LIBRO DE CODIGOS PARA BASE DE DATOSI.-DATOS GENERALES DE LA FAMILIA1. Fecha de aplicacin de la ficha familiar Ejm. 14 9 -132. Cdigo familiar.- asignado en el grupo de trabajo, segn la vivienda de la familia. Ejm. 001 (familia 1). Recuerde que en una misma vivienda puede haber ms de una familia.

3. Nombre - identificacin de la familia3.1. Apellido de la familia

3.2. Datos de domicilio: CalleN

4. Tiempo de demora en legar al establecimiento de salud:Menor de media hora (1) Media hora a ms (2) Una hora a ms (3)

5. Idioma familiar predominante:Castellano (1) quechua (2) otro (3)

6. Tiempo de residencia actual:menor a 6 meses (1) 6 meses a 2 aos (2) mas de 2aos (3)

7. Residencia anterior.En ciudad de Lima (1)en provincia de Lima (2)

en otra provincia costa (3)

en provincia de sierra (4)

en provincia de selva (5

II. COMPOSICION FAMILIAR8. Nmero de miembros en familia:1 a 2 (1)

3 a 4 (2)

5 a 6 (3)

7 a 8 (4)

Ms de 9 (5)

9. Ciclo vital familiarFamilia en formacin (1) Familia en expansin:

- Pareja con nacimiento del 1 hijo (2)- Pareja con hijo pre escolar (3)- Pareja con escolar (4) Familia en dispersin (7) Familia en contraccin:

- Nido vaco, han partido los hijos (8)

- Solo uno, pareja muere (9)

10. Tipo de familia.- Segn clasificacin Ejm: Nuclear (1) Extendida

(2)Ampliada

(3)

11. Parentesco de familia:

- Pareja con adolescente (5)

- Pareja con hijo adulto (6)

Disgregada/Monoparental (4)

Reconstituida (5) Equivalente familiar (6)

12. Edad y sexo (rangos de edades)EdadFemeninoMasculinoEdadFemeninoMasculino

menores de 1 ao1220 a 45 aos910

1 a 5 aos3446 a 64 a0s1112

6 a 9 aos56> de 65 aos1314

10 a 19 aos78

13. Estado Civil:Soltero (1) Conviviente

(2)

14. Grado de Instruccin:Sin nivel (1) Inicial (2)

Primaria incompleta (3)

15. Seguro Mdico: SIS

(1)ESSALUD/FFAA (2)

16. Ocupacin

Casado

(3)

Separado

(4)Primaria Completa (4)

Secundaria incompleta (5)

Secundaria completa (6)

Sin seguro (3) Privado (4)

Divorciado (5)

Viudo/a

(6)

Superior universitaria (7)

Superior no universitaria (8)

Trabajador estable (1) Eventual (2)

17. Tipo de Trabajo/ Ocupacin: Empleada del hogar (1) Empleado (2) Obrero (3) Gasfitero/plomero (4)

Ama de casa (8)

Sin ocupacin (3) Estudiante (5)

Jubilado(4)

Pintor (5) Zapatero (6) Comerciante/Independiente (7)

18. Enfermedad y asistencia a servicios de salud (ltimos 3 meses)EnfermedadAsistencia servicio de salud

SiNo

Si12

No34

III. CRITERIOS DE RIESGOIncompleto /No tienePAIS de acuerdo a edad1Nio sin CRED6Desercin escolar / Bajorendimiento escolar11

Recin nacido de partodomiciliario2Nio < de 35 meses sin suplementode Hierro7Sin sesiones de estimulacin temprana12

Recin nacido(< 28dias)3Sin examen de laboratorio: parsitos, RPR, Hb, GyF, TSH8Nio < de 5 aos sin suplemento de vit. A13

Nio < de 6 meses sinLME adecuada4Sin identificacin de problemas visuales y auditivos.9

Nio convacunas incompletas5Sin evaluacin Odontologica 10

19. Etapa Nio (0 11 anos)20. Etapa Adolescentes (12 a 17 aos) Sin evaluacin nutricional1Sin evaluacin odontologica6Disernimiento escolar/ bajo rendimiento escolar11

Sin evaluacin riesgo CV2Sin evaluacin fsica postural7Conducta sexual deriesgo12

Sin evaluacin de desarrollo psicosocial3Vacunas incompletas8

Sin evaluacin de la agudeza visual y auditiva4Participacion en pandillas/ delincuencia9

Sin evaluacin del desarrollo sexual5 Problemas de conducta/alimentacin 10

21. Etapa Joven (18 a 29 aos)Sin evaluacin nutricional1 Sin evaluacin odontologica6Participacion en pandillas/ delincuencia11

Sin evaluacin riesgo CV2Sin identificacin de problemas renales7Conducta sexual deriesgo12

Sin evaluacin del desarrollo psicosocial3 Vacunas incompletas8

Sin identificacin de factores de riesgo de ENT4Mujer (MSA) sin papanicolau anual9

Sin identificacin de factores de riesgo de ET5MER/HER sin planificacinfamiliar10

22. Etapa Adulto (30 a 59 aos)

Sin evaluacin nutricional1Sin evaluacin odontologica6Mamografia bianual a partir de los 50 aos11

Vacunas incompletas2Mujer (MSA) sin papanicolau anual7Hombre >50 sin evaluacin de prstata

12

Sin identificacin de factores de riesgo de ENT3Conducta sexual deriesgo8

Sin identificacin de factores de riesgo de ET4MER/HER sin planificacinfamiliar9

Sin identificacin de FR de enfermedades ocup.5Mujer >45/ hombre >35 sin examen de colesterol10

23. Etapa adulto mayor (mayor de 60 aos)Sin evaluacin Nutricional1Sin evaluacin odontologica6Mujer/ hombre sin examen de colesterol11

Sin evaluacin mental2Deficit visual y/o auditivo7Mujer/ hombre sin prueba de sangre oculta en heces12

Sin identificacin de factores de riesgo de ENT3Vacunas incompletas8Hombre sin evaluacin de prstata

13

Sin identificacin de factores de riesgo de ET4Mujer (MSA) sin papanicolau anual(hasta los 65 aos)9

Dependiente parcial o total5Mujer sin mamografa bianual( hasta los 69 aos)10

24. Familia.

Integrante con inadecuadas pautas de crianza o convivencia1Intento de suicidio de algn miembro de la familia5

Inadecuada comunicacin intrafamiliar2Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras sustancias ilcitas

6

Familiar con estrs del cuidador3Integrante con problemas de ansiedad o depresin7

Integrante victima de violencia (fsica, psicolgica o de genero), abuso sexual, abandono 4otros8

25. Discapacidad:

Moverse o caminar para usar brazos o piernas

1

Gentico / congnito/ de nacimiento

7

Ver, aun usando anteojos

2

Enfermedad crnica

8

Hablar o comunicarse, aun usando lenguaje de seas u otros

3

Enfermedad laboral

9

Oir aun usando audfonos

4

Accidente comn en el o fuera del hogar

10

Entender o aprender

5

Accidente de transito

11

Relacionarse con los dems por sus pensamientos, sentimientos, emociones o conductas

6

Accidente laboral

12

Violencia familiar13

Algun miembro tiene tos mas de 14 dias/ fiebre/ perdida de peso

Si

No

1415

26. GestanteVacunas incompletas7

IV RIESGOSOCIOECONOMICO-VIVIENDA Y ENTORNO27. Datos Socio econmico de la familia.27.1 Grupo Familiar:1 a 2 (1)

3 a 4 (2)

5 a 6 (3)

7 a 8 (4)Ms de 9 (5)27.2. Tenencia de viviendaPlan social (1)

Propia (2)

27.3. Consumo de agua:Red propia (1) Red pblica (2)

27.4. Eliminacin de excretas:Bao propio (1) Bao pblico (2)

27.5 Servicios:

Alquilada, Alquiler venta (3) Cuidador alojado (4)

Pozo o cisterna (3)

Acequia, canal (3)

Aire libre (4)

Otros (5) Rio, acequia (4)Otros (5)

Telfono (1) Internet, cable (2)

luz

(3) Agua, desage (4)

27.6. Ingresos familiares:

menos 750 n.s. (1)

De 751 a 1000 n.s. (2)

27.7 N personas por dormitorio:De 1 a 3 (1)

De 4 a ms (2)

De 1001 a 1400 n.s. (3)

De 1401 a 1800 n.s. (4)

De 1801 a ms n.s. (5)

28 Vivienda y entorno28.1. Tipo de vivienda: Unifamiliar (1) Multifamiliar (2)

28.2. Material de la vivienda:Madera, estera (1) Adobe (2)

Vecindad, quinta, choza, cabaa (3)

Noble (3)

Local no destinada para habitacin humana (4)

Otros (5)

Quincha, piedra con barro (4)

Otros (5)

28.3. Vivienda con riesgo para cadas:No (0) Si (1)

29. Conservacin de alimentos : Al aire libre (1) refrigeradora (2) otros

(3)

30. Combustible para cocinar:Lea, carbn (1) Bosta (2)

Gas

(3)

Electricidad (4)

31. Disposicin de basura:Campo abierto (1) Carro recolector (2)

Lo entierra o quema (3) En un pozo (4)Otros (5)

32. Tenencia de animales:ANIMALESVACUNAS

sino

Domsticos (perro, gato, aves de corral)12

No domesticos (cabra, carnero, cerdo, Vaca, cuy)34

33. Riego de entorno:Depsito de agua no tapado (1) Lluvias, inundaciones

(2)

Vectores (moscas zancudo, roedores, etc)

(3) Ruido,humo-vapores

(4)

Padre(1)To(7)Sobrino(13)Madre(2)Ta(8)Sobrina(14)Hijo(3)Nieto(9)Primo(15)Hija(4)Nieta(10)Prima(16)Abuelo(5)Padre adoptivo(11)Bis-abuelo(a)(17)Abuela(6)Madre adoptiva(12)Amigo(18)

Sin vigilancia nutricional1Sin psicoprofilaxis4SIN/ incompleto CPN2Sin evaluacin dental5Sin administracin de suplemento( hierro acido flico) 3Sin plan de parto6