LIBROENCD1

8/15/2019 LIBROENCD1

1/237

I

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

EditoresDra. Dhelma PellínDr. Sergio Martínez

Dra. Judith Toro Merlo

Dr. Pablo SánchezDr. Wilmar Briceño

Con el aval de

Sociedad Venezolana de CirugíaSociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela

Sociedad Venezolana de ColoproctologíaSociedad Venezolana de Sexología Médica

Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis

Sociedad Venezolanade Sexología Médica


2/237

Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W



Nos complace presentar esta versión electrónica del libro

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO

Haciendo click en el protocolo que aparece en el INDICE,podrá accesar directamente al mismo.

Además se incluyen botones que lo ayudarán a desplazarse con facilidad a lo largo de laobra. Igualmente podrá movilizarse mediante el uso de las fechas

del tablero de su computadora.Finalmente, el botón BUSCAR, lo lleva directamente a la herramienta

de búsqueda avanzada.


3/237


4/237


5/237


6/237

II




CRÉDITOS

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO

EDITORES

Dra. Dhelma PellínDr. Sergio MartínezDra. Judith Toro MerloDr. Pablo SánchezDr. Wilmar Briceño

Depósito Legal lf63420136102892ISBN 978-980-415-002-9

Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. (212) 793.5103, Fax: (212) 781.1737e-mail: [email protected] • www.ateproca.com

Caracas, Venezuela10.000 ejemplares, octubre 2013


7/237

III




PRESENTACIÓN

El conocimiento relacionado con el piso pélvico ha experimentado en los últimos años lo que podría cali carse como la mayorrevolución en el ámbito de salud de la mujer: este cambio ha sido tanto en el conocimiento y concepto de su anatomía y funcióncomo el de su patología: incontinencia urinaria, vejiga hiperactiva, incontinencia fecal, prolapso de órganos pélvicos, disfunciónsexual y dolor pélvico relacionado con esta patología.

Los conceptos actuales no se asemejan casi en nada a los mantenidos como axiomas hace 20 años. Por ello y porque su patologíaafecta a una extensa población femenina, es de especial interés el poner al día los conocimientos que sobre el tema nos ofrece lareciente investigación clínica y popularizar para los profesionales los nuevos conceptos, técnicas de diagnóstico y de tratamiento.Esta puesta al día comprende de manera muy importante la correcta utilización de las técnicas clásicas debidamente validadas.

El tratamiento de las disfunciones del piso pélvico está en continuo desarrollo, con una evolución ascendente dentro de laginecología. El tratamiento conservador, va ganando terreno y solidez como primera opción terapéutica en la patología del pisopélvico.

El tratamiento quirúrgico, clásico o con prótesis, se va uni cando en cuanto a las indicaciones y pensamos que ahora, es elmomento de consensuar sin apasionamientos su posición.

Conocemos sobradamente la existencia de las complicaciones de ambos procedimientos quirúrgicos, y ahora debemos avanzaren el conocimiento y difusión de cómo solucionarlas en la práctica clínica.

De forma muy importante, momentos en que los conocimientos y experiencias personales se intercambian entre los compañerosque de otro modo se reúnen difícilmente en nuestra agitada vida diaria.

Tenemos el placer de presentarles esta obra, esperando que sea de gran utilidad para todos

Los Editores


8/237

IV




PREFACIO

Que las disfunciones del piso pélvico femenino representan una entidad de alta complejidad no estema de debate —ni en Venezuela, ni ningún país en el mundo. No existe un médico practicante quepuede llamarse “experto” en todas las disfunciones de esta entidad anatómica y funcional. El tratamientoexitoso de mujeres que padecen de problemas sintomáticos uroginecologicos requiere la atención deun equipo de médicos especializados en el tratamiento de los problemas que pueden padecer los variosórganos incluidos entre el pubis y el sacro. Varios puntos merecen énfasis:

1. Integración horizontal a nivel anatómico y funcional. Este concepto desafía el concepto tradicionalde especialización a nivel vertical (compartimiento anterior – urología, compartimiento medio –ginecología, compartimiento posterior – coloproctología), el cual no permite un enfoque de su cienteamplitud para poder dar el cuidado comprensivo requerido por estas pacientes. Estas disfunciones requieren una atención multi-compartamental para poder ser efectivamente tratadas.

2. Las disfunciones son tanto anatómicas como funcionales. Siendo la mayoría de nosotros cirujanos, estamos acostumbrados aconceptualizar la vía quirúrgica como la más e caz para cualquier problema médico. En el piso pélvico, existe una interacción

menos linear entre alteraciones anatómicas y presencia de síntomas —o resolución de tales. Corrección en quirófano delprolapso vaginal, soporte uretral o defecto es nteriano puede o no resolver la sensación de bulto, incontinencia de orina o fecal.Farmacoterapia, sioterapia y alteraciones de comportamiento son imprescindibles para poder alcanzar un éxito terapéuticopara la mayoría de estas disfunciones.

3. Consideración de la función sexual. La falta de instrumentos su cientemente robustos para evaluar objetivamente la disfunciónsexual femenina nos ha puesto en una posición relativamente débil en esta área de gran importancia personal. Tanto la entidadsintomática, como su tratamiento, puede resultar en consecuencias sexuales que merecen atención especializada.


9/237

V




PREFACIO

4. Uso de protocolos clínicos. Es el futuro. Las debilidades del “arte médico” dan lugar a la importancia del uso de protocolos

estandarizados —basados en evidencia objetivamente comprobada— para llegar a resultados clínicos uniformes y costospredecibles. Solamente así se puede llegar a una medicina del piso pélvico que sea útil de nivel más avanzado.

Es un honor poder compartir unos conceptos actuales sobre el cuidado de las pacientes que tanto queremos, con mis colegasvenezolanos. Les felicito en la elaboración de este documento que representa una elevación de la medicina venezolana a un nivelde alta so sticación. Más importantemente, les llevará a poder proporcionar cuidado muy e caz para las mujeres con disfuncionesdel piso pélvico.

Un saludo afectuoso, y los deseos de éxito con estos nuevos protocolos,

G. Willy Davila, MD

Chairman, Department of Gynecology Head, Section of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery Cleveland ClinicFlorida. Weston, Florida, USA

President, International Urogynecological Association (IUGA)


10/237

VI




PRÓLOGO

Desde hace tres años, la Dra. Dhelma Pellín y un grupo de especialistas venezolanos comenzarona trabajar en la realización de una publicación con temas de uroginecología. Esta obra la vemos hoycristalizada y se intitula: “Protocolos de atención en uroginecología y piso pélvico” la cual con muchogusto prologamos.

Hacerlo, es un verdadero compromiso, pues consideramos que se trata de una publicación de ampliaproyección en los aspectos de asistencia y docencia en esta nóvel especialidad.

Uno de los derechos más importantes que tienen las mujeres es el derecho a la atención y protecciónde la salud y el derecho a los bene cios del progreso cientí co, que se expresan al ser atendidas por un

profesional su cientemente capacitado para resolver el problema por el cual consultan y que el resultadode la intervención médica les permita disfrutar de una salud sexual y reproductiva plena.

Al revisar el contenido de la obra nos percatamos de que en realidad cumple con los objetivos trazados pues la uroginecología,una especialidad relativamente joven, considera que el estudio de los órganos pélvicos femeninos no deben ser vistos por segmentosasignados a diferentes especialistas: urólogos, ginecólogos y cirujanos colorrectales, sino que deben ser enfocados de una manera

topográ ca e integral, por un profesional entrenado especí camente en el tratamiento de los problemas inherentes a la vejiga, losgenitales y al recto en su conjunto.

La uroginecología comienza su desarrollo en la década de los 70s a partir de la creación de diferentes asociaciones entre las cualesse encuentran: la Asociación Internacional de Urología Ginecológica (IUGA, por sus siglas en inglés), la Sociedad Internacional deContinencia (ICS, por sus siglas en inglés) y la Asociación Americana de Urología Ginecológica (AUGS, por sus siglas en inglés),todas dedicadas al avance de los conocimientos en esa especialidad en todo el mundo mediante la educación y la promoción dela investigación básica y clínica sobre los trastornos del piso pélvico femenino. Estas asociaciones nacieron gracias a la iniciativade un grupo de urólogos y ginecólogos quienes trabajaron y colaboraron en conjunto para hacer posible su creación.


11/237

VII




PRÓLOGO

Desde entonces se reconoce la necesidad de formar recursos humanos especí camente capacitados en esta área. El primer cursode uroginecología se funda en 1978 en la Universidad de California en Irving y luego siguieron en diversos centros de enseñanza

en Londres, México y otros países a nivel mundial.

Venezuela no escapa a este auge y el primer curso, con el nombre de Urología Femenina, se fundó en 1971 en el Servicio deUrología del Hospital Universitario de Caracas (HUC) bajo la coordinación del Dr. Hugo Dávila, y una de las egresadas fue la Dra.Leslie Sánchez quien fundó la Consulta de Uroginecología en el Hosptal Jose Ignacio Baldo (HJIB). En el año 2005, los Drs. HugoDávila, Luis Nieves y Carlos Sardiñas deciden retomar el curso de la especialidad en el HUC bajo el nombre de Uroginecología.

En el año 2009 bajo la coordinación de la Dra. Dhelma Pellin y los Drs. Pablo López Herrera, Ricardo Blanch y Jorge Bittar selogra la creación de un curso de caracter universitario de la Universidad Central de Venezuela (UCV), con sede en HUC y HJIB

bajo el nombre de Disfunción y Cirugía Reconstructiva del Piso Pélvico dirigido a ginecólogos, obstetras, urólogos y cirujanosgenerales y cuenta con el reconocimiento internacional de la IUGA.

La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela (SOGV), en 2008 creó la Sección de Uroginecología y Piso Pélvicocoordinada inicialmente por la Dra. Judith Toro Merlo, y sucesivamente por los Drs. Ricardo Blanch y Francisco Loreto. En lamisma, la Dra. Pellín ha tenido una extraordinaria participación. A través de la SOGV se logró la a liación de los miembros deesa Sección a la IUGA por intermedio de los Drs. Willy Dávila y Enrique Ubertazzi.

Los protocolos cuentan con el aval de las siguientes Sociedades Cientí cas: Sociedad Venezolana de Cirugía, Sociedad de

Obstetricia y Ginecología de Venezuela, Sociedad Venezolana de Sexología Médica, Sociedad Venezolana de Coloproctología ySociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis.

Además de la Dra. Pellín, la acompañan como editores los Drs. Sergio Martínez, Judith Toro Merlo, Pablo Sánchez y WilmarBriceño. Cuenta con 78 autores entre ginecologos, gineco-obstetras, cirujanos, coloproctólogos, urólogos, sexólogos, uroginecólogosy nutricionistas.

La obra se presenta en un disco compacto que contiene 29 protocolos. Cinco de ellos están dedicados a la incontinencia urinaria


12/237

VIII




PRÓLOGO

e incluyen, entre otros temas, las diversas modalidades de tratamiento mediante cinchas suburetrales con abordaje transobturatiz,suprapúbico, cinchas mini sling , así como la relación de la incontinencia urinaria con la vejiga hiperactiva y con las disfunciones

vesico-uretrales.

Tres protocolos están dedicados al prolapso genital, y abarcan los compartimientos anterior, posterior y apical.

Un protocolo se ocupa de las fístulas, otro del tratamiento intravesical de la vejiga hiperactiva, otro de la urodinamia y otro dela histerectomía laparoscópica.

Otros temas como las intervenciones obliterantes en el prolapso vaginal, los defectos del piso pélvico y laparoscopia y la terapiahormonal en uroginecología y piso pélvico se incluyeron en protocolos individuales.

Las infecciones urinarias recurrentes y las infecciones vaginales tienen protocolos ad hoc, al igual que el tratamiento nutricionalen cirugía uroginecológica.

Los últimos protocolos cubren temas como las disfunciones sexuales femeninas en uroginecología, el deseo sexual hipoactivo,vaginismo y dispareunia, la rehabilitación del piso pélvico y la rehabilitación anorrectal, el síndrome de defecación obstruida, laslesiones anorrectales por causas obstétricas, los efectos de la radioterapia en piso pélvico, la bioética y consentimiento informado,la incontinencia fecal, el empleo de pesarios en incontinencia urinaria y prolapso de órganos pélvicos y la estética ginecológica.

Felicitamos muy cordialmente a la Dra. Pellín, a los editores que la acompañan, así como a los autores que hicieron posible lacreación de esta obra que será de mucha utilidad para los especialistas en el área así como los estudiantes de posgrado.

Dr. Rogelio Pérez D’GregorioExpresidente y miembro del Consejo Consultivode la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de VenezuelaCoordinador del Comité de Derechos Sexuales y Reproductivosde la FLASOG para los países andinos


13/237

IX




OBJETIVO

El objetivo es el desarrollo e implementación de un sistema de gestión del conocimiento, basado en una plataforma tecnológica quepermita estandarizar, mantener y difundir la información relevante en el campo de la Cirugía General y Ginecología y Obstetricia,en Venezuela con el n de dotar a los profesionales de una herramienta validada y avalada por la Sociedad Venezolana de Cirugía

(SVC) y la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela (SOGV), de mejora continua para sus nes.

Estas Sociedades, como corresponde y según especi can sus actuales Estatutos, tiene entre otros los siguientes nes: estimular

el progreso cientí co, el promover reformas que contribuyan a mejorar la calidad de la atención de la salud, defender los interesesprofesionales de sus asociados y emitir opinión o dictamen sobre aspectos deontológicos, cientí cos, profesionales o legales queafecten a la Especialidad o a los especialistas.

Esto nos ha motivado a generar numerosas iniciativas y proyectos en el ámbito de la gestión del conocimiento médico entre lasque destacan, por su cercanía al presente proyecto, la publicación de los Protocolos Asistenciales y de Procedimientos.

La publicación de los protocolos ha permitido poner a disposición de los especialistas más de … protocolos, que abarcan todaslas áreas de interés de la especialidad.

Los protocolos han sido adoptados, o utilizados como punto de referencia, por muchos hospitales y profesionales


14/237

X




CONTENIDO Y ALCANCE

Los protocolos, pretenden contribuir al buen que hacer profesional de todos especialmente los más alejados de los grandeshospitales y clínicas universitarias. Presenta métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas encada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atenciónindividualizada a las pacientes.

No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos, consensos y guías de actuación clínica ya existentesen departamentos y servicios hospitalarios.

Teniendo en cuenta todas estas premisas y las necesidades de renovación/actualización de la base de conocimiento en protocolos,se ha diseñado un estándar o estructura común para dichos protocolos que deberá ir acompañado de recomendaciones fundamentadasen Medicina Basada en la Evidencia o bien en el Consenso del Grupo de Trabajo correspondiente.


15/237

XI




INDICEPRESENTACIÓNLos editores III

PREFACIOG. Willy Davila, MD IV PRÓLOGODr. Rogelio Pérez D’Gregorio VI

OBJETIVO IX

CONTENIDO Y ALCANCE X

PROTOCOLO N° 1TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Drs. Nelson Mujica, Belkys Zambrano, Línder Díaz 1

PROTOCOLO N° 2OPERACIÓN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE TRANSOBTURATRIZPARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZODras. Aracelis Verenzuela, Mireya González, Judith Toro Merlo 12

PROTOCOLO N° 3OPERACIÓN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE SUPRAPÚBICO PARAEL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZODrs. Carlos A Franco, Angel Millán, Joseph Abitbol, Carmen R Silva 18


16/237

XII


PROTOCOLOS



PROTOCOLO Nº 4OPERACIÓN CON CINCHAS MINI SLING PARA EL TRATAMIENTO DE

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZODrs. Víctor Manuel Ayala Hung, Susan Contreras, Marbella Chapellín, Karol Ramos 26

PROTOCOLO N° 5FÍSTULASDrs. Alfredo García González, Karen Mederos, José Leonardo González 30

PROTOCOLO N° 6INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVADrs. Vicente Alvaro Bosque Goyeneche, Juan Alberto Rivero Carrano, Gabriela Valentina López García,Alicyoy Constanza Angulo Fermín 38

PROTOCOLO N° 7VEJIGA HIPERACTIVA. TERAPIA INTRAVESICALDrs. Eddy Beatriz Vitto, Vanda López, Joel Landaeta 44

PROTOCOLO Nº 8OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA Y DISFUNCIONESVESICO-URETRALES EN LA MUJERDrs. Magdiel Doranis González Cordero, Domenico Ignacio Lapadula Kolosovas 51

PROTOCOLO N° 9URODINAMIADrs. Diego Kopecky, Rita Gaitan, Rodrigo Luis, Andrea Bruzual 60

PROTOCOLO N° 10PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMENTO ANTERIORDrs. Alvaro Padilla Gilly, Alicia M Torrealba, Luisa Cotúa 66


17/237

XIII


PROTOCOLOS



PROTOCOLO N° 11PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMIENTO POSTERIOR. ENTEROCELE.RECTOCELEDrs. Patricia Bravo, Carlos Sardiña 74

PROTOCOLO N° 12PROLAPSO GENITAL COMPARTIMIENTO APICAL. PROLAPSO DE CÚPULAVAGINALDr. Abrahan Díaz Díaz 81

PROTOCOLO N° 13HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICADrs. Hugo Navas, Juan Carlos Pons, Jose G Mejías, Naydeli García 89

PROTOCOLO Nº 14INTERVENCIONES OBLITERANTES EN EL PROLAPSO VAGINALDrs. Pablo López Herrera, María Angélica Dolcet Artahona, Angélica María Madail, Jose Antonio Lanz 96

PROTOCOLO N° 15DEFECTOS DEL PISO PÉLVICO Y LAPAROSCOPIADrs. Pedro Martínez Poyer, Carla Santiago 102

PROTOCOLO N° 16TERAPIA HORMONAL EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICODra. Rita Pizzi La Veglia 109


18/237

XIV


PROTOCOLOS



PROTOCOLO N° 17INFECCIONES URINARIAS RECURRENTESDrs. María Eugenia Landaeta, Pablo Galíndez 115

PROTOCOLO N° 18INFECCIONES VAGINALESDrs. Hectsys Bravo Freytez de Calabrese, Edoardo Fanzutto Díaz, Luisa Elena Obregón Yánez, Enrique José Alvírez-Freites 123

PROTOCOLO N° 19TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGÍA UROGINECOLÓGICADras. Carmen Santaella, Francis Hernández, María Alejandra Prado, Natascha Tapia 132

PROTOCOLO N° 20DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN UROGINECOLOGÍA. DESEO SEXUALHIPOACTIVO, VAGINISMO Y DISPAREUNIADrs. Luis Fernando Tabares-Moya, Gerardo Giménez-Ramírez, Fernando Torres 139

PROTOCOLO N°21REHABILITACIÓN DEL PISO PÉLVICODra. Aimee Zambrano 148

PROTOCOLO N° 22REHABILITACIÓN ANORRECTALDr. César Louis 155


19/237

XV


PROTOCOLOS



PROTOCOLO N° 23SÍNDROME DE DEFECACIÓN OBSTRUIDADrs. Rodolfo Panitti Di Francesco, Luis Felipe Siso Calderón, Sergio Martínez 161

PROTOCOLO N° 24LESIONES ANORRECTALES POR CAUSAS OBSTÉTRICASDrs. Leonardo Bustamante Pérez, Leonardo A. Bustamante López, Gustavo Valbuena Vera 172

PROTOCOLO N° 25EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN PISO PÉLVICODras. Deborah Adriana Salgado Campos, Macabril Marjubeth 177

PROTOCOLO N° 26BIOÉTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADODrs. Pastor J Galicia-Pérez, Ricardo Blanch 182

PROTOCOLO N° 27INCONTINENCIA FECALDrs. Dina Luzia Gil C, Carlos Torres G, Sergio Martínez 191

PROTOCOLO N° 28EMPLEO DE PESARIOS EN INCONTINENCIA URINARIA Y PROLAPSODE ÓRGANOS PÉLVICOSDrs. María Esther Suárez, Edickson Castellano, Jorge Bittar, Dhelma Pellín 200

PROTOCOLO N° 29ESTÉTICA GINECOLÓGICADrs. Jorge E. Gaviria P., Ivonelia Moncada Rodríguez 206


20/237

XVI




SOCIEDADES

EQUIPO DE TRABAJO

Los profesionales médicos que participan directamenteen la elaboración de los contenidos se han estructurado encoordinadores de los equipos de trabajo cada uno con unequipo médico de trabajo que son los encargados de actualizaro redactar los protocolos.

SOCIEDAD VENEZOLANA DE CIRUGÍAJUNTA DIRECTIVA NACIONAL 2012 – 2014

Presidente: Dr. Jesús Velázquez GutiérrezVicePresidente: Dr. Leopoldo Moreno B.Secreterio General: Dr. Jesús Tata AmoldoniSecretario de Finanzas: Dr. Rafael Badell MadridSecretario de Doctrinay Relaciones Con los Miembros: Dr. Wilman Briceño

Secretario de Postgrados y Hospitales: Dr. Mario Arcia SalazarSecretario de Organización: Dr. Carlos Hartman Otero

COMITÉ PISO PÉLVICOCoordinadora: Dra. Dhelma PellínSecretario: Dr. Sergio MartínezVocal: Dr. Pablo Sánchez

SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DEVENEZUELA

JUNTA DIRECTIVA NACIONAL 2012-2014

Presidente: Dr. Alfonso AriasVicepresidente: Dr. William SánchezSecretaria: Dra. Luisa ObregónTesorero: Dr. Juan A Pérez Wulff Bibliotecario: Dr. Freddy Gonzalez

Suplentes Dr. Antonio VillavicenzoDr. Gustavo ValbuenaDr. Carlos Escalona

Dr. Jairo Fuenmayor

SECCIÓN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICOCoordinador: Dr. Francisco LoretoComité de la SeccionDr. Ricardo BlanchDr. Jorge GaviriaDr. Pablo López HerreraDr. Angel MillanDra. Dhelma PellínDr. Paúl Piñero


21/237

XVII




SOCIEDADES

SOCIEDAD VENEZOLANA DE SEXOLOGÍAMÉDICA

JUNTA DIRECTIVA 2012 – 2014

Presidente: Dr. Fernando TorresVicepresidenta: Dra. Ecjoister BarradasSecretario: Dr. Ender BoscánTesorera: Dra. Luz Jaimes1er Vocal: Dr. Fernando Bianco

2do vocal: Dr. Rubén Hernández3er vocal: Dr. Jesús SimozaRepresentante de los MiembrosCorrespondientes: Dr. Hector García

SOCIEDAD VENEZOLANA DECOLOPROCTOLOGÍA

JUNTA DIRECTIVA NACIONAL 2011-2013Presidente: Dr. Rafael Alfonzo SotilloVice-Presidente: Dr. Isay MoscovitzSecretario: Dr. José Vicente LecciaTesorero. Dr. Luis Mejías GonzálezDirector: Dr. Gerardo Pérez DuqueDirector: Dr. Peter Pappe

SOCIEDAD VENEZOLANA DE MENOPAUSIA YOSTEOPOROSIS

JUNTA DIRECTIVA PERIODO 2012-2014

Presidente: Dra. Elizabeth NataleVicepresidente: Dra. María Cristina de BlancoSecretario: Dr. David MartinSecretario publicaciones

y actualizaciones cientí cas: Dr. José Moreno Is turizTesorero: Dra. Lilia UzcáteguiVocal: Dr. Diego MartinucciVocal: Dr. Luis Mundarain


22/237

XVIII




AUTORES

ABITBOL, JOSEPHEspecialista en Urología. Centro Médico Docente La Trinidad, email:

[email protected]ÍREZ-FREITES, ENRIQUE JOSÉMédico Cirujano, UCLA. Magister Scientiarum Microbiología e Inmunología,State University of NY. Especialista Obstetricia y Ginecología y Profesorcolaborador del Postgrado,UCLA. Coordinador Unidad EndocrinologíaFemenina HCUAMP, Barquisimeto. Presidente Seccional CentroccidentalSOGV. Barquisimeto, Lara. E-mail: [email protected]

ANGULO FERMÍN, ALICYOY CONSTANZAObstetricia y ginecología. Fellow del curso de ampliación universitarioen Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva y Piso Pélvico. E-mail:[email protected]

AYALA HUNG, VÍCTOR MANUELEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”E-mail: [email protected]

BITTAR, JORGECirujano General. Jefe Departamenro Quirúrgico Hospital General DrJose Ignacio Baldo. Director Curso de Ampliacion Dis ncion y Cirugíareconstructiva del piso pélvico universidad Central de Venezuela. E-mail:

[email protected]

BLANCH, RICARDOEspecialista en Cirugía y Ginecología. Profesor Asociado de Ginecología,Facultad de Medicina, UCV. Jefe del Departamento de Ginecología yObstetricia del HUC, UCV.

BOSQUE GOYENECHE, VICENTE ALVAROObstetricia y ginecología. Ginecología mínimamente invasiva yuroginecología. Servicio de obstetricia y ginecología del Centro MédicoDocente La Trinidad. Coordinador de curso de ampliación universitarioen Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva y Piso Pélvico. E-mail:[email protected]

BRAVO FREYTEZ DE CALABRESE, HECTSYSMédico Cirujano, UCLA. Especialista en Obstetricia y Ginecología, UCLA.

Profesora Asistente Cátedra de Anatomía Microscópica, Decanato de Cienciasde la Salud de la UCLA. Jefe de Sección Anatomía Microscópica, Dpto. deCiencias Morfológicas, UCLA. Miembro de la Comisión de Currículo delDecanato de Ciencias de la Salud de la UCLA.

BRAVO, PATRICIACirujano General–Coloproctólogo. Coordinadora Docente de la Unidad deColoproctología del HUC. Coordinadora de la Consulta de Colopoctologíade la Unidad de Uroginecología y Piso Pélvico del HJIB. Universidad Centralde Venezuela email: [email protected] unidaddecoloproctologí[email protected] BRUZUAL, ANDREAEspecialista en Obstetricia y Ginecología Curso de ampliación Disfuncióny Cirugía reconstructiva del piso pélvico Hospital General Dr Jose IgnacioBaldo Universidad Central de Venezuela.

BUSTAMANTE LÓPEZ, LEONARDO ACirujano General Unidad de Coloproctología Hospital de Chiquinquirá/Unidad de Coloproctología Policlínica Dempaire. Maracaibo Estado Zulia.Email: [email protected]

BUSTAMANTE PÉREZ, LEONARDOColoproctólogo, Unidad de Coloproctología Hospital de Chiquinquirá/ Unidadde Coloproctología Policlínica Dempaire. Maracaibo Estado Zulia. E-mail:[email protected]

CASTELLANO SÁEZ, EDICKSON ENRIQUEEspecialista en Ginecología y Obstetricia. IVSS Maternidad Santa Ana. CirugíaLaparoscópica. Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central deVenezuela.Disfunción y Cirugía Reconstructiva de Piso Pélvico. HospitalGeneral Dr. José Ignacio Baldó.Universidad Central de Venezuela. E-mail:[email protected], [email protected]


23/237

XIX




AUTORES

CHAPELLÍN, MARBELLAEspecialista en Obstetricia y Ginecología Curso de ampliación Disfunción

y Cirugía reconstructiva del piso pélvico Hospital General Dr Jose IgnacioBaldo Universidad Central de Venezuela.

CONTRERAS, SUSANEspecialista Obstetricia y Ginecología, Curso de Ampliacion Disfunción yCirugía reconstructiva del piso pélvico Hospital Militar Dr Carlos Arvelo.

COTÚA, LUISAEspecialista en Ginecología y Esterilidad matrimonial. Docente del post gradode ginecología del Hospital Central San Cristóbal. San Cristóbal, Tachira.E-mail: [email protected]

DIAZ, ABRAHANCoordinador Fundador Postgrado Obstetricia y Ginecología. HMNT. UDO.Maturín. Docente Postgrado Obstetricia y Ginecología. UDO. Ex Jefe DptoObstetricia y Ginecología. HMNT. Maturín. E-mail: [email protected]

DÍAZ, LINDERMédico Cirujano UCLA. Especialista en Obstetricia y Ginecología ULA. Nivel3 de SESEGO en Ecografía Ginecobstétrica: Instituto Dexeus (Barcelona-España) y Hospital Virgen de las Nieves (Granada-España).Fellowship enEcografía Gineco-oncológica: Clínica Universidad de Navarra (Pamplona-España).

DOLCET ARTAHONA, MARÍA ANGÉLICAEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Central de Venezuela.Especialista en Disfunción y Cirugía Reconstructiva del Piso Pélvico. HospitalMilitar “Dr. Carlos Arvelo”. E-mail: [email protected]

FANZUTTO DÍAZ, EDOARDOMédico Cirujano, UCLA. Especialista en Obstetricia y Ginecología, UCLA.Especialista I Adjunto del Departamento de Obstetricia y Ginecología HospitalCentral Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto

FRANCO, CARLOSEspecialista en Cirugía general y Ginecología y Obstetricia.Adjunto post-grado de Ginecología y Obstetricia Maternidad Concepción

Palacios Centro Médico Docente La Trinidad.GAITAN R, RITAEspecialista en Cirugía general egresada del Hospital Miguel Pérez CarreñoMastología Oncológica, Instituto de Oncología Luis Razetti de Caracas.Adjunto al Dpto. de Cirugía General, Hospital Militar Cnel. Elbano ParedesVivas. Maracay Edo. Aragua. E-mail: [email protected]

GALICIA, PASTORMédico Cirujano Especialista en Obstetricia y Ginecología UCLA. Consultade Obstetricia y Ginecología IMCAS – Salud Chacao. Miembro TitularSOGV y Miembro de la Junta Directiva de FUNDASOG. Asesor MédicoLaboratorios LETIFEM, S.A. e-mail: [email protected]

GALÍNDEZ, PABLOGinecólogo-Obstetra. Unidad Quirúrgica del Oeste. Caracas.

GARCÍA, ALFREDOEspecialista en Ginecología y Obstetricia, Disfunción y Cirugía Reconstructivade Piso Pélvico, Hospital Universitario de Caracas, UCV.

GARCÍA, NAYDELICirujano General. Instructor por contrato Universidad Central de Venezuela.Servicio de Cirugía 2 Hospital Universitario de Caracas. Hospital de ClínicasCaracas. Miembro de la Sociedad Venezolana de Cirugía.

GAVIRIA P, JORGE EMédico Cirujano – Universidad de Los Andes, Especialista en Ginecología,Cosmetoginecólogo, Docente Servicio de Ginecología Hospital Universitariode Caracas. E-mail: [email protected]

GIL C, DINA LUZIACirujano General – Coloproctólogo. Adjunto al Servicio de Cirugía GeneralIAHULA – Merida. Profesora del Departamento de Cirugía Del IAHULA.E-mail: [email protected]


24/237

XX




AUTORES

GIMÉNEZ-RAMÍREZ, GERARDOMédico Sexólogo Hospital Clínico Universitario. Servicio de Urología.

Docente en Sexología Médica. E-mail: [email protected]ÁLEZ, JOSE LEONARDOEspecialista en Cirugía General, Especialista en Urología HospitalUniversitario de Caracas, UCV. Endourología y Cirugía MinimamenteInvasiva, Hospital Universitario de Caracas, UCV. Fellowship en UrologíaOncologica, Universidad de Columbia, Mount Sinai Médical Center, MiamiFlorida. Fellowship en Endourología, Laparoscópica y Robotica. MuljhibaiPatel Urological Hospital, Kidney Hospital, Nadiad India.

GONZÁLEZ CORDERO,MAGDIEL DORANISEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Oriente.Disfunción y Cirugía Reconstructiva de Piso Pélvico. Hospital General Dr. JoséIgnacio Baldó.Universidad Central de Venezuela. E-mail: [email protected]

GONZÁLEZ, MIREYAEspecialista Obstetricia y Ginecología. Coordinador Docente de PostgradoObstetricia y Ginecología, Maternidad Concepción Palacios. UniversidadCentral de Venezuela. E-mail: [email protected]

HERNÁNDEZ, FRANCIS Licencia en Nutrición y Dietética egresada de la UCV. Nutricionista delDepartamento de Nutrición y Dietética del Hospital Universitario de Caracas.E-mail: [email protected]

KOPECKY F, DIEGO DEspecialista en Obstetricia y Ginecología egresado de la MaternidadConcepción Palacios,Uroginecólogo egresado del Hospital Dr. José IgnacioBaldó. Universidad Central de Venezuela.,Centro Profesional Plaza, MaracayEdo. Aragua. E-mail: [email protected]

LANDAETA, JOELMédico cirujano Universidad de Oriente. Especialista en urología. Fellowendourología Policlínica Metropolitana, Caracas.

LANDAETA, MARÍA EUGENIAInfectólogo y Microbiólogo. Adjunto del Servicio de Infectología del

Hospital Universitario de Caracas. Jefe de la Cátedra de Microbiología,Escuela de Medicina “Luis Razetti”, Facultad de Medicina, UCV. E-mail:[email protected] [email protected]

LANZ, JOSÉ ANTONIOGinecólogo-Obstetra. Disfunción y cirugía reconstructiva del piso pélvico.Cruz Roja Venezolana. Caracas.

LAPADULA KOLOSOVAS, DOMENICO IGNACIOEspecialista en Cirugía General. Universidad de Oriente. Postgrado deUrología. Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central deVenezuela. E-mail: [email protected]

LÓPEZ, VANDAEspecialista en Urología. Curso de Urodinamia Hospital Universitario deCaracas Servicio de Urología, Disfunciones miccional y Cirugía ReconstructivaPelviana. Coordinadora de la Unidad de Urodinamica y Andrología del HospitalUniversitario de Caracas. Directora del Curso de Ampliación en Urodinamicay Andrología por la Universidad Central de Venezuela.

LÓPEZ HERRERA, PABLOJefe de Cátedra y del Servicio de Ginecología del Hospital Universitario deCaracas, Universidad Central de Venezuela. Especialista en Ginecología yObstetricia. E-mail: [email protected]

LÓPEZ GARCÍA, GABRIELA VALENTINAEspecialista en Obstetricia y Ginecología. Disfunción y Cirugía reconstructivadel piso pélvico Hospital Dr Jose Ignacio Baldo Universidad Central deVenezuela. Ginecología mínimamente invasiva y uroginecología. CentroMédico Docente la Trinidad. Médico adjunto del Servicio de Ginecologíade la Maternidad Concepción Palacios. Caracas, Distrito Capital. E-mail:[email protected]

LOUIS PÉREZ, CÉSAR EDESIOEspecialista en Gastroenterología. Profesor Universitario, coordinador del


25/237

XXI




AUTORES

postgrado de gastroenterología, coordinador del área de Neurogastroenterologíade la Cátedra y Servicio de Clínica Gastroenterológica del HospitalUniversitario de Caracas. Escuela Luis Razetti. Facultad de Medicina.

Universidad Central de Venezuela. Fundador de la Sociedad Latinoamericanade Neurogastroenterología y de la Sección de Neurogastroenterología de laSociedad Venezolana de Gastroenterología. E-mail: [email protected]

LUIS, RODRIGOEspecialista en Cirugía General egresado del Hospital Rísquez. Urólogoegresado del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Centro Médico Cagua,Maternidad La Floresta e Instituto Policlínico de Turmero. Maracay, Aragua.E-mail: [email protected]

MACABRIL, MARJUBETHEspecialista en Obstetricia y Ginecología Curso de ampliación Disfuncióny Cirugía reconstructiva del piso pélvico Hospital General Dr Jose IgnacioBaldo Universidad Central de Venezuela.

MADAIL ALAYÓN, ANGÉLICA MARÍAEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Central de Venezuela.Especialista en Disfunción y Cirugía Reconstructiva del Piso Pélvico.Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela. E-mail:[email protected]

MARTÍNEZ, SERGIOCirujano General, Especialista en Coloproctología Docente Curso deampliación Disfunción y Cirugía Reconstructiva del piso pélvico SecretarioComité Piso elvico Sociedad Venezolana de Cirugía universidade Central deVenezuela, Unidad de Coloproctología Centro Médico Docente la Trinidad.

MARTÍNEZ POYER, PEDROJefe del Servicio de Obstetricia del Hospital de Clínicas Caracas.Coordinador de la sección de Endoscopia Ginecológica de SOGV 2012-2014.Docente del curso de ampliación de Uroginecología del Hospital José IgnacioBaldó UCV. Docente Invitado SIAEGI, IECE, ICE-UCV.

MEDEROS, KARENEspecialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario de Caracas,

UCV. Disfunción y Cirugía Reconstructiva de Piso Pélvico, Hospital Dr. JoséIgnacio Baldó, UCV.

MEJÍAS, JOSÉ GREGORIOCirujano General. Clínica Briceño Rossi. Hospital de Clínicas Caracas.Instructor Invitado del Centro de Entrenamiento Laparoscopia de laUniversidad Central de Venezuela (ICEUCV), cursos de LaparoscopiaGinecologica. Miembro de la Sociedad Venezolana de Cirugía.

MILLÁN, ANGELEspecialista en Cirugía general y Ginecología y Obstetricia. Adjunto post-grado de Ginecología y Obstetricia Maternidad Concepción Palacios y MédicoCentro Médico Docente La Trinidad. email : [email protected]

MONCADA RODRÍGUEZ, IVONELIAMédico Cirujano-Universidad de los andes Especialista en Ginecología yObstetricia, Universidad Central de Venezuela, Cosmetoginecología, ClínicaBriceño Rossi. E-mail: [email protected]

MUJICA, NELSONMédico Cirujano UCLA., Especialista en Urología IDU-UC., Piso PélvicoIDU. E-mail: endouró[email protected]

NAVAS FARFÁN, HUGOCirujano General. Coordinador Académico del Instituto de CirugíaExperimental Universidad Central de Venezuela. Profesor de LaparoscopiaCentro de Entrenamiento Laparoscópico de la UCV. Instituto Clínico LaFlorida. Hospital de Clínicas Caracas. Miembro de la Sociedad Venezolanade Cirugía.

OBREGÓN YÁNEZ, LUIS ELENAMédico Cirujano, UCV. Magister Obstetricia, Ginecología y PerinatologíaUCV. Profesor Agregado Jefe de Cátedra Obstetricia B UCV. SecretariaJunta Directiva Nacional de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología deVenezuela (SOGV).

PADILLA GILLY, ALVAROEspecialista en Ginecología y Cirugía General, Adjunto al Servicio y al Post


26/237


27/237

XXIII




AUTORES

SILVA, CARMENEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Centro Médico Docente La Trinidad.E-mail : [email protected]

SISO CALDERÓN, LUIS FELIPEEspecialista en Cirugía General. Coloproctólogo. Unidad Gastro QuirúrgicaSucre. Cumaná.

SUÁREZ GARCÍA, MARÍA ESTHEREspecialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional Autónomade Nicaragua. Disfunción y Cirugía Reconstructiva de Piso Pélvico. HospitalGeneral Dr. José Ignacio Baldó.Universidad Central de Venezuela. E-mail:[email protected]

TABARES MOYA, LUIS FERNANDO

Médico Sexólogo Hospital Dr. José Ignacio Baldo (HJIB). Unidad deUroginecología y Docente en Sexología Médica en el Curso de AmpliaciónUniversitario en Uroginecología y Piso Pélvico. E-mail: [email protected]

TAPIA, NATASCHAEspecialista en Nutrición Clínica, Postgrado Nutrición Clínica UCV.Nutricionista Clínico Departamento de Nutrición del Hospital Universitariode Caracas. Colaborador docente Postgrado de Nutrición Clínica, UCV.E-mail: [email protected]

TORO MERLO, JUDITHMsSc en Obstetricia y Ginecología (UCV). Jefe del Departamento deObstetricia y Ginecología y Directora del Curso de Especialización enObstetricia y Ginecología del Hospital General del Oeste "Dr. José GregorioHernández, UCV. Profesora de Clínica Obstétrica de la Escuela de Medicina"Luis Razetti". Facultad de medicina UCV. Expresidenta y Coordinadorade la Sección de Salud Sexual y Reproductiva de la SOGV.

TORREALBA, ALICIA M.Magister Scienciarum en Ginecología y Obstetricia UCVFundadora del post Grado de Ginecología y Obstetricia del Hospital CentralSan Cristóbal. San Cristóbal, Tachira. E-mail: [email protected]

TORRES, CARLOS.Cirujano General – Coloproctólogo. Adjunto al Servicio de Cirugía Generaldel Hospital Sor Juana Ines de La Cruz, Merida. E-mail: torrescarlos12@

gmail.comTORRES, FERNANDOMédico Cirujano Especialista en sexología Hospital Universitario de CaracasServicio de Ginecología.

VALBUENA VERA, GUSTAVOEspecialista en Obstetricia y Ginecología,Dr en Ciencias Médicas,Hospital Militar de Maracaibo, Universidad del Zulia Departamento deObstetricia y Ginecología. E-mail: [email protected],[email protected]

VERENZUELA, ARACELISEspecialista Ginecología y Obstetricia. Curso de Ampliacion y Cirugíareconstructiva del piso pélvico. Maternidad Concepcion Palacios. Caracas.E-mail: [email protected]

VITTO, EDDY BEATRIZEspecialista en Urología Universidad Central de Venezuela Curso deUrodinamia y Urología Femenina Policlínica Metropolitana unidad dedisfunción de piso pélvico y urodinamica servicio integral de urologíapoliclínica metropolitana.

ZAMBRANO ALVAREZ, AIMEEEspecialista en Ginecología y Obstetricia UC, Hospital Dr EnrriqueTejera,Valencia.Vzla, Especializacion en Rehabilitacion de piso pélvicoHospital de clínicas, Buenos Aires Argentina.Miembro de la Sociedad deUroginecología y piso pélvico de vzla.Miembro a liado de la Sociedad deGinecología y Obstetricia de VzlaValencia, Carabobo

ZAMBRANO, BELKYSMédico Cirujano ULA. Especialista en Obstetricia y Ginecología ULA. Nivel3 de SESEGO en Ecografía Ginecobstétrica: Instituto Dexeus (Barcelona-España) y Hospital Virgen de las Nieves (Granada-España).


28/237

1

PROTOCOLO N° 1

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Drs. Nelson Mujica, Belkys Zambrano, Línder Díaz

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

La incontinencia urinaria de esfuerzo es causa de consultafrecuente en uroginecología y afecta un porcentaje importantede la población femenina (cercano al 30 % según ICS). Esde nida por la ICS ( International Continent Society ) como “lapérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable queorigina un problema social o de higiene (1).

Esta patología afecta de forma impactante la calidad de vida

de las mujeres apartándolas de una vida productiva, social ysexualmente activa (2).

DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN DIANA

Pacientes que acuden a la consulta de uroginecología consíntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta con osin prolapso de órgano pélvico.

Actividades a realizar

• Diagnóstico de pacientes con síntomas de incontinenciaurinaria de esfuerzo.

• Tratamiento de pacientes con incontinencia urinaria deesfuerzo.

El diagnóstico sistemático de la incontinencia urinaria sebasa fundamentalmente en la anamnesis y el examen físico de

la paciente incluyendo la demostración de la pérdida urinariadurante el esfuerzo y las patologías asociadas (POP), estospodrán orientar al médico acerca de los estudios complementariosobligados y electivos para orientar y clasi car la IUE (3).

AnamnesisEs el primer abordaje de la paciente en la consulta y abarca un

buen porcentaje de el diagnóstico, debe revisar los antecedentesfamiliares, personales, obstétricos y ginecológicos, se debe

Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, BriceñoW, editores. Protocolos de atención en uroginecología

y piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.1-11.

PROTOCOLO N° 1


29/237

2Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W

PROTOCOLO N 1

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIAURINARIA DE ESFUERZO.

Drs. Nelson Mujica, Belkys Zambrano, Linder Díaz



realizar un interrogatorio dirigido a la IUE que abarque loshábitos de ingesta de líquidos, estimulantes como café y té,además de tratamientos para patologías personales que puedenafectar la IUE. A su vez debe incluir preguntas dirigidashacia los hábitos miccionales: frecuencia y cantidad de orina,características del chorro miccional, la pérdida de orina duranteel esfuerzo físico, tipo de esfuerzo y frecuencia en que estetipo de pérdida se presenta (4). Debemos preguntar como afectala calidad de vida de la paciente y apoyarnos en sistemas deevaluación de calidad de vida (cuestionarios) validados comoel “King’s Health Questionarie ” (Anexo 1) (5,6) y “International

Consultation on Incontinence”(ICIQ-IU-SF) (Anexo 2)(6,7)

.Es importante preguntar a la paciente si existen síntomas deurgencia miccional o de vaciamiento (la sensación de no vaciarla vejiga completamente, artefactos del chorro miccional comochorro débil o en espray. La realización de un diario miccionalsirve como apoyo objetivo sobre los hábitos miccionales, ingestade líquidos y los episodios de IU durante el día así como el usode absorbentes relacionados con esta (1,2) .

Exploración físicaSe debe hacer una evaluación completa donde se realiza

una evaluación general del estado físico de la paciente comotalla, peso, cálculo del IMC y signos de patologías asociadascomo enfermedad vascular periférica estado del tro smo demasa musculares, etc. La exploración neurológica nos ayuda aevaluar el estado neurológico de los nervios en especial las raícesnerviosas sacras para lo cual valoramos la sensibilidad anal, elre ejo anal y bulbocavernoso, además de evaluar la capacidad

contráctil del suelo pélvico para lo cual podemos apoyarnosen sistemas como la escala Oxford y sistema P.E.R.F.E.C.T(Anexo 3) (8,9) .

Debemos continuar con la exploración ginecológica,valoración del tro smo de los tejidos, la presencia de prolapsossu tipo y estadio, la presencia de cicatrices, masas pélvicas yrealización de citología. A su vez debemos realizar la evaluaciónde la movilidad uretral pudiéndose utilizar pruebas como ladel Qtip y demostrar la pérdida de orina durante maniobras deValsalva en decúbito y de pie (10).

Análisis de orinaSe debe realizar de forma rutinaria, pretende demostrar lapresencia de infección y/o hematuria en dado caso se debecompletar con urocultivo y uretrocistoscopia según sea el caso (11) .

EcografíaPermite demostrar de forma objetiva la capacidad vesical

y la presencia o no de residuo postmiccional, también puedeser utilizada como herramienta de apoyo para el diagnóstico

clínico de prolapsos genitales simultáneos a la incontinenciaurinaria (12,13) .

Estudio urodinámicoEl estudio urodinámico es una prueba que permite conocer

en detalle las diferentes fases del proceso de la micción,que nos permite conocer los detalles de la fase de llenado yvaciado vesical, y distinguir si existen patologías asociadas a laincontinencia urinaria de esfuerzo como contracciones vesicales

PROTOCOLO N° 1


30/237


PROTOCOLO N 1





involuntarias. Además nos permite conocer detalles técnicossobre el punto de presión de pérdida ( leak point ) y conoceren detalle si estamos en presencia de de ciencia es nterianaintrínseca. Es un estudio que se debe reservar para aquellaspacientes en las que el tratamiento conservador ha fracasadoy serán sometidas a corrección quirúrgica (14).

Tratamiento conservador

• Intervenciones en el estilo de vida La información sobre la in uencia de los cambios de estilos

de vida sobre la incontinencia urinaria (IU) es poca, soloexisten algunos estudios adecuados en este tema, tomamos encuenta las medidas sobre las cuales existe cierta informaciónadecuada.

• Reducción de peso en mujeres con obesidad mórbiday moderada.

Efectuar cambios en el peso en pacientes con obesidadmórbida o moderada representa una medida terapéuticade bajo costo y puede ser manejado directamente por la

paciente con simples instrucciones de un terapeuta, estetipo de medidas tiene poco riesgo de efectos colateralesy de modi car los efectos de futuros tratamiento. Con ungrado de recomendación A-GR A-, a pacientes con obesidadmórbida y moderada la pérdida de peso ha demostrado reducirconsiderablemente los síntomas de incontinencia urinariacon la reducción de aproximadamente 15 puntos del IMC yse recomienda como una de las principales herramientas enla terapia conservadora y una opción importante en aquellas

pacientes en la que la opción quirúrgica no es una alternativabien sea por alto riesgo quirúrgico, porque desean postponerla fecha de la cirugía o sus síntomas no son lo su cientementeseveros como para considerar la cirugía (15).

• Tabaquismo No existen estudios ramdomizados controlados(ERC) sobre

la relación del tabaquismo y la IU ni sobre el efecto quepueda tener el cesar el tabaquismo sobre la IU, sin embargoexisten datos de que el tabaquismo aumenta la severidad dela IU,-NE 3- (2).

• Cafeína No existe ERC, algunos estudios proponen que disminuir el

consumo de cafeína puede disminuir los síntomas asociadosa IUE, -GR B- (2).

• Ingesta de líquidos Disminuir la ingesta de líquidos solo debe ser recomendado en

mujeres con ingesta anormalmente alta ya que puede aumentarlas infecciones urinarias, la constipación o deshidratación.

-GR C- (2).

• Ejercicio físico Existe buena información de estudios prospectivos que

sugieren que ejercicios de moderadad intensidad disminuyenla incidencia de IU en mujeres de mediana o avanzada edad-NE 2-,-GR A-, posiblemente relacionado con el control depeso de las pacientes, se necesita evidencia que demuestre siel levantar peso o ejercicios de alto impacto están relacionados

PROTOCOLO N° 1


31/237


PROTOCOLO N 1





con una mayor incidencia de IU y/o POP (2,3) .

Terapias físicas

La integridad y el tono de la musculatura de piso pélvico juegan un papel fundamental en la continencia. El uso deentrenamiento físico de piso pélvico o rehabilitación de pisopélvico es una herramienta que debe ser usada en la prevencióny el tratamiento conservador de la IU (GR A), la informacióndisponible ha demostrado que este es mejor que no ofrecertratamiento, placebo o sedentarismo en mujeres con IU(NE 1). No existe información su ciente que determine laintensidad ni número de sesiones diarias adecuadas ni cuál esel comportamiento a largo plazo. Se recomiendan programassupervisados por profesionales de salud ya que reportan mejoresresultados que los programas autosupervisados -GR A- (2,3) .

ElectroestimulaciónLa electroestimulación puede ser ofrecida como terapia

mínimamente invasiva para el tratamiento de IU. Sin embargoexiste poca información acerca de este tipo de tratamiento y losestudios existentes comparan esta terapia solo con grupos que noreciben ningún tratamiento. Seis meses de electroestimulacion,50 Hz dos veces al día en casa puede ser mejor que no darningún tratamiento-GR C- (2,16) .

Estimulación magnéticaLa estimulación magnética solo debe ser ofrecida como

parte de trabajos de investigación ya que no hay informaciónacerca de los bene cios que pueda ofrecer este tratamiento.(SIN GRADO DE RECOMENDACIÓN) (2,3) .

Reeducación vesicalTiene como objetivo corregir hábitos de micción frecuente,

controlar la urgencia vesical, incrementar la capacidad vesical,reducir los episodios de incontinencia y restablecer la con anzadel paciente sobre la función vesical. No existe evidenciaque demuestre que esquema de entrenamiento vesical es masefectivo, sin embargo existe evidencia que es efectivo comoprimera línea de tratamiento en mujeres con IU(GR A),puede sertan efectivo como las drogas antimuscarinicas para el tratamientode IU(GR B), y algunas pacientes pueden preferirlo ya que evitanlos efectos adversos de la drogas antimuscarinicas-GR B- (2,3) .

Dispositivos antiincontinencia: conos vaginalesFueron diseñados como mecanismo para probar la

competencia de la musculatura del piso pélvico y fortalecer lamisma. El fundamento del cono vaginal de peso consiste enintroducir el mismo y cuando la paciente sienta la sensaciónde perder el cono en caída desencadena un re ejo de sostén ycontracción, aumentando progresivamente el peso y tiempo asostener para así dar mayor fortaleza la musculatura del piso

pélvico. Sin embargo este principio a sido discutido y debatidodurante anos. Además de esto hay que tomar en cuenta latolerancia de las pacientes a portar el cono vaginal y los efectoscolaterales como el sangrado. Los conos vaginales puedenser ofrecidos como primera línea de tratamiento conservadora aquellas pacientes que estén preparadas para tolerarlos -GRB- (2,16) .

PROTOCOLO N° 1


32/237


PROTOCOLO N 1





Tratamiento médicoEl tratamiento farmacológico de los síntomas de IU han

pretendido aumentar la presión de cierre uretral mediante elaumento del tono del músculo liso y estriado uretral, sin embargoel pobre resultado sobre los síntomas y los efectos colateraleshan limitado mucho su aplicación clínica. A continuación losmédicamentos usados en el tratamiento de la IU su nivel deevidencia y grado de recomendación para el tratamiento deIUE (17).

DROGA NIVEL DE GRADO DE EVIDENCIA RECOMENDACIÓN

Duloxetine 1 BImipramine 3 DClenbuterol 3 CMethoxamine 2 DEstrogen 2 CEphedrine 3 DNorephedrine 3 D(phenylpropanolamine)Midodrine 2 D

Tratamiento quirúrgicoIncontinencia urinaria de esfuerzo

El tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria esuno de los procedimientos quirúrgicos con mayor diversidady número de técnicas quirúrgicas con diferentes teorías y víasde abordaje. Ha evolucionado pasando por uso de diferentesmateriales, por esto es nuestro deber nombrar aquí las técnicasquirúrgicas con mayor grado de recomendación basados enestudios de NE 1 y 2.

Colposuspensión retropúbica (BURCH)Esta técnica quirúrgica ampliamente utilizada y conocida

ha demostrado ser efectiva y con resultados duraderos en eltiempo demostrado en estudios de largo plazo y buena calidad,puede ser recomendado como tratamiento efectivo de la IU -GRA-. Debe ser considerado para mujeres con IU que ameritanalguna cirugía de abordaje abdominal -GR D-. La tendenciaes a que se sustituya por técnicas de mismos resultados peromínimamente invasiva (cinchas de uretra media) (2,3,18) .

Su variante laparoscópica (BURCH LAPAROSCÓPICO),no debe ser recomendado como primera opción quirúrgica para

el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, (IUE).-GR A-. Este procedimiento debe ser considerado cuando lapaciente amerite algún otro procedimiento laparoscópico -GRD-, y debe ser realizado por cirujanos con entrenamiento yexperticia especí ca -GR D- (2,3,18) .

Cinchas de uretra media libres de tensiónLas tension free vaginal tape (TVT), fueron introducidas en

1986 por Ulstem para cura de incontinencia urinaria de esfuerzo

con el objeto de darle soporte a la uretra media para restaurarla anatomía y evitar la hipermovilidad de la uretra a nivel delcuello vesical. Debe ser considerada como primera opciónquirúrgica en pacientes con IUE -GR A-. Existe evidencia quees más efectiva que la colposuspensión de BURCH -NE 1 / 2-.Siendo más corto el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalariay el tiempo necesario para reincorporarse a las actividadescotidianas -NE 1-. Los problemas de vaciamiento vesical yla necesidad de reintervencion por prolapso de órgano pélvico

PROTOCOLO N° 1


33/237






son más comunes en la colpo suspensión, sin embargo lasperforaciones vesicales son más comunes en TVT. -NE 1 /2-.Los resultados del uso de TVT retropúbico y transobturatrizson similares a corto plazo con una tasa de complicacionessimilares. La única diferencia estadistícamente signi cativafue encontrada por Araco y col. quienes separaron las pacientescon IUE moderada y severa de las pacientes con IUE leve yobtuvieron una cura signi cativamente mayor para las pacientesa las cuales se le aplicó TVT retropúbica 100 % vs 66 % (menorq 0,0001) (2,3,18) .

Existe evidencia de nivel 2 y 3 que cuando se realiza cura

de prolapso al mismo tiempo que la cura de IUE el pronósticodel resultado de la cirugía de cura de IUE no se ve afectado,es recomendable utilizar la misma vía de abordaje para la curade prolapso e IUE -GR D- (2,3,18) .

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La incontinencia urinaria de esfuerzo es causa de consultafrecuente en uroginecología y afecta un porcentaje cercano al

30 % de la población femenina según la ICS, que la de ne como“la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrableque origina un problema social o de higiene.

Población diana: Mujeres que acuden a la consulta deuroginecología con síntomas de incontinencia urinaria deesfuerzo o mixta con o sin prolapso de órgano pélvico.

Actividades a realizar. • Diagnóstico de pacientes con síntomas de incontinencia

urinaria de esfuerzo.

• Tratamiento de pacientes con incontinencia urinaria deesfuerzo.El diagnóstico sistemático de la incontinencia urinaria se

basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen físico dela paciente incluyendo la demostración de la pérdida urinariadurante el esfuerzo y las patologías asociadas (POP). Otrosestudios: análisis de orina, ecografía, estudio urodinámico.

Tratamiento conservador: Intervenciones en el estilo devida, reducción de peso en mujeres con obesidad mórbida ymoderada, tabaquismo, cafeína, ingesta de líquidos, ejerciciofísico, terapias físicas, electroestimulación, estimulación

magnética, reeducación vesical, dispositivos antiincontinencia:conos vaginales.Tratamiento médico: Duloxetine, imipramine, clembuterol,

methoxamine, estrógeno, ephedrine, norephedrine (phenyl-propanolamine), midodrine.

Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico de laincontinencia urinaria es uno de los procedimientos quirúrgicoscon mayor diversidad y número de técnicas quirúrgicas condiferentes teorías y vías de abordaje, es nuestro deber nombrar

aquí las técnicas quirúrgicas con mayor grado de recomendaciónbasados en estudios de nivel 1 y 2: Colposuspensión retropúbica(BURCH) y Cinchas de uretra media libres de tensión.

Con base en la evidencia revisada se recomienda investigarla incontinencia urinaria de esfuerzo y defecto de piso pélvicoasociada a esta, en las pacientes que acuden a las consultasurológicas y ginecológicas, plantearse comenzar por losmétodos diagnósticos más sencillos e ir avanzado aquellos

PROTOCOLO N° 1


34/237






más complejos, aplicar tratamiento inicialmente médico paraluego decidir el mejor momento y condiciones para tratamientoquirúrgico de ser este ultimo necesario; en torno a esto siempreindividualizar a la paciente y llevar a cabo la técnica quirúrgicade las recomendadas con la que más experiencia cuenta elcirujano o en aquellas en las que se recibió entrenamiento. Nose recomienda aplicar otros métodos diagnósticos y terapéuticosdescritos en la literatura y diferentes a los nombrados en estarevisión en vista de no estar justi cados hasta los momentoscon adecuado nivel de evidencia cientí ca que permitan suutilización, sin embargo se espera que en los años por venir

aparezcan estudios que soporten cientí camente los cambiosen las rutas a seguir en el diagnóstico y tratamiento de estaentidad patológica.

Palabras clave: incontinence, urinary, stress, epidemiology,diagnostic, King’s Health Questionarie, ICIQ-IU-SF, qtip test,perfect, ultrasound, treatment, laparoscopy, surgery, urethra,bladder, sling, procedure, ligament xation, Kelly, Burch,Kennedy, prostheses, pubovescial, transurethral, retropubic,colporrhaphy.

REFERENCIAS

1. Milsom I, Altman D, Lapitan M, Nelson R, Sillén U, Thom D.Epidemiology of urinary (UI) and faecal (FI) incontinence and pelvicorgan prolapse (POP). In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A,editors. Incontinence. 4th edition. Paris: Editions 21;2009.p.35-111.

2. Deng DY. Urinary incontinence in women. Med Clin North Am.

2011;95:101-9.

3. Shamliyan T, Wyman J, Kane RL. Nonsurgical treatments for urinaryincontinence in adult women: Diagnosis and comparative effectiveness.Agency for Healthcare Research and Quality (US). 2012;Report11(12)-EHC074-EF.

4. Nager CW. The uretra is a reliable witness: simplifying the diagnosisos stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2012;23(12):1649-51.

5. Abdel-fattah M, Hasafa Z, Mostafa A. Correlation of three validatedquestionnaires for assessment of outcomes following surgical treatmentof stress urinary incontinence in women. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol. 2011;157:226-9.

6. Espuña M, Castro D, Carbonell C, Dilla T. Comparación entre elcuestionario “ICIQ-UIShort Form”y el “King´s Health Questionnaire”como instrumentos de evaluación de la incontinencia urinaria en mujeres.2007;31:502-10.

7.Ibinaeva IS, Apolikhina IA, Makhmedzhanova FN, Muslimova SZ.ICIQ-SF questionnaire in women with urinary incontinence. Urologiia.2012;(1):38-42.

8. Jensen JK, Nielsen F, Ostergar D. The rol of patient history in the

diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1994;83:904-10. 9. Laycock J. Patient assessment. En: Laycock J, Haslam J, editores.

Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. London:Springer;2002.p.45-54.

10. Robinson BL, Geller EJ, Parnell BA, Crane AK, Jannelli ML, Wells EC,et al. Diagnostic accuracy of visual urethral mobility exam versus Q-Tiptest: a randomized crossover trial. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:528e1-6.

PROTOCOLO N° 1


35/237






11. Moore EE, Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, Fihn SD. Urinaryincontinence and urinary tract infection: temporal relationships in

postmenopausal women. Obstet Gynecol. 2008;111:7-23.12. Álvarez J, Torrealba A, Sánchez S. Diagnóstico del prolapso de órganos

pélvicos. En: Nieves L, Álvarez J, editores. Primer consenso venezolanode uroginecología 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008.p. 23-34.

13. Nieves L, Gascue A, Iturriza T. Imaginología en el diagnóstico delprolapso genital. En: Nieves L, Álvarez J, editores. Primer consensovenezolano de uroginecología 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008.p.35-44.

14. Espuña M. Diagnóstico y tratamiento de la incontinencia de orina enla mujer. Atención según niveles. Med Clin. 2003;120:464-72.

15. Townsend MK, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. BMI, waistcircumference and incident urinary incontinence in older women. Obesity.2008;16:881-6.

16. Santos PF, Oliveira E, Zanetti MR, Arruba RM, Sartori MG, GiraoMJ, et al. Electrical stimulation of the pelvic oor versus vaginal cone

therapy for the treatment of stress urinary incontinence. Rev Bras GinecolObstet. 2009;31(9):447-52.

17. Andersson KE, Chapple CR, Cardozo L, Cruz F, Hashim H, Michel MC,et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence. En: AbramsP, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. 4th edition.Paris: Editions 21;2009.p.631-99.

18. Smith ARB, Dmochowski R, Hilton P, Rovner E, Nilsson CG, ReidFM, et al. Surgery for urinary incontinence in women. In: Abrams P,Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. 4th edition. Paris:

Editions 21;2009.p.1191-1272.

PROTOCOLO N° 1


36/237






ANEXO 1

1. ¿Cómo de niría su estado de salud? o Muy bueno o Bueno o Regular o Malo o Muy malo

2. ¿Hasta qué punto sus problemas urinarios afectan su vida? o En absoluto o Un poco o Moderadamente o Mucho

3. Nos gustaría saber cuáles son sus problemas urinarios y hasta qué punto le afecta. De la lista siguiente elija SOLO AQUELLOS PROBLEMAS que usted tenga en la actualidad. DEJE DE CONTESTARlos que no corresponden a su caso. Un poco Moderadamente Mucho

FRECUENCIA: Ir al baño muy a menudo o o oNOCTURIA: levantarse por la noche para orinar o o oURGENCIA: Un fuerte deseo de orinar difícil de controlar o o oINCONTENENCIA POR URGENCIA: Escape de orina asociado a un fuerte deseo de orinar o o oENURESIS: Mojar la cama durante la noche o o oINCONTINENCIA EN EL ACTO SEXUAL: Escape de orina durante el acto sexual (coito) o o oINFECCIONES FRECUENTES: En las vías urinarias o o oDOLOR EN LA VEJIGA o o oDIFICULTAD AL ORINAR o o oOTRO PROBLEMA URINARIO (ESPECIFIQUE) o o o

4- A continuación aparecen algunas actividades que pueden verse afectadas por problemas urinarios.¿Hasta qué punto le afectan sus problemas urinarios? Nos gustaría que contestara a todas las preguntas. Simplementemarque con una cruz el círculo correspondiente en cada caso

No, en absoluto Un poco Moderadamente MuchoLIMITACIONES EN ACTIVIDADES DIARIAS

Tareas diarias (limpiar, compra...) o o o oTrabajo fuera de casa o o o o

LIMITACIONES FÍSICAS Y SOCIALESPaseos, deporte, gimnasia... o o o oCapacidad de viajar o o o oVida social o o o oVisitar amigos o o o o

RELACIONES PERSONALESRelaciones de pareja o o o oVida sexual o o o oVida familiar o o o o

EMOCIONES¿Le hace sentir deprimida? o o o o ¿Le hace sentirse angustiada o nerviosa? o o o o¿Le hace sentirse mal consigo misma? o o o oSUEÑO Y ENERGÍA¿Afecta su sueño?¿Le hace sentirse agotada o cansada?

5- ¿Con que frecuencia hace o siente alguna de estas cosas? A veces Nunca A menudo Siempre

¿Utiliza compresas? o o o o¿Tiene cuidad con el líquido que bebe? o o o o ¿Se cambia de ropa cuando está mojada? o o o o¿Está preocupada por si huele? o o o o¿Está incómoda con los demás? o o o o


37/237

PROTOCOLO N° 1


38/237






ANEXO 3

TABLA I EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PELVIANO UTILIZANDO EL ESQUEMA PERFECT (LAYCOK 2002)

POWER (STRENGTH) P FUERZA Una vez se ha comprobado que la mujer sabe como contraer lo MSP, se puntúa la fuerza de la contracciónutilizando la escala de Oxfortd modi cada (Tabla II):

ENDURANCE E RESISTENCIA Se mide el el tiempo que la mujer puede mantener la concentración Máxima, sin perder fuerza.

REPETITIONS R REPETICIONES Se mide el número de repeticiones que puede hacer considerando periodos de descanso entre concentraciónde 4 segundos o más.

FAST F RÁPIDAS Después de un descanso de al menos 1 minuto se mide el número de concentraciones rápidas que la mujerpuede hacer seguidas.

EVERY CONTRACTION E CADA Es la forma de completar la palabra y expresa que se evalúa cada contracción antes de empezar el tratamientoTIMED C CONTRACCIÓN lo que permite plani car un programa de ejercicios individualizado T MEDIDA .

Ejemplo: P E R F 2 6 5 8

TABLA II EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD CONTRÁCTIL DE MÚSCULOS DEL SUELO PELVIANO UTILIZANDO LA ESCALA DE OXFORDMODIFICADA (LAYCOK 2002)

Valoración de la capacidad contráctil por tacto vaginal

0 ausencia 1 no se percibe 2 contracción 3 contracción 4 contracción 5 contracción total de concentración contracción, si débil de acortamiento buena, buena, fuerte cierta tensión muscular no permite permite ligera permite fuerte oposición oposición posición


39/237

12

PROTOCOLO N° 2

OPERACIÓN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJETRANSOBTURATRIZ PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA

DE ESFUERZODras. Aracelis Verenzuela, Mireya González, Judith Toro Merlo

INTRODUCCIÓNLa incontinencia urinaria es una condición común que afecta

a la mayoría de las mujeres; el uso del sling uretral y materiales

sintéticos para el tratamiento quirúrgico de incontinencia urinariade esfuerzo ha sufrido numerosas modi caciones desde 1949,cuando Aldridge insertó agujas en la fascia de los rectos comosoporte del cuello vesical (1) .

Los cabestrillos mediouretrales sin tensión, también conocidoscomo cabestrillos mediuretral mínimamente cruento; TVT ycabestrillos transobturador (TOT) fue introducido por Ulmtenen 1996 y ha ganado gran popularidad en la última década con

el apoyo a largo plazo de datos prospectivos (2) .

Delorme en 2001, describe el procedimiento TOT elcual involucra la inserción libre de tensión de una cinchapolipropileno a través de un túnel en un plano horizontal pordebajo de la uretra media entre los dos foramen obturador enuna orientación fuera dentro ( outside in ) (1) .

La siopatología de los sling mediouretrales para laincontinencia urinaria de esfuerzo se basa en la teoría integral enel cual explica que la incontinencia urinaria de esfuerzo debe al

daño del soporte de la uretra que es el ligamento pubouretral, estese debilita a nivel de la pared de la vagina por detrás de la uretramedia y deterioro funcional de la musculatura pubococcigeaadyacente a la uretra (2) .

El conocimiento de la relación entre la anatomía quirúrgica

pertinente de la pelvis incluyendo varios músculos, estructurasneurovasculares y anatomía pélvica y perineal adyacentees crítico para el éxito de este procedimiento y así evitar

complicaciones (3) .

La cinchas suburetrales TOT son un tipo de cabestrillosmediouretrales, horizontal (orientación en hamaca) depolipropileno que se diseño para disminuir las tasas decomplicaciones del TVT, pues evita el espacio retropúbico y

Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, BriceñoW, editores. Protocolos de atención en uroginecología


PROTOCOLO N° 2


40/237


OPERACIÓN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJETRANSOBTURATRIZ PARA EL TRATAMIENTO DE

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZODras. Aracelis Verenzuela, Mireya González



así en teoría también las lesiones vesicales, intestinales y vasos

importantes (3) .El mecanismo de acción de estos sling de debe a (4) :

1. La formación de una hamaca (soporte) bajo la uretra quepermite su compresión y así su oclusión.

2. La restructuración de los ligamentos pubouretrales a la mitadde la uretra, que permite el sostén en la zona.

3. Los cambios metabólicos e in amatorios inducidos por

la operación misma que inducen aumento del colágeno yrefuerzan las propiedades biomecánicas de la aponeurosisendopélvica que sostiene la uretra.

INDICACIONES:

1. Incontinencia urinaria de esfuerzo con hipermotilidad uretral.2. Incontinencia urinaria de esfuerzo con de ciencia es nteriana.3. Incontinencia urinaria de esfuerzo con hipermotilidad uretral

con componente de de ciencia es nteriana.

4. Incontinencia mixta con predominio de esfuerzo.5. Incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente.

Un sling TOT puede ser preferido sobre un sling retropúbicoen las siguientes situaciones:1. Obesidad. Reduce el riesgo o di cultad en el paso de las

agujas.2. Cirugías ret ropúbicas previas o cirugías abdominales

mayores: reduce el riesgo de lesión de un órgano.3. Ancianas: reduce teóricamente el riesgo de disfunción

miccional.4. Incontinencia mixta: teóricamente reduce el riesgo de

disfunción miccional y obstrucción uretral.No existen datos concluyentes sobre cuál sling es el más

apropiado para la colocación si de manera inside sobre el outside .

CONTRAINDICACIONES

Son contraindicaciones relativas:1. Hiperactividad intensa del detrusor.2. Hipoactividad intensa del detrusor.3. Volúmenes posmiccionales residuales altos que no se deba

a POP avanzados.4. Necesidad de hacer la maniobra de Valsalva para la micción.5. Obstrucción miccional del ujo urinario (5) .

No existen datos concluyentes sobre cuál es la forma decolocación más apropiada para el sling , si de manera inside o outside (6-10) .

TÉCNICA

1. Bajo anestesia epidural o sedación endovenosa, con lapaciente en posición de litotomía y previa colocación desonda de Foley N° 16.

2. Se realiza con bisturí una incisión vaginal vertical de 1,5 a2 cm a una distancia de 1 cm por debajo del meato uretral.La incisión comprende el espesor de pared vaginal. Luegose hace liberación de 1,5 cm de tejido paravaginal a ambos

lados, con tijera de Metzembaum, para acomodar el dedoíndice hacia la rama ósea ascendente isquiopúbica de amboslados (Figura 2.1).

3. Para la introducción de la aguja al ori cio genitofemoral

PROTOCOLO N° 2


41/237






se hace penetración de la piel con la punta del bisturí, en

el pliegue de ambos muslos, en un punto coincidente a laaltura del clítoris (línea imaginaria del clítoris al pliegue delmuslo) (Figuras 2.2 y 2.3).

4. La aguja se coloca en posición perpendicular al plano cutáneoempujada por el dedo pulgar de la mano introducida en lavagina. Una vez que la membrana obturatriz ha sido perforada,

Figura 2.1.

Figura 2.2.

Figura 2.5.

Figura 2.4.

Figura 2.3.

PROTOCOLO N° 2


42/237






la aguja se orienta horizontalmente de fuera hacia adentro, deadelante hacia atrás y de arriba hacia abajo en una dirección

de 45º hacia el dedo índice parauretral y al ori cio vaginal;la punta de la aguja es guiada hacia el exterior por el dedoíndice, lo que es fundamental para no lesionar la vejiga y lauretra (Figura 2.4).

5. La extremidad del sling es introducida en la punta de la agujay retirada a través de las estructuras anatómicas de la regiónparauretral exteriorizándose a través de la incisión cutánea.El mismo procedimiento se realiza en lado contralateral. Elsling se coloca sin tensión bajo la uretra media y su excedente

en la zona cutánea es cortado (Figura 2.5).6. Se sutura la incisión vaginal y la de la piel se deja libre. Para

evaluar la tensión del sling se debe tener siempre presentela premisa de que este es un procedimiento libre de tensión.Sistemáticamente se realiza el llenado vesical con 250 mLde suero siológico y se solicita a la paciente que realicemaniobras de Valsalva. La tensión adecuada es aquella quepermite la salida de pequeñas gotas de orina con la tos (Figura2.6).

Con respecto a las características de la malla usada

originalmente se trata de una cinta o rectángulos de polipropilenode 3 cm de ancho por 30 cm de largo aproximadamente, queen la zona central, que será la suburetral, se hace más angosta(1–1,5 cm). Este esquema básico fue modi cado en 2008 (6,9) .

EFICACIA:

Las tasas de éxito inicialmente son altas y duraderas parala incontinencia urinaria de esfuerzo pura e incontinencia

mixta; son menores para la incontinencia urinaria de esfuerzopor de ciencia es nteriana. Las tasas promedio de curaciónobjetiva en un año son del 90 % para IUE por hipermovilidaduretral y en 5 a 7 años es de 85 %.

Las pacientes con asma, obesidad y enfermedad pulmonarobstructiva crónica, tienen mayor riesgo de fracaso (6,7) .

VENTAJAS

• Los datos de vigilancia de la evolución a los 12 mesesmuestran tasas similares de curación objetiva para TOT.

• El TOT parece conllevar menos di cultades miccionales quela TVT.

• El TOT parece tener menor tasa de infección, perforaciónvesical y erosión, pero también una de 3 % de hematomadel obturador.

• El TOT no lleva lesiones intestinales o de nervios distales • No se requiere cistoscopia para TOT • Menor tiempo quirúrgico entre 15 y 27 min • Fácil de aprender y enseñar (5-7) .

Figura 2.6.

PROTOCOLO N° 2


43/237






COMPLICACIONES

• Perforación vesical o de la uretra • Erosión vaginal • Disfunción miccional posoperatorio

• Infección • Hematoma pélvico

RECOMENDACIONES

Para la correcta aplicación de la técnica se describen algunasrecomendaciones:1. Cerrar las incisiones cutáneas solo si presentan sangrado, lo

cual es poco usual. Cerrar la incisión vaginal, dejar sonda

de Foley durante menos de 24 horas.2. Los volúmenes residuales posmiccionales se revisan por

sondeo intermitente o ultrasonografía vesical, y se da de altaa la paciente cuando la función vesical es adecuada.

3. Algunos autores recomiendan pedir una determinación dehemoglobina en el posoperatorio, porque se trata de unprocedimiento ciego con riesgo de hemorragia.

4. Se instruye a las pacientes para que eviten cargar objetospesados (más de 5 kg), y el ejercicio extenuante y quemantenga reposo pélvico y sexual durante 4 a 6 semanasdespués de la operación. Puede realizar actividades levesdos semanas después.

5. Es apropiado el uso de analgésicos orales durante una semana6. Depende del médico el uso de antibióticos durante cinco a

siete días posoperatorios.7. Solicitar urocultivo previo a la intervención y a los 15 días

posoperatorios (8) .

BIBLIOGRAFIA

1. Delorme E. Transobturator urethral suspensión; mini invasive procedure

in the treatment of stress urinary incontinente in women. Prog Urol.

2001; 11(6):1306–13.

2. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory

surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand

J Urol Nephrol 1995; 29(1):75–82.

3. Silva W. treatment of stress urinary incontinence- midurethral sling:

top – down, bottom – up, “outside – in”, or inside – out”. 2007, 50: (2)

362-375

4. Siddighi S, Hardesty J. uroginecologia y cirugia pelvic reconstructive

en la mujer. Mac Graw Hill, 2007

5. Queimedelos A, Escandon S, Garcia – Fantini M, Garcia C, Grille L.

cabestrillo suburet ral transobturatriz en el tratamiento de la incontinencia

urinaria de wsfuerzo femenina. Rev med univ navarra. 2004, 48(4) 62-

69.

6. Palma P, Dávila H. uroginecologia.2006

7. Petros P, Ulmsten U. An integral Theory of female urinary incontinence.

Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand

1990; 69 (Suppl 153).

8. Ulmsten U, Jonson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension free

vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence.

Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 345-350.

9. De Lancey J. Structural support of the urethra as it relates to stress

urinary incontinence: The hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol

1994; 170: 1713-1723.

PROTOCOLO N° 2


44/237






10. Roa J, Roa E, Romero G. Experiencia con sling sub-uretral libre de

tensión transobturador (tot) en el tratamiento de la incontinencia urinaria

femenina. Rev chil ostet ginecol 2004; 69(42): 249 -300.


45/237

18

Pellín D, Martínez S , Toro Merlo J, Sánchez P, BriceñoW, editores. Protocolos de atención en uroginecología


PROTOCOLO N° 3

OPERACIÓN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE SUPRAPÚBICOPARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Drs. Carlos A Franco, Angel Millán, Joseph Abitbol, Carmen R Silva

Origen y concepto de la técnica de TVT

La técnica de colocación del TVT ( tension free vaginaltape ), es un procedimiento quirúrgico uroginecológico que tienesus inicios en la década de los años 90, cuando los Drs. UlfUlmsten y Peter Papa Petros publican la primera formulaciónde la teoría integral, tomando en cuenta que los ligamentosy los músculos que rodean la uretra eran importantes para elcontrol de la continencia urinaria. Fue en el año 1995 cuandoel Dr. Ulmsten introdujo la técnica a través de la publicación

en la revista scandinavia de urología y nefrología de un trabajotitulado: “ An ambulatory surgical procedure for treatment of

female urinary incontinence ” (1) . La respuesta ante un cuerpoextraño, se aprovecha de manera positiva para la creación de unneoligamento colágeno arti cial, por ejemplo el pubouretral en lauretra media. Desde su publicación la técnica causó gran interésy revolucionó el método de tratamiento de la incontinencia

urinaria femenina a una técnica mínimamente invasiva. A18 años de su publicación la técnica de TVT es ampliamenteconocida a nivel mundial y se mantuvo por espacio de 10 añoscomo el estándar de oro (2,3) siendo l

Documents

LIBROENCD1