LIJEČNIČKI VJESNIKGOD. LXXII, ZAGREB, TRAVANJ—SVIBANJ 1950. Broj 4—5

Iz Ginekološke klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Pretstojnik prof. dr. F. Durst)

Rana dijagnoza genitalnih karcinomaProf. Dr. Stjepan Vid аk о v i ć

U problematici! svih karcinoma, ,a naročito ge­nitalnih, polaže se glavna važnost na njihovu rasnu dijagnozu, po mogućnosti u vrijem e kada ne prave još nikakovih ih barem neznatnih kliničkih simp­toma. To je, dakako, moguće kod onih karcinoma, kojii su pristupačni ne samo palpaciji nego i točnoj inspekciji. Kod genitalnih karcinoma dolaze u obzir samo karcinomi vulve, vagine i donje tre­ćine grla materice. Karcinom grla materice od svih je genitalnih karcinoma najčešći i dolazi sa svojih 70% na prvo mjesto. Stoga ću se u moim izlaganju uglavnom pozabaviti dijagnozom karcinoma grlića materice, a taj karcinom i stoji u središtu interesa rane dijagnoze.

Rezultati terapije ovise u prvom redu о što ra­nijem obuhvaćaju i to su bolji, što je dijagnoza ranije postavljena. Od kolike je važnosti rana di­jagnoza karcinoma najbolje nam pokazuju rezul­tati naše terapije kod pojedinih stadija karcinoma. U I. ili početnom stadiju iznosi brcj izliječenih 80% i više, bez obzira da li su liječeni operativnim putem ili pak aktinoterapeutskim metodama. Što je karcinom više uznapredovao rezultati su slabiji i p rocenat izliječenih naglo pada, tako u II. stadiju dosiže nešto više od 50% da u inoperabilnoj grupi t. j. III i IV. stadiju dosiže jedva 20% izlječenja. Kod vrlo uznapredcvalih karcinoma IV. stepena, kod kojih postoji masivna metastaza u regionalnim žljezdama, vesico- ili reoto-vaginalna fistula, dolazi u obzir samo siimptomatsko liječenje.

Budući da kraj današnje potpuno izgrađene operativne tehnike kao i aiktino-terapeutskih m e­toda ;ne možemo očekivah znatno poboljšanje re­zultata izliječenih, to čitavo nastojanjie ide za tim, da se otkriju što ranijie početne prom jene i pronađu metode, kojima će se simptomi odnosno promjene odmah u početku sa sigurnošću 'dijagnosticirati. K od toga je važno poznavanje m orfo i histogeneze karcinoma.

Karcinome grlića maternice dijelimo na one u vaginalnom dijelu i na one, koji nastaju u supravaginaillnom dijelu igniiića maternice. Ta podjela je praktična iz razloga, što su oni prvii pristupačniji inspekciji, pak ćemo ili lalkše i prije dijagnosticirati, negoli one u supravagiinalnom di­jelu oervilksa,.

Karcinom nastaje ili u pločastom epiteiu pomtio va­ginalis ili pak u cerviikalnoji sluznici .odnosno cervilkalnim žlijezdama. Prema tome da l i proces prodire jače prema površini ili u dubinu i .kakav će olblik poprimiti karcinom, nastat će na porciji odnosno cerviksu razne promjene. U jednom dijelu slučajeva dominira proliferaicija prema površini s infiltracijom dubljih slojeva. Nastaje egzofi- tični karcinom u obliku cvjetače, na čijoj površini dolazi do površne nekroze, raspadanja i krvarenja. U nekim slučajevima dolazi na površini do naglog raspadanja, pak nastaje površni ulceraitiivni proces u obliku erozije. U drugim palk slučajevima dominira ulceraitAvni proces uo.bliiku površnog nepravilnog defekta, stvara se ulcus, čija .su okolina i dublji slojevi inidurirani od karcinoma- toznoga i. reaktivnoga procesa.

U drugom dijelu slučajeva nastaje karcinom u dubljim slojevima epitela porcije ili sluznice cervilksa, i uglavnom prodire u dubinu, te se inliltrativnjim procesom stvara .kardinomatozni čvor na stražnjoj ili prednjoj, usni porcije ili u cerviksu, a prema površnim slojevima se širi vrlo polagano; površni epitel se samo raistanji, postaje sjajan, caklast, prosijavaju proširene krvne žilice, i iz dubine zagasito žućkasta polja naročito jasna kod kolpos.kopij.e. Ovaj tip karcinomaloznoga procesa vrlo kasno prodre kroz površni epitel i kasno nastaju uleeraidijie i krvarenja Palpatomo ćemo naći kod takvog portio-karcinoma ma­sivnu, zdepastu porciju, sa nepravilnim, prema naprijedi.'i straga lateraino. dislociranim ušćem, a. kod endocervi- kalnoga karcinoma zvomaliko proširen ili asimetričan cervilks s nikakvom ili jiedva zamjetljivom promjenom n,a portio vaginalis.

Kod onog prvog načina širenja karcinoma na­stupit če v r l o r a n o simptomi u obliku krva­renja, naročito će se pojaviti kontaktno krvarenje, zatim vodenasto euikrvava sekrecij:a; kod ovog dru­gog u dubinu mvazivniog procesa, ne će biti ovih simptoma u ranom stadiju, nego će nastupiti tek kad dođe do ulceracdj.e na površini. Da se pronađu ovakvi karcinomi u početku, bilo da proces počinje na površini ili pak u "dubljim slojevima, po m o­gućnosti još prije nego je počeo invazivm stadijum t. zv. nulti stadijum, upotr.ebiit ćemo sve metode, koje nam om ogućuju diferencirati tipične fiziološke prom jene od atipičnih, patoloških. Bez sumnje, potrebno je da najprije palpatom o, a zatim u spg- kulima točno utvrdimo, da li uopće ima.de kakovih palpatorni'h ili u spekulima vidljivih promjena, a zatim pomoćnim metodama maramo diferencirati kakove su promjene, ikoje smo ustanovili palpa- cij'Om ili u spekulima. Te m etode jesu: Sehillerova praha jodom , kolpiosk-opilja, probatom a ekscizlijia i ekskohleacija .porcije odnosno cervikalnoga kanala, kiretaža i citološka pretraga vag. sekreta po Papanioolau.

Prom jene kod početnoga karoinoma su za palpa- torni nalaz gotovo neprimjetne, neš'to bolje su pristupačne pretragom u speikulimia, u kojima mo­žemo ustanoviti, kakovog je izgleda erozija ili ulceraciija na površini, a naročito kakovi su rubovi i kakova je površina defekta.. Kod svake pa i naj­manje sumnje na karcinamatcznu alteraciju m o­žemo učiniti S c h i l l e r o v u poro boi j o d o m i k o l p o s k o p i j . u .

Schillerova proba jodom sastoji se u teme, da ero­dirano mjesto namažemo jod-jiodkalij.em, jer na taj, način možemo jasnije diferencirati da. li se radi о normalnom epiteiu, čiji sadržaj na gllilkogemiu veže jiođ bojadiiše se tamno-smeđe (jod-pozitivme ili jodofilne stanice), za raz­liku od patoloških stanica, koje se ne bojiadisu (jod-ne­gativne iii jo'dofabne stanice). To mije uvijlek lako, jer jod-negaitiv ne jesu i stanice erozije i ovula Nabethi kao i karcinom. A osim toga mlada fearcinomatozne stanice daju često pozitivnu jod-probu.

Za praktičara je izvođenje probe jodom bez ikakovog rizika, paik će ga u mnogim slučajevima

138

erozije ili ulceraicije sumnjive na karcinom potak­nuti, da takovu bolesnicu što priije uputi na speci, jalistički pregled.

K оl p o s k o p i j o m možemo točnije pregle­dati promjene na porciji, jer nam omogućuje svo­jim povećanjem od 10— 15 X uočiti sve promjene u površnim slojevima porcije. Kolposkopijom m o­žemo točno diferencirati d lokalizirati leukoplakije, »grund« i »felderurig«, zatim .promjene sumnjive na karcinom, k oji kod kolposkopije prosijavaju žućkasto i pokazuju nešto neravnu, bobičastu p o ­vršinu. Kolposkopijom možemo naročito jasno dife. remcirati jodcfobne i jodofilne stanice, ako prije toga upotrebimo Schillerovu probu jodom.

1. K I. 2429-49 ,42 god. P = 0, Ab = Ö. Upućena na kliniku radi krvarenja. Neznatna. erozija na desnoj, strada orif, extern, portioinis. Kolposlkopijom. se ustanovi, vrlo

sumnjiv površni ulkuis, a kohleom se na torn mjestu upadne u krhko tkivo .Histol. nalaz: Ca planocellulare. Na radikalno eks'tirpiramom uterusu nađe se karcinom, ko.jli zahvaća donju trećinu cerviksa. Proces je sigurno počeo, u cerviksu, nije pravio nikakvih simptoma osim nešto jačeg efluvija, i tek kada jie .prodro kroz sluznicu i nastao jedva zamjetljivi površni .ulkus, došlo je do kr- varenia.

2. Κ.. M. 2717-49, 44 god., P = 6, Ab = 3. Već 1 i po godinu primjećuje, da joj ko,d dizanja tereta, kašlja ili snošaja dolazi po malo krvi. Neznatna površna .erozija na lijevoj strani orii. extern, portiionis ,na dodir nešto krvari. Kolposkopijom se ustanove mjesta sumnjiva na Ca, stoga se fcohlejom .izgr-abe, .a na dobivenim komadi­ćima pato-histol. se ustanovi Ca planocellulare. Na radi­kalno ekstirpiran.om uterusu se nađe, da je karcinom zahvatio polovinu cervilkisa, a tek kasnije prodro, i na van u obliku neznatne površne erozije.

Kako Schiller,ovom jod -p rob om, tako. i k olposk op jo m možemo doduše točno .diferencirati sve pro- m jene ali ne možemo u početnom stadiju sa 'sigur­nošću ustanoviti, da li se radi о karcinlomatioznoj alterariji. To nam omogućuje jedino biopsija. Prije spomenutim metodama nam je moguće točno loka. lizirati mjesta sumnjiva na karcinom; koja onda možemo eksciđirati i upotrebiti za histološku pret­ragu . Bez kolposkopije može se dogoditi, da ekscb- diramo nia mjestu, koje još nije zahvaćeno karci- momatoznom alterac ijom, pak ćemo biiopsijom dobiti negativan rezultat, a ipak postoji karcinom.

Ne može se dostatno naglasiti, da je ispravna prOtoatoma ekscizija od neobično velike važnosti, jer samo ona omogućuje pat ol. anatemu d a postavi i ispravnu dijagnozu.

Obje spomenute metode pokazale su se -efika­snima kod karcinornato'zmh alter,adijia na porciji i donjoj trećini 'cerviksa. Endocervikalni karcinomi, koji se razvijaju u srednjoj i gornjoj trećini cer­viksa, nijesu pristupačni direktnoj inspekciji niti kolposkopiji. Kod ove lokalizacije karcinoma 'dolazi u obzir oštra žlica (fcohleja) ili mala kireta, kojom točno ispitamo čitav cerviikalni kanal i dobivene komadiće podvrgnemo stručnoj biiopsđiji. Danas se općenito traži, da kod kiiretaže, koju vršimo radi krvarenja u terapeutske i dijagnostičke svrhe, po­sebno pcstružemo cervix, a posebno caivum uteri, a dobiveni materijal da se zasebno podvrgne bdiop- siji. Na taj način će se pronaći gdj.ekoji cervikalni karcinom, koji bi uobičajenom kdretažom samo cavuima luiteri notirao kao funkcionalna meitroragija.

Iskustva sa naše klinike su pokazala, da ovim metodama otkrivamo gdljefcoji slučaj ranoga karci­noma. Naročito nam se pokazala efikasnom eksplo. racija cervikalnoga kanala kohlejbm, na što je Duirst već godinama ukazivao, a isto tako kod svake kiretaže izvršene radi krvarenja treba posebno

pregledati m ateria l dobiven 'iz kavuma, a zasebno materijal iz cerviksa . Od kolike j,e važnosti ovakav način pretrage najbolje dokazuju slučajevi endio- cervikalnoga karcinoma, koji su bili samo tim metodama dijagnosticirani i relativno rano prive­deni terapiji.

G. M. z. br. 1971-931, 39 god., P = 3, Ab = 6. Do­lazi na kliniku, jer povremeno krvari,. Portio nešto deblja, a vamjlsko ušće posve intaktno, za jagodicu prsta uloživo. Iz vainijskog ušća, viri grupa polipa. Polipi se odstrane i kohlejbm točno izgrebe izduljieoii cerviikalni kanal. Nađe sz uillkus desimo ispod unutarnjeg ušća ,iz 'kojega , se do­bije nešto tkiva medularnog izgleda. Histološka pretraga: Ca planocellulare. Radikalno operirana po Wertheamu i na preparatu se nađe u gornjoj trećini cerviksa ulkus veličine pola lešnjaikia, — Kod ovoga slučaja' se .jie 'iza poliipozne proLiferacdj:e skrivao karcinom ; samo prin­cipijelna pretraga čitavoga cervikalnoga kanala mogla je otkriti Ca.-ulcus u gornjoj trećini cerviksa.

Za ranu dijagnozu karcinoma: služi danas citološka p r e t r a g a v a g i n al n o ga s e k r e t a

(frottis vaginale, vaginal smear) p o P a p a n i c o ­l a u . Metoda bazira na opažanju, da se kod egzul- oeriramoga karcinoma izlučuju stanice karakteri­stične za karcinom, pak kod nalaza ovih stanica treba tragati za sijelom karcinoma,, te ga onda histološki verificirati i privesti terapiji. Ne spada u okvir ovoga predavanja, da opširnije opisujem ovu metodu, a niti imademo s njioim za sada dosta velikog iskustva, a li je svakako ii za ovu metodu potrebna velika uvježbamoat kako u kompliciranom bojadlisamju tako i u tumačenju nalaza. Ispravno tumačenje nalaza atipičnih iili patoloških stanica je oiteščano još i time, što se vaginalna sluznica m i­jenja s ovarijalnim ciklusom, pak n. pr. u menopauzi ili, kod amenoreje nalazimo kod pretrage vaginalnoga Sekreta stanice, koje mogu naličiti na stanice karakteristične za karcinom. О vrijednosti citologije vaginalne sluznice za ranu dijagnozu karcinoma još se uvijek diskutira, pak je E. Novak iz Baltimora u diskusiji medu1 inim izjavio, da s'e kompetentnim ginekologom može smatrati i onaj, k oji n ije učinio citološku pretragu. Ova nema nika- kcvih većih prednosti pred drugim metodama, na. ročito ne pred biopsijtom, kojom se moramo uvijek poslužiti za verificiranje nalaza . Taj autor prefe­rira eksciziju površnog epitela sa stručnom biop- sijom.

Kod karcinoma korpusa uteri možemo k iretažom dobiveni materijal .podvrći sistematskom pregledu, ali je i to od važnosti da instrumentom istražimo čitav kavum, da nam ne .izbjegne ni jedno mjesto, jer baš sumnjiva mjesta često izmaknu kinetaži i histološkom pregledu. Nekoji francuski autori su preporučili prom jene u cavuimu uteri histerograf- ski prikazati i na taj način lokalizirati na karcinom sumnjiva mjesta. No tom metodom m ože lako doći do propagaicije karcinoma *u tube i periitonealnu šupljinu.

K od karcinoma tube i ovarija moguće je u pri­kladnim slučajevima dobiti m aterijal za histološku pretragu piunkcijom, a kod otvorene veze tumora s uterusom ispražnjuje se sekret u caivum uteri odnosno fornix vaginae metodom po Papanicolaou dade se ustanoviti -da li postoji sumnja na maligni proces ili ne.

Willis E. Brown, lour, J. of О. G. No. 6-49 zalaže se više za masovne preglede vaiginalmoig razmaza, Njihova grupa j'e pregledala 5.314 žena ,a, .kod 115 dokazan je karcinom te navodi, da je 'biopsija .zakazala u 6% slu-č

j e v a .

139

F. Lock J. Caldwell u N. Y. J. ol 0 . G. No. 49 za­lažu se više za biopsSijlu, koju oni vrše u svakom slučaju, gdje pontio nije potpuno normalnog izgleda. Oni su u vremenu, od 5 godina izvršili 10.014 pregleda. Od toga su učinili 1797 biopsija, te su u 165 slučajeva otkrili Ca. Od tih 165 slučajeva 13 uopće mije imalo nikakorvih simptoma, kod 17 je ibila pojačana vaig. sekrecija, a kod ostalih su bAli izraženi klinički simptomi, ali je značajno, da su svi slučajevi bilji u operedbilnom stanju.

Iznio sam metode, koje nam mogu poslužiti za dijagnozu ranoga, početnoga karcinoma i Vi ste m ogli razabrati, da ni 'klinički simptomi ni sporne, nute métode pretrage ne om ogućuju sigurnu di­jagnozu početnoga Ca; jed ino bi©psijom možemo stvoriti konačnu odluku, da li se radi doista о kar­cinomu ili možda о atipiji epitela, koji još nema invazivne aktivnosti.

Prema dosadanijiim mngobrojnim zapažanjima potrebno je za ranu dijagnozu karcinoma cerviksa veliko iskustvo i uska suradnja ginekologa i patologa, i Sto je možda od još većega značaja, treba bolesnice privesti pravovremeno specijalističkom pregledu. Dok je onaj prvi postulat stvar specija­liste, to je ovaj drugi momenat važan za praktič., noga liječnika, jer on može vrlo mnogo pridonijeti time, da uputi bolesnicu na specijalni pregled onim momentom, kada mu palpatorni nalaz i inspekcija u spekulima pobudi i najmanju sumnju, da se radi о karcinomu. V ažno je, dakle, da liječn ik svaku ženu, koja dolazi na pregled, tečno pretraži i u spe­kulim a pregleda, a ne da kod neurednih krvarenja jednostavno prepiše hem ostiptika ili da eroziju ili ulcus liječi tuširanjem lapisom i tek kada to ostane bez efekta upuću je bolesnicu ha specijalni pregled kad je karcinom već daleko uznapredovao, pa je dijagnoza sigurna bez specijalnih m etoda pretrage.

Za pronalaženje karcinoma, u ranom početnom stadiju najvažniji je problem podvrći sve žene iznad 30 godina sistematskom genitalnom pregledu. Taj mogu izvršiti i praktični liječnici i specijalisti, a one, kod kojih postoji i najmanja sumnja, treba poslati na specijalni pregled. Sve one bolesnice, kod

kojih se prema nalazu specijalnim metodama usta­nove promjene, k oje su d o sada poznate ka0 pre­teče karcinom a, kao n. pr. leukoplakije , erozije sa atipičnim epitelom , treba vodit u evidenciji i kont­rolirati u kratkim razmacima vremena.

Drugi je važan problem, na k o ji način ćemo privući žene na sistematske i kontrolne preglede. Hmsellman je već od 1926 godine u Njemačkoj' počeo provoditi masovne preglede sa kolposkopom, a Winter je već i prije propagandom nastojao pri­vući na savjetovanje što veći broj žena u dobi u kojoj najčešće dolazi karcinom. U Americi su ure­dili stanice za preglede po Papanioolau, a u Švi­carskoj su nedavno počeli, provoditi preglede svih žena, k oje se nalaze na odjelima velikih bolnica.

K oja metoda će dovesti do najboljih rezultata, ne možemo još prosuditi, jer je potreban niz godina neumornoga i sistematskoga rada, da se postignu doista zadovoljavajući uspjesi.

Kod mnogih anketa koje su provedene u svrhu privođenja bolesnica ranoj dijagnozi ustanovilo se, a to odgovara i našim opažanjima, da u stanovitom .postotku (do 30% )' slučajeva karcinom .nije pravo, vrdmeino dijagnosticiran i bolesnica je tek u inope- rabilmom 'stadiju upućena- na liječenje. Ostaje još 70 i više% bolesnica, koje dolaze na pregled u takovom stadiju, da je efekt liječenja minimalan. Onaj manji broj slučajeva će se sigurno smanjiti boljim i savršenijim načinima pretraga te inten­zivnijom primjenom uobičajenih jednostavnih m e­toda. Svaki liječnik, mora biti upućen u dijagnozu početnoga stadija karcinoma, da može u dvojbenim slučajevima bolesnicu uputiti na specijalistički pregled. A veliki postotak bolesnica od 7 0 0/o i više, k o je dolaze već u inoperabilnom stadiju uopće prvi put na pregled, sigurno će se inatno. smanjiti, .ako uspije privesti veći dio žena od 30 godina na više redovnom sistematskom pregledu.

Uvjeren sam, da će dobro organizirana savje­tovališta za bolesne ženo otkriti već u prvo vrijem e izvjestan broj ranih karcinoma i tako pridonijeti boljem uspjehu u liječenju karcinoma.

Iz Kirurške klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. dr. J. Budisavljević)

Novosti sa područja kirurgije SAD(završ etak)

Prof. Dr. Hugo G j a n k o v i ć

P rirođene m ane kardiovaskularnog aparata sa cijanczom . Stenoza arterije pulm enalis

Drugu grupu prirođenih mana kardiovaskular­nog aparata sačinjavaju anomalije, koje p.rouzfo- kuju više ili m anje tešku cijanozu. Svi su slučajevi ove. grupe vezani uz teške funkcionalne smetnje.

U ovoj grupi anomalija stoji na prvom mjestu takozvana modra bolest, morbus caeruleus, mala­die bleue.

Glavni simptomi m odre bolesti jesu:1. teška opća cijanoza vidljivih sluznica a i

kože, koja se kod svakog jačeg napora pojačava2. hladnoća ofcrajima3. batičasti prsti.Bolesnici su većinom djeca. Ona su zaostala u

rastu, nem aju normalne težine, a i njihov duševni razvitak pokazuje stanovite nedostatke.

Kad je dijete po izgledu plavo, a nema nikajtvog nalaza na plućima, onda treba da se misli u prvom redu na kongenitalnu stenozu arterije pubnonalis, osobito' ako dijete uz to ima i poput batića proši­rene vrškove prstiju. Ovaj oblik prstiju nije kod modre bolesti uvijek razvijen; on može da manjka kroz godine, dok se jednog dana ne razvije naglo, čim se uz stenozu pulmonalke razvije i Endokar­ditis.

Klinički nalaz srca kod ovih bolesnika poka­zuje širenje desne klijetke. Udarac je srčanog vrška proširen, jak. U II. i III. međurebrenom prostoru čuje se jasan sistolički šum, koji se kađikad širi i u leđa, pa ga se m ože čuti straga između kičm e i lopatice lijevo u visini trnolikog nastavka (pro- cesssus' spinosus) IV. grudnog kralješka.

RentgenSki se može ustanoviti proširenje sjene desnog srca u cijelosti, proširenje lijeve srčane

140

suženog dijela pom oću tenotoma. Bolesnik je kratko poslije zahvata umro. Nije uvjerljivo, da bi sama incizija suženja mogla dovesti do trajnog iz- liječenja , jer zaraštenje na mjestu incizije mora opet dovesti do ponovnog suženja. Ovo je rezono- vanje i navelo B l a l o c k a, na pomisao, da bi tre­balo samo m jesto stenoze na arteriji pulmonalis zaobići operativnim putem, kad ga- se drukčije ne može da ukloni.

Na temelju dugotrajnih i mnogobrojnih ekspe­rimenata na životinji, došao je B l a l o c k do u vje­renja, da takova mogućnost zaista i postoji i to, ako se jedna od sistemnih žila kucavica iz luka aorte upotrebi kao most između aorte i distalnog dijela pulmonalne arterije, s one strane suženja, drugim riječima, ako se posredstvom dotične arte­rije učini u neku ruku umjetan ductus arteriosus. Kad je B l a l o c k problem sa životinje za eksperi­ment prenio na bolesnika, očekivao je od ov»g za­hvata neznatan praktičan uspjeh. Rezultati su me­đutim nadmašili svako očekivanje.

Indikacija za B l a l o c k operaciju postoji u svim slučajevima stenoze pulmonalke, gdje je ja­sno, da je priljev krvi u pluća nedovoljan. To su tipični slučajevi »Fallotove tetralogije«* koju nije teško dijagnosticirati. Ako je jasno, da je prognoza bolesnika sa takovim stanjem beznadna, onda je po mišljenju B l a l o c k a i n jegove saradnice H e- l e n e T a u s s i g indiciramo, da se izvede eksplo- rativna -torakotamija. Kad i izravan uvid u pri­like razvitka krvnih žila, a naročito pulmonalke, kao glavnog uzročnika bolesnog stanja, još uvijek dopušta stanovite sumnje, onda se pomoću mano­metra mjeri intra operationem tlak u arteriji pul-m onalis. Ako je tlak viši od 300 mm vođe,.onda po mišljenju autora ove operacije, zahvat na pulmo- nalki nije inđiciran.

Starost bolesnika ne pretstavlja nikakove gra­nice za ovu operaciju. Blalock je svoju operaciju izvršio uspješno kod sitnog dojenčeta u V. mjesecu života, kao i kod odraslog čovjeka u 21. godini. On je pokušao da operira i dijete staro 2 mjeseca, ali se je u tome slučaju praktički pokazalo, da su i operativnoj tehnici postavljene stanovite granice. Krvne su žile kod ovako malog stvora bile tako sitne, da je od prvog časa bilo očigledno, da je teh­nički nemoguće između njih izvesti jednu anasto­mozu.

kljetke u početku oboljenja, a kasnije izbočinu sje­ne. Vršak je srca uzdignut od baze (poput vrška ci­pele). Srednji je luk srca i pulmonalke ojačan oso­bito u gornjem dijelu.

Vrlo je karakterističan nalaz krvi. Kod ovih bo­lesnika postoji poliglobulija od 6— 8,000.000 E i v i­še. Što je teža mana, to je i poliglobulija jača- Osim toga postoji i makrocitoza (srednji je pro­m jer E veći od 7 mikrona).

Stenozai je pulmonalke rijetko usamljena. Ona je većinom (u 3U slučajeva) pojava, koja je udružena i sa drugim defektima na srcu a to su: defekt sep- tuma, otvoreni foramen -uvale, otvoreni ductus Bo- talli, abnormalan položaj velikih krvnih žila (dek- stropozicija) i t. d.

Prognoza je ovakovih bolesnika vrlo nepovolj­na. Djeca, a u većini se slučajeva о njima i radi, umiru rano. Smrt nastupa u vidu najteže cinoze bez općeg hidropsa, jer je samo plućni optok krvi poremećen.

Za prognozu nije važan stupanj cijanoze, nego dispnoa koja postoji i u stanju mirovanja, bradi- karđija zbog poremećenja prohodnosti krvnih pu- teva i tahikardija u obliku napadaja sa vrtogla­vicom i nesvjesticom i epileptiformnim grčevima.

Cijanozu tumače na više načina. N a i s t a r i j a t e o r i j a shvaća cijanozu kao mješanje venozne i arterijalne krvi. Tamna venozna krv dolazi izravno u velik optok i prouzrokuje promjenu boje kože. D r u g a t e o r i j a svadja cijanozu na venozni za­stoj, koji je posljedica povećanog tlaka u desnom srcu zbog stenoze pulmonalke, slično kao kod srča­nih grešaka na zailisci.ma. T r e ć a t e o r i j a tu­mači cijanozu kao posljedicu manjkave arterijalizacije krvi, koja zbog stenoze ne može u pluće, da se oksidira. Mnogi su opet mišljenja, da je za cija­nozu odgovorna poliglobulija , koja nije drugo nego pojava kompenzacije, zbog manjkave Oksidacije. Venozna staza i manjkava arterijalizacija doprinose cijanozi i pogoršavaju je, ali je teško pretpostaviti, da su jo j one i jedini uzrok. Kod m odre je bolesti cijanoza mnogo teža nego što je i kod vrlo teških dekompenziranih grešaka na zaliscima srca. I manj­kava arterijalizacija ne može da protumači tešku i trajnu cijanozu. Imade slučajeva teške stenoze pulmonalke, kod kojih je modra bolest samo slabo naznačena.

Svi simptomi govore u prilog pretpostavke, da je modra bolest u biti cijanoza zbog miješanja krvi.

Kako dolazi kod pulmonalne stenoze venozna krv u lijevo srce i u veliki optok? Pulmonalna ste- noza dovodi do povećanja tlaka u desnom srcu. Ako uz to postoji defekt ventrikularnog septuma venozna krv prelazi kroz ventrikulami septum u lijeVo srce, gdje se miješa sa arterijalnom.

Teški zastoj u fizičkom razvitku bolesne djece, stoji vjerovatno u vezi sa nedovoljnom opskrbom tijela krvlju. U ovom: slučaju djelu je pomanjkanje kisika kao pomanjkanje vitamipa za rast (Gl a n z - m a n n ) .

Po mišljenju Blalocka, cijanoza kod modre bo­lesti leži velikim dijelom u plućnim faktorima: u manjkavoj oksidaciji krvi, u veličini plohe pluć­nog parenhima na k ojo j se odigrava ovaj proces izmjene plinova, u stanju plućnog tkiva i konačno u ograničenoj mogućnosti pristupa krvi u pluće.

K od kongenitalne stenoze pulmonalke, nepro­hodni i to suženi dio, ne leži na zalisku, nego u sa­mom konusu pulmonalke. Zato i nije prvi pokušaj, da se stenozu pumonalke izliječi operativno, ni uspio. D o y e n je 1911. prvi pokušao da bolesnika sa stenozom arterije pulmonalis izliječi prerezom

Na j podesni je doba za zahvate ovakve vrsti, jest starost između 2 i 10 godina.

O p e r a t i v n a t e h n i k a . Za ovaj je ope­rativni zahvat važan izbor strane na kojo j će biti izvršen. U početku je B l a l o c k mislio, da je uputno, da se ulazi u grudnu šupljinu sa lijeve strane zato, da se lijeva arterija subklavija upotri­jebi za anastomozu. On je kasnije svoje mišljenje prom ijenio i odlučio se za onu stranu u kojoj se nalazi arterija inominata. To je ovisno о tome, gdje se nalazi silazija aorta. Ako aorta silazi na desnoj strani, onda se inominata nalazi češće na lijevoj strani nego li na desnoj. Ovakav je položaj žila našao Blalock u 20 svo jih slučajeva. Međutim se položaj silazne aorte m ože ustanoviti i prije ope­racije, pa prema tome izbor strane na kojoj treba da se operira, n ije težak.

Za anastomozu između aorte i pulmonalke, stoji operateru na raspolaganju više žila i to arteria inominata na jednoj (desnoj) strani sa svojim gra­nama subklavijom i zajedničkom karotidom i sa-

* Etienne-Louis Artbur Falloit, francuski liječnik živio je od 1850— 1911.

141

mostalna zajednička arterija karotis i subklavija na drugoj (lijevoj) strani. Izbor je arterije za ana­stomozu ovisan о topografiji žila. u grudnom košu, kao i о njihovim anatomskim osebinama. Kratke se žile ne mogu uopće upotrebiti u svrhu anastomoze zbog pogibelji napetosti na mjestu šva, dalje zbog tehničke poteškoće kod same operacije, a konačno to nije ni uputno, jer ako anastomoza i drži, uslijed

ija če napetosti postaje njezin otvor uži, zbcg čega dolazi efekt same anastomoze u pitanje.

Što se tiče izlaza sistemnih arterija iz luka aorte, postoji cijeli niz varijanata. Na pr.: u nekim slučajevima nema uopće arterije inominate, nego sve 4 glavne arterije za opskrbu glave i gornjih okrâjina, izlaze samostalno iz luka aorte. Ili: desna subklavija može da izlazi na lijevoj strani, pa do­lazi na desnu prolazeći ispod dušnika i jednjaka.

Varijante pulmonalne arterije su mnogo manje i rjeđe, ali i one postoje. U jednom slučaju B l a ­l o c k nije uopće mogao da nađe pulmonalnu arte­riju, k'oju je bilo jedva moguće identificirati i na obdukcionom stolu. Njezin noložaj može bi)ti tako promijenjen u odnosu prema pulmonalnoj veni, da ih je za vrijem e operacije lako zamijeniti. To se je u jednom Blalcckovom slučaju i dogodilo, pa je po završenog anastomozi u najkraćem vremenu nastupila smrt. Pulmonalna arterija može naročito kod male djece biti tako sitna, da je anastomoza između n je i jedne arterije tehnički neprovediva. Ona može biti i prekratka radi svog preranog gra- njanja, što opet pretstavlja zapreku za zahvat. Ima de slučajeva gdje se plućna arterija mora pre­sjeći, pa se mora izvršiti anastomoza kraja s krajem između presjeka izabrane arterije sa distalnim di­jelom arterije pulmonalis.

O p e r i r a n i s l u č a j e v i i rezultati: B l al o c k je operirao ukupno 110 djece u 14 mjeseci. Tako piše u svojo publikaciji izašloj u novembru 1946 (godinu dana kasnije kad sam bio u Balti- more-u, imao je već preko 300 operiranih sluča­jeva). Od 110 djece um rlo je 25 od operacije dakle 23%. U ovih 110 slučajeva izvršena je termino- lateralna anastomoza između jedne sistemne arte­rije i plućne arterije 91 put. Od ovih je operiranih slučajeva um rlo 16 (10% mortaliteta). Kod 91 ter- minolateralne anastomoze, upotrebljena je za ana- stomozu arterija subklavijiai 46 puta uz 4 smrti ili 8.7% mortaliteta, a arterija inominata 36 puta sa 11 smrtnih slučajeva ili. 30% mortaliteta. Najčešći je uzrok smrti u ovoj zadnjoj grupi operiranih b o ­lesnika, cerebralna anemija ili tromboza.

Termino-lateralnu anastomozu izveo je B l a ­l o c k 10 puta i to zbog kratkoće arterije pulmo­nalis, ili zbog teškog stanja bolesnika, koje je sililo na žurbu. Od ovih je 10 operiranih bolesnika umrlo 4 (40% mortaliteta). Sva su četvorica imala pot­punu atreziju pulmonalke, koja je bila i u svome đistalnom presjeku preuska za funkcionalno zado­voljavajuću anastomozu. K od šestorice torakoto- miranih bolesnika n ije na krvnim žilama izveden nikakav zahvat, jer-je m jerenje tlaka u arteriji pul­monalis pokazalo, da za anaStomozu»ne postoji indi­kacija. Od ovih je šestero bolesnika dvoje umrlo .

Kod nijednog od operiranih bolesnika nije po­slije operacije došlo ni do medij astinitisa ni do em- pijema. Poslije operacije n ije nikad nastupilo jače krvarenje. U slučajeyima gdje je za anastomozu upotrebljena subklavija, n ije nikad došlo do znatne prom jene u optoku krvi u dotičn o j okrajini. Ako je poslije upotrebe arterije inominate došlo do sla­bosti ili paralize na protivnoj strani tijela, ove su kom plikacije popustile u svim slučajevima, koje su

operaciju prebolili, ili su kasnije dapače i potpuno nestale. ,

Kod svih operiranih slučajeva koji su ostali na životu, nastupilo je vidno poboljšanje stanja, osim iznimno u jednom, gdje je oštećenje subkla- vije dovelo do tromboze.

Operativnim putem umjetno stvoreni » ductus arteriosus« ostaje otvoren. Kod nijednog bolesnika nije došlo do kasnijeg oštećenja srca, niti do enđar- teritide u vezi sa str. viridans infekcijom. K od ni­jednog se operiranog bolesnika nije poslije opera­cije čuo auskultatorno bio kakav šum iznad jpo- dručja pulmonalke. Poboljšanje općeg stanja bo­lesnika ide paralelno sa kisikovom saturacijom krvi i padom poilicitemije . Promjena boje sluznice biva očevidna kratko vrijem e poslije operacije.

Kad prosuđujemo promjenu kisikove saturacije arterijalne krvi kao rezultantu ove operacije, ne smijemo zaboraviti, da bolesnici sa Fallotovom te- tralcgijom osim atrezije ili stenoze arterija pul­monalis, imadu obično još i druge prirođene greške u području kardiovaskularnog aparata kao defekt septuma ili možda aortu, koja stoji istodobno u vezi sa objem a komorama srca (aorta koja jaši na septumu). Time hoćemo naglasiti, da kod ovakovih slučajeva ne treba očekivati poslije operacije satu- raciju arterijelne krvi sa kisikom od 95% ili više, što odgovara približno normali, pa ni onda, kad smo operativnim putem postigli potpuni uspjeh. Kod ovakovih bolesnika dobiva aorta uvijek ne­prestano venoznu krv kroz druge spomenute ano­malije u sistemu tako, da i usprkos definitivno povišenog priljeva arteri jalne krvi u pluće putem arteficijelno stvorenog duktusa, nije m oguće po­stignuti normalne vrijednosti krvne saturacije sa kisikom. Pored svega toga se opaža, da poslije ope­racije, šta više i u težim slučajevima, mnoga djeca, keja ranije nijesu mogla da hodaju više od neko­liko koraka, mogu sad da šetaju kilometar i više. Mnoga djeca mogu relativno lako poslije operacije da vrše i naporniji rad, da izdrže i teže tjelesne vježbe, što prije nijesu nikako mogla.

Poslije operacije povisuje se saturacija krvi ki­sikom kod operiranih bolesnika u prvih 10 dana od 36.3%— 73.8%, a kasnije se penje i do- 86.7% . Kroz to vrijem e pada broj njihovih E od 7.6 m ili­juna na 5.7 pa i na 4.9 sa odgovarajućim padom vrijednosti hemoglobina.

U prvih 12 operiranih slučajeva porasla je sa­turacija krvi sa kisikom poslije 6 mjeseci prosječno za 30— 50%, a broj je E pao za 2— 5 milijuna. Pad E na normalu traje obično 2— 3 mjeseca. Strjelo- vito, skoro dramatsko poboljšanje bo je usana kako kaže Blalock, koje se opaža kod bolesnika već za vrijem e dok još operacija traje, koje nastupa u vremenu koliko je potrebno da arterijalna krv prođe kroz otvoreni duktus, najbolje pokazuje, da cijanoza prije operacije počiva kod ovih bolesnika dobrim dijelom na pomanjkanju dovoljnog priljeva krvi u pluća i na manjkavoj cirkulaciji u plućima, premda В l a l о с k i T a u s s i g ne tvrde, da je to i jedini uzrok cijanoze i policitemije. Da - je ci­janoza bolesnika sa stenozom arterije pulmonalis u vezi sa pomanjkanjem kisika u krvi, proizlazi jasno još i iz činjenice, što se boja sluznice i kože bolesnika m ijenja za vrijem e operacije već 5 prije završene anastomoze, kad bolesnik u narkozi do­biva visoko koncentrirani kisik, dakle i bez ikako- ve prom jene u optoku njegove krvi- Zadnju godinu dana upotrebljava Blalock za anastomozu između aorte i plućne arterije skoro uvijek samo arteriju subklaviju na lijevoj strani, iz više razloga. Prvi je

142

razlog taj što je kalibar subklavije dosta velik, da se postigne dovoljan priljev arterijelne krvi. Drugi je razlog, što poslije resekcije subklavije nema štetnih posljedica za cirkulaciju u okrajini koja odgovara reseciranoj arteriji. Treći je razlog konačno što anastomoza subklavija pulmonalka ima najmanji mortalitet, a većinom nema komplikacija.

Portalna hipertenzija i E ckove fistule

Na ovom mjestu treba spomenuti još i ponovne pokušaje operativnog liječenja portalne hiperten- zije putem »Eckove fistule«, koje se danas provodi na kirurškim odjelima SAD.

Portalna hipertenzija može da ima svoj uzrok u intrahepatalnom bloku i u bloku izvan jétre, da­kle ekstrahepatalno. Ne može se uvijek znati sa si­gurnošću, о kojem se bloku radi u pojedinom slu­čaju, ali stanovita opažanja, mogu da u tom po­gledu koješta otkriju. Na temelju proučavanja he- patalne funkcije, obično je moguće pretkazati, da li je portalna hipertenzija posljedica djelom ično ili potpune ciroze jetre, ili ekstrahepatailne blo­kade.

Bolesnik sai spleinomegalijom, krvarenjima iz cri­jevnog trakta, anemijom, leukopenijom, tromboci- topenijom, a normalnom funkcijom jetre, boluje vjerojatno od ekstrahepatalnog portalnog bloka. Ako u anamnezi bolesnika imade podataka о pre- boljelom pankreatitisu, ili о preživjeloj ozbiljnoj trbušnoj traumi u epigastriju, onda se nameće po­misao na mogućnost postojanja tromboze vene lie- nalis. Ne postoji li u anamnezi bolesnog djeteta sa povećanom slezenom, opetovanom hematemezom, a normalnom funkcijom jetre, abdominalna trauma', onda se vjerojatno radi о okluziji vene porte, kao posljedica nastavka obliterativnog procesa u umbi- likalnoj veni i u duktus venozusu. Kod abnormalne funkcije jetre, radi, se о intrahepatalnoj opstruk­ciji. Ako po W h i p p l e-u postoji retencija brom - sulfaleina u krvi 30 minuta poslije intravenozne injekcije, ako j.e hipunna kiselima pozitivna, ako je odnos albumina i globulina u krvi obrnut, ako je dokaz flokulacije cefalina pozitivan, onda je skoro sigurno, da se u dotičnom slučaju radi о cirozi jetre sa intrahepatalnom portalnom blokadom. U protivnom je slučaju opet sigurno, da je blok ekstrahepatalne geneze.

Kod određivanja strane sjedišta ekstrahepatalne blokade u vezi sa hematemezom, postoji stanovita poteškoća i to zbcg varijabilnosti utoka koronarne vene želuca. Ona može jednom da utiče u venu lie- nalis, a drugi put u venu porte. Ako koronarna vena želuca ulazi u venu porte, onda se kod trom- boze vene lienalis obično ne razvijaju varice u jednjaku ( R o u s s e lo t ) . U ovim je slučajevima inidiciraina splenektomija kao metođ/a liječenja kongestivne splenomegalije. A ko pak postoje va­rice u jednjaku, a uz to i tromboza vene lienalis, koja seže sve do ulaska koronarne vene želuca u venu lienalis, onda se može izvršiti — uz splenek- toimijiu i mefrektoimiiju — splenorenailna venozna anastomoza.

Za određivanje mjesta gdje se nalazi sjedište ekstrahepatalne venozne tromboze, pomažu podaci о venoznom tlaku i venogram. B l a c k m o r e i L o r d tvrde, da venozni tlak viši od 110 mm vode, treba smatrati abnormalnim (hipertenzija). Oni savjetuju da se na početku operacije izmjeri tlak u jednom ogranklui vene mezenterike superior; ako se nađe da je povišen, onda je to dokaz, da b lo­kada leži u području ove vene ili vene porte, ili da se radi о intrahepatalnom portalnom bloku.

Normalni tlak u ogranku vene mezenterike supe­rior, a povišeni tlak u ogranku vene koronarije ventrikuli, dokazuje , da se radi о blokadi u veni lienalis što. dalje govori za to, da koronarna vena ulazi u veni lienalis distalno od mjesta opstrukcije. Ovaj dokaz sam po sebi govori u prilog izvođenja splenektomije uz venoznu splenorenalnu anasto­mozu, a protiv same splenektomije. U slučaju kon- gestivne splenomegalije kod koje je tlak u veni koronarki želuca približno normalan preporuča se samo splenektomija. Autori otvoreno priznaju, da je danas još vrlo teško tačno odrediti intravenozni tlak u spomenutim venama.

Težak problem predstavljaju bolesnici sa por­talnom trombozom i kavernomatoznim proširenjem vene porte. Pod ovakovim je okolnostima spleno- renalna venozna anastomoza vjerojatno metoda iz­bora. B l a l o c k misli, da će nedavni napredak u liječenju ciroze pomoću dijete sa visokim sadrža­jem protein-karbohidrata i visokim dozama, vita­mina, smanjiti broj bolesnika kod kojih će biti po­trebno operativno liječenje intrahepatalne blokade. Vjerojatno je, da će se kod mnogih bolesnika ra­zviti portalna hipertenzija sa krvarenjima iz ezo- fago-gastro-intestinalnog trakta. Taj je problem opetovanog krvarenja neobično težak. B l a l o c k ima-de vrlo loša iskustva sa podvezivanjem vena koje hrane varice u jednjaku. Rezultati sa injek­cijama koagulirajućih sredstvava u varice, vrlo su bijedni. T a l m a M o r i s o n o v a omentopeksija rijetko kad pomaže. Najfćziološkije je liječenje p o -, kušaj anastomoze između vene porte i vene kave inferior. Ovu je operaciju prvi izveo u eksperi­mentu ruski fiziolog E c k 1877. Poslije njega je 1893. Q u i e v o l o također u eksperimentu pre- vukao prerezani rub vene porte preko staklene ci­jevi i spojio ga. sa otvorom u veni kavi inferior. Eckovu je fistulu na bolesnom čovjeku izveo prvi V i d a l , aili bez trajnoga uspjeha (1910.). I R o- s e n s t e i n o v slučaj od 1912 godine, mije doveo do izliječenja ascitesa , iako se je stanje njegove bo­lesnice bilo poslije operacije neobično popravilo. Zbog visokog operativnog mortaliteta, odustali su obeshrabljeni kirurzi tokom vremena od ovog za­hvata . Interes je međutim za njega porastao opet u zadnje vrijeme, odkad su B l a c k m o r e i L o r d izmislili (1945.) novu metodu spajanja krvnih žila i to bez šva, pomoću vitalium cijevi. To je potaklo W h ilp p l e a i sa/mog B l a c k m o r e a, da primjene opet princip Eckove fištule u liječenju bolesnika sa ekstra- i intra-hepatalnim blokom. Ovi su autori 1946. godine referirali о 14 operativno liječenih slučajeva ekstra-i intra-hepatalne blokade pomoću anastomoze između Renalne i renalne vene i iz­među vene poi-te i vene kave. Od operiranih bo­lesnika umrla su samo 2, dok su svi ostali prebo­ljeli, a poslije operacije nastupilo je kod svih znatno poboljšanje. B l a c k m o r e tvrdi, da je termino lateralna anastomoza porta-kava bolja od splenorenalne. B l a l o c k sam, koji se sa ovim sta­novištem slaže, nema na ovom području toliko iskustva kao spomenuti autori. Njegovi su rezultati slabiji, ali on ipak misli, da je ova metoda zdrava. Svakako se može reći, kaže B l a l o c k , da se ovaj zahvat nalazi još u stadiju eksperimenta i da ipre- ostaje još mnogo toga, šta' treba da se prouči i na­uči. On /međutim smatra da je zamisao opera­tivnog zaobilaženja blokade jetre pomoću porta- kava anastomoze u liječenju ascitesa i gast.ro i.nte- stinalnih krvarenja kudikamo opravđanija, od svih dosadašnjih operativnih načina liječenja, jer je ovaj zahvat fiziološkiji.

Iz kirurške klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof, dr, J. Budisavljević)

Neki problemi suvremene torakalne kirurgije*Dr. Branko O b e r h o f e r

M oje izlaganje imat će karakteristiku kratkog prikaza nekih važnijih problema suvremene tora- kalne kirurgije, odnosno pokušaja, da dadem pre­gled zapažanja i iskustva stečenih na nekim klini­kama i odjelima za torakallnlufkirurgiju u Engleskoj, Norveškoj, Švedskoj, Švicarskoj .i Danskoj. Bilo bi vrlo teško ili gotovo nemoguće dati detaljniji pri­kaz svih događaja, koji siu se odigrali u posljednjim godinama, a koji interesiraju toirakabm kirurgiju, pa sam stog razloga odabrao samo neke. Na njima ću se zadržati nešto dulje, dok 6u se drugih, ovoim prilikom dotaknuti samo letimice.

Možda mi u jednoj kirurškoj disciplini nismo za­ostali u tolikoj mjeri za naprednim medicinskim svijetom, kao što je to baš slučaj s torakalmom kirurgijom. Nesumnjivo da za takovo stanjie ima i objektivnih razloga. Nedostatak tehničkih sredstava, manjkavi pregl'ed strane literature i t.d. bili su glavni, razlozi, da u poslijeratnom periodu, u peri- O'du naglog razvoja torakalne kirurgije, nismo mogli ići u korak s ostalim medicinskim svijetom. Ne ću se zadržavati na pitanju da li je podioba kirurgije na neke samostalne discipline korisna ili štetna ili je čak treba smatrati dekađansom u ki­rurgiji, kako to neki pokušavaju tvrditi. Svakako je kirurgija danas prešla granice, koje bi mogao svladati kapacitet jednog ljudskog mozga, pa je prema tom e podioba kirurgije ma pojedine manje ili više samostalne grane, samo logična posljedica njezinog naglog razvioj a. Ono što se je pred mnogo godina dogodilo s ortopedijiom i otorimolaringoloi- gijom, dogodilo se u zadnjim godinama i s tarakal- com kirurgijom. Ona se je izdvojila iz opće kirur­gije kao samostalna disciplina, ite nakon tog časa žanje uispjeh za uispjehom i osvaja sve nova po­dručja.

Pogrešno bli međutim bilo smatrati postavke suvremene torakalne kirurgije, gledanja na poje­dine probleme, razne operativne metode i t.d. kao nešto definitivno ,nešto što se ne bi m oglo m ije­njati i nadopuniti, tim više što je tirak alna-kirur­gija vrlo mlada ‘disciplina i u stalnom razvoju. Moje izlaganje bit će stoga Samo prikaz momentalnog stanja u itorakalnoj kirurgiji t. j. onog, kojeg saim našao na odjelim a Orafoorda, Semba, Holsita, Brocka, Allisona, Price Thomasa i mnogih drugih. Premda m nogi impulsi dolaze preko oceana iz Am e­rike, stvorila je i Evropa .danas brojne centre tora- kailne kirurgije vrlo visoke stručne i naučne kvali­tete. Napominjem samo jedan primjer, kada je 16 stranaca okupljenih oko Crafoordovog operacionog stola, predstavljalo 14 nacija. To nesumnjivo govori za -visoku kvalitetu, danas bi već mogli reći, evrop­ske torakalne kirurgije. Čitajući samo amerikamsku literaturu, m oglo bi se steći utisak, da je kolijevka medicine Amerika. Oni naime vrlo česito prelaze šutke preko .onog što je postojalo, ali što je nama poznato i što je stvoreno u Evropi., Mnoge su ideje svakako starije od njih, .a njima možemo zahvaliti katkada samo to, što su im tehničke mogućnosti pružile preduvjete za ostvarenje tih ideja.

U nastavku ću spomenuti samo u najkraćim crtama glavne momente, koji su omogućili tako nagli razvoj torakalne kirurgije. Odsudnu ulogu

* Predavanje održano u Kirurškoj sekciji Zbora Li­ječnika Hrvatske u Zagrebu dne 11. XI. 1949,

odigrala je intratr.ahealna .anestezija. Nije pretje­rano ako kažem, da je bolesnik postao igračka u rukama anesteziste. Zatvoreni sistem smanjio je znatno potrošnju anestetifcuma, a time ;i mogućnost n jegovog toksičkog .djelovanja, dok jie bolesnik , za cijelo vrijem e tr ajianja 'operacije snabdjevan po­trebnim količinama kisika. Dišni putevi direktno su pristupačni, pa se može prema potrebi u svakoj fazi narkoze odstraniti nakupljeni sekret ili krv, što ne samo da smanjuje, miomentanu opasnost aspiracije većih količina sekreta ili krvi, već znatno smanjuje i postotak postoperativnoh komplikacija. Ako još isključim o aktivno sudjelovanje bolesnika kod disanja, kojim anjestefikumom ili spiropulza- torom, a disanje preuzme anestezista ritmičkim sti'sklivanjem gumenog balona uključenog u zatvo­reni sistem ili spomenutim aparatom, tada su i ekskurzije pluća za vrijem e inspiracije i ekspiracijie tako minimalne, da disanje više uopće ne smeta radd u grudnoj šupljini. Prepustimo li disanje bolesniku, ekskurzije su pluća kod inspiracije i ekspiracijie znatne, a pigotovo u pojedinim fazama narkoze kao na pr. kada je .ona površna, što kirurgu znatno otežava rad na organima grudne šupljine. Minimalnim stiökivanjiem gumenog balona ili spiro- pulzatcrom, m oguće je bolesnika opskrbiti do­voljnim količinama kisika, a da se pluća j.edva vidljivo pomiče.

Prim jenom .dušičnog ofcsdđula nestala je opasnost eksplozije kod rada s elektrokoagulacijonim apa­ratima, što također znatno- olakšava rad, skraćuje operativni zahvat ii sm anjuje .krvarenje. Kurare predstavlja daljnje pobolšanje u ameseziji. N je­govom primjenom postizava se potpuna relaksacija muskulature, upravo orao za što su bile potrebne veće količine .anestetikuimia, jier je relaksacija pot­puna samo u dubokoj narkozi. Stalnim podržava­njem potrebne koncentracije spomenutog medika­menta u krvi (a jer se on brzo izlučuje potrebno ga j.e za vrijem e operacije češće dodavati), posti­zava se potrebna relaksaeijia muskulature, pa je u toj kombinaciji glavni zadatak anestetifcuma eli­minacija svijesti. Strah pred štetnim posljedicama djelovanja kur.are, među kojim a se na prvom mjestu navodi paraliza dijafragme, otpada kada je u traheju uvedena cijev i kada i onako bolesnik ne diše dijafragmom.

Konačno i otvaranje obih pleuralnih šupljina, bilo nehotice ili kada to traži priroda samog pro­cesa, uz intratrahealnu anasteziju ne predstavlja za bolesnika' opasnost, jer u času kada je operacija dovršena i bolesnik počima disati vlastitim sna­gama, pleuralne šupljine su zatvorene, a prilike unutar njih normalizirane.

Upoznavanje patofiziologije šoka i njegovih ranih simptoma, te njihovo pravovremeno suzbi­janje, smanjilo je znatno operativni mortalitet i kod operacija na organima grudne šupljine, koje po svojem trajanju i težini spadaju među najveće operacije u kirurgiji.

Ne manje značajan prilog upoznavanju klinike i patologije raznih oboljenja organa grudne šu­pljine predstavljaju neke metefte kliničke pretrage, koje su našle široku primjenu. Suvišno bi danas bilo govoriti о važnosti bronhoskopije u dijagno­stici oboljenja bronhijalnog stabla, kao što više

144

nitko ne govori о važnosti cistoskopije u đijagno stici oboljenja urogenitalnog trakta. Patološki pro­cesi unutar bronhijalnog stabla postali su pristu­pačni našem oku i biopsiji, a bronhoskopija je osvo­jila mjesto najvažnije metode kliničke pretrage u dijagnostici oboljenja bronhijalnog stabla. Njezin značaj postaje veći onim časom, kada je bronho- skcp uzeo u ruke tcrakalni kirurg, ftizeolog i ane- stezista, jer je neobično važno da sve prom jene na bronhima promatra upravo onaj stručnjak u čije područje pripada oboljenje, kako bi na osnovu onog što je vidio postavio ispravnu dijagnozu i

^indikaciju za eventualnu operaciju, odnosno tera- 'piju.

Bronhcskopom treba vladati anestezista, koji će prije operacije opturirati bronh strane koja se ope­rira, da tako spriječi razlijevanje infekcijoznog sa­držaja u ogranke bronha nasuprotne strane sve do časa, dok operater ne zatvori hvataljkom lumen bronha. U postoperaitivnom toku potrebno je kat­kada odstraniti iz bronha nakupljene krvne ugru- ške, sluz ili gnojni sekret, koji je uzrokovao ate-. lektazu plućnog parenhima, a to je moguće naj­lakše i najbrže postići bronhoskopom. Konačno, kroz bronhoskop se može aspirirati gnoj iz plućnog apsctesa, koji je perforirao u bronh, šta više kroz njega se može aplicirati rastvor penicilina direktno u apscesnu šupljinu. Preima tame bronhoskopija ne predstavlja samo metodu kliničke pretrage, već i pomoćnu terapeutsku metodu.

Ono što vrijedi za brcnhoskopiju, vrijedi za ezofagoskopiju.

Kulturelni pregled, mikroskopska pretraga is­pljuvka, pretraga ispljuvka na eventualne stanice malignih tumora, biopsija materijala dobivenog ekscizijom kod bronihcislkopiije ili ezofaigoskcpije, predstavljaju danas sastavni dio dijagnostike obo­ljenja organa grudne šupljine.

Dasađašnja anatomija bronhijalnog stabla po­kazala se manjkavom, jer je porricću nje nemoguće tumačiti neke patološke procese u odnosu na bron- hcpulmonalne segmente. Kako se je i kod nas sve do nedavno govorilo, kada se je želio lokalizirati neki proces, о njegovom smještaju u gornjim, sred­njim ili donjim partijama plućnog krila, to mislim da ne će biti na odmet, ako makar samo u glavnim crtama prikažem jednu od suvremenih anatomskih podioba bronhijalnog stabla. Sve su one u biti slične, a razlikuju se samo po nazivima. Jedinstve­na nomenklatura danas još ne postoji, no svakako se moramo odldčiti za cvu ili onu pcđiobu, radi lakšeg sporazumjevanja svih zainteresiranih na tom polju. Ja navodim B rock-ovu; jer mi se ona čini najlogičnijom i najpraktičnijom, a i za to, jer je danas prihvaćena u većini evropskih zemalja, pa čak i u Americi uz stanovite izmjene. Ona je rezultat dugogodišnjih ispitivanja autora, koji da­nas nesumnjivo uživa glas najboljeg poznavaoca anatomije bronhijalnog stabla.

Anatomija bronhijalnog stabla po Brcck-uIz priloženih slika vidi se odnos pojedinilh ogranaka

bronhdjiai međusobno i .podioba pluća na bronhopulmo- nailne segmente, pa ću nastojati, da budem u njihovom opisivanju što kraći.

Bronh desnog gornjeg režnja dijeli se na:1.) Apikalnii ogranak, koji ascendira sa lateralnom

iniklimacijom i otprilike 1 om daje ak.sila.rniu granu, te se konačno dijeli na prednju i stražnju granu.

2.) Subapikailni ogranak ide prema natrag i la.teralno, te lagano prema gore. Nakon 1 cm daje aksilarnu gramu, koja 'ide lateralno i nešto, prema natrag, te konačno stra­žnju gra.nu, koja se dijeli dalje na donju i gornju granu.

3.) iPektoralni ogranak ide prema dolje, naprijed i la­gano lateralno. Daje također jednu aksilarnu granu.

Najčešće varijacije: apikallmi i .subapikalni ogranak izlaze iz zajedničke grame, makom što .se je već odijelio pektoralmi ogranak (na lijevoj je strani takova podioba pravilo). Katkada jedan od tri spomenuta ogranka može biti aberamltam. Apikalnii ogranak može izlaziti iz traheje, a pektoralmi iz bronha srednjeg režnja .

Samostalni aksilarni ogramaik bronha ne postoji kao takav, već je aksilama area opskrbljivana aksilamim granama apikalnog, sub apikalnog i paktoralnog bronha.

Bronh donjeg desnog plućnog. režnja dijeli se na:1.) Apikalnii se ogranak odvaja od bronha domjeg

plućnog režnja, samo s njegove stražnje strane. Apikalni bromhopulmoinalni segment koj.eg opskrbljuje spomenuti ogranak, može biti potpuno odijeljen fisurom od ostalog dijela donjeg plućnog režnja, tako da neki govore i. о stražnjem srednjem režnju. Brook dijeli apikalnii ogra­nak ,ns. paravertebrailmu, gornju i aksilarnu granu.

2.) Subapikalni ogranak j.e inkonstantem i ostavlja » bronh donjeg plućnog režnja nešto ispod apikalnog ogranka,

3.) Bazalmi ogranci: a) prednji' bazalni ogramaik odilazi najprije, s laterailme i prednje strane bronha donjeg pluć­nog režnja. Ide preimai dolje, naprijed i lagano u .stranu. Njegova je glavna grana t. zv. bronchus cardiaous za .istoimeni plućni režanj, koji ikao talkav nije konstantan. Katkada daje i alksiidarmu gramu.

b srednji bazalni ogranak ide prema dolje i lateralno.c) stražnji bazalni. ogranak je najveći. Katkada je i

direktan nastavak bronha domjeg plućnog režnja.Svi .bazallni ogranci daju po jednu aksilarnu granu za

aksiilaimu areu, analogno. ograncima gonnjeg glavnog bronha.

Bronh lijevog gornjeg plućnog režnja dijeli se na: (onizlazi iz bifurkacije lijevog glavnog bronha. Drugi je krak bifurkacije bronh domjeg .plućnog režnja. Bronh lijevog gornjeg plućnog režnja daje jedan ogranak za ling.ulu, koj.a odgovara srednjem režnju na desnoj strani.)

1.) ApikaLni ogranak ide prema gore s lagamtom im- Miinacijom prema naprijed i dijeli se u prednju i stražnju gramu.

2.) Subapikalni ogramaik ide prema gore, natrag i u stranu. Daje aksilarnu granu i dijeli se konačno na dvije stražnje grane.

3.) Pektoralni ogranak može katkada odilaziti i od ogranka za liingulu. Om je glav.ni ogranak bronha lijevog gornjeg plućnog režnja. Daje aksilarnu granu, te se ko­načno. dijeli na donju .i gornju granu. >'

Bronh lingule: *Ogranak za ling.ulu odvaja se o.d bronha gonnjeg pluć­

nog režnja i. dijeli se ma donju i gornju gramu za odgo­varajuće bromhopulmonalne segmente. Gornja grana daje važnu granu za aksilarnu areu.

Bronh lijevog .donjeg plućnog režnja dijeli se na:Razlika od desne strane samo je u tome, što sva tri

bazalma ogranka mnogo češće ođilaze iz trifurkacije, a ne iz bifurkacije, ikao. što j.e to: češće slučaj desimo.

Gvafcova padioba bronhijalnog stabla važna je s više razloga:

a) pomoću nje se mogu tumačiti etiološki fak­tori stanovitih pulmonalmh oboljenja.

b) na njoj se osniva teorija brohogenog embo- lizma.

c) ona služi kao osnova podjele pluća na bron- ho.pulmonalne segmente, što nema samo karakter akademske diskusije, već i veliko praktično zna­čenje. Bronhcpulmonalni segmenti ne predstavlja­ju danas samo kiruršku i rentgenološku, već i fi­ziološku jedinicu.

Teorija bronhogenog embolizma

Bronhogeni. se embolizam smatra danas važnim faktorom u etiologiji plućnog apscesa. Razni mate­rijal, koji nosi sa sobom aerobne i anaerobne bak­

145

terije pokupljene u usnoj i nosnoj šupljini ili fa- rrnklsu, našem je strujom, zraka do u inaijsiitinije ogranlke bronha. U normalnim; prilikama eliminira se taj materijal iz pluća funkcijom obrambenog mehanizma respiratornog trakta (kašalj i strujanje ciljarnog aparata). Kada spomenuti obrambeni m e­hanizmi postamiul inlsufioijeimtni, umesemi materijal ostane u ograncima bronha, začepi njihov lumen, a rezultira atelektaza odgovarajućeg bronhopul- monalnog segmenta. Plućni parenhim iz kojeg je nestao zrak, a u čijim se ograncima bronha naku­pio sekret, predstavlja vrlo povoljan teren za rast bakterija unesenih na to mjesto embolusom. Em­boli nisu uvijek već a priori inficirani, te je u ta­kovim slučajevima razmak između časa embolije i časa infekcije razno dug, od nekoliko dana do nekoliko sedmica, m jeseci ili godina. Kada je embolus već a priori inficiran, tada nema inter­vala, jer je embolija i infekcija uslijedila istovre­meno.-

Iz iznesenog postaje jasno, da su za razvitak plućnog apscesa, a us'kladu s teorijom bronhoge- nog embolizma, potrebna dva faktora, embolus i infekt. Embolija bronhijalnog stabla, ne mora usli­jediti'sam o pod nekim specijalnim prilikama, već do nje može doći i u sasvim fiziološkim stanjima, kao što je na pr. san. Budući da je u snu refleks kašlja oslabljen, lako si možemo predstaviti, da em bolija bronhijalnog stabla m ože uslijediti u svakom času, naime onda, kada se u usnoj i nosnoj šupljini ili fs.rinksu nalazi infekcijozni materijal. Smanjene otporne snage organizma, virulencija bakterija, promjene u smislu atelektaza, svakako su odlučujući momenti.

Poznato je, da se plućni apsces najčešće lokali­zira u apikalnom bronhopulmonalnom segmentu donjeg plućnog režnja i u aksilarnom dijelu sub- apikalnog bronhopulmonalnog segmenta gornjeg plućnog režnja. Razlog tome treba potražiti u po­ložaju tijela u času bronhogemog embolizma.

Eksperimenti Brock-a pokazali su, da kon- trastno sredstvo instilirano u traheju ulazi u; razne bronhopulmohalne segmente ovisno о položaju ti­jela. Kada je bolesnik ležao na leđima punio se apikalni ogranak bronha donjeg plućnog režnja, a u manjoj m jeri i subaipikailni ogranak bronha gor­njeg plućnog režnja 'i to najintenzivnije njegova stražnja grana. Kada se bolesnik okreće od leđnog к bočnom položaju, pune se grane subapikalnog ogranka gornjeg plućnog režnja, jednom stražnja, drugi piulta aksilarna grana, ovisno о tome, da li je bolesnik ležao više prema leđim a ili u čisto bočnom položaju tijela.

Kod čistog bočnog položaja tijela ulazi kon- trastno sredstvo u aksils.rne grane subapikalnog i pektoralnog ogranka bronha gornjeg plućnog režnja.

Kod ležanja potrbuške puni se branih srednjeg režnja, odnosno lingule, a kod uspravnog stava tijela bazalni ogranci bronha donjeg plućnog režnja.

Da li isti put slijedi i inificirani materijal kod bronhogenog embolizma, danas se još samo na­gađa, jer direktnih dokaza nema. Međutim tako uvjerljivi eksperimenti, a i činjenica da se plućni apscesi razvijaju po nekom pravilu s obzirom nä njihovu lokalizaciju t. j. u onim bronhopulmonal- nim segmentima, čiji su ogranci bronha prvi na udaru u stanovitim položajima tijela, daju nam pravo predpostaviti, da se ono što je dokazano u eksperimentima, vrlo vjerojatno odigrava i kod bronhogenog embolizma. Samo vaskularnim embo-

lizmom bilo bi nemoguće rastumačiti, zašto plućni apscesi preferiraju baš neke lokalizacije.

Teorija bronhogenog embolizma mogla bi se možda primijeniti i na neke druge patološke pro­cese u plućima, kao na pr. lobarnu pneumoniju, barem u njezinom početku. Kasnije infekt za svoje širenje ne koristi više samo bronhe, već limfne i krvne žile, pa u tom stadiju upale proces prelazi granice broinhoputlmonalnih segmenata. Primarna tuberkulozna infekcija smještena je najčešće u gornjem desnom plućnom režnju. Možda i za nju vrijedi sve naprijed rečeno? Kod malene djece, koja su stalno u kretanju i m jenjaju često položaj tijela, primarno tuberkulozno žarište ne pridržava se nikakovog pravila s obzirom na njegovu loka­lizaciju.

Zašto je češće pogođeno desno plućno krilo kod infekcija, koje bi se mogle tumačiti bronhogenim embclizmom? Možda s razloga što bronhogeni em- bolizam uslijedi obično noću u snu, kada većina ljudi leži u desnom bočnom položaju tijela.

Terapija plućnog apscesa

Kako su navedeni neki momenti iz etiologije plućnih apscesa, biti će korisno, ako se zadržimo na njihovoj terapiji, makar i u najkraćim crtama, tim više što ona predstavlja još i danas vrlo slo­žen problem.

Poznavanje odnosa pojedinih bronhopulmonal- nih segmenata prema stijenci grudnog koša, ne­obično je važno u kirurškoj terapiji plućnih apsce- ša, jer je drenaža još i danas glavna metoda njiho­vog kirurškog liječenja. Budući da se svaki plućni apsces već u vrlo ranom stadiju bolesti približuje visceralnoj pleuri odgovarajućeg bronhopulmonal- ncg segmenta i budući da već vrlo rano dolazi do sraštenja parije talne i visceralne pleure, može se točnom rentgenskom lokalizacijom procesa na bronhopulmonalne segmente izvršiti drenaža u jednom aktu i uz resekciju malenog dijela samo jednog rebra. M jesto drenaže određeno je časom, kada znademo u kojem je bronhopulmonalnom segmentu lokaliziran proces, jer su poznati i točno određeni kiiinuirški putevi k pojedinim bronhoipulmo. nalnim segmentima.

Naša klinika nema iskustava sa liječenjem akut­nih plućnih apscesa, jer su to liječenje provodili internisti, a do danas nije se u našoj literaturi po­javila niti jedna ozbiljna publikacija, koja bi nam omogućila uvid u rezultate takovog liječenja. Me­đutim, mi imamo daleko bolji luivid u kronične plućne apscese, koji su postali kronični za vrijeme liječenja penicilinom. N jihov broj n ije .malen. Kao prim jer navodim, da smo samo u dva posljednja mjeseca na našem odjelu m ogli pratiti 7 plućnih apscesa, koji su traj.ali od 9— 14 mjeseci. Svi su bili liječeni u više navrata penicilinom, ali bez­uspješno. Činjenica je da su plućni apscesi postali redi u sulfamidskoj i penicilinskoj eri, jer se tim medikamentima danas uspješno liječe pneumonije, koje su doduše samo u pialenom broju slučajeva (10%) uzrokom plućnog apscesa. Protivno tome, nemamo utisak, da je broj kroničnih plućnih apsce­sa postao manji. Razlog tome treba potražiti u na­činu liječenja plućnog apscesa, na što ću se osvr­nuti drugom zgodom.

Akutni plućni apsces moguće je sanirati peni­cilinom, kada se radi о bakterijama osjetljivim na penicilin, a isto je tako svima poznato, da se akutni plućni apsces izlječuj’e i spontano u stano­vitom broju slučajeva, češće kod piogenih, nego

kod putridnih oblika. Ja bih spomenuo samo one plućne apscese, koji nisu izlječeni na kraju, akut­ne faze, što znači otprilike nakon 6— 7 nedjelja, bez obzira na vrstu konzervativne terapije. Kada medikamentcznom terapijom nismo proces sani­rali u akutnom stadiju upale, a tada su uvjeti zâ izlječenje procesa bili povoljniju zašto da očeku­jem o od konzervativne terapije bilo kakav rezul­tat u kroničnom stadiju bolesti? Kada je stvorena apscesna čahura, koja postaje svakim danom sve deblja, n ije za očekivati izlječenje, pa ni u slučaje­vima kod kojih bi sulfonamidima i penicilinom apliciranim parenteralno i intrabronhijalno po­stigli potpunu sterilnost apscesne šupljine ili barem smanjili broj patogenih mikroorganizama u tolikoj mjeri, da sam organizam može kroz neko vrijem e držati infekt pod kontrolom .A pscesna šupljina debelih zidova predstavlja definitivnu tvorbu, prema fizikalnim zakonima koji vladaju u grudnom košu i ona se može u svakom času po­novno inficirati ili tinjajući infekt u njoj, može svakog časa dovesti do aktivacije procesa.

Već samo iz toga proizlazi, da je konzervativno-medikamentozna terapija plućnog apscesa indicirana samo u njegovom akutnom stadiju, dok je kod kroničnog plućnog apscesa samo korisna pomoćna metoda u priprem ariu bolesnika za ope rativni zahvat. Međutim, niti svi oblici akutnog plućnog apscesa nisu podesni za konzervativno- medikamentoznu terapiju, pa se neki autori (Tou- roff, Neuhof i drugi) zalažu za drenažu stanovitih oblika plućnih apscesa već' u akutnom stadiju i statistikama dokazuju vrlo dobre rezultate tako­vog liječenja. To se tiče u prvom redu putridnih apscesa, koji su zbog nekih svojih osebina vrlo po­desni za kiruršku terapiju (unilokularni, smješte­ni periferno, u oko 50% slučajeva sa sekvestrima, koji priječe spontano izlječenje), dok s druge strar- ne baš ti apscesi uzrokovani grupom fuzospirohetal- nih bakterija i anaeroba, reagiraju često vrlo loše na penicilin.

Kod piogemih plućnih .apscesa rana kirurška te­rapija u smislu drenaže ne dovodi obično do izlje­čenja, pa se preporuča konzervativno medikamen- tozna terapija, no ne za to što bi rezultati takovog liječenja bili apsolutno dobri, već s razloga što piogeni plućni apscesi radi nekih svojih osebina (multilokularni, smješteni više centralno i t. d. ), reagiraju loše na kiruršku drenažu.

Nema nekih čvrstih pravila za postavljanje in­dikacija liječenja plućnih apscesa, već treba po­stupati individualna, ocjen ju jući svaki pojedini slučaj zasebno, no istakao bih, da je kirurška te­rapija plućnog apscesa to više i tim ranije indici­rana, što je klinička slika teža, a svi preduvjeti za kirurško liječenje su ispunjeni.

Radikalniji operativni zahvati kao segmental- na resekcija, lobektomija i pulmektomlja, daju dobre rezultate kod kroničnih plućnih apscesa, a samo izuzetno kod akutnih. Te operacije imaju danas strogo postavljene indikacije, a te su: svi slučajevi kroničnog plućnog apscesa, koji nisu na vrijem e izliječeni konzervativno-medikamento- znom terapijom, apscesi koji nisu izlječeni kirur­škom drenažom ili ona nije učinjena u povoljnom času, multiiilokulaime šupljine, bronhiektaizije i k r­varenja.

Povrede grudnog koša i pluća

Mnoge kirurške doktrine, njegovane brižno kroz dugi niz godina, morale su konačno ustupiti mjesto

novijim, bolje fundiranim idejama. Uzimam kao prim jer povrede pluća sa krvarenjem u pleuralnu šupljinu. Svi se još sjećamo kako ih se je tretiralo sve do nedavno. Mirovanje s nešto kodeina i m or- fija bila je jedina terapija kod zatvorenih povreda grudnog koša i1 pluća, a zatvaranje pleure i stijenke grudnog koša, kod penetrantnih povreda. Evaku­acija krvi iz pleuralne šupljine u prvim danima iza povrede smatrana je teškim propustom iz straha pred naknadnim krvarenjem. Danas vrijedi kao pravilo, da je kod težeg krvarenja potrebno od­mah eksplorirati svaku penetrantnu povredu grudnog koša s povredom pluća. S evakuacijom krvi iz pleuralne šupljine 'treba započeti čim se bolesnik oporavio od šoka, a ako ona ne uspije u potpunosti u prvim danima iza povrede, potrebno je odstraniti krvne ugruške torakotomijom. U za­puštenim slučajevima pluće će se proširiti tek na­kon dekortikacije, jer u procesu organizacije he­matoma i fibrinskih membrana dolazi do znatnog odebljanja visceralne pleure, a odebljana priječi reekspanziju pluća. Trajnim kolapsom plućnog pa- renhima definitivno je smanjena respiratorna po­vršina, a perzi'stirajuće šupljine velika su opasnost za bolesnika, jer se pod izvjesnim okolnostima mo­gu inficirati i dovesti do empijema.

Brcnhiektazije

U etiologiji bronhiektazija bilo je potrebno uči­niti neke izmjene na osnovu iskustva stečenih po­sljednjiih godina. Prije se mislilo da su one priro­đene i da nastaju iz osnove bronhija na taj način, što se proces kanalizacije nije dovršio ili se od igrao na neobičan način, a poslijedica je stvaranje cilindričnih, vrećastih ili čunjastih proširenja bronhija. N jihovu prirođenost nastojalo se potkri­jepiti time, što se takove prom jene javlja ju u dje­tinjstvu.

Broinihiektazije nisu oboljen je sui generis. One se javlja ju u toku nekih drugih oboljenja kao na pr. kod tuberkuloze, kroničnih plućnih apscesa, karcinoma i t. d., no danas se smatra da su atelek- taze najčešći uzrok bronhiektazija. Atelektaze na­staju začepljenjem manjih ili većih bronhijalnih ogranaka čepovima sluzi, gnoja, tumoroznim tki­vom i t. d. Rezorpcijom zraka iz odgovarajućeg di­jela plućnog parenhima koji pripada začepljenom bronhu, sm anjuje se njegov volumen. Uslijed toga se povećava negativni intratorakalni pritisak i sila vlaka na zidove bronha, jer je plućni parenhim, koji u normalnim prilikama paralizira tiul silu, atelektafičan. Tako na stijenku bronha djeluju dvije

sile, jedna s njegove unutarnje, a druga s vanjske strane, no obe u istom smiisliu. Rezultat je prošire­nje bronha. Netsumnjivo da i lulpalne prom jene na Stijemci bronha, kao i ciiroitične prom jene u pllućnom parenhimu igraju stanovitu ulogu u etiologiji bronhiektazija. Tako dugo dok se te promjene nisu odigrale izgleda da bronhiektazije predstavljaju reverzibilan proces, uz pretpostavku da se uspo­stavi probodnost bronha.

Upala maksilarnih sinusa i gornjih dijelova re­spiratornog trakta česti su pratilac bronhiektazija. Izgleda da postoji neka veza između bronhiektazi­ja i spomenutih upalnih promjena, no danas još neznamo kako da je tumačimo1. N ajvjerovatnije je ipak, da u takovim slučajevima uslijedi infekcija eimboilusa iz oboljenih sinusa, te bi omi b ili također jedan od etioloških momenata u nastajanju bron­hiektazija. Ne ulazeći dublje u teorije о postanku bronhiektazija, iskustva su nas naučila, da treba sanirati sim/use prije nego što se započne liječenje bronhiektazija.

147

Imajući sve to u pameti, moći ćemo si razja­sniti zašto se bronhiektazije javlja ju već u najra­nijem djetinjstvu, a da ipak nisu prirođene. Djeca vrlo često trpe od afekcija respiratornog trakta, bronhitida, pneumcnija i t. d. koje mogu proći ne­zapaženo od roditelja i liječnika, tako da su bron­hiektazije prvo oboljenje, k oje se dijagnosticira. Točnijim uzimanjem anamnestičkih podataka moći ćemo kod većine takove djece dokazati, da su pre- bolila pneumoniju, pertusis ili neko drugo obolje­nje u toku kojeg je došlo do opturacije jednog od bronhi jalnih ogranaka. Simptomi bronhiefctazija mogu se javiti tek nakon mnogo godina. Uvođenjem novih operativnih metoda (segmentalna resekcija, lobektamija i pulmektomija) nastaje obrat u liječenju bronhiektazija, tim više što su se spomenute operativne metode udomaćile, tehnika usavršila, a operativni mortalitet pao na vrlo ni­ske vrijednosti od 1— 3%, ovisno о težini slučaje­va. Od konzervativnih metoda zadržala se samo drenaža položajem, vježbe disanja 1 penicilin, no

i najčešće samo kao priprema za operaciju, a samo izuzetno kao definitivna mjera kod slučajeva koji nisu podesni za operativno liječenje.

Bronhiektazije predstavljaju izrazito kronično cboljenje. Ome počinju u ran-cm djetinjstvu, a trajlui decenijama. Nisu svi oblici jednako teški. Jedni bolesnici prolaze kroz život bez većih smetnja, i nešto obilniji ispljuvak te lagano povišene tempe­rature u jesenjim i zimskim danima smatra se obično bronhitisom. Drugi bolesnici postaju .već od ranog djetinjstva, stalni gesti bolesničkih odjela. Kod njih ne uspjevu- konzervativnim mjerama proces držati pod kontrolom, već on postepeno napreduje i dovodi prije ili* kasnije do smrtnog svršetka. Baš takovi bolesnici predmet su kirur­škog liječenja, jer ih mahom oslobađamo svih nji­hovih tegoba. Ne znači da svaki slučaj bronhiek­tazija treba operirati, a nikako ne prije, nego što se je konzervativna terapija pokazala bez efekta. S druge pak strane, kada imamo pred očima sud­binu takovih bolesnika, koji često umiru u mla­dosti od nekih komplikacija kao što su bronhopne- umonije, plućni apscesi i t. .d., no gotovo u pravi­lu između 40— 50 godina, radi oštećenja i popušta­nja desnog srca, tada ćemo sigurno biti i odlučniji u postavljanju indikacija za operaciju.

Treba naglasiti da je prognoza kod starijih bo­lesnika lošija, a postoperativni mortatilet veći, nego kod mlađih bolesnika, pa se 40 godina uzima kao gornja granica za operaciju.

K arcinom pluća

Zahvaljujući bronhoskopiji, citološko.i pretragi ispljuvka i rentgenološkoj dijagnostici, otprilike 75— 85% slučajeva karcinom bronha dijagnosticira se danas u stadiju, kada su još operabilni, što u odnosu na karcinome jednjaka ili želuca, svakako predstavlja visoku brojku. Stog su razloga i rezul­tati kirurškog liječenja karcinoma bronha vrlo po­voljni. Dijagnoza karcinoma. bronha predstavlja istovremeno i indikaciju za operaciju, a u obzir do­lazi samo pulmektomija s odstranjenjem limfnih žlijezda u predjelu hilusa i perikardiektomija, ako je proces zahvatio i perikard. U tom se slučaju podvezuju pulmoinalne vene intraperikarđijalno, te se nakon toga odstranjuje odgovarajući dio pe rikarda.

Najveću poteškoću u kirurgiji pluća predstav­ljalo je opskrbljivanje bronha nakon ektoimije jednog plućnog režnja ili cijelog plućnog krila. Bi­lo je skoro pravilo, da se svaki amputadoni bata

ljak bronha razišao, bez obzira na koji ga se je način šivalo. Radi toga se nesmijemo čuditi, da još i danas postoji čitavi niz načina šivanja bronha, koje preporučuje jedan ili drugi autor. Međutim, nije bitno kako šijemo bronh, jer upravo Price Thomas, koji ga šije samo jednim produženim švom ima neobično maleni broj bronhijalnih fi­stula (1— 2%). Mnogo je važnije da se bataljak bronha pokrije pleuroim. Svaki bataljak bronha nakon amputacija i onako se otvori, no u času kada se to dogodi (5,6 ili 7 dana nakon operacije, katka­da i mnogo kasnije), pleura je slijepljena ili već srasla preko bataljka, tako da više nema opasnosti od infekcije pleuralne šupljine, niti bronhijalne fistule.

Nakon pulmektomije preporuča se tripsija fre nikusa, da se smanji preostala šupljina. Ona se smanjuje i nestaje na taj način, da se nakupljena krv i sekret postepeno resoribiraju i organiziraju, a novo stvoreno vezivo privlačenjem zida grudnog koša, dijafragme i medijastinuma smanjuje sve više preostalu šupljinu. Ona može sasma nestati ili trajno perzistira. Različito je kod lobektomije. U tim slučajevima treba preostalu šupljinu što prije da ispilim plućni parenihim. Tripsiju fremiikusa, pa čak i blokadu novokainom treba izostaviti, jer dijafragma ima u postoperativnom toku neobično važnu funkciju. Izuzetak čini tuberkuloza, jer bi širenje pluća u postoperativnom toku pogodovalo propagaciji procesa, no niti u tiim slučajevima ne dolazi u obzir eliminacija, frenikuša, već torakopla stika. Na to pitanje vratit ćemo se malo dalje s ne­koliko riječi. Torakoplastika dolazi u obzir i nakon pulmektçimije, kada je preostala velika šupljina, koja niti nakon duljeg vremena ne pokazuje ten­denciju smanjivanja.

Sto se tiče respiratorne funkcije, ona je nakon lobektomije nepromjenjena, no mnogi bi sigurno rado upitali, kako je nakon pulmektoimije? Današnja iskustva u tom pogledu nisu naročito bogata, jer veći broj pulmektomija pripada tek zadnjim godi­nama, no prema dosadašnjim iskustvima, preosta­lo plućno krilo sposobno je da preuzme funkciju odstranjenog, uz pretpostavku da se radi о zdra­vom, neoštećenom plućnom parenhimu. Imao sam priliku vidjeti dva bolesnika lo godina nakon pu1 mektomije, nekoliko 5— 10 godina, a mnoge ispod 5 godina nokon pulmektoimije, od kojih niti jedan nije imao nilkaikovih poteškoća sa disanjem. Svi su oni, obavljali svoj redovan, posao i živjeli normalnim životom.

K irurški kolaps kod p lućne tuberkulozeSigurno je da niti jedna druga bolest nema to­

liko varijanta k iruršketerapije kao plućna tuber­kuloza, možda baš s razloga, što svaka operativna metoda traži specijalne uvjate (indikacije) ili bolje rečeno, svaki specifični plućni, proces traži sebi od­govarajuće metode kirurškog kolapsa, odnosno ki­rurške terapije. Pisac se stanovito vrijem e zadržao u najvećoj bolnici za tuberkulozu u Londonu, obišao je brojne sanatorije u Engleskoj, proveo neko vrije­me sa Sembom, Crafoordom i drugima, koji imaju nesumnjivo velika iskustva sa kirurškim kolapsom i kirurškim liječenjem plućne tuberkuloze, no mo­gao bi ustanoviti prije sve drugo, nego da u tom pogledu vlada jedinstveno gledanje. Svi oni ipak smatrajü torakcplastiku najsretnijom metodom ko­lapsa, metodom koja uz dobre indikacije obećaje najbolje trajne rezultate. Njezine su se indikacije prim jenom streptomicina proširile, a postopera tivne komplikacije (diseminacija) postale su zna­tno rjeđe. Većina se kirurga zadržala na Sembo

voj modificiranoj metodi, koja se sastoji u totalnoj resekciji I. i II. rebra, te vu! parcijalnoj resekciji po­trebnog broja ostalih rebara u više aktova. Naj­važniji dio operacije smatra se ekstrafascijalna api- koliza. Semb je možda najoprezniji u izvođenju to- rakoplastike, te u većini slučajeva resecira u prvom aktu potpuno samo I. rebro i dio II. rebra, dok u drugom aktu resecira cijelo II. rebro i III. rebro, a i daljnje operacije nastoji da budu što manje. N je­gov je utisak da su komplikacije, koje su posljedi­ca paradoksalnog disanja poslije izdašnijih resek­cija, pažljivim izvođenjem torakoplastike postale rjeđe. Osim toga on pokušava izaći na kraj resek­cijom samo prvih pet rebara, rijetko šest, a samo izuzetno sedam. Zato on već nakon prvog akta u- vodi pneumotoraks, kojeg podržava još oko pet mjeseci nakon dovršetka torakoplastike. On me­đutim sam misli, da takova metoda premda štedi u najvećoj mogućoj mjeri plućni parenhim ima i svojih loših strana, a te su perzistentne kaverne. Mnogo često nego ranije, mora'o je takove tora­koplastike kompletirati resekcijom daljnjih 2— 3 rebra, nakon čega su se kaverne zatvorile.

Pneumoliza nema pristaša u zemljama koje je autor pošjetio, izuzev Švicarske. Opće je mišljenje tamošnjih stručnjaka, da su indikacije za pneumo- lizu vrlo ograničene i da je metoda praćena b ro j­nim komplikacijama, uz opasnost da njome ne uspijemo trajno držati pod kontrolom neki speci­fični proces, te je bolje učiniti, torakoplastik u i u ranijem stadiju bolesti, ako su ispunjeni uvjeti za takovu operaciju.

Segmentalna resekcija i lobektomija rezervira­ne su samo za neke specijalne, dobro lokalizirane procese, najčešće donjeg plućnog režnja ili one smještene u blizini hilusa, kao i za velike kaverne gornjeg režnja, pogotovo ako su one posljedica kronično cikatricijelnih promjena drenažnog bron­ha. Pulmektomija dolazi rijetko kada u obzir kao primarna operacija, već najčešće nakon neuspjele tcrakoplaistike, ako je druga strana pluća zdrava.

Ranije sam spomenuo, da je lobektom iju zbog specifičnog .procesa potrebno upotpuniti, torakopla- stikom, odnosno još je bolje da joj prethodi tora- koplastika. Iskustva su pokazala, da ekspanzija pluća nakon lobektom ije može dovesti do aktiva­cije procesa, koji je do tada ostao nezapažen i da je ta komplikacija mnogo rjeđe ako se lobektomija kombinira s torakoplastikom.

Današnja su iskustva sa segmentalnom resekci­jom, lobekt om ijom i piuUmektamijom premalena, a vrijem e proteklo od prvih operacija te vrsti ,pre- kratko, da bi se moglo reći nešto više u prilog ili protiv nabrojenih operacija. Sigurno je da one ne predstavljaju rješenje problema kirurške terapije plućne tuberkuloze, a još manje tuberkuloze uopće, no izgleda da će se ipak održati kod stanovitih in­dikacija. Uzmimo kao klasičan prim jer segmental- ne resekcije kavernu smještenu u apikalnom bron­hopulmonalnom segmentu donjeg plućnog režnja nakon neuspjelog pneumotcraksa. Pneumoliza nam ne obećaje u takovim slučajevima dobre rezultate, a učiniiti torakoplastifcu značilo b i izbaciti iz funk­cije cijelo plućno krilo jer ibi torakoplastdka.u tom slučaju morala biti totalna. Ako još niti tri-psijom frenikusa s pneumoperitoneumom nije uspjelo sa­nirati proces, biti će segmentalna resekcija jedino dobro rješenje. Nitko vjerojatno ne misli, da smo tom operacijom izlječili tuberkulozu, no ako se kasnije razvije ili manifestira neko novo žarište, ono će možda biti povoljnije smješteno i tada ćemo opet razmišljati, koju vrstu terapije možemo primjeniti. Sličnih indikacija ima više. One su u

glavnom poznate, pa bi bilo suvišno da ih na­brajam.

Lokalno tretiranje tuberkulozne kaverne u smi­slu ekscizije ili otvaranja sa šivanjem i u vrt an j em njezinog zida vidio sam samo u nekoliko slučajeva. О kasnijim rezultatima takovog liječenja ne bi mogao ništa reći, no oni su u glavnom svima po­znati. Mnogo me je više iznenadilo, da se takove operacije uopće još vide, jer ako već želimo lokal­no tetirati neki specifični proces, tada su segmen­talna resekcija i lobektomija neusporedivo bolje metode.

T uberkulozni em pijemIzgleda da se i u pitanju liječenja tuberkuloznih

empijama. većina autora1 priklanja kirurškim meto­dama. Ne želim ulaziti u detalje. Navodim kao prim jer Brock-cvu seriju od 212 specifičnih i m je- šanlh .ettnpijema u kojoj autor izniosii vrlo dobre rezultate ranog kirurškog liječenja, nasuprot lošim rezultatima konzervativnog liječnja. Takovih poda­taka nalazi se u literaturi češće, dok se većina f.tizeologa još uvijek bori, da opravda dobre rezul­tate konzervativnog liječenja.

Kirurška terapija specifičnih empijiema sastoji se u primarnoj torakoplastici, ,a miješanih empije. ma u ranoj drenaži i naknadnoj torakoplastici, koju je često potrebno nadovezati na drenažu već nakon nekoliko dana , što naime ovisi о općem sta­nju bolesnika. Teško toksičke stanje sa velikom empijeimskom šupljinom nije kontrainidikacija, već indikacija za torakioplastdku, jer ćemo samo na taj način, smanjiti resorptivnu površinu, a time i po­boljšati opće stanje bolesnika. Takove torakoplasti- ke treba izvoditi vrilo pažljivo.

Drenirani empijemi kod kojih nije došlo do sanacije, a to se dešava u pravilu, pogotovo kada je tuberkulozni proces zahvatio veći dio plućnog parenhima ili1 kada je radi dugotrajne kompresije došlo do opsežnijih .promjena u smislu brohiektazdija, apscesa i t. d., indikacija su za pleuropneumo. nektomiju. Ta operacija diolazi u obzir samo kod bolesnika u dobrom općem stanju, j.er predstavlja vrlo težak operativni zahvat. Broj operiranih slučajeva relativno je malen, pa su d iskustva nezna­tna i stvar je vremena da pokaže, hoće li se ta op eraoija afirmirati u terapiji stanovitih form a spe­cifičnih iempijiöma pleure.

Postoperativna n jega

Na kraju osvrnuo bi se samo s nekoliko riječi na postoperativnu njegu bolesnika operiranih na plućima i stijenci grudnog koša. Oni me traže ništa specijalnog. U prvim satima nakon operacije, a katkad à duilje, potreban, im je kisik Sluz, gnoj i krvne ugruške treba .odstraniti na kraju operacije eksuflacijom bronhija ili pom oću bronhoskopa, no katkada i unatoč tih m jera dolazi do atelektaze plućnog režnja ili cijelog plućnog krila čemu treba posvetiti naročitu pažnju, j.er atelektaza predstavlja vrlo ozbiljnu kom plikaciju s kojom se treba boriti promišljeno i energično. Bolesnike treba nagovaraiti da iskašljaju sluz, gnoj ili krvne ugruške na­kupljene u bronhijima d da duboko d išu, kako bi ventilacija pluća bila što bolja. M orfij i slični pre­parati kontraindicirani su radi njihovog depresiv­nog djelovanja na centar za disanje i kašalj, a m ogu se prim jeniti u malenim dozama samo izu. zetno kod jakih bolova.

Fizikalna terapija provodi se danas na svim torakalnim odjelima. Bolesnici provode pod struč­nom kontrolom vježbe disanja prije operacije, uče kako će što bolje iskoristiti svoju trbušnu rnusfau-

149

latum za disanje i t. d., a bolesnici koji se pripre­maju zâ torakoplastiku vježbaju razne kretnje, da bi se u postoperativnoim toku spriječili deformditeti i smanjio broj teških invalida. Na dian operacije oni su upoznati sa svim tim mjerama, tako da se na.kon operacije počima odm ah.s aktivnim kretnja, ma. Odjeli za fizikalnu terapiju u sastavu torakalnih odjela, dokazali su u relativno kratkom vremenu svoju važnost, upravo u suzbijanju posto- perativnih komplikacija, liječenju bronhiektazija, naknadnom liječenju torakoplastika, empijema i t. d.

Zaključak

Radi ograničenog vremena uspio sam se tek letimice dotaknuti samo nekoliko problema savre- mene torakalne kirurgije ne ulazeći u detalje. Moram priznati, da je torakalna. kirurgija u zem. ljama koje sam p osjetion a zaista zam jernoj visini i da se je već danas razvila u samostalnu kiruršku disciplinu. Na nama je, da pođemo istim putem, da steknemo više iskustva i da poboljšamo rezultate dosadašnjeg liječenja.

Iz Interne klinike Medicinskog lakulteta u Zagrebu (Predstojnik Proi. dr, I. H. Botteri)

Principi ispitivanja funkcije bubrega pomoću „clearance“ metoda

Dr. Zdenko Radošević*

Mnogostruki i komplicirani procesi, koji se od­vijaju u bubregu pod fiziološkim i patološkim okol­nostima stoje u očitoj diskrepanci s dosadanjim skromnim mogućnostima kliničkog ispitivanja funkcije tog organai.**

Ne mali broj novih spoznaja, s područja pato­logije bubrega stečen je pom oću- »clearance« metoda. »Clearance« vrijednosti različitih supstan­ca (inulin, urea, manitol, natrijev paraaminohi- purat, diodrast itd.).om ogućuju nam uvid u prilike glomerularne filtracije, tubularne resorpcije, cir­kulacije krvi u bubrezima itd. Pojam »clearance« vrijednosti osniva se na činjenici, da između koli­čine neke od gornjih supstanca u krvi (plazmi) i količine iste supstance u definitivnom urinu po­stoji određen odnos. Konstantnost tog odnosa ovisi о normalnom funkcioniranju bubrega kao cjeline. Možemo1 sebi lako' pretstaviti, da bubreg prilikom svog rada »čisti« krv od te substance i ona se javlja u mokraći.

»Clearance« vrijednost je ona apstraktna koli­čina plazme izražena u kubičnim centrima, koja sadržava upravo toliku količinu određene supstan­ce, koliko je te iste supstance izlučeno u definitiv­nom urinu u jednoj minuti — slikovito izraženo: bubreg je tu količinu plazme u 1’ »očistio« (»clea-r«), U prvi čas neobična pojiava, da nam kao indeks funkcije služi apstraktna veličina! Izrazimo li gornju definiciju »clearancea« matematski', tad mo­ra produkt volumena plazme i koncentracije sup­stance u njoj biti jednak produktu volumena de­finitivnog urina u 1’ i 'koncentracije supstance u njemu, t. j.Vpl. X В = Vur χ UVpl volumen plazme izražen u cm3. В = koncentracija određene supstan­ce u krvi u m g% Vur = volumen urina u 1’ izra­žen u cm 3 i U = koncentracija supstance u urinu u mg0/»). U konkretnom slučaju određujem o labo­ratorijskim metodama koncentraciju supstance u krvi i mokraći i količinu urina u 1' i dobivamo četvrti faktor tj. volum en plazme, koji je identičan s »clearance« vrijednosti prema form uli: »clea-

Urance« = g XVnr Na pr. uzmemo li kao supstancu

. . . . , , 1950ureu biti ce »urea clearance« = x 1 = 65 cm330

* Fieliow of the World Health Ongaimiization.-** Viitdii: Z. Radošević: »0 patološkoj fiziologiji bu­

brega« — Li,j. Vjes., LXXI, 7—8/1949

(kone. ureje u mokraći = 1950 mg% , konc. u krvi = 30 m g% , volum en urina u l ’ = l cm). Znači, da se pod normalnim okolnostima nalazi u 65 cm3 plazme ista količina ureje kao u 1 cm3 definitivnog urina; izlučivši ui 1’ 19.5 mg ureje bubreg je izvršio radnju kao da je očistio 65 cm 3 plazm e potpuno od te supstance. U slučaju, da. je bubreg patološki' prom ijenjen neće mu uspjeti, da izvrši radnju jed­naku onoj zdravog bubrega; »urea clearance« če biti manji od 65 cm3 i numerički će izražavati funk­cionalno oštećenje bubrega.

Supstance kojim a se određuje »clearance« mogu teoretski doživljavati u bubregu različitu sudbinu. Jedne se izlučuju samo filtracijom, druge filtra- čijom i resorpcijom, treće filtracijom i sekre- cijom.

Resorbira li se nek;ai supstanca potpuno u tubu- lima iza filtracije u glomerulima, n jen će »cle­arance« biti jednak nuli, jer je u definitivnom urinu nema (na pr. glukoza kod koncentracije u krvi manje od 180 mg% ). Resorbira И se u tubu- lima djelomično, »clearance« je veći od nule i zavi­san о stupnju resorpcije (na pr. urea). Ne resorbira li se nikako, njena je količina, u glomerularnom filtratu i definitivnom urinu ista (na pr. inulin). Uz pretpostavku da je njena koncentracija u krvi i glomerularnom filtratu ista, n jen je »clearance« upravo jednak glomerularnom filtratu. Biva li ne­ka supstanca uz filtraciju još u tubulimai i šećerni- rana, njen je »clearance« veći od onog inulina (na pr. diodrast = perabrodil u slučaju, da je kon­centracija u krvi veća od 5 mg/*/»). Konačno je gor­nja moguća granica »clearance«-a uvjetovana ko­ličinom neke supstance privedene bubregu putem krvi. Izluči li se ta supstanca pribkom otjeeajia krvi kroz bubreg potpimo, ona je mjerilo volu ­mena plazme, koji kroz bubreg cirkulira (na pr. diodrast u koncentraciji u krvi manjoj od 5 mg,% ).

Ovo su fundamentalne činjenice,,, koje omogu­ćuju upotrebu »clearance« vrijednosti pojedinih supstanca kao indikatora funkcija, nefrona i stanja vaskuilarnog aparata, bubrega.

Polisaharid fruktoze, inulin, ne podliježe u organizmu imetaboličnim promjenama; filtracija u glomerulima je potpuna ii neovisna о -koncentra­ciji inuliina u (krvi,, a resorpcdja u tubulima jednaka nuli. Na temelju ovih svojstava odgovara »clea­rance« inulina veličini glomerularnog fi.ltr.ata i iz­nosi oko 120 ccm, kako je to dokazano na velikom

150

brorju zdravih osoiba. Znači, da bubrezi s 2,000.000 — 2,500.000 nefrona fitrirajU .u 1’ 120 ccm primarnog urina kroz glomerule RazM’ka veličine glomeru- larnog filtraita (primarnog urina) ü defintitivnog urina u 1’ jednaka je količini vode resorbirane u tubu’lima. Razlika, pak, injullin »clearance«-a i »cle­ar ance«-a neke druge supstance, koja se u tubulima djelom ično reisorbira, podijeljena s inubn »clea- r.ance«-om jednaka je postotku te «druge supstance resorbiranom u tubiullima«. Na pr. inulin »clearance«

120 — 65= 120, urea« »clearance« = 65; = 0,4b tj.

46% mokraćevine se u tulbulima resoribiralo.Vidi se, da u inulinu i određivanju njegova »cle-

arance«-a posjedujem o idealno sredstvo za upo­znavanje prilika glomerularne filtnacije. Nažalost njegova primjena n ije još danas moguća u okviru rutinelnih kliničkih pretraga. Poteškoće su pre­težno tehničke prirode (poteškoće oko nabavke, p i- rogeno« djelovanje, veliki zahtjevi1 na bolesnika i dugotrajnost — oko 48 sati — laboratorijskih m a­nipulacija do dobivanja konačnog rezultata).

Iz tog razloga zam jenjuje ga u većini zemalja određivanje urea » clearance«-jai. M akar.se urea u tubulima djelom ice resorbira, ipak je resorpcija tako konstantna, da je moguće preračunavanje bez većih grešakiai, osim u ekstremnim patološkim slu­

ča jev im a, kad dolazi! vjero«j«atno i do sekred je mo­kraćevine u tubulima. K od ove metode je najveća poteškoća u točnom određivanju dušika .mokraće­vine u krvi i urinu; vrijednosti ne smiju u kon­trolnom uzorku varirati više od 2— 2,5%.

Postupak za određ ivan je »urea clearance-a« je ova j: bolesnik ne jede od ponoći; u 6 sati ujutro mokri, a urin se bad ; točno se zabilježi vrijem e i počinje se skupljati mokraća u kojoj će se odrediti urea. Potrebno je Skupiti oko, 200 cm3 mokraće. U tu svrhu bolesnik mokri kadgod može, ,a zbog bo­lje diureze p ije «u 7 i u 8 sati t. j. prije prvog i drugog sakupljanj-a po 4 «dl vode. Točno se zabi­lježi količina m okraće -— na pr. 180 cm3 i vrijem e u) minutama« od početka do svršetka skupljanja — na pr. 180’ Iza toga se uzima 10 om3 krvi u epru- ve«tu «s oxalatom, ikoja će služiti za «određivanje u«rej«e u «krvi. Nakon uzimanja krvi bolesnik može doručkovati d piti po volji. Iza toga se još jedno«m skupi «urin kao i prvi puta; on služi kao kontrola za. dobivene vrijednosti, prilikom prvo«g sakupljanja.

U laboratoriju se određuje količina ureje u krvi i obim porcijama urina; osim toga se izračuna ko­liko je boles«nik m okrio prosječno u 1 minuti dije­leći broj cm 3 urina s brojem proteklih minuta pri­likom sakupljanja. Važno je .na «opisani način podr­žavati izdašnu điurezu, jer količina izlučene m o­kraćevine neproporcionalno pada, ako je diureza u 1’ manja od 2 cm3 »clearance« se izračunava prema formulama:

Uclear. = g X Vur u slučaju, da je diureza veća od 2 cm3 u 1’ — t. zv. maximum clearance.

Uclear = g X |/vûr u slučaju, da je diureza m,anj«a od 2 cm3 u 1’ — t. zv. standard clearance.'

Ove formule se odnose na idealnu površinu ti­jela o«d 1,73 m2, pa ih treba korigirati na objektivnu površinu tijela bolesnika na ovaj način:Pobj. = 167.2 x]/ težine а У visine; dobivenim re­

zultatom podijeli se idealna površina i dobije fak­tor, kojim se pomnoži volumen diureze u 1’. N or­malne vrijednosti za »urea clearance« iznose 54— 75 cm3 plazme. Shvatimo li ih kao 100% normalne funkcije bubrega, tada možemo vrijednosti dobi­vene u konkretnom slučaju izraziti kao postotke

normalne funkcije na taj način, da vrijednosti m a ­ximum clearance-a množimo s 1.33, a vrijednosti standard clearance-a s 1.85.

Vrijednosti do 75% navedenih normalnih ne mogu se još shvatiti patološkima.

»Clearance« koji pokazuje na veličinu cirkula­cije krvi u bubregu je onaj điodrasta (u koncentra­ciji u krvi manjoj od 5 m g% ), odnosno paramino-

9hipurne kiseline. Budući da se oko ovih sup-stanca prisutnih u krvi izluči kroz bubreg, mogu one služiti u navedenu svrhu. Normalne vrijed­nosti za ovaj »clearance« iznose 500— 670 ccm plazme, što znači, da kroz bubrege cirkulira u 24 sata oko 1400 1 krvi (preračunano za krv pomoću hematokrita).

Podijelim o li vrijednost glom erulam og filtrata s volumenom plazme, koji proriče kroz bubreg u 1’, dobivamo vrlo interesantnu veličinu t. zv. frak-

120ciju filtracije. Na pr. : -ggg- = 0,20 — znači, da seu -konkretnom slučaju 20% plazme otfiltrira u glo- merulima u obliku primarnog urina. Frakcija fil- tracije obavještava nas о prilikama u glomerular- nim kapilarima. Razumije se, da ona ovisi о hidro- statskom i onkotskom tlaku u njima, kojii« djeluju međusobno antagonistički, no «ona se m ijenja i pod utjecajem promjena tonusa vas afferensa i effe- rensa. Kod smanjenog tonusa efferensa filtracija se smanjuje zbog ubrzanog proricanja krvi. K od po­višenog toniusa, naprotiv, ona se pojačava i na taj način može eventualno kompenzirati pogoršani permeabiliitet kapilara uvjetovan kojim organskim pro­cesom. Poraste li na pr. frakcija filtracije od 20% na 30% može urea »clearance« ostati normalan, makar nađemo «diodrast »clearance«, kao izraz pri­lika u cirkulaciji, pogo«rša«n za 50% ! Izgleda da do takvilh funkcionalnih promjena tonusa vas effe­rensa m ože doći pod psdhogenim utjecajima, u toku hipertonije itd.

О neobično važnoj funkciji tubula orijentira nas t. zv. maksimalna tubularna veličina sekrecije (Tmax). Izračunava se pom oću »clearance«-a dio- drasta, koji je u krvi prisutan u koncentraciji ve­ćoj od 5 m g% , tj. u takovoj koncentraciji, koja tu­bule »sili« na maksimalno izlučivanje. Tmax je jednak diferenciji između ukupne količine diodra- sta izlučenog u definitivnom urinu i količine istog tlzlučene u glomerularnom filtratu- — tj. Traax — Uđx V — Bd X Clearinul- X K. Ud= koncentracija diodrasta u urinu u m g% , V = volum en urina u 1’, В = koncentracija đilbdrasta u krvi u mg% , Clear inulin »clearance«, К = 0,72 je faktor koji ozna­čuje frakciju sloibo«dnog joda, koji dolazi za filtra- ciju u obzir; jedan dio joda se veže na bjelanče­vine ii; n ije filtr.ab.ilan.

Normalne vrijednosti Tmax. iznose oko 50 mg J i označuju onu maksimalnu količinu joda, koju su tubuli pod normalnim okolnostima u stanju iz­lučiti.

Iz ovih osnovnih »clearance« vrijednosti mogu se dobiti još različiti drugi indeksi, no n jihovo opi­sivanje odvelo bi predaleko«.

Mislimo, da se iz ovog kratkog prikaza razabire, koliki napredak pretstavljaju ove metode prenia našim dosadašnjim metodama ispitivanja funkcije bubrèga. Glavna im je prednost u većoj osjetlji­vosti! i mogućnosti, da nas orijentiraju о različitim parcijalnim funkcijama bubrega. Numeričkim objektiviranjem i fconfromtiranjem različitih, »clea­rance« om ogućuju nam otkrivanje početaka pa­toloških prom jena i upoznavanje uloga različitih poremetnja u toku blulbrežnih otoolj'enja; «nadalje je

151

moguće točnije pratiti i toik pojedinih bolesti. Sve to dozvoljava dublji uvid u patogenezu i patome- haniku renalndh oiboljenja.

B ilo bi međutim krivo mislit) da su te metode apsolutno točne i nepogrešive. Naprotiv, one su podložne mnogim greškama, a interpretacija do­bivenih rezultata je vrlo delikatna i iziskuje do­bro poznavanje metodike lil svih mogućih faktora, koji na te rezultate m ogu utjecati. Neke tehničke poteškoće su već spomenute. Svojstva različitih

supstanca na kojim a se tem elji značenje pojedinih »clearance«-a ne moraju pod najrazličitijim pato­loškim okolnostima ostati takva kakva su pod nor­malnima. Samo uspoređivanje kliničke slike i ob- dukcijomih nalaza s »clearance« rezultatima na ve ­likom broju1 bolesnika može riješiti taj problem Najveća poteškoća jest u mnogobrojnosti faktora, koji utječu na pojedine »clearance« rezultate. Osnovni je zadatak prilikom ispitivanja jednog fak­tora držati sve ostale konstantnima; to je često vrlo teško, pa i nemoguće, jer danas još ne poznajemo sve faktore, koji tom prilikom m ogu biti od zna­čenja. Tako na pr. ovisi veličina inulin »clearance«-a о promjenama količine krvi, koja cirkulira kroz bu­breg u jednoj minuti, о M tracionom tlaku, о kvali­teti membrane — kapilare, о broju glomerula, koji su u akciji itd. Na množinu krvi koja protječe кгог

bubreg utječu edemi, stanje kardio-vaskulam og aparata (zastoj!) i lokalne prom jene cirkulacije u bubregu (spazmi).* Za dobivanje ispravne vrijed­nosti. Tmax. potrebno je jednakomjerno snabdje- vanje bubrega krvlju. Gotovo kod svih »clearan- ce«-a potrebna je izdašna diureza; male količine mo­kraće osobito znatno m ijenjaju inulin i urea »cle­arance«. Konačno i fiziološki se s godinama mijenja sposobnost bubrega za vršenje pojedinih funkcija, pa treba i to uzeti u obzir.

Usprkos svim ovim nedostacima ispitivanje funkcije bubrega na bazi »clearance«-a je bitni l znatni napredak; daljnje poboljšanje tih metoda dovest će Sigurno do značajnih rezultata.

Zaključak. Izloženi su principi ispitivanja funk­cije bubrega pomoću! »clearance« metoda uopće i objašnjeno značenje »clearance«-a pojedinih sup­stanca kao m jerila glomerularne filtracije, tubu- larne resonpcij'e, frakcije filtracije, maksimalne tubularne sekrecije, veličine intrairenalmog optoka krvi i t. d . Naglašene isui velike prednosti ovih me­toda prema dosalašnjima, no i brojni nedostaci; i.paik je opravdano očekivati, da će one — u poboljšanju oblika — dovesti do značajnih rezultata.

L i t e r a t u r a : navedena u članku »O patološko;fizialloigijii bubrega«. Lij . Vjesnik br. 7—8, 1949.

Iz Interne klinike Medicinskog lakulteta u Zagrebu (Predstojnik prol. dr. I. H. Botteri)

Kongenitalne malformacije srcaDr. Radovan I v a n č i ć

Unatrag. zadnjih nekoliko godina lijep uspjeh operativne terapfije izmjenio je prognozu kongemi- talnih m alform acija srca. Zbog toga je interes za tu grupu bolesti znatno porastao, što je nužno dovelo do novih dijagnostičkih metoda. Prekinulo se s do­sadašnjim uobičajenim sumarnim dijagnozama kao congenitale vitium, morbus coeruleus i t. d., budući da postoje mogućnosti: i potrebe, da se iz ove velike grube bolesti izdvoje operabilni slučajevi. Zahvaljujući tim novim dijagnostičkim metodama možemo danas in v ivo dijagnosticirati i razlikovati otprilike tridesetak kongenitalmih imalformacija , od kojih je međutim samo mailen broj pristupačan operativnoj terapiji. Srećom baš ta mala grupa anomalija dolazi srazm jem o najčešće. Osim toga većina drugih m alf ormari ja ne samo da je vrlo rijetka nego je također i mkompatibiilna sa živo­tom, tako da nosioci tih mana podliježu ubrzo poslije poroda, a tek malen broj proživi rano djetinjstvo.

Etiologija tih bolesti dianas je dosta upoznata. Iako postoje razne teorije, opažanja mekih autora tako su impresivna, da je osnovanost. njihovih pretpostavki izvan svake sumnje. Tako je 1942. godine pobudila senzacij'u! publikacija australskog oftalmologa Allister Mc Gregga, koji je iznio svoja opažanja iz epidem ije rubeole, koja je harala po Australiji 1940. god. On je ustanovio da je svaka od 78 gravida, koja je preboljela u početku nošenjia rubeolu, rodila dijete s kongenitalncim kataraktom, a 44 od te djece imalo je i kcingenitalinu_malformia_ ciju srca. Godinu dana kasnije potvrdio je gornja opažanja Swan, koji je kontrolirajući novorođetnčad 49 žena, koje su u nošenju preboljele rubeolu, j ustanovio u 36 slučajeva kongeinitalnu malforma- ' ciju srca. Opazio je da je upliv rubeole najveći u 1

prvom i drugom mjesecu nošenja, t. j. 100°/ , dok u trećem m jesecu nastupa oštećenje samo u 50% slučajeva. Sva su navedena djeca uz tu anomaliju imala također i kongenitalne katarakte, odnosno gluihoću, eventualno hipospadiju i t. d. Kasnija Swamova publikacija iz 1945. godine upotpunjuje te navode, budući je kod daljnjih 26 slučajeva kongenitailmh mailf ormari ja srca uvijek u obitelj­skoj anamnezi ustanovio, da je majka u prvom ili drugom mjesecu nošenja preboljela rubeolu.

Iz američke litratiure spomenuli bi još Albaugh-a, koiji je 1944. god. opisao 9 slučajeva; kongenitalne anomalije srca, ikod kojih je u 7 slučajeva majka preboljela, u po­

četku nošenja rubeolu, .a u ostala dva slučaja morbile. Mišljenja tih autora poklapaju se u cijelosti1 s opažanjima ostalih američkih i evropskih autora, koji potvrđuju svojim publikacijama gornje navode. Izgled a prema tome da je viiše nego sigurno, da virusna oboljenja — ukoliko atakiraju fetus u času kada se srce diferencira — mogu izazvati poremetnju u tom razvoju i tako dovesti; do

malformacije. Ostaje otvoreno pitanje da li i druga vi­rusima odnosno linfekciozna oiboljenja mogu biti uzrokom sličnog oštećenja. Svojedobno se za sve kongenitalne aino-malije krivio; sifilis, no međutim danas izgleda, što je i vjerojatno, da to oboljenje baš nema velikog utje­caja na; razvoj srca.

Pretpostavka da bi konsangvinitet mogao biti Uzrokom tih mana nije dokazana, ali katkada vi­dimo da postoji nasljedna dispozicija, što dokazuje da infektivna nofcsa ne će biti jedini uzrok. Tako Walker i EMiis raspolažu s materijalom ad 48 obi­telji u kojim a su stanovite m alform acije bile pri­sutne u dvije ili više generacija.

* Vidi napomene о intrarenalinoj cirkulaciji u članku »O patološkoj iizAol'Oigjiji bubrega«, Liji. Vjesnik br, 7— 8, 1949. g.

152

U eksperimentu na životinjama dokazao je Wairkany, da stanovita ishrana bez vitamina uzro. kujie kongeniitaine maifarmacije ploda, no nije poznato da li to m ože biti slučaj i kod ljudi.

Kritična perioda s obzirom na virus infekcije nalazi se između trećeg i šestog tjedna, a to je i razdoblje kada se srce fownirai. Kao što je poznato, prva trti tjedna tkivo fetusa hrani se difuzijom sokova iz placente. Tek u trećem tjednu počinje se stvarati osnova budućeg kardiovaskularnog sistema, kojli će imati uskoro zadaću da opskrbljuje plod sa potrebnim saetojihama. Otprilike21. dan počinju se diferencirati u kramlijalnom dijelu fe­tusa stanice, koje formiraju cijev obloženu kasnijim peri- kardom. Ta se cijev uslijed nejednoiikog rasta uskoro deformira u obliku slova S. Istodobno počinju izbijati s obje strane budućeg venoznog dijela oijevi dva pu­poljka, koji će formirati atrije. Arterijielni dio cijlevi pregne se u cblku slova V (bulbus cordis) i formira, sliku budućih ventrikla. Sredinom drugog mjeseca stvaraju se scptumi ii zaJisdi, te srce postepeno poprima definitivni oblik. Jasno je da. u toj fazi razvoja može neka inhibii- torna moiksa izazvati poremetnju. Najčešće su to pore-

metnje u stvaranju septuma, tako, da rezultiraju defekti septuma atrija, ventrikla, odnosno remeti se dioba trun­ku« arteriosusa u art. pulmonalis i aortu. Ta. podioba trunlkusa može biti, ulkoliko. ne iteostane, .nepravilna tako da rezultira aplastična ili stenotična aorta, odnosno, art. pulmonalis. Osim toga su česte anomalije u stvaranju srča­nih ušća; te pojedine mogu biti istenotlična, atretična ili podvoistručcna. Sve te anomalije mogu biti izolirane dld.se mogu kombinirati, pai tako postoji veliki niz mogućnosti, a dosljedno tome i šarolikost kliničkih sllika.

Što se tiče. simptomatologije k ongenitalinih m alformaicija srca, to me postoje meki zajednički ili specifični simptomi. Pa ipak cijanoza i eventualno batičasti prsti, iako nisu specifični, ipalk .su — ukoliko postoje — dragocjeni znaci.

Cijanoza nastupa, ako je procent reduciranog hemoglobina u krvi dosegao stanovitu abnormalno visoku vrijednost.

To može biti uvjetovano raznim plućnim oboljenjima, odnosno promjenama plućnog epitela, što otežava oksi­daciju hemoglobina, ili opet sporijom cirkulacijom krvi kroz kapilare, te uslijed toga intenzivnijim degažiranj.em kisika1. Ta su dva momenta vrlo često prisutna kod za­tajivanja kardiovaskularnog sistema, pa zato i vidimo da kod tih bolesti postoji jače ili slabije izražena, cijanoza. No. jiako izražena cijanoza, kao što. je vidimo kod kon- gemitalinilh anomalija srca, uzrokovana je redovito dekstropozdcijlom aorte, jašećom aortom i t. zv. venoarterijielmim shunt-om, t. .j. abnormalnim spojem između desnog i lijevog srca uslijed čega — ukoliko ,j.e tlak u desnom srcu veći — velik dio venozne krvi, bogate na reduciranom hemoglobinu, prelazi mimo plućnog op­ticaja direktno u veliki .opticaj. IPod normalnim okolno­stima 10Q ccm krvi sadrži oca 16,5 g hemoglobina. Arte- rijelna krv saturirana je tek u 94—97% (15,5 ,g hemo­globina), te prema tome veže u toj. količini krvi oko 20 ccm kisika. Pasažom kroz .kapillare gulbi se oko četvrtina Os (5 ccm), uslijed čega saturacija venozne krvi iznosi 72—74% (12 g hemoglobina). Količina reduciranog hemo­globina u venoznoj ikrvi. izncisi prema gornjemu 3,5 g na 100 ccm krvi. Ako. je taj broj veći od 5 g, manifestirat će se ovaj relativno veliki procenat hemoglobina kli­nički kao cijanoza. U koliko postoji veno-arterijielni shunt potrebno je da u volumnoj -jedinici arterijielne krv bude prisutna! barem jedna trećina venozne krvi iz de­snog srca, da bi cijanoza bila vidljiva.

Cijanoza služi vrlo često raznim autorima (Abott, Cossio i t. d.) kao oslonac u p odiobi gornjih bolesiti. Mi ćemo ovd je .prikazati podiobu po Cosisio^u, koja iako vrlo nesavršena, imade tu pred­nost da se pomoću n je lako orijentiramo.

Ccssio dijeli kongeniitaine anomalije u grupu bez cijanoza, zatim u grupu sa tardivnom cij.ano-

zom i konačno u grupu sa cijanozom od poroda. U svakoj grupi razlikuje prema .auskultatornom nala­zu dvije podgnupe, f. j. jednu bez šuma i drugu sa šumovima. U prvoj grupi imademo pođgrupu bez 4 šuma koj'u sačinjava dekstrokardija, primitivna hi­pertrofija srca, arcus aortae dexter i t. d. i podgru- pu sa šumom u koju ulaze subvalvularna stenoza aorte ш koarktacija aorte. U drugu grupu sa kasnom cijanozom bez šuma idu interaurikularne ko'munika- cije, a sa šumom canalis art. persistens, interventri- kulaime komunikacije i pulmonailna stenoza. Zadnju grupu t. j. ornu sa cijiariozom od poroda sačinjavaju podgrupa bez šuma u koju, spada trikuspidalna srte- inoza i trainspozicija velikih krvnih žila, dok bi u podgrupu sa šumom spadale: Fallot-ova tetrada, transpozicija velikih krvnih žila Sa dinterventriku- lamiim spojem i zajedničko aitrioventrikiidamo ušće. Kako vidim o gornja podidba imade stanovitih m,a- nj.aka, jer na pr. Fallot-ova tetradla može biti bez šuma, canalis art. persistens gotovo redovito ne pravi cijanozu i t. d.

Zbog lakše orijentacije prilažemo tabelarni pre­gled m alform acije prema Helen Taussig, te skice kontu're srca (vidi, tabelu i sliku br. 1).

Kako smo u uvodu rekli veći dio anomalija uz to što je vanređno rijedak podliježe u prvoj dobi života, a kako većina tih griješaka nije pristupačna operativnoj terapiji, to nemaju veću praktičnu vri­jednost. Kod odrasle osobe dolaze u obzir uglav­nom — i to u grupi bez cijainoze-stanoza aorte, koarktacijia aorte i dekstrokardija, u grupi sa tar- diivnam ciijanozcm Eisernmengerov kompleks, Mül- lerov sindrom, zsitim defectus septi atrioum bilo izoliran, bilo u kom binaciji sa mitrailnim anomali­jama kao sindrom Lutembachera i Halipré-a, nada­lje Ccssio sindrom, ductus Botalli apertus, koji je doduše m nogo češći bez cijanoze,,i konačno konge- nitalna dilatacij.a ili stenoza art. pulmonalis. Sa izrazitom cijanozom imademo jedino tetrađu Fallot.

Prije nego što prikažemo detaljnije pojedine kliničke slike tih bolesti polreib.no je spomem.ut.i ukratko metode, koje nam olakšavaju dijagnozu..

Često naan mjerenje brzine cirkulacije daje dragocjene podatke, budući je u slučaju venoarterij.elnog shun,ta vrlo skraćeno. D.olk normailino trajanje iznosi za distancu ruka—jezik oko 10—il5 .sekundi1, ono je o.vdje vrlo. skra­ćeno, t. j. na. polovicu, jer še preskače čitav plućni op­ticaj. Puddu i Prinzmetal predlažu za dokaz tog shunta eter i to jednu kap u kubiku fiziološke .otopine intra­venozno., jer eter u slučaju takvog shunta izaziva već nakon nekoliko sekundi osjećaji bockanja u licu, dakle još prije nego što se dio etera koji je pošao plućnim opticajem u plućima mogao osloboditi i pođražit.i sluznicu nosa. Metoda je vrlo objektivna i imade prednost pred drugim metodama, budući da samo. skraćenje brzine cir­kulacije može biti kod djece već fiziološki uslijed živahne akcijie srca. Općenito dajemo; mjereći brzinu cirkulacije veće količine etera na pr. 0,3—0,5 ccm u 3 ccm debolina ii, v., ali ako postoji venoarterijielni ,shuint, ne će se eter u plućima ishlapiti nego će većim dijelom doći u veliki opticaj, i može ponekad izazvati! nezgodne pojave kao žestoke cefaleje, pareze, a opisani s.u i slučajevi eksiiitusa.

No mnogo jie važnije dijagnostičko sredstvo aingio- kardiografiij.a, gdjie uštrcavajući količine visoko koncen­triranog koBitraistnog sredstva u žilu .odnosno, u srce, možemo lijepo na .serijskim snimkama prikazati defekte septuma u obliku sinkronog punjenja šupljina, nadalje jašeću aortu koja se puni već iz desne klijetke istodobno sa art. pulmonalis i konačno canalis art. persistens bu­dući da se prekoi njega art, pulmonalis ponovno o,paci­ficira ikada kontrast dospije u aortu.

Uz angiokardiicgrafiijiu mnogo nam pomaže kateteri- zacijia srca, pomoću ikoje vadimo krv za analizu plinova iz pojedinih dijiellov.a srca uz kontrolu intraikardij.ainog tlaka. Viša saturacija krvi kisikom u desnom ventriklu

153

Mana srca Srce Sum Diaskopskaslika Pluća E K G Smetnje

1

Komipli.. kacilje

Trajiamiježivota

Uzroksimrti

Dekstro-kardia

polo­ženodesno

nema srce položeno apeksom u desno

b. о. D,zrcalna slika normal. Ds ,i D3 izmije­njeni

nema naginje na bronh i- ektazij e

nor­malno

* bez veze sa manom srca

Subval-vulurna stenozaaorte

ne­znatnoproši­reno

siistolički,katkadadiastolički

normalno srce, aorta dilatirana

b: о. ilevotip sinkope subakutni b akt. endo- karditiis

20—40godina

subakutni balet, endo- ikairditis

Koarkta-c-ijaaorte

siistolički,u inter-slkapull.prostoru

nazubljen dionji rub rebara

b. о. levotiip hyper-tenzija

suiba,kutni baki. endo- ikarditis, zatajivanje srca

dugo­trajnoaktivan

subakutni bakt. endo- ikarditi®, ruptura aorte

Defektseptumaatrija

vrlo proši­reno, naročito u de smo

na bazi sdstollič'kii- i rani dias'toli'člki, ma apekisu siistollifiki i unezo- diastolički

srce prošireno, ikoinuš pulilmon. pun, hillusne sjene vrlo velike, jalko pulziraju

oron-hiti's,iropci,staza

dekstro- tiip, pro­dužen PQ

kašalj, diispneja, pallpi- tacije, bolovi u zglo­bovima

pmeumoniije,reumatskagroznica,razinearitmije

40 god. sporo pro­gresivno zatajivanje srca, irnter- kurentne

bolesti, reumat. kardio- p a ti, ja

Camal-is arteriosus persist en®

nor­malno ili pro­šireno

konti­nuiram!

.normailsno srce ili pun konus pulmonalis, pulzacije hillusa

staza nor­malan

nema subakutni bafct. emdo- kardiitiis, zatajivanje srca

dugo­trajnaaktiv-'noist

zatajivanjesrca,subakutni bakt. endo- kardiiti's

Eisen­mengerkompleks

ne-

iproši-reno

siistolički,katkadadiaistoličfci

staza dekstro-tip,čestearitmije

dispmeja,cijanozaiza10’.— 15. god.

20—30godina

pulmonàillneinfekcije,inter-ikuremtnebolesti

Defekt septuma ventrikula [Maladie de Roger)

nor­malno ili malo proši­reno

sistoilićki normalnogoblika

b. 0. nor­malan

nema subakutni baikt. erndo- karditis

dugo­trajnaaktiv­nost

subakutni bakt. endo- ikard'itis

Pulmo-nalmaisitenoza

proši­reno

siistolički pulmonalnii koniuis pun

b. o. deksiro-tip

j alkadi'gpmej.a, lakacijanoza

ascites,edemi

20 god. zatajivanjesrca

T etrada Fallot

nor­malno ili malo proši­reno

sistolički ukoliko ne fali

pnlimomalnii konus fali, pulmomailind prozor čist, hilusme sjene slabe (coeur en sabot)

b. o. tt cijanoza. d ispm eja gubitak svijesti

cerebralnetromiboze

2—.15 godina

anoksemij a

cd ome u desnom atriju, siguran je znak defekta ventrikulannog septuma s arferiiovemoznom strujom krvi, a ako je krv venoznija u veni cavi nego u atriju, možemo biti sigurni da postoji defekt u septumu atrija, pa krv struji iz lijevog atrij a u desni i t. d. Kontrola plinova analizira se prije i poslije opterćenja, budući da su te promjene kod nekih mama tipične.

Kod pretraga srca mnogo nam koristi i elektrokardiografska analiza. Ona imade katkada odlučnu riječ u dijagnozi, kao na pr. kod dekstrokardlije u obliku ne­gativnog :P vala u prvom odvodu. Isto tako možemo po EKG nalazu ustanoviti da li art. coronaria sinistra, od­nosno de'xtra umjesto 'iz aorte izlaze iz arterije рикпот maliis. .Zaključujemo to po tome, što uslijed venoziteta koronarne krvi postoji jasno, izražena amoksermja pod­ručja kojeg ona opskrbljuje.

Kod većine mana naročito kod bolesnika oijamotične grupe, oidnosmo one sa defektom atrijelnog septuma, uz ražena je jaka hipertrofijia i dilatacija desnog ventrikla. Devijaciju električne osi u lijevo imademo jedino kod tnikuspidalne atrezijie ,odnosno kongenitailne nerazvije­nosti desnog ventrikla. Defekt vemtr.ikulamog septuma popraćen je često poremetnjom ritma ili kruralnim od- noisno atrioventrikularniim. disocijacijama. Visoke polilazične amplitude QRS kompleksa, ikoje mogu imati oblik slova N lila W ,listo su tipične za kongenitalmu grešku.

Među kliničkim slikama pojedinih važnijih kongenitalnih malforniacija spcimeniut čamo prvo k o n g e n i t a l n u s t e n o z u , o d n o s n o d i l atа с i j u art . p u l mοnil is Spoiminj emo ih zaj e- dho, jer im je simptomajtoilogija p o Lianjul najčešće identična. Nalaz je auSkultatorno isti, t. j. obje ima-

154

du grublji ili fin iji sistolični šum, čiji je pumkitum maksimum u području art. puimomalds, a k oji se širi prema lijevoj'klavikuli. Ponekad, ako jeiart. puimo- nalis jače dilatirana, popraćen je finim dijastolič- kim šuimoim, koji je identičan s onim kod insuficijence .aortalnih zalilstaka. Ukoliko je sistolički šum grublji, popraćen je često sa sistohčkim strujianjem, t. j. thrillom. Prvi ton nad pulmonalkom često je po- dvostručen uslijed t. zv. protosiistoličkog arterijelmog claquemente-a i to naročito u tekspiriju, a drugi pulmonalni ton je rascjepljen. Rentgeniski vidimo, da je u slučaju dilatadje art. pulmonalis izbočen t. zv. srednji luk, no to limademo vrlo često i kod stenoze, jer i ovd je postoji katkada poststenotična dalatacija art. pulmon'aillis. Cijanoza m ože biti pri­sutna kod jedne i kod druge anomalije, ali češće je nama. U EKG-u vidimo devijaciju električne .osi u desno uz hipertipc&ju desnog srca. U dijagnozi se lakše odlučujemo"* za dilataciju, ukoliko nije cijano­za intenzivnija, buduići je iona m nogo češća od izo. lirame pulmonalne stenoze. Prognoza i terapija tih marna je ista kao i kod drugih inioperabilnih m al- formaciija, a ovisi о komplikacijama i interkurent- nim oboljenjim a. Prosjek trajanja života iznosi 20 godina, a smrt nastupa uslijed dekompenzacije. Izuzetak čine dilatacija manjeg stepena, k oje imadu vrla dobru prognozu.

Grupa defekta atrijelnog septuma sadrži izoli­rani defekt atrijelnog septtulma i grupu koja uz taj defekt imade i druge anomalije kao Dutembaeher- ανο srce, Maladie d ’ Halipré i sidrom Cossiov.

öiisti d e f e k t a t r i j e l n o g s e p t u m a ne pravi najčešće u djetinjstvu velikih smetnja, budući da je tlak u oba atrija približno jednak. Tek kasnije, uslijed sve većeg opterećenja lijevog srca, naraste tlak u lijevom atriju, te 'dio krvi prelazi iz njega u desni atrij. Uslijed tog arteriovenoiznog shunta. do­lazi do preopterećen ja desnog srca, tako. da ono ddlatira i hipertrofira. Ta slika je naročito i mnogo ranije izražena kod grupe oboljenja, kod k o je je defekt kombiniran s mitralinom stenozom t. zv. L ut e m b а сhe r - o v о srce, odnosno mitralnom insu- ficijencom, t. zv maladie d ’ Halipré. O vdje vidimo, da postoji vrlo jako proširenje šupljine desnog srca uz vanredno proširenu art. pulmonalis, koja može doiseći aneurizmatske dimenzije. Srce je izvanredno veliko.. Na rentgenu vidimo, izrazitu hipertrofiju i dilataciju naročito desnog srca, cornus pulmonalis i art. pulmonalis jak o iZbočeni, a u hilusima je upad­ljiva snažna pulzacija aneurizmatski dilatiranih ar­terija, t. zv. ples hilusa. Bzofagograim, prikaizuje ma­nju dilataciju lijevog atrija što je od velike 'dija­gnostičke važnosti. Auskultatorno čujem o u podru­čju art. pulmonalis sistolički i rani dijastolički šum, koji se katkada na apeksu pretvara u mezodi- jastcidčni Treba držati na umu, da u djetinjstvu može auskultatorni nalaz biti negativan. Subjektiv­ne smetnje su kašalj i dispneja , a uzrokovane su plućnom stazom. Cijanoza, koja nije nikad intenziv­na, javlja se obično dosta kasno. Bolesnik može do­živjeti srazmjerno višu starost, a kao prosjek uzima se 40 godilna. Egzitus dolazi uslijed zatajivanja desnog sroa ili uslijed koje intenkurentne bolesti, odnosno komplikacije u obliku pneumotnije, infar­kta ruptura plućnih žila i t. d. S i n d г о m Сo s s i l -о sastoji se iz defekta .atrijelnog septuma, dilatirane art. pulmonalis i male aorte, a imadé ištu khndčku sliku kao što. smo je gore opisali, pa ga većina au­tora i ne razlikuje kao posebno, oboljenje.

Klinička slika izoliranog defekta ventrikuLarnog septuma, t. zv. M a l a d i e d-e R o g e r , m nogo je bezazlenoj a i jednostavnija. Budući da postoji arte- riovenozni shunt cijanoza niije prisutna. Srce je naj­češće bez ilkakovih promjena. Često je jedini simp­

tom jak sistolički šum popraćen sistoličkim stru­janjem, lokaliziran u mezofcarđijumu, koji se širi jednako na sve strane. Oboljenje ne pravi nikako vih poteškoća., pa ukoliko bolesnik ne podlegne kom plikaciji u obliku subaikutnog septičk og endo- kardirtisa, može doživjeti visoku starost

Prognoza A slllika bolesti, znatno j,e iizmijenjena, ako je taj defekt v.elilk (Miillero.va malformacija), budući j.e u tom slučaju opterećenje desnog velmtriklia jako izraženo, pa tako dolazi do promjena., koje su vezane na zataji­vanje desmoig srca. No najčešće je ta anomalija kombi­nirana sa t. zv. jašećom aortom Ali deikstropozioijiom aorte uz normalnu ili «Matiranu arteriju pulmonalis uz jaku hipertrofiju desnog ventrikla. Taj; komplks anomalija po­znat je pod imenom Eisenmengerov kompleks. Srce je ovdje neznatno pc.većano 1 to uplavnom uslijedi jake hi­pertrofije .desnog vemtirilkla. Na rentgenu vidimo conus pulmonalis pun i izbačen, dok art. pulm.onaliiis zn.ade biti proširena slično, kao ko.d Luttembaicherovog sindroma, t. j. do aneurizmatskih dimenzija sa jakom h.i!uisnom pulzaojjom (ples hiilusa) i plućnom stazom. Auskultatorno čujemo nad art. pulmonalis sistolični šum, a katkada, i dojastolični meki šum. Subjektivne- smetnje sasitoj.e se iz dispneje i eventualnih palpitadiflia. Clilj.anœa, kojia j.e obično intenzivnija nego koid Lutemibadherove grupe, pojavljuje se vrlo kasno i to obično poslije desete godine, odnosno u .pubertetu, U anamnezi imademo česte hemopt.oe usli­jed plućnih infarkta, budući da u aneurizmatski proširenoj art. pulmonalis imademo često pamijetalne trombe, koji dovode do plućnih embolija. Prosječno trajanje života iznoisi 20—30 godina , a uzrok smrti, je isti1 .kao A kod prije Opisane grupe Lutembacher. Terapija je .sim.ptomatska.

Eisenmiengerovom. kompleksu slična je donekle anatomski tetrada ih t e t r a l o g i j a Fa l l o t a . Radi se, naime, о defektu ventrikularnog septuma s jašećom lili dekstroponiranom aortom, ali kom bini­ranem sa steniozom art. pulmonalis i kanizekutivmom hipertrofijom i dilatacijom desnog srca. Točno po­znavanje te bolesti je važno, je r ovd je m ožem o ope­rativnim zahvatom .popraviti mamlu i iz teškog invalida stvoriti praktički zdravog čovjieka. Kod te bolesti je cijianoza kože i sluznica, naročito u licu i na .ekstremitetima, izražena već od najranijeg djetinjstva, a intenzitet jo j .ovisi о stepemu pulmo. nalne stenoze. Zbog te 'izrazito plave boje došlo je do naziva »Maladie bleue« francuskih, odnosno »Blue baby« angloameričkih autora. Uz tu j.aku cijanozu izraženi su t. zv. ' batičaisti prsti, ' koji su posljedica fcompenzatome policitem ije i usporene cirkulacije u kapilarama. Da je to točno vidimo po tome što uslijed nestanka policitemije, bilo uslijed sekundarne anemije ili operacije, nestaju i batičasti prsti. Srce je d ijaskopski normalne veli­čine ili neznatno prošireno, Auskultatorno čujemo sistolični šum u području art. pulmonalis, a kat­kada i tu trećem interkosftalnom prostoru uz desni sternalni rub, no treba imati na umu, da Fallotova tetrada m ože biti srazmjerno često i nijema, t. j. bez ifcakovog auskultatornog nalaza. Taj šum, ukoliko je intenzivan, može biti popraćen sistoličnim stru­janjem Drugi pulmonalni ton je često slab, dok je prvi ton n.a iktuisn ponekad podvostručen- Na rent­genu vidimo, da je srce često normalne konfigura­cije; nalaz je tipičan utoliko, postoji defekt u sred­njem luku, k o ji znade biti izričito konkavan (t. zv. coeur eu sabot) doik islul hiiusne sjene napadno malene. K od .angiokardiografije vidim o uz sinhrono punjenje desnog i lijevog ventrikla, da se istodobno i aorta puni već iz desnog srca. Na EKG-u ima­demo devijaciju električne osi u desno i prije spo­menute znakove desne hipertrofije. Subjektivno postoji jaka dispneja i česte nesvjestice. Dispneja se pojačava naročito kod napora pa tako imademo bolesnika, koji su prikovani uz krevet, jer nisu u

155

stanju napraviti niti nekoliko koračaj a. Bolesnik naginje lenti, dekompenzaciji, tuberkulozi pluća, a uslijed poligl'obulije, koija može doseći 6— 8,000.000 eritrocita,, i trombozama. Prosječno trajanje života, ako se bolest ne operira, iznosi 2— 15 godina

Di'fereinicijialnoi dijagmoisitiSki doilaizi u obzir Eieenmein gerov kompleks, .na ovdje uz manije tegobe ii manjii cija- nozu imamo već kod dijaskopiije ogromne razlike. Kod kaiteterizaoije srca kod Eisenmengerovog kompleksa vi­dimo da prooenat saturaicijie kisika u art. pulmoirafe po­slije opterećenja pada,, dok kod Falio,ta ostaje skoro jednako. nizak kao. prije opterećenjla.

Prognoza te bolesti) znatno se izmjenila od kako možemo Blalioek-Taiussig-ovom, odnosno Gibson- Smith-ovoim operacijom zaobići pulmonaluu ste. nozu i na taj način dopremiti dovoljnu1 količinu krvi u plućni optjecaj. Princip jie operacije taj, da se stvori artificijetno nešto analogno ductuis Bo- tal l i - u jer je primjećano, da bolesnik nema većih poteškoća ako imade uiz Fallotovu tetriadu još i ductus Botalli apertus. Tako se po Gibson-Smithu učini direktan spoj između aorte .ascenđens i art. pulmonalis. No ta operacija, iako je tehnički mnogo lakša od Blaloek-ove, imade tu inkonvenijentnost da se ta arteficijelna fistula znade spontano nakon nekog vremena zatvoriti, Blalock i Taussig izvode operativnim putem spoj između art. pulmonalis i aorte i to na taj način, da upotrebe) za anastomozu art. araonimu, .odnosno carotis aommunis ili najbolje art. siubclaviju. Ovisi о topografskim odnošajima, koji znadlu biti uslijed malformacijie srca vrlo iz. mjenjeni, koju ćemo krvniui žilu upotrebit; za ama- stomozu, odnosno sa koje će se strane zahvat izvršiti. Tehnički postoje dvije mogućnosti, i to t. zv. terminolateralna i terminoterminialha anasto- mcza. K od prve uvodim o arteriju na pr. subkla- viju u art. pulmonalis, dok kod druge alternative si,jecamo art. pulmonalis i sp.aj.aimo njen distailni bataljak sa proksimaimm bataljkom presječene art. subklavije. Terminolateralna alternativa, iako je tehnički teža, imade tu prednost da se krv iz aorte šalje u oba plućna krila, dok kod terminoterminalne anastomoze arteidjalizaciju novo dopremljene krvi vrši samo jedno plućno krilo. Mortalitet Blalockove operacije iznosi oko 18%, ali' efekt je vanredan. Cijanoza nestaje tako reći na operativnom stolu, a kratko vrijem e poslije operacijie gube se i batičasti prsti. Biispneja nestaje, a bolesnik postaje normalno pokretan. (Slika br. 2)

Druga kongenitalna malformacija, koju možemo operativnim putem popraviti odnosno odstraniti, b i­la bi k o a r k t a c i j a a o r te ili kako je još zovu isthmus stenoza aorte. O boljenje se često dobro pod­nosi, a znade biti bez subjektivnih simptoma, iako su smetnje kao glavobolje, nesvjestice, hladne noge i t. đ. dosta česte. Mana je češća kod muških nego kod ženskih osoba, za razliku od drugih malforma, čija. Anatomski vidimo, da je stenoza ili atrezija lokalizirana na onom mjestu aorte descenđens, na kojem u embrionalnom životu inscrira canalis .arte­riös,us (ductus Botalli.) Uslijed te stenoze razvija se jaka kolateralna cirkulacija, naročito putem ihterkostalnih arterija i arterija mamarija. Taj ko- lateralm optjecaj daje velik broj simptoma u kli­ničkoj slici kao vidljivu pulzaciju и skapulamoj regiji,_ osobito u pogrbljanom stanju, i neke rent- genske karakteristične fenomene, koje ćemo niže opisati. Kod1 palpacije osjeća se pulzađ ja tih (Mla­ti ranih koliateraila, vrlo često uz popratno strujanje. Auskultatom o čuj.emo nad čitavim grudnim košem sistoiiični m eki šum, k o ji je najintenzivniji u inter- skapularnoj regiji. K rvni tlak je povišen u sistoli i đijastoli, ali samo na podrjuičju iznad stenoze, pa je prema tome u art. femoralis ili normalan ili

snižen, što ovisi о step emu stenoze. Kod optere­ćenja vidim o da tlak na rukama raste, dok u no­gama postaje često još i niži. K od palpacije piulsa, kojega na femoralki eventualno ponekad i ne pipamo, vidimo da on zakašnjava iza radijalnog . Dijiask,epski postoji izražena hipertrofija lijevog ventrikla vidljiva i u EKG-u, uz dilataciju uzla­zne aorte. Važan patognomonski simptom koji je u 75% slučajeva prisutan, jest erozija donjeg ruba rebara uslijed abnormalno jake pulza- cije vrlo proširenih i vijugavih interkostalnih arterija. Stenozu možemo lokalizirati kimograimom ili angiokardiogramom. Prosječno trajanje života iznosi 35 godina, a uzrok smrti je uz naglo zataji, vanje lijevog srca rmptura aorte, sepsis lenta, ili cerebralna hemoragij.a. Crafoord, Nylin i Gross predložili su i proveli resekciju stenotičnog dijela aorte uslijed čega bi sve smetnje trebale nestati. Jedina kontrainđikaciija zahvatu je starost iznad 25 godina, budući je tada aorta već toliko sklero­tično promijenjena, da je riziko operacije velik. Mortalitet operacije je srazmjermo visok, a iznosi oko 13%. Ukoliko je iresecinani dio. prevelik da bi se mogao spojiti distalni dio .aorte uz proksdmalni, spaja se po Clagett-u distalni dio aorta sa proksi- malnim dijelom resedrane lijeve art. subklavije. Mortalitet je kiod tog zahvata znatno veći (25%), a smetnje u glavnom ostaju, budući je tlak kod ove operacije nepromijenjen- Operacija se v iši iz razloga, da se odstrani m anje vrijedno mjesto, koje naginje infekciji ili anelulrizmatškim promjenama sa konzekutivnom rupturom. (Slika br. 3).

Treća kongenitalna malfonmacija, kioj.u možemo, operativno odstraniti, je сa n a l i s a r t . p e r s i s ­t e n s ( dulctus Bottali apertus). Oboljenje zapravo ne zaslužuje naziv kongenitalne malformacije, budući da arterijielni kanal atrofira obično tek u toku prva tri mjeseca. Iz tog razloga neki autori govore о postnatalnoj malfonmaciji srca. Neposredno poslije poroda tlak je iu! đesnome srcu veći nego u lije ­vome, tako da krv struji iz art. pulmonalis u aortu, š to , nam kod aiuskultadje daje sistolički šum. Ta količina krvi, koij.a ulazi u aortu, premalena je uslijed malog kalibra d uktusa da bi dovela do cija- noze. Ne već nakon nekoliko sati tlak u lijevom srcu) postaje isti kao i u d esnom, tako da struja krvi u kanalu prestaje teći, te on postepeno invol. vira. Kanal, koji je obično dug око 1/2— 1 cm, može biti dug do 2 cm, a rjeđe postoji samo jedan otvor između priljubljene aorte i airt. pulmonalis. Za razliku od kcarktacije aorte, koj,a je 5—8 puta češća kod muških osoba, ovo oboljenje, dolazi tri puta češće kod ženskog spola. Ta mana ne pravi, ukoliko dolazi izo,brano, većih tegoba, pa se dijete najčešće normalno razvija, .ali su opisane i zaosta­losti u rastu uz ,opću kržlj.avost, koja se je poslije operacije izgubila. Auskiiltartomi nalaz je tipičan u obliku t. zv. kontinuiranog, tunelainog šuma za kojeg je Liam dokazao, da je najglasniji u telesi- stoii i protodijiastoli. Pojačan je u toj fazi zato, jer je tada razlika tlaka između aorte i art. puknonalis najveća, pa je struja krvi najintenzivnija. Plumk- tuim maksimum šuma lokaliziran je u .drugi inter- kostalni prostor lijie/vo. On je redovito prisutan, nema ga tek izuzetno, po Shapiro-u u l,5% sluča. jeva, ali ne smijemo zaboraviti da kod djece može dijastolički dio šuma .i manjkati. Usput bi naveli, da kod djece u prva četiri mjeseca bez obzira na manu: srca nikada ne postoji thrill (struj)ainje), dok se dijastolički šum m ože čurti u glavnom tek poslije prve godine života. Uz taj opisani konti­nuirani šum pipamo po nekada fremitus. Puls i krvni tlak slični su onom kod iinsuficijence aorte.

156

Kod dijaskopij e vidim o uz jaku pulzaciju hilusa, uvjetovanu divergentnim tlakom, srce normalne vdličme, kojie može, adi ne mora imati izbočen srednji luk. Budući je duljina duiktuisa važna za kirurga postoje razne metode po kojima se oma mpže odrediti, no naveli bi satno kao najtočniju angiografsku metodu po Chavez-u. U EKG-u, koji je najčešće nonmadan, može biti produžen QT in­terval. Ako postoji devijacija električne osi u de. sno, možemo biti sigulmi da greška srca nije izoli­rana, nego da postoji kombinacija sa drugom ko­jom anomalijom, kao na pr. s pulmlonalmom steno- zm. U tom je slučaju operacija naravno kontra- indiciirana.

Kod nekompkciirane anomadijie tlak je u aorti viši negoli u art. putmonailis, što se imože katete- rizacijom srca dokazati. Normalno saturacija kl. sik a u art. pulmonalis je ista kao u desnoj komori, no ovd je vidim o dia je ta saturacija znatno veća. Arteriovenozni shumt tumači nam zašto nemamo cijanozuf. K od angiografije vidim o da se art. puni diva puta uzastopce i to prvi puta iz desne komore, a drugi put, i to nakon nekoliko sekundi, iz aorte.

Diferencijalno- dijagnostički jedva da ćemo imati kada poteškoća, jer oboljenja kao defekt septuma atrija i'li ventrikla, oidmosno pulmonadna stenoza s ddlatacijom, koja bi ponekad eventualno mogla dati renitgenskdi sličnu sfliku, mijie teško uz ostale pretrage i auskultacijom odijeliti. Međutim, istu sliku daje spoj između sinusa aiorte i desnog ven- triKia, no tu je, osim što je vieijum vrlo rijedak, punktum maksimum šuma lokaliziran niže. Iako je prognoza bolesti kraj prosječnog trajanja života oid 35 godina srazmj crnio- bolja negoli kod ostalih vicija, te iako su smetnje neznatne, шрак se zbog m o- gulćnosti infekcije u obliku lente odnosno dekom­penzacije preporuča operacija. Operativni zahvat izveden po Gross-u i Hubbard-u, koji se sastpji

iz ligature i resekcije kanala, imađe oko 3,5% m or­taliteta, a izvodi se najbolje kod bolesnika u dobi od 10 godina.

L i t e r a t u r a : Adams H. D., Hutledge P. I., Saunde.rC. R.: Coarctation o faorta J. A. M. A., 139, 362, 1949— Donzieloit E., Emam-Zade A. M., Beim de Balsac et M. Kollosy: Le complexe d’Eisenmenger, Etude de 29 cas. Arch. Mal. Coeur, 42, 138, 1949 — Donzelot E., Heim de Balsac, Emam-Zade A. M., Escalle J. E. et Mati-amu C.: Etude de 200 cas die tetrade de Fallot, Arch. Mal. Coeur, 42 (sup) 98, 1949 — Doinizelot E., Emam-Zade A. M., Heim de Balsac, Escalle J. E., An­toine M.: L ’àmigiocardiographie dhns les cardiopathies congenitales, Arch. Mal. Coeur, 42, 35, 1949 — Don- zelot E., Heim die Balsac, Emam-Zade A. M., Escalle J.E.: Anatomie radiologique et l'interprétation des angio- cardiographie, La Presse Médicale, 39, 535, 1949 — Dot­ter C. T., Steinberg J.: Angiiocardiiographie study of the pulmonary artery, J. A. iM. A, 139, No 9, 566, 1949— Giraud P., Jouve A., Pierron J.: Le diagnostic des cardiopathies congénitales chez l'adolescent, La Presse Médicale, 3, 52, 1949 — Kolter J. S.: Congénital dextro­cardia with situs inversus complicated by hypertension heart disease, Am. Heart. J., 37 , 970, 1949 — Plavšić Č.: Voijno Sanitetski Pregled, 10, 1945 — Plavšić Č.: Srpski Arhiv, 822, 1941 — Reifemsteiin C. H., Levine S., Gros M. S.: Coarctation o f aorta, Am. Heart. J., 33, 146, 1947— Roiuques L.: Les diagnostic des cordiopathies congé­nitales opérables, No I et II. La sténose de l’isthme de l'aorte, La persistence du canal arteriol, La Presse Mé­dicale, ill, 154, 1949, No III: La tetrade de Fallot, La Presse Médicale, 7, 107, 1949 — Sololf L.: Congenital aortic atresia, Am. Heart J. 37, 123, 1949 — Taussig H., Bing Ch.: Complete transposition of the aorta and a levo- poisiition о ffche pulmonary artery, Am. Heart J. 37, 551, 1949 — Tfaoyer P., Picquet J.: L'aingioicardiographie, Jour­nal de Radioscopie et d’electmloglie ,30, 3 1949- — Rou­tier D.: Cardiologie, Maloine. Paris 1949 — Manheimer: Morbus caeruleus, Karger, Basel 1949 — Tausisig H.:

.Congenital malformations of the Heart, Oxford UniversityPresse-New-York 1947.

Iz Interne klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. dr. I. H. Botteri)

Panmyelophthisisdr. Svebor Čer l ek

U literaturi posljednjih godina vidim o sve češće i sve veći broj publiciranih slučajeva panm ijelof- tiza. Teško je reći, da li je uzrok tome češća pojava tog oboljenja ili bolja dijagnostika. Izgleda jedrio i drugu, Prvi silučaj iz te grupe opisao je Ehrlich 1888 go'd. kao aplastičnu anemiju. Iza toga se redaju slučajevi mnogih autora pod najrazličitijim nazi­vima.

(Na pr.: Aleuciai haiemorrhagica-Franck (acrestična ataemija-Israels) (amyelie-Klemperer) amyeilhämye-Katz-

neJson (aplaističma anemija) aplaistikämye-Wieiber (aregeine- ratorna anemija) azythämia-Böck (myelosi globale aplasti-, ca-Roversi) hipoplastična anemija (osteOmyelose-Oeste- redch) pamcyt'opaiemlia (panmyelopatlhie-Naegeli) panmye- fophthise aitrophiiica-Askaiiazy (pammyelotoxicose-Böck)

primarno refralktema anemija-WAnfrobe (progresivna hi- pocitemija-Thomson, Richter) toksična parailitična ane­mija i t. d.)

Pitat ćemo se kako najednom toliki broj naziva? Da li je sve to jedna te ista bolest? K oji su kri­teriji po kojima možamo odijeliti jednu od druge? I tako dalje. — Iz ovog velikog broja naziva i ana­lizom pojedinih slučajeva vidim o da se ovdje ne radi о jednom strogo odijeljenom obolenju herna- topoetskog aparata, nego о jednoj grupi sindroma,

koji imaju uglavnom samo jedan dio istih simp­toma odnosno nalaza (periferna krvna slika), dok

se u ostalom razlikuju. Obzirom na to postoje i podjele po raznim autorima (Davidson, Kracke, Rohr, Schilling, Schulten, Wintrobe i t. d.) Svi ovi autori, a i još neki drugi, kako se naprijed vidi, predlagali su svoje nazive za to oboljenje. Nećemo zalaziti u analizu vrijednosti pojedinih naziva, ali oni su najčešće bili stvoreni promatranjem slučajeva i odnosili se na periferiju. Uvođenjem eter- nalne punkcije uspjelo je donekle zaokružiti poje­dine kliničke slike, te učiniti nešto reda u toj zbrci naziva a što je naravski direktna posljedica nepo­znavanja etiiologije i patogeneze samog procesa. U našem ćemo se prikazu osvrnuti samo na manju! grupu izdvojenu iz ove velike Skupine hematoloških oboljenja, a koja bi prema Rohrovoj podjeli nosila naziv panmyelophthisis. Ova grupa bolesti ima iz­vjesne karakteristike po kojim a se razlikuju od ostalih. Definiramo li ukratko, mogli bi srno reći da je to bolest hematopoetskog aparata kod koje postoji karakteristična krvna slika t. j. a n e m i j a , 1 e u k o p e n i j a s a r e l a t i v n o m l i m f o c i t o - z о m, t e t r o m b o p e n i j a.

157

Torn nalazu u periferiji odgovara i nalaz k o ­štane srži koja je ili potpuno- prazna ili siromašna elementima eritro-grianuilo — odnosno trom bo-po- eze. Može se naći bujanje retilkuluima masnih sta­nica ili fibroskleroznih elemenata. Cijela klinička slika je samo posljedica ovog stanja hemat-opoet- sko-g aparata. Po ovom kriteriju smo izabrali naše slučajeve. U koliko je na obdukciji kod nekog slu­čaja bila nađena hiperplastična koštana srž, takav slučaj nismo klasificirali kao pammij eloftizu, -—- Mislimo da dijagnozu .panmyelophthisis treba upo- - tnebiti isključivo za one slučajeve gdje je osim na­laza u periferiji i srž hipoplastična odnosno fti- zična.

Prikazat ćemo najprije 6 slučajeva panm ijelof- tize, koji su ležali na našoj klinici od druge polo­vine 1946. pa do danas. Bolest je razmjerno rijetka, tako da u cijelom bolesničkom materijalu od po­stanka klinike do tog datuma nismo našli ni jedan slučaj, koji bi u potpunosti odgovarao naprijed spomenutim kriterijima dijagnoze panmyelophthi­sis. Iza ovog kratkog prikaza pojedinih slučaja pokušat ću da sa nekoliko riječi još nešto potpunije zaokružim slikiui panmijeloftize sia nekim poznatim činjenicama iz literature.

Slučaj br, 1, В. B. 52 -godine stara, primljena na kli­niku 15. X. 1946. god. 1934. god. prebolila .je upalu pore- brice desno. 1938, god. malarijia, 1945. ranjena u lijevu nadlakticu. 1946. -god. u frebruaru preboljela upalu bubrega. Iza toga povremeni proljev 2—3 puta dnevno, k-oij-i se -kasnije pojačava na 10 puta. Stolica kašasta, bez krvi i sluzi. Nakon mekih prašaka stanje se više puta popravljalo. Zadnjih 6 mjeseci zimice iiza toga znojenje. U to vrijeme slabi, dobiva vrtoglavice, koža postaje žuć- krvi: (vidi prvu tabelu na str. 158).

St. p ra -es . Koža blijedo-žućkasta, sluznice slabo prokrvljene. Nad iktusom mekan sist-o-ličkii šum. Abdo­men: U razini ioraksa, mekan, bezbolan. Jetra i slezena nisu povećana. Na Lijevoj nadlaktici ožiljak -kože, fiksiran uz kost (rt;g: Razabiire se stara kalus-om zaliječena frak­tura). N a l a z i : Temperatura oko 38° С. kasnije do40" C. SE: 175/180. iPuils: lizmeđiu 80 i 120/m. RR: 150/85, krvna grupa: A (II)-WaR: neg., hemok-ultura: (31. X.) ne.g.; (2. XI.) porastao bact. colli com. Bilirubin u krvi: 0,15 mg%.Rtg. želuca i duodenuma b. o. Na kolonu po­stoje znakovi ikolitičn-iih promjena, ali bez vidljivih ulce- raciija. Stolica na okultno, ikrvarenje bemzidin neg., Zel. sok.: Kongo, neg., mliječna kiselina: neg. Rtg. snimka Lubanje: Jaka skleroza svih kostiju kalvarjje. Ekskohleat učinjen iz koštane srži za života pacijentice sadrži doista masnih stanica, ali specifični elementi ne pokazuju nika- koviih osobitosti. Nalazi krvi:

U razmaz-u; E- Amizocitoza, umjerena poiikilocitoza, am.izokromija »nepoznate« najsliičnjie monocitima, no ni­kako tipičnim, polimorfne su, većinom deformirane, po­rijeklom iz srži ikostli, S t e r m ai m i p u n k t at, (48: X ): eritropoeza: po koji pro-eritroiblast, dosta normoblasta. Mijelcpoeza: jedna- koji mijelooit, nešto eozimofilmih i neutrolilalih segmentiranih. Trombopoeza: po koji mega- ka-ri'Oiblast 4 megakariocit. Retikulum: pretežni dio sači­njavaju stanice sa doista rahlom sitinom mrvičastom jezgrom, koja je mjestimice raščešljana. Jezgre su . ovalne ili nepravilna oblika. Protoplazma je dosta dobro ogra­ničena, svijetlo-modra (dr, Hauptmann), Kod- dolaska paoijlentica srednje febrilma. 22. X. dobiva transfuziju makom čeiga se oporavlja. Temperatura raste, dobiva pe­nicilin,. ali. bez uispj.eha. 29. X. druga transfuzija sa, laga­nim poboljšanjem subjektivnog stanja, ali iza toga po­staje apatičma, aoporozma i 3. XI. 4946. nastupa exitus letalliis. K l i n i č k a d i j a g n o z a : Panmyelopathia(sepsis cryptogenetica? myelosis subacuta??) Gastritis ekran, amacidia. Enteroicoffitils chron. Myocarditis toxica. P a t o l o š k o a n a t o m s k a d i j a g n o z a : GastritispseudomerilbramaiÄa necrotiiica diffusa. Colitis ulcerosa. Iz oibidukciloinog protokola: Koštana, moždina bedra pre­težno žuta sa blijedo crvenkastim manjim žarištima. Mi­kroskopski: koštana moždina neda se rezati zbog bogat­stva ma masnom tkivu. (dr. Kopač).

Bolesnica se tuži zadnje dvije godine na ceste proljeve, a zadnjih 6 m jeseci blijedii i slabi. Povre­meno ima zimice sa zmojenjem. Krvna slika poka­zuje oštećenje sva 3 reda hematopoetskog aparata uz izbacivanje mekih neodređenih stanica s jezgrom u periferiju -prije exitusa.

Slučaj br. 2. B. A, 38 god. stara, primljena na kliniku 31. VII. 1947. Pred godinu dana preboljela upalu jajnika. Od tada skoro stalno temperatura do 39°C. Iza toiga pre- b.cljela upalu pluća. Pred mjesec dana jaka angina, od- kad propada i malakše. St. p r a e s. Sluznica jezika atrofičina. Sistoliicfci šum nad srcem. Abdomen; Mekan, bezbolan, jetra li) slezena nisu povećana. N a l a z i : Tem­peratura kod dolaska oko 37°C, kasnije do 39°C. SE: 115/150. Puls: između 70 i lOO/miin. RR: 100/80, Krvna grupa: О (IV). WaR: nqg., Hemokulture u dva navrata negativne. Ginekološki nalaz: Adnexitis lat. sin. Nalazi krvi: (vidi prvu tabelu na str. 158).

Sternalni punktat; (31. VII) gusto mnoštvo myelobla- s-ta, svi drugi elementi istisnuti (dr, Brausil) —- Kod do­laska- pacijentica dobila transfuziju, na koju reagira sa urtikanij.om i edemom larinksa. Mjesto te terapije na­stavlja se preparatima jetre i željeza. 28. VIII, lijevo bazalno na plućima vlažni hropci, povišenje temperature i ispljuvak. Rtg nalaz od 3. XI. govori, za koofluentno lobulamo pneumonički infiltrait hiiilobazalno lijevo. Daje se penicilin, ali bez efekta, 6. XI. 1947. nastupa exitus le­talis. K l i n i č k a d i j a g n o z a : Myelosis aleucaemica subacuta panmyelopathia? Pneumonia lat. slim, lob. inf. P a t o l o škо a n a t o m sk a di ja g n o z a: Panmy­elopathia '(Atrophia gelatinosa medullae oeseae). Pne­umonia lobariis -inferior sim. Tumor Lieinis spodogenes. Adlsumpiiiotnes -atherosclero-ticae renum. (dr. Hirtzler).

Nakon upale jajnika od pred godinu dama bio- les,nica ima septične temperature do 39° C. Izraziti znakovi oštećenja koštane srži. U nalazu periferne krvi nalaze se neki nezreli elementi bijelog reda.

1 5 8

Tome odgovara i nalaz sternalnog punkitata. K li­nička dijagnoza po toim nalaziu govori više za aleukemičnu mielozu. Međutim 'kod obdukcije na­đena gelatinozna atrofija koštane moždine.

Slučaj br. 3.: G. R. primljena na našu klliitiiku po prvi puta '25. VI. 48. drugi puta 25. VII. 1948— 1949. god. muž obolio od luesa. 1947. god. kod poroda nađen lues kod majjike i djeteta. Prima antiluetaku kuru. U 6 mjesecu iste godine nakon druge kure pojavljuje1 se egzamtem na trbuhu. Nastavi primanje samo bifemuita. Pred 2 i pol mjeseca počela se osjećati slabo, a pred mjiesec dana pojavljuju .se to.člkasta krvarenja po trbuhu i' bedrima.

'Pošto sve više sialbi, da ne može iz kreveta, dolazi na

kliniku. Menarhe sa 17 godina. Menzesi neredoviti u velikim razmacima. Posljednje 2 menstruacije vrlo obil­ne. St. pr a e s . Somnoleintma, sluznice i koža blijede, subikterične. Na gilngiivaima, ii sluznici -usne šupljimo po­jedina plosnati defekti sa tamnim dnom. Sistolički šum preko cijelog srca. Na abdominalnoj stiijemiciil SI na koži bedra pojedina petehijalma krvarenja. Jetra i slezena nisu povećana. N a l a z i : Temperatura između 37—39°C. SE: 10O—442, puls između 80 ί 100/m., krvna grupa B. (III.) Saro reakcije (5. VII.) WaR: neg. Melimicke i Mülle: . : slabo pozitivan, Kahn: negativan. 26. VII. i 12. VIII, sve reakcije neg.&tivme. Bilirubin u krvi: 0,96 mg% . Rumpel- Leed nekoliko dana nakon dolaska negativni. Kod dru- gog boravka u urinu albumen pozitivan. Nalazi krvi;

U razmazu Е: amlilzoiciitoza, poijikiiloioiitoza), polikromaziija, ijednom nađene gole jezgre enitrolblaste. U leukodJ- t'ima toksična granula. Nalazi krvi;

Kod leukocita postoji laniZocitoza. Granula intenzivno modre boljie. S t e r n a l n i p u n k t at 3. VII. Eriitropoeza — sve forme eritroiblasta. Proeritroblasti su rijetki. Leuikopoeza nešto mijiefliocita, meta- i pro-miljeloicAts

Trombopoeza: se ne vidi. Retlilkulum umnožen naročito velike i malle iMmioiđne .stanice. Čitav razmaiz je razmjer­no oskudan u stanicama. i(dr. Hauptmann) S t e r n a l n i p u n k t at 28. VIII. U razmazu ovog puniktata nema veće razlike1 prema prvom, (dr, Brauši), —

U početku dobiva preparat jetre, iza toga transfuzije.13. VII. nakon transfuzije krvi od davaoca iste grupe nastupa reakcija u vidu eriiltrurie i hemogloibiiume. Sli­jedećih 4—5 dana učini se interreafccij,a između davaoca i krvi pacijentice sa istom grupom i 0, ali se uvijek do­biva njepoidnošlljliivoist. Nakon: tjedan dana .pacijentica podnaša dalje transfuzije 0 i В grupe bez reakcije. Za vrijeme prvog boravka pacijentica primila 8 transfuzija od ukupno 3.310 ccm krvi. Kako se vidi iz krvnih slika

159

pacijentica se otpušta u poboljšanom stanju 6. V'IIL Nakon 9 dana ponovno se vraća sa jakim proljevima obilnom menstruaicijom i krvarenjem iz zubnog mesa. U toku drugog boravka primila j.e 18 transfuzija sa ukupno 8.250 ccm krvi. Zbog temperature primala penicilin. 20. IX. dolazi do ponovnog pogoršanju sa obilnim krvare­njima, te 15. X. nastupa exitus letalis. K l i n i č k a d i j a g n o z a : Panmyelophthisis (e theirapia antiluetilca) Anaemia, tromibopenia, leucopenia. Myodegeneratio cor. dis, diathesis baermorrhagica. P a t o l o š k o - a n a t o m ­s k a d i j a g n o z a : Atrophia meduliae ossieae (pan­myelophthisis) Diathesis haemonragica. Lymphadenitis tuberculosa, caseoisa broechopulllmonalllis dextra. Hydrotho- ГЭХ bil'at. et hydropemicardlium. (dr. Urlbanke).

K od ove bolesnice nađen je lues za vrijem e po­roda. Dobiva kuru neosalvairzana, iza čega dolazi do izražaja oštećenje koštane moždine. Obdukcioni nalaz potvrđuje kliničku dijagnozu panmijeloftize.

S l u č a ,j br. 4. G. A. 28 g. stara primljena ma kliniku dne 27. I. 1949. Pred 10 mjeseci' preiboiljela u graviditetu suhu upalu porebritoe. U četvrtom mjesecu života dje­teta manifestirao se lues. Kontrolom seonoreakcija majke iste ilspalle pozitivne. Prima kuru u 8. i 9. mjleisecu 1948.

(12 injiekcija Bi po 1 ccm i .ukupno 4.95 g meosalvarzana). Od 24. XI. do 20. I. 1949. prima drugu kuru (12 injekcija Bi po 1 com ii ukupno 5,40 g nietosalvarzana). Seroireakoilje17. VIII. i 6. I. kompletno pozitivne. Nakon zadnje injek­cije 20. I. .a kojeg je dana .izvadila zub, paoij entile a po­činje krvariti iz mjesta ekstrakcije. Četvrti dan preve­zena na! kliniku gdje je nađen, slijedeći nalaz: Upražnjena alveola, lividno nepce u okolini i kapilarno difuzno krvarenje cijele molame regije. Prima koiagulen, kalcij, C-viitamin i lokalno jodoform tampomađu. 27. I. zbog febrilnog stanja premješta se na Internu kBniku. S t. p r a es. Koža. i sluznice blijede. U usnoj šupljini krva­renje iz cijele gimgive, mjestimice submukoznog karak­teri. Lagani sistolički šum na srcu. Jetra i slezena pal- paitomo nisu povećana. Po koži ekstremiteta nekoliko lividmih mrlja u veličini dinara, Krvarenje iz genitala jako izraženo '(»Navodno redovita menstruacija?«) N a l a z i : temperatura do 40° C. SE: 110/135., Puls: između 80 i 120/тли. KR: 130/30., Krvna grupa A/II/ Rumpel-Leed na gornjoj granici normale. Očni nalaz: Papile nešto blijede, a uz njih kao i na njima samima vrlo opsežna krvarenja sa degenerativnim žarištima Urin: alb. opial. u sedimentu doista leukocita, po kojii hi- alini cilindar. Nalazi krvi,:

U raizmazu E; anizoeitoza, umjerena poikilocitoza, anizokromija. Osim limfocita sve su stanice upadljivo velike, neki monocditi čak i preko 35 mikrona u promjeru.U nekim stanicama velike vakuole. (opis se odnosi na razmaz od 27. I.) S t e r n a l n i p u n k t a ! (28. I. 1949.) Vrlo oskudne stanice sa jezgrom: od prilike 9% granulo- oita (8 meutro i ,1 eozimo ) 14% liimfatičnih stamioa (5 zrelih ,i 9 mladih), l % eritrofolasta (pOliikromatiski normo- blasti ) 76°/° stanica retikuluma (21% velikih liimfoddnih, З50/0 malih, 6% plazmastanica, 70/0 masnih stanica, 3% lipofaga', 4% pigmentof.ag.a) nije nađen ni jedan mega- ' kariocit. (dr. Branši!). Za vrijeme boravka nakon prvih transfuzija krvarenje se nešto stišalo, ali 7. II. ponovno krvarenje iz gastroirntestinalnog trakta i genlitala. (Edem i upala sa hematomom vulve, metroragija, 'adnćksiitis. Postoji sumnja da se radi о rezilduama poslije septičkog albontusia nalaz ginekologa dr. Zerzavijia.) Za vrijeme bo­ravka pacijentica je prilmiLa 5 transfuzija po 250 ccm krvi, ali se krvarenje i dalje nastavlja, te 9. П. nastupa exitus letaliis. Pacijentica ,je primala za vrijeme cijelog boravka penicilin ,ali bez uspjeha. K l i n i č k a d i j a gnоz a : Panmyelophthisis (e theraplia antlilluetica) Anae­mia gradius gravils. Trombopenia, leucopenia. Ecchymoses et petecfaiiae cutis et mucosae, ,sufusliones subcutain. Pneumonia basalis lat, dex. Sepsis. Lues latens seropo- sitiiva. P a t o l o š k o a n a t o m s k a d i j a g n o z a : Atrophia gelatinosa meduliae osiseum (panmyelophthisis) Vulvitis necroti'ca. Tonsillitis pseudomembralnacea dex. Diathesis haemorrhagiloa. Tuberculosis chroin. fibrosa et disseminata aplilois pulmonis utiriuisique. Ulcera tuberculosa intestin! tenu is. Status post meosallvarsati therapiam, (dr. Kopač ).

Slučaj siličain br. 3 gdje u terapiji neosalvarza- nom poslije partusa. dolazi do oštećenja koštane imiožđine, k oje dtwodl do exitusa.

Slučaj br. 5. U. M. 70 god, stara, primljena na kliniku24. I. 1949. Kao. dijete preboljela šarlah i česte angine. Sa 18 godina »katar plućnih vršaka:«. U 34. godini ope­riran ту,om uteri. Od 34. godine do 45 godine radi kao

»renjgen asistentica«. U svojoj 50. godini operirana zbog ulcus duođemi et ventriiculli, a ujedno učinjena i cholecy- steotomia. U 57. god. zbog spondilartroze vratne i lum­balne .kralježnice zračena rentgenom, Sa 66 godina le­žala na klinici zbog upale zglobova. (E: 4,280.000, hb: 86%, 1, L : 7,800, dilf. krvna slika b, o). Tri godine kasnije t. j. 1948. zbog recidiva upale zglobova primila 12 injekoija preparata, zlata. Nakon toga doibila povišene temperature sa SE 80/120. Tadašnji rtgmialaz pluća i srca b. o. Rtg-proibavnog trakta pokazuje samo post ope­rativne promjene. Pred 2 mjeseca pojavio se '»žulj« na desnom stopalu koji se zagnojio, te danas pokazuje sliku delkubitusa. Zbog slabljenja i temperature dolazi ma kli­niku. St. p r a e s . koža blijeda, atrofična, smežurana, naročito po rukama i nogama sa zadebljanim rožnatim naslagama (h'iiperkeratoza za koju pacijentica kaže da traje od rada s rentgenom), na stražnjem dijelu vraita vidi se ožiljak 'djelomice bez pigmentacije, a 'djelomice pokri­ven teleangiektazijama (posljedica rtg-terapije koju je pri­mal,a pred 3 godine). Na p,lučima hipersonoran zvuk, neš-to skraćen ldjevoi bazalno. Tonovi srca muklli, tihi. Na .abdomenu operativni ožiljci. Jetra i slezena palpa- tamo nisu povećana. U predjelu prvog tarzometa.tar- zalnog zgloba desne noge postoji defekt kože u veličini oraha prekrit krustom i gnojnim naslagama. Na 1 a z i : Povremeno subfebrilna, pod konac i do> 39° C. SE: 140/150, puls: 80/mliin. RR: 145/70, WaR: neg., Krvna grupa A/II. Bilirubin u (krvi: 0,75 mg%, Pregled očiju: Papilae n. optici, blijede. Krvne žile sužene, uz njih krvarenja i deigeneracčijle. Ekg. nalaz: 3. ,11. pokazuje lijevi tip srca i oštećenje mioikarda koje se 3. Ш. ispoljđo kao intr.a- ventrikulamio oštećenje provođenja podražaja. Urin: alb. .pozitivan. Nalaz krvi : (vidi prvu tabelu na str. 160).

U razmazu E: anizoeitoza, 'anizokromija, neznatna poi- klillocitoza,. .Monooiti u pTviim razmazima izgledaju kao stanice retikuluma, tako da isu neke monocitoidJne stanice s nukleolima ubrojene među njih. Njihova je jezgra pra­vilnije okrugla, citoplazma svjetlija modna: i homogena, s tamnu modrim prstenom na periferiji. Kasnije su neke

od ovih svrstavane u plasmoblaste. S te rn a l n i putnik t at 31. I. Vrlo rijetke stanice s jezgrom. Pod­jednako ima litmfoicita i тоюЮюЙоВсЫЬ stanica. Neke su bez graimilacijia, a meke vakuolizirane na periferiji. Jezgre nešto dugoljaste, osrednje velike, ekscentrično položene, kromatlin gust, ihelz miuildeolia. (Atipični moimaiciiiti? memo blasti?) Vrlo oskudni graimuiooitii i aritroblasti. Mega- kariooiti niSiu nađeni. Retiilkufam: nekoliko l'ipofaga, či­tave krpice ružičalsto-Ajiubičaste boje s uloženim jezgrama stanica retikuluima. {dir. Brauisill). — Tokom boravka pa­cijentica primila 14 transfuzija krvi sa ukupno 3,570. ccm. Zadnih 14 dana bolesnica postaje sve slabija, sen- zorij pomućen, visoko febrilma. Dobiva, penicilin 29. III. ' 1949. nastupa exitius letalis, pod slikom popuštanja mio- karda, kraj razmjerno visokog broja eritrocita. K l i mi č . k a d i j a g n o z a : Pianrnyelophithlisis, anaemia, trombo- peuiia, leucopenia, myodieigêmeratio cordis, bronchitis chrbmiioa, emphysema pulm., spondylarthrosiiis columnae. vert. praec. cerv. Ostitis destrucossis mètiatarsalis I. lat. dex. St, post reseeftomem veintriioulli sec. Billroth II. prop­ter ulcus duoideni amte arm. XX. P a t o l оšk о - anatom sk a di j agn оz a : Status poist resectiilonem ventr. ante arm. XX e causa ignota. Atrophia medullae osseae gielUatinoisn (pammyelophthiisdis) .Diathesis haemorrfaagica. Pneumonia hypostatica dex. Atherosclerosis graivils gr. V. Nodulus tuberculosus’ caloiiiicaitus apicis pulmonis dex. Emphysema vesieulare p.ullimomum. Gastritis chronica

atroiphica. Struma thyreoidea. colloïdes nodosa. Spondi- larthritis deformans cervic. Gicatirix reg. nuchae veros. post actilmoiih. Oteoimyellilffis oissiis metatarsaliis I. ped.

dex. (dr. Zitmolo).U anamnezi bolesnice imamo rad sa reuigen

zrakama a neposredno prij-e izbijanja kliničke slike panmijeloftize prima 12 injekcija preparata zlata kao antireumatikum. Eksiitus nastupa pod slikom popuštanjiai m/okarda nakon pneu menije.

Slučaj br. 6. K. M. 23 godine star, primljen ma. kliniku7. !.. 1949. Sa 8 godina preboilio upalu pluća. U 21. go­dini prebolio paroitliitiis epiđ. Od pred 5 mjeseci ipia p o ­vremene cmaglice, blijedi. Pred nekoliko dama počeo krvariti. iz zubnog mesa. S t: p r a e s . Koža i sluznice blijede. Krvarenjie iz gornje gingive. Po koži vrata i ra­mena Slitina petehijailma krvarenja. Lagani isistolički šum na srcu. Jetra g slezena se ne pipaju. N a l a z i : U početku afe.brilain, kasnije do 39° С. SE: 90/135, Puls: između 80— lGÔ/m, R'R: 120/60., WaR: nieg., Krvna grupa:0 (IV). — Rumpel-Leed poz. Agdutiiniacija po Paul-Bun- nell-u (16. II.) pozitivna u razređemju 1 : 64. a 21. II.1 : 128. Pregled očiju: retinitis haemorrhagioa oc. ut. Urin: lallb. slabo opalesicira, U sedimentu po foojlii leukocit, eritroeflt i hij.alini cilindar. Prije eksdtusa urin crvenio smeđi (makroislkopslka hematurija) . U sedimentu masa eritrocita. Nalaza krvi:

U razmazu: E — jiaka anizoicitoza (makro sa pojedinim vrlo velikim eritrocitima), polklilocitoza, aniizokromijia. U leukocitima gusta toksična granula. S t e r t n a l n d p u n k

ta t 9. I. Oskudne stanice s jezgrom. Eritropoeza os­kudna pretežno normoikromiatičmi normoiblasti. Gramulo- poeza: inesegme.ntiirani metamijelo'citi s rijetkim promi-jelo i mijeiloidiltima. Neutrofili sa toksičnim granulacijiama, mnogi1 Vakuoililziirami. Тrombopoezа: nema mi trombocta ni megakariiocita. Retikulum: umnoženi fagociti, male limf.a- tične i plazma stanice. Gnijezda retikularmh tračaka. S t e r n a Ind p u n k t at 22. II. Vrlo oskudne stanice, rijetko koji mijeloblast i pojedinačno vrlo- mlada stanica,

koja se meda klasificirati. Po fcojii piigmentofag. Mnogo limfoiidniih stanica (liimfociti? male liimfoiidne stanice?) (dr. Branši!). — Nakon učinjenih pretraga dajiu se trams- fuzije u ukupnoji količini od 3.950 ccm, U početku se kr­varenje nešto stiša, ali polovicom februara počinje krva­renjie i .iz usne šuljime, ii iz gastroimtestiimalnog i uroge- nitalmog trakta. Dne 23. II. pojavljuju se smetnje senzi­biliteta i grube motionne snage deisme nuke, a 25, II. i desne noge. Stanje se dalje pogoršava te 3. III 1949. nastupa exiiitus letalis, Кl i nii č k a d ij a gn o z a : Pan­myelophthisis. (idiicpatb.) Amaiemia, trombopenia, leuco­penia, suffusion es eit ecchymoses cutis, Melaema haema-

161

itpmesiis, Haemoirrhaigia iin cere-bino. haemiispheire sin-hemi- plegia la't. d e x Pat οl o šk о a n a t o m s k a d i j a ­g n o z a : Diathesis haerarorrhagica unSv. Enicephal'omailatia lobi o сc iptaillis dex . Hypertrophie cordis totiue, haemiorr- hagiia «picardii fere itotaiiils. Empyseima vesicuitare pulm. grave. Otitis media catarrh. sira. KoStania moždina desne bedrene kosti makroskopskii žuta, a mikroskopski se vide samo mašine stanice . U koštamo) srži grudne kasti) nađe se ii ikoja specifična staaica, aulli osilm masnih sltaniiica ama najviše eritrocita i liimfioiciita. Koštam« gredice grudne ko­sti nisu skleroElirane. Na osnovi navedene patološko aina- tcmske i histološke pretrage dolazni do zakl učka da postoji p a nm i j e l оf t i z a. (dr. Govorov)*

U anamnezi ovog slučaja nema niikakovih po­dataka koje bi mogli dovesti u vezu sa kliničkom slikom panmijeloftize. Ovaj slučaj mogli bi uvrstiti u tako zvane »idiopatske«. U toku/ boravka na klinici stanje se naglo pogoršava, dolazi do krva­renja, a posljedica 'krvarenja u mozak je kljentut desne ruke i desne noge, koji dan iza toga exitus letalis.

Etiološki faktori. Često u anamnezi kod tih slu­čajeva nalazimo nama. već dobro poznate elemente, k oji svojiim kemijskim ili fizikalnim svojstvima djeluju i oštećuju koštanu moždinu. K od naših slučajeva imamo neosalvarsan, zlato, ren.tgen, a osim toga možemo naći i ostale kao benzol, neki hlapij ivi otrovi i t. d. Kao druigu mogućnost neki autori priznaju dugotrajne infekcije. Međutim dru­g i pak negiraju to i kažu da je infekcija tek sekun­darno kao posljedica insiuficijentne koštane, srži (si. 1, 2) Ostaje nadalje još dosta velika grupa pan- m ijeicftiza kod kojih u anamnezi nema niti jednog, a inti drugog momenta. U tom slučaju se najčešće ubacuje naziv »idiopatska« zatim »esencijalna« mnogi pak shvaćaju reakciju na neosaLvaržan i druge kao alergičnu, drugii pak ubacuju pojam konstitucije u pom oć i t. d. No mislimo da je to samo zamjena jedne nepoznanice drugom. Ako smo već kod predpostavki nameće nam se i dalnja mo­gućnost. Naš slučaj br. 6 u svojoj anamnezi nema ničega što bi se m oglo navesti kao uzrok njegove panmijeloftize. U nalazima imamo reakciju hemo- aglutinacdje po Paul-Bunnell-u koja je ispala pozi­tivno, a kojom se među ostalim koristimo za postav­ljanje dijagnoze infekciozne mononukleoze (virus). Sa druge strane znamo da' kod konja postoji infek- ciozna anemija koja je napadno slična po svojoj kliničkoj slici i obdukcronom nalazu aplastičnoj anemiji, odnosno panm ijeloftizi kod čovjeka. Eti- ologija infekciozne anemije kod konja je poznata, a uzročnik je virus. Da virus može kod čovjeka izar- zvati prom jene u koštanoj srži također znamo, jer je publicirano nekoliko slučajeva aplastične ane­m ije kod ljudi koji su radili sa konjima, oboljelim od infekciozne anemije. Na taj način nam se nameće pomisao ne bi li tim putem .mogli možda naći rije- šenje za neke od prije spomenutih nepoznanica.

Postoji mogućnost da koštana moždina bUide istisnuta, ili uništena raznim malignim procesima upalne ili tuimorozne prirode (metastaze karcinoma-, limfogranuloma, tuberkuloze i t. d.) i daje kliničku sliku panmijeloftize, no to isu tako zvane sekun­darne aplastične anemije koje ne ubrajam o ul ovu našu skupinu.

Laboratorijski nalazi. Sternalni pmnktat je naj­češće ona laboratorijska metoda s kojom kliiničar uspije sa izvjesnom sigurnošću postaviti dijagnozu

* Svi negativni nalazi su feoistavljeinš. Isto tako su uzete samo neke krvne slike. U patološko anatomskim dijagnozama izostavljeni isu meikii od nalaiza .koji se ne odnose direktno ma sam proces.

panmyelophthisis (vidi sliku 1, 2, 3) Iznesemo li sad sumarno ono što smo pojedinačno vidjeli opi­sano kod svakog pojedinog slučaja 'možemo reći da je eritropoeza u stemalnom puinktatu smanjena i zastupana sa po kojim pro — ili eritroblastom. Ka.o posljedica toga je izrazita, najčešće normohrcimna, anemija u periferiji. Kolike su granične i prosječne vrijednosti vidi se u kazuistici. Granulopoeza je isto tako najčešće vrlo oskudno, no postoji moguć­nost da 'mi u tim nalazima nađemo i neka relativna bujanja u jednoj stanovitoj dobi starosti, recimo, promijelocita, mijeloblasta ili koijeg drugog pre- la'znog oblika. Više puta, pak nađemo i njihove »para« oblike. Relativno sam rekao za to jer kod obdukcije, ako se radi о panmijeloftizi, nađemo ipak da je koštana srž u cijelosti hipoplastičma, a da saimo mjestimice pokazuje neka degenerativna ili b clje rečeno abortivna bujanja. Da tomu izbjeg­nemo t. j. da ne stvaramo na temelju ovakvog jed­nog nalaza dijagnozu potrebno jie puinktirati na nekoliko različitih mjesta (sternum, rebro, zdjelicu, femur i t. d.) Naravno da ovakav nalaz u sternal- nom punktatiui ima svoj odraz i u periferiji gdje onda stvara šaroliku sliku koja dovodi do krivih kliničkih dijagnoza (si. 1, 2) Ukupni broj leukocita je snižen i ide uglavnom na račun segmentiranih, dtok su limfociti samo relativno povišeni. Nađe li se normalan broj leukocita ispravnost dijagnozé dolazi u pitanje. Trombopoeza je reducirana na minimum. Često se dogodi da ne nađemo u ster- nallnom puinktatu niti jednu stanicu iz tog reda, a u periferiji se vrijednosti trombocita kreću oko 50.000 ili niže. Elementi retikuluma izgledaju kao da su umnoženi. Više puta su to jedine stanice sa j'ezgrom po kojim a možemo prosuditi da smo puok- cijom dobili zbilja koštanu srž. Osim ovih eleme­nata retikuluttna nalazi se koji puta i bujanje osta­log potpornog tkiva.

Klinička slika. Svi simptomi izraženi u kliničkoj slici su posljedica naprijed iznesenih laboratorijskih nailaza i ovise о tom /koji j.e od redova više zahva­ćen. Manjak dovoljnog broja eritrocita odrazuje se u blijedoći kože i sluznica, zatim slabost, vrtogla­vica, đispnoa, sistolički šum i t. d. Kao posljedicu pomanjkanja leukocita vidim o izraženu neotpor­nost organizma prema imfefctu. Najčešće upalne prom jene su na raznim ulaznim vratima tijela, gdje se inače nalazi bogata flora patogenih uzročnika. Naravski da se te prom jene mogu nalaziti na svim sluznica a i u čitavom tijelu. Kod uznapredovalih slučajeva često je prisutna slika sepse. Kao treći momenat koji dominira kliničkom slikom je po­manjkanje trombocita, a posljedica istog siu krva­renja po svim dijelovim a tijela u i izvan organa bez razlike na lokalizaciju. U kliničku sliku' akut­nijih pamijeloftiza ne spada povećanje slezene i jetara. Treba biti oprezan, sa dijagnozom u ovakvim slučajevima jer se pokazalo da je ona često bila neispravna. Dob bolesnika kada se javlja to obo. lenje može biti od najranije mladosti do najkasnije starosti. Za grupu »idiopatskih« obično se uzima da se javlja ju u mladenačko doba, odnosno u prvoj polovini života. Odnos muških prema ženama po literaturi je ravnomjeran, dok prema našim sluča­jevima ne možemo stvarati nekog zaključka, jer je broj premalen.

Iz ovog razafoiremo, a što se još očitije vidi i u opisu preparata kod pojedinih slučajeva da su griješke u kliničkoj dijagnozi moguće. Kod- nekih slučaj eva, ako ih i sada gledamo retro­gradno znajući patološko-histološku dijagnozu ipak vidimo u nalazima periferije i koštane srži oprav­danje za pogrešno postavljene dijagnoze. — Pro.

162

matrajući promjene u toku: samih obol en ja vidimo d'a naim neka od n jih k oji puèa imponiraju izvjesno vrijeme, recimo, kao tromibopenija neka kao agra- nulocitoza, a više puta kao .aleukemični oblik koje od leukemija. Međuitim nakon izvjesnog vremena se iskristalizira slika panmijeloftize. U ovakvim slučajevima ako smo se u početku odlučili za di­jagnozu trambocitopendja ili koje od prije spome­nutih moramo je tokom boravka m ijenjati u d ijag­nozu pammijieloftize. Pod ovafcovim okolnostima teško je onda pređpostaviti da je to bolest sui generis i da je strogo odijeljena od ostalih srodnih oboljenja. Mislimo kao što je već naprijed spome­nuto da se tu radi; о jednom sidromu u čijiui sliku bi mogla da dođe jednog dana u svojoj konačnoj fazi svaka grupa oštećenja koštane moždine, a koja nosi najrazličitija prije spomenuta imena.

A ko gledamo na dijagnozu panmyelophthisis kao stanje u kojem u je srž na kraju svojih snaga onda i о prognozi ne treha m nogo govoriti. Ona je najčešće infaustna.

Patogeneza. Ima nekoliko pokušaja da se pro­tumači nastanak obolenjia. Tako na pr. MLtchel misli da rentgen zrake inhibiraju sintezu timonu - kleinske kiseline u nuklein i akumulaciju ribonu- klertiđa u citoplazmi i time nastoji tumačiti pro­m jene ml stvaranju krvnih elemenata. Rhoads je u nekoliko svojih slučajeva našao smetnje u ekskre- d j i glukuronata i sulfata, supstanci koje predstav­ljaju inaktivni oblik aromafskih hidrokarbonata. Tu pojavu je doveo u vezu sa biokemijskim meha_ nizinom detoksikacija. Na ovaj način došlo bi do propuštanja hemolitičkiih supstanci u cirkulaciju i do razaranja elemenata ili u srži ili u samoj krvi. K od idiopaitskih slučajeva pređpostavlja se aktiv­nost endogenog toksičnog aromatskog hidrokarbo- nata. Rohr misli da veliku ulogu igra kronična nespecifična upala koštane moždine — m y e l i t i s c h r o n i c a . Sve su to još za danas predpostavke od kojih će možda neke biti potvrđene i dokazane, a druge opet izgubiti i svojjui hipotetsku podlogu.

Terapija. Ista je uglavnom samo palijativna, odnosno simptomatska. Mi smo se služili davanjem svježe citrirane krvi po sistemu »kap po kap«. Mislim da nam je kod nekih uspjelo prebroditi fazu

krvarenja,, a koja se inače nije dala stišati ostalim hemostipticima. Paralelno davanju transfuzija pro-

'vodiii srno i penicilinstou terapiju s kojom smo nastojali utjecati na infekciju koja je česti pra­tilac ovakvih stanja. Osim ovih sredstava u litera­turi se preporuča »haematmic« proteolizirani pro. dukt jetre, ali sa problematičnim efektom. Kod svježih oštećenja sa metalima preporuča se davanje. »B. A. L.-a« (British anti-lewisite). Sva ostala sred­stva kao vitamini koagulen, preparirati jetre i koštane srži su bez efekta.

Z a k l j u č a k

Opisana je grupa bolesnika, kod kojih se glavni patološki proces odvija vjerojatno u koštanoj srži. Posljedica toga je kvantitativno smanjenje eleme­nata eritro-granulo — i trombopoeze. Zbog toga i . naziv p a n m y e l o p h t h i s i s . Direktna pak po­sljedica pomanjkanja broja i funkcije tih specifičnih elemenata koštane srži je nalaz periferije gdje ima­m o anemiju, leukopeniju i trombopeniju, sa cijelom svojom posljedičnom kliničkom slikom. U prikazu je obuhvaćeno šest slučajeva sa svojim anamne­zama, statusom, laboratorijskim nalazima, tokom bolesti, te kliničkom i patološko-anatomskom di­jagnozom.

L i t e r a t u r a : Axel, Acta med. scamid. CXXIII, IV.1946., 126 — Вalkailos, Р. und Tihadaa, S.: Über Beziehung zwischen AgranuItoicytOiZe, Parrmyelopaitlhlia und myelo­ischer Leuikemie. Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 1942. -— Bostniilc, L.: Zarazna aniemSljia fconjia. (Anaemia infectiosa equir) —- Veterinarski arhiv, knjiga. 6, svezak 6.— 11. — iooik'oviski, P.: Wiener Arch, für Inim, Med. Bd. 34, 1941. — Frank, H. B. Malbory J.: Archives of inter. Med. Vohl. 74, 75—7.7/1944. — Frank ch., Holland J.: J. A. M. A. 1148— 11'50, 138/1948. — Harrison, F. Johnlson R. Ayer D.: J. A. M. A. 11— 13, Vol. 132/1946. — Mackay, R. Gott- sitein W.: J. A. M. A., 13— 116, Vol. 132/1946. — 'Peters, J. T: Am. Int. Med. 23, 271, 1945. — Rohr, R.: Das meiasohfche Knochemnamk (G. Thine 1940) str. 113— 118, 235—12'41 — Whyt.by, L.: Briltaom I : Disorders of the Blood / Churchll, London 47, 376— 400. — Wiimtrofoe, M.: Clnical hematoloigy /. Second edittion, Philadelphia Fa- b'inger, 1946. — Schulten, N.: Lehrbuch der klinischen Heamatologie / G. Thieme 1939, 382— 404.

Iz Instituta za higijenu rada Jugoslavenske Akademije znanosti i umjetnosti (Ravnatelj: doc. dr. B. Kesić) i iz Interne klinike Medicinskog lakulteta u Zagrebu (Predstojnik proi. dr. I. H. Botteri)

Cyanosis methaemoglobinaemica hereditariaDr. Tihomil B e r iti ć

U ambulantnoj službi Instituta za higijenu rada prilikom sistematskih pregleda radnika nailazimo katkada i na rijetka oboljenja koja su osobito da­nas, kada moderna industrija obiluje mnoštvom profesionalnih otrova, diferencijalno dijagnostički naročito važna, jer oponašaju kliničke slike sta­novitih profesionalnih trovanja.

Ispitujući porijetlo vrlo jake i neobične cijanoze jednog mladiog radnika otkrili simo nesumnjivo i rijetko hereditam o oboljenje.

Opis slučajaAnamneza: Plav je po licu, rukama i nogama

otkada zna za sebe, a prema pričanju roditelja, ro­đaka i suseljana takav se rodio. Kao dijete do - življuje da ga djeca pa i stariji ljudi nazivlju »pla­vac«; pod tim ga imenom i danas svi u selu znaju.

Međutim, njegov je rast i razvoj bio nesmetan i napredovao je kao i svi n jegovi vršnjaci; nešto je slabije od njih m ogao trčati, jer se brže zamarao, ali je ostale napore svladavao jednako kao onlil. I danas se kod trčanjiai lako zamara, a tada opaža i da mu se plavilo pojačava. Inače nema nikakovih tegoba koje bi sam mogao pripisati »toj neobičnoj boji svoga lica; n je bi se jedino zbog upiadljivog .izgleda htio konačno riješiti."Tvrdi da mu se plavilo u ljetu i jeseni znatno smanjuje, ali se opet u zimi i proljeću pojačava. Vezu plavila s prehra­nom nije opazio.

Sade se osjeća potpuno zdravim, jedino ponekad ima glavobolje. U zadnje vrijem e nikakvih lijekova nije uzimao. Nikada nije imao nikakovih smetnji od probave. 1943. prebolio je trbušni tifus i u n je­govom toku upalu pluća, 1946. i 1948. ležao je u

163

provincijskoj bolnici: jednom »zbog visoke tempe­rature« a drugi put zbog suhe upiaile porebrice. Za oba bolnička boravka uzimao je tri puta dnevno po dvije neke tamno smeđe tablete (multivitami- ni?); tada je opazio da je m nogo manje plav.

Ima brata i sestru, no u obitelji nema sličnog slučaja; nema konsangvlimdteta, niti bilo kojih spo­mena vrijednih podataka. Vojsku je odslužio-, a sada radi kao bravarski pomoćnik privremeno kod elek- trovarenjia/. Zaštita na radu je ispravna.

S t a t u s : Zagasita smeđe-plava boja sa pri­mjesom sivih tonova na koži i sluznicama ovoga mladića daje n jegovoj pojiavi zaista neobični 'iz­gled : na jabučicama, na nosu, na ušnim školjkama, a naročito na usnama i na jeziku, na zubnom mesu i buka-lnoj sluznici te po čitavom nepcu i ždrijelu i napokon na očnim spojnicama — vrlo jaka cija­noza.. Nešto manje, laili liipak izrazito plave su nje­gove ruke, najjače nokti, prsti oko nokata i dor- zum; isto tako i noge. Ostala koža ma da nije tako cijanotična, ipak pokazuje diskretno sivo-plave to­nove, koji se pojačavaju u perifckalnom eritemu kakove aikniotičke pustuliee.

Potpuni- manjak odgovarajućih subjektivnih simptoma, opetovana i provjerena tvrdnja о ko-nge- nitalnom nastupu »pravila« uvjerljivo isključuju sva akvirirana stanja praćena cijanozom. Oprav­dana je stoga- bila prva pomisao na one prirođene griješke srca, kod kojih je cijanoza tako dobro po­znata i česta pratilica da im čak i svoje ipie daje — »morbus coeruleus«. No pretraga srca n ije po­kazala nijedan sindrom cij-aniotične grupe koingeni- taln-ih angiokardiopatija, što se vidi iz nalaza:

Pacijent je srednje visok, čvrste osteomusku- larne građe. Na n jegovim prstima nema ni traga batičastim deformacijama, o čemu svjedoče i rtg snimke falangi. Inspekcija srčanog područja, pai- paitorna perkutorna orjentacija ne daju dovoljno podataka о patološkom obliku srca; jedan nestalni tihi i prom jenljvi sistolički šum bez jasné lokali­zacije nesumnjivo je oskudan i nesiguran patološki fenomen auskultacije. Orto-dliiagrafski nalaz govori tek о nešto jace zaobljenom luku l i j e v e klijetke, о njenoj lakoj ekscentričnoj hipertrofiji; niti u pre­ko rdijalnim -odvodima inače normalnog ekgrama nisu se dali utvrditi očekivani znafcovlii h ipertrofije d e s n o g a srcai. Brzina cirkulacije, mjerena u više navrata intravenoznom aplikacijom kalcija i etera, pokazala je normalno- vrijemie, a tlak krvi fiziološke varijacije. Jedva prim jetljive zastojne prom jene na snimci pluća, proširene krvne žile i nešto tamnije vene na očnoj pozadini m ogu se dovesti u vezu sa rezultatima hematoloških pretraga: u crvenoj krv­noj slici postoji naime -očita sklonost к umjerenim poliglobulijama (E u mli'lj.: 4, 8— 5, 0— 5, 4— 5, 8) sa uporedo povećanim hemoglobinom (95— 100— 105 — 119) i konzekventno usporenom sedimentaeijom (SE: 1/2— 1/3— 0/1) .Broj leukocita tek jednom pre­lazi gornju granicu (L u tis.: 5, 3— 6, 1— 7, 6— 9, 9), dok je istodobno postotak limfočita gotovo uvijek povećan (Ly u % : 43— 44— 33— 30), a u dva na­vrata su i eozinofili povišeni (Eos u % : 4— 1— 7— 6). »Heinzova tjelešca« u razmazu nijesu nađena. U urinu nemiai patoloških količina koproporfirina. Os­tale pretrage i nalazi (rtg želuca, pasaža, frakcioni- ra-na pasaža, po Pansđorfu; m ijelogram ; broj trom ­bocita; rezistend::jiai eritrocita, vrijem e z-grušavanja i krvarenja, WaR, jetrene probe, .analiza stolice i mokraće) su bez osobitosti.

Di f e r e nсijal na d ij a g n o za . Prema to­me nema, dakle, u kliničkom statusu onih poznatih i karakterističnih, gotovo obligatnih promjena, ko­

je bi odgovarale karđiogenom uzroku permanentne cijanoze. Naprotiv, svi anamnestički, klinički i la­boratorijski podaci jasno ukazuju na posebnu vrstu cijanoze čiji- patogenetski mehaniziaim vjerojatno nije uvjetovan primarnim hemođinamičkim poremetnjama već trajnim prisustvom nekog patološ­kog krvnog pigmenta.

Spektrostoopska analiza krvi (prof. dr. Weber) stvarno j-e dokazala prisustvo- m e t h e m o g l o - b i n a.

DISKUSIJA

Već je davno poznato da stanoviti kemijski spo­jevi, najčešće ruiitro i amino- derivati benzola, iza­zivaju stvaranje methemoglobina, što se klinički manifestira cijanozom: to- su toksičke m-ethemoglo- binemije. Ко-d teških sepsa uzrokovanih anaerobnim bakterijama, kod eklampsije i paroksizmalne hemo- globmurdje poznate su t. zv. hem-okitičke methemo- globinemije. Međutim-, na samom početku ovoga stoljeća javlja ju se saopćenja "o jednom do- tada nepoznatom endogenom uzroku cijanoze. Holandski autori S t o k v i s i T a l m a 190-2 opisuju neovisne slučajeve spontane methemoglobinemije nastale zbog ekstremne resorpcije nitrita kroz gastrointesti- nalni trakt. Tri godine kasnije Hijmams v. đ. B e r g h naziva ovo oboljenje »e-nterogenom -a/uto- toksičnom cijanozom« ta ga dijeli u dvije kliničke identične grupe, k oje se mogu razlikovati, spektro- skopsko-m analizom krvi: to- su methemoglobineimja i su-lfhemoglobinemija, prolazne autolntoksikiacije uzrokovane i popraćene tvrdokornim djarejama ili opstipacijama. Belgijanci S l o s s e i W y b a u w publiciraju (1912.) slučaj idiopatske meth-emoglo- binemije, ali bez ikakovih diiigestdvnih poremećenja. Nakon -ovog osamljeno-? i neprotumačeno-g opisa sli­jede slični no vrlo rijetki i, začudo, međusobno ne­zapaženi slučajevi kod kojih pojava cijanoze i pato­loškog pigmenta methemoglobina također nije bila izazvana nekom toksičnom su-pstancom niti kako­vim i-ntestinalnim procesom niti bilo kojim pozna­tim uzrokom. Sta više, ona je često prirođena, a ne­rijetko i familijarna.

Tako je danas u jedva 20 objavljenih radova sa­brano postepeno stečeno saznanje о jednoj, dakle, vrlo malo poznatoj, ali možda i ne toliko rijetkoj iđl:iopatskoj krvnoj anomaliji za koju je — u doista oskudnoj historiji — upotrebljena različita nomen­klatura: »autotoksdčna cijiamoza«, »kronična intra- globularna methemoglobinemija«, »parhemoglobi- nemija« i t. d. U većini prikazanih slučajeva obo­ljen je je kongenitalno ( D i e c k m a n n , van L ier, van T h i e n e n, Ki nget i a i l . , S i e v e r s i R у о n, E d e r et al.), kod drugih se pojavlju je u raznoj do­bi ali. uvijek fam ilijarno ( G i b s o n i H a r r i s -on, B en s e y et. al.) kod nekih i kongenitalno i fam i­lijarno- (H it z e in b e r g e r, van H e u k e l o m , Lia

n, et al., D e e n y et al., G r a y b i e l et dL). Zbog toga grčki autori Co - d o - un i s , L o u c at o s i L o ­u t si d e s (1948.) predlažu naziv: » c y a n o s i s m et h a e m оgl оb i n a e m i сa- h e r e d i t a r i a « . O- vim su nazivom zacijelo niajispravnije obuhvaćene sve tri glavne karakteristike patološkog stanja:

1. Cijanoza kao dominantni klinički simptom,2. Methemoglobinemija kao piatognomonski spe

ktroskopski nalaz i3. He-reditet u kojem je sadržan jednako kon

genitalni kao i familijarni karakter oboljenja.Сija n o z a je kardinalni simptom i najmаrkantnij a

manifestacija oboljenja. Ovdje ij-e ocra zapravo boja svoje vrsti, ko ja nije identična sa. do-bro pozn-a-tom boj-om obič­nih cijanoza, t. j. onih ciijamoza kod k ojlilh u kapilarnoj

164

krvi proriču- povećane količine r e d u c i r a n o g hemo­globina. U b oji ovih cijamoza potpuno manjkaju one lju­bičaste komponente boje venskog crvenila već prevla­davaju sivo-plavi i ćo-kol ađ-тю- srne đi tonovi к arak- raikteriističmi za prisustvo h e m o g l o b i n a . Ta je pla­va boja nalik na zamazanu boju ratnih brodova (»battle­ship blue« — D e e n y et al.); oina zaista jako potsjieća na plavo-smeđu boj.u čovjeka pod ultravioletnim svijet­lom ( H i t z e n b e r g e r ) . Methemoiglobimska je cijano­za tamnija, te ponekad daje gotovo crni izgled (L i an et ah); zbog toga se i lakše primjećuje naročito iz uda­ljenosti (S ii v e r s i R y o n ) . Najin.t en zlirvnii ja je na istak­nutim dijelovima lica i na jezakiu, zatim na rukama, na­ročito na noktima.

»Plavilo« našeg pacijenta imalo je obilno olbiljie.žj.a ovakove cijianoze.

M e t h e m o g l оbίn e m iia : Methemoglobin je — ka.ko je poznato — derivat hemoglobina u kojemu je fero porfiriinski kompleks pretvoren u feri formu, t.j. hemoglobin oksidira u methemoglobiin svog dvovalerntn-og željeza u tr-ovalentno. Ova je pretvorba, dakle, praiva oksidacija uprko-s tome što methemoglobin (Hb— ОН) sa­drži manije kisika od oiksihemoglobin.a (HbOž); uz to je j-oiš tu kisik tako čvrsto vcjzami da se ni negativnim tlakom ne da istisnuti, pa je methemoglobin besikoriistam za re­spira ciju.

Transformacija hemoigloibiiina odigrava se Isključivo æntracelulanro — u eritrocitima (»linitraglobularna methe- moigiLpbiiniemijia« za razliku od hemoilitičke, kod koje se to događa i u plazmi). Ona traje neprekidno podržavajući stalno -patološki nivo methem-ogloibiina: konistantooist ove transformacje je bitna i najvažnija patogenetska kar-ak- tenistika herediit.arne methemogloibiilnemije.

No uzr.ok tvorbe ovog patološkog pigmenta ni do. da­nas još nije dovoljno poznat. D i e c k m a n n (1930) je mislio, da je komstantnoist iiditap-at-ake methemoglobinemije uslovijena trajnim prisustvom ili neprestanom produkci­jom neke tvarni, ikoja je sposobna da. oksidira hemogloblim, (t j. da njegovo dvo valentno željezo pretvara u trovalent- no —- ne ismijemo zaboraviti da se fiziološko stvaranje oiksiihemogilabna nazivlje olksilgenacijom). Van L i e r (1933) je htio pokusom provjeriti, pa je ispitivao ne sadrži li možda serum .methemogloibiinemičara neke supstanice, koje su sposobne oksidirati hemoglobin. Aid — nakon dodatka pacijentove plazme normalnim eritro-ciitiiima nije došlo- u njima do -stvaranja methemogloibiio-a. Ponavljajući ove po­kuse L i,an, F r u m u s a n i S a s s i e r (1939) su došli do pretpostavke, da je nietlhem-oglobiinemiija uzrokovana »abnormalnim otporom eritrocita prema redukciji«. Vrlo uvjerljivim i uspjelim eksperimentima im vitro- ,i in vivo potvrdili su Siev e r s i R y o n (1945), Gib s on i H a r r i s o n (195 i 1947) te E d er. F i n c h i Mc K e e (1949) ovu pretpostavku i izveli iz njie slijedeće zaključke:

Methemogloibin se nesumnjivo konstantno stvara i u krvi zdravih ljudi ali su normalni eritrociti u stanju da ga reduciraju odmah čim nastane. Međutim, u slučaje­vima idiopiatske meithemoglobinem-ij-e ovi su initracelu- larmi re-dulkcioni sistemi — koijti normalno drže methemo- glo-biiin na nisko:) koncentraciji ;— in-aiktivni, smanjene aktivno-sti ili pak potpuno manjkaju,

О koncentraciji methemoglobima ovisit ćel, dakako, po­java vrsta ii stupanj pojedinih simptoma. Toksične se me themoiglobinemjje manifestiraju onda, kada od cjelokupne količine hemoigloibina 40n/o bude oksidirano t. j. pretvo­reno u methemoigloibin; koncentracije između 60— 70% postaju već fatalne. Idliiopatsike meithemoglebiinemiije se međutim, izgleda., lakše piodnoise, jer su i veće količine metbeimogloibina oibilčno popraćene s relativno blagim i povremenim, katkada gotovo nikakovim ili tek iznimno jačim s u b j e k t i v n i m simptomima. Najčešće opaženii siimptom je dispneja kod napora, zatim glavobolje, rjeđe vrtoglavice, tahikardiije, nemir i razdražljivoist. Kod žena se ove smetnje pojačavaju pred menstruaciju; kod svih su slučajeva proporcionalne stupnju cijanoze. U gravidi tetu, osobito pod konac (Dieckmann, Sievers i Ryon) po­tpuno iščezavaju.

Od o b j ektiv n ih simptoma — uz opisanu cijanozu — redovita je pojava i poliglobulija u krvnoj, slici. To je sekundarna reakcija, fcojom organizam nastoji kompen zirati smanjierri respiratorni kapacitet krvi; no ona ipak nije permanentna jieir se opetovanim izbrojavanjem nađe i normalm broj eritrocita, Uostalom, on nikad,a ne dosiže

visoke vrijednosti (izoad 6,5 miliona). Katkada postoje i leukocitoze pa i eozilnofilija (Godlounis; Lian). Tamne i dllatiraniei veine na. očnOj pozadini koje su opazili i Lian i Eder sa suradnicima, razumljiva su posljedica cijianoze i povišenog viskoziteta krvil. U HitzenbeigeiTOvom slu­čaju postajala je i umjerena hipertrofija lijevog srca.

Simptomatologija idiopatsike kongenitalne me themoglobinemlilje koju smo pokušali prikazati sa­kupivši je iz перо!,punih podataka i iz tek djelo­mično pristupačne izvorne literature — odgovara, dakle, u cjelosti kliničkoj slici bolesti našeg pa­cijenta.

Kvantitativno određivanje methemoglobina vršlil se spöktralnim fotometrima. U našem je slučaju methomoglobin bio .određivan König—Martensovim spektralnim fotometrom (prof. dr. Weber). Nađena je neobično visoka vrijednost — preko 60% methe moglobina! To pretstavlja najveću do sada zabilje­ženu količimu (slučajevi, iz Literature imali su po­stotak metheimoglobina od 10— 57). Usprkos tome naš je pacijent imao samo dispneje kod trčanja. Za vrijem e boravkia na klinici tužio se, doduše, kat­kada i n,a glavobolje no još uvijek su to veoma male smetnje kraj tog visokog postotka methemo globina,. Analizirajući tuđa i vlastita zapažanja ne možemo se oteti utisku da patološki nivo methemo globima ipak stalno varira spuštajući se često i »spontano« do onih niskih koncentracija koje još ne dozvoljavaju organizmu đa razvije traj.ne i mani­festne simptome jedne kronične anoksije (manjak hiperplastičniih oisititičkih deforimiacija? nestalnost poliglabulije?.). Nažalost kako povremeno nismo imiali prikladne aparature, ni jesmo mogli vršiti češća kvantitativna ocfređivanja meithemogiobinia, radi uspore đivamja istovremenim funkcionalnim smetnjama i somatskim nalazima.

Među 24 slučaja ruaj svijertu kod kojih je here ditarna methemoglobinemija spektroskopski veri­ficirana (t. j. ne računajući cijanotičnu rodbinu iz anamneze) bilo je 10 žena i 13 muškaraca (nedostaju msm podaci о spolu jednog slučaja). Svi su bijelci. N jihova prosječna starost iznosi 29 godina.

Prognoza anomalije je prema, tvrdnji C o d o u n i s a dobra. Po njegovim obavještenjim a bilo je cijanotičara, koji su doživjeli visoku starost (70, 75 i 80 godina).

H e r e d i i t e . t : Pojava obolljemijia kod braćei, ko,d bli­zanaca te ikod više članova obitelji potakla je pojedine autoire na ikliničkođii'olioiškia ispitivanja o nasljednim svoj­stvima anomalije. Međutim — sva su tа genetička opa­žanja temeljena na samo jednoj iilji dvije generacije ii prema tome nedovoljtraa za stvaranje zaikLjiučaka. 1946. godline uspjeli su Сo d оunis i njegovi isiuradlnlilci pro­naći jedmo čitavo pogođeno pleme sa 14 ciljamotičnih pripadnika, koje su mogli pratiiti u 4 generacije. Radi se о stainovniicima jednog grčkog otoka ikoji od davnina nosi nadimke »Vaftoćhilaini« i »Vaftochiliiđes«. Ova su imenaiizvieldenà od grčkih riječi βάψω (rnovogrčki izgovor: vafte) što znači »boijađišeJH« i yeûos (novogrčihi ilzgovor; hilos) što znači »usna«, dalkle: 1jiudi obojenih usana, Šta više, jiedna od porodica siama preuzela prezime »Mertzaniis ι,Αιζανήί što označuje čovjeka koji izgleda poput patli­džana! AmalMzom genealoškog stabla ovoga plemena autori dolaze do zaključka, dа je oboljenje genotlipisko i da se »đomilnantino nasljeđuije prema Memdelovilm zako­nima slične kao i kongenitalni hemoliitiöki ikteruis«. Is.tii autori navode da nigesu ni u jednom slučaju unuitar te velike obitelji moigli utvrdlti konlsianigviin.iteta.

Naš paćijent, njegovia'majlka i njegova sestrična (po. ocu) nie znaju mi za jednog člana svoijüh obitelji koji bi imao sličnu boju kože.

Terapija idiopatske methemoglobinemije1. A s k o r b in s k а k ise l i na. Zahvaljujući i opet

radoVima francuskih autora prof. C. L ia n a i njego

vlh saradnika F r u m u s a n - a i S a s s i e r - a danas pcznamo sigumno sredstvo kojim s,e može poduzeti trajno i bezopasno suzbijanje meth.emoglobimemije.

'Neosporna uloga koju vitamin С kao .red-okši sistem ima u initraicelularnom metabolizmu potakla ih je da in vitro ispitaju njegova reduktivna svojstva: 0,05 g askor- binske kiseline dodali su u 100 cm pacijentove krvi. Pa­tološki je pigment za kratko vrijeme neistao. Zatim su taj .poikus ponovili i im. νάνο dajući kroz tri tjedna dnevno intravenoznu dozu od 0,1 g aslkodbimisike kiseline — nestale su subjektivne smetnje, oiijiamoza se smanjila, a; methemo- globin je od 45% spao na 26%. Kad su ma 10 dana obu­stavili davanj'e askorbinske kiseline methemoglobin se opet popeo na 35% . As.korbmiska kiselina, dakle, djeluje i in vitro i iln virvo — ona 'ima prema tome direktni far- m akodinamička uôin ak !

Ne znajući za ove uspjehe Francuza, Britanci D e e n y , M u r d o c k i R o g a n četiiri godine(!) ka­snije pokušavaju s peroralnim davanjem askorbiin- ske kiseline (0,3 g dnevno): njihov je pacijent za 12 dana već imao gotovo normalnu boju kože.

Jednake rezultate pokazali su do danas svi slu­čajevi idiopatske methemoglobinemije liječeni veli­kim dozama laskorhmsike kiseline. M i smo kroz 10 dana davali; našem pacijentu per os 1, 0 g askorbin- ske kiseline: nakon 5 dan i cijanoza se počela vid­ljivo smanjivati, nakon 10 dana pacijent tvrdi da se »nekako lagano osjeća«. Tada je njegov methe­moglobin iznosio 8% .

Djelovanje C vitamin® vjerojatno počiva na di­rektnoj reakciji između methemoglobina i askor- binske kiseline ( G i b s o n ) .

Мi smo u više navrata davali našem pacijentu metilensko miodrilo i to samo peroralno 0, 3 g u škrobnoj kapsuli. Već nakon 6 sati cijiatnoza je pot­puno nestala, pacijent je postao euforičan, a n je­govo veselje je doseglo svoj m.aksimum u gotovo dramatskom oduševljenju kad se pogledao u ogle­dalo: prvi prit otkada se rodio n jegovo lice, usne, jezik ti ruke imaju zdravu ružičasto-crvenu boju normalnog čovjeka! Međutim , ovo je djelovanje prolazno i kratkotrajno: 24 sata poslije cijanoza se nanovo počinje pojavljivati, a nivo methemoglobina se ponovo diže.

Brzo i kompletno otstranjivanje methemoglobi­na nakon aplikacije metilenskog m ođrila vjerojatno je posljedica poznatog katalitičkog djelovanja boje. Ovim. djelovanjem methemoglobin može biti redu­ciran fermentim a, koji su inače nesposobni da sami izvedu tu reakciju. ( G i b s o n et al.).

Kombinacijom askorbinske kiseline i metilen- skog mođrila m ogu se zaista postići maksimalni te- rapeuitski efekti. G i b s o n preporučuje da se d jelo­vanju àskrobinske kiseline doda jedna povremena doziai od 0,3 g metilenskog mođrila. per os, pogotovo onda kada se cijanoza počinje pokazivati uslijed propusta u uzimanju askorbinske kiseline.

D iferencija lna dijagnoza m ethem oglobinem ija

Gotovo u svim slučajevima idiopiatske kongeni- talne methemoglobinemije prva klinička dijagnoza bila je — prirodema griješkia srca. Kongenitalne sr­čane m alform acije znađiu, doduše, persistirati i pre­koračiti onu očekivanu granicu, k o ju im je pedi-, jatničko iskustvo odredilo. No upravo u toj od­rasloj mladenačkoj dobi one postaju .klinički toliko manifestne, da su danas sasvim pristupačne suvre­menoj dijagnostici. Pa i bez obzira na to već jedna spektroskopskiai pretraga krvi otkrit će, konačno, pravi uzrok cijanozi.

Međutim, m nogo veće dijagnostičke poteškoće pravi međusobno diferenciranje raznih methemo­globinemija. Dok se enterogene i hemolitičke već po svom kliničkom toku jasno razlikuju od idio-

patskih, razlikovanje t o k s i č k i h methemoglobi- nemija nije uvijek jednostavno.

Broj krvnih otrova u i n d u s t r i j i veoma je velik- Najčešći su u produkciji bojia, Jakova i eks­ploziva, u fabrikaciji t. zv. umjetnih produkata i. nekih tehničkih otapala. Obično se pod raznim tvorničkim limenima kriju opasni — u industrij­skoj higijeni veoma važni — nitro i amido derivati benzola. U nitro-skupini najvažniji su: nitrobenzol, nitrochlorbenzol, dinitrobenzol, miitraimni, nitro- amiđonaftalini, nitrotoluoli, trinitrophenoli i t. d. U amido-skppini najpoznatiji je i po upotrebi naj­rašireniji monoaminofoenzol ili a n i l i n sa svim svojim m nogobrojnim derivatima, zatim phenylen i toluylendiamim, benzidin, toluidin, xylidin i t. d-

Iz ovih skupina potječu i m nogi l i j e k o v i : acetanilid (antifebrin), antipyrin, phenacetitn, phe- nylhydrazin. Poznat je p-phenylendiamin koji se kao »U.rsol« boja mnogo upotrebljava za bojadisanje kose. No najistaknutije mjesto aauzimlju svakako s u l f a m i d i . Za dijanozu, koja se javlja u toku liječenja sulfamidima, danas se smatra da je 'o d ­govoran tuglavnom methemoglobin (uz sulfhemo- globin).

Ostale otrove obzirom na njihovo djelovanje di­jeli I v a n č e v i ć u dvije grupe: 1. tvari koje ok­sidiraju: kalij ev klor at, nitrati i nitriti ( nitroglice- ridn, eritroltetranitrat; bismiultum sub-nitricum itd.)2. tvari koje reduciraju: fosifin, hidrohincn, piroga- lol, plasmohin. Prva grupa) samo methemoglobin, a druga uz to još i sulfhemoglobiln.

ImitoksJkacIij.e popraćene methemogloibimemijiom imaju nekoliko svojih laboratorijskih karakteristika. To je u' prvom redu pojava patološke piorfininuriije, koju je utvr­dio R im im g t o n. Po njemu se kod sekundarnih methe- mogloibkiemija methemoglobin ne rastvara preko bilAru- biima kao. hemoglobin već preko porfirina III. ko.d idio- p.atske meithemoiglobinielmije međutim nema patoloških količina porfiinitna ( V a n n ot t i . ). Nadalje — methemo- gloibim izazvan otrovima ostavljen u krvi in vitro .u pri­sustvu glukoze mije stabilan već ga vrlo brzo nestaje (Dieckmann, Liam et ah, Sievers i Ryon). Naprotiv, pod istim okolnostima (krv idiopatske mierthemoigllobimemije ne gubi svoj methemogloibin nego se, šta više, njegov nivo i podiže ( E d e r et al.). Konačno za intoksikaciju govori Д eventualno prisustvo t. zv. H e in z -o v ih tjele- šaca. To su, kako je poznato, eritrocitame tvorbe, koje jako lome svijetlo i intenzivno se bojndišu methylviole- tom; u početku se nalaze intraglo.bulamo (otuda naziv »Immenkörperchem«), ali kasnije i ekstraflobulanno. Hein- zova tjelešca. '&u gotovo patognomonsikii znak trovanja mitro i amimo spojevima no moigu se naći i kod intoksi­kacija kloratima i nitratima ( I v a n č e v i ć , R e j s e k ) .

Posebno treba spomenuti om,e nejasne slučajeve me- thielmogloibinemijia, koje za sada još me mogu naći svoje pravo mjesto. 1930. godine objavili su rumunjislki autoriS. ά G. L i t a r c z e k , A u b e r t , Сo mul e s c u i С о m a d e s сu izolirani slučaj »autotoksičke« eijamoze, kojii isvojom simptomatologiijio.m potpuno odgovara idiopat. methiemo'gloh'inemiji, ali se cijiamoza pojavila tek u 19 god. života. Slična dva slučaja opisuje 1948. V a n n o t t i u Švicarskoj, nazivlje dl »paroiksiizmahuom methemoglo- hiinemijom.« Nejasan ostaje za sada i slučaj djeteta sta­rog dva tjedna, koje se, doduše, cijamatiično rodilo, ali je njegova methemoglolbiiaiemij.a balkon jedne injekcije metilenskog mođrila: nestala i nije se više pojavila ( S c h w a r t z i R e c t o r , 1940. ) .

Zak ljučak

»Cyanosis methaemoglobinaemica hereditaria« je oboljenje koje se može prema tipičnim anamne- stičkim podacima, odgovarajućim kliničkim pretra- gama, jednostavnom spektroskopskom analizom kr­vi pa čak i »ex juvantiibus« lako dijagnosticirati i dokazati. Kongenitalna cijiainoza uzrokovana jakom

methemoglobinemijom bez znakova endogene ili egzogene intoksikacije pribraja, -dakle naš slučaj kao 19-ti n a s v i j e t u oskudnoj kazuistici idio- patske k ο n g e n i ta l n e methemoglobinemije. Stanoviti slučajevi cijanoze, koja se odviše često smatra posljedicom cirkulato-mih i respiratornih poremetnji, brižljivo klinički promatrani i spektro- skopskiii pretraženi pokazat će nam sigurno, da me­themoglobinemija u raznim svojim oblicima, pa i u ovom malo poznatom, nije tako rijedak fenomen u ljudskoj patologiji.

REZIME1. Prikazan je slučaj idiopatske kongenitalne

methemogloibineimije kod 20godišn jeg mladića. Nije biilo gastrointestinalnih smetnji niti cijanoze u obi­telji.

2. Opažena jè vrlo jaka cijanoza. Nivo methe­moglobina, određen K önigM artensovim spekitral ndm fotometrom, iznosio je čak 60% od cjelokupne krvne boje. U krvnoj slici poliglobulija, limfocitoza, katkad eozin'ofilija.

3. Usprkos tome mladić je imao samo katkad glavobolje i laganu dispneju kod napora.

4. Askorbinskom kiselinom i metilenskim m o drilom nestale su subjektivne smetnje, cijanoza i methemoglobin.

5. Methemoglobinemija je opisana prema poda­cima iz literature.

L i t e r a t u r a : — Bensley, E., Rhea, L. ιί Mills, E.: Familial idiopathic methemoglobinemia, Quart. J. Med., 7:325, 1938. — Broun, J.: Congenital Heart Diisiealse, 1939. — Codounis, A., Loiucatos, G. ,i Louhsides, E.: Une nouvelle maladie héréditaire du sang: la cyanose méthé

mogloibainémique héréditaire, Le Sang, 19:65, 1948. — Codoщшв, A.: La cyanose méthémogilobimémlique hérédli tiaiirei; nouvelle maladie génotipique du sang, Le Samg, 20:161, 1949. — Deeny, J., Murdock, E. i Rogan, J.: Familial idiopathic methemoglobinemia with a note on the treatment of two cases with ascorbic acid., Brit. M. J. I: 721, 1943. — DSeckmamn., W.: Methemoglobi­nemia, Arch. Int. Med., 50:574, 1932. — Eder, H., /Finch,C. i Me Kee .: »Congenital methemoglobinemia« A cli­nical and biochemical study of a casse, J. Clin. Invest. 28:256, 1949. — Gibson, Q. i Harriiision, D.: Familial idio­pathic methaemogloihmemia, five cases iln one family, Lancet, 11:941, 1947. — Gr.aybiel, A., Liüentha 1, J. i Riley, R.: The report of a case of idiiopathic congenital (ain.d probably familial) methemoglobinemia, Bull. Johns Hop. Hosp., 76:155, 1945. — (referat). — Van Heuikelom,S.: Intragloibuialire congenitale familiare methemoglobi na.emîa, Geneesk. tijdschr. Nederll'.Imdie, 77:3054, 1937. — (cit. Eder et al.) — Hitzeniberger, K.: Autotoxische Zya­nose (Intraglobuläre Methämoglobinämie), Wien. Arch, ir.n. Md., 23:85, 1932. — Ivamčević, I.: Farmakologija i p ait о fiziologija, 1948. — Lian, C., Frumusam, iP. ii Sassier, favorable de Taciide aisciorbique, Bull, et mém. Soc. méd. d. hôp. de iPairils, 55:1194. —? Van Lier, H.: Over de parhaemoglohmaemieen, These, Utrecht, 1933. — Litar czerk, G., Aubert, H., Cosmulescu, I., Comanescu, V. i Li tarczek S.: Sur un cas de cyanose autotoxique par méthémoglobinémie üntraglobuliaire Le Sang, 4:188, 1930. — Sievens, R. i Ryom, J.: Congenital idiopathic methemo­globinemia; favorable response to ascorbic acid therapy. Arch. Init. Me.d., 76:299, 1945. — Schwarz, A. i Rector,E.: Methemoglobinemia of unknowum origin in a two weedk old infamt, Am. J. Dis. Child,, 60:652, 1940. — Van Thienen, G.: Meithaemoigloibiniaemia. Nderl. tijidschr. v. geneeslk., 77:1086, 1933. — (Gif.: Sieveirs i Ryon). — Vaninollti, A.: A propos de la méthémoglobinémie,Schweiz. Med. Wisch., 78al252, 1948. — Williams, J. i Chaillliis, F.: Methylene blue as an antidote for anilime poisoning, J, Lab. & Clin. Med., 19:166, 1933. —

Iz Instituta za sudsku medicinu i kriminalistiku Medicinskog fakulteta u Zagrebu. (Predstojnik Prof. Dr. Ante Premeru)

Slučaj intrakardijalne injekcije — vitum artis*Dr. В. B a n i A. W a g n e r

Primjena intrakardijalne injekcije u medicinskoj praksi datira gotovo već pola stoljeća. Intrakarđi jalne injekcije se prim jenjuju коd nesretnih slu­čajeva, gdje je došlo do naglog prestanka rada (me­haničko ugušenje utapljanjem, udar električne stru­je i t. đ.). Vitalno su indicirane da se stavi u pokret motor za cirkulaciju, koji je zastao. Uslijed manj­kave primjene liječničke tehnike može doći do ne­sretnog ishoda i šta više do smrtnog slučaja.

Prema kliničkom i sudskomedïicinskom iskustvu nesretni ishod za vrijem e i poslije davanja intra kardijalne injekcije je rijedak, a naročito je vrlo rijedak smrtni ishod uslijed povrede koronarne krv­ne žile. U nama pristupačnoj literaturi] poznata gu do sada svega dva smrtna slučaja povrede koro narke primjenom intrakardijalne injekcije nadi spašavanja života. Jedan slučaj bio je opisan od W eim am ia 1), koji navodi slučaj probadianja ogran­ka koronarke prilikom pružanja pom oći kod jednog jačeg trovanja lummalom, nakon što je pacijent dobio već potrebne druge lijekove. U tom slučaju našlo se je kod obdukcije 50 ccm krvi u osrčju, te 8 ubodta injekcione igle u predjelu lijeve sisne bradavice. Schneider 2) objavljuje smrtni ishod po­slije intrakardijalne injekcije, koja je bila dana prilikom zatajivanja rada srca kod operacije neke pacijentice u narkozi eterom. U ovom slučaju radi

se о prohodu silaznog ogranka lijeve koronarke sa­mo jednim ubodom u trećem međurebranom pro­storu siai krvarenjem od 900 ccm u osrčju.

Kao prilog rijetkim nezgodama kod davanja intrakardijalnih injekcija objavljujem o još jedan slučaj.

Opis slučaja

Devetnaestogodišnji mladić P. T. punlio jie motornom sisaljkom auto cisternu lilz otvorenog bunara. Motorna sisailjlka bila jie smještena u samom bunaru 1,5 m iznad vode. Bunar je dubok do nivoa vode 6,5 m, a dubina vode u bunaru iznosi 1,5 m. Priijie punjenja prve cisterne mladić je osjetio glavobolju, popio aspirin i nastavio sa punjemjem. Prilikom pumjienja treće cisterne ponovno je upalio motor, a ikako nakom kratkog vremena prisutni drugovi nisu čuli šum motora to su pogledali u: bunar i opaizili, da se P. T. praćaka po voidi. IPoiduzeto je odmah pružanje prve pomoći, te je mladić nakon 10 minuta iz vađen iz vode. Za pola sata iz obližnje ambulante stiže pozvani liječnik i poduzima umjetno dlisanje. Kako une­srećen mije pokazivao vidljive znakove žiivota, tj. nije se primjećivalo disanje ,niti ise je čuo rad isrca, to lje une­srećenom dana lintrakardijalna injelkoija adrenalina. Umjetno đisanje je nastavljeno ,no znakovi života nisu se više pokazivali.

* Predavanje održano u Zboru liječnika 13. X. 1949,

O b d ukсi o n i n a l a z : Na koži pnsiiju uz prsnukost u visini IV-tog i V-tog međurebranog prostora lijev.o nalazile su sa malene crveno smeđe ubodene ranice injekciiione igle, doik u samojl muislkulatomi nije bilo makro - skopskiih vidljivih 'krvarenja. Na penikardu nailazi se ma­leni podljev hladetinastog izgleda, a kroz osrcje prosi­java tekuća tamno crvena krv. U osrčjlu nađeno je 250 ccm krvi. Na prednjoj strani srca ispod epilkarda vide se siiitna pojedinačna, toičkas.ta krvarenja, te dva uboda iinjieikcûone igle. Okolina uboda je pođiliivema .krvlju u vidu uskog pustena od 1 do 2 mm. Jedan ubod nalazi se na desnoj granici maisnog tkiva, koje okružuje koronarku, a udaljen je od vrha srca 4,5 cm. Druga ubođna ranica nalazi ®e 27 mm od prve gore i lijevo. Ubod se nalazi upravo na silaznom ogranku lijeve koronarke. Okolina tog uboda jle jače podlivena krvlju od prvog. Opisani ubod zahvaća i prekida kontinuitet silaznog ogranka lijeve ikoronaiuke. Pristupa se otvaranju desnog srca te se pri­mjećuje, da ubod dopire do šupljine desne klijetke. Son­dira se mjesto uboda s unutrašnje strane, te igla izlazi upravo na vanjskoj donjoj ranici srca. Otvara se lijevo srce, te se tom prilikom primjećuje, da ubod ne prodire do šupljine lijevog srca, već završava u septum. Detalj­nom pretragom niije se moglo usit amo viti nabadanje pluća.

Nađaljie kod obdukcije utvrđen je akvozni edem plu- ćijiu, točkasta- krvarenja ispod poplućndtoe, pumokrvnost mozga, 250 ccm krvi u osrčju, doik je donja šuplja vena bila puna i nabrekla od krvi.

H is t o l o š k i n a l a z : iP.regledom bubrega i jetre nisu se osim punoikrvmosti ustanovile patološke promjene. P lu ć a : Plućne alveole su jako proširene i prazne. Na mnogim mjestima' alveolama septa su stanjlena i rastrga­na. Limfni folikulii su ilsp-unjiemii zrncima sivkaste crne prašine (antrakotični pigment). Nigdje ne nailazimo ni- kakovih svježih mi starih upalnih promjena.

Dg. E m p h y s e m a p u l m o n u m e c o m p .Kako samom obdukcijom nije bio razjašnjen uzrok

pada mladića u vodu, to se je kemijskom analizom na alkoholi ii СО u krvi pokušao razjasniti pad u vodu. Analize su poduzete, jer jie mladić radio neposredno sa eksplozivnim motorom, te je poistoijala mogućnost otro­vanja ugljičnim momoksidom, a nikada nije isključena mogućnost alkoholne opijenosti.

K e m i j s k a a n a l i z a

Kvantitativnom analizom alkohola u krvi metodom Balthazard-Nicloux utvrđena je ikoncemtraoijia apsolutnog etilnog alkohola od 0,4 pro mille.

Analiza na prisustvo ugljičnog monoksida u krvi: Pri­sustvo ugljičnog monoksida u krvi određivano je kvalita­tivno pirogalolskom metodom, te kvantitativno' spektral- nim fotometrom metodom Heilmayer, te niti jednom me­todom milje utvrđeno prisustvo ugljičnog monoksida u krvi.

Diskusija

U konkretnom slučaju postavlja se pitanje uzro­ka smrti i ujedno event, liječničke odgovornosti kod pružanja prve pomoći.

Da bismo odgovorili na ta pitanja, potrebno je osvrnuti se na pojedine detalje kako samog doga­đaj®, tako obdukcionog nalaza, dopunskih analiza i do sada opisanih slučajeva u literaturi, koji su nam potrebni da razjasnimo slučaj sa stanovišta teorije i prakse suvremene medicine.

Nalaz akvoznog edema pluća govori za utaplja- n je u vođi, kod čega je došlo do aspiracije vode. U prilog utapljanja govori isto nalaz akutnog em fi- zema, koji shvaćamo k a o kom penzatom i emfizem, a što je uobičajeni nalaz kod svih mehaničkih ugu- šenja, kao i točkasta krvarenja ispod poplućnice ii točkasto krvarenje u epikardu. Vrlo je teško bilo odgovoriti na pitanje, kako se u osrčju m oglo na­kupiti 250 ccm kiwi, kada je u isto vrijem e prema podacima bio isključen rad srca. Manjak patoloških prom jena isključuje da je prije krvarenja postojao u osrčju transudat ili eksudat. Preostalo je objasni­

ti, da je poslije injekcije postojala još srčana rad­nja, iako vrlo slaba. Nalaz krvi od 250 c c m u šup­ljini osrčj-a može se objasniti jedino zaživotnim probodom silaznog ogranka lijeve koronarke, kod čega je došlo do krvarenja u osrčje. Samo krvarenje je još bilo pojačano pokušajima oživljavanja' po­moću umjetnog disanja, koje je nastavljeno poslije intrakardijalne injekcije. Da se radi о aktivnom krvarenju, a: ne samo o mehanički uvjetovanom izlasku krvi iz srca uslijed istiskivanja ' prilikom umjetnog disanja, govori nam količina od 250 ccm krvi. Samo istiskivanje krvi iz srca nikada ne može iznositi 250 ccm krvi, već najviše teoretski kod nor­malnog srca 70— 90 ccm. U Weimanovom slučaju radi se samo о 50 ccm krvi u osrčju, koje on isklju­čuje da je nastalo krvarenjem iz srca. Da su uboda bili zadani za života govori nam krvni podljev na osrčju, te krvni podljev u okolini ubodne ranice na srcu, što je nepobitni znak postojanja cirkulacije, a time i vitalne, reakcije. U slučaju Schneidera, kao i u našem slučaju okolina rane na koži i u pot- kožnom tkivu, te mišićnom sloju nisu bili podli- veni krvlju. Neureiter (3) k o ji ima mnogo iskustva о tragovima na lješimi poslije primijenjene intrakar­dijalne injekcije navodi, da u većini slučajeva nije mogao naći ubodnu ranicu, ubodni kanal kao ni m ikroskopski v idljivi krvni podljev u koži, pot- kožnom tkivu i muskulaturi.

Pred sudskog liječnika postavlja se pitanje, da li je primjena intrakardijalne injekcije u svrhu spašavanja i oživljavanja bilai pravovremeno i svrsi­shodno upotrebljena. Drugo pitanje je, da li je smrt nastupila uslijed nasilja druge ruke, ili je na­stupila uslijed liječničkog postupka1.

U konkretnom slučaju sa stanovišta sudske me­dicine pružanje prve pomoćiii sa prim jenom um jet­nog disanja potpuno je ispravno, te je što više duž­nost svakog liječnika, da isto prim jeni sve do po­jave manifestnih znakova života (disanje, srčani rad) ili smrt (prestanak disanja, prestanak srčanog rada, mrtvačke pjege).

Intrakardijalne injekcije su vitalno inđicirane kod prestanka srčanog rada u svrhu pobuđivanja srcai na rad, isto tako i u svakom slučaju preteče srčane smrti, naročito kod smrti uslijed narkoze operativnog kolapsa k o ji nije uzrokovan prevelikim gubitkom krvi, kod šoka gdje je došlo do zastoja srca, te kod svih asfiktičkih naglih smrti5. Nadalje je indicirana kod prividne smrti uslijed uđiaira elek­trične struje, gdje osim umjetnog disanja treba djelovati na samo srce masažom i intrakarđijalnom injekcijom di to unutar prvih 15 minuta®.

Po eksperimentima Battelis-ia i W redes-a može­m o očekivati djelovanje ako je ista primjenjena najkasnije 10 minuta po prestanku rada srca, jer će u protivnom slučaju jako osjetljivi veliki mozak biti irepiairabiilno prom jenjen7.

Sto se tiče lokalizacije prim jene intrakardijalne injekcije postoje više metoda. Po danas najviše upotrebljenoj metodi daje se parasternalnio tik uz prsnu kost u četvrtom međurebranom prostoru. Osim ovoga puta za uštrcavan je poznati su još u visini srčanog vrška, gdje se dolaziii u lijevu kom o­ru (Hess), dok Henschen ide iz epiigastrijuma tako da od kaudalnog kraja dijafragme n i grudnoj kosti usmjeri iglu premai srcu8.

Igla mora bezuvjetno doći u šupljinu. Za brzo djelovanje je po Vogtu dovoljan ubod u mišić, jer već i sam ubod može djelovati kao mehanički pod­ražaj5.

Što se tiče načina davanja pod intrakiardijalnim injekcijama razlikujémo : intraperikardijalne, intra- miokardijalne i intraventrikulame. Pod pojm om

168

endokiairdijalnih injekcija razumjeva se intrakardijalne ili intraventrikulaxna.

Uslijed manjkave tehnike liječnika može doći do tešk i» smetnja po zdravlje, a i do smrtnog isho­da. Da bi se griješke uklonile mora se paziti na tom da igla bude čvrsfcoi nataiknuita na štrcaljku. Što se tiče brzine uštrcavanja m išljenja su podjeljena. Dok jedni zahtjevaju brzo uštrcavanje, drugi sma­traju, da je lagano uštrcavanje pogodnije zbog opa­snosti trajne kontrakcije sa sistoličkim zastojem (Heinz)7.

K od izvlačenja igla mora biti čvrsto fiksirana na štrcaljku, jer iniaiče može nastati zračna embo­lija srca, pneumoperikard, ili pneumotoraks. Isto se m ože dogoditi, ako se nabodu pluća (Esch)9, (Ha- berda)10. Daljnja mogućnost nezgode kod intrakar- dijalnih injekcija davanih parasternalno može na­stati uslijed povrede arterije mamariae internae. Povredu ćemo izbjeći, ako idemo tik uz grudnu kost, a rijetko je m oguća povreda koronarke kao što je bilo u našem slučaju, a i slučaju Weimann-a i Schneidera. Mogućnost povrede koronarke stoji u omjeru 1 : 1000 (Brünings9) Nabadanje koronarke je rijetko zbog izmicanja krvnih žila. Kod pravilno upotrebljene tehnike najdjelotvornije je sredstvo injekcija 1 ccm adrenalina (1 : 1000), što je dovoljno u izvjesnim slučajevima da se ponovo stavi u po­kret motor za cirkulaciju5. Na temelju izloženog da­jemo slijedeći

Zaključak

1. P. T. mije bio u stanju alkoholne opijenosti, niti je bio otrovan ugljičnim monoksidom, već je uslijed objektivno neutvrđenih razloga! pao u vodu,

2. Aspiracijom vode uslijedilo je mehaničko gu­

šenje. Uslijed aspiracije tekućine i protrahiranoga gušenja došlo je do smanjenja životnih funkcija, te se stoga prilikom pružanja prve pomoći nije moglo običnom fizikalnom pretragom ustanoviti disanje niti rad srca.

3. Promatranjem gore izloženih činjenica dola­zimo do zaključka, da je smrt nastupila uslijed tam­ponade srca, koja je bila) uzrokovana povredom k o­ronarke kod već postojećeg oštećenja vitalnih cen­tara uzrokovanog protrahiranim disanjem uz aspi­raciju vode.

4. Povreda koronarke kod imitrakardijalne injek­cije, kako je izloženo, predstavlja rijetku slučaj­nost. Prema tome ovaj nesretni slučaj pružanja pr­ve pomoći ne predstavlja griješku i propust liječni­ka, već vrlo veliku rijetkost i sllulčajnu nezgodu kod davanja intrakardijalnih injekcija. Od velikog je značaja i razjašnjenje, da je u našem slučaju smrt nastupila od svrsishodne liječničke pomoći, jer ona potvrđuje ne samo da je nešto za održanje života oduzeto, nego objašnjavaj također da je pom oć dana na ispravan način. Iz svega slijedi, da je postupak liječnika bio potpuno pravilan u smislu prakse 1 teorije suvremene medicine, te isključuje svaku od­govornost.

L i t e r a t u r a 1. Weimain W. Disch. Z. f. d. ges- ger. Med. 17 , 244, 1934. — .2. Schneider Ph. Dtsch. Z. f. d. d. g.es. iger. Med. 3 0 , 306, 1939. — 3, Neureilter F. Dtsch. Z. f.d. ges. ger. Med. 12, 151, 1928, — 4. Neurei/terF. Wörterbuch der ger. Med. u. Natw. Krim. Springer Verlag Berlin. 1940, 170 — 5. Vogt E. Münch, med. Wo- chemiS'chr. 1921. 732. — 6. Wallcher Wörterbuch der ger. Med. u. Natw., Krimin. Springer Verlag Berlin 1940, 634. — 7. Citirano po Vogt: 10c. cit_ 5. — Vidi Neureiter 10c. cit. 4. — 9. Citirano po Frenzel H. Münch, med. Wochen- schr. 1921, 730. — 10. Hojfmann-Kaibieirda Lehrbuch der geriehit Med. Berlin-Wien, 1034, 1927.

Iz Radiološkog Instituta Medicinskog Fakulteta u Zagrebu (Predstojnik: Prol. dr. M. Smokvina) i Kirurške Klinike Medicinskog Fakulteta u Zagrebu (Predstojnik: Prof. dr. J. Budisavljević)

Fenomen nefrografijeUloga intravenozne pijelografije u diferencijalnoj dijagnostici akutnog abdomena.

Dr. Vladimir G v o z d a n o v i ć ii dr. Antun V a l e č i ć

Intravenozna pijelografija uvedena je 1929 g. u kliničku rentgenologiju. N jom se danas najčešće služimo za prikaz kroničnih oboljenja bubrega, kao što su tuberkuloza, tumori, nefrolitijaza i t. d.

Relativno rijetko, upotrebljava se intravenozna pijelografija za vrijem e akutnog napadaja nefro — odnosno ureterolitijaze, u svrhu prikaza funkcijo- nalnih i morfoloških promjena bulbrega i n jegovog kanalnog sistema. Snimka abdomena na prazno, koja se rutinski radi u tim slučajevima razmjerno rijetko otkriva konkremente, pošto se ne može provesti priprema bolesnika za snimanje, a jaki meteorizam i fekalne .mase mogu posvema prekriti sjenu konkrementa. Upravo na tom području može nam intravenozna pijelografija dati veoma dragocjene podatke, k o ji mogu biti od' naročite vrijednosti u slučajevima akutnog abdomena, na pr. u diferencijalnoj dijagnostici apenididtisa, ho- lecistitisa i ureterolitijaze. desne strane, gdje nam gdjekada ni jedna metoda ne daje dovoljno jasnu kliničku sliku.

Rentgenološku simptomatologiju akutne staze urina u bubrežnom kanalnom sistemu kod urete­rolitijaze prvi je 1932. g. opisao Boeminghaus. Ka­

snije se tim problem om bavio Hellmer, naročito u vezi sa fenomenom »nefrografije« (Lichtenberg), pod kojim nazivom se razumijeva prikaz sjene bubrežnog parenhima, prožetog kontrastom za vrijem e akutne staze.

Glavni simptomi akutne staze urina u bub­režnom parenhimu i njegovom kanalnom sistemu po Hellmeru su slijedeći:

1. Bubrežna nakapnica ne puni se uopće kon­trastom ili se na oboljeloj strani puni kasnije, ne­goli na zdravoj.

2. Sjena, bubrežnog piarenhima znatno je inten­zivnija za vrijem e staze na bolesnoj strani (feno­men nefrografije).

3. Kadkada je sjena bubrega za vrijem e staze na bolesnoj strani znatno veća, negoli na zdravoj. Kad staža prestane, sjena se bubrega smanjuje.

4. U slučajevima usporenog izlučivanja kon­trasta nakapnica i ureter su obično prošireni, a ureter je prikazan u cijeloji svojoj dužiini. Izluči­vanje kontrasta na bolesnoj strani u tim je sluča­jevima usporeno, te može trajati još par sati, na­kon što je. zdrava strana prestala izlučivati.

169

Prikazati ćemo dva tipična slučaja akutne bub­režne staze rentgemološki dijagnosticirane. Bole­snica K. R., 56 g. stara došla je na kliniku sa slije­dećom anamnezom о svojoj sadašnjoj bolesti:

Tokom 1944 g. dobila je jake bolove iu predjelu lijevog bubrega. Za vrijem e napadaja bolova imala je često podražaj na mokrenje. U 1945 g. bo­lovi su se ponovo javili sa istim tegobama, ali su nakon pet do šest sati nestali na tople obloge. Mokrenje je za vrijem e napadaja bilb zaustav­ljeno.

Sest dana,prije primitka na kliniku, bolesnica je dobila ponovno bolove u predjelu lijevog bub­rega, koji su se širili prema spolovilu. To je bilo praćeno čestim podražajem na mokrenje. Ovaj puta bolovi se nisu stišali na obloge, nego1 su trar jali izmjeničnim intenzitetom sve do primitka na kliniku. I ovaj put bolesnica je opazila, da je nor­malno m okrenje prestalo, t. j. da od kada ima na­padaj bolova mokri m nogo manje. K od ovog zad­njeg napadaja često je povraćala. K od pregleda nađena samo jača osjetljivost na udar u predjelu lijevog bubrega. N ije b ilo moguće napipati nika- kovu rezistenciju. K od dolaska bolesnica je bila subfebrilna (37,3 do 37,5 C) RN 50 m g% pokus vodom po Vollhardu uredan.

Učinjena cistoskopija dala je slijedeći nalaz: Kapacitet mjehura je 250 ccm. Sluznica mjehura je crvena-, sa nešto jače izraženim crtežem krvnih sudova. Stijenka mjehura pokazuje laku trabeku- lam u građu, ©stija su normalho položena. Lijevo ušće lako je edema-tozno sa intenzivnim crveni­lom u okolini. Indigo desno- nakon 10min. najprije u slabim mlazovima, koji se kasnije pojačavaju. Lijevo se indigo ne pojavlju je niti nakon 15 min.

Za vrijem e samog napadaja učinili smo snimku abdomena na prazno i intravenoznu pijelo-grafiju. Na snimci na prazno nije nađena sjena konkre­menta: u predjelu bubrega i uretera. K od intrave­nozne pijelografije našli smo da çlesni bubreg ne pokazuje m orfoloških ni funkcijonalnih promjena, dok je lijevi bubreg (vidi si. 1) znatno duži i širi od desnog. N jegova je sjena vrlo intenzivna, ali niti nakon 2 sata ne izlučuje -on kontrast u nakap- nicu. Nalaz je b io karakterističan za akutnu stazu urina u lijevom bubregu.

Retrogradni pijelogram, koji sm o učinili uz dijaskopsku kontrolu, pokazao je da je ureter kate­ter zapeo u distalnoj trećini uretera, 10 cm. od ostija. K od punjenja kontrastom razabralo se da­je uretçr u tome predjelu izrazito sužen. Radi toga veći dio injiciranog kontrasta vraća se u m o­kraćni mjehur, a manja količina prošla je kroz su­ženo mjesto i ispunila srednju trećinu uretera, koja je dilatirana. Naknadno m oglo se opaziti u predjelu suženja deviaciju nježne sjene kontrasta oko sitnog organskog konkrementa-. Šest dana nakon toga bolesnica je dobila p o noći intenzivne napadaje boli, koji su se nakon toplih obloga smi­rili. Prigodom uriniranja opazila je, da je izm o- kri-la dugoljasti kamenčić, koji je b io nešto veći od zrna žita. Četiri -dana kasnije pokušali smo po­novo uvesti -ureter kateter u lijevi ostijum da vi­dimo, da li je sada ureter prohodan. Kateter smo uveli bez zapreke sve do u pijelon i učinili p ije- lografiju pod dijaskopskom kontrolom. Bub­režne čašice i nakapnica nisu pokazivale nikako- vih morfoloških promjena- Pratili smo ispražnj.a- vanje iz pijelona i ustanovili, da je ureter proho­dan.

Bolesnica- se još uvijek tužila na lake bolove u predjelu lijevog bubrega, ali su ti bolovi bili manji nego prilikom dolaska na kliniku. Bolesnicu

šino otpustili kući da dođe za 14 dana na kon­trolni pregled.

K od povratka ponovno smo učinili intrave­nozni pijelogram i ustanovili, da lijevi bubreg sada izlučuje kontrast istovremeno sa desnim. Njegova sjena je sada manja -od sjene desnog bub­rega, a uzdužni prom jer je oko 3 cm. kraći nego ко-d prvog pregleda. Sjena- parenhima na ob je stra­ne jednakog je intenziteta (vidi si. 2). Kanalni si­stem lijevog bubrega sada je bez morfoloških promjena. Iz gornjega sm o zaključili da- se nakon izlaska konkrementa uspostavila' normalna funkci­ja bubrega, te da nije došlo -do trajnih funkcijo­nalnih ni morfoloških promjena na lijevom bub­regu.

Drugi slučaj još je karakterističniji od prvog. Radi se о bolesnici K. F., 26 g., koja je došla u akutnom napadaju bolova u donjem desnom kva­drantu abdomena, koj i traju već četimi! sata. Sličnih bolova imala je bolesnica pred mjes-ec dana, te je trajalo diva dana . Bolesnica ne povraća, mokrenje uredno, stolicu je imala. Postoji osjetljivost u predjelu M ac-Bum eyove točke.

Snimka bubrega na prazno pokazala je u maloj zdjelici sjenu veličine zrna žita desno uz sjenu mokraćnog mjehura. K od intravenozne p ije­lografije našli smo, da desni bubreg ne izlučuje uopće kontrast 10, odnosno 20 minuta nakon injekcije kontrasta. Sjena desnog bubrega znatno je intenzivnija negoli lijevog. L ijevi bubreg izlu­čuje kontrast u dobroj koncentraciji, (vidi si. 3) N jegov kanalni sistem ne' pokazuje patološki propijena. Interureteraini nabor m okraćnog m je­hura zadebljan je uz desni ostijum. Dva sata na­kon injekcije desni je bubreg počeo izlučivati kontrast u dobroj koncentraciji. N jegove bub­režne čašice i nakapnica pokazuju izrazitu- dilata­ciju. Lijevi bubreg nakon dva sata ne izlučuje više kontrast. U vrijem e kad je učinjena ova po­sljednja snimka, > intenzitet bolova već je znatno popustio, a- jedan sat iza toga bolovi su potpuno prestali.

Slijedeći dan ponovljena je intravenozna pijelografija u periodi kada bolesnica n ije imala bo­lova. Ovaj pregled izveden devetnaest sati iza prvog pregleda pokazao je, da sada desni bubreg izlučuje istovremeno kada i lijevi u jednakoj kon­centraciji. (vidi si. 4) Kanalifl sistem desnog bub­rega, kao i desni uteter širi su negoli lijevo, no dilatacija bubrežnih čašica i nakapnice znatno je manja, negoli prije devetnaest sati. U intramu- ralnom dijelu uretera- još se uvijek nalazi sjena konkrementa. Iznad konkrementa naznačena je staza kontrasta, ali kontrast prolazi unatoč toga u mokraćni mjehur, pošto nema spa-zma uretera.

Hromocistoskopija izvedena istog dana poka­zala je točkasta krvarenja na sluznici -oko desnog ostija, čije ušće nešto zjapi. Indigo desno nakon 4 min. u čestim i dobrim mlazevima, dobro koncen­triran, lijevo nakon 6 min. u dugom i dobrom mlazu, dobro koncentriran.

Slijedeći dan bolesnica je imala još jedan la­gani napad i zatim izmokrila konkrement velik poput zrna žita.

U ovom slučaju radilo se о tipičnom napadaju ureterolitijaze, k o ji se sastojao u spastičkim pro­mjenama uretera u predjeHu konkrementa. Usli­jed toga došlo je do staze urina i fenomena nefro- grafije, koji su se izgubili, kada su spazmi popu­stili. Za vrijem e napada i devetnaest sati nakon napada položaj samog konkrementa' n ije se mi­jenjao.

170

Fenomen nefrografije interesantan je sa uro­loškog i rentgenološkog stanovišta. Razna su m išljenja о uzroku, radi kojeg dolazi do pojačanja intenziteta i povećanja sjene bubrega kod akutne staze urina. Osnovno je pitanje zašto bubreg ne izlučuje kontrast, koji sadrži u parenhimu ц po­većanoj količini, u svoj kanalni sistem, Hellmer i Pendergrass drže, da se radi о posve mehaničkom djelovanju povišenja infraglomerularnog tlaka, koji spriječava da se urin izlučuje u čašice i dovo­di radi zastoja do povećanja bubrega. Florence, Howland i Weens drže da unatoč povišenja infra­glomerularnog tlaka i prestanka funkcije glome- rula, tubuli i dalje secerniraju kontrast, koji se skuplja u tubularnom aparatu, te dovodi, do poja­čanja intenziteta sjene bubrega. W ilcox, koji je to pitanjë obradio eksperimentalno na. kunićima, drži da se kod akutnog začepljenja uretera pojačava sposobnost rezorpcije stanica tubula, koje rezorbi- raju sav urin, filtriran od glomerula i tako regu­lacijom intratubularnog i intrapelvinog tlaka spri- ječavaju neko vrijeme, da dođe do oštećenja pa- renhima i rane hidronefroze. Prema W ilcoxu bi fenomen nefrografije govorio za to, da je funkcija parenhima neoštećena, a da postoji smetnja u pa­saži urina kroz kanalni sistem bubrega. Minder

drži da se ta rezorpcija odigrava u vratovima bub­režnih čašica.

"Praktički je simptomatologija akutne staze u bubregu i njegovom kanalnom sistemu važna u diferencijalnoj dijagnostici akutnog abdomena, te je stoga intravenozna pijelografija ušla već odavno u metodiku rentgenološke dijagnostike akutnog abdomena i zauzela tamo važno mjesto.

Sama intravenozna pijelografija može se izvesti u svakoj bolnici, koja posjedu je rentgensku apa­raturu za snimanje, pa se prema tome njom e može poslužiti i liječnik u maloj bolnici' u svrhu dife­rencijalne dijagnostike problematičnih slučajeva akutnog abdomena. .

Iz tih sm o razloga i prikazali ove slučajeve u želji da upoznamo šire medicinske krugove s ovim interesantnim "kompleksom simptoma.

L i t e r a t u r a : Boeminghauis. . Arch. f. klin. Chiir.171:109 (1932) — Florence, T. J., Howland, W. S., WeensH. S. J. Urol. 56:284 (1946) — Hellmer: Acta Radiol. 16:51 (1935) — Helmer: Acta Radial. 23:233 (1942) — Leighton, R. S.: Radiology 53:540 (1949) — Lichtenberg: Arch. f. klin. izd. Huber-Bem (1948) — Pendergrass: Radiology 40:223 (1943) — Weems, H. S., Florence, T. J.,: Am. J. Roentge­nol. 57:338 (1947) — Wilcox: Am. J. Roentgenol. 34-596 (1935).

Iz Ortopedske klinike Medicinskog fakulteta n Zagrebu (Predstojnik prof. dr. F. Grosplć)

Racionalna upotreba topline kod tzv. naknadnog liječenjaP rof. Dr. Ferdo G r o s p i ć

Naziv »naknadno liječenje« nàstao je dok se još m islilo .da je m oguće posiije kliničkog izliječe- nja upaie zglobova Ш prelotma kostiju raznim fizi­kalnim mewctaima steci ponovno f unk cionalno spo­sobnost udova. Međutim je vrijeme pokazalo da se u većini slučajeva na ovaj način ne postižu po­voljni .rezultati i da m noge kontrakture ne samo da nisu popustile t-zv. natmadnim liječenjem, već su se još pogoršale, a zglobovi se posve ukočili. I zato to nije nikakovo liječenje, što nažalost još mnogi nismo svjesni, je r treba da znamo, da se" naknadno teško popravlja ono, što se je trebalo poduzeti u pravo vrijem e. Dakle je lakše spriječiti ukočenje. zglobova -i razne deformacije, ako se naše liječenje već u početku usmjeri u tom pravcu.

Dozvolite mi da vam ukratko prikažem postu­pak kako se m ogu spriječiti štetne posljedice kod naših bolesnika i da vam ukažem na nepravilnosti koje se čine kao i način našeg postupka tui zadnjoj ' fazi liječenja t. j. vraćanja ozljedjenika svome poslu.

Svaki bolesni organ zahtjeva m irovanje i što je teža bolest, m ir mora biti veći. Svježe reuma- tične upale zglobova nije dovoljno samo liječiti medikamentima, već je isto tako važno i potrebno imobilizirati upaljene zglobove. Ta fiksacija mora biti graduirana prema stepenu afekcije. Jake i gnojne upale zahtjevaju strožu fiksaciju. Na pr. kod koljena mora biti u tom slučaju obuhvaćen kuk i gležanj, dok je za lakše upale ili traumatske gonitide dovoljna samo jedna udlaga.

Fiksacijom se mora početi odmah u početku i ta mora biti pravilna i trajati tako dugo dok je potrebna . Treba jedno stanovito iskustvo, kad se može prestati sa fiksacijom. Nadalje dok se bo­

lesni organ (ruka ili noga) nalazi recim o u sadre­nom povoju, to opet ne znači da čitavi organ mora a p s o l u t n o mirovati. Jedna je od najčešćih i najfatalnijih pogrešaka, da se bolesno udo ostavi nepokretno kroz čitavi period imobilizacije. Uput­no je već nakon par dana, čim su prestali najjači bolovi i visoke temperature, podučiti pacijenta i stalno ga nukati na aktivnu inervaciju mišićja. Prsti" stopala i ruke ne smiju nikada (osim ako nisu sami bolesni) biti fiksirani i povoj mora biti tako apliciran, da je moguća njihova puna aktiv­nost. Ležeći pacijent ne sm ije ostati u krevetu ne­pokretan, on 'm ora više puta dnevno vježbati sa ostalim zdravim , organima;. Pospješenjem cirku­lacije u zdravim đjelovima tijela stimulira se ta­kođer i ishrana bolesnog organa.

A ko se tako postupa onda ne će poslije završe­noga kliničkog liječenja izgledati ruka ili noga kao suha grana, nepokretna, na svaki dodir ili pokret bolna. A ko još kod takvog stanja dolazi liječnik i ordinira kupanje u toploj vodi onda su izgledi izlječenja još lošiji. Pacijent rado prihvaća tople kupelji koje su i zdravom ugodne, ali također prim jećuje da je na pr. stopalo koje je ispočetka bilo neznatno natečeno, nakon par toplih kupka, jače nateklo. On misli da je prekratko kupao, a možda i da je voda bila premalo topla, stoga pro­dužuje kupku; i eventualno više puta dnevno kupa uz- istovremeno povećavanje temperature vode, blata obloga, trina i si. Međutim se njegovo sta­n je ne popravlja: noga je svakim danom sve više otečena, zglobovi manje gibivi, a bolnost veća. Što se je dogodilo?, Hipertermijom oštećuju se stijenke kapilara,

one postaju propustljivije i nastaje serozna infil­tracija okolnog tkiva, skuplja se transudat u zglo­

171

bovima. Serofibrinozna tekućina zaostaje u tki­vu zbog usporene cirkulacije, nastale usljed pa­sivne hiperemije, taloži se fibrin, koji opet uzro­kuje sraštenja mišićnih intersticija i zglobnih ploha. Na koncu p o jav lju je .se akutna Sudeckovâ atrofija kostiju. To se sve događa ta k o često da se površnom posmatraču čini da je to redovan pro­ces, a izlječenje se odgađa mjesecima i mjesecima. Najčešće izlječenje nastupa kasnije, kad pacijent uvidi, da mni hladni oblozi ili izmjenične tople i hladne kupke čine bolje ili pak kad je pacijentu i terapeutu 'dozlogrdilo..dotadašnje liječenje pa više ništa ne poduzimaju. Međutim često ostaje defini­tivno ograničenje gibivosti ili defekt ekstremiteta.“

Drugo je om iljelo fizikalno sretstvai masaža. Blagotvornost mpsaže svakom je poznata, ali nije poznat m om enaf1 kada se treba poçeti masažom i što se sm ije masirati. Tko od nas ne bi m ogao na­vesti bezbroj primjera, gd je se kod svježih reu- matičnih upala ordiniralo masiranje bolesnog zgloba. Naravno, da je postignut protivni efekt'od željenog. Dalje opet kad je nastao već pogodan momenat za masažu , određuje se masaža bolesnog zgloba. Poznavao sam jednog masera, koji se hva­lio kako on može naćj svaku »žilicu« u bolesnom zglobu i pokazivao je svoj šiljasti palac koji je mogao izvrtati na sve moguće načine.

Takva masaža ne pruža blagodati masaže, koja treba da pospješuje odvod venozne krvi i da spre­čava limfnju) stazu , nego samo podražuje pokosnicu kod zglobova, pogotovo onih sa traumatskim pov­redama kapsule i ligamenata i time pospješuje ne­poželjno okolno okoštavanje. Gnječiti se smije samo mišićje, a preko zglobova, koji nemaju jači plašt m ekog tkiva, sm ije se samo površno preći. Lakat se i prsti ruku ne smiju u nikojem slučaju masirati, a još m anje pasivno razgibavati, jer je rezultat posve negativan.

Pasivnim, nasilnim razgibavanjem još se uvi­jek mnogo griješi. Tim se manevrom zapravo ra­skidaju fibrozne sraslice, nastaju novi krvni izlje­vi sa još obilnijim kasnijim sraštavanjejn. Dozvo­ljena je samo aktivna gimnastika, a i ta nesmije preći granicu ugodnog i lako podnošljivog, ne smije biti preduga i <ne sm ije umarati.

Moram spomenuti, da budem potpuniji, i osta­le, izvore topline fotokem ičkog i električnog dje­lovanja raznih aparata kào i na djelovanje sunca. Moramo priznati da se aplikacijom umjetnog sun­

čanog svjetla, kratkih valova , tè konačno sunčanja * mnogo .griješi, djelom ično svjesno, a djelomično*

nesvjesno. Što znači kad mladi liječnik poslije za­vršenog studija, a bez dovoljno iskustva, uređuje

. sebi ordinaciju sa raznim modernim aparatima — odgovor i sami, znate. Da još spomenem sunčanje koje se ordinira bez obzira na bolest ili stadij upa­le, a m i znamo da vrućina , pa makar i sunčana, ne djeluje povoljno na upaljeni zglob. Svježu upalu mora se sakriti, a dozvoljeno je sunčanje zdravog dijela tijela i to samo u sate kada je sunce ugđdno, a ne kada pali.

Ja lično nisam nikada b io oduševljen sa svim ovim vrstama aparaturne terapije i sadanja era rehabilitacije ozljedjem ka nta pr. u Engleskoj do­kazala je da se bez svih tih skupih uređaja posti­zavaju odlični rezultat, ako se ne ostavlja funkcio­nalno liječenje z^ »naknadno«, nego se odmah od prvoga časa prim jenjuje.

Neminovno djelom ično oslabljenje mišićja usli- jpd bolesti, ograničena pokretljivost zglobova po­slije fiksacije brzo se nadoknadi u tzv. réhabilitacionom centru. Taj centar ne smi’je biti u tmurnoj bolničkoj zgradi nego odjeljeno smješten u okolini grada ili na selu. Kućni red ne sm ije biti bolnički, već afcomodiran potrebama onoga što se želi posti­ći t. j. duševno i tjelesno podići uspavane energije oslabljenog organizma.

Premalo imam dozvoljenog vremena, da detalj­nije opišem kako bi trebala izgledati i šta b i sve morala imati ovako va oporavilišta, Svakako treba­mo i mi što prije organizirati takove centre, ako iskreno želimo pobaoći našim ozlj'edjeruciina-

ZAKLJU CAK

. A ko se odmah u početku ne vodi računa о fđk- cionalnom liječenju ozljedjenika, što se nažalost još i danas potpuno zanemaruje, nastaju trajne štetne posljedice ozljede, koje se ni tzv. naknad­nim liječenjem ne m ogu popraviti.

Najviše se griješi u neracionalnoj aplikaciji topline kao i u primjeni energične masaže u blizi­ni bolesnog zgloba.

Također je nasilno pasivno razgibavanje zglo­bova štetno.

L i t e r a t u r a : — 1.) Gdrdlestoue: Tuberculosis of Bone and Joint. 1940. — 2.) Watson. Jones: Fractures and Jo int Injuries, 1946. — 3.) Böhler: Technik der Knochen- bruchbecbandhmg. 1943.

Iz Klinike za ženske bolesti i porode (Predstojnik Prof. dr. Franjo Durst) i Radiološkog instituta Medicinskog fakulteta sveučilišta u Zagrebu (Predstojnik Prof. dr, Milan Smokvina)

Emphysema subcutaneum suh partuDr. Erih R o s e n z w e i g i dr. Bruno M a r k

Vrlo su različite i brojne nenadane komplikacije, koje mogu nastati sub partu. Posve je neobična i rijetka komplikacija u porodu iznenadna pojava zraka u potkožnom tkivu vrata i lica rodilje koja nastgje zbog neke lezije ili rupture u području re­spiratornog trakta — dakle respiratorni emfizem.

Slične, također rijeđe pojave istog karaktera bez veze sa rađanjem su doduše manje ili više po­znate i opisivane u radnim prilikama kao na pr. kod mlađih osoba u toku pneumonije, pertusisa i morbila, zatim kod stranih tijela u bronhima, kod

lezija samih pluća, kod trabeotomijskih rana i t. đ. One m ogu šta više nastati kod običnog puhanja na , nos, te se zrak pojavi u potkožnom staničnom tkivu vrata i lica. Jednako lokaliziran potkožni emfizem bio je katkada zapažen i kod vojnika za vrijem e rata poslije jakih napora u napadima i jurišu.

Iako nije, vjerojatno; da su ovakvi slučajevi, koji su se dešavali ženama u vezi s rađanjem, bili staroj medicinskoj nauci posve nepoznati, ipak nije moguće naći bilo kakav historijski podatak о toj. rijetkoj slučajnosti.

172

Prvi slučaj, koji se odnosi na takvu komplikaci­ju u porodu, objelodanio je teik 1783. godine* Simmons.

Takva iznenadna pojava u toku porođaja, ako je jače izražena, duboko impresionira opstetričara,. zapanjuje druge prisutne, a najviše prestraši samu rodilju. Moguće je, da se ovakvi slučajevi u vezi sa rađanjem pojavlju ju i nešto češće negoli je to opi­sano, ali se u neznanju ne zapažaju, a ako su u manjem opsegu eventualno i lako previde.

Supkutaini emiizean može nastati ne samo u dru- go doba porođaja; kako to neki autori navode, već i u prvo doba, a često je zapažen tdk nakon nekog vremena poslije dovršenog rađanja.

Htio bih tu. odmah napomenuti, da je pojav " supkutanog emfizema u porodu posve nešto dru­go od emfizema, koji se m ože pojaviti i nastati djelovanjem anaerobnih mikroorganizama u poro­đajnim putevima, kod uilcerativnih neoplazma, pe- netrirajućih rana i kod prsnuća materice.

Opisat ću slučaj sa naše klinike, koji se nedav­no desio pod konac drugog doba rađanja:

K. D. 30 godina stara: udala kućanica (Р. b. 1884/49.) VL-grav. II. para. U familiji nije bilo plućnih bolesti. Od dječjih bolesti preboljela ospice. Godine 1941. prebo­ljele s u h u upal u po r e b r i c e l i j e v o, Godine 1943.1944,, 1945. i 1946. imala po jedan arteficijelan abortus od 1—2 mjeseca. U siječnju 1948. godine lagani porod donošenog1 djeteta. Sada je ‘imala zadnju menstrua ci;u25. srpnja 1948. godine. U trudihoći nije imala nikakvih smetnja, osim što je kao obično kod hladnog vremena osjećala prohadanje u lijevoj strani pluća. Ne sjeća se dana prvog micanja čeda. Prvi su trudovi počeli 23, IV. oko 18 sati. Na t liniku dolazi 24. IV. u 7 sati ujutro s osrednje jakim trudovima ii urednim kucajima čedinjeg srca. Izgled žene dobar. Mokraća b. o. Tlak krvi 114 mm Hg. I. zatiljačni položaj. Kod unutarnjeg pregleda u 9.30 h. nađe se: cervixa nestalo, tamalk, elastičan rub ušća, otvoreno za mali dlan. Glava na ulazu priljubljena, sutura sagitalis poprijeko, vodenjak se u' trudu napinje, pa se o.dmah izvrši diruptio velameniorum. Trudovi po­slije dolaze u razmacima od 4—5 minuta i traju 30—40 sekunda. U 16 h. se najednom primijeti, da lice rodilje bez ikakve naročite holi naglo naliče osobito kod orbita. Natečenos't se za razmjerno kratko vrijeme proširila na čitavo lice {osim čela) ,na retromamdiibulamu regiju, na vrat i najviše na prednju stranu grudnog koša — jače na lijevu stranu, kao i straga na šiju, pleća i prema leđima. Izgled žene je upravo groteskan. Već kod lake palpacije osjeća se u predjelu natečenih dijelova izrazita krepitacija — karakteristično pucketanje pod prstima. Perkusija daje timpaničan zvuk.

Kako se taj potkožni emphysema u toku trudova sve više pojačavao, i širio, te u vremenu od 45 minuta zau­zeo velike. razmjere {skica) — vjeđe su tako natečene, da žena ne može otvoriti oči — dovrši se porod izlaznim kliještiima, da bi se prekinuli dalji naponi i tiskanje, te spriječilo daljnje pogoršanje stanja. U 16,45 sati rodi se donošeno živo muško čedo 3900/52.

Žena je tik iza porođaja u licu jako nađuvena i ne vidi radi natečenosti očnih kapaka. Osjeća se i nešto slabo, ali se poslije nekoliko časaka oporavi. Koža je u predjelu toraksa lijevo, na mjestu najjačeg emfizema, . dosta napeta i bolna. Na leđima se je emfizem naknadno još nešto proširio i dosiže lijevo do ispod lopatice, dok ga tu na desnoj strani nema. Nema podražaj na ka­šalj . a bilo je tek neznatno ubrzano. Poslije 25 minut a ro­di se spontano posteljica. Slijedećeg dana lice je još uvijek jako naduveno i pri palpacije se još svagdje osje­ća krepitacija. Zena teško otvara oči, tuži se na nape­tost u koži toraksa sprijeda i više na lijevoj strani, a pri tiskanju na kožu osjeća i lake boli. Na 25. IV. oko 18 sati, dakle od prilike 23 sata post partum, učini se u ležećem položaju baibinjače rentgenski snimak grudnog koša i vrata {I. reutgemska snimka).

Čitavo vrijeme puerperija je afebiilna, a puls nešto brži, Peti dan emfizem je znatno manji, pa žena ustaje 'i

hoda po sobi. Poslije 9 dana se još samo infraklaviku- larno lijevo može osjetiti posve lagana krepitacija — ina­če na drugim mjestima više nema emfizema. Izgled žene je opet posve normalan, osjeća se dobro, te se otpušta kući. Na 13. V., dakle 19. dan od p-oroda, (učini sé na Radiološkom institutu medicinskog fakulteta kontrolna snimka u stojećem stavu, kako bi se nalazi .mogli uspo­rediti (II. rentgeuska snimka). Osim toga učinjeni su i tomogrami lijevog plućnog vrška,

R e n t g e n o l o š k i n a l a z i (dr. B. Mark) glase: u ležećem stavu bolesnice, vidi se veoma jaki bilateralni supkutkni emfizem vrata i supraklavikulamih regija, a slabije izražen u lateralmim partijama toraksa. Zrak je nakupljen subkuta.no i između snopova muskulature. Na prikazanim koštanim dijelovima toraksa nema znakova trajnuatskih promjena, a na analizi pristupačnim dije­lovima plućnih krila ne vide se patološke primjene. Kardio-vaskulama sjena nalaz; se na normalnom mje­stu ,i potpuno je uredna, mediastinum je obično položen i primjereno širok, a dobro vidljiva traheja je normalno smještena i primjereno široka.

Kontrolni pregled ‘iza nepuna 3 tjedna pokazuje dija- skopski kao i na preglednoj a.—p, snimci pluća, da je prijašnji jaki i veoma opsežni suhkutaai emfizem bez traga nestao. Meke česti vrata i supraklavikulamih re­gija poprimili su normalni izgled, a plućna polja su sada nakon potpune resorpoije zraka mnogo jasnija i pristu­pačnija detaljnijoj analizi. Tako se sada u vršku lijevog plućnog krila vidi dosta opsežno prugasto-mrljasto za- sjenjenjenje sa nekoliko vapnenih mrljica i pojedinim malim svijetlim mjestima, smještenim pretežno uz nešto zadebljanu apij|kalnu pleuru. Zasjenjenje je pojedinim - tamnijim tračcima povezano sa nešto prema gore povu­čenom krupnijom i masivnijom hilusnom šarom. Ostale partije lijevog i čitavo desno plućno krilo bez bitnih pro­mjena. Ošiti su pravilni d respirât orno dobro gibivi, a sinusi obostrano slobodni,

Tomogrami lijevog plućnog vrška pokazuju prilično opsežno zasjenjenje bilo-apikalne oblasti, koje je jače na­kupljeno na samom vršku ispod nešto deblje marginalne pleure. Uz tamnijie prugaste sjeme i pojedine mrljice vide se i dva veća oiblačasta žarišta, smještena sasvim sub'- pleuralno (slojevi od 5% i 7 cm). Kao trešnja veliko veće žarište u retroklavikularnoj regiji pokazuje nepra­vilnu središnju transparenoiju u veličini koštice šljive, koja stoji u vezi sa prilično širokim bronhijalnim ogran­kom zadebljanih, specifično promijenjenih zidova (sloj od 7 cm). Odgovarajuća hilusna šara prilično je krupna i masivna, a zadebljana marginalna apilkalma pleura široko prelazi u sjenu gornjeg medijastiinuma (sloj od 8 % cmj.

ZAKLJUČAK

Radi se о fibro-produktivnom prpoesu u vršku lije­vog plućnog ikrila sa manjim retrbklavikularnim dreni­ranim raspadom, sklero-vapnenim ožiHjcima, dobro izra­ženom cirotičmom komponentom i izvjesnim brojem emfi- I zematoznih bula ispod deblje apiko-medijastinalme pleu- ralne kožure. Do subkutanog emfizema vrata i toraksa došlo je prema tome svakako iz specifično promijenje­nog lijevog plućnog vrška, i to najvjerojatnije zbog rup­ture koje subpleurailne emfizematozae bule i apikakie kožure. Zrak .je onda bio direktno utiskivan ponajprije u okolne, a zatim i u udaljenije prvršne meke česti. Nije isključeno, da je pri stvaranju supkutanog emfizema

imao stanovitu ulogu i manji retroklavikulami, subpleu- ralni drenirani raspad.

Takva komplikativna pojava kod rađanja Spada među velike rijetkosti, što potvrđuju i stari, veoma iskusni opstetričari, a također i istraživanja malo­brojnih autora, koji su imali priliku, đa vide koji takav slučaj.

Tako je Nicaise u prošlom stoljeću mogao da sabere iz čitave svjetske literature tek 54 objavljena slučaja (1896.), Kosmak godine 1905. ukupno 77 slučaja, a Gordon 1927. sveukupno 130 publiciranih slučajeva supkutanog

emfizema. Odonda" je objavljen po koji pojedinačni slučaj, pa tako do 1943. godine možemo iz novijeg vreme­na sakupiti još daljih 11 slučajeva (Joseph-Rabau 1, Po-

173

poviciu-Tanamnesco 1. Chueco 1 Kulitzy 1, T urneп 2, Oestlin 1, Niiccora 1, Sudelin 2, Ntissbaum 1), što zajedno sa našim siLučajem ôiini tek 142 slučaja, koija smo mogli naći objelodanjena.

Veći dio slučajeva, pogotovo iz ranijeg vreme­na, bio je nedovoljno obrađen i rijetko objavljen s rentgenološkiim snimkama i opisom' ,

U gotovo svim slučajevima radilo se о mladim, čvrstim i zdravim primiparama, s rijetkim izuzet­kom da je po koja žena p r i je ,preboljela kakvu plućnu afekciju kao pneumoniju, pleuritis ili tuber­kulozu U većini slučajeva zauzimao je emtfizem desnu stranu-i zahvaćao različito velika područja, a ni u jednom slučaju nije bilo zapaženo da je na­stao pneumotoraks.

U pojedinim slučajevima postojao je i medijasti- nalni emfizem (Turanem, Oestling), supkufani emfi- zem zauzimao je katkada izvanredno velika pod­ručja kao u Essen-Möllerovom slučaju, gdje se- je proširio do ispod pupka i do lijevog ručnog zgloba, te u Szekely-evom slučaju, gdje je dopirao sve do simfize.

Kliničkim se pregledom dade emfizem _ lako ustanoviti po svojoj tipičnoj i karakterističnoj kre- pitaciji, koje se osjeća kod palpacije otekline. Taj se emf'zem normaliter gubi već u roku od 3 dana, a najdulje za 3 tjedna se posve izgubi i ne ostavlja nikakvog traga. Do sada još uvijek nije poznata si­gurna etiologija i -patogeneza te pojave. Prognoza je dobra, a terapija nepotrebna.

Smrtnih slučajeva bilo je svega dva iz čitave li­terature (po navodima Kosmaka), i to de la Salle- ον i de Paul-ov, od kojih je samo jedan bio obduci- rsm. K od obdukcije nađena je ruptura pulmonalnih- alveola sa nakupinom zraka ispod pleure, ali bez emfizema staničnog tkiva. Prema tom e se u pogle­du etiologije ove kompliikativne pojave u porodu možemo osloniti samo na kliničku dedukciju i vrlo oskudna eksperimentalna istraživanja (Watson,. Kelman).

Većina autora, koji su se bavili tim problemom, ističe, da. je uzrok nastajanja emfizema jako napre­zani e u porodu, a samo pojedini smatraju, da na­staje kod jakog vikanja. Svakako može zrak prod­rijeti pod kožu samo putem neke lezije u form i razdora iz područja respiratornog trakta. Imađe cijeli niz teorija о mehanizmu i lokalizaciji nasta­janja lezije. Tako na*pr .neki autori drže, da lezija, nastaje na. larinksu, odnosno traheji (Nicačse), gdje uslijed jakog vikanja i napinjanja može doći do rupture unatoč hrskavične čvrstoće., pa je kod slu­čaja pertusisa zapažena na stražnjoj stijenci traheje hernija mukoze sa konzekutivnim emfizemom.

Kako je . ishod takvog supkutanog emfizema u porodu na sreću dobar, to nije bilo letalnih egzitu- sa niti sekcija. Stoga dakako nije b ilo moguće da se točno utvrdi mjesto rupture, te za sada nije moguće apsolutno sigurno konstatirati genezu tih emfizema. No većina je aluitora suglasna, da sup- kutani emfizem u porodu nastaje uslijed ruptura lokaliziranih u plućima — u alveolama (Gordon, Joseph-Rabau, Mittweg, Oppenheimer, Riédiger).

Kod većine objavljenih slučajeva porođaj se bio . otegao kroz dulje vrijeme, što kod naše rodilje nije bio slučaj, jer rađanje nije bilo teže negoli je nor­malno. Dugotrajni m pčan tolk porot^, uzrokovan patološkim rađanjem, igra vjerojatno važnu ulogu u etiologiji nastajanja potkožnog emfizema, ali uz to ̂ moraju svakako postajati i neke pređisponira- juće individualne anomalije dišnih puteva ili alte- racije, koje daju mogućnost za nastajanje ove ri­

jetke porođajne komplikacije. Tako je Nîcora u svom slučaju našao smanjenu elastičnost plućnog tkiva na bazi luesa.

Dubokim inspirijima pri trudovima i naponima . u drugo porođajno doba, nakupi se u plućima veli­ki volumen zraka, te onda kod jakih ekspirija pri tiskanju i napinjanju rodilje sa zatvorenim gloti- som može da nastane ruptura, odnosno kakav mali razdor u plućima. Jedan dio autora drži, da razdor nastaje rado na onom mjestu, gdje je pluće prira­slicama fiksirano na stijenku toraksa (Mittweg, Riediger), pa da zrak na tome mjéstu može nepo­sredno da prodre u potkožno tkivo. Tako bismo i mi mogli naš slučaj najlakše protumačiti, a prema rentgenskoj pretrazi i nalazu postaje nam ta pre­dodžba tim plauzibilnija, jer rentgenska snimka i tomogram dajlu: dokaza о dosta opsežne specifične prom jene u vršku lijevog plućnog krila. Pomičnost pluća je doduše u odnosu prema torakalnoj stijen­ci — kako je to i Oppenheimer istaknuo — u do­njim i lateralnim partijama najjača i najveća, pa bi na osnovu toga u tom predjelu prije i mnogo lakše m ogla 'da nastupi ruptura,' nego li u apeksu pluća, gdje je pomičnost vrlo oskudna. Neki autori osim toga misle, da bi razdor lakše mogao nastati u nježnom plućnom tkivu, neko li u ožiljasto prom i­jenjenom, i da bi razdor prvenstveno išao pçema pleuralnoj šupljini, te uvjetovao pneumotoraks. No prema prije spomenutom smo vidjeli, da to niti u jednom slučaju nije bilo zapaženo. Nadalje se tvr­di. da bi se emfizem m orao najprije pojaviti na bilo kojem mjestu torakalne stijenke u slučaju kada bi razdor nastao na mjestu plućnog sraštenja , a ne da bi se najprije pojavio na vratu i licu kako se to obično dešava.

K od slučajeva sa medij astmalnim emfizemom se drži, da je zrak iz rupturiranih plućnih alveola prodro u intersticijalno plućno tkivo, te uz krvne sudove i bronhe dolazi u prednji medij astinum, gdje se u rahlom vezivu preko juguluma širi u pot­kožno tkivo vrata i lica.

Kaiko se nastali potkožni emfizem’ u daljnjem toku rađanja sve više širi i zauzima pri svakom daljnjem trudu i naponu rodilje sve veće područje prema prsima, ramenima, leđima, a rijetko još i dalje prema trbuhu i cijelom tijelu — inđicirano je brzo dovršenje porođaja, čime se ujedno ukla­njaju i eventualni ozbiljniji simptomi i respirator­ne teškoće.

K r a t a k s a d r ž a j

Opisuje s,a slučaj supkutanog emfizema kod 30-gođišnje zdrave sekumdipare, koji je nastao u drugo doba porođaja. Iznenadna pojava otjecamja vrata i lica, a očni kapci su tako jako natečeni, da žena ne m ože otvoriti oči i ne vidi. Nabuhlost cije ­log lica čini groteskni izgled. Natečenost se dalje proširuje ma gornji dio trupa — pretežno na lije ­vo j strani. Pri palpaciji kože osjeća se tipična krepitacija. Poradi prekida porođaja izvrši se hitno forceps i rodi živo čedo. Slijedeći dan iza poroda natečenost i krepitacija na svim prijašnjim m je­stima još .je jednaka. Učim se rentgenska snimka 24 sata i 19 dan post partum kao i toimogrami. Supkutani emfizem nastao je najvjerojatnije uslijed rupture koje veće emfizematozne bule i apikalne pleuralne kožure u specifično promijenjenom lije ­vom plućnom vršku. U međijastinumu nije bilo zraka, a niti je postojao pneumotorahs. Pri otpustu žene kući 9. dan iza poroda još se je m oglo osjetiti nešto zraka infraklavikulam o lijevo.

174

L i t e r a t u r a : 1. Arendt, J.: Fortschr. Rönigstrahl, . v» 1933, 48. I. — 2. Charbonnet, P. N.: Surg. Gynec. .Obst.

1925, XI. 105— 106,-— 3. Chueco, A.: Seman med. 1934,1 II. 378. — 4. Essen-Möller, E.: Hygiea 1904. cit. po Turumen-U 5. Fabre-Tullat; Zbt. f. g. Gyn. 1908, 32. 114?. —6. Frund) H.: Halban-Seitz 1926. Sv. 5/1. — 7. Giedczyn- s-ki, V.: iera. Klin. Woch. 1912. — 8. Gordon, Ch. A.: Am. Journ. Obst. 1927, 14. 633— 646. — 9. John, W.-Nis­sen, R.: Deutsch, Zeiitschr. f. Chir. 1927, 206. 221. — 11. Joseph, S.-Rabau, E.: Zbt. f. Gyn.: 1927, 51, 2978—2980. — 12. Koismak, G, W.: Surg, Gynec. Obst. 1925, XI. 434. — 13. Kulitizy, G.: Zbt, f. Gyn. 1937. str. 154. —155. — .14. Mitiweg: Zbt. f. Gyn.: 1923: 47 . 243—244, — Γ5. Nicora,

G.: Giaecologia, 1940. 6. 297-—315, — 16. Nusebaum, F.H.: Brit. Med. J. 1937, 2. 1169. — 17. Oppenheimer, W.: Mensch, f. Geb. u Gyn.: 1925, 70. 243. — 18. Oesümg, K.: Acta Obst. Scand. 1938, 18. 352— 357. — 19. Popo- vicälu, Tr.-Tananesco, H.: Rev. franc, de *Gyn. et d’Obsf. 1927. 12. 656. — 20. Rdediger, K.: Zbt. f. Gyn. 1922, 46. 1910— 1912. — 21. Röhreri Münch. M. W. 1916, 2: 1222. — 22. Schwarzmamn, E.: Wien, med., W och, 1935, 85. 86. — 23. Sudelin, G.: Nord. Med. 1941. 147— 148. — 24. Szekely, Z.: Gyogyaiszat, ,1901. Ref. po Gordoti-u, -— 25. Turunen, A. 0.: Acta Obst. Gyn. Scand. 1934, 14 . 76— 88. — 26, Viamai 0 .: Gmeoologia 1907 Ref. po Gordon-u.

Iz klinike za ženske bolesti i porode Medicinsko Fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. dr, F. Durst)

Ascaridiasis tubae FallopiiDr. Velim ir S v e š k o

Prilikom jednog oper.ativnpg zahvata zbog pro, lapsa materica nađen je crijevni parasit ascaris lumbricoides u tuibi Fallopii,

Slučaj: S. L., 37 g., udata, poljiodjelka, iz okoline Ja- stebarskoig, primljenai je u zavod 15. II. 1949. g. zbog spale maternice i relativne inkontinencdje alvii. Nakon poroda prije 15 god. spada joj materica, a u natrag par mjes. ne može zadržavati vjetrove ni rijetku stolicu; Više go­dina pati od glista.

Status praesens: bolesniiioa .srednjeg rasta, 'njelžneosteomuskulame građe, mršava, blijeda.

Afebriilna. Na srcu i plućima nema patoloških pro­mjena. Ostali nalazi: Er. 3,120.000 Diferenc, krvna slika:

Sahli 58°/ Leuk. 7650 segm. i&50/

štap. 2°/ Lymphocyti 24°/ Eoisiinophili 9%

Status loćalis: stiaaii razdor periaeuma. Kod napinjeiaja se nije ...dao diferencirati zbog nejasne rezistencije veli­čine glave jednogodišnjeg djeteta, koija je sjedala u maloj zdjelici, elastične konzistencije i nešto osjetljiv Decur- sus: po dolasku tri dana feforilma do 38° С sa bolima i

metecrizmom u trbuhu. Nakon toga afebnilma i bez te­goba, te se kod pregleda djeisetli dan nađe, da jie gore opisana rezistencija nestala i ,da se dobno pipa normalno veliki uterus. Bude određen operativni zahvat. Nakon dovršene vaginalne plastike pređe se na donju medianu laparatomiju (prof. Durst). U maloj zdjelici nađene su pro­mjene u .smislu lakog isubkromiicniog pelveoperitomiitič-

kog procesa: adnexa, uterus, rectum i colon sigmoid, bili su slijepljeni fthriniskim naslagama, tu i tamo protka­nim nježnim vezivnim tkivom. Lijeva je tuba bila udeb­ljana kao kokošje jaje, u glavnom u ampulamom dijelu, fiksirana u cavum Douglasi, ali sa lijepo razvijenim fim- brijama i prohodnim otvorom. Usprkos priraslicama nigdje nije crijevo direktno priiležalo uz tubu. Kod rada stlijenka tube prsne i u lumenu ,se nađu tri odrasle uginule ženike

'ascaris lumbricoides, vel. 24—25 cm. (v. sliku). Sumnja­jući na perforaciju crijevnog lumena pomno je pregledana sva okolina, ali se nigdje mije mogao naći neki trag sa­dašnje ili prijašnje perforacije. Operater odstraniti, tubu i appendix ulije u bhušnu šupljinu 100.000 0. J. Penicilina, te zatvori trbušne stiijenke u slojevima. Postoperativni tok je bio posve uredan. Operativne rane u vagini, i na trbuhu zarasle su per primam initi, bolesnica je dobila anltihelmimtičcLU kuru i 17. dan poslije' operacije otpuštena kući kao. izliječena.

Nalaz crijevnih parasita u genitalnom traktu žene je rijedak. Usbjeđ svog načina rasta najčešće dolazi taenia echinococeus, a ostali m nogo rjeđe. Slučajevi ascaris lumbricoides su neobično rijetki. U literaturi se spominju pojedinačni nalazi u ova- rijalnim apscesima (Henry D ’ Fry, Leynardi, H of­meier), zagnojenoj dermoidnoj cisti (Amnam), para- m etranom 1 apscesu (Sabadini), uterusu (Bedel), i na površini uterusa (Hedriock, Winckel).

Ascaris u tubi opisan je do sada u nama pristur pačnoj literaturi samo u pet slučajeva (v. tab.)

Bi . Autor God.publ. Dob N a l a z ̂ Načiin ulaska

(prema mišljenju autora)

1. Adeodato 1919. ? 10 cm dug aisoaris u hydrosalpinx u Pyosalpiinx prije 2 god. perforirao u crijevo i kroz otvor ušao parasit

2. Nacken 1920. 21 g. i25 cm dug ascaris u pyosalpinxu, priraslom uz crijevo

Pyosailpinx perforirao crijevo i parasit ušao kroz nastali otvor

3. Hoifstötter 1927. 34 g Mous propter peritotnitidem. Kod ob­dukcije u lij. tubi 15 cm dug asca­ris

Kroz oštećenu crijevnu stijenku (ile­us) ascaris ušao u slobodnu trbušnu šupljinu i odande u tubu.

4. Starlyng i Guay

1936, 21 g. U tubi, sraisjoif u konglomeratu crije­va, pet odraslih asćariaa.

Kao pod 1. i 2.

5. Beekhuis 1948. 44 g.' v Uz kronično upalno promijenjeni

appendix verrnif. kao šaka velika upaljena tuba d u njoj ascaris

Kod perforacije appendix» ušao u priraslu tubu

Kako bismo protumačili nalaz parasita u našem slučaju?

Poznato je, da se ascaris lumbricoid. katkada

uvlači u uske otvore, te je nađen u ductus chole- dochus, pancreaticus i appendixu. Na tim mjestima, izaziva nekrozu stijenke uslijed pritiska. U samim

175

crijevima može izazvati nekrozu, stijenke, bilo ob"* struikcijom lumena svojom množinom i stvaranjem

ileusa mehaničke naravi, ili spastičkog, uslijed tok­sina. Tada Parasit može doći u slobodnu trbušnu šupljinu, ali je to vezano uz tešku peritonealnu in ­fekciju (Hofstötter).

IE pak parasita ulaze u tvorbe, koje tendiraju ispnaižnjivanju svog sadržaja u _crijevo. Ovarijalni . apscesi i zagnojene tube su tipični primjeri. Na taj su način paraisirbi došE vjerojatno u tube u većini gore spomenutih slučajeva. i

Da Inja je mogućnost, da mladi parasiti izađu kroz analni otvor i dođu izvana u genitalni trakt. Da je to moguće, pokazao je Leukart već 1876. g. Tako su protumačili svoje nalaze v. Winckel, D ’Fry, i Hendriook (v. gore).

Smatramo, da je tako bilo i u našem slučaju. Okolnosti, koje su tome pogodovale, bile su incon­tinentia alvi, koja se je razvila tek u posledn je

vrijeme, te prolaps. vagine i cervixa. Na taij je n a čin vrlo vjerojatno došlo do zanečišćenja prolabi- ranih dijelova genitala fekalnim sadržajem i dana prilika za ulazak mladih parasita u genitalni trakt.

Da parasiti niijesu ušE u tubu preko nekog ot­vora u crijevima, govori činjenica, da je reakcija peritoneuma bila vrlo blaga i recentna, te smo ju mogli d je lom i sami pratiti.

Nadalje i ako su postojalai sraštenja, ipak nije tuba nigdje priležala uz crijevo. Svježe upalne pro­mjene, otvoren fimbrijalni kraj tuba i odsutnost znakova starih upala govore protiv toga, da je n e - ' kad možda postojao pyosalpinix, koji je perforirao u crijevo.

Postoji još jedna mogućnost, da se parasit naseE u ovom predjelu, i to krvnim putem. Ličinka iz

plućiiju ne ode u bronh i ždrijelo, te u želudac, nego dospije u veliki krvotok, i Em putem u razEčite di­jelove tijela. Tâj je put dokazan, te su nađene li­činke as с ariša u razEčitim organima. Mi međutim znamo, da se Ečinka može razviti u zrelog parasita samo u crijevima, te prema tome taj način za naš slučaj, kao i za ostale, otpada1.

ZAKLJUČAK

Kod operativnog zahvata zbog subtotalnog pro- lapsa .materice i relativne ihkontinencije alvi kod 37 g. stare žene, nađene su u Ejevoj tubi tri od­rasle uginule ženke parasita ascaris lumbnicoides.

Autpr smatra, da su u ovom slučaju parasiti do- šE preko amusa izvana u genitalni trakt.

Nalaz je Vrlo rijèdak i autor daje u kratko pre­gled do sada objavljenih slučajeva.

L i t e r a t u r a : Adeodato, J.: cit. prema Hendriook — Amatm: ciiit. prema Lubarseb-Hemke: Hamdbuch d. spez. path. An at. VII. 3.: 825. — Beekhuis, H. ' J.: Exc. med. sect. Obst. & Gym. 2.: 47, 1949. — Freudenthal, F. Med. Klinik 23: 1923. — Fry, Henry D’ : J. A. M. A. 54: 1028. 1909. — FüMeibom, F.: Arch. f. Schilfs u. Tropen- hyg. 25 : 369, 1921. 1— Hendriook: Zbl. f. Gyn. 50: 3274, 1926. — Hefmear: cif. prema Lubarseh-Hemka: Handbuch d, spez. path. Amat, VII. 3.: 825. — Hofstötter, H.: Wiener К lfm. W ochenseh r. 40: 878, 1927. — Kaufmann, E.: Spez. path. Amait. 9, fed. I.: 794, 1931. — Leukart: cit. prema Pawfc'k — Lynardi. C. G.: Jalhrenisiber. Geb. u. Gyn. 26: 301, 11912. — Nacken, P.: Zbl. f. Gyn. 44 : 346, 1920, — Pawilick, H : Arch, f. Gyn. 170: 342, 1940, — Sabadini: Jahreasbr. Geb. u. Gyn. 28: 59, 1914. — Starling, R.- Guay, A. J.: J. A .M . A. 107 : 2046, 1936. — v. Wimckel,F.: eit. prema Hemdraock i Pawliick.

Iz otolaringološkog odjela bolnice Dra. Mladena Stojanovića u Zagrebu (Predstojnik Proi Dr. À Šercer)

Prinos poznavanju amiloiđnih tumoraDr. Ivo Padovan

Problem amiloiđa vrlo je složen i zanimljiv. V ri­jedi to jednako za opću kao i za lokalnu amiloi- dozu. Kroz posljednje smo tri godine imali rijetku priliku opažati tri slučaja amiloii.dnog tumora la- rinksa, koji su na našem odjelu operirani. Stoga smatramo da će biti od koristi, ako na temelju opa­žanja ovih slučajeva i studija literature upoznamo i širi krug kolega sa problematikom ovog rijetkog oboljenja te ako posve ukratko prikažemo, kako

sada medicinska nauka gleda na problem amiloi- doze uopće, a nia problem amiloidoze larinksa na­pose.

Am iloidm su tumori larinksa vrlo rijetki. To se vidi ш po tome što poznati autori u svojim udžbeni­cima ili m onografijam a spominju samo pojedinačne slučajeve. Tako na pr. T h оst u velikom priručniku otolaringologije od D e n k e r a i K a h l e r a na­vodi samo svoja dva slučaja. N e w i E r i c h su našli između 722 slučaja benignih tumora larinksa samo četiri lokaEzirâma amiloiđna tumora i pet difuznih amiloiđnih infiltracija. B a l l o n g e r se u svom udžbeniku (1947.) u poglavlju о tumorima larinksa bavi -nešto pobliže, sa' amiloidnim tumori­ma. I oh naglašuje, dia su amiloidni tumori u gor­njim dijelovim a respiratornog trakta rijetki. T h o m s o n i N e g u s spominju, da su u engleskoj Eteraturi do god. 1948. zabilježena 63 slučaja ami­loiđnih tumora larinksa.

Am iloid se u resptiiraitomim putevima javlja u dvije forme: u obliku đifuzne infiltracije iE u ob­liku pojedinačnog čvora.

K od difuzne forme susreće se amiloid u jeziku, ždrijelu, nosu, grkljanu, dušniku, krajnicima i plu- am a. t

E g g s t o n i W o l f f navode statistiku od 95 slučajeva sakupljenih iz literature amiloidoze res­piratornih puteva, iz koje vidim o čestoću lokaliza­cije amiloiđa μ pojedinim organima: u jeziku 16, u usnoj šupljtind i ždrijelu 4, u nazofarinksu 3, u no­su 6, u tonzilama 1, u. larinksu 36, u jeziku i la- rinksu 8, u dušniku 13, u traheji i bronhima 4, u plućima 4.

K od lokalizirane se forme aimiloid javlja samo­stalno ili kao tumor ili kao polip i to najčešće u larinksu.

Ovdje moramo naročito istaknuti zasluge C an u y t a koji je ustanovio , da su laringealni polipi često građeni od amiloida..On se ne slaže s općeni­tim, mišljenjem, da su amiloidni tumori u larinksu osobita rijetkost. Od 39 slučajeva laringealnih p o ­lipa našao je C a n u y t u 25 slučajeva amiloid ili pseudoamiloiđ, koji on smatra srodnim amiloidiu, jer ima sličnu m orfološku konstituciju, premda ne daje reakciju -amiloiđa. On smatra te pseuđoamilo- idhe poEpe početnim stadijem amiloiđnih poEpa.

176

Kod ovakve čvoraste form e radi se о sakupljanju amiloida u obliku polipa katkada na petlji, koji visi na rubu glasiljke.

U drugim se pak slučajevima radi о hagomilat- vanju ami-üoida duboko* ispod sluznice u samoj mu­skulaturi, tako da takvi tumori pobuđuju sumnju ili na gumu ili na maligne tumore sakrivene u ventriculusu Morgiaigni, koji izbočuje lig. ventricu- lare u smjeru prema gore i medijalno.

Amiloiidni tum or može ležati li na ariepiglotskim naborima ( M a n a s s e , S e c h e l ) , 'i z n a d i između ariepiglotskih hrskavica ( Z i e g l e r , M a n a s s e , S a l t y k o w ) , osobito u subglotičnom prostoru ( Z i e g l e r , G l ö c k n e r , H e r x h e i m e r , L en a r t it. d.). »

Lokalni ami loi d larliinksa se najčešće javlja u do­bi od 50— 60 god. (Ba l l e n g e , Eg g s t o n 1 W o l f f ) . Po Canuytu doba variira između 30. i 52. godine s maksimumom između. 34. i 42. godine. Što se tiče spola, prevladavaju muškarci. Ne w je na­šao, da je odnos muškaraca naprama ženama 3 : 1 . A li ima i ižnimaka; tako na pr. C r a m e r il S o m izvještavaju о difuznom gomilanju amiloida u la- ririksu kod djevojke od 19 godina.

Am iloid se m ože vrlo polagano razvijati. Poznat je jedan slučaj E v e r s a koji je trajao 15 godina.

Glavni su klinički simp tonu. amiloidoze grkljana promuklost i dispneja. '

Oboljenje može postojati i bez kliničkih simpto­ma te se amiloid grkljana ponekad pronađe kao slučajni nalatz na sekciji (A b r i k о sоf f) . Simpto­mi poglavito ovise od m ehaničko? pritiska. Funkcio­nalna simptomatologija je raznolika prema tome gdje tum or strši u šupljinu larinksa i koje je veli­čine. Simptomi še pojačavaju onda, kad tumor iza­ziva sužen je lumena larinksa. Tumor dakle pravi smetnje onda kad poprim i veće dimenzije, a ne pravi smetnje, ako je sitan odnosno ako nije smješ­ten na rubu glasiljke.

Svi se autori slažu u tom da se lokalni amiloid ne može dijagnosticirati samo po makroskopskom izgledu, već je neophodno potrebna histološka pre­traga da se dođe do sigurne dijagnoze. Velika je poteškoća u dijagnostici amiloida, što je tum or kat­kada smješten na teško pristupačnom mjestu*. U takvim slučajevima je probna, ekscizija tehnički vrlo teška, a rezultat nesiguran, pogotovo ako se zahvati samo sluznicu u kojoj nemiai nikakvih pro­mjena. Razlog je tome, što je tum or vrlo čvrst, te žilice i kliješta za probnu eksciziju ogule s njega samo sluznicu, a ne zahvate u pravu masu tumora. Zato se ne zadovoljiavamo samo s negativnim histo­loškim nalazom, nego moramo eksciziju ponoviti, dok ne dođemo do sigurnoga rezultata.

Amiloidni se tumori uglavnom nalaze samo na jednoj strani a veličine su različite: od zrna ko­noplje. do veličine onaha. Površina je glatka ili ne­ravna. Konzistencije je tvrde kao drvo. Na prorezu tumor je stakleno galertne prozirnosti, koja pod­sjeća na žablja jaja, i crveno-sivo-žućkaste boje ( H e r x h e i m e r ) ili jantarne (S c 'h r ö t t e r ,Zw il l in g e r , L e n a r t ) âli voštane ( B a l l e n - g e r , E g g s t o n i W o l f f . )

Iako su tvrdoća i poluprozirnost karakteristične osobine amiloidnih tumora, ipak one mogu gdjekad posve manjkati.

Mikroskopska slika pokazuje u tkivu homogenu bezstrukturnu masu, koja se laiko dijagnosticira kao amiloid, osobito karakterističnim metodama boje ­nja. A m 'loid grkljana rjetko ima izgled mreže niti, već su to više kompaktne gredice. Am iloid može svojom prisutnošću izazvati upalnu reakciju u oko- 1 lici. Orijiaške su stanice oko njega odraz fagoci-

tpze, jer amiloid tada igra tflogu pravog stranog tijela (M a n 'a s s e , G l ö c k n e r , S a l t y k o w , *

K a u f m a n n ) .Naveli, smo, da amiloid larinksa dolazi', u dvije

glavne forme, ali postoji i treća forma, koja se dade samo histološki pronaći, a to su rijetki slu­čajevi odlaganja malenih grudica amiloida u sta­nicama vezivnog tkiva, u mišićnim vlaknima, u perineuriumu i perihondriju, i u epitelijalnim sta­nicama sluznice.

Što se etiologije amiloidnih tumora larinksa tiče,0 tom e/u literaturi ne nailazimo ništa pouzdano. D o­taknut ćem o se kasnije problematike postanka ami­loida uopće, pa ćemo tamo navesti i kako i kad na­staje t. zv. lokalni amiloid.

Prognpaai lokalnog amiloiida larinksa quoad vi- tam je apsolutno dobra, jer rijetko kad pacijent dozvoli da ga tumor zaguši.

Što se funkcionalnog ozdravljenja tiče, to ono zavisi* о lokalizaciji i veličini procesa. Rana di­jagnoza i operativna ekscizija do u zdravo uvjeti

- su uspjeha. Terapija j,e dakle isključivo kirurška.

Prikaz naših slučajeva

I. slučaj. D. J. 64 god. star, primljen je na naš odjel8. XII. 1947. U mlađim danima prebolio malariju i febris recurrens, kasnije uvijek potpuno zdrav. Četiri mjeseca prije dolaska ma odjel osjetio je, da mu je glas počeo slabiti i da je promukao. Liječen je od prehlade grla. Nalazi iktvii, unina, sputuma i svi ostali: uredni.

Lokalno smo našli, da je lijevi lig, ventrioulare iz­boren prema lumenu i da zauzima preko polovine lu­mena larinksa. Tumor je glatke površine. Iz dubine tog infiltraita ai uz pomoć direktoskopa izvadili smo nekoliko komadića za histološku pretrđigu.

Nalaz Paitol.-anat. zavoda u Zagrebu od 10. XII. 1947. glasi: »Poslani materijal su dijelom komadići sluznice sa uključenim homogenim masama, koje daju pozitivnu reakciju ma amiloid. .Jedan komadić je građen od vlak­na! og veziva sa dosta obilnim silnim krvnim .sudovima1 .malim infiltratima upalnih stanica. Na površini više­slojni pločasti pravilni epitel. Osim toga komadić' hr­skavičnog tkiva, većim dijelom sluzavo razmekšanog.

Diag.: Amyloidosis tumoroides. (Dr. Marković).15. XII. napravljena je Jamngofisura. Kad se otvorio

lariniks, opazili- smo, da sa sredine lijevog lig.- vocale visi debeli i tvrdi polip prema dolje, a lijevi lig. ventriculare je poput lešnjiaka velik ш prekriva sam lig. vocale. Eksci- dliram je polip sa lig. vocale i cijeli tumor iz lig vemtri- culare, koji je bio srednje tvrde konzistencije i smeđe boje. Oba komada poislaiia su ponovo na histološku pre­tragu navedenom zavodu.

Nalaz glaisi: »Oba poslana komadića ispod površnog pločastog epiitela u vezivu pokazuju krvarenja i homo­gene mase, koje su djelomice uključene u širokim endo- telcm obloženim prostorima. Mjestimice se vide uklju­čene grupe žlijezda sluznee.'

Diag.: Amyloidosis tumoroides. (Dr. Marković).Poistoperativni tok bio je normalan. Bolesnik je 10. I.

1948. otpušten kući. Nalaz je bio slijedeći Rana na vratu zarasla. Rana na lijevoj strani u Iarinksu glatka, većim dijelom epiteliizirana. Glas hrapav ali snažan.

II. slučaji. ,N. A, 51 god. stara, primljena na odjel15. Щ. 1949. U djetinjstvu preboilj.ela " ospice i navodno trbušni tifus. Sve do 1946. god. zdrava^ Tada j.e bila promulkla i na našem odjelu joj vađen polip iz grla. Zadnju godinu dana. osjeća poteškoće i promuklost kod govora a uz to i povremene smetnje kod disanja, radi čega je došla na odjel .Svi nalazi uredni.

Lokalni nalaz pokazuje desno u Iarinksu nad lig. vo­cale tumor koji prelazi preko* prednje komis.ure i na lcjevu stranu. Infiltrat se šini .i preko desnpga lig. ven­triculare prema epiglotisu. Tumor je neoštro ograničen., tamno ružičaste boje, lieravne površine. Napravljena je probna ekscizija indirektnim putem ,

Nalaz Patol.-anat. zavoda u Zagrebu glasi: »U ve­zivu ispod višeslojnog pločastog epitela, koji je pravilan,

177

nalaze se obilne homogene mase, -koje daju Reakciju na amiloid.

Diag.: Amyloidosis turtloroides. (Doc. Dr, Kopač).«25. ΠΙ. tumor je eik-s-cidiran putem lari-nigo-fisure do

u zdravo. Izvađeni vrlo tvrdi tumor poslali smo na histo­lošku pretragu u Prosekturu naše bolnice.

Nalaz glasi: »Centralni dio tumora* građen je od ši­rokih amiloidmiih gredica, koje teiku u raznim smjerovima. Periferija je zauzeta glistom masom plazma stanica. Iz­nad tumora nalazi se pravilni splošten pokrovni epitel (Vid,i si. I.)

Drag.: Amyloidosis tumoroides iproibaibdliiter' ex plas- rn ocytoimaite. (Doc. Dr. Knežević).«

III. slučaj. P. M. 35 god. star, primljen 3. VI, '1949, Uglavnom uvijek zdrav. Već pola godine osjeća pro- muklost u glasu i neodređeni umor kod dulj-eg govora. Liječio se bez uspjeha, pa je stoga došao u bolnicu.

Laringoskopsbim zrcalom vidi se tumor okrugle for­me veličine, trešnje na lijevom lig, vocale, boje smeđo- žućkaste.

Obzirom na veličinu tumora odustali smo od pokušaja dia ga odstranimo endolaningealno, nego se pristupilo la- ringofisuri te smo ga tim putem u cijelosti ii radikalno odstranili.

16. VI. otpušten u kućnu njegu zdrav.Pat. histološki nalaz Prosekture naše bplnice glasi:

»Čvorilć jie građen od amiloidmiih gredica, koje su mje­stimice vrlo široke. Među amiloidnim masama Uključene su sikvrčene stanice (leukociti). Na površini nalazi .se pravilni višeslojni pločasti epiitel. Ispod epifela nalazi se relativno širok sloj vlaknastog fibnima. (Vidi si. 2).

Diag.: Amyloido-sis tumoroides (Doc. Dr. Knežević),«

Epikriza

Iz anamnestiökih podataka nlijesmo mogli saznati da bi od troje naših bolesnika itko bolovao od ka.kfe kro­nične bolesti, koja bi mogla biti eventualno uzrok za ra­zvitak amiloida u larinksu. U dva -slučaja tumori su solitarni, a . u prvom slučaju postoje štoviše dva tumora; jedan je polipoznog oblika i izlazi iz liig. vocale', a drugi je difuzan i izlazi iz lig. vemtniculare i velik je kao le- šm-jaik. Prema histološkoj građi mogli bismo zaključiti, da je tumor na lig. vocale, nastao na bazi nodulusa tele-angi- ectaiticusa haemorrfaagicusa. Na to nas navodi nalaz kr­varenja u tkivu tumora 1 nalaz tumoroznih masa u su­dovima (»prostorni obloženi emđotel-om«),

U drugom slučaju tirnior je manje oštro ograničen; to je više difuznii linfiltrat, veličine 3i cm u promjeru. Histo­loški je tumor centralno građen od amiloiđnafi gredica, dok je periferija građena od guste mase plazmastanita. Dobiva se dojam, da je amiloidni tumor nastao u centru plazmocitoma.

U trećem slučaju tumor je velik kao trešnja, ali visi na petlji. Histološki se ne bi moglo zaključitii na neku odleđenu histo-gemezu. Po obliku i lokalizaciji on bi mo­gao odgovarati (fanuytovoj hipotezi.

Sva tri slučaja našli smo kod starijih osoba, kako je i iz literature poznato.

Iz svega dosad iznesenog nameću nam se slije­deća pitanja:

1. Opći problem amiloidoze, t. j. što je amik>- idoza.i kako do n je dolazi;

2. problem lokalizacije amiloida u respirator­nom traku;

3. zašto- se u respiratornom traku susreće ami­loidoza je damput difuzna, a drugi puta lokalna, pa čak i u obliku polipa.

Prema današnjem shvaćanju čini se, da amiloid nastaje djelovanjem dvaju faktora,. Jedan faktor jest prisutnost povećane količine bjelančevinastih frakcija iz grupe globulina (L e t t er er ), a druge, je faktor senzibilizirani retikuloendotel u ograni­čenom ili difuznom obliku ( L ö s c h k e). Novija su lspitivanjia) pokazala , da te frakcije bjelančevina imaju male molekule; to- su -dakle niilsko molekularni pohpeptidi t. zv. paraproteini ( A p i t z ) . R a n d e ­

r a t h (1947.) smatra, da su to paraglobulini. Iz- y gleda, da opća lamiloidoza nastaje, kad dolazi do velikog stvaranja antigena iz nekog izvora na pr. kod -osteomijelitisa. K od toga se stvara toliko obilje antflgena, da dolazi do difuznog odlaganja amiloida po či-tavpm retukuilo-endotelijalnom sistemu, napose u organima koji obiluju na tom tkivu kao na pr. slezena, jetra, nadbubrežna žlijezda i t. d.

U n g e r , Z u c k e r b r o d , B e c k i S t e e l e (1948.) opisuju 10 slučajeva amiloidoze u jetrima, slezeni i bubrezima kod bolesnika koji su 8 do 23 godine bolovali, od reumatoidne artritide.

S e c h e l pak tvrdi," da do opće -amiloidoze do-' lazi uslijed pomanjkanja В vitamina na pr. kod luesa, tuberkuloze ili kroničnog osteomijelitisa.

Prije dvadesetak godina L u b a r s c . h je uveo u medicinu pojam atipične amiloidoze. P i c c i n i i F a bri s su nazvali tu 'atipičnu amiloidozu para- amiloidozom. Bitna razlika između tipične i atipične amiloidoze je u tome, što je atipična, -amiloidoza sa­mostalno letalno oboljenje, dok je tipična opća- ami­loidoza posljedica nekog -drugog poznatog procesa na pr. osteomijelffis. Dok je osnova opće amiloi­doze par-aproteinemijiai, dotle kod lokalne amiloido­ze ne mo-ra postojati promjena u sastavu bjelan­čevina.

Lokalna amiloidoza nastaje prema V o l l - a m d u funkcijom pl-azmastanica. Tako na pr. kod trahoma nastaje u čvorićima plazmastanica -amiloid, a na­ročito često nastaje amiloid u multiplim mi'jelomi- ma. Poznato je naime, -da plazmastandce mogu stva­rati amorfne i kristalinične bjelančeviniaste tvari ( H e i l m a y er). Te bjelančevinaste tvari jesu pa­raproteini (A p i tz ).

Postoji veza lilzmeđu generalizirane amiloidoze i lokalne amiloidoze. Niai pr. ako ima mnogo čvorova mijeloma, onda plazmastanice tumora produciraju tolike količine paraproteina, da, u bubrezima dolazi do pretvaranja paraproteina u amiloid. Poznato je, da bubrezi vrše funkciju filtra, a iz eksperimental­nih radova znamo, da veće čestice budu istaložene u distalnim dijelovima a m anje čestice u proksi malnim dijelovim a ziavinutih kanalića bubrega. Bu­dući da se amiloid obara u proksimalnim dijelovi­ma zavinutih kanallilća bubrega, to znači, da su mo­lekuli amiloiđia relativno maleni ( R a n d e r a t h , 194"7.). A li plazmocitom ne mora biti uvijek mul tipli. Ima i solitam ih plazmocitoma. Za njih je ka­rakteristično, da dolaze bez poznatih razloga na raiznim mjestima tijela i u raznim sistemima tijela (u respiratornom traku, u đigestivnom traku i t. đ.). Takvi sohtarni plazmocitomi. mogu nastati kao be nignlii tumori, ali mogu biti. i posljedica upale (na pr, trahom). Naravski da kod solitarnih plazm oci­toma nema difuznog stvaranja amiloida niti para proteinemije. Ostavljamo otvoreno pitanje, da li je "amiloid, kod đifuzne amiloidoze kemijski potpuno jednak lokalnom amfjloiđu, i da li treba dijeliti amiloid od paraamiloida.

Amiloidoza respiratornog traka vjerojatno na­staje na različitoj bazi:

a) katkada nastaje na bazi solitarnog plazmo citoma (naš drugi slučaj!).

Interesantno je, da i soli tam i piazmocitomi re­spiratornog traka dolaze otprilike jed n ak o1 često kao i t.‘ zv. amiloidni tumori.,Plazmocitom je 4 puta češći kod muškaraca nego kod žena, ai amiloidni tu­mor je 3 puta češći kod muškaraca nego kod žena. Oba procesa dolaze otprilike u istoj životnoj dobi.

U posljednje vrijem e referirali su P u r d y li) K e n n e y о 95 slučajeVa primarnih plazmocitoma »plasm acell tumors« u gornjem dijelu respirator­noga traka i u ustima. U 28 slučajeva tumor je

178

infiltrirao i regionam e lim fne žlijezde, a u 15 slu­čajeva su se istodobno nalazili solitarnfl ili multipli čvorovi na udaljenim mjestima koštane moždine. Autori smatraju te čvorove ili metastazama ili- mul- tipjim manifestacijama istog procesa. Premai tome postoji vjerojatno neka veza između plazmocitoma

.resplilratomog trakta i multiplog mijeloma, pa stoga treba i kod amiloidoze larinksa pomišljati i na ovu eventualnost.

b) A ko su plazmoeitomi multipli, onda može biti i više amiloiđnih. čvorova.

c) Amiloidoze će nastati đl'ifuzno, ako se radi о senzibilizacdji retikuloeriđotela većeg područja.

d) Amiloid u vidu polipa mogao bi nastati od vokalnih čvorića. U takvim čvorićima stroma može biti prožeta kompaktnim fibrinom koji je m orfo­loški sličan amiloidu. Ne vjerujem o, da je to pravi amiloid, iako dopuštamo mogućnost d'a se u eksu- datu i u intersticiju čvdrića može nalaziti globulin a ne sauno fibrinogen.

Konačno amiloid bil mogao nastati djelatnošću plazmastanica u kroničnom -granulomu larinksa, onako kao što nastaje i u vjeđi kod trahoma.

Zaključak

Nas kliničare svakako najviše zanima pitanje dijagnoze i terapije.

Promatrajući maše slučajeve dolazimo do za­ključka, da su ipak amiloidni tumori larinksa češći nego što se misli i da je možda hipoteza C a n u y t a točna. Zato bi trebalo sistematski histološki istra­živati sve polipe larinksa što se dosada nije radilo u dovoljnoj mjeri. Tada bllismo vjerojatno prije do­šli do . rješenja problema amiloidoze larinksa. Pod tim problem om smatramo pitanje etiologije i pro­filakse difuzne i lokalne amiloidoze.

Spomenuh Smo, da je često vrlo teško postaviti dijagnozu i da nam često obična probna ekscfeija zaikaže. A ko nije moguće doći do ispravne dijagno­ze endolaringealnim putem, oreporučam o probnu eksciziju putem laringofisure. Kada je dijagnoza

utvrđena, ne preostaje drugo nego da se provede radikalna operacija i to putem laringofisure, jer se tako može najsigurnije ukloniti ooasnost ugušenja i recidiva. Poznato je, da nakon operacija emiloida dolazi katkada do recidiva, ali to se događa u slu­čajevima, kiad sç tumor čitav ne odstrani, pa reci- đivira iz ostataka, i to obično kod endolaringealne ekstirpacije. K od laringofisure je preglednost te­rena tako dobra i velika, da se tumorozne mase ve­likom vjerojatnošću m ogu radikalno odstraniti. Tre­ba nastojati, da se amilodđoza larinksa što ranije dijagnosticira i da se što ranije izvede radikalna operacija, je r iako poteškoće kod dihanja nastaju nakon višegodišnjega trajanja bolesti, ipak već vrlo rano ova vrst oboljenja oštećuje govornu funkciju larinksa.

Što manji je opseg tumora ili infiltrata, to ma­nje će biti oštećenje glasa nakon operacije. Stoga smatramo, da u svim slučajevima kronične pro- muklostii, nakon što smo eliminirali sa sigurnošću dijagnozu luesa, tuberkuloze ili karcinoma, treba uvijek misliti i na mogućnost amiloidoze grla'.

L i t e r a t u r a : Apitz: Vtirch. Arch. Bd. 306, 1940. — Balleniger: Diseases of the Nose, Throat and Ear, 1947. — Canuyt: Les Maladies du Larynx. 1939. — Eggston 'and Wolff: Histopatholоgy of the Ear, Nose and Throat. 1937. — Цепке und Lubarsch: Handbuch d. spez.-pathol. Anatomie uni Histologie, Bd. III, 1928. — Jabksom: Dise­ases of the Nose, Throat and Ear. 1946. —- Knežević: Liječ. Vjesnik, 1943. — Knežević; Virch. Ach, Bd. 312, 1944. — Letterer: Centralbl Path, anat, Bd. 52. 1933. — I.etterer: Virch Arch. Bd. 293, 1934. — Löschke: Beitr.

.Path. anat. Bd. 77, 1927, — Lubarsch: Virch. Arch. Bd, 306 1927. — Puirdy S. A. and Kenney F. R.: Cancer. New-York, 1949. Ref. Excerpta medica Sect. V. 1949. — Randerath: Virch. Arch. Bd. 314, 1947. — Saltykow; Opća pat. morfologija, 1942. — Thomson-Negus: Disea- es of the Nose and Throat, 1948. — Thost: Handbuch d . Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Bd. V. 1929. — Unger, Zuckerbrod, Beck, Steele: American Journal of the Me­dical Seien,ces, 1948, July. Ref. u Abstracts of World Medicine, London 1949. — Volland: Virch. Arch. Bd.' 298, 1937.

Pregled povijesti zdrastvenih prilika u ZadruMirko Draže« G r m ć k

Povijesni podaci о zdravstvenim prilikama u Zadru, tom gradu bujne ii burne prošlosti, veoma su obilni. Bilo bi potrebno jednom - sistematski proučiti medicinsku historiju toga grada, jednog od glaivniih centara hrvatstva. Uslijed njegove odcijiepljemoisti »oid matice zemlje billo je tokom posljednjih desetljeća znatno otežamo1 proučavanje izvornog poivijiesm'Oig materijala i stoga je zdravstvena prošlost toga igrada ostala više manje nepoznata. Ova priikaz nema pretenzija iscrpne i kritične historijske rasprave, nego treba samo poslužiti za opću orijentaciju i informaciju. Možda će to biti podstrek za sistematsku obradu povijesti zdravstvenih prilika u Zadru.

Stari vijek. Geografski položaj Zadra je neobično, po­voljan. U njegovom zaleđu misu, kao kod ostalih primor­skih i dalmatinskih gradova, strmi vrhovi i gorske kose, nego prostrani Ravni Kotari. I klimatske !su prilike stoga veoma ugodne: ne puše oštra bura, nego svježi i blagi maestral. Takva klima pogoduje zdravlju. Ako uzmemo u obzir još i povoljian pomorski položaj grada, kao ii plod­nost okolnog zemljišta, bit će nam ražumljiivo, da su na tom mjestu postojala znatna naselja već u prethistoriji. U vrijeme najstarijih pisanih spomenika, obitavalo fe ovdje ilirsko pleme Libuma. Znademo dosta s medicin­skog gledišta zanimljivih detalja iz života antiknih Ilira, ali se ne odnoise specijalno na zadarski teritorij. Iliri su billi »snažni, izdržljivi! i duigocvjeki ljudi, neumjereni u jelu

i pilu, vrlo praznovjerni i skloni magiji, ali odlični pozma-i vaoci . ljekovitog i otrovnog djelovanja raznih droga. Manja,к odjeće nadoknađivati su tetoviranjem. Nastambe su im bile mizerne, a običaji nehigijenska.

Nakon , krvave i uporne obrane podliježu Liburmi energičnoj voljno -političkoj ekspanziji Rimljana, Podiže se utvrđeni grad i kolonija, rimska Jader. Isfcorišćujući rad robova i kolona »omogućavala je rimska civilizacija siloiju p»avlašten»5h veoma rafinirani »luksuz. La»tiniski s»e ži- valj. »kolonizirao» u Dalmaciji, a snažne su Liburne trans­portirali na tržište u Rim, gdjle su bili traženi »ka,о nosači vratari, a —r kako p»iše Juvenal — napose kao službenici rimskih matrona. Nasuprot ilirskim starosjediocima, kojii »su se p»o navO'dima Aeliana prali »sam»o dva p»ifta u životu (iza poroda i pred brak), trošili siu latiinlsiki doišlljaci viilše vode nego današnji razmaženi velegrada,ni. Svježu i p,i»tiku vodu iz izvora Biiba (tbibo = pijem) dovodio je moćni akvedukt »uniutar zadarskih igradslkih zidina. Ovo tehnički doista zamašoo djelo izvedeno je ili »barem usavršeno u vrijeme vlade cara Trajan,a (GIL.!lIL2,909).Kona>o rimskog vod ovoda bio je pretežno zidan, no, upotrebljavale su se i olovne cijevi. U zadarskom arheološkom muzeju čuva se »omašam »komad olovine cijevi, koja je ne»ko»ć pripadala zadarskom vod»ovo»du. Tragove drugog antiknog vodovoda vidimo uz cestu »što »vo»di o»d Zadra u Knin, među ruše­vinama rimskog Bumuma, koje narod zove Šupljaja.

179

U gradu su postojala raskošna kupatila s vrelom, mlakom i hladnom vodom, parnim grijanjem, prostorima za gimnastiku i t. d. Edili u gradskom magistratu ' brinuli SU ®e za ove institucije, kao što su morali nadzirati trgo­vanje živežnim namirnicama, rad bludnica, pokapanje mrtvaca i o>stale čine važne za javnu higijenu.

Godine 1895. nađen je kraj općinskog groblja u Zadru, ostatak rimske staklene sisaljke za dojilje, koje su imale previše mlijeka. Ovaj. je primjerak jedinstven na svijetu. Fotografija tog instrumenta bila je demonstrirana godine 1902. na međunarodnom liječničkom kongresu u Leipzigu, pa je posilužiila čuvenom povjesničaru medicine Karlu Suidhoffu da objasni neke crteže ft opise u srednjovje­kovnim „medicinskim kodeksima. Prvotna dužina nešto oštećene zadarske apraivice Iznosila je oko 320 mm, dakle otprilike baš udaljenost od dojke do usta, pa se prema tome može predmnijevati, da sti se' žene teme same rje­šavale preobilnog mlijeka (Bersa).

U okolini Zadra, napose u Ninu i Obrovcu, nađeni да brojim® rimski brončani instrumenti, koji su b ili upotre­bljavani u medicinske odnosno kozmetičke svrhe (razna kauteri, ligule, lancete, skalpeli, bistuni, istrigili, piiricete i dr.). U Ninu su neki od ovih instrumenata nađeni u osobitim brončanim italjcima, spremnicama. Takve sprem­nice obično siu upotrebljavali kirurzi. U ilsitom mjestu nađene isu i tri kutije za ljekarije Uli kozmetičke droge, a u jednoj od njih sačuvalo ее do danas пекоЮко paiula. Možda ibi nam kemijska analiza jedne od ovih pilula mogla dati zanimljive rezultate. Kutija za ljekarije, kojloj je na poklopcu izrađena1 zmija, nađena je u Podgrađu (Asseria).

Nema siuminje, da je u antiknom Jaderu bilo grčkih liječnika i kirurga u rimskoj vojnoj, i civilnoj' službi. Zacijelo je magistrat plaćao stalnog arhijatra, službenog općinskog liječnika. Nažalost nemamo о tom direktnih

podataka, nego zaključujemo' po analogiji s ostalim rimskim kolonijama.

Bolest, pogotovo unutamj a,, koj'a nema vidljivog uzro­ka, impresionira kao nešto nadzemaljsko, pa su antikni građani tražili vrhunaravan lijek li očekivali više pomoći od bijele ii crne magije, zav|jeta bogovima i demonima nego od racionalne medicine. U zadarskoj okolini nađeni su raizni amuleti, magični š titnici od obolljienjai, kao ex-voto kipići, žrtveni zavjeti darovi božanstvima.

Skoro tsvii bogovi bilM su smatrani i za izlječnltelje, no isključivi je bog medicine bio Fskuilap, grčki Asklepios. U zadarskom kraju nisam našao isigumnfh tragova njego- voga kulta. Navodno predstavlja. Asfclepija lijepo, poprsje mladića Hz II. stoljeća n. e., koje se čuva u zadarskom arheološkom muzeju. Srednjovjekovni kameni reljefnu, prikaz zmaja na lomači, koji se nalazi u istom muzeju, izgleda mi poisive kao ilustracija legende о Hilarionu i uništenju kulta zmije u Epidauru.

Oko godine 170. pošaisma bolest poharala je među ostalim i grad Nin (Fanlatli). Ta strahovita epidemija, koja sigurno nije poštedila ni obližnji Zadar, poznata nam je iz Galenovoig opisa. Sam Galen je obolio od te bolesti godine 169. u Akvileji, na granici Ilirika. Po sačuvanim opisima simptoma razabilremo da je ova bolest bila slična velikim boginjama.

Vihori seoba naroda. Pokrenule su se silne mase bar­bara i probile bedeme golemog latinskog carstva. Nakon godliine 476. zavladaju Zadrom Goti. U vrijeme cara Justi- nijana vraća se grad pod vlast istočne polovine carstva. Za vladavine tog bizantinskog cara zadesila je cijeli poznati svijet, a napose ii Zadar, strahovita nesreća. S Istoka ije biLa1 prenesena u Carigrad, a odande na Balkan i cijelu Evropu, 'smrtonosna kuga. Bila j e to nedvojbeno prava bubonska i plućna kuga, ‘GMubavaz naivodi, da je godine 543. (Fr.ari navodi godinu 545,) pandemifska, bolest zahvatila Zadar i tamo tri mjieseca strahovito morila. Godine 588« ponovno strada Zadar od kuge (Freiscoit, Bianchi).

Za povjest zdravstvenih prilika u Zadru veoma je važno što 'je grad u VI. i VII. stoljeću pripadao Bizantu, gdje je postojala, visoka medicinska kultura i gdjle se još bila održala klasična tradicija. Iz Bizanta su dolazili u Zadar školovani liječnici i filozofi. Pod istočnjačkim uplivom osnovan je u Zadru godine 559. najstariji hospital, kojii je postojao na području današnje Hrvatske.

Ilirik je u to vrijeme bio krvavo razbojjište. Uz ratove i kugu pospješila je depopulaciju glad. Avari i Slaveni provaljuju u opustošenu zemlju. Nakon raizoreuja Salone

postao je Zadar politički "centar bizantske Dalmacije ji sjedište stratega. Hrvati primaju krst, asimiliraju ne- gradslko stanovništvo i organiziraju svoje župe.

Samostanska medicina. U doba hrvatskih knezova i kraljeva narodne krvi zadarski je kraj bio centar kultur­nih i političkih zbivanja. Nin, je bio jedna od prijestolnica nove države. Tomislav i Krešimir vladali su Zadrom. Nažalost se iz tog doba sačuvalo veoma malio mediicinsllfi mit er es atn,tnJ:h podataka. To je đoiba itikzv. 'samostanske medicine, kad su na Zapadu jedini nosioci nekih dijelova grandiozne starogrčke baštine bili razni redovnici. Pro­sperira u to vrijeme uglavnom pučka medicina održavana usmenom predajom. Donekle smo informirani o pučkoj medicini isitarih Latina, doik nam je ona. kod starih Južnih Slovena gotovo posve nepoznata. Uz empiričku i1 racio­nalnu upotrebu nekih ljekovitih biljaka (na pr. kahavca, gilistnilka, prosltrijela, isflezenice, srapice, hunike i drugih, kojima je farmakološko svoijistvo označeno već u drevnom općeslovemskom imenu) dominira u ranom srednjem vije­ku relligiozno-teurgična medicina, bijela? magija. Kao najvažniji i najbolji lijekovi cijene se molitve, zavjeti i moći Svetaca, Liječi se per analogiam: .kosti svetačke ruke lijfcče. bolesti! ruke i t. d-. Čuveni takvi moćnici postojali su u crkvama u Zadru i Ninu. Posve dosljedno osnovnom stavu isrednjiovjiekoivnoig čovjeka prema bolesti ikao kazni božjoj bili isu u to vrijeme nosioci znanstvene medicine (baš kao na početku svake nove kulture) ugla­vnom svećenici, mom,asi, Najzaslužniji s,u bili benediktinci. Iz njihovog matičnog samostana u Monte Cassinu pro izašli su prijevodi i rasprave Konistanititna Afričkog, koji znače jednu od najvažnijih prekretnica u povijesti evrop­ske medicine. Benediktince j,e pozvao u Hrvatsku godine 85l2. knez Trpimir. Već godine 987. građe omi svoj samo- istan isv. Krševana, u Zadru, Od XI. stoljeća spominje se benediktinski samostan sv. Ivama Krstitelja u Biogradu i av. Grgura u Vrani. Nakon rušenja Biograda preseliše se benediktinci u samoistan av. Kuzme i Damjama na otoku .Pašmanu." Sigurno je, d̂ . su to nekoć billa žarišta medicinske kulture. U samoistaimima su bile biblioteke, sobe za bolesnike, a u samostanskim vrtovima nasadi ljekovitog bilja. Gdjeikcji je redovnik prepisivao’ drago­cjene medicinske rukopise i pri tom izučavao nauku о liječenju. Najvrsniji od ovih redovnika postajali su tje­lesni liječnici moćnih velikaša i kraljeva. Karakteristično lje i značajno, da pašmamski samostan nosi imena poznatih svetaca zaštitnika medicine i liječnika.

Velike pošasti u tom razdoblju nisu, zabilježene. Znademo jedino da je gO'dine 990,, 1012. možda 1085. umrlo nekoliko desetaka ljudi od zaraznih bolesti, a i to ne unutar gradskih zidina. Ne može se danas sigurno utvrditi kakve su to bolesti bile, no 'sigurno nije bila kuga. Uopće su epidemiološki podaci iz tog doba posve fragmentarni, manjkavi i nepouzdani.

Autonomna feudalna općina, Zadar je poslije propasti narodne hrvatske dinastije ostao u interesnoj sferi triju vladara: cara bizantiskog, kralja ugarsfco-hrvatskoig idužda mletačkog. Žestoko se opire prevlasti Venecije, pomorskog trgovačkog takmaca. Krvave borbe završe konačno godine 1409. nakon Jjodle izdaje i trgovačke transakcije kralja Lađiisilava. U tom, se razdoblju ustalljujc feudalno oligarhijsko uređenje municipija. Žitelji! grada se pohrvaćuju. Autonomna gradska uprava brine se za javno zdravstvo. Izdaju se strogi propisi о javnoj čistoći, prodaji i čuvanju žita (fondalk), pečenju kruha, klanju stolke i prodaji meisa, ribe, peradi, jaja i ostalih živežnih namirnica. Od XIII. stoljeća Zadar ima svog stalnog pla­ćenog liječnika-fizika, kirurga, i ljekarnika. Otmjenu ! filozofski na,strojieni fizdlk bavio se liječenjem internih bolesti, rješavanjem problema javne higijene, suzbijanjem epidemija i organizacijom epidemioloških zaštitnih mjera, sudskim vještačenjem, nadzorom nad radom kirurga, apotekara i babica, nadzorom nad kvalitetom prodavanog živeža, nadzorom nad bludnioairiia, i t, d.^Siroimašne gra­đane morao je (besplatno liječiti, doik je od bogatijih dobivao honorar prema dogovoru. U prvo vrijeme dolaze liječnici s Istolka, iz Bizanta. Sa Zapada dolaze kao uče­ni l ječnici većinom klerici, no makom razvitka, sveuči­lišta u Sallemu i Bologni dolaze u Zadar i mnogi svjetovni doktori medicine. Niži lje bio položaj kirurga, kojemu je bila dužnost vršenje isvih manuelmih zahvata na bolesnicima. Konkurirali: su im ibriljalči marljivo puštajući krv i vadeći zube. Fizici su bili redom stranci, ali među kirurzima nhlazimo i domaće ljude. Liječnici да bili čije-

180

njeni obrtnica. Uopće je obrt b io ekonomska baza grad­skog života. Obrtnici su bili udruženi u zajednice tako da su pojedini članovi bilrj, osigurani za slučaj bolesti i nesre­će. Ubogim bolesnicima kotiino ije služila i institucija hospital a.

U ovom razdoblju grad je_ veoma teško stradao od kuge. Nasuprot navodima Tome arhiđakoma splitskog i anonimne »ilirske knjige« niije za vrijeme čuvene Opsade Zadra godine 1202. u gradu bilo kužnog pomora (škarica). Valjda nije bila kuga ni ona zarazna bolest od koje je godine 1233. umrlo 29 osoba i povodom čega? je bila osno­vana flagelantska družba »dei Verberanti«. Većih raz­mjera nije bila ni1 pošast godine 1304., ali znamenita »crna smrt«, panđenniija kuge, koja je pred 600 godina opustošila Evropu, deciimiirala je i pučanstvo Zadra. .Godine 1343. pomrlo je kroz 6 mjeseci više od 3000 gra­đana zadarskih, što je za takav gradić bio ogroman pomor (Piietro Paic’ifico). Strahovito je kuga harala nesretnih godiha 1348./49. (de Cutheis). Zanimljivo, je, da je ova epidemija bila praćena epizootiljom uslijed koje je pocrkala većina domaćih životinja. P o , mojem mišljenju se i navodi, koje donosi Pietro Paiciifioo1, zapravo odnose na pošast god. 1348, Kod čitanja i prepisivanja se često zamijenjuju brojevi 8 i 3. Važni razloai govore pro­tiv opstojnosti velikog kužnog pomora neprestano prije god. 1348. Kuga se vratila godine 1350. i 1382. pomori- vši -svaki puta oko 200 građana. Bile su- to nesumnjivo epidemije prve kuge, Zadrani su sa borili protiv pošasti poput svih ostalih evropskih građana: energično, ali bez­uspješno. Potrebna potpuno izolacija bolesnika j blokada okuženih predjela nije se mogla sprovesti. Dakako da ee tada nije znalo za važnu ulogu štakora kao nosioca kontagija.

Velik i strašian bio je i poboli od gube. Ta se bolest u kasnom srednjem vijeku iz neobjašnjivih razloga po­put neke epidemije proširila po Evropi. Početkom novo­ga vijeka guba je jenjala, pa su napokon zaostali samo sporadični slučajevi. U Zadru je francuski biskup Louis de Rochechouart vidio još godine 1461. »infiniitois lepro- eots«. Gubavci su živjeli odvojeno od ostalog svijeta u posebnim drvenim kolibama ili u većim zidanim lazare­tima. Izvan gradskih zidina, na graniti predgrađa, nala­zio se veliki zadarski lepMzarili Duha Svetoga, koji je nakon restauracije godine 1428. mogao da pnami 200 gubavaca. Kod hodanja su ovi živi leševi morali upozo­ravati na sebe naročitim drvenim klepkama,.

Nelko- je vrijeme (prije godine 1313.) knez zadarski bio Mladen šubić. Za nas je-ovdje zanimljiv radi svoje veze s Guilielmoim da Varignana,. čuvenim srednjovje­kovnim medicinskim piscem. Ovaj liječnik i profesor bolonješlkog sveučilišta napisao je poznato djelo о pato-

V logiji i terapiji pod naslovom »Secret a sublitoia ad varios curaindois moribois«. Djelo fe posvećeno Mladenu Šubiću i u posveti piše Glutilielmo., da ga je staistavio prema nalogu, kojeg je dobio od Mladena u zadarskom samostanu sv. Krševana. __ _

Hospitali. Radi boljeg pregleda osvrnut ću se ukratko na zanimljivu povijest zadarskih hosp'itaila ne obazirući se na pripadnost raznim epohama. Brojne podatke о hospital,ima iznio je Karlo Bianichi u 'djelu »Zara cmsti- ana«. Doista je kršćansko' milosrđe, samaritanstvo, imalo važnog udjela kod stvaranja tih institucija, preteča današnjih bolnica. Ekonomska Struktura tadašnjeg društva nužno je uvjetovala da su hospitali bili u ruka­ma klera. Najstariji kršćanski hoispitali osnovani isu na Istoku. Naročito j^ ibio zaslužan car Justindjari pod či­jim pokroviteljstvom su osnovani hospiitaili u Carigradu i mnogim bizantinskim gradovima. Zadar je u to vrijeme također bio pod bizantinskom upravom, pa je tako razu­mljiv Bianchijev navod, da je zadarski Javni hospital osnovan godine 559. kad je rektor Basiilio- u tu svrhu darovao šivaju kuću.

Kao najstariji hospital na području Hrvatske obično ,se spominje onaj, koji se nalazio kod sv. Petra na Boji­štu blizu Nina, dakle nedaleko od Zadra. Osnovali su ga godine 1186. hospitalci, viteški red, koji je branio i njegovao putnike (Thaller). Od njega je međutim stariji i hospital sv. Martina u Zadru osnovan u XI. stoljeću. Ovaj je hospital zatvoren početkom XVI. stoljeća1. Osim njega postojao1 je u Zadru još jedan hospitali istog imena. U XIV. stoljeću oismivaju se hospitali sv. Bernar­da (kasnije nazvan sv. Manije) i sv. Dimitrija. Spominje se, da je godine 1420. od Mlečića preuređen i povećan

od prije postojeći hospital nepoznatog imena, kori se nalazio na trgu katedrale. Ovaj najveći zadarski hospital, koji je mogao primiti oko 50 bolesnika i siromaha, nala­zio se pod protektoratom Venecije, pa je stoga, dobio naziv sv. Marka. U XV. stoljeću osnovani su u Zadru' hospitali sv. Jakoba, sv. Marije Magdalene, kažnjenički

hospital, Nazaretskii i »La pi-età« Щ »dei1 Trovatelli« (valjda nahodište). U XVII. stoljeću osnovan je hospital sv. Šimuma, zatim hospitali Lamtana i Renessi, tako na­zvani po osnivačima i dobrotvorima,. Godine 1762. osno­van je kod Požarišća hospital Nassi imetkom, kojeg je oporučno ostavio Petar- Nassi. Hospitali su uopće naj­češće osnivani tëistamentamim zakladama bogatih poje­dinaca. Već sam spomenuo, da je Basilio tako ostavio godine 559. svovu kuću za hospital, Primjera radi navo­dim, da je tako Lodovïk de Matafard osnovao godine 1302. hospital sv. Bernarda,, ̂ godine 1460. Grgur Mer- ganić iz Bosne hospital sv. Jakoba.

Poznato je, da srednjovjekovni hospitali nisu bile prave bolnice u današnjem smisilu riječi, nego pretežno karitativne ustanove za siromahe, starce i kromijlčn® bolesnike, neka vrsta uiboških .domova, gdje se više' brinulo za spas duše, nego tijela. U hospitaJima se si­gurno ,i liječilo, j'er na pr. znam-o da je zadarski hospital sv. Marka imao već u XV. stoljeću vlastitu priručnu apoteku. Nakon XVII, stoljeća diferenciraju se hospitali tako da su pojedini pretežno bolnice, ubožnice illli naho- dišta. Dakako da u tim bolnicama nisu radili izučenl liječnici, nego medicinski poilunaobraženi bolničari, većinom, redovnici,

Osim hospi-tala postajali su u Zadru već u srednjem, .«vijeku brojni lazareti, institucije isključivo medicinskog karaktera, k-ojièt su služile za izolaciju okuženih osoba. Spomenuo sam već prije veliki leprozariij Duha Svetoga, koji je bio temeljito obnovljen god. 1428., tako da je mo-

/ gao primiti oko 200 gubavaca. Ovaj leprozariij, koji se na­lazio u predgrađu, uništen je prigodom rata s Turcima god. 1570. Za bolesnike od akutnih zaraznih bolesti osni­vani su redom lazareti sv. Martina sv. Luke, sv. Pavla na otočiću Galovae, sv. Marka i lazaret Kalođera. Ime »La­zaret« ostalo je do danas jednom otočiću pred Zadrom.

Pod mletačkom vlašću. Od godine 1409. sve do pada republike godine 1797. ostao je Zadar mletački posjed. Osnovni društveni sistem ostao je jednak ka,о u vrijeme municipalne samouprave, pa jie izvamji način života i organizabij-a javnog zdravstva jedva doživjela nekih pro­mjena. U neposrednom -susjedstvu vo-dile su se krvave borbe s Turcima. Za slučaj opsade bile su sagrađene velike cisterne. Najiveći rezervoar za vodu, sagrađen godine 1575,, sačuvao ®e do danas ispod pločnika sliko­vitog trga Pet bunara. Uslijed ekonomskog izrabljivanja sa strane Mlečana, četovanja: is Turcima, ner-odice i gladi bile su životne prilike u gradu veoma teške. U drugoj polovini XVI. stoljeća bilo je u gradu oko 8.000 stano-

. vnilka, no taj se broj postepeno sve više smanjivao. Odredbe о javnoj higijeni, bile su tokom c-ijelog ovog

.razdoblja približno slične kao u Vrijeme autonomije. Sistematsko utvrđivanje grada dosta je otešćalo higi­jenske prilike.

Medicina proživiljuje ü tom razdoblju velilki prepProd. Dakako da učeni liječnici donfose u Zadar nove tekovine znanosti. Grad je stalno plaćao jednog primarnog fizika, kirurga l j e k a r nika. Plaća1 fizika bila je blizu tri1 puta veća od plaće kirprga, a pet puta veća od plaće učitelja, pa je prema tom e ekonomski položaj liječnika bio doeta dobar. Mlečani su uveli neka karakteristična ograniče­nja: javni liječnik u službi dalltfiatinskih općina mogao

je po-st-ati samo stranac i apsolvent padovanskog arhiliceja. Na, toj su školi studirali gotovo svi liječnici iz Dalmacije. Godine 1571. bilo je zabranjeno stvirn mletačkim podani­cima pohađanje bilo koje visoke škole oisim padovanske.Ova je zabrana bila nekoliko puta ponovljena (1625., 1*731. i t. d.).

Zadarski medicinari su postigli mnoge čaistii na pado­vanskom sveučilištu. Kao rektori grupe artista t.ij. lije­čnika i filozofa sjpominju se Zadrani: Jeronim Civaleilo (1489.), Donat Civallellll-o , (1490.), Jeronim Crisalio (1492.), Teodor MistaohiielM (prorektor 1645.) i dr. Ugledni za­darski liječnik Friderik Grisogono- bio je krajem XV. stoljeća profesor astrologije, a neobično nadareni Zadra­nin Ššme Stratico (1733.-1824.) postao je u 24,. godini života profesor medicine na tom sveučilištu. Stratico se kasnije pretežno bavio matematikom i fizikom.

181

U Zadru je — o»siim gradskog »fiizilka — povremeno, boravio d dalmatinski proiomediik Tako se koncem ovog razdoblja spominju profomedici Ivan-Paitoni, Paolo PiineHi i dr. Zanimljiva ličnost bio je Ivan Krstitelj Pai­toni (1703.-1788.), potomak britanske porodice Payton, doseljene od prije u Dalmaciju. On ,se kao mlad liječnik upleo u onda aktuelnu diskusiju između animal!kuli»s»ta в ovulista štampavši godine 1722, djelo »De generatione hominis«, u ikojem je. napao genetičke' nazore padovan­skog profesora Antomiija Valisnierdjja. Nakon te knjige billa se razvila živa polemika »između Paiitonilja i dubro­vačkog liječnika Petra Biamchija, sljedbenika Valiiismlieri-

jevog (Körbler). Kao protomedik Mletaka i Dalmaciije pu­blicirao jie Pacitoni veoma zanimljive upute о ftiizi, u koji­ma j»e odlučno zastupao mišljenje о kioutagiozuosti ove bo­lesti. U »isto vrijeme kad j»e u Zadru boravio »Paitoni, Valli- snierijev znanstveni oponent, bio je zadarski gradslki fizik Ivan Jakoib Danieffi, odani Vallisniierijev učenik. Sačuvalo se jedno Danieillijevo pismo Vallllismieriju u ko­jemu su opisani prvi» dojimoivi fizika о stanju u gradu Zadru. Fizik Dairiieilli bavio se pisanjem. medicinskih rasprava i proučavanije»m zadarske arheologije. Kod njega je odsjeo opat Fortis, kad je borav:io u Zadru.

Iz Zadra su [kao i iz Dubrovnika) odlazili pojedini zapadnjački izoibraženi liječnici u »susjednu oismanlrjsfcu Bosnu. Tako se na pr,godine 1734. spomanje Dominik Caistelli iz Zadra kao »ećlm-.baša« Abduliiah-paše u Sarajevu.

U oivom razdoblju pretvaraju se nekadašnje specerije , zapravo trgovine m ješov itom robom , u apoteke u m o­dernom simi'Silu riječi, t. j. u islkiljuičive proidava.one lijek o ­va. D ozvo le za držanje a potek e u gradu d ob ivali su-sam o V enecijanci. Sve su »se inozem ne d roge doibavljale prek o V enecije . N avodno su tada zadarski ap.ofekari pronaišb n ačin na k o ji se iz dalm atinske »višnje m ože prirediti izvrstan liker.

Prema Sabalichu, Fra,riju, Biamchiju, Tanzlingeru, Gliiubavzu, Farilatiju i o.stalim autorima zabilježene su epidemije kuge u Zadru godine 1418., 1460./ 1463., 1481.,1500., 1556., 1570., 1619., 1630., 1631, 1632., 1649. 1678., 1»679, 1690, 1731, 1745, i dr. Nisu sve to bile epidemije prve kuge. Pod tim se imenom krije i pojedinac, trbušni tiifus, variola, influenca i druge akutne zarazne bolesti. Podaci о njima svi većinom mršavi: kratke bilješke na ka­kvom stranom a'ktu, dukali, testamentu. Opise simptoma ne nalazimo, pa »je »teško stvoriti neko mišljenje о prirodi pojedinih pošasti. Građani su se branili izoliranjem bole­snika i sumnjivih putnika. U tom razdoiblju bilo je ösno- vano nekoliko lazareta u okolini grada, većinom na susjednim otočićima. Ljudi su »bili nemoćni u »borbi! protiv zaraznih boleist'i, pa j»e posive razumljivo, da su se molili i zavjetovali za spas bogu sivecima. Povodom kuge podignut je godine 1»632. glavni oltar u crkvi sv. Krše- vana. Za »spas o»d bolesti molilo »se u , crkvi gradskog patrona »sv. Šimuna i u lijepoj crkvici Go»spe od Zdravlja. U X V . ffl XVI, »stoljeću spominju s»e epidemije samo ukra­tko na pojedinim do»kumentiima, bez ikakvih detaljnih podataka. Veliki pomor spominje se godine 1619. Navo­dno je tu pošast prežiivjelo samo oko 2000 građana. Godine 1630. prenesena je kuga iz Splita, usprkos kontu- macu ffl opsežnim mjerama predoistrožnositi; pa je stra­dalo životom preko 1000 građana i 3000 okolnih seljaka. Kao razmjerno slabo poznatu pojedinost navodnim, da se — kako me je upozorio G. Oštrić — u zadarskom arheolo­škom muzeju čuva nadgrobna ploča s natpisom: »27mag- giiio 1631. Qui giace Donado Stoeco mort o dii peste«. Ostale epidemije u XV II. »stoljeću-bile su blage. Ugla­vnom su to »bile crijevne infekcije. Zadarski fizik Đanielli opisalo je interesantnu bolest (»carbone beni- gno«), koja je harala u Dalmaciji godine 1731. Iako je ova bolest, bila karakterizirana bubonima, sigurno nije billa kuga, Zadarski fratar kapucin Fedele Busotti opisao je u jednoj knjizi štaimpanoij u Veneciji godine 1790, tra­gična zbivanja u Splitu prigodom epidemije kuge g. 1784.

U XVII. stoljeću b ila je form irana u Zadru stalna k o ­m isija (t. zv. M agistrato deillla Samità) p o d čiju su kom ­petenciju ispiadale sve p reventivn e ep idem iološke akcije.

U vrijeme mletačke vladavine iz nepoznatih je uzroka iprestao piobol od gube, ali su se pojavile dvije do tada jedva poznate bolesti: lues ii malarija. Nakon što je go­dine 1570. bio uslijed rata razoren leprozarij Duha Sve­toga, nije ga više trebalo obnavljati, a godine 1631. je generalni provjdur izričito odredilo, da se sva bivša

imanja i legati, k o ji su posto ja li u korist gubavaca, imaju upofreb iti ;u druge dobrotvorn e sivrhe. Lueis se u Zadru pojavno /veoma rano. V e ć godine 1500. nalazim o zabilje­ženo,da jedan vojn ik bolu je o d m al franzosa« (Sanuđo). Okolini seljaci su stradavali o d initermitirajućih groznica, k o je je p o njihovoim mišljenju izazivala ania insalubre« ili m al aria«. G lavni centar endem ije b ilo je Vranska jezero . B olest se siilno razm ahala u XVIII. stoljeću. О tom e su pisaIi m nogi, a najpoznatiji je valjda A lberto Fortis. V ažan traiktat о m alariji u D alm aciji napisao je G iovanni Antom io Pujaitii ( D e m orho N arom ano tracta- tus«, Feiltriae, Bordioni, 1747.).

T ešk e p rilike u ov om razdobljlu odrazile su se na bro ju stanovnika Zadra. U vrijem e m unicipalne sam o­uprave grad je im ao blizu 10.000 stanovnika, krajem XVI. s to lje ća ima blizu 8.000, a sredinom XVII. sto ljeća svega nešto p rek o 3.000,

Francuski interm ezzo. N apoleon likvidira republiku sv. M arka. Kampoformiijislkim m irom god. 1797. pripaidn,e Zadar Austriji. N akon b itk e k o d S lavkova godine 1805. m ora A ustrija prepustiti Zadar po'bjedmokiim Francu­zima. R azd ob lje austriiske vladavine od 1797, d o 1805. nevažno je za p ov jest zdravstvenih prilika, jer je austrij- slka vilast bila konzervativna, nesklona novotarijam a. P o ­put M lečana ni,su ni A ustrijanci g otov o ništa učinili za popravljan je prilika u Dalm aciji. N asuprot tom e je k ra ­tko razdoblje francuske v ladavine (1805.— 1813.) bilo veo,ma korisno ii znaičajno. Civilnu upravu u Dalmacijii p reu zeo je V io k o D andolo, inače diplom irani ljekarnik. P rovidur D andolo je izvanredno zaslužan radi svojih p o ­kušaja da podigne i popravi ekonom sko, kulturno, a nar p o se i zdravsitvemo stanje D alm acije. Došavšli, u Zadar poičeo je s velikom gorljivošću i dubokim razum ijeva­n jem reorgan izirati javno zdravstvo. O snovao je Central­nu zdravstvenu kom isiju u Zadru, k oja je primala izv je ­štaje od pod ređen ih kom isija .u raznim mjestima, sinteti­zirala op će Izv ještaje о poboiîu, pom oru i zdravstvenim priilikama u polsrajini, p a ih je zajedno s prijedlozim a za p o treb n e shodne akcije podaistirala D andolu. Pojedin i

.izv ještaji o v e zdravstvene kom isi’e su štam pani. Prem a njiiima je zdravstveno stanje u D alm aciji b ilo veom a loše : Visoki m ortalitet, glad, m očvare, pom anjkanje bo ln ica i liječn ika i t. đ . P o nalozim a D andola, a p od ru k ov od ­stvom liječnika A m broza C aribonija, proveden a je su­stavna vakcinaciija, inaugurirana v e ć o d austrijske upra­ve. U sam om zadarskom disitriiktu vaikc:n!irano je tokom 1806. i 1807. god in e 7540 oisoiba. N a trošak centralne uprave za p očeto je isušivanje m očvara (t. zv. blatina) u velik im razm jerim a. Izdaju se pom orsk i sanitarni propisi, racionalne odredibe о groibljiima, rikopu, apoteikama i t. d. D andolo je sam pisao razine p ou čn e članke, a n apose je propagirao sađen je krumpira, da hi tako p oboljšao p re ­hranu sirom ašnih s lo jev a pučanstva. Stanje dalm atinskih boispiitala, pa tako i zadarske bo ln ice , nahodiiišta i ludnice, koiji su preo,stali od vremena, m letačke uprave, b ilo /je oča jn o . Centralna vlast nije imaila sredstava da ih d o ­vo ljn o pom aže, pa je D andolo organizirao osnivanje hu- maraitamog udruženja Javna dobro,tvom o,st«, k o je je /trebalo pom agati b o ln ice . Jedna od najvaižnlijih zasluga francuskih vlasti, a n apose i sam og providura Dandola, hillo j e osn ivan je centralne škole u Zadru i kirurške škole u Trogiru.

D oista zahvaljujem o revo,luciônarnom zam ahu fran­cuskih v lasti mrnoige v rlo naporne akcije. M noštvo p od a ­taka o tom e nalazim o u zadarskim službenim novinam a, prvim novinam a na hrvatskoiii jeziku: K raglski Daihna- tin«. N edavno je D, B erić oibjavio u L iječn ičk om v jes ­niku zanimll|jiv članak o tim novinam a, p a neću pčmav- Ijati detalje .

Centralna škola . M letačka vlast nije se brinula za oisniiivanje šfcolla u Dalm aciji, v e ć je naprotiv om etala svaki pokušaj osnivanja kakve više stručne škole . V e ­ćina dalm atinskih liječnika i kirurga prom ovira la je na m letačkom arhiliceju u P adovi, N akon austrijske oku ­pa cije p osta lo je važno sred ište m edicinskih studija sve ­učilište u B eču , Za vrijem e francuske v ladavine osno­vana je u Zadru visoka šfcolla s m edicinskim odsjekom , n ek e vrste m edicinskim fakultetom . P odatke о toj školi publicirali su Š. U rlić, D. B erić i dr.

G eneralni p rov idu r V iok o D andolo preuređuje god ine 1806., odm ah nakon sv og dolaska u Zadar, b ivšu zadar- sku gimnaziju u lice j sa tri fakulteta (m edicinski, pravni.i matematičko-pniiroidoslovmi). P rv i nastavnici m edicinskih

182

predmeta bili su Giacomo Tommasiini (1768.— 1846.), prije profesor u Parmi,' [poznat Ikao piiisac medicinskih knjiga i reformator Brownovog sistema (za predmete patologiju i kliniku), Ambroz Cariboui, vrhovni upravitelj cijeplje­nja, kasnije -Ifij-ecniik na Pagu (za prirodopis, napoise bo­taniku ii farmaceutibu) i protomedik Orazio Pinelli (za fiziologiju). U zadarskoj biblioteci »Paravia« čuvao sa originalni rukopis Tommasimijevih predavanja: »Lezjom sulle febbri ed esantemi«. Nastavni jezik na liceju bio je talijanski. Škola je svake godine dobivala novi, napred­niji nastavni plan, prema kojemu je sivake godine na­stava bila podignuta na viši stupanj. Tako se je v;eć go­dine 1807. prema Dandolovoj osnovi predavala Йа za­darskoj »mudrouöionici« uz ostale predmete botanika i prirodopis, kemija i farmaeeutika, anatomija, kirurgija L patologija. Bilo je predviđeno, da škola ima vlastitu bi­blioteku,11 anatomsku zbirku i »vrtao liekotravni«. Učenici su se mogli nakon jednogodišnjeg pohađanja predavanja, položenih odgovarajućih 'ispita i obavljene prakse ospo­sobiti za ljekarnike, a nakon dvogodišnjeg tečaja i po­loženih ispita za kirurge i prtimaljslke Liječnike, Nastav­nici su školske godine 1808.-il809. bili uz ostale: Karlo Bignamii za kemiju, Giuseppe Dell'Oro za anatomiju i kirurgiju, Orazio Pinellli za fiziologiju i patologiju i Am-

broz Caribonii za prirodopis ,i farmaceutiku. Najistaknu­tiji učenici medicinskih predmeta bili su: Luka Castelli , Mihajlo Berčić, Franjo Рампа, Josip Milachiato, svi iz Zadra, Julio IJini iž Skradina i dr. Prema, novoj1 školskoj o'snovi bilo je.godine 1809. na zadarskom liceju sedam tečajeva, od toiga četiri: iz sanitarnih struka: l . z a liječ- niike-fizike, 2. za više kirurge, 3. za niže kirurge i 4, za ljekarnike. Tečaj za fliječnlike i više kirurge trajao je 4 godine, za ljekarnike 3, a za niže kirurge 2 godine. Po završetku studija dobivala se isamo svjedodžba, jer mu- đroučionica nije imala odobreno pravo promoviranja. No već godine 1810. unapređen je zadarski licej i for­malno na ustanovu identičnu sveučilištu. Naziva se »Cen­tralna škola«. Studij medicine bio je produljen na pet godina. Bilo. je predviđeno, đa~ kandidati nakon apsolu- torija i položenih ispita održe javnu disputaeiiju о tri zadane im teze, te na temelju toga dobiju akademski stepen, doktorat. Nažalost se Centralna škola održala samo jednu školsku godinu, i to 1810.-1811. Ukinuta je odlukom guvernera Bértranda uslijed pomankanja kre­dita. Kod održavanja ovakve nerentabilne institucije bio

je glavni problem stalna nestašica novca. Poteškoće su bile svladavane živim zauzimanjem Dbndola, no kàd je on otišao iz. Zadra, nije više bilo moguće maci prarvo ra­zumijevanje kod vlasti. Bližio se silom Napoleonova car­stva; uprava u Dalmaciji imala je previše vojničkih briga. Koncem jedine godine postojanja medicinskog fakulteta u Hrvatskoj1 u XIX. stoljeću promoviran je jedan liječnik i dva ljekarnika.

Javno zdravstvo u Dalmaciji pod austrijskom upravomNažalost se Dalmacija prebrzo vratila pod konzerva­tivnu i, reakcionarnu austrisku upravu. Izjalovila se nada da će Dalmacija tom prilikom biti sjedinjena s Hrvat­skom. U Zadru je ustrojena zasebna vlada- podložna ne­posredno bečkoj. Kao glavni grad Dalmacije Zadar je bio središte pokrajinske javne zdravstvene organizacije. Ustavom od godine I860, jaisno su odijeljene dvije razùe epohe u provođenju zdravstvene politike.

U prvoj epohi (1813.— 1860.) sve se provađalo po de­taljnim uputama iz Beča. Na Dalmaciju su protegnute odredbe van Swietenovog normativa iz godine 1770. Šef zdravstva u pokrajini bio je protomedik sa sjedištem u Zadru. Kao protomedici se iistakoše: Bartolomeo de Bat- tistii, Andrija Moisetig, Josip Drčić, Wilhelm Memiis, Frano Pétris i dr. Pokrajina je bila podijeljena na četiri oblasti (circolo): zadarsku, splitsku, dubrovačku i kotorsku. Oblast je opet bila podijeljena; na distrikte, Tako je za­darska oblast sadržavala disitrikte: zadarski, šibenski, kninski, drniški, obrovački," sfcrađinislki » paški. Svaka je oblast imala svog oblasnog, a svaki direktor svog điistrikt- nog fizika. Osim toga su bili posebni fizici gradova i opcina. Kao fizici zadarske oblasti isitakoše se Ivan Augustić, Luka Castelli (đak zadarske Centralne škole), Frano Fetris i dr. Postojala je i vojna sanitarna orga­nizacija, kojoj je također bio centar u Zadru. Kao šefovi vojnog saniteta istakoše se Karlo Selinger, Johann Krze- eiovsky, Antun Richter (inače počasni građanin grada Zagreba), Pavle Jovičić i dr. U Dalmaciji se stalno na- lazilo desetak liječnika na službi u garnizonima. Uopće

Se tolkom XIX. stoljeća veoma povećao broj diplomiranih liječnika u Dalmaciji. U cijeloj pokrajini bilo je 6 civilnih

bolnica (Zadar, Šibenik, Split, Hvar,' Dubrovnik i Kotor) i dvije ganmizcnske. Središnja vlast nije se brinula za bolnice, pa su ,se one nalazile u prilično jadnom stanju.

U cijeloj pokrajini bile su 24 apoteke, od toiga 3 u Zadru. Organizacija epidemiološke zaštite Ьйа j>e u rukama po­sebnog pomorskog sanitarnog magistrata, koji je imao sjedište u Zadru. Taj magistrat .sačinjavao je .jedan vladin tajno savjetnik, jedan liječnik, jedan apotekar i zadarski lučki kapetan. Magistratu su bile .podređene stalne ob­lasne, distriktne d mjesne sanitarne deputacije. Na gra­nici spram Bosne bilo je nekoliko raštelja. U slučaju opasnosti od pošasti bio je ograničen promet i uvedena karantena.

U Zadrii, kao središtu pokrajinske zdravstvene orga­nizacije štampan je velik .broj anonimnih službenih i po­luslužbenih Sanitarnih uputa i naredaba. U više navrata štampane su upute za prvu pomoć. Tako na pr. godine 1836. »Nauk za oxdviti zadusene, utopljene, smerznute, ohisene ili zadavljene, otrovane, udarene od sirile, sto- pro rodjene sumnjivo mertv«. Slične pođuke štampane su 1858., 1859. itd. Izdane su ii razne upute о čuvanju od kolere i ostalih zaraznih bolesti. Tiskane su zatim

instrukcije za apotekare (1815., 1835.) instrukcije liječ­nicima о načinu vizitiranja mrtvaca (1816., 1821. i 1827.) itd. Većiina uputa štampana je dvojezično, t. j. na hrvat­skom i talijanskom jeziku. Dakako da sam nabrojio samo neke najkaraikterist'ičnije.

Druga epoha austrijske vladavine (I860.— 1918.) ka­rakterizirana je većom samoupravom i življim nastoja­njima oko poboljšanja zdravstvenih prilika u pokrajini. Dužnosti protomediika prelaze u resor sanitarnog refe­

renta u Zemaljskom Odboru izvršnom organu Sabora. Zahvaljujući saborskom zastupniku Mihi Klaiću i refe­rentu za bolnice liječniku Gustavu Ivaniću izgradio je osamdesetih godina prošlog stoljeća Zemaljski Odbor pretežno vlastitim sredstvima nove pokrajinske bolnice u Zadru, Šibeniku; Splitu i Dubrovniku. Te su bolnice bile znanstvena središta preko kojih su u Dalmaciju prodrle tekovine modeme medicine. Uz bolnicu u Šibe­niku bila je oisnovana i pokrajinska ludnica, pa su umo­bolnici premješteni. iz , dotadašnjih veoma neprikladnih prostorija u Zadru. Osnovano je u Zadru posebno Zdrav­stveno vijeće, koje je upravljalo javnim zdravstvom po­krajine. Ovdje isu se skupljali zdravstveni izvještaji oblasnih, đistriktndh d općinskih liječnika, te izdavale naredbe za organiziranu borbu protiv bolesti. U arhivu bivšeg niamjesnflštva sačuvana je većina tog materijala. Bilo bi vrijedno, da >se to sistematski prouči i tako do­bije točna slika о zdravstvenim prilikama u Dalmaciji u XIX. i početkom XX. .stoljeća. Za neke godine postoje štampani izvještaji sanitarnog referenta Jakoba Gjiva- novića, -koji daju izvrstan pregled pomora i pob-ola, hi­gijenskih i socijalnih prilika naroda u Dalmaciji te smjer­nica tadašnje zdravstvene politike.

Godine 1887. uvedeno je socijalno osiguranje za slu­čajeve -radnih nezgoda, a godine 1888. osnovana je bo­lesnička blagajna, t. j. osiguranje protiv bolesti. Statut ove organizacije štampan je u Zadru godine 1889. Osim toiga bdlla je u Zadru osnovana Pokrajinska pripomoćna zadruga Crvenog Križa i uvedeno mirovinsko osiguranje privatnih namještenika..

Broj stanovnika Zadra se tokom XIX. stoljeća po­većava. Godine 1840. iznosi 6860, godine 1880. iznosi 9795, a već 1910, iznosi 14056.

Podaci о javnom zdravstvu su samo nabačeni. Obilje materijala čeka na obradu. Detaljnije ću Se osvrnuti još na suzbijanje pošasti, zad arsku primaljsku školu, bolnicu i neke znatnije liječnike.

Suzbijanje pošasti. U novije doba nije bilo u Zadru 'epidemija kuge. -Jedino je godine 1816, štampano u Za­dru — valj-cja povodom pošasti u Makarskoj — jedno - »Izrečenje novoga Ijeka, koji lieči i sahranjuje od kuge«.

Prvo izdanje ove knjižice navodno je štampano u Kotoru godine 1799. Autor je fratar Luigii iz Pavije, a knjigu je priredio i izdao Leopold Berchtold. Kao čudesni novi lijek preporuča se jednostavno trljanje i mazanje masli­novim uljem. Srećom nisu Zadrani više došli u priliku da iskušavaju vrijednost ovoig načina liječenja kuge.

Kako sam već spomenuo, -određivao je povremeno sanitarni magistrat u Zadru stroge zaštitne mjere. Veoma je zanimljivo jedno opširno službeno uputstvo о postupku

183

kod suzbijanja jkiuižmiih boesti štampano kod braće Bat- târa u Zadru godine 1836. pod naslonom »Nauk oko Cerkavjca«. U,puta je štampana dvojezično, a hrvatski prijevod potiče od zadarskog prepošta i književnika Malti je Šantiića.

U XIX. isitolje'ću tstradao je grad od kolere. Najjače je kolera harala u .oktobru i novembru godine 1849., kako nas obavještava anonimno štampana knjiga zadarskog liječnika Valentina Trigarija. Napiisao j.e tu knjigu zapra­vo samo radi obrane od optužbe, da je on kriv proši­renju epidemije, jer je — ne prepoznavši pravovremeno narav bolesti — dopustio da u zadarsku luku uđe jedna lađa iz Venecije s fcoleroznim bolesnicima. Blage epide­mije kolere zabilježene su u Zadru godine 1836. i 1855. Ministarstvo unutrašnjih poslova u Beču naredilo je go­dine 1851,, da se na hrvatskom jeziku štampanu u Zadru propisi о ikontumacu i zaštiti od kolere. Naredbe ά upute »protivu Kratelju« t. j. protiv koleri štampane- su u Zadru desetak puta (1884., 1885., 1892., 1893. i t. d.).

U ovom je razdoblju uspjelo pomoću vakoinacšje, izvanredno, smanjiti pomor od velikih boginja. Već go­dine 1801., dakle u vrijeme prve austrijske okupacije, štampana je u Zadru popularna knjižica о cijepljenju od Koinstantina Mudiano. Sistematska vakcinacija prove­dena je u vrijeme francuske uprave. Studijem problema vakcinacija i revakcinacije napose se bavio zadarski liječnik Ivan Borzatti.

Dok je variola pod konac XIX, stoljeća gotovo posve nestala, zaredale su u to vrijjeme epidemije škiileta.Tako su god. 1883./84. morale kroz nekoliko m je s e c i ostati zatvorene škole, jer je scarlatina . harala među djecom,

Suzbijanjem malarije i problemima »sanacije močvara bavili su se osobito Rafael Molio, profesor u Padovi, kao i liječnici Kuzmanić, Battara , Gjivanović i dr. Tuberku­loza je i u Zadru bila od davnine jedna., od najčešćih bolesti. Zadranin Emanuel Luxardo pronašao je jednu

4 metodu liječenja tuberkuloze о kojoj se mnogo raspra­vljalo u krugu evropskih stručnjaka. Ftizeollogijom se naročito bavio i liječnik zadarske bolnice Petar Vranjli- eam. Zadranin Bože Peričić posvetio se najviše suzbi­janju iluesa i ehinokokove bolesti, koja je česta' u tom kraju.

Primaljska škola. Kad su Austrijanci ponovno preuze­li upravu nad Dalmacijom nisu obnavljali zadarsku Centralnu školu, no zalaganjem, nekih bivših profesora i činovnika otsnovana je godine 1820. primaljska škola. Ova stručna škola, jedna, od prvih u Hrvatskoj, postala je središte živog nastavnog i naučnog rada. Prvi nastav­nik hlo je profesor kirurgije bivše Centralne škole Giusepjoe DelT Oro. Zatim isu bili nastavnici Marko Haj-' tilovdć, Ante Kuzmanić, Dominik Marcocchia, Vinko Zanella, Nikola Laliić i Ante Stermdć. Kod nastave se istakla dugogodišnja glavna primalja Antonija Dialiiiti.

„ Ravnatelj škole bio je u pravilu dalmatinski protomedik, pa već po tome vidimo kako se je velika važnost pripi­sivala ovoj ustanovi. U školu se od početka primalo 12 učenica, ikoje su dobivale državnu stipendiju. Učenice su redovno bile domaće djevojke iz Dalmacije. Kurs je trajao po godinu dana, a u prvo vrijeme i kraće. Nasta­vni jezik bio je u početku talijanski, a nakon što je postao profesorom Kuzmanić hrvatski. Sačuvalo se nešto mulaža i fantoma, koji iako oštećeni pokazuju visoki stupanj stručnosti nekadašnje nastave. Za učenice za­darske škole štampana su tri primaljska udžbenika: Kuzman'.ćev (1875.), Lalićev (1908.) i Stermićev prijevod (Pislkačekove knjige (1911.). S povijesnog gledišta najza-i niimlijiiviji je prvi udžbenik: »Sestdeset učenja iz primalj- stva za primalje« napisan na hrvatskom jeziku od Ante Kuzmanića. Autor je imao velike poteškoće obzirom na nepostojanje hrvatske stručne terminologije, pa je svojoj knjizi dodao i jedan '»Rićniik llilkarskoga nazivlja i naro­dnih ričih«. Kuzmanićeva knjiga je obilno ilustrirana. Kađ-ije školu vodio profesor Zanella služile isu se uičeniice zagrebačkim Lobmayerovim udžbenikom, što je bilo značajno radi unificiranja terminologije i uopće pove­zivanja. hrvatskog medicinskog školstva.

Nažalost su nakon nesrećne okupacije Zadra godine 1918. Talijani ukinuli ovu školu. Održala se neprekidno gotovo jedno stoljeće. Doista podataka о staroj babičkoj školi zahvaljujem dr. R. Akermanu, ravnatelju nove zadarske bahičke škole,

Bolnica, Za vrijeme austrijske vladavine bila je u Zadru civilima i vojna bolnica, nahodište, ubožnica i lu­dnica. Ove isu institucije direktni nastavci drevnih hospi- taila. Civilna bolnica nalazila se uz crkvicu sv. Roka u veoma skučenim prostorijama, posve neprikladnima za smještaj bolesnika, u kojima se do godine 1803. nalazila vojna bolnica, koja lje tada preseljena u zgradu bivšeg samostana sv. Nikole. Skrb za bolnice bila je u rukama lokalnih vlasti, dok se središnja vlada uopće nije za to brinula. Godine 1827. štampana su u Zadru pravila za dalmatinske hospicije, dakle i za zadarsku bolnicu. Konačno preuzimaju diplomirani liječnici mjesta medi­cinski polunaoibraženih redovnika. Stara zadarska'bolnica imala je stalno po jednog direktora, jednog glavnog Li­ječnika, jednog glavnog i tjednog pomoćnog kirurga, tri bolničara, dvije boliniičarke, jednu primalju i t. d. Kao liječnici u 'staroj zadarskoj bolnici iistakoše se: Orazio i Paolio Pimelli, Lujo Carp ami, Cezar Pellegrini, Josip Erari, Emanuel Luxardo, Ivan Missaiglia, Mihajlo Milković, Bartol Lugpr, Vicko Ergovac i dr.

Bolničke su priilHlke, kako sam spomenuo, bile vrlo žalosne. Stanje se nešto popravilo kad je godine I860, preiuzela briigu nad bolnicama pokrajinska samouprava. Uvidjela se neophodna potreba noviifa zgrada. U stare se prostorije jedva moglo strpati pedesetak bolesnika, a sve više ljudi počelo je tražiti pomoć u bolnici. Prije je bol­nica nužno bila neka vrst ubožnice, jer ed je bogatiji čovjek mogao kod isvoje kuće priuštiti sve blagodati medicinskog umijeća, no razvitkom modeme operativne tehnike i zamršenijih metoda pretrage postala je hospi­talizacija najefikasniji način liječenja. Liječnik nije više mogao nositi u stan imućnih privatnika sive potrebne pomoćne aparature. Razvitak bolnica i modernih medi­cinskih metoda međusobno se recipročno stimulira.

Puno shvaćanje za nužnoist izgradnje nove bolnice pokazao je poznati političar i zaslužni član Zemaljskog Odbora Mjih-o Klaić. Na .sjednici Sabora godine 1880. nakon referata zadarskog liječnika Gustava Ivanića, bude odlučena izgradnja nove bolnice. Gradnjom se započelo tek godine 1885., zgrade siu dovršene 1886., a bolnica je ®večano otvorena 1887, Već su godine 1883. bila u Zadru štampama pravila za nove pokrajinske bolnice. Zadarska bolnica, izgrađena po tada najmodernijem pa- viljonskom. sistemu, postala je centar znanstvenog i praktičnog rađa! Nezgodno je bilo — kako piše Božo Peričić u .svojim uspomenama — što nije bilo podjele liječničkoga rada. Bolnica je doduše imala dva glavna liječnika, ali su ipak oba morala svladavati cjelokupnu medicinu. Postojao je jedino poseban porodiljski odjel, kojim je upravljao nastavnik primaljsike škole. О povi­jesti nove zadarske bolnice pisao je nedavno sadašnji primarius te bolnice A. Drešćilk. Ona se do danas nalazi u zgradama iz godine 1885. Kao bolnički liječnici ista- koiše se u XIX. stoljeću: Vicko Ergovac (umro nažalost iste godine kad je bolnica billa otvorena), Petar Vra- njiican, Božo Peričić, Nikola Laliić, Filip Colombani i dr.

Ugledniji liječnici u XIX. stoljeću. Brojni zadarski liječnici iistakoše se kao vrsni praktičari, stručni pisci, prirodoslovci i kulturni radnici. Naveo sam već ome, koji su se istakli kao bolnički ш javni liječnici.

U prvom redu treba spomenuti Antu Kuzmanića, koji ,je doduše bio samo kirurg, a ne doktor medicine, alli koji je s uspjehom obavljao dužnost profesora na primaljskom školi, uređivao nekoliko zadarskih novina, borio se za upotrebu hrvatskog jezika i uopće mnogo radio na ja­čanju narodne svijesti. U svom listu »Zora dalmatinska« štampao |je niiz medicinskih članaka. Njegova rasprava о epidemiji kuge u Splitu godine 1348., objavljena go­dine 1844,, prva je poviijesno-mediciniska radnja na hrvatskom jeziku. Kulturni prvoborac bio je liječnik Frane Danilo, profesor na zadarskoj gimnaziji, član literarnog komiteta Matice dalmatinsike i predsjednik pokrajinskog zdravstvenog vijeća. On je osnovao i ure­dio zadarski prirodoslovni muzej. Narodni kulturni pre­gaoci bili su i zadarski liječnici Vicko Ergovac, Mihajlo Miilković, Božo Peričić i drugi. Vicko Ergovac je znača­jan kao središnja figura pokušaja stvaranja stručne organizacije zadarskih, odnosno dalmatinskih liječnika. U drugoj polovini XIX. stoljeća osnovali su naime za­darski liječnici, poput zagrebačkih d osječkih kolega, svoje stručno udruženje. Postojao je i štampani statut tog zadarskog liječničkog kolegija, ali je nažalost jedini

poznati primjerak stradao prigodon bombardiranja Zadra. Taj se statut spominje i u Brunelllijeivojj biblio­grafiji. Spomen-plloća Voćku Ergovcu u predvorju nove bolnice svjedoči nam taikoder о postojaniju liječničkog kolegija u Zadru.

Nedavno je umro zaslužni rodoljub i veliki liječnik Božo Peričić, uzor dalmatinskih liječnika. Njegova mla­dost pada još u XIX. stoljeće. Peričić, rodom iz Sukcšana kod Zadra, bio je član pokrajinskog zdravstvenog vijeća u Zadru, vrhovnog zdravstvenog vijeća u Beču i’ t. d. Bavio se proučavanjem .lues-a, gube, ehinolkokove bolesti, antraksa, a napose hrvatskom medicinskom terminolo­gijom. Samo radi vlastite skromnosti nije postao profesor na medicinskom fakultetu u Zagrebu.

Mnogi zadanski liječnici istakli su se kao prirodo­slovci. Rafael Molin, rodom iz Zadra, bavio se- kompa­rativnom anatomijom i fiziologijom životinja. Postao jo profesor prirodnih nauka na sveučilištu u Padovi. Već spomenuti FraneDanilo iba-vio se naročito herpetologcjom i malakologiijoim. Poznati1 prirodoslovci bili su Abroz Cariboni, Frane Lamza, čuveni arheolog, koji je neko vrijeme predavao prirodopis na zadarskoj gimnaziji, pa Frane Žohar, sabirač školjaka i algi.

Zadarski Liječnik Josip Manzin otvorio je godine 1884. u svojoj kući privatni zavod za hidroterapiju.

Kao «itručni, pisci poznati su zadarski liječnici: Ivan Bettini, Ivan Borzatti, Vicko Boschi, Tommaso Fiumegallo, i Josip Frari,. Emanuel Luxalrdo, Konstantin Mudiano, WAelm Meniis, Rafâel Molio, Cezar Pellegrinii,Mihajlh Sollitro, Valentin Trigari, Petar Vranjican i drug®. Emanuel Luxardo, rodom iz Zadra, bio je docent anato­mije na sveučilištu u Padovi, zatim bolnički liječnik u Dubrovniku i direktor bolnice u Zadru. Napisao je velik broj medicinskih članaka štampanih u raznim inozemnim časopisima, a naročito se pročuo izrađivanjem vjernih i preciznih anatomskih preparata i' muilaža. Sam slavni Virchow izdao mu je pismenu potvrdu,, da njegovi pre­parati spadaju (uz one Brunettija iz Rovinja) među najbolje na svijetu. Dalmatinski . protomediik Wilhelm Menis napisao je vrijednu monografiju о Jadranskom Moru, no liječnike će više zanimati njegov higijen- sko-didaktički spjev »Hygea de arte bene dduque viven­di«, štampan u Zadru godine 1847. j

Knjižnica, muzej, arhiv. Novija povijest Zadra dobro je poznata. Grad je teško razoren u prošlom ratu. Uni-, štena ije i bogata biblioteka, zadarske gimnazije, dok srećom nišu stradale dtuige najvriljednije kulturne historijske institucije. Novo stvorena Naučna biblioteka, kojoj je temelj, nekadašnja biblioteka »Paravia«, posje­duje obilje vrijednih starih medicinskih knjiga. Tamo nalazimo desetak raznih izdanja Hipokratai, zatjm djela Galena, Celza, Baglovija i t. d. Najivrijednije knjige odni­jeli su Talijani, no očekuje se, da će ih povratiti. Među odnesenim knjigama su inkunabule Petra iz Abana, hebrejskog Iječtnika Leona i dr., rijetka izdajia Galena, Dioakurida, Pavla iz Egine, Mattiollija, Celza i dr. Talijani su 'također odnijeli brojne vrijedne rukopise medicinskog sadržaja. Sada uzorno sređuje preostale knjige ' g. Vj. Maštrović. Biblioteka posjeduje nekoliko rijetkih knjiga iz naše medicinske povijesti, kao na pr. Pav.ićev prijevod salemiitanskih regula, Bartulovićeve »Različite Ijkarie«, Pujatij.ev traktat о »neretljanskoj bolesti«, brojne anonimne zdravstvene upute i t.d.

U zadarskom arheološkom muzeju, u drevnoj Dona- tovoj crkvi, čuvaju se mnogi predmeti važni za povijest mediicme u Zadru.

Državni arhiv u Zadru neiscrpiva je çiznica podataka za svakog historičara. Tamo jie pohranjene obilje posve neobrađenog povijesno-medicinskog materijala. Prouča­vanjem izvora т о й će se popuniti u ovom članku ocrtana shema povijesnog razvitka zdravstvenih prilika u gradu Zadru.

Najvažnija literatura: Alačević G. : 1/ antichissimo acquedotto dii Zara, Bull, di Arch, e Stor, Dalmata, Spalaito 1898. — Bazala V. : Nekoliko podataka о medi­cini u Zadru, A. М. C. VII. str. 159., Zagreb 1944. — BerićD. : Prve novinske vijesti о zdrav, prilikama u Dalmaciji, Lij. vjesnik LXXI., str. 354., Zagreb 1949. .— Bersa J. : Starinska, staklena stisaljlka za dojilje, Bullićev Zbornik, str. 127., Zagreb 1924. — Biiamchi C. : Fasti di Žara, Zara 1888. — Bianchi C, : Žara cristiana, vol. I., Zara 1877. — Brunelli V.; Stona della oittà di Zara, Venezia 1913. -— Brunelli V. : Statuta Jadertina, Programma del ginn, di Zara 1905./6. — BrunelLi V. : Caialogo della biblioteka ginn.-prov. di Zara, Zara 1904. — Dalmazia,G. Ç. : Del carbone benigno famigliare nella Dalmazia, Padova 1732. — Farlati D. : Illynicum sacrum. — Fortis A .: Viaggio in Dal'mazia, Venezia 1774. — Frari A . A . : Della pestte, Venezia 1840. — Freschot C. : Memorie historiche della Dalmazia, Napoli 1687. — Gjivanović J. : Zdravstveni izvještaj Dalmacije za g. 1903.— 5., Zadar 1908. — Grmek M. D.: Tragom najstarijih epidemija na

našem teritoriju, Medicinar IIL, hr. 1., Zagreb 1948. — Grmek M. D.: Povijest zdravstva na Rabu, Medicinar III., br. 6., Zagreb 1949. — Grmek M. D.: Inauguralne diser­tacije hrvatskih, srpskih i sllovenačkih liječnika. Štampa se u izdanju Jug. Akademije. — Jeremić R.: Zdravstvene prilike u jug. zemljama do kraja XIX. veika, Zagreb 1935.— Jireček K.: Die Romanen in den Städten Dalmatiens während des Miittelallters. — Klaić V.: Poviest Hrvata, Zagreb 1899.—4911. — Körbler J.: Contribution à l'étude d’ une controverse au XVIII siècle, Bulletin de la Soc. Franc., d'Hiist. de la Médecine XXI. n. 7—8, Paris 1927.— Lijubić S.: Dizionario biografico ece., Vienna 1856. — Ljulbiić Š,: Narodni običaji kod Morlakab u -Dalmaciji, Zadar 1846. — Machiedo J.: Pedeset godina šibenske bolnice- Spomen-iknjiga šiben. bolnice, Šibenik 1933. — Morpurgo V.: Dva marama lječndka u Zadru god. 1480. Jevr. nar. kalendar VIII. str. 57, Zagreb 1937. — NovakG.: Prošlost Dalmacijfe, Zagreb 1944, — Novine: Kraglski Dalimatiin, Gazzetta di Zara, iZora dalmatinska itd. — Peričić B.: Uspomene. Spomen-knjiga šib. bolnice, Ši­benik 1933. — Pojati J. A.: De morbo Naroniano, Fel- triae 1747. — Sabalich G.: Monografie storiche zaratine, -Zara 1911. — Šišić F.: -Hrvatska povijest, Zagreb 1906. do 1913. — šišić F.: Povijest Hrvata I., Zagreb 1925. — Škarica M.: Da li1 je u Zadru prigodom opsade g. 1202. vladala kuga? Lij. vjesnik LXXII. br. 1, Zagreb 1950. — Thaller L.: Zagrebački hoispitali u srednjem vijeku, Ši- šićev Zbornik, Zagreb 1929. —i Thalller L.: Die Entwick­lung der Medizin in Jugoslawien, Compte rendu IX. Con­grès Int. ,d ’ Hist, de La Méd,, Buourest 1932. — Trigari V.: Memorie sopra i primi oasli di Cholera-Morbus ehe Si manifestarono a Zara nel 1849., Spallalto 1851, — Urlić Š.: Crtice iz dalimatinskog školstva, I., Zadar 1919. — Anbnimna djela: Statute del collegio medico di Zara, Zara s. a. — Regolamento per gli ospizi della Dalmaziia ̂Zara 1827. — Regolamento degli oispedali prov. della Dallmazia, Zara 1883. — Statuto per la cassa distrettuale per amm a'lati in Zara, Zara 1889.

Referati iz literature

185

Današnji značaj aureomicina (Uvodni članak) (The present status of Aureomycin, Lancet Feihr. 18, 313, 1950)

Unutar 18 mjeseci, otkako je aureomicin poznat, -ob- javljeno ije oko 100 članaka о njegovom djelovanju i upotrebi.. Male količine aureomicina, kao i poteškoće njegove nabavke, razlog su da za sada tek Amerikanci raspolažu dovoljnim 'iskustvom. Tako njihovi autori tvrde, da će aureomicin, biti jedan od najvrednijih antibiotika u medicini. Granice njegovog djelovanja su šire nego i jednog drugog antibiotika; djelotvoran je ne samo prema mnogim grampozitivniim i gramnegativnim bakte­rijama, već djelujç i na rikecije, spirolhete, pače 1 na neke viruse; moež se uzimati peroraln o praktički je netoksičan, a jedine smetnje su katkada nauzea, po­vraćanje, epigaisitričke senzacije i osjećaj prženja u rektumu. Promijene sluznice crijeva nastaju uslijed manjka B-vitamina zbog nestanka normalne flore crijeva — nuzpoijave kao i kod liječenja chloramphenicolom (Harris 1950.). U pravilu bolesnik, koji ne podnosi au­reomicin per os, ne pokazuje nikakve smetnje kod i. v. davanja. Uslijed bakteriostatskog djelovanja na crijevne bakterije stolica ostaje neformirana i najčešće je bez miinisa. Nakon per oralnog davanja aureoimicin brzo pre­lazi u krvotok, a izlučuje se polagano tako da doze od 0,5— 1,0 g održavaju djelotvornu razinu u krvi kroz 6 sati. Iz krvi aureoimicin, prelazi i u sva tkiva ί tkivne tekućine (urin, .likvor, pleuralni efcsudat, žuč), a kroz placentu i u fetus.

Mnoga oboljenja uzrokovana grampozitivnim bakte­rijama uspješno se liječe aureomicinom, čak ako eu so­jevi rezistentni na penicilin i sitreptomicin. Do sada nije opaženo da bi aureomicm-osj-eitljivi sojevi postajali au- reomicin-reziistenitni. Aureomicinom ,se liječe bakterijalne pneumonije (uzrokovane pneumolkoikom, stafilokokom, streptokokom, hemofilom influence«, memingokoikne in­fekcije, stafilofcokna oboljenja (površna, osteomijelitis, sepsa). Eksperimentalno je dokazano, da aure-onTcin djeluje na hemolitički streptokok i enterokok (koji je penicilin-rezistentan). Osobito ,j,e upotrebiv kod sub alkutuog b akt er i,jalnog endolkazdit'-sa uzrokovanog sa Strept. viridans, koji j,e postao rezistentan na terapiju penicilinom i streptomicinom. Kod gonoreje je aureo­imicin također uspješan, ali za isada'je droga izbora još uvijek penicilin.

Po.put chLoramphenioola (kloromicetin), aureomicin izgleda da skraćuje akutni stadij hnipavca. Ako daljnja ispitivanja to potvrde, imat ćemo na izbor dva peroralna lijeka, kojima ćemo sigurnije i lakše ukloniti brâpovaс .nego profilaktičkom valkcinacijom. Salmoneloze ne re- agirajiu baš najbolje, ali aureomicin je vrllo efektivan prema B. ooili i Glostri-diama, tako da s,e s uspjehom primjenjuje kod perfora,tovnog peritonitisa. Izgleda da je konačno dobiven lijek protiv svih urinamih infekcija uzrokovanih sa B. coli, Aerobacter aerogenes, entero- k-okom i stafil-okokima. B. prote-us -i Ps. pyocyaneà su rezistentni! Nespecifični uretritisi, tuilare,milja, bruceloze, amtraks i В act eroid es-infekcije također pripadaju u po­dručje terapije -aureomrainom. Preoperativno davanje aureomicina i peniciilina pacijentima sa srčanim greška­ma može služiti kao prevencija bakterijalnog endokar-

’ditisa.Vrijednost aureomicina kod rikeoi-oza i nekih virusnih

oboljenja van svake je diskusije. Kod limfograniuloma ingvinale postiže se brzi efekt, a recidivi raisu op-aženi niti nakon 6 mjeseci. Kod primarne atipične (vinusne) pneumonije često nastupa kliničko poboljšanje unutar 24 sata, a temperatura pada nakon 12— 48 sati. Akutni bron- h’.'oilitis, i pneumonitis djece, koji su vjerojatno virusine ,etioloiglje, liječe se aureomicinom bolje nego i jednim drugim antibiotikom ili kemoterapeutikom. Kako, je au- reom’.oin djelotvoran u liječenju bakterijalnih i nebak- t eri jalnih pneumonija, to j,e on izgleda droga izbora u liječenju bilo kojeg slučaja pneumonije i bez pomoći la­boratorija. Prvi pokušaji liječenja herpes zositera upravo su iznenadili uspjehom (Rinder i Stubbs 1949.). Virus psitakoze osjetljiv je ,na aureomioin, ali zbog rijetkih slučajeva Oboljenja kod čovjeka nije još poznato njegovo djelovanje na klinički tok. Neki slučajevi infekciozne mononukle-oze povoljno su reagirali na aureomioin, ali na viruse poliomijeditisa, influence i prehlade antibiotik

ne djeluje. Podaci о njegovoj vrijednosti kod variole i vaikcinije su oskudni. Zapravo se n,i ne očekuje, da će djelovati na male viruse. Djelovanje aureomicina kod rikecioza (pjegavac, pjegava groznica Stjenovitog gorja, Q-groznica) jasno je demonstrirano. Kod nekih očnih oboljenja (razni konjunktivitisi, ulcere, keratitis, epidemični keratokonjunktivitis, trahom) izgleda da aureo­micin ima povoljno djelovanje davan lokalno i peroralno. Aureoimicin je također aktivan prema spirohetama po­vratne groznice, leptoisipirama i spiroheti palidi. Ispiti­vanja su doduše još u toku, ali postoje indicije da je aureomicm kod neuroluesa djelotvorniji od penicilina.

Ova lista, zaista .impresionira. I tako, raspolažući pe­nicilinom, streptomicinom i aureomicinom, preostaje nam za sada jioš malo koje oboljenje, koje me možemo liječiti.

V. BezjakH. S. Pemn: Serološka reakcija flokulacije kac in

dikator maligniteta (A serological flocculation reaction as an indication of malignancy} Cancer Research 9:592,-1949.

Serum pacijenta oboljelog od malignog tumora po­miješan ,sa nesaponificiramotm frakcijom čovječje kance- r-ozne jetre daje u većini slučajeva (80—98%) flolkulaciju. Ta flokulacija se očituje u pojavi čestica i djelomičnom ili potpunom -razbistrenju prije zamućene otopine. Pozi­tivna reakcija javlja se samo rijetko (u oko 1% sluča­jeva) ko,d seruma zdravih ljudi, nešto češće (kod 20-25%) kod drugih oiboljenja. Fenomen flokulacije nije opažen, ako se kao antigen upotrijebi lipoid nekancerozne jetre. Ovo istraživanje bazirano je na hipotezi stvaranja spe­cifičnih antitijela kao odgovora na endogenu ka-rcino- genu siulbistancu, vjerojatno siteroidnu po prirodi. Autor je opisao tehniku dobivanja antigena i način izvođenja reakcije. Ispitao je oko 3000 sera, među kojima se na­lazilo i 312 naknadnom ibiopsijom dokazanih pozitivnih sera. Pravilna dijagnoza postavljena je kod 259 (83%) .slučajeva. Točnost flokulacione reakcije izgleda da va­rira prema maligmitetu. Tako je kod karcinoma kože toična dijagnoza postavljena u oko 70%, a kod bromho- gemiih karcinoma u oko 98% slučajeva. V. Bezjak

E. W e i s s : Obojene reakcije sa malignim serumom(Color reactions with malignant-sera) Cancer Research 9:601, 1949.

Mnoge .anil'inske boje u razređemjiu 1 : 10.000 ne po­kazuju nikakve promjene u hop, ako s e . pomiješaju sa serumom bolesnika od malignih tumora. Sera normalnih ljudi, kao i onih bolesnih od raznih 'bolesti, te benignih tumora, posjeduju svojstvo da mijenjaju plave anllldnske boijle u zelene. Stalklarija treba da je čista i slobodna od ikakve kiseline ili boje. Sera moraju biti svježa i dobro centrifugirana. Zamućena, hemolizirana ilU ikterična sera ne mogu se testirati. Boje se drže u obliku 0,1% stan­dardne otopine u 70% izopropilnom alkoholu. Prije upo­treba ta se standardna otopina razredi 1:10 sa de-seti- lliranom vodom. Količini, od 0,5 ccm ovako razređene boje dodaje se 0,5 ccm seruma, epruveta se trese ne­koliko sekunda i zabilježi se ev. nastala promjena boje. Na isti- način poistupa se sa pozitivnom kontrolom (po­zitivni »maligni serum« i boja) A negativnom kontrolom (poznati normalni serum i iboja). Talk,oder se radi i kon­trola boljie (odgovarajuće razređena sa vodom). Epruvete se ostave -preko noći', dlii se kroz 12 -sati stave u hlad­njak A zatim izvrši konačno očitavanje. Eventualne pro­mjene boje postaju, naime, očitije nakon stajanja od nekoliko sati. Autor je ispitivao na taj način preko 300 sera. Pozitivne (plave) reakcije dobio je kod 89,1% »ma­lignih sera«. Azur II, tolnidinsko, tripan- i vikitorija plavilo pokazali su se jednako upotrebljivi. Ova se metoda može primijeniti ко-d svih slučajeva malignih tumora. Ho-dgkinova bolest i razne forme leukemije daju kon­stantno- pozitivne rezultate. V. Bezjak

W e i s s C., S h e v k y M. C., P e r r y I. H.: Ispiti­vanje patogeniteta difteroida izoliranih sa konjunktivečovjeka (Experimental investigation of the pathogenicity of diphtheroids isolated from -the human conjunctiva) Arch. Ophthalm. 40:23, 1948.

Corynebaoterium xerose (B. xeroisis) pronađen je kod slučajeva kseroftailmije, te se posumnjalo da igra etio-

186

lošku ulogu. В. xerosis, mikrob iz grupe t. zv. d ifteroida, saprofitne je naravi i obično ga nailazimo na nomvaltnoj ili upaljenoj konjunfctivi, Općenito se smatra, da ne može uzrokovati ozbiljnije infekcije, ako prilikom operacije dospije u unutraišnjoist oka. U posije dm je je vrijeme za­paženo, da meke species, difteroida mogu biti uzročnici oboljenja kod čovjeka. .Stanoviti, inače nepatogeni mi­kroorganizmi moigu poistati patogeni, alko se uštrcavaju u organizam zajedno sa minornom (na ugiljilkohidrat ve­zani protein, kojeg luče konjunktivailne žlijezde). Autori su stoga preduzeli, da ispitaju da li difteroidi mogu pod stanoviitim okolnostima, it. j. u prkustvu muicina, postati patogeni i da li produciraju toksine. Za ispitivanja su upotrebljavali soj B. xerosiis izoliran sa konjudktive čo­vjeka. Kultura pomiješana s.a muclnom i uštrcana u pred­nju očnu komoru albino kunića ostala je na životu kroz nekoliko dana, dok je .kontrola (B. xerosis u fiziološkoj Otopini) brzo ugibala. Na injekciju suspenzije B. xerosis u fiziološkoj otopini oko je reagiralo umjerenom upalom cllijamih nastavaka, a ako su uštrcavali i mučim onda je upala’ bila mnogo jača, dugotrajnija i praćena s akut­nim keratitiisom; upala s.e stišala obično spontano nakon2—3 tjedna. Suspenzije mrtvih B. xerosis u fiziološkoj otopini uzrokovale ®u samo blage upalne promjene (vid­ljive samo histološki). Dodavanjem mucina nastale su teže upalne promjene. Sam mucin nije imao nikakvog djelovanja. Izgleda da mucin štiti, bakterije od djelovanja proteolitičkih fermenata i drugih zaštitnih mehanizama organizma. Uslijed toga difteroidi ostaju na životu i is- poljavaju svoje patogeno djelovanje. Filtrati kultura B. xeroisis (sa hranilišta sa malo željeznih soli ) toksički oštećuju uveu i korneju. Autori zaključuju da su difte­roidi uvjetno patogeni mikrobi, koji mogu uzrokovati oboljenje, ako dospiju u oko. V. Bezjak

A. Omđei Z o r i ni : Terapijska upotreba streptomi- ciita kod tuberkuloze čovjeka (Rezime referata održanog na IX. talijanskom ft’lzioiloš'kom kongresu 1949.) Annali Ist. C. ForLaniimi. 12 (sv. II) : 119—123, 1949.

Dozaža dnevno 1 do 2 g kod odraslog, u 2—3 dnevne doze, irntramuiskularno, kroz nekoliko mjeseci. Toksičke reakcije su mnogo smanjene upotrebom novijih prepa­rata, naročito dihiđrostreptomicina, a meniegealna re­akcija je također ublažena smanjivanjem intrameninge- alnog davanja streptomicina. Djelovanje je to sigtynije, što je proces svježiji, permeabilnijii za lijek, i ima manje kemijskih inhibitora. Razlikuje se opće djelovanje od lokalnog, kiKničko-radiološkoig, koja često mogu di.soci- irati. Slabo reagiraju stare kaverne, te masivne kazeozne pneumonije.

Kod djece postoji široko polje za upotrebu strepto- miicina. Ne reagiraju dobro specifične adenopatije, dok mu je odlična domena tuberkuloza dojenčeta, te gaaglio- pulmonalne forme ranog djetinjstva sa znacima evalu- cije procesa, ^lilijarna tuberkuloza odraslog je apso­lutna .indikacija, ialko ne reagira tako dobro kao- kod djece (40 do 50% .uspjeha). Često je streptomicin dobar i za liječenje kroničnih milijanki. Kod svježih pulmomal- nilh formi s. je indiciran kod ranog inifiltrata, lofoitisa, bronihopneumonija ili kao samostalna terapija ili u za­jednici sa kolapsoterapijiom. iPreporuča se koncem prvog illi drugog mjeseca davanje .streptomicina uvesti u tera­piju PAS, te -njime nastaviti i kroz nekoliko mjeseci iza prestanka streptomicina. Redovito su uspjesi streptomi- cina dobri kod specifičnih bronihopneumonija, naročito jednostranih, i posithemoptoiičndh. Djelovanje na eksu- datdvne procese u pluću pod pneumotoraksom illi nalo.bame kaze.ozne pjieumoniiije je veoma ograničeno. Ši­roko polje za s. je kombinacija sa pneumotoraksom kod najbazlLičitijih procesa -te različitih kombinacija biološkog i mehaničkog djelovanja. Primjena s. kod kirurških me­toda kolapsoterapije mora biti sistematska kod pneumo- illiiza i frentikoegzereza, dok kod plastika ne treba biti rutinska. Ona se može protezati n-a nekoliko sedmica za vrijeme operacije, tia dugu kuru prije operacije, te na suzbijanje к о implikacija iza operacije. S. je od ko­risti kod kombinacije tuberkuloza ,s dijabetesom, jer omogućuje lakšu aplikaciju izvjesne kolapsaie terapije, ali ne djeluje na tok dijabetesa.. U gravddiitetu je strepto- micin veoma koristan, podnosi ga s.e dobro, treba kuru podijeliti u dva dijela, prvi kroz prva tri mjeseca trud­noće, a druga dva mjeseca prije i dva iza poroda. Kod kronične plućne tuberkuloze e. nije indiciran, osim radi

suzbijanja sekundarnih bronhopneumoničkih dl,i millijamih evolucija, ili pak .udružen sa kolapsoterapijiom. Ogromne kaverne se naprotiv dadu liječiti direktno, skupa g en- dokavitarnom aspiracijom i torakoplastikoim, sa dobrim rezultatima. Streptomicin, djeluje na hiper,akutne pleu- ritide i peritonitide, ali ,ga inače ne treba, primjenjivati sistematski kod običnih alka oboljenja. Kod empijema se dadu postići dobri uspjesi kombinacijom sa čestim ispiranjima. Streptomiic:n je također od efekta kod različitih formi, eikstrapuilimonaine tuberkuloze. Rezultati instituta Forllanini sa tbc memingitidama sa 50% izlije- čemja također opravdavaju tu, terapiju. Naročito visoki procenait izliječenih meningitida, je kod bolesnika sa meningitidom iza oisteoairtikularne tuberkuloze. Uspjesi ko-d urogenitabie .tuberkuloze, pa Addisona uglavnom su privremeni. Kožna tuberkuloza bolje reagira na visoke doze D vitamina.. Kod očne tuberkuloze streptomicin ,’e koristan. Kontraindikacije za streptomicin dane s,u iza­zivanjem sitreptomicimrarezistenedje, dakle naročito kod bolesnika koji se moraju podvrći -kirurškom zahvatu. Među .lijekovima, koji se daju u zajednici sa strepto- mioinom naročito, isu .spomenuti sulfomi i PAS; prvi nisu dali dobrih rezultata, dok je kombinacija sa PAS bila, korisna: rezultati su osrednji kod miliiarnilh form:-, dok su dobri kod raznih tipova ftiza, pn kod ekstrapulmo- nalhe tuberkuloze, naročito bubrežne, intestdnalne, te empijema. Naglašena je i korist kombinacije sa penici- lm-o,m kod otvorenih empijema, pa upotreba vitamina А, С i D-, koja je postala svakodnevna. Naročito eo preporuča apsolutno mirovanje kroz prva dva mjeseca, najbolje sanatorij,ski režim. M, Kuiš

Streptomicin upotrebljen u liječenju tuberkuloze re­spiratornog trakta kod odraslog. Dvije godine iskustva na Klinici za tuberkulozu (Hôpital Laemnec) (La strepto­mycine appliqué au traitement . de ia tuberculose des voies respiratoires chez Г adulte. Deux année® d 'expe­rience a la clinique de la tuberculose (Hôpital Laennec) La Semaine des Hopitaux.de Paris 1949 br. 49)

Et. B e r n a r d , B. K r e i s . Mlle Alice L o t t e , P. Y. P a l e y i G. M a n t o u x : Milijarna tuberkuloza pluća i liječenje streptomicinom (La tuberculose miliaire des poumons et son traitement par la ' streptomycine) Loc. cit. str. 2087-—2095

Prikazuje se 114 bolesnika, kod kojih trajanje opser­vacije prelazi jednu godinu. Kod 91 bolesnika je radio- igrafija pokazivala klasičnu sliku miiijarne tuberkuloze, dok je kod 23 slučaja bila slika atipična. Dijagnoza mi- lijarke se danas odmiče od klasičnog opisa, te je bitna stvar mnoštvo granulaeija na plućima, a ne njihova siilt- noća i ijednakomjernost, a uz to i znakovi difuzije po organizmu. Među spomenutim atipičnim slučajevima bilo je moguće dokazati u 6 puta i ,mallu kavernu, a kod atipičnih našlo se miilijarne čvoriće u. udaljenim orga­nima. Osim toga su u pojedinim slučajevima stariji radio- grami pokazivali tipičnu sliku milija rike, a i promptno reagiranje na streptomicin govori za točnost postavljene dijagnoze.

Među dokazima za tuberkuloznu prirodu mdlijarke važni su: Kutireakcija je kod millijarke. u ogromnom pro­centu bila veoma, oslabljena, a često i negativna, vjero­jatno radi intenzivne mobllzadje histiocita. Nalaz bacila tuberkuloze uspio je u 89% slučajeva, ali ne uvijek u ispljuvku, nego često u drugim tekućinama ili ekskre- tiima. U anamnezi se kod 27 bolesnika spominje nedavna primoiinfekcija, kod 20 manije, od 1 godine. Isto tak o je kod 27 bolesnika bila zapažena pleuritida, također, ne ranije od 1 godine prije izbijanja millijanke. Nadalje je kod 15 bolesnika zabilježena eksltrapullmonalna tuberku­loza i to kod sedmorice od njiih bio ije izveden nepo­sredno pred izbijanje milijazke neki kirurški zahvat. U 12 slučajeva je radiogram prije miiilijarke pokazivao pluć­ne promjene (male kaverne ili apikaine sjene). Kod 9 žena je milijaaka nastupila sa trudnoćom, porođajem ili abortusom.

Miilijarka nikad taje lokalizirana samo u plućima. Tak-o je u 6 slučajeva bilo popratnih serozitisa, osteo- lartikularne tuberkuloze 8 puta, a urogenitallne 14. Na­ročito su česte cervlkallne adenopatije. Laningofaringe- alniiih leziija je bilo u 29 slučajeva, a rnepingitis se pri­družio kod 44 bolesnika. Obično su početni simptomi bili: pad temperature, lagano mršavljenje, malo glavo­bolje, a često proibavne smetnje. Kod takvih simptoma

187

je probna punkcija lilkv-ora it 15 slučajeva b31a pozitivna, a osim toga je 'kod 6 bolesnika ii bez ikakvih simptoma probna pun'kcija otkrila meningitis. Zato je imdiiiciratn-a sistematska lumbalna punkcija kod bolesnika od mili- ,jarke. Hori-oidalni tulberfcull su dokazani kod 34% Is­pitanih bolesnika, i to najčešće kod bolesnika bez me­ningitisa. Autori ga smatraju znakom miilijarne disemii- na-cije, a ne meningitisa-, jer se kod 2'8 slučajeva čistih meningiti-da nije ni jednom utvrdio. Pretragom urina na­đeno je -bacilu-rija kod 38% slučajeva, od čega je 25 bo­lesnika bilo bez ikakvih simiptoma uro genitalne tuber­kuloze. Ирак se u takvim slučajevima vjerojatno radi о minimalnim lezij'ama bubrega. Dalje je kod 38 boleismiika ispitana ii koštana moždina isterualnom p-unkcijom, te je bacili dokazan u 7 slučajeva. Nijednom nije bilo- moguće dokazati bacile u cirkulirajućoj krvi, iako je svaki puit krv uštrcana pokusnoj životinji,

Te h n ik a: Bolesnici dobiju 1,5 grama dnevno po­dijeljeno u 2—3 dnevne doze, osim u akutnoj fazi, kada se daje do 6 puta dnevno. Trajanje liječenja je do išče­zavanja radioloških i bakterioloških znakova, u prosjeku 3 mjeseca.

Pad tempera-ture nije kod svih bolesnika jednako brz. Radiološki promjene počinju nestajali obično u toku drugog mjeseca, a kod tri četvrtine bolesnika nestaju do konca IV mjeseca. Sasvim se plućni naila-z razbistrio ikod 78 bolesnika. Najčešće se ra-di ,o izlije-čenju do ne­stajanja granula, a rijetko dolazi do fibroze i kalllcifika- cije. Od 74 pozitivna bolesnika bacili su na koncu lije­čenja iščezli kod 52 bolesnika- Osjetljivost na tuberkulm se kod poboljšanih i ,izliječenih bolesnika skoro redo­vito pojačavala, dok je kod pogoršanih ostajala na istom stupnju, odnosno bila i dalje negativnom.

Od svih bolesnika ukupno je umrlo 49, a od toga 37 od meningitisa. Od oistaLih su naročito interesantna dva slučaja, kod kojih je došlo dio razvoja fagedeničnih ul­céra na mjestu ce-rvikalnih llimfo-ma, koji su progredirali, i smrt je nastupila uslijed kaheksije. Odatle izolirani bacili bili su -sirepto-micin rezistentni- Od svih bolesnika je dosad bilo 4 recidiva milijiarfce, od kojih je jedan završio smrtno.

Et. B e r n a r d i iP. R e n a u l t : Bilješka о anatom­skim studijama milijarnih tuberkuloza liječenih strepto-mioinom (Note sur T étude anatomique des tuberculose mill'iares traitées par la streptomycine) Lo-c. cit. sitr. 2095— 2096

Patološko anatomska verifikacija je potvrdila, da se kod plućnih miliijaiiki redovito nalaze tuberkuli i po drugim organima, ali ih je katkad potrebno precizno tražiti. I u istom plluću nailazi se na ičyoriće_ različite veličine. Četiri slike karakteriziraju histološki Iokalkie promjene pod . djelovanjem istrepto-micina: Kod jednog slučaja, gdje liječenje nije dovelo do uspjeha histološki su našli čvoriće kazeo-zne naravi, s'a mnogo Lamghamso- vih stanica, bez ikakve tendence tkiva к reparaciji. 11 drugom slučaju, igdje je radiografsiki došlo do poboljšanja, a bolesnik je umro od meningitisa, nekrotične mase nalaze ise još samo u centru, oko toga postoji široki zid histiocita, 'te manji sloj fibroznog tkiva. Treći slučaj, klinički »tiha milijarlka« u toku tuberkuloze bubrega, histološki pokazuje samo žarišta histiocita sa malo ko- lagénog tkiva, a bez ikakvih tipičnih tuberkuloznih struktura, dakle izrazito na putu ozdravljenja. U isto vrijeme ikazeozne lezije na memingama i mediljastinalnim ganglijama ne pokazuju nikakve tendence reparaciji. Četvrti slučaj je radiološki sasvim izliječen, sjenke eu nestale, a do smrti- je došlo dva mjeseca kasnije uslijed meningitisa. Pluća makroskopski ne pokazuju uopće ni­kakve tipične gramulacije; rijetke pojedine bjelkaste točkice histološki pokazuju isffinu strukturu kao i treći slučaj, isamo je histiocita već -samo maka, a fibroznog tkiva uopće nema.

Et. B e r n a r d , -B. K r e i s , A. L o t t e , A. Mign оt : О streptomicinu upotrebljenom za liječenje plućne tu­berkuloze odraslog (isključujući milijarne forme) (Sur la streptomycine applique au traitement de la tuberculose

pulmonaire de l'adulte (forme miliaire exceptee) Loc, cit. str. 2096—2104

Materijal pretstavlja o,ko 250 bolesnika promatranih od 1 do 2 godine, a izabranih ili prema težini oboljenja, ili u vezi -s pripremama za fcolapsoterapiju, ili praćen-ih u toku liječenja, e-kslrapulmonalnih tuberkuloza strep-to-

milci-niom. T e h n i k a : najčešće je dnevna doza bila 1,5 g, u razređenju 5 : 100. U akutnom stadiju se injiciralo svaka 4 sata,, a kasnije se ib-ro-j dnevnih injekcija sma­njio na 3 ili 2. Srednje trajanje liječenja je oko 3 mje- seca,. ali se sada nastoji više skratiti tok liječenja Toksički simptomi su, najčešće privremeno, zahtijevah prekid Ihječemj-a. Ок-o desetog dana veoma se često jav­ljaju pruriigmozni eritemi-, u oko 20% slučajeva. Česte su i- nauzee i bljuvanje, u 10% slučajeva bilo je potrebno privremeno prekinuti liječenje. Bilo je i slučajeva vrto­glavica, u jednom -slučaju ije nastupila gluho-ća nakon tri mjeseca liječenja. Kod znakova takvih smetnji prekida se liječenje za 3—4 dana,1 -te kod ponovnog nastavka liječenja ne dolazi nužno do obnavljanja simptoma.

Utjecaj streptomicma na tjelesnu težinu i tempera­turu je povoljan kod oko 80% -bolesnika. Temperatura pada u povoljnim slučajevima vrlo brzo na norm a lu, a ka-diiikad -je potrebno ,i- više vremena da se postigne nor­malizacija temperature (pneumonia case-osa) Kod kro­nične plućne ft-ize često je evidentno povoljno djelo­vanje streptomicina na temperaturu i opće stanje bo­lesnika, a da se pri tome renitigenski nalaz i ne mijenja. Isto takve rezultate imamo i kod funkcionalnih simpto­ma — dispnoe, količine ispljuvka, smanjenj-a kašlja i t. d. Djelovanje streptomicina na rentgensike i bakteriološke zn-ako-v'e vezano je uz starost lezija, te njihov anatomski karakter. U 63% svježih lezija došlo je do poboljšanja, dok kod starih lezija taj procenat iznosi samo 28%. Bakteriološki -uspjeh je također 41 odnosno 22%. Kod -aplikacije -sitrepto-micina, obzirom na starost lezij-e, nije važan njen položaj u cikliu -tb. infekcije, nego starost i maligmitet, a kod toga, suglasno sa Minsihaw i Felđman- o-m, treba -odbiti streptomicin svim slučajevima -koiji se -spontano poboljšavaju, ili -se dadu poboljšati tradicio­nalnim -metodama. Obzirom- na anatomski karakter lezija govori -se, prema renfigenslkim znacima, о pneuimoničnim, nodularnim в -kavemo-znim oblicima. Kod pneumoničnih formi streptomicin ima veoma polagano djelovanje. Ka* ze-ozne pneumonije ne reagiraju često povoljno, pola­gano dolazi do poboljšan-j-a, i najčešće bolesnik ostaje kandidat za kolapsoterapiju. Kod ostalih, manje akutnih, tuberkuloznih pneum-oniija, dol-azi brže do poboljšanja rentgenslkih znakova, ali je također često potrebno na­dopuniti liječenje kolaps-oterapijom. Tuberkulozne bron- hopneumonije, vjerojatno najvećim dijelom, reagiraju na -liječenje streptomicinom p-o-vo-ljno ali polagano, dok u manjem dijelu od početka reagiraju ili ve-oma povoljno ili su pak refrakterne. Kod svih tih formi- postoji uglav­nom samo privremeno djelovanje sitrepto-micina, te se ne smije propustiti .povoljan momenat za uvođenje jkolapso- iterapije. Kod no-dulamih tuberkuloza-, koje su redovito subalkuitn-og -toka, streptomicin je doveo do rentgenološkog čišćenja ili poboljšanja u preko 75% slučajeva, Ipak ima i refraktemih slučajeva,odnosno oboljenja koja ipak na koncu kavemiiziraju, -te ;je i tu potrebno ne propustiti povoljan moment. Obzirom na starost le- zij.a, strepto-micm je skoro redovito nem-oćam- prema .sta­rim lezijama, a očisti nove. Naročito j-e p-ovoljn-o. djelo­vanje na svježe bilateralne f-or-me, kao i na svježu di- ßeminaclju na drugu -stranu. Ipak je uvijek potrebna i higijensiko-idijetetslka kura da stabilizira uspjeh. Kaver- no-zne tuberkuloze ne reagiraju povoljno. Liječeno je 88 bolesnika, kaverne -su oisitaile kod 57, ikod 1-2 se kaverna

ovećala, -kod 10 je kaverna nestala (ali trajno samo -od 6 о-d njih), Ikod 9 je došlo do smanjenja kaverne,

koje je ,s-amo 'к-od jednog dovelo do nestanka kaverne u ka-snijim mjesecima. D-akle, kaverna je nestala kodo-ko 8% slučajeva-. Uvijek se radilo о svježim manjim kavernama, -ali je ukupno- takvih svježih kaverni bilo' 37. Srednje -trajanje liječenja bilo je 2—3 mjeseca; autori ne sma-traju da bi dulje liječenje dalo bolje rezultate. Ipak, .strepto-micm ima svoje mjesto i u -terapiji kaverne, on vraća -bolesniku -opće -tjelesno dobro stanje i omogu­ćuje primjenu kolapsOterapije, tako da kombinacija ovih dviju metoda -ima veliku uslugu baš u liječenju kaverni.

Et. B e r n a r d , A. L bitte, C. R e n aud: Strepto-, micin sa terapeutslrim pneumotoraksom (SuriAssocia­tion de la Streptomycine eit du pneumothorax théra­peutique) Loc. cit. -str. 2104—2106

Streptomi-cin se kombinira sa pneumotoraksom, ilii prije aplikacije pneumotoraksa ili kasnije. Upotreba streptomicina prije pneumotoraksa se ograničuje na

188

različite visoko febrilne, kahektizirane slučajeve, sa pro­cesima izrazito progredijentnim kao: pneumonia caseosa, bronchopneumonia tubercutlosa, bilateralni diseminirani akutni procesi. Streptomicin »ohlađuje« takve procese, omogućava aplikaciju pneumotoraksa, i time bitno mi­jenja dotad redovito infaustnu prognozu oboljenja. Strep­tomicin ise ne smije upotrebljavati prije svake aplikacije pneumotoraksa rutinski, jer je to najprije bez svrhe, a zatim, osim redovitog stvaranja bakterija rezistentnih na streptomicin, onemogućuje upotrebu streptomicina u kasnijim komplikaciji ama. Nakon aplikacije pneumoto- raksa dolazi u obzir streptomicinsko liječenje u slijede­ćim slučajevima: kod evolutivne -disemin.acije u koLaibi- ranom pluću, bilo nodularne bilo pneumanične forme, kod kontrailateralne diseminaclje. Kod perziistJrajućih kaverni, prema iskustvu autora, streptomicin nema efekta

Et. B e r n a r d , A. L o t t e , J. Wei l ! : Streptomicin i kirurška kolapsoterapija (Streptomycine et collapso- therapie chirurgicale) Loc. cit. str. 2107—2100

Prvu grupu slučajeva pretstavljjaiju svi akutni procesi kojima je streptomicin omogućio da prijeđu u kronične, i tako uđu u domenu kirurške kolapsoterapije (kazeozne i bronhopneumonije i t. đ.). Drugu grupu bolesnika pret-. stavljaju slučajevi, inoperabilni radi popratnih oštećenja (drugo pluće). Kod takvih bolesnika često priprema mora trajati i preko 2 mjeseca, i na taj način veliki broj do­sad imoperabilnih bolesnika postaje operabilam. Slučajevi is unilateralnim lezijama, ali evolutivnog karaktera, pret- sitavljaju treću grupu. Dovoljno jе da streptomicin dje­luje na simptome i karakter oboljenja kroz 5—6 sed­mica, iza čega je omogućena operacija. Četvrtu grupu pretisitavljaju granični slučajevi, kao i problem siste­matskog prsoperativnog davanja sitreptomicina. Autori smatraju, da se može kritizirati sistem redovitog davanja streptomicina prije operacije kod individua sa klasičnim indikacijama i dobrim stanjem. Ipak, ukoliko se provodi sistematsko priprenfenje streptomicinom, mišljenja su da je potrebno davati streptomicin kroz 10—15 dana prije i poslije operacije, i to prije kod pneumoliza nego kod plastike. Petu grupu pretstavljaju postoperaLvne kom' plikacije. Upotreba streptomicina svakako je indiciranâ kod ranih positoperativnih diseminacija, pa. pneumoni&nih komplikacija, zatim kod empijema, pa torakalnih fistula, sa dobrim uspjehom koid svih tih komplikacija.

Et. B e r n a r d , A. L o t t e , M. L a u m o n i e r : Lije- čenje empijema streptomicinom (Sur le traitement des pyopneumothorax tuberculeux par la streptomycine) Loc. cit. str. 2109—2110

Konačnu tehnika: 30 intrapleuralnih injekcija, sa re­dovitim prethodnim evakuacijama, razmak od 1 do 2 dana, doza 0,5 do 1,0 streptomicina, alkafenizaciju mill- je.a sa bazičnom otopinom sulfamida, katkad kombinacija sa penicilinom. Rezultati kod svježih plleuropubnonalnih perforacija (nakon kaustike): od ukupno 6 slučajeva 1 uspjeh, 3 poboljšanja, i 2 neuspjeha. Uzevši u obzir sve

RecenzijeM. C. G. I s r a e l s : Patologija srži kosti -— Atlas

(An Atlas of Bone-Marrow Pathology) William Heâne- rnann, Médical Books, Ltd; London, 1948. Cijena 30 s.; format 19 X 25 cm.

U vrlo jednostavnom i preglednom obliiku obuhvaća to djelo 48 stranica teksta i 12 tabla u boji. U prva 3 poglavlja autor ukratko iznosi nomenklaturu i razvoj krvnih stanica, opisuje tehniku stemalne puinkcije i najznačajnije morfološke podatke mijeioičnih stanica; u dalja 2 poglavlja opisuje normalnu srž kosti i promjene kod različitih patoloških stanja; u posebnom kratkom poglavlju iznosi podatke о sastavu srži kosti dojenčadi

male djece, u normalnim prilikama i kod nekih pato­loških stanja. U posebnom poglavlju sakupljeni, su dijagnostični i diferencaj-akio-dijagnostični podaci kao i indikacije za sternailnu pumkciju, da ibd se razjasnilo po koje nejaismo fclinično stanje.

I baš taj kratak, sažet i pregledan tekst je osobita odlika tog djela. Od velike će koristi biti i nehematologu, koji tu .može naći1 najpotrebnija razjašnjenja pa ne treba

momente autori smatraju da je djelovanje streptomicina u takvim slučajevima ipak korisno, ali je pleurotomija unatoč toga ponekad potrebna.

Kod 13 zastarjelih piopneumothoraxa: 2 vrlo dobra, 5 .osrednjih rezultata i 6 kompletnih neuspjeha. Razma­trajući etioilogijj.u i karakter liječenih empijema dolazi se do zaključka, da je istrepitomioin koristan kod empi­jema koji nastaju kod dugotrajnih kompletnih pneumo- toraxa, zatim kod perforacija pluća u kolima nema jako evolutivnifa lezija, te kod pleuroparijetalnih fistula. Streptomiisim nije za empijeme izrazit lijek, ali' donosi koristi, u kombinaciji sa ostalim metodama liječenja, a najaktivniji način je intrapleurallno davanje nakon eva­kuacije gnoja.

Et. B e r n a r d , A. L e t t e , G. A r na u d : Strep­tomicin kod laringofaringealne tuberkuloze (Sur le trai­tement de la tuberculose larymgo-pharyngee par la strep­tomycine.) Loc. oit 2111—2112

Od 25 liječenih bolesnika (promatranih iza završetka liječenja najmanje 11 mjeseci): 11 ,je umrlo, 34 izliječeno sa. ili bez ostataka, 5 poboljšano, 2 bez uspjeha, 2 pogor­šana, 4 recidiva.

Najbolje reagiraju milijami procesi, zatim infiiltrativni, doik ulcerozmi slabo, Faringealne lezije zaliječuju najbrže, a isto tako i lezije na sluznici usta i jezika. Svježa oboljenra reagiraju brže i bolje, Kod kombinacija sa plućnom tuberkulozom obično se proces n,a larinxu sam zaliječi bez obzira ma plućne promjene, iako pozi­tivni ispljuvaik daje lošiju ili sumnjivu prognozu obzirom na larinx_ Bolesnici su dobivali, u početku oko 200 g. ukupno, a sada se terapija usmjeruje u pravcu ma niže, 1 g. dnevno kroz 2-3 mjeseca. Bilo je uspjeha i sa liječe­njem od 30 grama.

Et. B e r n a r d , J. S. Вo u r di n, P. Y. Pal e y: Tuberkuloza bronha i streptomicin (Sur le traitement de la tuberculose bronchique par la streptomycine) Loc cit. 2113—2115.

Liječeno .je ukupno 25 bolesnika, i to sa kazeoznim tuberkuloznim promjenama ma bronhima. Rezultati: 7 izliječenih 5 osrednjih, 7 dobrih i 6 bez uspjeha. Analiza slučajeva pokazuje: da .liolftulizacija lezije ne igra ulogu, dok je naprotiv akcija streptomiciina obrnuto srazmjerna sa težinom oboljenja. Udruženost sa plućnim oboljenjem naročito otvorenom kavernom, po mišljenju -autora najveća je smetnja izliječenju. Kod kombinacije sa tu­berkulozom lariinxa zapaženo je često disociirano dje­lovanje: laringealna lezija iščezava, a bron.halna ostaje. Relativno je važan' i razmak između nastanka oboljenja i, dijagnoze. Ukupno doza je bila oko 11 do 155 grama, najčešće 1,50 grama dnevno. Pokušan je i aerosol i lokalne instilacije, ali bez naročitih rezultata, pa se od t:h načina odustalo. Ipak se kod težih slučajeva prep-o- ruča kombinacija parenteralkiog i lokalnog liječenja.

M. Kuiš

knjiga

lutati i gubiti se u opširnim djelima, namijenjenim u prvom redu specijalistima.

Pojed'.nom poglavlju dodao je autor i pregledme tablice s brojčanim i dijagnostiičndm pojedinostima, .koje uvelike olakšavaju liječniku praktično tumačenje dobi­venih nalaza.

Table u boji namijenjene su za ilustraciju morfo­loškog opisa i nalaza u razmazima srži kosti kod razli­čitih tipičnih bolesti krvotvornog sustava. One su izrađene po- crtežima. Nisu, nažalost, ni izdaleka takve, da bi .mogle po-služiti ka-o morfološka informacija, jer je reprodukcija slaba, osobito što se tiče b.oja.

Tekst je vrlo razumljiv i upravo dovoljan, da i liječ­niku, kojemu hematologija nije specijalna struka, pomo­gne analizirati vlastite punktate ili1 interpretirati nalaz,, što ga je dobio iz laboratorija. U anglosaksonskim zemljama, naime, često vrši sternal-punkciju i analizira dobiven materijal patolog ili klinički patolog.

B. Brausil

189H a a r d m a n H.: Odmaranje i vježbe za prirodni

porod (Relaxation and exercise for natural childbirth) Edinburgh, E. & S. Livingstone 1950.

Brošura malog formata, u k-ojo.j su popularno izne­sene na 32 stranice upute za majku u vrijeme trudnoće,

‘ kako bi porod i za nju i za djjete dobro prošao. Prepo­ruča, da od početka graviditeta stoji u vezi sa babicom ill’i liječnikom, čije savjete treba da u potpunosti slijedi. Za vrijeme trudmuće mora žeina trenirati muiskullaturu važnu za porod; liječnici propisuju svojim pacijentima, gimnastičke vježbe, a za to izu.čeni fizioterapeuti daiju praktične upute. Mnoga žena će moći praviti gimnastička vježbe i po uputama iz ove knjižice, pa autorica opisujei šeimatslkim silikama zorno prikazuje gimnastičke vježbe za pojedine grupe muskulature, koja je važna kod poroda (miišićje trbuha, leđa, dna zdjelice, ispravno disanje i t.d.) U zadnjem je poglavlju kratak opis pojedinih doba porođaja. Ove gimnastičke vježbe u Engleskoj mnogo preporučuju i smatraju ih sastavnim dijelom amiteoiataine skrbi. Da i širi krugovi upoznaju ove metode priprave za porod, preporuča se brošuru pročitati u originalu dili u prijevodu.

Prof. S. Vidaković

lug. Millfrvoj P e t r ik : Sanitarna tehnika, I dio — Opskrba vodom i otpadna tvar — Udžbenik za srednje medicinske škole. Medicinska knjiga Beograd—Zagreb1948., 199 str.., 243 si.

Ova knjiga, koju je napisao ugledni i iskusni radnik na zdravstvemo-tehničkom poliju, obrađuje u dva poglav­lja ukratko ono, što je kod tehničkih izvedaba opskrbe vodom i raspolaganja s otpadnom tvari najvažnije da se zaštiti ljudsko zdravlje. U poglavlju »opskrba vodom« pisac je obradio općenita svojstva vode važna sa staja­lišta zdravlja, pojam vode u prirodi te vodoopskrbne uređaje; cisterne, zdence, ikaptaže, pumpe i vodovode, Na koncu poglavlja opisani su postupci čišćenja ' vode. U samom uvodu istaknuta je potrošnja voda u raznim varijacima te opširno obrađena uloga vode u širenju zaraznih bolesti i otrovanja, a zatim asanaciij-a opskrbe vodom. U drugom poglavlju obrađeno je raspolaganje s otpadnom tvari, posebno s ljudskom felkalmom tvari, posebno sa životinjskom felkallnom tvari i kao treće, sa srnećem. U sklopu ljudske fekaine tvari -obrađena je, među ostalim, kanalizacija, i higijenski zahodi. Na koncu ,je dodana velika zbirka slika (243), koja veoma zorno osvjetljuje obrađeno gradivo.

Knjiga ima veliku prednost, ne samo što je to prva knjiga ove vrsti u hrvatskoj medicinskoj književnosti, već naročito po predmetu koji obrađuje i po načinu obrade, t. ,j. po svojoj soilidnosti i dokumentarnosti. Ona zaslužuje, da je pročita svaki naš visoko obrazovani medicinski stručnjak, iako je pisana u prv-om redu za srednje liječničko pomoćno osoblje. Spomenuh, da je to u prvom redu medicinska knjiga, iako .joj pi-sac nije liječ­nik, stoga što obrađuje dne probleme ikoji su veoma odlučni u zdravlju pojedinaca i zajednice, a nadasve značajni u zdravstvenoj kulturi čovjeka i društva, u po­dizanju osobnoga zdravlja, u postizavanju boljeg, ljepšegii zdravijeg života ii u obrani od bolesti. Ti se problemi moraju rješavati ne samo tehnički nego i medicinski.

Od nedostataka knjige s obzirom na sadržaj treba istaći, da -je premalo naglašena gospodarska vrijednost otpadne tvari, što je osobito važno za čaše krške pokrajine, igdje svaka organska tvar predstavlja veliku vrijednost s obzirom na- stvaranje kulturnog tla. Tehnički je nedostatak knjige, što zbirka slika odijeljena i bačena na kraj, te je tako manije povezana sa sadržajem, što čini knjigu nejedinstvenom. Jezični su nedostaci, što pisac suviše upotrebljava »germanilziranii« način pisanja latinskih riječi i izraza, kao što je: kapilaritet mj. kapilarnost, visfcoziitet mj. viskoznost, kloriranje mj, klorenje («pored: : sol, soliti, soljenje, isto tako: klor, kloriti,

Moreujie), intenzitet kiselosti mj. intenzivnost kiselosti: zatim poneke neobične riječi, kao što je; ravnovjesje mj. ravnoteža, uslijed mj, zbog, otkiseljavati mj. otlloiseliti, oboljenje m,j, bolest, te nelke jezične nepravilnosti u pisanju stranih riječi iz klasičnih jezika kao što fes uzročnik trbušnog tifusa mj. trbušnog tifa, uzročnici paratifuisa mj. paratifa i t. d. (vidi Boraniićev Pravopis 1947. str. 37 — 42).

Bolo bi veoma vrijedno i zaslužno, kada bi autor na­pisao i opsežnu sanitarnu tehniku, koja bi poslužila kao

koristan priručnik liječnicima i tehničarima. To je doduše, zamašan posao, ali bi ga pisac mogao uspješno obradit: s obzirom na svoje dugogodišnje iskustvo na tom području.

listo je tako potrebno, da drugi dio iziđe što prije, jer je priručnik dobro pomagalo u radu sanitarnim inspektorima.

Dr. V. FriščićOpaska uredništva. Boraniićev pravopis 1947. str. 39

kaže: »Dosita je riječi preneseno u naš jeziik s neodba- čen'm završecima: . . . status, luiksus, minimum . . . « Među te riječi, po mišljenju Uredništva, spada- i naziv TIFUS. U dnevnom govoru nikad ne dajemo »prebolio je tif«, nego se kaže »prebolio je tih»«.

Arturo С as t i g l i o ni: Povijest medicine (Storiadella medicina. Vol. I. D ale origin! alla fine del Sed- cento. Voll. II. Dal1 Settecento ai giomi nostri.) A. Mon- dadoTi, Verona 1948. str. 1002.

Ovo reprezentativno djelo poznatog talijanskog povjesničara medicine izdano je po četvrti puta-, ali znatno prepravljeno i nadopunjeno. Knjiga je bogato ilustrirana i veoma ukusno, upravo luksuzno opremljena, pa je stoga vrlo skupa (10.000 lira). Castiglkmijeva »Povijest medicine« više je namijenjena širim liječničkim krugovima, nego uskom skupu povjesničara medicine od struke, pa je razumljivo autorovo nastojanje da na opće­niti, sistematski .način, prikaže pojedine epohe. Napose se to osjeća u prvom dijelu, koji- — iako vrlo zanimljivo pisan — zaostaje p.o đokumentarn-o-sti i iscrpnositi za nekim starijim povijesno-medicinskim djelima (na pr. priručnicima Suđiho'ffa, Neuiburgera i dr.). Autor se tru­dio da povijesno-medicinske č.mjenice poveže s ostalim zbivanjima onog doba (politika, filozofija i t. d.), ali mu je to uspjelo samo donekle, pa su mnogi događaji prika­zani' izolirano od ostalih važnih povijesnih zbivanja sivog vremena. Najvažniji i najvrij edniji dio knjige predstavlja prikaz razvoja medicine u drugoj polovini XIX. i u XX. stoljeću. Ovo je izvrstan i dosada najiscrpniji poznati nam prikaz najnovijih napredaka medicine. Po pojedinim spe­cijalnostima obrađena je povijest svih značajnijih novijih otkrića, kako eksperimentalnih tako i kliničkih, sve do ultramilkroslkoipa, .radioaktivnih izotopa i antibiotika Prof. Castiglioni, rođen g. 1874. u Trstu, proživio je posllednje razdoblje povijesti medicine najprije kao pro­fesor u Padovi, jednom od glavnih centara medicinskog humanizma i renesanse, a zatim kao -profesor u Yale (Amerika), pa je talko mogao da vješt-o obuhvati kako američka tako i evropska medicinska nastojanja, strem­ljenja i previranja. Imajući smi-sla za dublje probleme medicine, kao i za moderne -tehniicizme, uspio je autor da vrlo dobro prikaže našu sadašnjicu. Ipalk su njegovi pogledi previše simplicistilčfci i dakako bez konačne sinteze. -Pažljivo, alli jednostavno, je obrađen povijest i problematika socijalne medicine. Odličan je prikaz povi­jesti medicinske historiografije. Dakako da je autor — kako je to već i inače običaj — sklon uveličavanju zasluga talijanskih učenjaka, ali je uglavnom zadržao potrebnu objektivnost. Nalazimo podataka, kojii se tiču naših krajeva i ljudi. Tako spominje Castiglioni poznatu činjenicu, da je dubrovačka republika (koju smatra ' talijanskom!) prva uvela izolaciju oisoiba, koje su -bile sumnjive kao- o-kužene. Tople su autorove riječi о Dubrov­čaninu Baiglivliiju, za kojeg piše da je »učitelj talijanskih klliničara«. Kratko i nedovoljno je spomenut Markantan Pilenčiić. U knjizi se citira p-ok. prof. Lujo Thaller, kao nadareni i zaslužni povjesničar medicine. Svakome, koji se bude htio dulblje zanimati pojedinim problemima iz prošlosti medicine, dobro će poslužiti obilne bibliografska . upute, ikod ko-jih isu nap-ose uzete u oibzir najmodernije publikacije. Zanimljiv, živ i bujan stil povećava draž ove lijiepe knjige.

i Dražen Grmek

E. La s z o w s k i-L. D o b r o n i ć : Povijesni spome­nici grada Zagreba. Sv. XVILI. Zapisnici sjednica gradske uprave od 1604 — 1700. Zagreb 1949. Narodni odbor grada Zagreba.

Od početka prošlog svjetskog rata prestalo se s publi­ciranjem dokumenata о povijesti grada Zagreba, koje je ibio tako uspješno započeo Ivša Tkalčić, a nas-tavio ne­davno preminuli Emilij La-szowski. Pohvalno je nastojanje gradskog N. O.-a, da ponovno -oživii objavljivanje arhiv­skog materijala neophodnog za upoznavanje prošlosti

1 9 0

našeg grada. U novoobjav ljenom svesku, koji obuhvaća zapisnike magistratsikih «(jedinica u XVII. stoljeću, nala­zimo mnogo dosad slabo poznatih podataka о nekadaš­njim zdravstvenim prilikama u gradu Zagrebu. Zagrebački gradski magistrat- -izdao je u XVII. stoljeću nekoliko, odredbi о držanju reda i čistoće na ulicama. Smeće i otpatke bilo je dozvoLjeno bacati samo na određena mjesta. Bili su zabranjeni i po vlastima razoreni svi ka­nali, ikoji su vodili iz kuhinja na ullicu i tako smradili grad. Poseban čuvar je' pazio, da se održava čistoća izvora Manduševac. Bile su određivane maksimalne ci­jene za žitarice, kruh, ulje, meso i.druige važne prehram­bene artikle. Posebni tržni nadzornici su pazili da se održavaju naredbe magistrata u pogledu mjera, cijena i kvalitete robe. U gradu je postojao hospital, ubožnica za siromašne starce i kronične bolesnike, kojom su upravljali posebni nadstojnici (praefecti, curatores ho- spitalis). Nadstojnici gradskog hospitalla u XVII. stoljeću su bili svjetovnjaci (obična dva općinska zastupnika), doik. su u prošlim vjekovima hospitalom upravljali sve­ćenici. God. 1647. spominje se opasnost od kuge, pa se određuje da imaju biti zatvorena sva gradska vrata, osim Kamenitih na ikojima će redom stražariti gradski senatori i zastupnici. Spominje se, da je kuga harala u pođgrađu t. j. današnjem središtu grada. Opasnost od pošasti spominje se i god. 1682. Veliki ugled uživali su u općini tadašnji liječnici. Tako je prvi hrvatski državni liječnik Daniel Rosenberger (zapravo Daniel Theri de Rosenberg) postigao god. 1623. čast gradskog suca, što je bila tada najviša čast u općini. Gradski suci postali su i ljekarnici1 Jakob Gasparim stariji i mlađi (otac i sin). Apotekar Jakob Gasparini ist. bio je uopće veoma interesantna, iaiko uglavnom negativna, ličnost. Kao gra­đani grada Zagreba, gradski zastupnici i1 sentori spominju se slijedeći regni medici: Dominik Brugnoli, Sebasitijan Klaus, Sebastijan Paczalia, Ivan Plisser, Jeronim Pu- lljičić, Josip Adam Štatelrić, Malija Križaj i Hanibal Biu- tinoni. Dr. Paczaliju zove gradski notar »prudens i c'r- cumspectus«, no zabilježivši simrt gradskog senatora Petra Augustonija napisao .je nešto razljućeno, da je on umro iex febri maligna, quam stupidissimi civitatis et regni medici Matthias Grisani (ćit. Crisay!) et Sebasitianus Paczalia curare non scierunt«! Naprijed nabrojeni- su bili

sve učeni doktori medicine. Osim njih bilo je u gradu i kirurga (Gjuro Š'krnjug, Nikola Kraijači-ć i dr.). Karak­teristično je, da su fizici pretežno stranci, a kirurzi pre­težno domaći ljudi. U gradskim zapisnicima spominje se osim obih Gasparinija još i apotekar Vuk Skolar. О svim ovim ljudima nailazimo interesantne podatke, na pr. о datumu i načinu smrti, gradskim službama i t. d. Zanimljivo je, da se često ističe nagla smrt pojedinih gradskih zastupnika, a kao dijagnoza se navodi »apo- plexia« lili- »paralysis«. Razabiiremo da -j-e publiciranje sirovog izvornog historijskog materijala od ogromne važ­nosti za naše poznavanje : proučavanje povijesti zdrav­stvenih prilika. Dražen Grmek

М. В a ra da: Trogirski spomenici. Dio I. Zapisci pi- sarn-e općine -trogirske. Sv. 1. (1263— 1273) Zagreb 1948, Jugoslavenska akademija.

Jugoslavenska akademija počela je izdavati srednje- vjekovne dokumente trogirske općine prema prijepisima našeg poznatog povjesničara i paleografa prof. dr. Miihe Barade. U prvoj knjizi ove edicije obuhvaćeno je samo jedino desetljeće XIII.. stoljeća, što zapravo najbolje po­kazuje .obilje izneseno,g materijala. Osvrćemo se na ovu knjigu, jer donosi i neike podatke, koji su vrlo zanim­ljivi is gledišta povijesti medicine. U trogirskim zapis- cima spominju se liječnici z XIII. stoljeća, talko god. 1264. magister Luciamus medicu«, a god. 1271.—1273. magister Lambertus medicus. Inače su podaci о liječni­cima u našim krajevima za talko ranu povijesnu periodu prilično oskudni. Liječenjem su se — kako je u ono vri­jeme bilo uobičajeno — valjda bavili i trogirski barbir’- Jako'bJ (1264), Obrad (1272) i Stoijan (1272)1 Već godine 1271. spominje se u Trogiru, apoteka, zapravo trgovina mješovitom robom u kojoj su se prodavale ljekovite trave, mirodije i sllL Ova trogirska bilješka je najstariji sačuvani spomen na poatojanie apoteke u našoj državi, ikoji je dosad poznat. Dne 29. X. 1271. prodao je Muccius (ili Munciuis) specialis fil. Leonardi Malamanca de Ve- netiis svoju radnju fstacio), a kupio ju je mag. Rolan- , dinu« Cappomii specialis. Vidimo da su najstariji apote­kari u našoj kraljevini bili Mlečani, tšo je razumljivo, jer su on imali u rukama trgovinu s Istokom, odakle su se dobavljali važni lijekovi. Dražen Grmek

Redovita glavna godišnja skupština Zbora liječnika Hrvatskeodržana 1. travnja 1950. u prostorijama Zbora liječnika Hrvatske

Pretsjeda: prim. Dr. G. Foreribaher Zapisničar: Dr. В. Smaić Prisutno: oko 100 članovaU 17. sati pret-sjedni-k prim. Dr. G. Forenbaher o-

tvara Glavnu Godišnju Skupštinu f pozdravlja.ministra Narod.Zdravlja N. R. H. druga N.

Seikuli-ćaPretsjednika Sabora Dr. Z. Sremca Prêtsjedöika Komiteta za Visoke Škole i naučne usta­

nove Dr. M. ProteguPretstavnilka J. A. puk. Dr. F. Kleinhappela Dekana Med. Fakul. Zagreb prof. Dr. I ČuparaPretsjednika Zemallj odbora Zdrav, radnika Dr. R.

BubnjaPretstavnika Farm. Društva Hrv. Mr. D. Matkovdća

i poisebno trojicu liječnika iz jugosl. zone S.T.T. koji prisustvuju Gl. God. Skupštini. (Dr. Hlavati i drugovi)

Iza toga u kraćem govoru Ministar Nar. Zdravlja N. R. H. drug Nikola Sefculić pozdravlja Zbor Liječnika Hrvatske, sve članove i preko njih sve naše liječnike. Naglašava važnost zdravstvene službe te se osvrće na te­škoće u radu zdravstvene službe. Ministarstvo Nar. Zdra­vlja vodi brigu о našim mladim kadrovima, medic, fa­kultetu, studentima i pruža pomoć mladim liječnicima. Ističe veliki rad Zbora a osobito njegovih sekcija čiji je rad koristan i plodan i treba ga pojačati osobito u medi­cinskim centrima izvan Zagreba. Nadalje se osvrće po­

vodom brze industrijalizacije naše zemlje i na liječničku preventivnu sfiužbu. Na kraju .još jednom ističe rad Zbora i- želi uspjeh Zboru kako na Skupštini tako i u budućoj radnoj godini.

Dekan Med. Fakulteta prof. Dr. Ivo Čupar pozdravlja Gil. God. Skupštinu u ime Med. Fakulteta u Zagrebu. Ističe rad Zbora Lij. Hrv. 'koji je pokazao uspjeh i mnogo /korisne inicijative. Članovi Med. Fakulteta imadu veli­koga udjela u stručnom radu. Ova saradnja je već postalo tradicionalna, a treba da bude .još intimnija.

Iza toga pretsj. prim. Dr. G. Forenbaher čita po­zdravni telegram Sr,p. Leik. Društva Gl. God. Skupštini Z. L. H.

Zbor Liječnika Hrvatske

Z a g r e b

Čestitamo na postignutom uspjehu u 'prošloj godini i želimo plodonosan rad bratskog Zbora liječnika i u bu­duće na dobro lečenje i čuvanje zdravlja naših trudbe­nika 1 za što skorije izvršenje petogodišnjeg plana.

Srpsko Lekarsko DruštvoPretsednik prof. Dr. Uroš Jeki’ć Sekretar Dr. Vojislav Danilović

191

Zatim se prelazi na dnevni red.Pretsjeđnik prim. Dr. G, Forenbaher daje slijedeći

pregled rada i kratki historijat Zbora.Proteklo je više od tri godine kako se većima čla­

nova ovog Glavnog odbora nalazi na čelu Zbora, a jedam mali dio nj ili nalazi se u upravnom odboru još od Oslo­bođenja, dakle gotovo putnik 5 godina. 0:Vi su prilično intenzivno i interesom pratili rad Zbora u našoj novoj đurštvenoj stvarnosti, a vrijeme od skoro pet godina rada jednog stručnog i naučnog društva, osobito pod revolu­cionarnom promijenjenim društvenim uslovima, predsta­vlja dovoljno dug vremenski period, da bi se moglo regi­strirati njegov uspon, ili stagnaciju i opadanje. Za_ to mislim da je vrijeme, d a n a današnjoj Gl. god. skupštini daimo kratki i kritički pregled rada i djelovanja Zbora od Oslobođenja do danas. Potrebno je to stoga da bi sie moglo na temelju kritičke, ocjene dosadašnjih rezultata i stečenih iskustava postaviti pravilnu perspektivu za daljnji razvoj Zbora. Jer, realm'. plam za budući rad za duži vremenski period, može se postaviiii samo na te­melju . iskustva, prilagođujući djelovanje aktuelmim zdrav­stvenim i naučnim problemima, kako se budu javljali i postavljali pred Zbor.

Rad zbora od Oslobođeijja do danats možemo vre­menski podijeliti na 2 perioda i to: ma period od izv. skupštine 30. IX. 1945 do Glav. god. skupštine 22. И.1947. i ma period оd ove do damas. 30. septembra 1945. zaključila je lizv. skupština spajanje »Društva liječnika Hrvatske na oslobođenom teritoriju« ,i »Hrvatskog liječ­ničkog Zbora« u Zbor liječnika Hrvatske. Prihvaćene su nove smjernice za rad prema kratkim pravilima Dru­štva liječnika Hrvatske na osllob. ter. i u duhu pozitivnih tradicija Liječ. Zbora, Tako je Zbor obnovljen i počeo je raditi. Prije svega trebalo je obnoviti snage i prikupiti ih ma rad. Tо je ubrzo uspjelo,te je broj članova do pred glav. skupštinu 1947. dostgao 963 člama za preko 200 više, mego ih je ikada imao Lij. Zbor, iako se je osjetljivo prorijedio 'liječnički kadar za vrijeme Narodno Oslobodi­lačke Borbe. Odmah zatim počelo se prema starom na­čina isa orgaoizovan.jem 'stručnih sastanaka u Zagrebu i obnavljanjem rada u naučnim sekcijama. Do glav. skup­štine 1947. proradilo je^opet 11 sekcija u Zagrebu. Poku­šalo se aktivirati stručni rad i u pokrajinskim medicin­skim centrima, ali sa vrlo slabim rezultatom.

Na i'zv. skupštini održanoj 28. II. 1945. podn.'to je upra­vni odbor izvještaj о dotađamjem radu kroz pet mjeseci i iznio svoj stav po pitanju: »položaja liječnika obzirom ma raspust.unie Lij.eč. Komore«. Ist,a skupština donijela ie i budžet za 1946. godinu, prvi poslije Oslobođenja. Pristupilo se opet, poslije 6 mjeseci, izdavanju Lij.eč, Vje­snika, te je 1945 izašao jedan dvobroj, a 1945 šest dvo­broja. Izdavanje je bilo otežano velikim troškovima za pojedini broj i slabim materijalnim stanjem društva. Zbor je u tom periodu sdđjelovao vrlo aktivno i kod osnivanja Saveza liječ. društava FNRJ, U tom prvom periodu dje­lovanja nije bilo plana. Problemi su se rješavali kako su nailazili i pod teškim okolnostima. Zbor nije iirnao jtaš svojih pravila, a rukovodstvo se je brzo mijenjalo uslied odlaska predsjednika dra Sriovića na novu dužnost izvan Zagreba, uslijed smrti prvog potpredsjednika prof. Dragii

' šiića, uslijed premještaja prvog tajnika i većine odbornika. Tako se je moralo kooptirati nekoliko odbornika, da brt se uopće mogle održavati sjednice. Stručni rad bio je slkoncemtriran samo na Zagreb. Pa ipak se je i pod ovako teškim okolnostima stručni rad postepeno razvijao i tre­tirala su se aktualna, .naučna i zdravstvena pitanja na mjesečnim sastancima i u sekcijma.

Iako teško okrnjen, upravni odbor uspio je грак pri­premiti sve za glav. godišnju skupštinu, a u provm redu nova pravila sa proširenim zadacima i crijevima dru­štva u skladu sa važnim i vidnim položajem liječnika — zdravstvenog radnika u novoj društvenoj stvarnosti.

Sa glavnom godišnjom skupštinom u februaru 1947. ulazi'Zbor u drugi period svog djelovanja iposllije Oslobo­đenja. Sa novim pravilima, dobiva solidan temelj l' prava djelovanja, gubi potpuno značaj staleškog udruženja i postćije stručno i naučno društvo sa glavnim ciljevima: stručno uzdiizanje svojih članova, injegovanje liječ. etike i saradnja s narodnom vlasiti u pitanjima zaštite i unapre­đenja narodnog zdravlja. Izborom novog'upravnog .odno­sno Glavnog odbora, uklanja se privremeni karakter/ društvenog rukovodstva.

Upravni odbor podijeljen na rad pо sektorima predu zima naširoko osnivanje podružnica, organizira novi tip kazuistički sastanak,. podupire inicijativu za osnivanje noviih naučnih sekcija, fjovećava broj mjesečnih sasta­naka, šalje predavače u velike i male podružnice, pove­zuje .se u radu direktno i preko Saveza sa ostalim lije­čničkim društvima, orgamiiziiTa izmjenične posjete preda­vača i surađuje intenzivno u radu Saveza. I tako može Glavni odbor izvijestiti već na Gl. god .. skupštini 1948, godine da se društveni rad umnogostručio. Osnovano je 18 podružnica, broj maučinih sekcija povećao se za 14 Održano .je 13 kazuiisitičkih sastanaka, broj članova popeo se u godinu dana od 963 na 1227 i tako obuhvatio više od 90% liječnika Narod. Republike Hrvatske. Sudjelo­vanje članova u radu Zbora bivalo je sve veće, interes za rad sve širi. Odnois Zbora i Medic. Fakulteta je ne samo korektan, nego stvaralački povezan i prisan, sa­radnja u Glav. odboru drugarska, veza sa ostalim liječni­čkim durštviima bratska. Uzajamna pomoć Narodnih Vlasti i Zbora u rješavanju zadataka na zaštiti narodnog zdravlja bila je osigurana radi identičnosti ciljeva, te je Min,. Narod. Zdravlja materijalno i moralno pomo­glo Zbor. I tako je predsjednik Zbora mogao punim pra­vom reći na glav. god skupštini da sn: »Liječnici članovi Zbora! važan dio narodne inteligencije shvatili, kao kolektiv, svoj zadatak i poziv ozbiljno«. To je bio uspjeh i Zbora.

No, razumije se samo po sebi, da je bilo i slabosti i nedostataka. Još uvijek rad nije bio .planski postavljen, jloš je bilo .Liječnika koji nisu bili članovi Zbora. Poll tičnoideoloišlkoj izgradnji članova u Zboru nije bila još posvećena n'lkalkova briga, nije bilo plana za sistematsko izučavanje naše regionalne patologije, higijena rada i profesionalne bolesti su bille zanemarene, pravac Liječ. Vjesnika bio je suviše specijalistički i nije odgovarao potrebama praktičnog liječnika, a izdavanju Medicinske Biblioteke još se’ nije mi pristupilo.

Glav. god. skupština ozbiljno se je pozabavila ovim problemima i prihvatila plan rada za 1948. Skupština je jednoglasno prihvatila i prijedlog Suda Časti о vra­ćanju u Zbor svih lojalnih liječnika koji žele sarađivati u Zboru i pozvala ih je na saradnju.

Materijalno sitaraje Zbora se je u toj godini popravilo : poslovna igiodina mogla se je zaključiti sa suficitom od Din. 216.000. —, što j.e predstavljalo relativno solidnu bazu za proširenje djelatnosti Zbora. Na tem^lju prihva­ćenog pilana Zbor je pristupio realizaciji platna u god.1948. i proširio à produbio svoj rad u svakom pravcu.I rezultati nisu izostali. U izvještaju Glav. odbora, na široko koncipiranom i detaljnom, za 1948. moglo se je konstatovati nia gl. god. skupštini,ii u martu 1949. da, su mnogi postavljeni zadaci i izvršeni. U toj se je godini Zbor posvetio izučavanju nekih medicinskih problema tako reumatizma. Tretirala se je i .problematika regi­onalne patologije kao: »Malteška groznica u Istri« i »Amebna đizemterija u Dalmaciji«. Nekoliko predavanja bilo je posvećeno temi »Organizacija službe davaoca krvi za transfuziju«. Problem tuberkuloze i borbe protiv tu­berkuloze razrađen je u predavanjima о BCG valkcL naciji, о liječenju Streptomycinom i u predavanju »Aler­gija i imunitet kod tbc sa spoznajnoteoretslkog gledišta«. Posvećena je pažnja profesionalnima bolestima u vezi sa industrijalizacijom zemlje (i održana s,u predavanja о profesionalnim Oboljenjima kože i о bolestima oka u vezi s radom.) Osnovana je naučna sekcija za higijenu rada.

Članovi Zbora sudjelovali su veoma aktivno u raduI. kongresa liječnika FNRJ u Beogradu i ftizeološkog kongresa u Skoplju sa preko 20 referata. U cilju iđeološkopolitičike izgradnje održano je nekoliko uspjelih predavanja te je taj rad Zbora od strane Saveza istaknut za primjer ostalim društvima. Stručni i naučni rad (na mjesečnim i kazuistilčkim sastancima) u Zagrebu se je poijačao. Interes za sastanke se povećao. Osnovane su 4 nove naučne sekcije, te jie tako broj sekcija porasao na 19. Rad u sekcijama bio je vrlo intenzivan. Broj prisu­tnih sve veći, a interes za rad sekcija proširio se je i na provinciju i n,a druge Republike, Prema tome rad Zbora u Zagrebu na stručnom uzdizanju svojih članova bio je u 1948. veoma bujan, i u izvještaju se je moglo konsta tovati, da isu za 9 radnih mjeseci održana 142 stručna* sastanka kojima je prisustvovalo 6170 slušača. Bio je dakle svaki drugi dan po jedan stručni sastanak u Zboru.

1 9 2

Osim toga dlanovi iz Zagreba su održali predavanja u podružnicama, (25 stručnih ti 19 popularnih.)

Rad u podružnicama nije biq tako intenzivan. Bilo je podružnica velikih, srednjih i mallih ko,je su radile vrlo dobro, a bilo ih je koje su radile slabio ili nikako. Pa ipak je u 1948. u podružnicama održano 119 stručnih sastanaka sa 269 predavanja, referata i prikaza, nekoliko stotina popularnih predavanja, fcurseva i aikcija »selo — grad«. Problematika rada u podružnicama nametnula se je sama po sebi i u izvještaju je detaljno analizirano stanje. No moramo reći da ovo pitanje mije definitivno riješeno ini danas, jer s.e neprestano javljaju asti pro­blemi. Nadamo se, da će ova Glav. skupština, aiko pri­hvati predložene promjene pravila, znatno pridonijeti Rješenju ovoga pitanja.

Izdavačka djelatnost se u glavnom «koncentrirala na »Lijlč. Vjesnik« koji izlazi redovito i čija se tiraža pove­ćala na 2.200. Saradnja sa Narod. Vlasti i sudjelovanje u radu Saveza, kao i saradnja sa republikanskim liječni­čkim društvima ibiila je intimna i korisna. Sa sindikatom zdrav, radnika uspostavljena je bolja veza preko delegata Zbora. Glavni odbor funkcionirao je dobro. Materijalno stanje društva se je još bolje konsolidovalo, te se je moglo pristupiti preuređenju ii uređenju durštveoih pro-i storija, iako u veoma čednim razmjerima. Prema tome rad Zbora bio ,je u 1948. veoma intenzivan i predstavljalo je, uza sve slabosti, stalni uspon. Prema problematici koja je na široko 'izložena skupštini prihvaćen j-з plan rada za 1949.

Detalje о radu u 19-19. čut ćete iz tajničkog izvještaja. Meni dopustite da se samo generalno — pod vidom gla­vne linije djelovanja Zbora — osvrnem na rad u prošloj godini i da dadem kratku preglednu eEku današnjeg stanjat

U 1949. godinu ušao je Zbor prilično konsolidovan idejno i organlzatomo. Od većih orgatnizatornih proble­m a. postavio se je problem mauč. sastanaka. Rad se je razvijao u pravcu i u intenzitetu kao i u 1948. godini. Pa ipak se jie pošlo korak naprijed. Veoma agilne i akti­vne stručne sekcije ZboT a dale su inicijativu za prve naučne sastanke poslije Oslobođenja, a među njima kao orva jedna od najmlađih sekcija — otorinolaringološka. Tako je Z b o r , prvi od svih liječničkih društava u prošloj godini pomoću svojih sekcija orgemizovao 4 naučna sa­stanka saveznog karaktera, a jedan republikanskog.

Ovi siu instanci pobudili opći interes, te sti bili pri­mljeni1 i posjećeni vanredno dobro. Time je Zbor dao inicijativu za dalje diferenciranje i razgrainjavanje stru­čnog ,i naučnog rada. Zbor ie to mogao učiniti, jer su njegove naučne sekcije ojačale i razvile svoj naučni rad, a naročito stoga što su u miima veoma aktivno 6.urađšvalM članovi Medic. Fakulteta. Zbor nije preko svojih stručnih sekcija nosio samo glavni teret organizacije naučnih sastanaka, nego i veći dio naučnog programa, iako treba naglasiti ća je naučni doprinos iz svih republika bio velik i važan. Tako isu ovi sastanci bili prva revija naših nau­čnih snaga ii ptema objektivnom mišljenju prikazali da kod nas postoji velik interes za naučna pitanja a i do­voljno volje i sposobnosti za njihovo rješavanje, s oso­bitim obzirom ma naše specijalne zdravstvene probleme. Zbor jie i za ovu godinu preuzeo zadatak da organizu.je još nekoliko naučnih sastanaka saveznog značaja.

I drugi zadatak je Zbor na kraju prošle godine posluje duge stanke izvršio. To je obnavljanje »medicinske bibEo- teke«. Izdane su dvije knjižice о veoma važnim zdrav­stvenim problemima kod nas, i to: prim. Rukavina»Malteška groznica u Istri« i prof. Šercer: »Tonizilaraii problem«. Temie su osobito aktuelne i nadajmo se da će ove publikacije odlično i korisno poslužiti našim liječni­cima. Sve veći broj suradnika i sve veći broj radnja omogućilo je redovito izlaženje »Liijieč. Vjesnika« te je prošle godine izdalo 12 brojeva . 2 broja preko pilama. Tiraža je porasla na 2.200 primjeraka. Radnjie su od početka 1949. godine honorirane, po prvi puta u histo­riji Zbora, a to ,je vjerojatno i jedini slučaj među glasi­lima fij.eč. društava. Za honorare izdano preko 480.000 dinara. Tako smo ispunili i ovaj planski zadatak. Mogli smo to učiniti samo stoga što je Zbor i prošle godine dobio pomoć od Mim. Nar. Zdravlja d Komiteta za naučne ustanove sveučilište i visoke škole, ma čemu im i ovoim prilikom najsrdačnije zahvaljujem. Broj članova Zbora porasao je prošle godine na 1476 i tako se je podvostru­

čio prema broju članova u 1938 godini za koju imademo podatke. Teško je reći, da li još imade i gdje je koji liječnik u N. R. Hrvatskoj koji nije član Zbora. Možemo konstatovati da se javlja sve veći broj liječnika i'z ostalih republika, ko.jd žele postati članovi Zbora. Moramo kon­statovati da su se vratili u Zbor svi liječnici koji su htjeli lojalno sarađiivati a neki od njih inten­zivno sudjeluju u radu Zbora. Je Ili to znak povjerenja u Zbor, u pravilno postavljene zadatke i ciljeve Zbora? Je li to izraz svijesti da treba pripadati kolektivu koji se neobično zalaže da vlastitim snagama (i stručnim uzdi­zanjem) pomogne u rješavanju naših zdrav, problema i time izvršiti svoju dužnost prema društvenoj zajednici u koj-oj živi? Mislim da na ova pitanja možemo odgovoriti pozitivno. Zato i smatramo uspjehom Zbora. Ne zapa- žamo ne osjlećamo nigdje orgainizovame dezinteresćranosti, ovog najvećeg neprijatelja svakog društva, već naprotiv čujemo riječi kritike kao znak imteresovanja za Zbor. Svijesni smo si da još uvijek imade mnogo slabosti u na­šem radu, još doista nepovezanosti i slučajnosti. Ali i|pak, ako se sada vratimo onom postavljenom prvom pitanju:' uspon ili stagnacija, opadanje? mislim, da usprkos svih slabosti, možemo u prošloj godini zabilježiti uspon. Čemu ito imademo zahvaliti? jPriljie svega tome što se je Zbor u svom radu držao pravilne linije svojih zadataka i ciljeva kako su postavljeni u društvenim pravilima, što mije bilo zastranjivanje, mi kolebanje, što se je oslonio na vj asti te snage svojih članova. Zbor kao stručno i naučno đurštvo želi i treba da podržava veze na naučnom polju sa svima od kojih može dobiti pomoć u pronalaženju istine u medicinskoj nauci, jer nauka je jedila kao što je i istina jedna. Ali se Zbor mora prvenstveno osloniti na vlastite .sinage 1 na dobar genij svog naroda.

Još jednu riječ о perspektivi za budućnost. Prema svemu što smo rekli Zbor se ,je u našoj novoj durštvemoj stvarnosti razvio i ojačao. Us lovi su bili povoljni za ra­zvitak, a zalaganje u radu bilo je prilično. Ako bude i dalje svijeisnog zalaganja u radu i dobre volje da svi ispune isvojiu dužnost postoje uvjeti da će se moći postići svi ciljevi Zbora i da će Zbor liječnika Hrvatske postati svijetli primjer kolektiva novog Eječnika sa visoko razvi­jenom sviješću socijalnog radnika .

Kolege, drugovi! Ovo je kratak pregled djelovanja Zbora od Oslobođ enja do danas, ovo je perspektiva kalko se nama prikazuje. Odstupajući Glavni odbor kojli je kroz 3 godine vodio poslove Zbora želi1 da rad Zbora i Gla­vnog odbora podvrgnete konstruktivnoj kritici i da na upravu pozovete nove, —- mlađe snage, za koje vjeru­jete da će moći povesti Zbor većim uspjesima i pri­znanjem.

Prima se aplauzomIza govora pretsjednika prelazi se na drugu točku

dnevnog reda:

Izvještaj tajnika dr. Zlatka Supeka

Kako vam je svima poznato 1949. god., ubilježena sa ogromnim naporom svih naših naroda, bila je probni kamen za izvršenje našeg petogodišnjeg plana kao realna baza za izgradnju socijalizma u našoj zemlji. Poteškoće sa kojima su se maši trudbenici trebali da bore, bille su ogromne. Privredna sabotaža, koju su na nas vršile zemlje informbirovskog bloka, prisilila nas je da se oslonimo isključivo i saimo na svoje vlastite snage. U toj gigant­skoj borbi naši narodi su pokazali, da su dorasli velikim historijskim podvizima. Md isimo u toj borbi pobijedili i ako ustrajamo, mi ćemo ostati konačni pobjednici.

Ako ne želimo biti pretjerano skromni, tada moramo konstatirati, da je i Zbor imao u toj godini uz sve nedo­statke krupnih uspjeha . Kao najznačajnije spomenimo organizaciju prvih naučnih sastanaka stručnih sekcija saveznog značaja i oživljavanje i pokretanje izdavačke djelatnosti Zbora.

Želimo li ukratko prikazati aktivnost Zbora u pro­teklom periodii, možda je najbolje da se držimo plana rada predloženog na prošlogodišnjoj glavnoj god. skup­štini. U prvoj točci toga plana spominje se povećanje broja članova, intenziviranje rada naučnih sekcija, poli- tičko-ideološka izgradnja članova i redovito izlaženje Liječničkog Vjesnika.

Broj člonova u 1949. povećao se za 153. brisani i istu­pili iz članstva 5, umrl'i 9. Danais je Zbor Liječnika Hrvat­ske zbilja masovna organizacija.

1 9 3

Djelovanje stručnih sekcija Zbora liječnika Hrvatske u proteklom periodu bilo je naročito plodno. Na inicija­tivu Zborovih sekcija, a na terenu Zbona održani su privi naučni sastanci stručnih sekcija u našoj' zemlji.' Sastanke je sazvao Savez liječničkih društava FNRJ. Glavni teret organizacije spao je na naše sekcije i na saim Zbor preko kojeg se u krajnoj liniji sav rad u tom smislu odvijao. Svi su sastanci postigli svoju svrhu. Tom priliikom treba i sa ovog mjesta odati puno priznanje našim sekcijama za ovaj naporni pionirski гаd, koji je opće priznat našoj zemlji. Osvrnimo se ukratko na pojedine sastanke.

Od 6—8. X. 1949. održan je u Opatiji naučni sasta­nak neuro psiihijatara FNRJ. Sastanak ,je bio na naučnoj visini. Posjet je bio vrlo dobar (prelko 60 učesnika). Program je bio malo preobilan, a bilo je poteškoća sa dvoranom. Izabran je koordinacioni odbor stručnih sekcija. Na ov.orn sastanku stečena su dragocjena isku­stva: pro,grami sastanka ne smiju biti preobilni, a treba ih održavati u najvećim centrima, gdje su tehničke mo­gućnosti najbolje.

Naučni sastanak oftalmologa održan je u Zagrebu od 20—24. X. 1949. Prisustvovalo je 60 oftalmologa iz svih federalnih jedinica. Organizacione teme bile su dosta dobro obrađene. Referati ikoreferati i diskusija bili su na naučnoj visini. Program se mije odvijao glatko, što ukazuje na pomanjkanje iskustva u vođenju ovakovih sastanaka. Prijedlozi za uspješniju organizaciju oftalmo­loške službe, doneseni su u formi rezolucije.

Od 15—17. XII. održan je u Zagrebu naučni sastanak .jugoslavenskih reumatolloga, ibalneologa i fizikalnih tera­peuta, koji je bio vrlo dobro posjećerl i uspio u svakom pogledu.

U vezi sa reumatološkim sastamkom, održan je u Zboru plenum delegata svih podružnica i sekcija Zbora na kojem su se tretirala organizaciona pitanja.

Nadalje je u Opatiji od 22—25. V. održan prvi radni sastanak i konferencija jugoslavenskih otologa.

Osim ovih sastanaka saveznog značaja održan je i naučni sastanak ftizeologa Hrvatske u Opatiji 3. i 4. X. Glavna tema ovog sastanka bila j,e liječenje tuberkuloze Streptomycmom. Na sastanku je povjereno naročitom odboru da izradi rezoluciju о indikacijama za upotrebu Streptomycine. Izabrani odbor je ovu rezoluciju t reali­zirao. U vezii s time treba spomenuti, dа je Zbor liječnika Hrvatske na inicijativu Komiteta za zaštitu narodnog zdravlja u junu 1949. održao konferenciju o Streptomy cinu, na kojoj su sudjelovali' svi specijalisti koji imadu najviše iskustva u liječenju Streptomycinom.

Osiitm ove izvanredne djelatnosti, naše Sekcije su i inače bile vrlo aktivne. U 1949. god. se jasno razaibire tendencija prebacivanja težišta rada u Zboru na stručne sekcije, a rad u plenumu opada.

U protekloj radnoj godini osnovane su dv'je^nove sekcije. U junu 1949. konstituirala se sekcija polikliničkih liječnika. Potreba za ovom sekcijom osjećala se već dulje vremena. Polliklimički liječnici imaju svoje specifične potrebe i probleme. Ova sekcija je prva ove vrste u našoj zemlji.

U februaru o. g. osnovana je sekcija za higijenu i preventivnu medicinu. Ova novo osnovana sekcija fuzi onirala se sa već postojećom sekcijom za sadijallnu među­činu i higijenu rada.

Zbor sada iimađie 19 sekcija, koje dobro rade.Internistička sekcija održala je 7 sastanaka na kojima

je održaino 7 predavanja i 3 kazuistička prikaza.Pedijatrička sekcija održala je 9 redovnih i 2 izvan­

redna sastamfca sa 34 predavača i 36 tema. Ova sekcija uvela je novu formu sastanaka t. j. zajedničke sastanke sa drugim sekcijama sa zajeđniičkom problematikom, članovi selksije aktivno su sudjelovali u organizaciji pro­slave »dječjeg tjedna« u septembru, te održali nekoliko stručnih predavanja za liječnike i doista veliki broj popu­larnih predavanja.

Ginekološka sekcija održala je 5 sastanaka sa 22 predavača sa 26 tema.

Rentgenoradiološka sekcija održala je 8 sastanaka sa 9 predavanja i 11 kzuističkiih prikaza. U sekciji je predavao ikao gost Stiig Löfstedt iz Stockholima.

Otorinolaringološka sekcija održala je 5 sastanaka sa 15 predavača i 15 terna, 1 referat о kongresu i 2 kolorfilma.

Hematološka sekcija održala je 10 sastanaka (od toga 2 u zajednici isa imtemisiičkom sekcijom). Na rasporedu

je bilo 7 predavanja, 14 kazuističkih prikaza i 1 referat о kongresu.

Reumatološka sekcija održala je 4 sastanka sa 3 predavača i 4 teme.

Oftalmološka sekcija održala je 8 sastanaka sa 21 . , predavačem i 20 tema, 1 prikazom rada prof, dr A.

Botterija povodom njegove 70god., 1 referatom о kon­gresu ii 1 komemoracijom, te 1 'tonfillmom.

Neuropsihijatrijska sekcija održala je 8 sastanaka sa 21 .predavačem i 23 teme, 1 referatom" sa kongreir.a.

Kirurškoortopedska sekcija održala je 4 sastanka sa 7 predavača i 7: tema.

Ftizeološka sekcija održaila je 7 sastanaka sa 7 pre­davača i 7 tema.

Dermatovenerološka sekcija održala je 6 sastanaka sa 15 predavača, 3 predavanja i 57 kazuističfcih prikaza.

Stomatološka sekcija održala je 9 sastanaka sa 25 pre­davača sa 29 tema. Kao veliki uspjeh u radu ove sekcije treba spomenuti ponovno pokretanje čaisiopiiisa Folia Stomatologica.

Mikrobiološka sekcija održala je 9 sasitanaka s,a 9 referata, 3 demonstracije 4 1 referat о utiscima s puta, 1 referat iz literature, 1 komemorativni referat. U radu ove sekcije sudjeluje i veliki broj izvanrednih članova (vete­rinari, kemičari1, agronomi i farmaiceuti).

Sekcija za eksperimentalnu medicinu održaila je 3 sastanka sa 5 predavača i 5 predavanja. U radu sekcije« sudjeluju također izvanredni članovi.

Sekcija za povijest medicine održala je 33 sastanka sa 45 predavana. Osim toga sekcija je priredila 2 ekskurzije i to u Karlovac i Varaždin u svrhu posjeta muzeja i arhiva. 1

Sekcija polikliničkih liječnika održala je 4 sastanka sa 4 predavača d 4 predavanja. (Napomena: tek osnovana u lipnju).

Stо se tiče političkoideološke izgradnje mi mi u 1949. nismo organizirali poisehn© kurs ewe uzimajući u obzir, da naši člamovi sudilelulju u kursievima po svojim usta­novama. Priim. dr. S. Ibler održao je u februaru 1950. vrlo uspješno predavanje о značenju drugih izbora za narodnu skupštinu FNRJ.

Posljednja stavka prve točke plana spominje' redo­vito iizlaženje »Liječničkog Vjesnika«. U tome smo potpu­no uspjeli. Liječnički Vjesnik izlazi redovito. U 1949, izdali smo 10 brojeva. Uz posljednji dvobroj 11— 12 1949. izašao je poseban prilog proslave povodom 70 god. života prof. dr. A. Botterija. Članci i referati se redovito honoriraju. Tematika u »Liječničkom Vjesniku« je pre­više specijalistička, ali to je dobrim dijelom uvjetovano nedostatkom dobrog časopisa za praktičnog liječnika. Pojedinosti о »Liječ. Vjesniku« čuiti ćete u izvještaju glavnog urednika. Ovdje Aoramo oidmah napomenut i ponovno oživljavanje izdavačke djelatnosti Zbora, što pretstavlTa svakako vidan uspjeh. Iz štampe je izašla monografija prim. dr.W. Rukavine Malteška groznica u Istri« i prof. A. Šercera »Tonzilarni problem«.

U drugoj točci prošlogodišnjeg platoa istlče se orga­nizacija mjesečnih sastanaka nа koj&ma bi se iznosile teme od općeg interesa.

U proteklom periodu održano je 20 mjesečnih sasta­naka sa 17 predavanja, 2 kazuistička prikaza, 1 referat о kongresu i 6 medicinskih filmova.

Kaο goste mogli smo na našim mjesečnom sastancima pozdraviti: doc. dr. V. Stojamovića iz Beograda, koiji je održao uspjelo /predav,anje »o kirurškoj terapiji adhezi vnih procesa perikarda«, doc. ,dr. S. KostićJoksić iz Beograda, koja je predavala »o problemu ehinokokoze u Jugoslaviji«..

Transfuziji krvi odnosimo plazme bila su posvećena 2 predavanja. Iiako su većina predavanja bila dobro pri­premljena, odaziv je bio priMčno silalb. Mislim da ie po­trebno naročito istaknuti predavanje prof. dr. D. Filip ović »O bakteriološkom pregledu« kao predavanje, koje po svojoj tematici, formi i načinu i z aganja može poslu­žiti kao uzor za predavanja oivafcove vrsti1. Moramo na­pomenuti, da bi teme i predavače za naše mjesečne sa­stanke trebalo aktivno tražiti. U tom smislu će budući odbor Zbora morati ozbiljno poraditi. Veliki interes je naše članstvo pokazalo za medicinske filmove, koje nam ije stavdo na raspolagamje Britanski .savjet za kulturne veze u Zagrebu.

Uz mjesečne sastanke treba se svakako odmah osvr­nuti i na t zv. kazuističke sastanke po razn/im ustano

1 9 4

vama. I protekli period pokazao je da je ideja kazuisiti'- člkih sastanaka zdrava. Kazuisitličlrih sastanaka bilo je 7 na kojima su 38 predavača iznijeli 37 kazuistiičlkih prikaza i 1 demonstraciju.

Nasi članovi su održali niz predavanja u bratskim re­publikanskim liječničkim društvima.

U Beogradu (je prof. dr. D. Julius predavao » 0 pita­njima socijalne psiho-patologije«, a prof. dr. S. Podvinec iznio 2 referata »O Međunarodnom kongresu otolaringo- loga u Londonu«.

U Ljubljani je prof, dr.'S. Podvinec također referirao0 istom kongresu.

U Sarajevu u vezi sa VI. plenumom Saveza lekarsikilh društava predavao je prof. dr. A. Hahn »O djelovanju antitireoidnih supstanca«, a prof. dr. D. Julius » 0 soci­jalnoj psihopatologiji i psiho profilaksi«.

Na Ohridu je prigodom .kongresa lekara Makedonije predavao prof, dr, A. Premeru »O liječničkoj odgovor­nosti«.

Doc.-dr. N. Sikrivaneld održao je na Cetinju 2 preda­vanja sa temama »Liječenje akutnih forma Tbc kod djece streptomicinom« i »Rahitis ί njegovo socijalno značenje«.

Osim toga veliki broj naših liječnika sudjelovali su kao predavači u okviru ostalih ustanova i masovnih or­ganizacija (Pučko sveučilište, Crveni križ i t. d.).

U trećoj točci pilana govori ее о aktiviranju naših po­družnica. Pomoć Zbora podružnicama bila je dvojaka: stručna i organizatorima. U podružnicama su naši članovi održali 31 stručno i 3 popularna predavanja. Teme ovih predavanja isu bile dobro odabrane. Interes za predava­n a bio jie u podružnicama dosta velik. Trebalo bi sva­kako broj predavača povisiti. Pokušalo se potaknuti raid nekih inaktivnih podružnica i osnovati neke nove. U tom nastojanju niišmo imali mnoigo uspjeha.

Zbor liječnika imade danas 19 podružnica,_ od kojih aktivno rade vrlo dobro: Brod, Dubrovnik, Osijek, Pula, Split, Rijeka, Varaždin. Srednju aktivnost pokazuju po­družnice: Čakovec, Sisak, Vukovar, Bjelovar i Ziadar. Potpuno inaktivne su podružnice: Daruvar, Glina, Kar­lovac, Ogulin, Šibenik i Virovitica. Islkustvp je pokazalo, da u mjestima sa malliim brojem liječnika ne uspjeva οττ ganizirati i aktivirati podružnice. Stoga Glavni odbor Zbora predlaže, da se u Pravilima izmijeni pasus о stva­ranju podružnica, koji. glasi:

»U svim mjestima gdje imade više od tri liječnika j gdje postoje uvjeti za to«, promijeni na ovaj način: »U svim mjestima gdje postoje uvjeti za to«.

Osvrnimo se sada na rad svake pojedine podružnice.Bjelovar — u okviru tjedna borbe protiv tbc , dječjeg

1 higijenskog tjedna održano je 58 predavanja. Članovi podružnice su periodički održavali predavanja u okviru Narodne fronte. Organizirali su 4 ekipe na selo i sudje­lovali u holničarsikom 6-mjesečnom kursu. Glavnoj god. skupštini prisustvovao je naš predsjednik.

Brod — održana su 4 stručna sastanka sa 7 predavača sa 7 referata. Održana su 104 popularno-zdravstvena pre­davanja. Osam liječnika sudjelovalo je u 22 izlaska nia selo.

Čakovec — održano je 1 stručno predavanje, 14 ρ ο- pularno-medickiskih predavanja, 'organiziran je tečaj prve pomoći, ii bolmčarski tečaj.

Dubrovnik — održano je 10 stručnih sastanaka sia prikazima bolesnika. Podružnicu su posjetila 3 preda­vača iz Zagreba. Održano je 151 popularno-medickieiko predavanje, organizirani su kursevi za prvu pomoć. Čla­novi su sudjelovali u ekipama Crvenog križa.

Osijek — održano je 12 stručnih sastanaka sa 12 predavača i 12 tema. Zatim 1 kazui'stičikii sastanak. Čla­novi εύ obilno sudjelovali u akciji selo-građ, zatim su održali velik: broj popularnih predavanja i sudjelovali u akcijama Crvenog križa i u tečajevima za zdravstvene aktiviste. Brojčane podatke' misu poslali.’ Podružnicu je posjetio jedan predavač iz Zagreba.

Pakrac — nije funkcionirala do januara 1950, kada je sazvana glavna .podišnja skupština, na kojoj je održan, jedan referat.

Pula — održano je 6 sastanaka sa 12 predavača i 12 tema. Podružnicu su posjetila 4 predavača iz Zagreba.

Rijeka — održano je 12 stručnih i 2 ideološko-poiK- tička sastanka. Podružnicu su posjetila 5 predavača iz

Zagreba. Održano je oko 172 popularna predavanja. U akciji »iselo-građ« izvršeno: je 5 zdravstvenih posjeta.

Sisak — održano je 12 sastanaka sa 5 predavača 1 14 tema.

Split — održano je 18 stručnih sastanaka sa 29 pre­davača, 19 predavanja i 10 kazuističkih prikaza. Podruž­nicu ®u posjetila 7 .predavača iiz Zagreba i 2 iz Beograda. Vojni liječnici održali isu 21 predavanje u vojnoj bolnici'. Održano je 12 predavanja u Narodnom sveučilištu i 104 popularna predavanja u masovnim, organizacijama,

^Varaždin — održano je 11 sastanaka sa 11 predavača1 17 tema . .Podružnicu su posjetila 2 predavača iz Za­greba. Organizirane su 2 liječničke eikilpe i održana su2 popullarno-medicinska predavanja i 4 kursa prve po­moći.

Vukovar održana su 3 siaistanka. Članovi su su­djelovali u raznim masovnim akcijama,

Zadar — održano je 6 stručnih sastanaka sa 7 pre­davača a 8 tema. Održana siu popularna predavanja u okviru »Dječjeg tjedna«. Podružnicu su posjetila 3 pre­davača iz Zagreba. .

Zbor liječnika je aktivno sudjelovao preko svojih de­legata u radu Plenuma Saveza lekarsikilh društava FNRJ. Na VI. plenumu^ Saveza u martu 1949. u Sarajevu ras­pravljalo se о pitanju med. publikacija, učestvovanja na kongresima u inoistrainstvu а о koordinaciji stručnih sek­cija.

VII. plenum Saveza u septembru 1949. na Ohridu po­stavio je kao glavnu tematiku za 1950. godinu:

1) ocjena radne sposobnosti2) heimintijaza3) traumatizmiNa tom plenumu primljen je pravilnik za naučne sa­

stanke stručnih sekcija, .zatim je izabran novi ređaikcioni odbor »Acta medica Jugoislaivica« i postavljene propo­zicije takmičenja između liječničkih društava u okviru gore. spomenute tematike. Istaknuta je potreba inten­zivnije izmjene predavača među republikanskim dru­štvima.

Na inicijativu Komiteta za zaštitu narednog zdravlja ii Saveza lekarskilh društava FNRJ osnovana je B ib lio ­grafie m edica Iugoslavica, ikoja će izlaziti periodično ne­koliko tomova godišnje, a obuhvatit će cjelokupnu na­učnu publikaciju iz područja medicine, farmacije i ve­terine.

’Dne 11. i 12. decembra 1949. održana je u Zagrebu' Konferencija mediko-bibliografskih stručnjaka iz cijele FNRJ i donijeti su važni zaključci.

Kao delegat republikanskog društva — Zbora liječ­nika Hrvatske — ušao je u Savezni redakcioni odbor član Zbora dr. Lavoslav Glesinger, a u republikanski re- dakci'Omi odbor kao »uži« članovi ušli su dT. Glesinger, dr. Ašperger i dr. Smaić.

Dne 11, i 12. marta održan je u našoj biblioteci Ear stànafe Savezne redakcije J. М. B.

Zibor liječnika je u okviru svojih zadataka i' ciljeva usko surađivao sa narodnim vLasfima. Kako se iz do sada izloženoga .jasno razabire Ministarstvo narodnog zdravlja, kao i Komitet za visoku na/stavu pokazali su u prote­klom periodu pumo razumijevanja za probleme i potrebe Zbora, Na koncu treba naročito istaknuti vrlo aktivno sudjelovanje liječnika jugoslavenske armije na svim po­dručjima rađa Zbora.

Glavni odbor Zbora L. H. održao je 24 sjednice. Rad u .odboru bio je podijeljen na nekoliko sektora za koje su bili zaduženi pojedini članovi Glavnog odbora. Sek­tori su b'iilti: mjesečni sastanci, sekcije, kazuistlčki sa­stanci, veza s,a podružnicama , veza sa republikanskim liječničkim društvima, ideolo ško-p olitički sektor, veza sa narodnim vlastima i sindikatima, veza sa jug. armijom i veza sa gra:d. zdrav, o-djeloim.

Bacimo letimičan pogled na djelovanje Zbora od oslo­bođenja do danais, jasno se ističu dvije razvojne faze. Prvu fazu čini period od oslobođenja do prilhvatanja no­vih društvenih pravila u februaru 1947: To ,je period traženja nove organizacione forme i usklađivanja rada i djelovanja Zbora premia novo naisitaloj društvenoj stvar­nosti.

Drugi period od 1947. do dana® je pokušaj realiza­cije novih principa.

Nova društvena pravila ®u dala osnovnu liniju djelo­vanju našega društva. U čemu je bit te nove linije i u

1 9 5

čemu se naše društvo razlikuje od starog Liječničkog zbora? Nove smjernice kojima treba da se rukovodi Zbor L. H. u svom radu vrlo je lijepo iznio naš predsjednik u svom uvodnom govoru pred glavnom god. skupštinom u martu 1948. Osnovna zadaća Zbora u novim društvenim uslovima ije odgajanje i stručno uzdizanje novoig tipa liječnika — liječnika oslobođenog od sitnog građanskog kari;eiriizma; liječnika sviijesnog, da je narodno zdravlje dio općeg' dobra zajednice1, a dobro zajednice je njegovo vlastito dobro. Drugi važan zađaiaik Zbora je potpoma­ganje narodnih vilasti u održavanju svih akcija za una­pređenje narodnog zdravlja. Izgradnja socijallizma i nje­gova materijalna baza »petogodišnji plan« postavljaju psed Zbor specijalne zadatke, a za liječnika otvaraju nova1 područja rada. To su ma pr.; problemi higijene rada i prpfesrionailniih oboljenja u vezi sa industrijalizacijom i elektrifikacijom naše zemlje. Međutim sva ta nastojanja ostaju bez uspjeha, ako se djelovanje Zbora ograničuje samo na izvjestan anali brolj liječnika i to naročito u samom Zagrebu. Stoga su nova pravila i predvidjela osni­vanje podružnica Zbora u većim i manjim medicinskim centrima u isvrhu povezivanja i stručnog aktiviranja ječnika na terenu. Pretežni dio. tereta zdravstvene službe leži ipak na terenskom liječniku A upravo tom liječniku treba, pružiti najviše pomoći u njegovom stručnom uzdi­zanju, Praktična medicina trebala bi prema tome da bude osovina oko koje ise odvija čitava aktivnost Zbora.

Postavlja se pitanje, da li ije Zbor uspio da ostvari ove osnovne principe u svom radu? Moramo iskreno priznati, da usprkos krupnih uspjeha, koji su postignut;, lm ade još mnogo nedostataka. Još uvijek djelovanje Zbora ima dobrim dijelom karakter stihije i slučajnosti i,teme naših plenarnih sastanaka i teme obrađivane u »Liječ. Vjesniku« nisu onakove kako bi to odgovaralo najviše praktičnom liječniku. Sav taj rad je na velikoj stručnoj visini, ali on dobiva pollla'hfco specijalistički karakter, in­teres za plenarne sastanke opada, a rad u.stručnim sek­cijama: sve više raste. Uvjetovano je to. svakako pomanj­kanjem predavanja od općeg interesa. Radi toga bi tre­balo. nastojati što više aktivno tražiti predavače i teme, a ne pasivno čekati što. slučajnio dođe. To vrijedi kako za plenarne sastanke, tako i za »Liječnički Vjesnik«. Što se tiče L. V. veliku zapreku u realizaciji ovih principa predstavlja nedostatak dobrog časopisa za praktičnog liječnika. U .rješavanju tog pitanja morati će se i Zbor sia ostalim faktorima, u idućem periodu aktivno založiti.

Što (je učinjeno za stručno uzdizanje liječnika izvan Zagreba?

-Učinjeno je mnogo. Osnovan je veliki broj podružnica od kojih stanoviti broj radi vrlo dobro, dok još čitav niz podružnica vegetira. Njima treba pomoći organiza- torno i stručno. Naši članovi su održali veliki broj pre­davanja po podružnicama sa dobrim uspjehom. Taj broj treba još povećati. Pokazuje s e . tendencija smanjenja broja ".predavanja na terenu. Tu se naravski postavlja .problem prometnih veza i jjrevozniih sredstava. I tali će .problem trebati riješit’.', što će ibiti sigurno moguće uz ono razumijevanje ,i pažnju za naše probleme, koje su nam već d.o sada pokazivale narodne vlasti, a specijalno Ministarstvo narodnog zdravlja.

Rad Zbora treba skrenuti iz visolko naučnih u prak­tične vode, .jer je to postulat naše stvarnosti'. Osim toga treba se mnogo ozbiljnije pozabaviti novim specijalnim problemima, koje nam izgradnja socijalizma nameće. Nara

vski da pri tome ne( treiba zanemariti unapređivanje medicinske nauike, ali to treba da bude teik jedan dio rada Zbora.

PLAN RADA ZA 1950 GODINU

Na osnovu svega dosad izloženog smatram, da bi u plan rada za 1950. trebalo staviti ove tačke:

1) Aktiviranje našeg rada na plenarnim sastancima u smislu aktivnog traženja .pogodnih tema.

2) Stručno d organizatorno pomaganje u radu podruž­nica.

3) .Aktivacija suradnje sa bratskim republikanskim liječničkim društvima, naročito Bosne i Hercegovine,Crne Gore i Makedonije.

4) Organizacija naučnih sastanaka internist a, dermato-venerologa, ginekologa i ftizeoioga.

5) Organizacija dermato-venenološkog tjedna u Zaigre- bu u septembru 1950.

6) Obrađivanje tematike uključene u takmičenje lis ječničikjh društava Jugoslavije .

Glavna godišnja skupština ,prima tajnički izvještaj aplauzom.

Iza tajničkog izvještaja pretsjeđnik daje dulji, odmor.Iza odmora prelazi se na treću točku dnevnog reda

blagajnički Izvjetšaj.

IZVJEŠTAJ BLAGAJNIKA Doc. Br. SCHWARZWALDÄ

Izvještaj о financijskom poslovanju Zbora samo je dio rada Zbora i što .se rad Zbora više proširuje to viise . raste njegovo financijsko poslovanje. Tako su u prošloj p oslovnoj godini 1949. izdaci Zbora dosegli siumu od Din 1,650.694.99, te ©u ih!: za Din. 66.950.89 veći nieg.o li pri- mici.

Mi smo ušli u prošlu .poslovnu godinu već sa prora­čunom, koji je predviđao deficit od Din 230.000.— , no taj je deficit unatoč povećanog prometa bio tokom go- done .smanjen na .D,:n 66.950.89 za koju sumu se je sma­njila imovina Zbora.

U završnom računu želim istaknuti neke posebne iz- S datke, koji nisu redovni izdaci Zbora. To je u prvom redu proširenje i uređenje društvenih prostorija Zbora, koje će služiti sastancima naših članova. U tu svrhu utro­šeno je Din. 331.112.—

Izvanredni izdatak -bio ije i .kupnja nove peći za cen­tralno grijanje za svotu od Din 132.894.50. Novu peć smo moralo kupati, jer- je .stara dotrajala i. više se nije dala popraviti.

Kao stavka u redovitim izdacima Zbora ove- se go­dine prvi puta nalaze honorari.za sarađnike našeg Liječ. Vjesnika, što j.e Glavni odbor smatrao već davno svojom dužnošću, no prvi puta je to mogao provesti1 prošle go­dine, kada je donekle sredio -svoje financijsko poslovanje,

Ovakovo fin.an.cij.sko podlo-vanje Zbora omogućeno je osim redovitim prihodima, kao što isu članarina, te pro­daja Liječ. Vjesnika i'lij.eč. svjedodžba i subvencijom Ministarstva narodnog zdravlja u iznosu od Din 261.400.— kao i subvencijom Komiteta za' visoke škole i sveučilišta u iznosu od D.i’in 150.000.— Glavini odbor Zbora zahva­ljuje s-e i ovom prilikom gospodinu Ministru narodnog zdravlja i gospođinu Predsjedniku. Komiteta za visoke škole i sveučilišta.

Prigodom uređenja Inaših prostorija Gilavnji odbor obratio se članovima Zbora, da dobrovoljnim prilozima omoguće što ljepše uređenje ovih prostorija. Odaziv je do sada, bio vrlo dobar, te je u tu svrhu sakupljeno do sada Din 101.289.— Glavni odbor zahvaljuje se svima, ko.jii -su doprinijeli u tu svrhu.

Ostali .primici Zb.ora bili su u glavnom ikako je bilo i predviđeno u proračunu za tu godinu.

Pc'sebno želim još istaknuti pitanje članarine. Dugo­vanje za članarinu do 31. XII. 1948. iznosilo je/ Dinara 243.105.— Ove stare dugove uspjelo je doduše smanjiti na polovicu naime na Din 122.925.—, ali je zat-o ostalo neplaćeno za tekuću godinu 1949. Din 119.420.— tako, , da stari dug na 31. XII. 1949. iznaša opet Din 242.345.—, a to je samo Din 760.— manije nego prije godinu dana,

U tom slučaju dakle Glavini odbor ne može se po­hvaliti da mu je uspjelo probuditi zasipali osjećaj dužnosti nekih članova Zbora, unatoč redovitog primanja Liječ. Vjesnika, a i opomena. Tako imademo još i danas čla­nova,' koji primaju redovito Liječ. Vjesnik, a da do danas nisu platili niti jednog dinara u ime članarine Glavni odbor je odlučio, da takovim članovima za sada obustavi daljnje odašiljanje Liječničkog Vjesnika, a boiji se da će ih j.ednio,g dana morati brisati iz popisa članova Zbora,

P R I M I C IZavršni račun za prošliu godinu je slijedeći:

Č lanarina Din 359.560.-Upisnina Din 3.200,- ukupno Din 362.760.—

Liječnički VjesnikSubvencija Min. Nap Zdravlja Subvencija: Komiteta za oftal. Pretplata, prodaja i oglasi .

Din 261.400.—Din 40.000.—Din 250.262.— ukupno

Subvencija Komiteta za visoku nastavuPrihodi od prodaje

Liječničkih svjedodžba Bolesničkih dnevnika Brošura penicilina

Povratci za poštarinu, svijetlo i t. d. Uplata Ekonomskog Fakulteta Prinois članova za nove prostorije '

Razne uplateMin. N. Z. za otolaringoil. sekcijuMin. N. Z. za ftizšotošku sekcijuMin. N. Z. za savjet pediijatara .Ulog za neuro-p,aiih. sastanakUlog za reumatološki sastanak . Oftalmološka sekcija vratila .Ostalo

Din 315.785—Din 9.540—Din 4.320.— ukupno

Din 551.662—

Din 150.000—

Din 329.645—

Din 23.057.50 Din 7.000.— Din 101.289—

Din 18.600—Din 20.000.—Din 4.600.—Din 5.600.— Din 4800. —Din 3.590—Din 1.140.— ukupno Din 58.330.—

I Z D A C I

Liječnički VjesnikTisak i oprema .. Porez . . . . Honorari urednicima Honorari aiuitorima

Ukupnii primici bili su Din 1,583.743.50

Din 463.080.25 Din 23,463.— Din 60.000.—Dim 125.932.— ukupno Din 672.475.25

InvesticijeUređenje novih prostorija Nabavka:: 2 lustera, zavjese, 4 ćiliima, 1 slike, 1 salonske garniture Obrtnički radovi i ostalo

Din 225.360,Dim 105.752.— ukupno

Centralno grijanjePopravak stare peći Nova peć

Razne isplateOtolarinigološkoij sekciji Neurološkoj sekciji . Ftiziološlkoj sekciji Oftalmološkoj sekciji Reumaitološlkoj isekclji Gips odljev za muzej Dru Petrovčiću Savjetu pedlja tara Ostalo . . . .

Din 7,369.50Din 132.894.50 ukupno

D6n 331.112,-

Din 140.264.-

Dim 18.600.— Dim 20.600— Din 22.091 — Din 15.000.— Dim 4.8001—Din 12.645.— Din 20.000— Din 4.600— Din 4.090.— ukupno Din 122.426,-Ulcupmi izdaci bili su Din 1,650.694.39

Trošak upraveP l a ć e Din 114.000.—Socijalno o s i g u r a n j e D i n 20.498.—Inikasio provitba . . . . . . Din 7.650.—Tiskanice Din 11.560.—·Poštarima, telefon, telegraf . · Di n 53.804.25Bankovni trošak ipristojbe . · Din 1.395.39Razno Din 4.459.50 ukupno Dim 213.376.14

Liječničke svjedodžbeTisak i papir nove naklade Din 25.933.—*Porez Din 32.500.—

Ogrjev

ukupno Din 59.433.—

Din 16.411.—

O rganizacioni troškov iČlanarina Savezu lekarsikib druš-tava Din 8.000.—-Putni računi eiamova Glavnog odbora Din 32.413.—25% p od ru žn ica m a Din 25.322.—Putni računi predavača . . . . Din 28.462.— ukupno Din 95.197.—

197

Financijski rezultatIzdali smo Primili smo

Din 1,650.694.39 Din 1,583.743.50

izdali smo više za Din. 66.950.89

Imovina Zbora liječnika Hrvatske na dan31. XII. 1949. i z n o s i Dim 1,428.328.50

a sastoji se:Dira 843.1C0.— uloženo u liječničkom domuDin 12.880.—- gotovina u blagajniDin 53.075.60 gotovina u Komunalnoj banciDin 448.773.— gotovina u Narodnoj banciDin 500.— 50 udjela »Zemlja« g. i p. zadr. Din 70)000.—Y vrijednost inventara

ukupno Din 1,428.328,60

Imovine zaklada (Raikovčeve, Pripomoćne blagajne, dra. P. Stefanovića i Alkadem. za usavršavanje liječnika) ostale su iste kao i u godini 1948.

Prije prelaza na slijedeću točiku dnevnog reda, a to je na proračun za poslovnu godinu 1950. dužnost me je, da u ime Glavnog odboar predložim ovoj skupštini pri­jedlog za povišenje članarine za ovu poslovnu godinu.

Iz proračuna za ovu godinu 1950. vidjet ćete, da su se izdaci za »Liječnički Vjesnik« za ovu godinu popeli na preko Din 8 0 0 .0 0 0 .—

Kada hi svi članovi platili članarinu, što se međutim u historiji Zbora još nije nikada dogodilo, dobili bi u ime članarine tek Din 380.000.— a to nije niti polovica troškova za Liječnički Vjesnik. Stoga je Glavni odbor prisiljen, a da bi postigao ravnotežu u proračunu, pred­ložiti slijedeću članarinu:

za članove koji vrše praksu Dim 600.—za članove koji ne vrše praksu Din 300.—

pretplata na Liječnički Vjesnik za ustanove i liječnike, koji nisu članovi Zbora, a bez obzira da I vrše ili ne vrše privatnu praksu . Din 600.—pretplata na L. V. za inozemstvo Din 800.—pretplata za studente medicine Din 300—

Razumije se, da niti sa ovom povišenom članarinom nisu pokriveni troškovi za izdavanje »Liječničkog Vje­snika«, a pogotovo ne za ostale, potrebe Zbora, no ra­vnotežu u proračunu postići .ćemo pomoću subvencije,

Na taj način bit će nam moguće da održimo staru tradiciju Zbora liječnika, naime, da članovi Zbora do­bivaju Liječnički Vjesnik bez posebne pretplate za nj.

U ime Glavnog odbora predlažem ovoj skupštini sli­jedeći proračun za poslovnu godinu 1951).

Prema ovako sastavljenom proračunu postigli smo za buduću godinu financijsku ravnotežu.

Međutim za uređenje društvenih prostorija, muzeja Zbora i kupovanja knjiga za zborsku biblioteku preostala je u proračunu samo svota od 160.000. — Stoga Glavni odbor molli ovu skupštinu, da iz imovine Zbora može za svrhe društvenih prostorija, biblioteke i muzeja utrošiti Din 250.000.— prema ukazanoj potrebi.

Prihvaća ее i odobrava.

PREDVIĐENI RASHODI

1. Liječnički Vjesnikbroj 11— 12/949 85.302—9 brojeva u 1950. 450 OOP —. 533.302.—

Urednički paušali:dr. Ašperger 3500 X 12 42.000.—·dr. Smaić 3000X12 . . . . . . 36.000— 78.000—

Autorski honoraribroj 11— 12/949 29.050—9 brojeva u 1950 . 1409to— 170.000,—

Porez: гza 11— 12/949 4.320—za 9 brojeva u 1950 27.502.—za oglase 5.800— 37.622— Din 820.924—

2. Medicinska bibliotekasv. 83 dr R u k a v in a 21.354.—honorar autoru i uredniku . . . . 26.000.—porez 2.880,—klišeji · 2.766,— ,53.000.—

sv, 84 prof. Šercer:t i s a k 30.481.—,klišeji 5.877.—autorski1 honorar 25.000.—porez 4.000.·— 65.358.— Din 118.358.—

3. Liječničke svjedodžbeNova naklada 60.000 komadatisak ii p a p ir 20.000.—·p o r e z 30.000— Din 50.000—

4. Organizacioni troškovi:članarina savezu lekar. društava . 8.000.—25% p od ru žn ica m a 30.000.—Izvanredna pomoć podružnicama . . 20.000—Putni računi:član. Glav. o d b o r a 40.000.—predavačim a 60 000.— Dia 158.000.—

1 9 8

5, Trošak upravea) personalni rashod:Novaković 4940 X 12 59.280.—.Matišić 3290 X 12 39.480,—Podvonmk 2200 X 12 2i5.400.—Čistačioa 1850 X 10 18.500.—Nagrade isplaćene 1949 10.500.—Porez -na službenike 7.000,—Doprinos za ®oc. o-sig! .' 33.000.—inkaso provitba ' 6.000.—. 200.160.—b) materijalni rashod:Uredske potrepštine 15.000.—Pošta: marke, tdlef., teleg 50.000.—Bank, mani. priât. ̂ 2.000.—Razno: uzdrž. sitroj., mater za čišć. itd. 15.000.·— 82,000.— Din 282.160.—·

6. Ogrjev60 toma ugljena pô 1.200.—- 72.000.—8 prm. d r v a 6.000.—.

Ložač X— X IIX 5000 — 15 OOP— , Din 93.000.—7. Uređenje društvenih prostorija,

biblioteke i muzeja Din 1*0.294.—

PREDV1ĐENI PRIHODI1. Članovi

a) članarina 500.000.—b) upisnima novih članova 3.000.— Dim 503.000.— .

2. L iječn ičk i V jesnik: _ >Pretplata i p r o d a j a 250.000.—Oglasi: Plave 1 0 X 1500 15.000.—Ogi. Z. H. 8 X 7800 62.400,— Din 327.400.—

3: Subvencija Min. Nar. Zdravlja Din 400.000.—4. P rihod od prodaje

Liječ. svjedodžba 60.000 X 5 300.000.—Bolesn. dnevnika 50 X 180 9.000.—Med. Bib. sv. 83 i 84 91.000 — D in 400.000.—

5. Razno:Povrat za p o š t a r i n u 25.000.—Povrat troškova za oftal. i reumatol.

sekciju (doznačio Savez) ' 27.336.— Din 52.336.— Dinara 1,682.736.—

Ukupno 1,682.736.-

Prima se!Prelazi se na četvrtu točku dnevnog reda

Izvještaj Gl. Ured. Lij. Vjesnika Kako ije Gl. Urednik prim. Dr. S. Ib-ler službeno otsntao to čita ured. izvješjt-aij Dr. Zdravko Ašperger

Prima se!Izvještaj Nadzornog odbora podnosi prim. Dr. I. Her-

co-g koji zvještava u itme Nadzornog odbora da je Nad­zorni odbor pronašao sve u redu, Zahvaljuje Gl. odboru Zbora- i ističe odličan i uspješ-an rad Zbora.

Prima se!Izvještaj ismda časti podnosi prof. Julije Budi-savlje-vio

i izjavljuje da se sud časti -sastao u protekloj radnoj go­dini samo jedan puta i1 to radi spora Dr. Ginsbergera.

Prima se!Na prijedlog svih prisutnih članova tajnik čita po­

zdravni telegram maršalu Titu:

Maršalu Jugoslavije

JOSIPU BROZU TITU

B e o g r a d

članstvo Zbora liječnika Hrvatske okupljeno na Glav­noj godišnjoj skupštini šailje Vam, druže Maršale, svoje najtoplije pozdrave i obećaje da će uložiti sve napore uo-sitvarenju viis-olkih ciljeva i po-staVlje-niih zadataka -— ču­vajući- i nadalje zdravlje naših trudbenika svjesnih gra­ditelja -socijalizma i na taj način najuspješnije odgovoriti na sve klevete protiv naše socijalističke do-mo-viine

ZBOR LIJEČNIKA HRVATSKE Zagreb

Telegram se prima uz dugotrajni aplauzi

Prelazi se na diskusiju.Dr. R. Bubanj pozdravlja u ime Zemailj. odbora Zdrav.

Sindikata Gl, God. Skupšt. i čestita Zboru na uspješnom radu. Naglašuje stručnost Zbora i ističe zajedničke prob-

Na kraju obećava da će Zemaljski odbor Zdrav. Sin­dikata Hrvatske dati punu pomoć na ostvarenju zaklju­čaka Zbora Lij. Hrvatske.

Prim. Dr. I. Hercog, Zagreb predlaže da budu uvečer otvorene prostorije Zbora a naročito biblioteka jer je to Dom liječnika kuda će svatko rado zalaziti, što se tiče Lij. Vjesnika primjećuje da je citiranje literature u poje­dinim radovima predugo d to treba kratiti.

Prim. Dr. V. Finderle, Rijeka:U redakciji Lij. Vjesnika treba da su zastupane sve

-struke. Tempo publikacija treba biti brži jer se čeka i godinu dana! Ističe da ima veoma mallo originalnih čla­naka. Postavlja pitanje opskrbe pr-ovinoije med. litera­turom.

Prim. dr. Herceg, Osijek: Rad Zbora liječnika je veo- ‘ma daleko napredovao. Osvrće se na problem liječnika na selu koji je u teškoj situaciji.

Liječnički Vjesnik ne može zadovoljiti svakoga. Naj­bolji je sadašnji oblik i tematika. Predlaže da se za prak­tičare izdaju bilteni u formi pisma-

Prof. Dr. A, Premeru, Zagreb: Upravni odbor treba razraditi godišnji plan tematike (glavne osnovne teme) i tako će biti bolja selekcija članaka. Velika je griješka vratiti autoru članak. Gitiramije literature svesti na mini­mum. Nacionalna patologija treba biti osvijetljena sa svih strana ii od svib eipec-ijallistič-klh struka. Trebamo posve' ti ti veću brigu za naše najmlađe liječnike. Na prijedlog Zbora Liječnika Hrvatske treba. Ministarstvo razraditi plan sukcesivnog dolaženja i izmjene liječnika sa Zagre­bom.

1 9 9

leme sindikata i Zbora. Naglašava odgoj stručnih kadrova a napose političko-iđeolloiški rad_ među našim članovima a osobito u podružnicama Spliit i Rijeka koje su u tome pogledu odlične.

Dr. I. Brodarec, Zagreb; Govori о potrebi strane lite­rature Higijenski Zavod raspolaže sa prilaičmum.̂ brojem strane medio, literature i rado će silati svima onima, koji ju žele čitati.

Ističe Zdravstvene novine koje se već pretvaraju u referatu! časopis za higijenu i preventivu u kojem će se i referirati pojedini alktuelmi članci! Predlaže da se učini katalog popisa knjiga da bi liječnici u provinciji znali kakovu literaturu imamo.Dr. F. Tomić, Pakrac: Provincija dobiva dopise Zbora Lij. sa zakašnjenjem. Moli da najavljujemo predavanja za provinciju barem 8 dama ranije.

Predlaže organizaciju poisudbene biblioteke.Dr. D. Dragojlović: Govori о svojim medicinskim

utiscima iz Bosne i1 о stručnom uzdizanju liječnika u Sarajevu. Liječnički Vjesnik, je ogledalo rada liječnika Hrvatske. Specijalni: članici' su dobre stvari također i za praktičara. Sto se tiče strane literature — Jugoslavenska knjiga je dala popis pa su svi mogli naručiti i nabaviti.

Dr. A, Šart: Ističe zdravstvene probleme Bosnp ï so­cijalnog osiguranja.

Prim. Dr. D. Čop, Zagreb: Predlaže da se uz izda­vanje Liječničkog Vjesnika izdaje i za praktičara medi­cinska reportaža о starim i novim medicinskim stvarima i problemima.

Dr. B. Marković, Zagreb: Govori о zdravstvenoj kul­turi širokih masa. U tome treba da sudjeluju i drugi ru­kovodioci (učitelji, Md.).

.Kako se iza toga nditiko više ne javlja za riječ u disku­siji to pretsijednik prim. Dr.G. Forenbaiher ukratko rezi- пмга pojedine prijedloge i primjedbe diskutanata i odgo­vara na pojedina pitanja koja su u diskusiji postavljena.

Prelazi se na daljnju točiku dnevnog reda:Pitanje promjene pravila Zbora Liječnika Hrvatske.Pretsjednilk prim. Dr. G. Foremlbaher moli tajnika Dr.

Z. Supelka da pročita prijedlog Gil. odbora za promjenu pravila i to po pojedinim, točkama. Bez ilkakovih pro­mjena uz neke korisne primjedbe pojedinih članova pri­maju se promjene pravila sa odobravanjem.

Kako ije time i ova točka dnevnog reda iscrpljena to se prelazi na biranjey novog odbora.

Predložena je samo jedna lista:Predlažu se slijedeći':

Pretsjednik: prim. Dr. G. Forenbaher, ZagrebI. potpredsjednik prim. Dr. Branko Muačević, Osijek

Rad Zbora, njegovih

INTERNISTIČKA SEKCIJASastanak dne 19. XII. .1949. u maloj predavaonici

Interne klinike na Rebru u 18 sati.Prisutno 60 članova.Prikaz slučajeva:Dr. Lj. :Po p o v i ć f doc. dr. M. K n e ž e v i ć : Slučaj

retikulosarkoma.F H a u p t m a n n i dr. M. P r e m u ž i ć : Slu­

čajevi limfogranulomatoze (M. Hodgkin) na Internoj kli­nici od 1921. do 1947. ( Objavljeno in extenso u Acta medica jugoislavica 4:139— 155, 1950)

U diskusiji jie .učestvovalo 5 članova,

PEDIJATRIČKA SEKCIJARedoviti mjesečni sastanak održan dne 31. III. 1950.

u 18 sati u preda,vaoni dječje klinike na Salati.Prisutno 63 člana i gostiju.1 Prof. dr. E. M a y e r h o f e r : Liječenje chorea

minor insulinom

II. potpredsjedn ik prof. Dr. Silivije N ovak, ZagrebI. tajnik Dr. Petar Erak, Zagreb

II. tajnilk Dr. Berisiav Sm aić, Zagreb B lagajnik: doc. Dr. M . Schw arzvald, Zagreb A rhivar: Dr. Krunoislava T om ić-K arov ić

Članovi odbora :

Prim. Dr. Z. K učić R ijeka Puk. Dr. F. K leinhappal P r o f . . Dr. A . Hahn Prof. Dr. F. M ihaljević P ro f. Dr. V. V rhovac Prof, Dr. D. Julius Prim. Dr. S. Ibler Dr. I. K ošić Prim. Dr. V . B oić D oc. Dr. В. K esić Dr. V . Beliičević Dr. Z A sperger Dr. V. Polak

N adzorni odbor:Prim. Dr. I. H ercog

Prim. Dr. S. Betlheim (Prim. Dr. D. Cop Prim. Dr. J. P aleček , SI. B rod Potpuk. D r M. D uić

Zam jenici:Prim. Dr. J. Kalaj Prim. Dr. B. Hale

Sud časti:Prof. Dr. A . Prem eru Dr. I. B rodarec Dr. D. IkiićPrim. Dr. S. N ikolić, Varaždin

Prim. Dr, S. M ašek

Svi prisutni aklam acijom prihvaćaju tako predloženu ilstu.

Iza toga pretsjednik prim. Dr. G. Forenbaher k on ­statira da je lista prim ljena aklam acijom , zahvaljuje na ponovnom , izboru , te u k raćem govoru izjavlju je da će n ov i odbor nastojati opravdati pov jeren je k oje mu je izrazila Gl. G od. Skupština i zaključuje G lavnu G od. Skupštinu.

1 9 9

podružnica i sekcija

2. Dr. V. O be r r i t e r : Kronični poliartritis kod 7-god. djeteta

3. Dr. Z. B a l i j k a s : Ulcus sanguinans kod 3-god. djeteta

4. Dr. K. Pan s i nii: Purpura fulminans5. Dr. P. E r a k: WaR pozitivni plućni infiltrât6. Diskusija о temama za Kongres pedijatara u Beo­

gradu u oktobru 1950 g.7. RaznoU diskusiji su sudjelovali: SkrivaneM, Knežević, Pa

sini, Erak, Kleinhappel, Knežević, Grüner, Najman.Prof. dr. L o p a š i ć navodi, da je terapija horee

s Inisulinom lijep prilog terapiji ove bolesti. Endokrino tumačenje etioiogije sigurno ima podlogu, ali igra ulogu i centralni faktor, a ne treba zaboraviti ni na ulogu jetre i pankreasa.

Doc. K n e ž e v i ć ističe humoralni smjer u modernoj medicini.

Donosi se zaključak, da se predloži Zagreb kao mjesto održavanja naučnog sastanka pedijatara u oktobru 1950

godine. Prihvaćaju se teme — »Ocjena radne sposnib- nositi roditelja 'kod bolesnog djeteta« i »Traumatizam kod djece«, a na mjesto teme »Heimimtijaiza«, predlaže se tema »Reumatizam kod djece«.

Redoviti mjesečni sastanak održan dne 34. II. 1950. g.u 18 isaiti u pnedavaon.i dječje klinike na Salati (zajedno sa dermatološkom sekcijom).

Prisutno 78 slušalaca.1. Dr. Staša Dimi tr ije v i ć: Slučajevi kongenital-

nog luesa liječeni penicilinomLiječeno je 6 slučajeva najprije sa 440.000 J. na kg

težine a kasnije 700.000 J.na kg.težine kroz 11 dana. Ni kod jednog slučaja nilje došlo do recidive. Promjene na kostima su brzo nestale. Svega je jedno dijete umrlo kod kuće od proljeva.

2. Dr. A. B r n o b i ć : Principi antiluetičkog liječenja3. Dr. Z. Z m e g a č : Primjena -principa antiluetičke

terapije na kongenitalni sifilis4. Dr. I. O rh el : Serologija kongenitalnog sifilisaDiskusija Dr. F o r е n b a c h er — liječio je u zadnje

4 godine 21 kongenltalini lues. Od toga 9 djece od 9 dana do 6 mjeseci. Prije nego šilo je uvedeno penicilmsko liječenje liječeni su ovi pacijenti živom i spirocidom. Od itni takva silučaja dva su umrla. Kasnije samo penicilinom 50—400.0ЮО J. pro die. Kod jednog bolesnika pojavila se Herxheimerova reakcija. Pacijenti su primali ukupno po1,500.000 J. penicilina. Kod nijednog mije WaR postala negativna. Jedan -slučaj je praćen 5 mj., a ostali' su po završenoj kuri pušteni kući, ali misu više htjeli dolaziti nai kontrolu.

Dr. A v č i n — Ljubljana: Od 1945. god. liječeno je ukupno- 1-20 kong. luesa na dječjem odjelima u Mariboru, Celju i Ljubljani, od toga 52 slučaja na klinici iu Ljubljani. Od 0—-1 god. ibilo je 25 slučajeva. 1948. i 1949. god. lije­čeno je 25 slučajeva. Od toga 4 su liječena antenatalno. Prije uvođenja penicilina u terapiju od 52 slučaja umrlo je 17, a poslije uvođenja penicilina umrla su 3 od 25. Liječi -se kombinirano penicilinom, Spirocidom i živom. Govornik preporučuje da se organizira što šire antena- taillno- Krečenje.

Dr. N o v a k , dermatovenerološika klinika — Ljublja­na: Liječeno 37 djece samo penicilinom. 35-ero ove djece bilo- je od 0— 1 mjesec. Liječena su sa vodenom otopinon\ penicilina- s ukupno 800.000 J. pojedinačnim trosatnim dozama ili sa Procaine Penicilllinom u istoj ukupnoj1 ko­ličini dobila su 200.000 J. u toku prvih dana, a kasnije po 75.000 dnevno do ukupne doze od 800.000 J.

Dr. B o r č i ć : U centralnom kožno-veneričnom dis- panzeru Eječen je konat. lues Procaine Penicillin om.

13 slučajeva bilo je od 1—7 mj., tardivnih 14. Procaine Penicillin je davan kroz 8 dana po 2 com — ukupno6,000.000. Kod dojenčadi 2—3 puta na tjedan po 150.000 J. Ko-žne promjene su nestale po-slllije 600-7-900.000 J. Liječeno je 15 gravida sa 5—6 zdravih partusa.

Dr. Era k : Prikazuje način liječenja na Debrćovoj kllinici. Kroz 10 dana se daje živina inunkciona kura, a -zatim se počinje sa 5.000 J., pa 10.000 J., i tada 100.000 J. dnevno. Osim toga se daje i Bizmut, a počeo se prii- mjenjiivat-i i streptomicin.

Dr. J u n g w i r t h : Iznosi način liječenja kakav je uobičajen u švicarskoj ii Švedskoj. Daje se 100—200.000 J. na kg težine u roku od 14 dana, zatim Spirocid. Pro­vode se tri kure. Iznad jedne godine daje se arsen in­travenozno i bizmut.

Dr. J a k аc — Rijeka: Liječio je 6 slučajeva do 4 mj. Tri- su dobivala vodenu otopinu .penicilina svaika 3 sata po 20.000 J. Umro je jedan. Tri pacijenta dobila su uljenu otopinu penicilina 2 puta po četvrt com na dan. Kod 4 djeteta postaje WaR negativna.

Dr. P a n s in i : Jedan dio djece je toliko oštećen ihiesom da će. umrijeti ii kod najbolje terapije. Biološka reakcija novorođenčeta može se zamijeniti sa Herxhei- mer-ovom reakcijom.

Prof. K o g o j : U vezi s.a liječenjem kongenitalnog luesa postavlja se nekoliko pitanja. 1. Kako dugo treba nastaviti terapijom. 2. U pogledu izbora sredstva za liječenje, izgleda da se neispravno .postavlja pitanje? da li je netko za liječenje penicilinom, a netko protiv.3. Herxheimerova reakcija je kod odraslih vanredn-o opasna. Kod - kongenitalnog luesa treba možda još više paziti na Herxheimerovu reakciju i biti još oprezniji.4. Pitanje preventivnog liječenja. Rizik samog liječenja

je velik. Osim toga se nikad ne će znati da li pacijent stvarno ima lues. Zato preporuča, da se počne liječiti onda, kad se točno utvrdi, dijagnoza. U pogledu izbora sredstava smatra, da liječenje jednim od antiluetičmlh sredstava daje izvjestan procenat dzliječenja; bolje je upotrebljavati kombinaciju sredstava, jer time dajemo pacijentu maksimum. О vrijednosti jednog amtilu etično g sredstva može se dati konačan sud tek poslije 5— 10 g.

Zajednički sastanak pedijatričke i O. R. L. sekcije održan iu -srijedu dne 1. III. 1950. u 18,15 sati.

1. Dr. K. P a n s i n i i dr. B. F e m i n i ć : Akutna oboljenja larinksa sa1 prikazivanjem filma

2. Dr. Z. K r a j i n a : Kazuistika akutnog larinksaPrisutno 65 slušatelja.Referati predavača ni.su stigli.Diskusija Prof. P o d v i n eс: Pozdravlja što je jednom

učinjen red u dijagnostici na laninfcsu. Smatra, da u di­jagnostici griješe specijalisti i nespecijaKsti. Navodi slu­čaj djeteta, koje je oholilo od akutnog oboljenja u la- rinksiu i brzo umrlo. Nije se znalo, da li se radi о stra­nom tijelu ili о upali. Kod disanja važnu ulogu igra tonus muskulature, a muskulatura giotida kod govora djeluje kao .sfinkter. U pogledu traheotomije smatra, da je ne treba 'predugo odlagati. Traheotomijom i stavljanjem ka­nile mi imoibiliziramo larinks, što je važno za liječenje organa, slično kao što to činimo imobilizačijom povre- đenih ekstremiteta. No to ne važi za akutni laringo- traheobronhitiis, gdje nastupa paraliza trepetljikavog epi­teta i traheotomija nije korisna. Dallje preporuča-, da bi i1 mi trebali snimati filmove za nastavne potrebe.

Doc. S k r i v a n e ! i : Uspoređuje koristi u dijagnostici od direktoskopije sa napretkom u dijagnostici konigeni- tallniih vicija uvođenjem novih metoda. Direktoslkopijo.m se vidi samo žarište. Proći će dugo vremena, dok će se pedijatar moći služiti direktoskopij-om. Pita da li direkto- skopiranje izaziva edem larinksa. Za akutni laringotra- heobronhitis smatra, da jedan te isti uzročnik može iza­zvati razne kliničke slike, a razni uzročnici opet istu sliku.

Dr. P a v e l i ć : Kliničkoj slici akutnog larinksa. treba dodati edema-tozne upale glasiljke (corditis acuta) i lo­kalnu upalu interaritenoidne sluznice.

Dr. F e m - e n i ć : Ne slaže se sa prof. Podvincem u pogledu traheotomije kod akutne laringotraheobromhi.tiđe. Navodi da Walsh prepuruča tr.aheotomiju kod ov-o-g obo­ljenja radi l'akše ekspektoracije ljepljivog sekreta kroa kanillu, nego prirodnim putem. Direktna laringoskopija kod vješte manipulacije ništa ne oštećuje Iarimkuis.

Prof. P o d v i n e с: Traheotomija se ne čini samo za ibromhoaspiraciju kod akutnog laringotraheobronhitisa, već i da b i se poboljšala respiracijia.

Dr. N a j m a n : čuli smo i vidjeli na filmu, da se direktna laringoskopija bez ikakve štetne reakcije pro­vodi i kod najmanjih pacijenata, dojenčadi i novorođen­čadi. Pedijatri i ostali specijalisti, koji od otorinolaringo­loga traiže ovaj zahvat, gledaju na direktnu laringosko piju s izvjesnim respektom, ikoji potječe od samih la- ringologa. Ovo se tek zadnje 2— 3 godine promijenilo.

Dr. P an s i ni: Opisuje rapidni početak kod akutnog laringotraheobronhitisa, tako da majike same ne prepo­znaju svojiu djecu. Od traheotomije sa bronhoaspiracijom vidio jie -kod jednog slučaja odlično djelovanje.

'Prof. -G iušić: Na pitanje dr.. Najmana, kako to da se danas tako mnogo preporuča larimgotrahaobronho- slkopija, prof. Gušić odgovara, da je za laringo-sikopiju posljednjih godina znatno poboljšan instrumentarij i usa­vršena tehnika pretrage. О pitanju traheotomije kod akutnih laringotraheobronhitisa djece smatra, da treba u najvećem broju slučajeva učiniti traheotomiju, da bi sie lakše aspirirao ljepljivi sekret.

Na kraju pledira za daljnju saradnju naših sekcija u tretiranju zajedničkih problema u graničnim područjima.

KIRURŠKO-ORTOPEDSKA SEKCIJA

Redoviti' mjesečni .sastanak 17. II. 1950. u 18,15 sati u .poliklinici Draškovićeva uli 19.

Prisutno 38 članova.Predavanje: Dr. I v a n o v s i k i : Priprema bolesnik«

z« operaciju.

201Predavač naglašava važnost pripreme za operaciju za

koju kaže da je ponekad teža od samog operativnog za­hvata.

Govoreći о kliničkom pregledu bolesnika i funkcio­nalnom ispitivanim organa, naglašava važnost određivao!;« operativnog rizika te preduzimanja sviju mjera da se taj rizik smanji.

Govoreći о dehiđraitaoiji, koja se javlja kod mnogih hiruršlkiih oboljenja! uslijed povraćanja i drenaža, želuca, zatiim uslijed prolliva i fistula pankreasa, naglašava po­remećaj u aciđo-,bazičnoj ravnoteži uslijed gubitka soli (Cliorida i bikarbonata). Zatim prelazi ma k&iičku slûku debi'dratacije i tom prilikom naglašava da ona uslijed anjhidrenuije u krvi maskira hipoproiteinemiju i anemiju koje se mogu otkriti tek poslije korekcije dehidrata'ctje. Prilikom objašnjavanja nadoknađivanja vode i soli na­glašava važnoist određivanja faiknisa, tekućina.

Prelazeći na pitanje hipoproteinemije kod kirurških bolesnika naglašava da je Folrin-ova teorija о statičkim naslagama imertno g proteiiinskog tkiva odbačena, kao po­greška, te izlaže da j« metabolizam proteina dinamički me­hanizam. Zatim naglašava važnost radova WhippLea i nje­govi!^ saradnika koji smatraju da u organizmu postoje labilne proteinske rezerve, većinom u jetri, koje su uvi­jek sposobne za nadoknađivanje plazma protekla.

Govoreći о ’ kliničkoj sllilci akutne i kronične hdpopro- teinemije, naglašava da j.e kod nadoknađivanja proteina kod .kroničnih hipoproteinemija gdje su gubici, proteina veliki (1000—<1500 grama), potrebno 2—5 grama proteina na kilogram težine svakodnevno, što iznosi oko 105—300 grama. Toliku količinu teškoje dati parenteralno te osim davanje iplazme i krvi ’treba davati hranu bogatu u pro­teinima, s ugljenim hidratima i vitaminima sa malo maisti. Dalje naglašava da obično, kod kroničnih hipoproteine- mija postoji i anemija, te je preporučivo u početku dati punu ikrv, a za dalje davanje treba se ravnati prema he matolkritu i hemoglobinu.

Diskusija: Dr. O b e r h o f e r iznaša, da se о tim i sličnim problemima u zadnje vrijeme mnogo govorilo, osobito u vezi s operativnim šolkom. Međutim te metode nemaju neke naročite praktične vrijednosti, jer nisu si­gurne. Molili, predavača, da iznese svoje mišljenje i sv-oje iskustvo o. tim pretragama. Nai pr. kod ispitivnaja srca sa tim testovima dobivaju se vrlo problematične vrijed­no siti, tako da kod nekr'h pacijenata gdje se dofoiijlu loši rezultati s tim metodama .operativni' zahvat protiče bez komplikacija î obratno drugi pacijenti sa dobrim rezul­tatima tog testa teško ili nikako ne izdrže operativni zahvat. Nema hi sigurnih metoda za određivanje funkcije jetre, a osobito po tim metodama ne možemo debati pre­gled о funkciji pluća. U torako-kirurgiji ispitivanje vi­talnog kapaciteta nema naročitog značaja, jer se ne može odrediti, ikoja strana pluća kako, funkcionara. Bolje je ispitivati funkciju isivakog pluća zasebno, t. j. njegove funk­cionalne rezerve, nego ispitivanje vitalnog kapaciteta.

Dr. Ivanovsk: priznaje relativnu vrijednost tih me­toda, osobito, kod ispitivanja srca, jer tu igraju znatnu ulogu elkstrakardijalni faktori, naročito vegetativni si­stem. Teist relacije sistoličlkog i dijasboličkog pritiska krvi .je također nesiguran. Predavač nema naročitih lič­nih iskustava, ali smatra, da se uz sva klinička tehnička ispitivanja, a uz to i testovima, .možemo orijentirati о preoperativnom stanju pacijenta. Ni vitalni kap a eut et nema osobite vrijednosti u torakalnoj kirurgiji1.

Dr. V a l e č i n pita, da li predavač Ima neka prak­tična iskustva о važnosti probe dillWclj© i koncentracije te određivanja oistatnoig dušika kod ispitivanja funkcije bubrega prije operativnog zahvata. Dr. Ivanoivski navod, da nije mnogo radio s ispitivanjem bnbreg.a. Mnogi autori se ne slažu da je operativno liječenje kontraindici'rano radi visoke specifične težine.

Uslijed kvara struje na električnoj centrali prelazi se u tami na treću točku programa i prof. Dr. G j a n k o - V i ć govori о pokretanju časopisa za kirurško ortoped­sku sekciju. Ranije je prof. Gjanković bio protiv izda­vanja,samostalnog časopisa, iz bojazni, da ne ćemo imati dovoljan broj radnja, a još više radi poteškoće oko ma­terijalnog osiguranja izlaženja lista. Međutim, vidio je,

da farmakološki institut izdaje svoju vlastitu publikaciju, koja po form’. i sadržaju potpuno zadovoljava, a nije ni sJkupa (stoji 30.000 Din po broju). Što se tiče ekonomske strane, po dosadašnjim informacijama postoje izgledi, da bi nam mogao u izdavanju časopisa potpomoći Komitet za visoke škole, a pokušat će se zatražiti pomoć od Me­dicinskog Fakulteta. Možda bi dobili pomoć ΰ od podu zeca za farmakološki i medicinski pribor, a svakako bi ii sam prihod od pretplate predstavljao izvjesnu pomoć.

Prof. G r о ;s р i ć ^naglašava veliku potrebu za izda­vanjem jednog itakvo’g časopisa, kolji bi bio sličan Zen- trallbi'att für Chirurgie ili časopisu Der Chirurg. Materi­jala zato imamo dovoljno. Ortopedska klinika imađe v.eć oko 10 radnja priređenih za štampu, a vjeruje, da do­voljno radnja imaju i ostale kirurško-ortopedske usta­nove. Naziv hi bio najbolji: Časopis za kirurgiju i orto­pediju. Da bismo postigli što veći poputaritet radnje bi trebalo pisati što više za .praksu. Time bismo mogli po­stići veću tiražu i raspačavati časopis po cijeloj Jugo­slaviji.

Dr. V a i e č i ć iznosi, da je idéja о. pokretanju časo­pisa već davno bila, alktuelma, ali je inicijatore obeshra­brio prof. Gjanković. iPltianjle. je kakvu će formu imafii publikacija, da li će to biti brošura ili zaista časopis, koji će izlaziti periodički. U slučaju, da se radi о bro­šuri ne ćemo uspjeti da dobijemo u zamjenu strane ča­sopise. Kada bismo dobili potporu od Fakulteta, vjero­jatno bi Fakultet tražio, da se radnje oigraniče samo na područje medicinskog fakulteta. Radnja iz tog područja ima dovoljno, tako da u uredništvu Liječničkog Vjesnika čeka, na publikaciju oko 30 radnji kirurškog sadržaja. Misli, da bi u torn prvom našem časopisu trebali sudje­lovati <svi koji se bave operativnim liječenjem. Naziv bi 'bio najbolji List za operativnu medicinu. Time bii bila sigurnija ekonomska baza i list bi mogao izlaziti u ve­ćem broju primjeraka. Sadržajno trebalo bi se iznosit1 specijalističke stvari, a Lijlečmički Vjesnik da iznosi u, glavnom probleme .praktičara. Nakon raspravljanja о tom problemu na Kirurškoj klimici došlo se je uglavnom do slijedećih zaključaka:

1. List b i trebao izlaziti svaka tri mjeseca u opsegu od 100—120 strana. Alko uspije nabaviti papir, koji nije planiran u tom opsegu, publicirati lriist sa 10 klišeja, što bi došlo za 1000 primjeraka 30.000 Din.

2. Za raspačavanje lista trebala hi prethodna agita­cija. Izvjesni broj mogli bismo razdijeliti, a od pretplate i inserta farmakoloških i medicinskih poduzeća te ako još dobijemo pomoć od Zbora Liječnika i Fakulteta, mogli bismo pokriti troškove.

3. Kolilko je informiram, Min. Nar. Zdravlja interesira se za izdavanje .lisita i za, traumatološka pitanja, pa bi se i в te strane mogla očekivati pomoć.

Predlaže, da se izabere t. zv. akcioni odbor, koji će lizvilditi mogućnost i predvidiits materijal za nekoliko bro­jeva unaprijed, da nam se ne dogodi, da nakon I-cgg broj,a zapnemo.

Dr. P r a v d i « a ističe, da zbilja postoji potreba za jednim takvim listom, ikoji bi svakako imao dobru prođu. Misil'i, da će najveća zapreka biti u osiguranju papira i da taij akcioni .odbor treba biti neobično agilan i ener­gičan, da postigne u&p'jeh.

Prof. G j a n k o v i ć odgovara dru Valečiiiću, da on nije mislio , da fakultet izdaje časopis, već da falkultel pomogne izdavanju. Forma ne bi bila brošura već knjiga, koja bi izlazila u jednom do dva broja godišnje.

Dr Н оr v a t naglašava, da je časopis neophodan 1 da trebamo početi sa njegovim publiciranjem već radi prestiža Zagreba kao medicinskog centra. Potrebno je, da se odmah priđe izboru odbora.

Dr. V a l e č i ć pita što će se zapravo izdavati. List za operativnu medicinu, periodički časopis, ili godišnjak. Predlaže, da ,se u početku poeme sa izdavanjem lista zn operativnu medicinu u ikojem bi surađivali svi liječnici, Ikoji se bave operativnim liječenjem, a tada bi bila jača tiraža i veći publicitet. Postoji mogućnost, da fakultet izdaje samo svoje radnje kao na pr. Mayo klinika u Amerioi.

Prof. Gj anuko v i ć : List će izdavati kirurško-orto- pedska .sekcija Zbora liječnika, a kako je to prvi list takove vrsti u našoj državi, nadamo se da ćemo dobiti pomoć s raznih strana, pa i od fakulteta.

202

Dr. O b e r h o f e r naglašava, da nije važno od kuda 'ćemo i' kakovu pomoć dobiti, već je važno, da nam ona omogući izdavanje časopisa. Predlaže da časopis izlazi sv.alka 2 mjeseca.

Prof. G ja n k o v i ć predlaže akcioni odibor u slije­dećem sastavu:

Prim. dr. Pravdica, Dr. Obenhofer, Dr. Valečić, Dr. Kailiman, Major dr. Horvat i da se delegira netko s ki­rurškog odjela bolnice Mladena Stojanovića. Prijedlog se prima s time, da i prof. Gjanković kao inicijator uđe u odbor. Odbor će na slijedećoj sjednici izvjestiti о po­stignutim rezultatima.

Razno: Predsjednik moli, da bi se sa kirurško-orto- pedskih ustanova dostavio popis članova naše sekcije.

Prof. Gro s p ić predlaže, da se i kirurzi u provinciji obavješćuju о našim sastancima i da ih se angažira u radu sekcije.

Izabrani odbor za izdavanje časopisa sastat će se 20.II. o. g. u 18 sati u knjižnici Zbora liječnika Šubićeva uil.

Radi poodmaklog vremena odgađa se predavanje dra Valečića za slijedeći sastanak sekcije.

Izvanredni sastanak održan u knjižnici Zbora liječnika3. III. 1950 u 18.30 sati.

Predsjednik doc. dr. Miro Gnujić otvara sastanak i ' moli akciomi odbor za pokretanje časopisa, da izvjest!0 dosadašnjim predradnjama. Prof. Gjanković detaljno izvještava što je dosad postignuto glede pokretanja ča­sopisa — о čemu je pismeno o'bavješten Zbor. О mate­rijalnoj strani i о prijedlogu о nazivu lista govore Dr. Oberhofer i Dr. Honvat. Primarius Foremlbaheir pozdrav, lja izdavanje lista samo kaže, da bi о tome trebalo oba- vješti Savez liekarslkiih društava u Beogradu, da se ne bi1 pomišljalo, da se radi ö nekoj separatirtoj akciji. О tomu pitanju, kao i о pitanju naziva časopisa povela se je živahna diskusija. Diskusija se završava zaključkom, da se obavijesti Savez tokarskih društava u Beogradu i uikoliko Savez želi, časopis može biti saveznog značaja, ali da redakcija ostaje u Zagrebu. О nazivu časopisa zaključuje se, da se časopis zove »Acta chirurg:ca« — glasilo kirurško-ortopedske sekcije Zbora liječnika.

Predlažu se dvije liste privremenog redakcdonog od­bora od kojih je usvojena slijedeća: glavni i odgovorni urednik prof. Dr. Gjanković, urednik Dr. Kaliman, re­dakcioni odbor: prof. Dr. Grospić, Doc. Dr. Grujić, Dr. Horvat, Dr. Oberhofer, Dr. Valečić i Dr. Poljugan. Taj se odbor može prema potrebi proširiti ili izmijeniti. Prof. Gjanković apelira, da bi se radnje za prve brojeve već sada pripremile i poslale odboru. Naročito je naglašeno, da se obrađuju teme iz područja traumatologije.

Redoviti sastanak održan u predavaoni Zbora liječ­nika 15. III. 1950. u 18.15 sati.

Prisutno 40 članova.Predsjednik Doc. Dr. Miro Grujić otvara' sastanak i

obavještava članstvo, da će se od sada redoviti sastanci sekcije održavati redovito svakog drugog petka u mje­secu u predavaoni Zbora liječnika.

Prim. Dr. В. S t o j i ć : Liječenje nekojih fraktura ma- leola anestezijom novocainom bez mobilizacije i hoda­njem od prvog dana. Predavač je svoje predavanje do­kumentirao rentgemskim snimkama, Autoreferat će stići naknadno.

Diskusija: Dr. H o r v a t primjećuje, da bi usprkos uvjerljivih rezultata, koje predavač iznosi, bilo presmiono, da se ta metoda bez imobilizacije uzme kao metoda iz­bora. Noviji autori kao Watson-Jones naglašavaju oso­bito kod bimaleplamih fraktura, da je potrebna što diulja mobilizacija. Možda bi ta metoda liječenja fraktura bez imobilizacije unijela pometnju među mlađim liječnicima1 studentima. Princip bi trebao ipak ostati imoibilizacija kod fraktura, radi eventualnih kasnijih pseudo artroza.

Sto se tiče djelovanja histamma, οη ο je poznato samo iz eksperimentalnih radova. Naglašavano je, da histamin igra glavnu ulogu kod velikih povreda u vezi sa trau­matskim šokom. Međutim ruski autori, prema opažanji­ma sa fronta, nisu mogli pronaći upliv histamma na trau­matski šok, dakle pitanje još nije rješeno.

Dr. V a l e č i ć pita predavača koliko puta se ane­stezira.

Dr. Sto j i ć : 4—5 dana lokalno se anestezira svaki dan, a kasnije 2 —3 puta svaki drugi dan. Metoda :ma prednost, da se može provoditi ambulantno, kao što

provodi predavač u željezničkoj ambulanti. Liječenje se skraćuje, odstranjuju se promptno bolovi, a rentgenske kontrole pokazuju, da je bio samo jedan slučaj pseudo- artroze, što se dešava i kod imobilizacije u sadrenom zavoju. Ta metoda pogodna je 'i kod kontuzija, kao i distorzija i paraartikularnch fraktura. Djelovanje bisto- mina u vezi sa traumom dokazano je na pokusima kod kunića.

Dr. V a l e č i ć : Ureterocoela.Predavanje će izaći in extenso u Acta ch'irurgica.

SEKCIJA ZA HIGIJENU I PREVENTIVNU MEDICINU

Dne 18. II. 1950. održana je u predavaonici ŠkoU narodnog zdravlja u Zagrebu osnivačka skupština Seik- cije za higijenu i preventivnu medicinu. Skupštini -su prisustvovala ukupno 34 člana. Izaslanik Glavnog od­bora Zbora L. H. bio je prim. dr. Boić.

Novoj sekciji pristupili su članovi dosadašnje sekcije za higijenu rada.

Na skupštini je izabran slijedeći odbor: Predsjednik dr. Živko Prebeg, zamjenik doc. dr. Branko Kesić, I. taj­nik dr. Bozo Manković, II. tajnik dr. Hinko Emili, član uprave dr. Franjo Volarić.

I. mjesečni sastanak sekcije održan je 17. III. 1950. u 19 sati u predavaonici Škole narodnog zdravlja.

Prisutno 55 članova sekcije i gostiju.Dnevni red:1. Prof. dr. A. Š t a m p a r : Zadaci i uspjesi među­

narodne suradnje na polju zdravstva. U predavanju je prikazan historijski razvitak međunarodne suradnje na poliju zdravstva, te temeljni principi organizacije i rada Higijenske .sekcije bivše Lige naroda u Ženevi i današnje Svjetske zdravstvene organizacije u okviru Udruženih naroda kao i njihovi uspjesi.

2. Rad sekcije. Predsjednik sekcije izložio je program mjesečnih sastanaka u god. 1950., na ikoji će se način sastanci održavati i način, kako je provedena suradnja s mikrobiološkom sekcijom.

OFTALMOLOŠKA SEKCIJA

Sastanak održan 3. III. 1950. u predavaonici Draškovićeva ul. 19.

1. Čitanje dopisa koordinacionog odbora oftalmologa povodom II. sastanka oftalmologa FNRJ.

2. Doc. Dr. P a v i š i ć : Tenotomija levatora uz pre­sađivanje sluznice iz usta u gornji forniks.

Prikazan je slučaj lagoltaLmusa nakon mnogobrojnih operacija recidivirajuće prirođene ptoze, kod koga nije bilo samo dovoljno učiniti tenotomiju levatora da ее korigira lagoftalmus. Postojalo je jako skraćenje spoj­nice gornje prelazne brazde, te se zbog toga u područje tenotomije levatora morao transplantirati jedan dugu­ljasti režanj sluznice iz usta, da se lagoftalmus korigira.

3. Dr. Š tjd u h a r : Naša iskustva sa DFP-om (izići će in extenso).

4. Dr. F e r i ć -ιS e i w e r t h : Tumor papillae n. op­tici (izići će in extenso).

5. Dr. Sz e k i er: Papilama krvarenja kao rani sim­ptom retinitis proliferansa.

Prikazan je slučaj prepapilarnog krvarenja iz v. tem­poralis retinae inf. i krvarenja u staklovinu kao ratni znak periflebitis retinae. Oftalmoskopska slika mijenjala se iz dana u dan. Drugi simptomi još nisu bili naznačeni. Etiološki je vjerojatno boleist tuberkuloznog porijekla.

Izvanredni sastanak održan 6. III. ^950. u predavao­nici na Rebru.

Prisutno oko 180 slušača.Predsjednik sekcije dr. I. Maixner nakon tšo je po­

zdravio predsjednika akademije, dekana i pretstavnike francuskog konzulata, pozdravlja gosta prof. dr. Gabriel Sourdilte-a i pretstavlja ga prisutnima. Prof. Dr, Sourdille radi kao redoviti profesor na katedri oftalmologije u, Nantesu. Na tom je mjestu nasEjedio svog oca, također poznatog oftalmologa. Prije ove dužnosti vršio je dužnost voditelja klinike i prof. Moraxa u Parizu.

Poznat je gotovo u svim zemljama kao predavač. Bavio ise aktivno svim problemima oikulistike, a u zadnje vrijeme naročito je obrađivao pitanje keratopllastike, te je u zajednici sa Pauffiquem i Offretom о tom problemu

2 0 3

izdao povodom francuskog oftalmološkog kongresa 1948. godine krasnu monografiju. Sada boravi u Jugoslaviji kao go.st Akademijskog savjeta FNRJ. Zatim je prof. Sourdill

e održao predavanja:1. O keratoplastici. Predavač komemorira na početku

predavanja pok. prof. Dra Niižetića, kao jednog od prvih protagonista keratoplastike, a onda prelazi na prikaz glavnih principa u izvađaniju keratoplastike, te na indi­kacije za nju. Nakon teoretskog prikaza slijedi prikaz krasnog filma u bojama о toj operaciji.

2. О suvremenoj problematici neuritis retrobulbaris-aPredavač ukaguije na čestu pojavu neuritis retrobulba-

rtiis1 ne samo kao. bolest:1 »sui generis«, već kao simptoma mnogih oboljenja kalko vidnih putova tako i mozga. Po­java retrobulbamog neuritisa upućuje na daljnje pažljivo ispitivanje bolesnika. Pri tome naročito ukazuje na van- rednu korisnost potpune suradnje okuliste s neurokirur- gom, a naročito s otorinolaringologom radi pružanja po­moći bolesniku.

R a z n oI Z J A V A

Pretsjednika Komiteta za zaštitu narodnog zdravlja, ministra Savezne vlade Dr. P. Gregorića о dobrovoljnom

radu zdravstvenih radnika u Narodnoj FrontiDr. Pavle Gregorić, Pretsjedmik Komiteta za zaštitu

narodnog zdravlja i ministar Savezne vllade, koji je također i rukovodilac Zdravstveno-isooijalne komisije Saveznog odbora Narodne fronte Jugoslavije, održao je konferenciju za predstavnike štampe i dao je izjavu о načinu na koji mogu zdravstveni radnici najbolje učes­tvovati u radu Narodne fronte Jugoslavije.

Na postavljena pitanja Ministar Gregorić dao je slijedeće odgovore:

1. Pitanje: Kako se mogu zdravstveni radnici najbolje iskoristiti u radu Narodne fronte?

O d g o v o r ; Zadaci zdravstvenih radnika, članova Narodne fronte proizlaze iz osnovnih zadataka i ciljeva Narodnog fronta, t. j. iz borbe za izgradnju socijalizma i učvršćenje nezavisnosti naše zenfjje.

Zdravstveni radnici kao t studenti medicinskih i farmaceutskih fakulteta i učenici srednjih medicinskih škola treba da u Narodnom frontu, ikao općenarodnoj političkoj organizaciji učestvuju kao svjesni građani naše zemlje, .koji se bore za mjerim napredak i blagostanje. Sto se tiče dobrovoljnog rada zdravstvenih radnika, on treba, da bude što je moguće ibolje i korisnije upotrebljen. U tačkama 5 i 11 treće glave Rezolucije о tekućim za- đacima Narodnog fronta Jugoslavije donesene na plenu­mu Saveznog odbora Narodnog fronta, od 24 januara o. g. da dobrovoljnu radnu snagu treba ' racionalno xkoristitl prema sposobnostima i mogućnostima ljudi. U istoj Rezoluciji naglašeno je, da rad Narodnog fronta treba naročito razvijati po zadacima zaštite - zdravlja i soci­jalnog staranja, Prema tome dobrovoljni rad zdravstvenih radnika treba prvenstveno usmjeriti ma poslove zaštite zdravlja trudbenika, na borbu za smanjivanje pobolje- vanja u našoj zemlji. Samo iznimno treba dozvoliti da zdravstveni radnici u svom dobro voljnom radu vrše melke fizičke građevinske radove.

Maršal1 Tito je na 111, kongresu NF Srbije 26. II. po­novno naglasio, da Jugoslavija i ove godine treba mnogo radne snage i mnogo dobrovoljnog rada. Zdravstveni radnici mogu mnogo učiniti u borbi za osiguranje radne snage za izgradnju naše zemlje. Kod nas još uvi­jek postoji veliki neiskorišten rezervoar radne snage među bolesnicima, koji ne dolaze na posao radi bolesti. Postotak poboljevamja, rezervoar bolesnih u našoj zemlji može se i pri današnjim u,slovima znatno smanjiti, te na taj način, osloboditi svakodnevno na desetine hiljada radnih ljudi. Kod nas još uvijek postoji dosta bolesti, koje nastaju zbog neznanja ili raznih zdravstvenih zablu­da, ili zbog razniiih uzroka koji bi se mogli s malo orga­niziranih napora stanovništva ukloniti. Kako na pr. ušljivost stvara mogućnost za izbijanje pjegavca i povra­tne groznice, a nju se može suzbiti. Moguće je lako suzbiti i svrab, crijevna oboljenja, infekcije kože i potkoižnog tkiva, ozljede, prehlade, dječju smrtnost i t. d.

Zadatak zdravstvenih radnika u borbi za smanjivanje pofooljevanja, a u okviru njihovog dobrovoljnog rada u Narodnom frontu, je da se u prvom redu vežu sa zdrav­stveno-socijalnim aktivima osnovnih organizacija Naro­dnog fronta, te nastoje kroz nj'ih da se članstvo Narodnog fronta, seosko i gradsko stanovništvo pokrene da u svom privatnom životu, kod kuće kao i na radu ili u

naselju, provodi one mjere i navike, koje su potrebne za predehranu oboljevanja i koje će dovesti do smanji­vanja broja bolesnika, t. j. do oslobođenja mnogih radnih ruku, do tada zarobljenih od bolesti.

2. Pitanje: Što su zdravstveno-socijalni aktivi Naro­dnog fronta i koji su njihovi zadaci?

O d g o v o r : Na osnovu statuta Narodnog fronta Jugois,lavlje kod svake osnovne organizacije Narodnog fronta treba da postoje razni aktivi, ikoji se specijalno bave raznim djelatnostima.

Zdravstveno-socijalni aktiv Osnjovme organizacije Narodnog fronta predstavlja grupu od 3—5 članova te osnovne organizacije, Ikoji se specijalno bave zdravstve­nim i socijalnim pitanjima.

članovi zđravistvemo-sociijahiog aktiva imaju dvostruki zadatak. S jedne strane oni su svoje vrste zdravstveni organi u svom naselju; orni nadziru zdravstveno stanje, kontroliraju higijenske prilike i pomažu zdravstvenim organima narodne vlasti u «provođenju njihovih zadataka. S druge strane zadatak je članova aktiva da pokreću Ikroz osnovnu organizaciju Narodnog fronta narodne mase na provođenje širih zdravstvenih akcija.

Članovi zdravstveno-isocijalnog aktiva nastoje da uz pomoć zdravstvenih radnika otkriju uzroke najčešćih oboljenja na svome području rada i pokrenu stanovni­štvo na uklanjanje uzroka najčešćih bolesti.

Kako većina bolesti nastaju zbog razn’.h nepovoljnih, spoljmh uzroka života ili rada, zdravstveno-socijalhi aktivi treba da pokreću stanovništvo no provođenje mjera za suzbijanje zaraznih bolesti i1 drugih zdravstve­nih akcija, ikoje vode organi državne zdravstvene službe Ikao ii na provođenje' mjeTa za podizanje znanja о zaštiti vlastitoga zdravlja, za poboljšanje ishrane stanovništva, za .podizanje higijenskih prilika u naselju, za uređenje kuća, bunara, nužnika, za tamanjenje inlsekata, za pru­žanje prve pomoći, za pomoć dječjim jaslicama, ob dami štima, za higijensko uređenje, škola i t. d.

Zdravstveno-socijalni aktiv predlaže nelke 'od spome­nutih mjera, prednjači u njihovom izvođenju i rukovodi s akcijama. Osnovna organizacija NF usvaja ip rov od l predložene mjere. Rad pojedinih zdravstvenih afoWva usklađuju i rukovode zdravstveno-socqalne komisije kod viših foruma NF, a stručne savjete, zdravstvena preda­vanja i si. vrše medicinski radnici.

3, Pitanje: Što je zadatak zdravstveno-socijalnih komisija?

O d g o v o r : Zdravstveno-socijalne komisije su orga­ni, koji postoje kod svih foruma NF, .počevši od sreisfcih odbora, pa do saveznog odbora Narodnog fronta.

U zdravstveno-socijalnim komisijama zastupljeni su predstavnici masovnih organizacija, koje sačinjavaju Narodni, front i potreban broj stručnih lica, koja pomažu u pravilnom usmjeravanju rada zdravisitveno-sO'čij.almih aktiva.

Zdravsjveno-socijalne komisije ocjenjuju, koji su najvažniji zdravstveni i socijalni problemi' na polju nji­hovog rada, predlažu s aktivima provođenje pojedinih akcija, ocjenjuju njihove planove rada i pomažu im u izvođenju tih planova. Ofoezbjeđuju nabavku zdravstve- no-.p rasvjetnog materijala i upućuju medicinske radnike u pojedine aktive u svrhu održavanja predavanja ili nekog drugog rada. Sreske i gradske komisije mogu orga­nizirati razne kraće kurseve ili seminare za članove zdravstveno-socijalnih aktiva о aktuelnim pitanjima..

2 0 4

4, Pitanje: Kako pojedini zdravstveni radnici mogu surađivati sa zdravstveno-socijalnim aktivima?

O d g o v o r : Svalkd medicinski' radnik počevši od babice i hdgijeničara pa d-о liječnika uključivši i univerzit

etske profesore može vršiti neobično koristan rad u .saradnji sa zdrav,stveno-so'cijalniim aktivima, ili poje­dinim zdravsitveno-jsocijalnim komisijama Narodnog, fronta.

Svaki medicinski radnik, prema sivom znanju i kvali­fikacijama može pronaći i područje na kome će on surađivati э aktivima.

Zdravstveno socijalnim aktivima potrebna je pomoć liječnika, odnosno nekog zdravstvenog radnika već kod izrade plana rada. Aktivima treba objasniti, koje su najčešće bolesti na .području njihovog rada, treba stručno ispitati zbog kojih uzroka te bolesti nastaju d preporučiti im šta da rade da s« najčešće bolesti smanje ili spriječe.

Pružanje takve pomoći aktivima zdravstveni radnici mogu vršiti ne samo u redovnom radu nego i u dobro­voljnom radu, što će im se priznati kao dobrovoljni rad.

Pojedini aktivi će pozivati direktno ili preko sreiskih i gradskih zdravstveno-socijalnih komisija pojedine zdravstvene radnike da im održe predavanja. Zdravstve­ni radnici treba da se odazovu tom pozivu. Udruženja liječnika, čiji članovi vrše razna putovanja u svrhu- održavanja stručnih .predavanja, u unutrašnjosti, treiba da zaduže te sivoj® predavače da se istovremeno povezu na terenu i sa zđravstveno-socijalnim aktivima te održe makar po jed.no zdravstveno prosvjetno predavanje sa područja svoga rada. Podružnica liječničkih društava, koje pozivaju neke predavače iz većih medicinskih cen­tara, treba da pravovremeno obavijeste nadležne zdravstveno-sociijalne komisije о dolasku pozvanih stručnjaka, kako bi izdravstvemo-socijiailne komisije nft>- glle organizirati održavanje zdravstveno prosvjetnih pre­davanja,

U svom redovnom, državnom radu zdravstveni radni­ci treba da traže dodir i sarađnju sa zdravatveno-isoci- jalnim aktivima u mjestu gdje rade. Kod provođenja masovnih akcija za suzbijanje raznih zaraznih bolesti kao što su malarija, lue®, mikoze, dječje epidemije, cri­jevne zaraze i t. dr zdravstveni radn;'cii na terenu oba­vezno treba da traže pomoć zdravstveno-socijalnih aktiva, a ovi su dužni da im ovu pomoć pružajtu.

Konačno, .svi zdravstveni radnici, a naročito oini u ambulantama i dispanzerima, obavezni su da pored liječenja vrše i različite preventivne zadatke počevši od c,:!jepilemja i vršenja epidemiološke ankete, pa do zdravstvenog pr osvećivanja. Rad zdravstvenih radnika bit će mnogo olakšan, ako se oni pobrinu da na.području njihovog rada postoje i dobro rade zdrav,stveno-eocijalni aktivi. Ukratko, kroz zdravstveno socijalne aktive naši zdravstveni radnici osigurat će ei dugo traženu i priželj­kivanu potporu najširih narodnih masa.

5, Pitanje: Da li se ovakav rad zdravstvenih radnika u Narodnom frontu priznaje kao dobrovoljan rad? Kako će se registrirati?

O d g o v o r : Narodni front priznaje kao dobrovoljni rad svaki rad, koji zdravstveni radnici izvrše' u saradnji sa zdravstveno-isocijaffinim aktivima kao i sa ostalim masovnim organizacijama, koje imaju slične ciljeve u oblasti zaštite zdravlja.

Budući da u pojedinim «rezovima i gradovima nema toliko medicinskog osoblja da bi u svakoj osnovnoj organizaciji mogao biti neki liječnik ili srednji međiciin- siki radnik, po jedan medicinski radnik morat će pomagati veći broj aktiva. Kako sa druge strane dobrovoljni rad registrira oisnovna Frontovska organizacija, više zdrav stveno-soejjiallne komisije morat će vršiti raspored medicinskog osoblja i izdavali mu potrebe u radu, koj'i je izvršio za druge aktive, a osnovna Frontovska orga­nizacija u koju je učlanjen taj zdravstveni radnik morat će mu priznati izvršeni rad, kao da gà ,je učinio, na pod­ručju svoije osnovne organizacije.

Z A K L J U Č C II. Savjetovanja stručnih, medicinskih i farmaceutskih

časopisa FNRJI. Učesnici savjetovanja, predstavnici redakcija, medi­

cinskih i farmaceutskih časopisa složili su se na ovom prvom savjetovanju, da značaj naše štampe a naročite časopisa u stručnim i idejnim izgrađivanju oaiših kadrova

kao i u pomoći zdravstvenoj službi neobično velik. No da bi ti časopisi mogli u sve većoj mjeri zadovoljiti tim zadacima potrebno je poduzeti niz mjera, kojima br se otlkLoniti mnogi današnji sadržajni tehnički i organi­zacioni1 nedostaci.

2. Broj časopisa u maišoj; zemlji je razmjerno velik i u glavnom zadovoljava postojeće potrebe. Ipak je nužno neke od njih reorganizirati, naime izmijeniti ka­rakter, drugima proširiti suradničku i čitalačku bazu a i,sto tako ukazuje se potreba za pokretanjem još nekih novih časopisa.

3. Kao osobito hitan zadatak nameće -se pretvaranje »Medicinskog glasnika« u Savezni časopis svih naših liječnika, istim da u prvom redu zadovoljava potrebe praktičkih liječnika, ali da donosi i sve ono što pojedini specijaliste treba da znadu iz drugih struka. Mora imati jak referatu! dio. Redakcije svih naših časopisa treba da pomažu »Medicinski glasnik« materijalom, kojii odgo­vara njegovoj namjeri. Savez Ijekarskšh društava treba da uputi apel fakultetskim nastavnicima da što aktivnije surađuju u »Medicinskom glasniku«, jer će svojim auto­ritetom i naučnim 'iskustvom podići nivo časopisa. Ista tako i sva naša liječnička društva treba da preuzmu obaveze u pomaganju »Medicinskog glasnika«, kako u pogledu -suradnje tako i u pogledu skupljanja pretplat­nika.

4. Ne treba sprečavati pokretanje specijalističkih časopisa, ako za njihovo izlaženje postoji .stvarna potreba i ako im j,e osigurana suradnja i materijalna baza. Svi ovi časopisi treba da imaju savezni karakter.

5. Međicinarski časopisi treba da služe spremanju i vježbanju .samih studenata u naučnom i publicističkom radu, ajlii oni treba da posvete i najveću pažnju i dovoljno prostora tretiranju principijelnih i ideoloških pitanja, te d,a se naročito bave pitanjima formiranja lika socija­lističkog liječnika.

6. Budući da »Zobo-zdravstveni vesniik« nema dovoljno pretplatnika ni suradnika, a osjeća se potreba za časo­pisom za zubarstvo i u ostalim republikama, treba »Zobozdravstveni vesnik« učiniti časopisom saveznog značaja.

7. Časopisi društava treba da imaju mješovit karakter, t. :j. da donose članke iz svih oblasti medicine, kako naučne tako ,i praktične, posvećujući naročitu pažnju obradi specijalno patologije dotične Narodne republike ili Oblasti. U tim časopisima potrebno je dati mnogo više prostora izvještajima о radu društva, sekcija i po­družnica, na taj način što će se donositi redoviti prikazi0 svim sastancima s kratkim izvodima predavanja ! prikaza 'kao i diskusija. Isto tako treiba registrirati i sve ostale oblike društvene aktivnosti, popularna predavanja, terenske akcije i slično.

8. U pogledu .sadržaja svih časopisa svakako treba izvršiti sledeće promjene i usavršavanja:

a) S obzirom na poteškoće sa papirom i štampanjem1 radi nezamaranja čitalaca trebalo bi dosljedno prevo­diti princip što kraćih članaka, sitim da rukopisa članka nei budu duži od 10— 12 stranica, a prikazi od 4 (kucamo sa proredom). Potrebno je pisati što konciznije i jasnije, da 'bi se čitaoci mogli brzo orijentirati, a u literaturi (osobito kod prikaza) citirati sam,о najpotrebnije.

lb) Pitanje recenzije pojedinih rukopisa treba tako riješiti, da, recenzenti ne budu anonimni, nego naprotiv u stalnom kontaktu ® autorima, koji treba da pomognu pri otklanjanju nedostataka u njihovim radovima.

c) Redakcioni odbori moraju se brinuti za plansko uređivanje časopisa stvarajući plan tema, a po mogućnosti i najvažnijih suradnika za cijelu godinu. Isto tako oni treiba da jbuldu inicijatori stručne kritike objavljenih rado­va u isvojim časopisima, kritike kojoj će dati mjesta nä stranicama samog časopisa.

d) Naročito pažnju treba posvetiti, rubrikama u koji­ma bd došla do izražaja suradnja što većeg broja čitalaca, a koje bi služile kalko njihovom stručnom usavršavanju i mogućnosti ocjenjivanja radova talko i iznošenju isku­stava, potreba i. problema liječnika na terenu.

9. Rubrici referata iz časopisa treba također posve­titi veliku pažnju i dati joji č io veći prostor. Referati treba da budu izabrani sistematski iz onih oblasti medi­cine, koje su najvažnije s obzirom na potrebe naših liječnika i zdravstvene službe. Referati treba da su samo toliko dugački da ®e iz njih može shvatiti suština i zna­čaj referiranog članka.

2 0 5

10. Kod .prikaza knjiga, koji treba da se redovito donose, potrebno je dati prvenstvo domaćim izdanjima. (Uputit će se apel svim izdavanima u FNRJ radi elan ja recenzenitskih primjeraka). Iz strane literature treba birati one značajne noviitete, Ikoji mogu korisno poslužiti eto većem broju liječnika.

11. .Radi izgrađivainija naše nacionalne medicinska terminologije i radi rješavanja pravopi.lsinih pitanja, po- trebno ije u svttm našim većim časopisima uivesti' stafltou rubriku za ta pitanja.

12. Radi stalnog obavještavanja čitalaca о novostima u medicini i о važnim medicinskim događajima u zemlji i inozemstvu potrebno je svuda, igdje još ne postoji, pokrenuti rubriku Krčmlika i vijesti. Za rad na toj. rubrici najbolje je stalno zadulžiti jedinog elana redakcije, koji bi bio zbog potrebnih informacija u vezi sa zdravstvenim vlastima, organizacijama i t. d., a ovim će se uputiti poziv da u tom .pogledu što više izlaze u susret redak­cijama. . 1 1 1

13. Svi originalni članci i vainžiji prikazu trebali biimati rezime na francuskom, engleskom ili1 ruskom je­ziku.’ Isto tako trebalo b i svuda prevesti naslov časo­pisa kao i sadržaj cijelog broja barem ma jednom od tiih jezika. Rezimei moraju biti kratki i jezično besiprikornl, pa je stoga u pravilu zgodnije da brigu oko prijevoda umjesto pojedinih autora preuzmu same redakcije, koje Ы angažirale stalne sile dobre prevodioce. Na koricama svakog časopisa treba u mailoim okviru otštampati i nje­govu internacionalnu kraticu, kako to već rade neki od aaših časopisa.

14. Svih ovih principa treba da se drže sve redakcije medicinskih i farmaceutskih časopisa (ukoliko pojedine točke ne otpadaju s obzirom na specijalni karaikter ko­jeg od njih). U njihovom provođenju treba da budu do­sljedni, 'kako se ne bi dešavalo da se odluke redakcije dezavuiraju.

15. Od osobite je važnosti, da svi časopisi obrate što veću pažnju objavljivanju idejmopolitičkih članaka. Pored temeljnih naučnih marksističkih obrada pojedinih medi­cinskih i bioloških problema, treba donositi i veći broj osivrta na uspjehe i probleme naše zdravstvene službe kao i analizu pojava u medicini kapitalističkih zemalja. No najveci značaj idejnog uzdizanja naših časopisa je upravo u tome, da principi socijalističke medicine i duh naše nove zdravstvene službe treba da prožimaju tako reći ,sve, kako teoretske li kliničke radove tako i sav ostali sadržaj.

16. Da b i se povećala tiraža časopisa društva i re­dakcije treba da ulože isve napore oko boljeg publiciteta i 'organizacije u distribuciji. U tom će cm pomoći S. L. D. FNRJ i »Medicinska knjiga«. Sve zdravstvene ustanove i organizacije, šikol'e i sindikalne jedinice, sva društva i njihove podružnice treba hitno da popune broj domaćih medicinskih i farmaceutskih časopisa na koje su pret­plaćene, tako da bi se i na taj način povećao broj pret­platnika». iPretplatne cijene treba da budu što niže i u tu svrhu treba tražiti subvencije od narodnih vlasti. Tamo gdje se to ne će moći ostvariti, uvesti više cijene za ustanove, a najniže za liječnike bez prakse studente.

17. U pogledu papira voditi računa о štednji time što će se smanjiti dužina članka i opseg časopisa, gdje je to potrebno. No u 'Sivim slučajevima, g d je su časopisi dob-ii (kontingente papira ispod minimalne svoje potrebe podu­zeti preko SLD FNRJ 'i nadležnog Min. nar. zdravlja- 1 Komiteta za zaštitu narodnog zdravlja jootrebne korake da bi se otklonile nepravilno,sti u dodjeljivanju papira, je r se često ne radi о stvarnoj nestašici već о nerazu­mijevanju ili greškama dispečera. Isto tako poduzeti mjere tim putem za osiguranje finog papira za ilustracije.

18. S. L. D. FNRJ i sanitetske vlasti treba da se za« lože ikod kompetentnih foruma, da bi se svim časopisima koji su u tom pogledu ugroženi iili ikočemi, osigurah) plan­sko štampanje i pravovremeno izlaženije. Izražava se nada, da će naša stručna štampa dobiti i izvjesni prioritet pred manje važnim edicijama, ai se radikalno rješenje očekuje tak od osnivanja specijalnih naučnih ' štamparija u većim centrima ,i osnivanja vlastite štamparije Komiteta za za­štitu narodnog zdravlja. Potrebno je povesti i borbu pro­tiv birokratizma i' suvišnih procedura odugovlačenja pri davanju rukopisa u štampu.

19. Treba honorirati suradnike, a voditi računa о tome da se referati' iz časopisa i recenzije ne plaćaju po retku, nego razmjerno uloženom trrudu. Isto tako )

kod cstaiiih honorara ne uzimati ù obzir samo dužinu nego i- kvalitetu radova. S. L. D. FNRJ izradit će skalu honorara prema kategorijama članaka u skladu e Ured­bom i pođkitil j,e isvima redakcijama. Treba plaćati i glav­nog urednika a i sekretara redakcije, odnosno orne ljude u redakciji, koji stvarno nose glavnu težinu posla.

:20. Treba nastojati da se omogući svim časopisima da daj-u separate, naravno samo važnijih članaka i u ograničenom broju. I u tom pravcu utjecati* na rukovod­stvo štamparija.

21. Kongresni zbornici .pretstaviiijaju važnu vrstu naših Dublikacija. No omi moraju izlaziti što brže iza nekog kongresa .ii naučnog sastanka. Rukopisi za štampu ne similju blilt'i duži -od rukopisa koji su čitani na kongresu, t. j. referati 15, koreferati 7, a slobodne teme 4 etrane. Bezuvjetno ih treba predati odmah .po održanom referatu pretsjedruštvu kongresa. U tim tekstovima ne smiju se- unositi naknadne promijene, a isti referat se ne može objaviti' ma više mjesta. Ređalkcior.'i odbori tiib zbornika redigirat će diskusije tako, d-а se publicira, samo ono šte je bitno. Preima onima, ikoji ее ne će držati gornjih prm cipa, -organizatori budućih kongresa primjenit će sankcije,

22. U pogledu uvoza strane medicinske štampe Sa­vjetovanje preporučuje, da se provede decentralizacija, kao što ije to navodno učinjeno i za ostalu literaturu. Treba forsirati razmjenu naših časopisa s inozemstvom, a u slučajevima gdje je to korisno alati časopise i na poklon velikim Institucijama i istaknutim ličnostima.S. L. D. FNRJ pomoći će redakcije adresama i event, posredovanjem u stvaranju kontakta, a on treba da bude obavješten, d о stanju razmjene u cijeloj zemlji. Razmjenu naravno treba provesti u potpunosti i između naših do­maćih časopisa.

23. Učestvovanje n.aiših redaktora u radu »Excerpta medica« je važan i koristan zadatak za upoznavanje inozemstva s našom medicinom. Na ovu suradnju treba što pri,je dobro organizirati i otkloniti dosadašnje sla­bosti, kako naše tako i centralne redakcije »Excerpta medica«.

24. Prisutni liječnici, farmaceuti i t. d., predstavnici svojih redakcija i drulštaiva pridaju veliku važnost i' na­šoj popularnoj zdravstvenoj periodici. Odlučeno je, da jedan predstavnik S. L. D. 'Učestvuje u konferenciji, za zdravstveno prosvjećivanje, koju će uskoro sazvati Ko­mitet narodnog zdravija, da tamno predstavlja sve one Olilječnike i farmaceute, koji- smatraijii da je njihova su­radnja u tim popularnim časopisima veoma važan za­datak, te da iduće savjetovanje izvesti о stanju popu­larne literature kao i о obavezama Ipoje će morati pre­uzeti. u tom pravcu naši visoki stručni’ kadrovi.

25. Savjetovanja redakcija naših časopisa treba ubu­duće održavati svake godine. Slijedeće savjetovanje će se sazvati u listopadu a najkasnije u prosincu ove go­dine u vezi jednog od kongresa, koji.se tada održavaju, jer je potrebno provjeriti, šta je od sadg, stvorenih za­ključaka ostvareno, a istovremeno donijeti potrebne di­rektive za rad u 1951 god'imli.

26. Ove zaključke objavit će svi časopisi zastupani n,a ovom Savjetovanju.

1. Kurs za Itiziologe na Golniku.U Saveznom institutu za tuberkulozu na Golniku odr­

žavat će se od 31. VII. do 13. VIII. 1950. god. 1 -i-dnevn> kurs za ftiziollloge, Osim predavača iz Instituta, predavat će također profesori zagrebačkog i beogradskog Medic, fakulteta. Osim о ftizioilogiji u užem smislu, referatima bit će obuhvaćena pitanja iz iorakatlme kirurgije,_ patol. anatomije, bronhoskopije ikao i p.italnja iz epiidemiologije i antituberkulozne borbe. Broj učesnika ograničen jie na 30. Prijave prima Institut.

2. Kurs za liječnike opće prakse na Golniku.Od 20. VIII. do 27. VIII. 1950. godine održat će se

na Golniku kurs iz ftiziologije za liječnike opće prakse. Broji učesnika ograničen je također -na 30. Tko će su­djelovati na kursu, treba se odmah prijaviti Upravi Instituta.

BIBLIOGRAFSKE BILJEŠKEL.Whiiitby: Medicinska baikteniologdja (s osnovama proto*,

zoologije i helmintologilje). »Mediomsika knjiga«, Beograd 1949. Str. 395. Cena 117,— din.

Dr. L. Glezinger: William Harvey i otkriće krvnog op toka. »Medicinska 'knjiga«, Beograd 1949, Str!"” 139. Cena 53.— din.

Dr. M. Zotoviić: Određivanje radne 'sposobnosti podle povreda. »Medicinska knjiga«, Beograd 1950. Str, 82. Cena 36.50 din.

Dr. M. Savtčević: Učenie Milcurina-Lisenika i neki međi- ciniski .problemi. »Medicinska knjiga«, Beograd 1949. Str. 29. Cena 8.— din.Higijena građevnih objekata, — Priručnik za higil jenslku i sanitarno-tehničku oojenu građevnih obje­kata. »Medicinska knjiga«, Beograd-Zagreib 1949. Str. 624. Cena 258.— din.Zbornik prvog kongresa lekara FNRJ. Tom prvi. — Infektivne bolesiti u FNRJ. »Medicinska knjiga«, Beograd 1949. Str. 453. Cena 217.— din.Zbornik iprvog kongresa lekara FNRJ. Tom drugi. — Smrtnost dece u našoj zemlji. »Medicinska knjiga«, Beograd 1949. Str. 419. Cena 203.— din.Cenovnilk le'kova — Taxa medicamentorum. (Važi od 1. januara 1950. godine.) »Medicinska knjiga«, Str. 312. Cena 169.— din.

Prema uredbi о obaveznom cjepljenju sa. BCG vak- cinoim, objavljenoj u Narodnim Novinama br, 89 od .6. XI.1948., kaznit će se po čl. 24., ist. 2. Zakona -o suzbijanju zaraznih bolesti tko ometa i sprječava provođenje BCG

vakoinaoije (do 10.000.— din. d do dva mjeseca ličenja slobode). ' j i4 up'

Iz doisaidanjeg iskustva proizlazi, da na uspjeh akcije vrlo mnogo utiče stav liječnika. Pasivan stav ili njihova kriva uputstva i .savjeti (opasnost vakcine itd.) mogu spriječiti provođenje cjepljenja, u znatnoj mjeri.

Da se uklone smetnje i omogući masovno cijepljenje, kako to uredba propisuje, šef BCG ekipe podnijeti ć«i prijavu Kontrolnoj komisiji (K. G.) N. O.-a i ovom Mi­nistarstvu protiv svake one osobe, koja ometa i sprečava provođenje BCG akcije. U prijavi će navesti i način, kako tu 'smetnju provodi'. Na prijavi neka se potpiše osoba (roditelj), ikoja dostavi vijest о smetanju sprovo đeuja BCG akcije.

ΠΙ Kongres Ftiziologa FNRJ1— 4 oktobra 1950 u Opatiji

Nedjelja, 1 oktobarI. tema Tuberkuloza httusa

((Referat, 3 koreferata, saopštenja — disk.) Ponedjeljak, 2 oktobar

II. tema: Trajni rezultati liječenja plućne tuberku­loze((Referat, 3 koreferata, saopštenja — disk.)

Utorak, 3 oktobarIII. tema: Antituberkulozni dispanzer, negova orga­

nizacija i funkcija({Referat, 3 koreferata, saopštenja — disk.)

Srijeda, 4 oktobarSlobodne teme i organizaciona pitanja ftiziologa

I. Naučni sastanak dermatovenerologa FNRJ. Zagreb, 2.—-5. novembar 1950

Glavne teme:1. Terapija sifilisa2. Suzbijanje spolnih bolesti3. Dermatomikoze

Slobodne temeI. Naučni sastanak ginekologa FNRJ.

Zagreb, oktobar 1950 Glavne teme: 1. Dijagnoza i terapija 'Carcinoma uterd.

Organizacija borbe protiv carcinoma2. Radna sposobnost žene.3. Jedinstvena permanentna analiza svih

porođaja i najvažnijih komplikacija u svim većim rodilištima Jugoslavije.

4 Slobodne teme,

I. Naučni sastanak pedijatara FNRJ,Zagreb, oktobar 1950

Glavne teme:1. Ocjena radne sposobnosti roditelja bolesne djece2. Traumat;zam i trovanja u dječjoj dobi3. Reumatizam kod djece

Slobodne teme

NOVI ČLANOVI

Dr. Milan Antonović, liječnik J. A., Zagreb, dr. Mla­den Barlović, liječnik, Zagreb, dr. Vladimir Bedeković, liječnik J. A., Zagreb, dr. Teodor Bekić, liječnik držav. želj,, Rijeka, dr. Damir Benković, liječnik J. A., Split, dr. Ivan Beuc, liječnik so:c. osig. dermatoveneroilbg, Za­greb, dr. Branko Bezjak, asistent med. lak., Zagreb, dr. Terezija Bratuša, liječnica sam.it.-epidem. stanice, Slav. Brod, dr. Frane Buntjelić, ravnatelj san.it.-epidem. sta­nice, Rijeka, dr. Gjurgja Gaha, liječnica «ос. osig., Zagreb, dr. Rene Canić, lliječ. zavoda za kontrolu lijekova, Za­greb, dr. Dragica Cuculić, liječnica bolnice, Rijeka, dr. Marija Cuculić, liječnica bolnice, Ogulin, dr. Slavko Da­vila, liječnik bolnice, Zagreb, dr. Ivan Dumbović, kot. liječnik, Zabok, dr. Andrija Fučić, tvor. i priv. liječnik, Rijeka, dr. Marija Galinović, liječnica Hig. zavoda, Za­greb, dr. Bartol Gizdavčić, liječnik J. A., Skoplje, dr. Branislav Grčić, liječnik u m., Osijek, dr. Gjevdet Ha- đžiabdić, liječnik J. A., Zadar, dr. Boris Hameršak, asb stent 'kir. Min., Zagreb, dr. Marijan Hlača, liječnik J. A., Zagreb, dr. Magda Horvatsky, liječnica Željezare, Sisak, dr. Rudolf Hustić, ‘bol. liječnik, Rijeka , dr. Nikola Ivan- dić, bol. liječnik, Rijeka, dr. Rista Ivanovski, liječnik J. A., Zagreb, dr. Ratibor Katunarić, liječnik J. A., Za­greb, dr. Äl'foms Kolanđer, liječnik Poliklinike, Rijeka, dr. Oskar Kordić, liječnik soc. osig., Rijeka, dr. Marijan Košiček, liječnik, Zagreb, dr. Miodrag Kovačević, liječnik J. A., Zagreb, dr. Veljko Krstulović, liječnik J. A., Za­greb, dr. Boris Krznar, liječnik soc. osig., Zagreb, _ dr. Zvonimir Kurpes, boli. liječnik, Sisak, dr. Ivan Laginja, liječnik, Zagreb, dr. Jer.ko Lavčević, liječnik J. A., Ne- gotin, dr. Petar Leđić, bo.l. liječnik, Rijeka, dr. Fedoi Licul, asistent Med. klin., Zagreb, dr. Dane Malić, liječnik soc. oisig., okulista, Rijeka, dr. S rećko Marač, liječ­nik J. A., Zagreb, dr. Ivo Marinović, bol. liječnik, Bio­grad na moru, dr. Dinko Maroević, liječnik J. A., Za­greb, dr. Ela Marašvelova, šef dječjeg dispanzera, Bitolj, dr. Vlah о Matić, liječnik J. A., Zagreb, dr. Radoslav Miletić, sanitarni inspektor, Zadar, dr. Dinko Mirošević, liječnik soc. osig., Split, dr. Dušan Mohorovičić, asistent patol.-anatom. zavoda, Zagreb, dr. Gjuro Murr, bolnički liječnik, Zagreb, dr. Nora Nikolić, bol. liječnik, Split, dr. Vera Popova, asistent bol. soc. o-sig., Zagreb, dr. Božidar Oberman, asistent Med. fakul., Zagreb, dr. Aure! Pavešić, liječnik soc. osig., Rijeka, dr. Karol Piko, liječ­nik-zubar, Maribor, dr. Radmila Radojević, liječnica J. A., Zagreb, dr. Krsto Reichherzer, liječnik sanit. imspek., Zagreb, dr. Josefitna Rücker, liječnica Hig. zav., Zagreb, dr. Željfco Schrenger, liječnik, Zagreb, dr. Niino _ Scro- bogna, lliječniik soc. osig., Rijeka, dr. Ivo Sepić, liječnik,

, Zagreb, dr. Dane Smekal, ravnatelj dječje bol. za OAT, Rijeka, dr. Bogdan Stojić, liječnik, Zagreb, dr._ Vjekoslav Stančić, liječnik J. A., Vukovina, dr. Stjepan Šiletić, kot. liječnik, Marija Bistrica, dr. Frane Šterk, liječnik soc. osig., Rijeka, dr. Martin. Vabušek, bofl. liječnik, Zadar, dr. Josip Variola, liječnik soc. osig., Rijeka, dr. Branka Vidmar-Cvjetanović, .asistent Med. fakul., Zagreb, dr. Mavro Vizner, liječnik J. A., Bezdan, dr. Aneta Volarić, bol. liječnica, Varaiždin, dr. Franjo Volarić, liječnik J. A., Zagreb, dr. Melita Vrsaiović, asistent Očne klinike, Zagreb, dr. Čedomill Vugrmčić, šef internog odjella bol., Varaždin, dr. Anka Zdunić-Orešković, liječnica reumat. stanice, Zagreb, dr. Petar Žeškov, liječnik bolnice, Ko­privnica, dr. Rok'o Živković, bofl. liječnik, Šibenik, dr. Krunoslava Tomić-Karović, asist. ba'kt, zavoda med. falk., Zagreb.

Ž07

Выводы — Summaries — Résumés

pulmonary diseases. It is stressed that a meticulous knowledge of the bronchial anatomy and of the division of the lungs in bronchopulmonary seg­ments has to be familiar to every thoracic surgeon. Bronchopulmonary segments do not represent a physiological unit only but a surgical one too and, therefore, they are the basis of segmental resec­tion.. Furthermore the etiology of bronchiectasis and their treatment, the surgery of the bronchial carcinoma and ,a brief report of the modern methods of surgical collapse in the treatment of pulmonary tuberculosis are given.

From the Department oi Medicine, Medical School, Umversity oi Zagreb

From the Department oi Obstetrics and Gynecology, Medical School, .University oi Zagreb

EARLY DIAGNOSIS OF GENITAL CANCERS

Dr. S. V i d a k o v i ć

The sooner genital cancers are subjected to therapy, the better w ill be the success of treatment by operative methods and actino-therapy. There­fore, nowadays, the greatest importance is given to an early diagnosis of carcinomas. This is feasible with such cancers which are easily examined, viz. carcinomas of the vulva, vagina and o f the lower third of the cervix. These cancers may be detected by a simple examination; we are able to differen­tiate certain atypical precancerous changes by means of the Schüller’s iodine test and colposcopy. Using these auxiliary methods w e are in the posi­tion to locate suspected changes more precisely and to perform a probatory excision safely. The final decision and verification whether there is a regene­rative change only or a malign alteration is brought by the histologist. However, for an early diagnosis o f endocervical or corporeal carcinoma scarification is of greatest importance.

In carcinomas of the tubes or ovaries it is some­times possible to obtain the material for biopsy by a ponction. The cytologic examination o f the va-

> ginal secretion according to Papanicolaou enables an experienced cytologist to recognise the cells which are characteristic for this disease, but in any case it is necessary to locate the cancer and - to verify it histologically. It is not as yet possible to decide whether for a diagnosis o f carcinoma, this method is of more value than colposcopy and su­perficial abrasion but it is necessary to emphasize that for the diagnosis o f such a disease all these methods must be em ployed and this w ill enable us to make a 'diagnosis even before clinical symptoms appear.

Besides the problems of the choice which methods should be used, there exists an additional highly important problem o f organizing regular examinations of women. It is very important for women to be aware that examinations and fre­quent controls above the age of 30 are essential in order to make a diagnosis of carcinoma in its be­ginning stage. The carcinoma may be successlully cured in the beginning stage only. Our clinic started to perform regular examinations but the results of our w ork depend in the first place on the patients themselves.

From the Department oi Surgery, Medical School, University oi Zagreb

NEW ASPECTS IN THORACIC SURGERY

Dr. B. O b e r h o f e r

In this report some new problems resulting from the sudden development of thoracic surgery are presented, studied by the author during his visit to England, Sweden, Norway and Denmark.

The main points which have played an impor­tant role in the development of thoracic surgery as intratracheal anesthesia, bronchoscopy, broncho- graphy, eosophagoscopy, etc. are mentioned. A detailed account o f the anatomy o f the bronchial tree is given because of its importance for the explanation of many etiological factors causing

PANMYELOPHTHISIS

Dr. S. Č e r l e k

Six cases of panmyelophthisis admitted to the Department of Medicine in the course of the past three years are presented. The case histories of the first and second patient indicate the presence of a protracted infection which seems to have pre­ceded .the manifestations o f the disease itself. The third and fourth case gave a history of luetic in­fection detected during pregnancy and followed by treatment with neosalvarsan. The clinical picture of panmyelophthisis appeared during the first course of this treatment. The case history of the fifth patient embraces repeated exposure to x-rays; besides that twelve injections of a gold salt to treat chronic rheumatoid arthritis have been given through a short period before clinical signs of panmyelophthisis manifested themselves. The sixth case did not reveal anything preceding the out­break o f panmyelophthisis and trerefore. it has been ranged with the so-called »idiopathic cases«. In. the course of the patient’s hospital-stay twice a positive Paul-Bunnell test has been obtained. The possibility of a virus origin of the disease in this particular case is considered.

The diagnosis of panmyelophthisis- has been confirmed in all six cases by autopsy.

The term panmyelophthisis is used in accordan­ce with Rohr’s classification and denotes a decrease of all the specific . hematopoietic elements in the bone marrov with a pancytopenia in the peripheral blood (i. e., anemia, granulocytopenia and throm­bocytopenia).

CONGENITAL IDIOPATHIC METHEMO­GLOBINEMIA

(Report o f a case)

Dr. T. B e riti ć

1. A case o f congenital idiopathic methemoglo­binemia in a 20 years old man is presented. There was no evidence o f gastrointestinal disturbances and no evidence o f familial incidence.

2. Very deep cyanosis darting from barth is no­ted. The level of methemoglobin -as determined in König-Martens’es spectrophotometer, was appro­ximately 60 per cent o f the total Tàlood pigment.

3. In spite of these facts there were but only headaches and slight dyspnea on exertion. In the blood picture polycythemia, lymphlcytosis and eosi- nophilia were present.

4. Methylene blue and ascorbic acid were effec­tive therapeutic agents.

5. Methemoglobinemia as previously described in the literature is discussed.

From the Department oi Radiology, Medical School, University oi Zagreb

THE PHENOMENON OF NEPHROGRAPHY

Dr. V. G v o z d a n o v i ć — Dr. A. V a l e č i ć

The phenomenon of nephrography {Lichten­berg) is shown in two cases of acute abdomen, and its value in the differential diagnosis of urethero- lithiasis, acute appendicitis and cholelithiasis is pointed out.

From the Department oi Obstetrics & Gynecology andthe Department oi Radiology, Medical School,

University oi Zagreb

EMPHYSEMA SUBCUTANEUM SUB PARTU

Dr. E. R o s e n z w e i g and Dr. B. M a r k

Düring the second stage of a normal labour in a 30 years old, healthy secundipara swelling o f the neck and face suddenly was noted. The swelling rapidly spread over the whole face causing a gro­tesque appearance; furthermore the neck and the anterior and posterior upper chest was involved, more on the left side than on the right. Crepita­tion of the sulbcutaneus tissue was noted. Forceps delivery of a living baby was performed. On the next day the subcutaneous emphysema and crepi­tation still persisted. A ro'entgenological examina­tion has been made on the second and on the nineteenth day post partum. The air presumably originated from a ruptured pulmonary adhesion on the left apex which showed tuberculous involve­ment, and spread under the skin. Some air has still been observed up to the ninth day. There was no mediastinal emphysema nor was there pneumo­thorax either.

Du service d' oto-rhino-laryngologie de 1 Hôpital »Dr. Mladen Stojanović« à Zagreb.

Directeur: Proi, Dr. A. Šercer.

CONTRIBUTION Ä L’ÉTUDE DE L’ AMYLOIDO­SE DU LARINX

Résumé

Dr. Ivo P a d o v a n

Se basant sur troiie cas opérés de 1’ amylcddose locale du larynx ainsi que sur des données de la littérature, l'auteur expose ci-dessus le problème

2 0 8

de l'amyloïdose en général, et en particulier, celui 1 de la tumeur am ylo'de du larynx.

Après les analyses macroscopique et microsco­piques de ces trois oas, l ’auteur conclut que les tumeurs amylo^des du larynx sont plus fréquentes qu ’on ne le pense; que l'hypothèse de C a n u y e panait être juste et qu'il faudrait d ’une façon systé­matique soumettre tous les polypes du larynx à l ’examen histologique, ce qui nous aiderait proba­blement de resaudre plus tôt le problème de l'am y- loïdose laryngée.

Selon 1’ avis de 1’ auter, 1' amyloîdose du larynx se manifeste sous quatre formes suivantes:

1° Quelquefois elle se base sur le plasmocytome solitaire;

2° Si les plasm.Ocytom.es dans le larynx sont multiples, alors plusieurs nodules amyloîdes peu­vent se produire;

3° L ’ amyloîdose diffuse du larynx se produit si ime aire plus grande du système réticulo-endo­thélial est sensibilisée;

4° La tumeur amyloîde sous form e de polype selon Canuyt.

Si la biopsie est rendue d ifficile par voie endo- laryngée, 1’ auteur recommande 1’ excision par la laryngofissure. Il soutient que la récidive d 'une tumeur amyloîde locale ne se présente que dans les cas où la tumeur n' était pas extirpée radicale­ment ce qui arrive parfois, quand on pratique Г ex­tirpation par voie endolaryngée. Il préfère donc la laryngofissure laquelle permet de bienn voir tout le terrain opératoire. Pour conserver le mieux pos­sible la fonction phonatoire 1' auteur recommande de faire le diagnostic et d’ entreprendre une opé­ration radicale le plus tôt possible. Il est d ’ avis que dans tous les cas d’ enrouement chronique — après avoir constaté 1' absence de la syphilis, de la tuberculose et du cancer — il faut penser à la possi­bilité d ’ une amyloîdose du larynx.

From the Department ol Obstetrics and Gynecology, Medical School, University oi Zagreb

ASCARIDIASIS OF THE FALLOPIAN TUBE

Dr. V. S v e š k o

Three female specimens of ascaris lumbricoides were found in the left Fallopian tube of a 37 year old woman, treated for procidentia uteri and in­continentia alvi.

This condition is extremely rare as may be seen from a brief review of the literature. The author considers that in this particular case the parasites ascended from the anal opening through the prolapsed vagina and cervix into the tube.

LIJEČNIČKI VJESNIK dobivaju članovi Zbora liječnika Hrvatske besplatno. — Rukopisi i svi dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o V j e s n i k a Z a g r e b , Š u b i ć e v a 9, telefon 38-579. — Članarina, pretplata i sve ostale novčane pošiljke šalju se Zboru liječnika Hrvatske, Zagreb, Šubićeva ul. 9, odnosno na tekući račun kod Na­rodne banke FNRJ u Zagrebu broj 4-9560358, — R a d i r e d o v i t o g d o s t a v l j a n j a l i s t a m o l i m o da n a m s e o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a . — Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika Hrvatske u Zagrebu. — Odgovorni urednik: Dr. Stanko Ibler, Zagreb, Hatzova 17. — Tisak »Tipografija«,

Trg Bratstva i Jedinstva 6.

Uz članak В. Oberholer, Torakalna kirurgija

D e s n o p l u ć n o k r i l o

SI. 1. Ogranci desnog glavnog bronha u A. P. projekciji SI. 2. Ogranci desnog glavnog bronha gledani sa strane

SI. 3. Podiioba pluća na broinhopulmonalne segmente. Polja obojena sivom do crnom bojom odgovaraju isto obojenim ograncima desnog glavnog bronha prikazanim

na si. 1 i 2,

Uz članak B. Oberhoier, Torakalna kirurgija

D e s n o p l u ć n o k r i l o

SI. 1. Ogranci desnog glavnog bronha u A. P. projekciji SI. 2. Ogranci desnog glavnog bronha gledani sa strane

SI. 3. Podlioba pluća na bromhopulmoinialne segmente. Polja obojena sivom do crniom bojom odgovaraju isto obojenim ograncima desnog glavnog bronha prikazanim

na si. 1 i 2,

Uz članak В. Oberhofer, Torakalna kirurgija

L i j e v o p l u ć n o k r i l o

SI. 4. Ogranci lijevog glavnog bronha u A. P. projekciji. SI. 5. Ogranci lijevog glavnog bronha gledani sa strane.

SI. 6. Podioba pluća na bronhopulmonailme segmente. Polja obojena slivom do crnom bojom odgovaraju isto obojenim ograncima lijevog glavnog bronha prikazanim

na si. 4 i 5.

članak R. Ivančić, Kongenitalne malformacije srca

SI. 1. 1, maladie de Roger, 2. Caniailiis airt. persist еш, 3. Eiinsenmeoger kompleks, 4. Defekt aitrijemog septuma (Lutembacheroiv siiindrom), 5, Fallot-ova tetradia (coeur

en, sabot), 6. Stenoza art. pulmonalis

Slliika 2. prikazuje operativne alternative. Kod a) prika­zana jjie terminolateralna amastomoza, dok kod b) terrni- notermimalna anastomoza između aorte i art, pulm, dex. putem art, anoniffle. Pod c) i d) prikazana je termiino- termimia'lna i terminolateralna anastomoza između aorte

i art, pulmonalis sin, i to puitem art. subclaviae sin.

Slika br, 3. Slika prikazuje operativne mogućnosti kod koiarktacije aorte. Pod a) naznačena je stenoza aorte na tipičnom mjestu, gdje u fetalno doba anastomozira, art. pulmonalis preko duktus Boittalli-ja, Duktus je prikazan točkicama. Pod b) vidi se reseciiran malformirami dio aorte, Pod c) učinjena je terminotermimalna anastomoza između obih batalraka aorte. Ukoliko je distalnii diio pre­malen (d) tada se izvodi anstomoza preko art. subcla­

viae sin (e).

Uz članak Gvozdanović-Valečić, Fenomen nefrogralije

si. i. SI. 2.

s i . з. SI . 4.

Uz članak Dr. S. Čerlek, Panmyelophthisis

SI. 1. Razm az periferne krvi slučaja br. 6 (21. II. 1949.) SI. 2. Razm az stem alnog punktata istog pacijenta (9. I. P ovećan je 6X50 oell imm. M ay-G riinw ald Giemsa. 1949.) tu i tamo po nekoliko stanica koštane srži, među

njima dosta retikuluma. Pov, lo x lo o oel. imm. M ay Grünwald Giemsa.

SI. 3. Histološki rez stermuna također istoga pacijenta. Specifične stanice većinom manjkaju, mjesto njih masno

tkivo. Pov. 4 X 20; Hemalaun-eosin.

Uz članak I. Padovan, Amiloidni tumori

SI, 1.

SI. 2.

Uz članak V. Sveško, Ascaridiasis tub. Fallopii

Uz članak Rosenzweig-Mark, Emph. subcut. sub partu

S I . 1 .

Uz članak Rosenzweig-Mark, Emph. subcut. sub partu

SI. 3.

Uz članak Grmek, Zdravstvena povijest Zadra

Zadarski liječnici oko god. 1900.Sjede od lijeva na desno: Gjivanović, — , Ivanich, Manzifl,

— , — , Zanella.Stoje u prvom redu: Petrličić, Baittana, Vipanic, Luxardo, Marčelić, —

Stoje u drugom redu: — , — , Rolli, Bugatto, Colombani.(Originalni snimak ustupio je doc. Dr. Zanela)