L’imagerie d’intervention non vasculaire en pathologie abdominale

M i s e a u p o i n t / R e v i e w i

U i m a g e r i e d ' i n t e r v e n t i o n n o n v a s c u l a i r e

en p a t h o l o g i e a b d o m i n a l e

P.M. B R E T , M. B R E T A G N O L L E , A. F O N D , P.J. V A L E T T E , P. B R E T

Imagery of non vascular intervention in abdominal pathology

RESUME

L'imagerie d'intervention en pathologie abdominale comporte des gestes diagnostiques ou th6rapeutiques pratiqu6s grfice ~ une technique d'imagerie : 1'6chographie, la scanographie, la radioscopie t616vis6e sont les modes de guidage les plus utilis6s.

Des ponctions biopsies h l'aiguille fine, sont ainsi pratiqu6es dans les 16sions circonscrites du foie, des voies biliaires, du pancr6as, de la rate ou de masses abdominales. Les abc6s parenchymateux ou intrap6riton6aux sont aspir6s ou drain6s. Les voies biliaires peuvent 6tre d6riv6es dans certains cas d'obstructions maligne ou b6nigne.

S U M M A R Y

Intervention imagery in abdominal pathology envolves diagnostic or therapeutic action which is realized using an imagery technique : echography, scanography, televised radioscopy are the guidance methods which are most often used.

Thin needle biopsies are made in cases of circumscribed lesions of the liver, the bile ducts, the pancreas, the spleen or abdominal masses. Parenchymatous or intra-peritoneal abscess are aspirated or drained. The bile ducts can be bypassed in certain cases o f malignant or benign obstruction.

L' imager ie d ' in tervent ion repr6sente l ' ensemble des gestes invasifs diagnostiques ou th6rapeut iques prat iqu6s h l 'aide d 'une technique d ' imager ie . Le d6ve loppement des techniques d ' imager ie en coupe (6chographie , scanographie) a significativement augment6 le champ d 'appl ica t ion de ces m6thodes jusque-lh limit6es au domaine de la radiologie vasculaire. La ponct ion guidEe (mise en place h l 'aide d 'une m6thode de guidage d 'une aiguille dans une cible) est l '616ment initial de toute technique d ' in tervent ion percutan6e quel que soit le geste r6aliser. Les intervent ions peuven t 6tre diagnos t i - q u e s : pr616vements ana tomo-pa tho log iques , bact6- r ioiogiques, chimiques, opacif icat ion s61ective d 'un canal (ou d 'un vaisseau), ou t h ~ r a p e u t i q u e : injection m6dicamenteuse , dra inage d 'une collection ou d 'une cavit6 excr6trice en r6tention. Le tableau I r6sume les principales applicat ions de ces techniques aux organes in t ra-abdominaux.

L E S M O D E S D E G U 1 D A G E D E L A P O N C T I O N

L'ECHOGRAPHIE

Plusieurs techniques de ponct ion sous 6chogra- phie ont 6t6 d6crites :

- - La m6thode la plus simple consiste h rep6rer sur la peau du pat ient un point situ6 h l ' ap lomb de la 16sion ; la p ro fondeur de celle-ci est mesur6e sur l ' image 6chographique. La ponct ion est ensuite pra- tiqu6e << h l 'aveugle >> h part ir des rense ignements fournis par le rep6rage 6chographique.

- - Sur les apparei ls h balayage manue l peut 8tre adapt6e une sonde sp6cialement conque pour la ponct ion dont le centre est muni d ' une fente lais- sant passer l 'aiguille [1].

- - L e s apparei ls en temps r6el sont mieux adapt6s h la r6alisation des ponct ions guid6es car ils pe rme t t en t de suivre en pe rmanence sur l '6cran les tmages de la cible et de I'aiguille de ponct ion. Cer ta ines barre t tes mult isondes sont perc6es d 'un orifice central destin6 au passage de l 'aiguille [2, 3]. La ponct ion est alors prat iqu6e dans l 'axe du faisceau u l t rasonore et il est possible de rep6rer l '6cho de l 'extr6mit6 distale de l 'aiguille au fur et mesure de sa progression. Avec les apparei ls ba layage sectoriel le guidage est effectu6 grfice h u n dispositif fix6 sur la part ie lat6rale de la sonde [4] : l ' approche de la 16sion est oblique et l 'on visualise sur l '6cran l 'aiguille sur tout son trajet . L 'ut i l isat ion d 'une sonde ou d 'un adap ta teur de ponct ion pr6- sente quelques inconv6nients : coot d 'acquisi t ion, n6cessit6 d 'ut i l iser des aiguilles plus longues avec

Tir6s h part : D f P.M. BRET, Unit6 de Radiologie Digestive, Pavilion H, H6pital Ed.-Herriot, Lyon 69374, Lyon Cedex 08 (France).

Mots-clds : abdomen, biopsie, drainage, imagerie d'intervention.

Key-words : abdomen, biopsy, drainage, interventional ima- ging.

Acta Endoscopica Volume 15 - N ~ 2 - 1985 147

TABLEAU I

APPLICATION DE L ' IMAGERIE D' INTERVENTION NON VASCULAIRE

Organes

Foie

Voies biliaires

Pancr6as

Rate

Ad6nopathies . . .

Masses abdominales . . .

Tube digestif

Abc~s .abdominaux . . . . .

Pr616vements

�9 Masses solides (US, CT) �9 Kystes (US, CT) �9 Abc6s (US, CT)

�9 Tumeurs des voies biliaires (aspirations, biopsies endobiliaires) (US, CT, Fluoro) �9 V6stcule biliaire (US)

�9 Masses solides (US, CT) �9 Pseudokystes (US, CT) �9 Abets (US, CT)

�9 Masses solides (US, CT) �9 Kystes (US, CT) �9 Abc6s (US, CT)

�9 Diagnostic (US, CT) �9 Surveillance (US, CT)

�9 Masses solides (US, CT) �9 Kystes (US, CT)

�9 Masses solides (US)

Opacification

Kystographie (C) Portographie (C, Fluoro)

Cholangiographie t ransh6pat ique (C, Fluoro)

Wirsungographie (C)

Kystographie (C)

Th6rapeutique

�9 Drainage kyste (C) �9 Drainage abc6s (C)

�9 Drainage biliaire (C, Fluoro) �9 Cholecystostomies (C, US)

�9 Neurolyse chimique (US, CT) �9 Drainage pseudokyste (C, US) �9 Drainage abc~s (C)

�9 Drainage abc6s (C)

�9 Neurolyse chimique (US, CT)

�9 Aspiration kyste (C)

�9 Intubation Ddatation st6noses (Fluoro)

�9 Gastrostomies (Fluoro)

�9 Pr616vements bact6riologiques cy- Abcessographie (C) tologiques (US, CT) �9 Drainage : cath6terl temps (C, CT)

Les modes de guidage pr6f6rentiels sont indiqu6s ( ) . US : 6choscopie, CT : scanographie, Fluoro : radioscopie t616vis6e, C : guidage combin6 6cho. et radioscople t616vis6e.

souvent un syst6me coaxial rendant prat iquement indispensable la pr6sence de deux op6rateurs.

- - A v e c la m6thode que nous utilisons [5] (fig. 1) la ponction est prat iqu6e avec une sonde d '6chographie standard plac6e dans un sac en plastique st6rile. De l'huile de vaseline st6rile assure le couplage entre la peau du pat ient et le transducteur. La sonde est plac6e de sorte que la 16sion se proje t te au centre de l 'image observ6e sur l'6cran. L'aiguille est alors introduite a u r a s du milieu de la sonde dans un plan discr~tement oblique par rapport h l 'axe du transducteur, de fa~on h ce que son extr6mit6 recoupe le plan du faisceau ultrasonore la p rofondeur approximative de la 16sion. D~s les premiers centim6tres sous la peau, l 'extr6mit6 distale de l'aiguille est rep6r6e sous la forme d'un 6cho de haute amplitude (fig. 2). L'aiguille est ainsi introduite progressivement jusque dans la cible ponct ionner . L '6cho de I 'extrdmit6 de i'aiguille est visible h la lois dans les 16sions solides et liquides.

LA SCANOGRAPHIE [6, 7]

Les ponctions sous scanographie n6cessitent un appareil avec un temps de balayage rapide et un faible temps de reconstruction de l ' image. Le point d 'entr6e sur la peau est choisi apr6s une s6rie de coupes de rep6rage. L'aiguille est introduite dans un plan orthogonal par rapport au plan de la table et des coupes de contr61e v6rifient sa position au

Figure 1

Technique de ponction : L'algullle est introduite auras du milieu de la sonde sans dispositif de ponction.

Puncture techntque: The needle Is introduced closely to the middle of the probe.

148 V o l u m e 15 - N ~ 2 - 1 9 8 5 A c t a E n d o s c o p i c a

b e, Figure 2

Echographie du foie.

a) Nodule hypo(~chogene avec vegetatnon (~). b) Ponctuon : Visibilnt~ de I'echo de I'extremnte de I'aiguille (+--) au centre de

la les0on.

Liver ultrasound scan.

a) Hypoechogenic nodule with vegetation (~). b) Thin needle biopsy : The top echo of the needle 0s vmible =n the lesaon

(,--).

Figure 3

Cholang=ographie transhepatnque : Stenose du canal cornmun (~), mise en place de I'aiguflle de ponction sous guidage radioscopique t61evise.

Percutaneous transhepatic cholangiography : Stenosis of hepatac duct (~), The thin needle biopsy is performed with fluoroscopic guidance.

cours de sa p r o g r e s s i o n j u s q u ' ~ la c ib le . L o r s q u e les s t ruc tu re s o s s e u s e s o b l i g e n t ~ p o n c t i o n n e r dans un p lan o b l i q u e p a r r a p p o r t au p l an de c o u p e , seule une p o r t i o n de l ' a igu i l l e est ma t6 r i a l i s6e sur les c o u p e s d e contr61e . D a n s tous les cas l ' une des c o u p e s do i t m o n t r e r l ' ex t r6mi t6 de l ' a igu i l l e en p lace dans la c ib le .

LA RADIOSCOPIE TELEVISEE

U n e p o n c t i o n p e u t 6 t re r6al is6e sous g u i d a g e f l u o r o s c o p i q u e Io r sque la 16sion ~ p o n c t i o n n e r est s p o n t a n 6 m e n t v i s ib le , q u ' e l l e c o n t i e n n e de l ' a i r , des ca lc i f ica t ions ou q u ' e l l e a p p a r a i s s e sous la f o r m e d ' u n e mat i t6 r a d i o l o g i q u e . D a n s les a u t r e s cas une opac i f i c a t i on p r 6 a l a b l e es t n6cessa i re p o u r r e p 6 r e r

la c ible [8]. L a p o n c t i o n es t p r a t i q u 6 e dans le p l an axial t r a n s v e r s e (fig. 3). L ' a i gu i l l e peu t 6t re m a n i - pu l6e p a r l ' i n t e r m 6 d i a i r e d ' u n e p ince afin d e d imi - nue r i ' i r r a d i a t i o n des do ig t s de l ' o p 6 r a t e u r .

Uti l i sa t ion p r a t i q u e des d i f fd ren t s m o d e s de g u i d a g e

Le t a b l e a u I I r 6 s u m e les a v a n t a g e s et i nconv6- n ien t s r e spec t i f s de c h a q u e m o d e de gu idage . D a n s n o t r e e x p 6 r i e n c e l ' 6 c h o s c o p i e es t ut i l is6e c h a q u e lo is q u ' e l l e es t p o s s i b l e p o u r t o u t e s les p o n c t i o n s l ' 6 t age a b d o m i n a l . D a n s les z o n e s aveug le s ou dans ce r t a ins cas p a r t i c u l i e r s la s c a n o g r a p h i e p e u t lui 6 t re pr6f6r6e . L ' 6 c h o s c o p i e es t coup l6e au g u i d a g e f l u o r o s c o p i q u e ( g u i d a g e c o m b i n 6 ) p o u r la p o n c t i o n de t o u t e s les 16sions l i q u i d i e n n e s p o u r l e sque l l e s

TABLEAU II

AVANTAGES ET INCONVI~NIENTS DES DIFFI~RENTS MODES DE GUIDAGE

US

CT

Fluoro

Avantages

�9 Simplicit6 - faible coot �9 Contr61e continu pendant la ponction �9 Ponction darts tousles plans de l'espace �9 Possible au lit du patient

�9 Pr6cision �9 Qualit6 de la documentation iconographique �9 Absence de zones aveugles �9 Renseignements sur la vascularisation de la 16sion et le trajet de ponction

�9 Technique largement diffus6e �9 Permet l'injection de produit de contraste �9 Prise de clich6s radiographiques �9 N6cessaire pour manipulation de guides et de cath6ters

Inconv6nients - Limites

�9 Zones difficiles d'acc6s (espace pr6sacr6, sous phr6- nique) �9 Pas d'information sur la vascularisation de la 16sion �9 Pas d'information sur ie trajet de ponction

�9 CoOt, faible disponibilit6 �9 Contr61e discontinu pendant la ponction �9 Limitation du contr61e au plan axial transverse �9 Irradiation du patient

�9 Information limit6e h 2 plans de I'espace �9 N6cessit6 d'opacification pr6alable �9 Irradiation du patient et de l'op6rateur


TABLEAU III

A I G U I L L E S P O U R P O N C T I O N S P E R C U T A N I ~ E S

Diam6t re Longueur Extr6mit6 R e m a r q u e s Aiguille G a u g e m m

~ Chiba >> 21-22 G 150 biseau 25 ~ �9 Tr~s flexible et difficile ~t guider �9 Souvent utilis6 en ~< coaxial >> dans une aiguille de plus grand diam~tre

Aiguil les 19-22 G 95 biseau 25 ~ �9 Grande maniabil i t6 du fait de leur faible longueur ponct ion

lombaire

Greene 18-22 G 100-150 biseau 90 ~ �9 Permet l 'aspirat ion de t issu pour 6 tude histologique (cylindrique)

Sure cut 19-22 G 100-150 t rephine �9 Permet l 'aspirat ion de t issu pour 6 tude histologique m 6 m e avec le diam~tre 22 gange

Rotex 21 G 150 t i re-bouchon �9 Permet d 'ob teni r du tissu pou r 6 tude histologique �9 Le mandr in peut 6tre in t rodui t plusieurs fois avec une seule ponct ion

Menghini 14-16 G 150 biseau 90 ~ �9 Mat6riel pour biopsies conven t ionne l les

Tru-cut 14-16 G 150 guillotine �9 Mat6riel pour biopsies conven t ionne l les

Aiguil les 16 G 100-200 biseau 25 ~ �9 Pour le drainage de collections ou cavit6s excr6trices cath6ter

une opacification peut 6tre n6cessaire. T o u s l e s drainages sont r6alis6s sous guidage combin6 6choscopique et fluoroscopique car la radioscopie t616vis6e est indispensable au contr61e de la manipulation des guides et cath6ters de drainage.

L E S G E S T E S DIE, RIVIE, S D E L A P O N C T I O N

LES PRELEVEMENTS

Aucune pr6paration, pr6m6dication ou anesth6- sie locale n'est n6cessaire dans la plupart des cas.

Le bilan de coagulation est contr616. Les ponctions ~ l'aiguille fine peuvent 6tre r6alis6es chez des patients ambulatoires. Les aiguilles doivent 6tre les plus fines et les plus courtes possibles. Des pr616ve- ments histoiogiques permet tant l '6tude de l'architecture des pr616vements peuvent ~tre obtenus m6me avec des aiguilles de faible calibre (22 G) (tabl. III). Lorsque l'aiguille est en place dans la 16sion, l 'aspiration peut d6buter. Elle est pratiqu6e par l ' interm6diaire d 'une seringue en plastique reli6e ~ un pistolet aspirateur [9]. L'aspiration est maintenue pendant quelques secondes au cours desquelles des mouvements de va-et-vient sont appliqu6s h l'aiguille afin d'enrichir les pr61~vements. L'aspiration est doucement relfich6e avant de retirer l 'ensemble aiguille, seringue. Les pr616- vements sont projet6s sur des lames et soigneuse- ment dispers6s sans 6tre 6cras6s. Les ~ micro- carottes ~, obtenues sont fix6es dans du liquide de Bouin. Certains amas tissulaires sont ensuite 6cras6s sur des lames qui sont s6ch6es h l'air puis color6es selon la technique de Giemsa. D'autres fragments sont laiss6s intacts et fix6s avec une laque. Ils sont color6s selon la technique de Papa-

nicolaou qui permet une 6tude architecturale des pr61~vements. Les colorations de Giemsa permettent l'6tude morphologique des amas cellulaires. Cette r6action est r6versible et en fonction des r6sultats obtenus par la lecture initiale des pr61~vements, toutes les colorations sp6ciales de l'histopa- thologie peuvent 6tre utilis6es (Grimelius, P.A.S. , rouge Congo.. .) . A la fin de l 'examen, l'aiguille et la seringue sont rinc6es dans de l'alcool h 60 ~ qui est ensuite centrifug6 ou filtr6 sur millipore. Lors- que les pr616vements n 'apparaissent pas suffisam- ment riches, un ou plusieurs passages suppl6men- taires sont effectu6s dans la 16sion. Dans les 16sions liquidiennes, des pr616vements chimiques et bact6- riologiques sont r6alis6s en plus de l '6tude cytologique. Les pr61~vements bact6riologiques doivent 6tre adress6s imm6diatement au laboratoire, dans des flacons a6robies et ana6robies. Apr~s la r6alisa- tion d 'un pr616vement, le patient reste allong6 sous surveillance pendant quelques heures.

L'OPACIFICATION SELECTIVE

Apr6s mise en place de l'aiguille de ponction dans la cible (collection liquidienne ou structure canalaire), l'aiguille est reli6e h un raccord souple et quelques millilitres de liquide sont aspir6s puis remplac6s par une quantit6 6quivalente de produit de contraste, des clich6s sont ensuite pratiqu6s sous diff6rentes incidences. Apr~s l 'opacification, le produit de contraste est aspir6 avant le retrait de l'aiguille.

LES TECHNIQUES DE DRAINAGE

Les techniques de drainage percutan6 s'appli- quent au trai tement des obstructions des voies biliaires ou des collections liquidiennes intra-abdo-

150 V o l u m e 1 5 - N ~ 2 - 1 9 8 5 A c t a E n d o s c o p i c a

minales, st6riles ou suppur6es. L'6vacuation d'une collection peut 6tre obtenue par aspiration simple l'aiguille cath6ter ou mise en place d'un cath6ter de drainage scion la technique de Seldinger.

A P P L 1 C A T I O N S

LE FOIE

1. Les masses solides

Les techniques d'imagerie ne permettent pas le diagnostic de nature d'une 16sion circonscrite du foie. C'est pourquoi la ponction guid6e percutan6e ta l'aiguille fine doit 6tre coupl6e ~ l'6chographie h6patique comme la ponction-biopsie conventionnelle 6tait coupl6e h la laparoscopie. Sur le plan technique, une ponction en foie sain est habituellement associ6e au pr616vement dans la 16sion afin de permettre une comparaison entre les deux popula- tions cellulaires. Le diagnostic de m6tastase h6pati- que est habituellement facile h porter car il existe au sein d'h6patocytes normaux des 616ments tissulaires qui n'appartiennent pas au foie. L'h6patome peut 6tre de diagnostic facile en pr6sence d'une forme moyennement diff6renci6e o~ les h6pato- cytes prennent un caract~re tumoral 6vident. Dans les h6patomes tr~s bien diff6renci6s, le diagnostic diff6rentiel avec un nodule de r6g6n6ration ne peut 6tre obtenu qu'en comparant le foie ,, sain ~ et le foie 16sionnel. Dans les h6patomes tr6s mal diff6- renci6s, le diagnostic diff6rentiel, avec une m6ta- stase peu diff6renci6e repose sur la coloration au glycog~ne (P.A.S.). Comparant l'aspiration h l'aiguille fine et la biopsie conventionnelle sous guidage scanographique chez 180 patients, Martinaud et al. [10] obtiennent une pr6cision diagnostique de 90 % pour les 16sions malignes et 89,7 % pour les 16sions b6nignes avec les trocarts ~t biopsie et de respectivement 67,5 % et 61,5 % avec l'aspiration

l'aiguille fine. Le taux de complication est de 1,44 % avec les trocarts ~ biopsie et 0,83 % avec l'aspiration ~ l'aiguille fine. Sur une s6rie person- nelle de 322 cas [11], comparant 236 tumeurs malignes et 86 16sions b6nignes, la ponction percu- tan6e ~ l'aiguille fine, guid6e par l'6chographie apporte le diagnostic de malignit6 dans 88,6 % des cas. Aucun faux positif n'est observ6 dans les 16sions b6nignes. Le diagnostic sp6cifique de m6ta- stase est obtenu clans 90 % des cas (127 sur 141) et celui d'h6patome dans 9 1 % (63 lois sur 69). Dans les lymphomes h6patiques, le diagnostic sp6cifique de lymphome n'est obtenu que 4 lois sur 8. Des complications graves ont 6t6 observ6es chez 3 patients (0,93 %) : h6mop6ritoine chez des malades porteurs d'un h6patome avec un d6c~s. Chez 6 autres patients des complications b6nignes sont observ6es (un h6mop6ritoine r6gressif, un h6matome sous capsulaire du foie asymptomatique, trois h6matomes pari6taux asymptomatiques et une pleur6sie r6gressive). Cinq h6mangiomes du foie ont 6t6 ponctionn6s sans incident. I1 semble que le risque h6morragique dans les ponctions des h6man- giomes du foie soit faible lorsque la biopsie est r6alis6e ~ l'aiguille fine. En revanche, les pr616ve-

a) Ponction sous-6chographie. L'aiguille de ponction est bien visible (~). a) Us guided puncture : The tip echo of the needle is clearly visible (--).

b) Opacification : Los parois du kyste sont vallonndes mais r~gulibres ; il n'y a pas de v6gdtation.

b) Cystography: The walls of the cyst are undulated but regular; no vegetation ts vtstble.

Figure 4

Kyste du foie. Hepatic cyst.

ments obtenus par cette m6thode ne permettent pas de porter le diagnostic sp6cifique d'h6man- giome du foie. De m6me dans les ad6nomes ou hyperplasies locales nodulaires du foie, l'aspect morphologique du tissu pr61ev6 est normal et le diagnostic sp6cifique n'est g6n6ralement pas obtenu.

2. Les kystes du foie

Tous les kystes du foie ne doivent pas 6tre ponc- tionn6s. La majeure partie d'entre eux correspond

des kystes simples banaux qui en l'absence de sympt6mes ne n6cessitent ni examen compl6men- taire, ni traitement. Seuls les kystes qui posent un probl6me diagnostique, notamment entre kyste simple (fig. 4), abc~s, ou tumeur n6crotique (fig. 2) doivent subir une ponction percutan6e [12, 13]. Les

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 15 - N ~ 2 - 1985 151

Figure 5

Biopsie endobiliaire.

a) Cholangiographie retrograde : Stenose medio-choledocienne (~).

b) Un drainage bdmire est mis en place par voie gauche. Un guide de s~cunte est place dans le duodenum (+-) puis la pmce a biopsie (~) est rnont6e au contact de la stenose dans une game en Teflon.

c) La pJnce & blops=e est ouverte.

Endobiliary b=opsy.

a) Endoscopic retrograde cholanglography : Stenosis of common duct (~).

b) During a percutaneous biliary drainage performed with a left approach, a safety guide w=re is placed into the duodenum (~--) and the biopsy forceps is =ntroduced via a Teflon sheath closely to the stenos=s (*-).

c) The forceps biopsy is opened.

kystes hydatiques du foie ne doivent en principe pas 6tre ponctionn6s en raison du risque de diss6- mination intrap6riton6ale ou de choc anaphylacti- que ; ces risques sont probablement d'autant plus grands que les kystes sont jeunes, superficiels et situ6s sous la capsule du foie. Les kystes du foie, apr6s aspiration, sont habituellement opacifi6s et des clich6s sont r6alis6s sous diff6rentes incidences afin de v6rifier l'absence de v6g6tation intra-kysti- que (fig. 4). Les abc6s du foie subissent une ponction diagnostique et th6rapeutique de la m6me faqon que les abc~s intra-p6riton6aux.

LES VOIES BILIAIRES

1. Les prdl~vements

Les tumeurs des voies biliaires peuvent 6tre d6montr6es en 6chographie [14]; cependant, le plus souvent, la 16sion n'est rep6r6e avec pr6cision qu'au cours de la cholangiographie directe. Le mode de guidage pr6f6rentiel des pr61~vements par aspiration est donc la radioscopie t616vis6e au cours des c h o l a n g i o g r a p h i e s t r a n s h 6 p a t i q u e s ou endoscopiques. Les r6sultats obtenus par cette m6thode sont pourtant d6cevants : 53 % pour Evander et coll. [8], 66 % pour Chitwood et coll. [15], et 50 % dans notre exp6rience [9], probablement h cause de l'importance du tissu scl6reux pr6sent dans les tumeurs des voies biliaires. Pour cette raison, des biopsies endo-biliaires sont souvent pratiqu6es : apr6s raise en place d'un drainage

biliaire, une pince ~ biopsie endoscopique est glis- s6e dans les voies biliaires et des pr616vements biopsiques sont r6alis6s, guid6s par l'image radiologique de la st6nose (fig. 5). La sensibilit6 et la sp6cificit6 dans le diagnostic de malignit6 des st6- noses des voies biliaires sont respectivement de 72 % et 100 % [16].

2. L'opacification sdlective

Le mode de guidage habituel de la cholangiographie transh6patique est la radioscopie t616vis6e et le point d'entr6e sur la peau est lat6ral droit [17, 20]. Le guidage 6choscopique (tabl. IV) permet la mise en place s61ective de l'aiguille de ponction

TABLEAU IV

AVANTAGES DU GUIDAGE I~CHOSCOPIQUE AU COURS DE LA CHOLANGIOGRAPHIE

TRANSHt~PATIQUE

�9 Diminution du nombre de passages

�9 Permet l'opacification de tout l'arbre biliaire

�9 Evite les injections intravasculaires, parenchymateuses

�9 Evite la ponction accidentelle : de la v6sicule biliaire de ia pierre des 616ments du p6dicule h6patique

�9 Permet l'aspiration de la bile avant l'injection (6tude bact6riologique, diminution des risques li6s h l'hyperpres- sion biliaire)


dans les voies biliaires intra-h6patiques. La voie d'abord utilis6e est habituellement ant6rieure 6pi- gastrique sous xyphoidienne avec ponction du canal du segment III du lobe gauche du foie (fig. 6). L'opacification est pratiqu6e apr~s aspiration de quelques millilitres de bile. Le guidage 6choscopi- que de la ponction des voies biliaires ne s'applique qu'aux patients dont les voies biliaires intrah6pati- ques sont dilat6es puisque les voies biliaires intra- h6patiques normales ne sont pas visibles en 6cho- graphie.

voies biliaires droites ou gauches, celles-ci sont d6riv6es pr6f6rentiellement. Lorsque l'obstacle est sous hilaire, la voie d'abord qui a l e plus de chances de succ~s (en fonction notamment des sinuosit6s des voies biliaires) est choisie. Dans le drainage externe [23], l'extr6mit6 du cath6ter est mise en place en amont de l'obstacle. La bile est r ecue i l l i e par s i p h o n n a g e dans un sac. La contrainte impos6e par le recueil de la bile et les troubles entrain6s par la d6perdition biliaire font du drainage externe un geste purement palliatif. Le drainage interne-externe (fig. 7) repr6sente une 6tape suppl6mentaire puisque l'extr6mit6 distale du cath6ter est raise en place en aval de l'obstacle biliaire. Les trous lat6raux du cath6ter sont plac6s de part et d'autre de l'obstacle. Le cath6ter est clamp6 h la peau et la bile s'6coule normalement dans le tube digestif.

Figure 6

Cholangiographie transhepatique par vo=e gauche, apres ponction s~lec- tive du canal du segment I I I (--) sous 6chographie : St~nose du canal hepatique cornmun (+-) (m~me malade que figure 5) (C.H.G. : canal

hepatique gauche).

Percutaneous transhepatic cholangiography : Selective approach of left intrahepatic bile ducts. Selective puncture of the antero-inferior branch of the left duct (~) with ultrasound. Stenosis of the hepatic duct (+~) (same

patient than figure 5) (C.H.G. : left intra-hepatic duct).

3. Les gestes thdrapeutiques

�9 Le drainage percutan~ transhdpatique des voies biliaires [16]

Technique

Le mat6riel utilis6 d6rive du mat6riel d'angiogra- phie mais les guides et les cath6ters sont adapt6s aux drainages biliaires. Les cath6ters ont de 6 18 F de diam6tre. Ils sont munis de trous lat6raux pour le passage de la bile et certains sont recourb6s en queue de cochon pour ne pas blesser les voies biliaires ou le duod6num. Le drainage biliaire est pratiqu6 sous analg6sie intra-veineuse ou sous anes- th6sie g6n6rale. Certains auteurs r6alisent l'ensemble de la proc6dure sous guidage 6chographique [21]. Dans notre exp6rience, un guidage combin6 6choscopique et radioscopique t616vis6 apporte les meilleurs r6sultats : la voie d'abord est choisie apr~s opacification compl6te des voies biliaires [22]: lorsqu'il existe un obstacle s61ectif sur les

Figure 7 Drainage inteme-externe : L'extr6mit~ du catheter de drainage (*) est plac~e dans le duodenum en aval de la st6nose tumorale de la vole biliaire

principale (~).

Internal-external drainage : The distal tip of the drainage catheter (*) is placed into the duodenum beyond the tumoral stenosls of the common bile

duct (--).

Ce type de drainage peut 6tre bien to16r6 pendant plusieurs ann6es. La contrainte r6side dans la persistance du cath6ter ~t la peau qui peut 6tre source d'une certaine g6ne locale. Les cath6ters de drainage sont fix6s ~ la peau par un fil de soie ou par un pansement autocollant transparent. Les 6va- luations quantitative et qualitative de la bile permettent de tester l'efficacit6 du drainage et de compenser les pertes ioniques. Une 6chographie et une opacification radiologique du cath6ter sont pra- tiqu6es en cas de sympt6mes anormaux. Les cath6- ters laiss6s en place de faqon prolong6e, sont

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 15 - N ~ 2 - 1 9 8 5 153

a) St6noses tumoreles des canaux h(~patiques gauche (--), droit (*-), et du b) Mise en place de 2 endoproth/~=ses biliaires, rune intubant les st6noses canal h6patique commun (*,-). Abord percutand des voies biliaires gauches des canaux h~patiques droit et gauche (*), I'autre entre le canal gauche et

(*). la voie biliaire principale (--).

a) Tumoral stenosis of the left (~) and right (~-~) hepatic duct and the b) Placement of 2 endoprosthesls, one through the right and left mtrahe- common hepatic duct (*--). Percutaneous approach (*) of left mtrahepatic patic stenosis (*), the other between the left ducts and common bde duct

ducts. (~). Figure 8

Endoprothese bdiaire. B=luary endoprosthesis.

chang6s de fagon ambulatoire tous les 6 mois pour diminuer les risques d'occlusion ou d'infection. L'endoproth~se biliaire (fig. 8) repr6sente l'6quiva- lent non chirurgical d'une anastomose biliodigestive. I1 n'y a plus de soins locaux ~ pratiquer. L ' inconv6nient est qu 'en cas de d6placement, d'infection ou d'occlusion de la proth~se, les possi- bilit6s th6rapeutiques sont plus limit6es car la voie d'abord biliaire n'est pas conserv6e.

Certains gestes d6rivent directement du drainage biliaire percutan6 transh6patique :

- - l a dilatation de st6noses inflammatoires des voies biliaires ou d'anastomoses bilio-digestives [24, 25] (fig. 9), peut 6tre obtenue par l'interm6diaire de cath6ters d'angioplastie transluminale. Apr~s dilatation, la st6nose est calibr6e pendant plusieurs mois avec un cath6ter de drainage interne-externe de gros calibre (15 h 17 F) ;

- - l ' e x t r a c t i o n , l 'expulsion ou la dissolution d'une lithiase intrah6patique ou de la voie biliaire principale peut 6tre obtenue [26], par manipulation transh6patique, rarement de faqon isol6e, le plus souvent associ6e h u n geste chirurgical ou une sphinct6rotomie endoscopique ;

- - l a radioth6rapie endobiliaire [27] consiste h introduire un fil m6tallique, charg6 de particules d'iridium 192 au contact d'une tumeur des voies biliaires, par l'interm6diaire du cath6ter de drainage interne-externe. La dose d61ivr6e ~ la tumeur est ainsi sup6rieure h celle que l'on aurait pu obte- nir par radioth6rapie externe ;

Figure 9

Dilatation d'une anastomose biliodigestive intra-hepatique au cours d'un drainage biliaire (C.H.G. : canal hepatique gauche, V.B.P. : chol(~doque).

Dilatation of an intrahepatic bilio-enteric anastomosis during percutaneous transhepatic biliary drainage (C.H.G. : left intrahepatic duct, V.B.P. :

common bile duct).

- - la chol6docoscopie consiste h introduire dans les voies biliaires un endoscope souple de petit calibre permettant l'exploration endoscopique des voies biliaires intra-h6patiques et de la voie biliaire principale (fig. 10). Par le canal op6rateur peuvent ~tre introduits diff6rents cath6ters et pinces ~ biopsies.


Figure 10 Chol6docoscopie percutanee transh6patique : Le chol~doscope est place

dans les voles bdlaires intra-hepatlques puis la voie bilialre principale.

Perculaneous transhepabc choledocoscopy : The endoscope has been placed into the intrahepatlc bile duCts and then the common bile duct,

R6sultats

Sur une 6tude de la litt6rature portant sur 48 s6ries publi6es, Hoch [23] r6pertorie 1 733 tenta- tives de drainages biliaires percutan6s transh6pati- ques. I1 observe 96,5 % de succ~s et 3,5 % d'6checs. Sur les 1 676 cas oO le cath6t6risme des voies biliaires a pu 6tre r6alis6, 986 drainages externes (59 %), 409 drainages internes-externes (24 %) et 278 endoproth~ses (17 %) ont 6t6 mis en place. 761 lois sur 986, l'op6rateur a d61ib6r6ment choisi de ne laisser en place qu'un drainage externe. Le taux de succ~s de l'intubation de la st6nose est de 87 % lorsque celui-ci est tent6. Les r6sultats cliniques d6pendent de la cause de l'obstruction. Dans les obstructions malignes, le taux moyen de survie varie de 2 h 4 mois avec une corr61ation pr6cise entre le taux de survie et l'6vo- lution de la bilirubin6mie dans les jours qui suivent le drainage. Les complications du drainage biliaire sont de 4 types: m6caniques, par fuite de bile, infectieuses ou h6morragiques. Les complications m~caniques peuvent survenir pendant le drainage (rupture de mat6riel dans les voies biliaires) ou apr~s celui-ci (d6placement ou obstruction du cath6ter). Les fu i tes de bile peuvent se faire le long

du trajet du cath6ter ou dans la cavit6 p6riton6ale. Elles peuvent 6tre asymptomatiques ou responsa- bles de signes p6riton6aux. Les complications infectieuses sont les plus fr6quentes. L'infection de la bile est pratiquement constante. Les manifestations cliniques en sont les crises d'angiocholite ou les chocs septiques. Les chocs septiques surviennent dans 0,5 % des drainages biliaires avec une morta- lit6 de 40 %. L'angiocholi te est pr6sente chez 4,5 % des patients porteurs d'un drainage biliaire un moment donn6 ou h un autre de l'6volution. Le taux global des complications infectieuses est de 20 %. Les complications h~morragiques comportent l'h6mobilie, l 'h6matome sous capsulaire, la fistule art6rio-porte, et le pseudo-an6vrysme art6riel de l'art~re h6patique. La constatation de caillots dans les voies biliaires est un ph6nom6ne tr~s fr6quent qui disparaR rapidement apr~s lavage des voies biliaires avec du s6rum physiologique. Les fistules art6rio-portes ou pseudo-an6vrysmes art6riels sont souvent asymptomatiques et d6couvertes sur des art6riographies r6alis6es apr~s le drainage biliaire.

Les indications

Les indications sont r6sum6es dans le tableau V.

�9 Les manipula t ions par le drain de Kehr

La pr6sence d'un drain de Kehr dans les voies biliaires permet leur opacification et la r6alisation de certains actes th6rapeutiques : extraction de calculs, drainages trans-humoraux, dilatation d'une st6nose, radioth6rapie endobiliaire. L'extraction de calculs est pratiqu6e sous contr61e radioscopique t616vis6, 5 ~ 7 semaines apr~s la mise en place du drain de Kehr. Le trajet est dilat6 et l'extraction tent6e avec des sondes h panier de calibre 10 13 F. Le calcul, emprisonn6 dans le panier, est ensuite retir6 le long du trajet du drain de Kehr. Les r6sultats des deux s6ries les plus importantes de la litt6rature [32, 33] rapportent respectivement chez 570 et 661 patients un taux de succ~s de 97,5 et 95 %. Le taux de complications est inf6rieur 5 %, sans mortalit6 op6ratoire.

�9 La chol~cystostomie percutande (fig. 11)

La chol6cystostomie percutan6e est pratiqu6e sous guidage combin6 6choscopique et radioscopique t616vis6. La mise en place du cath6ter se fait habituellement par voie transh6patique pour 6viter le risque de chol6p6ritoine. Le cath6ter est mis en place suivant la technique de Seldinger. Les indications sont surtout repr6sent6es par certaines chol6- cystites aigu6s, soit chez des patients fragiles, soit dans le cadre de la chol6cystite aigu~ post-op6ra- toire, non lithiasique. La chol6cystostomie percuta- n6e est 6galement utile dans le traitement de certains ict6res obstructifs avec envahissement du canal cystique et hydrochol6cyste [34].

LE PANCREAS

1. Les masses solides

Les 16sions solides circonscrites du pancr6as apparaissent comme des tum6factions localis6es du


TABLEAU V

INDICATION DRAINAGE BILIAIRE

- - tumeur des voies biliaires

- - 6qhinococcose alv6olaire

�9 Tra i tement cu ra t i f :

- - lithiase biliaire

- - st6nose inflammatoire

D r a i n a g e p r 6 - o p ~ r a t o i r e :

- - diminuerait morbidit6 et mortalit6 op6ratoires - - surtout chez les malades septiques - - p e u t faciliter techniquement un geste op6ratoire - - controvers6 [28, 29]

T r a i t e m e n t p a l l i a t i f o u c a r a t i f d e s o b s t r u c t i o n s b i l i a i r e s

�9 Tra i t ement pa l l i a t i f :

- - tumeur du pancr6as : �9 tumeur non r6s6cable �9 absence de st6nose digestive �9 int6r6t car foible taux de r6s6cabilit6 chirurgicale [30, 31] �9 n6cessite souvent plusieurs abords �9 associ6 ~t la radioth6rapie endobiliaire �9 int6rEt car foible taux de r6s6cabilit6 �9 r6duit la cholestane et am61iore la qualit6 de la survie �9 associ6 parfois/t la chirurgie palliative

�9 voie biliaire principale : r61e limit6 aux 6checs des gestes endoscopiques �9 intrah6patique : en association avec la chirurgie �9 voie biliaire principale (plaie op6ratoire) surtout si la st6nose est haute chez un sujet

plusieurs fois op6r6 �9 voies biliaires intra-h6patiques : cholangite scl6rosante �9 anastomose bilio-digestive : extra ou intra-h6patique

Figure 11 Cholecystostomie percutan6e femme de 92 ans- cholecystite eigu6 avec abces peri-vesiculaire (~). Mise en place d'une cholecystostomle percu-

tan6e.

Percutaneous cholecystostomy 92 year old female - Acute cholecysbt~s with pencholecystic abscess (-4-). Placement of a drainage tube rote the

gallbladder lumen.

p a r e n c h y m e en 6 c h o g r a p h i e et s canograph ie . La dist inct ion en t re cance r et pancr6a t i te c h r o n i q u e est d ' a u t a n t plus difficile que ces deux af fec t ions peuvent 6tre associ6es. Les au t res m 6 t h o d e s d ' image r i e (Wi r sungog raph i e et a r t6 r iograph ie ) m a n q u e n t 6ga- l ement de sp6cificit6 d iagnos t ique . La p o n c t i o n p e r -

cutan6e h l 'aiguille f ine t rouve dans ces 16sions circonscri tes une ind ica t ion de choix qui 6vite dons certains cas une l a p a r o t o m i e p u r e m e n t explora t r ice [35]. La voie d ' a b o r d de la ponc t ion du pancr6as est le plus souve n t an t6r ieure , t ransh6pa t ique ou transintest inale. Les asp i ra t ions de pancr6as n o r m a l sont const i tu6es d ' u n m61ange d 'acini fac i lement identifiables pa r l ' a r ch i t ec tu re des 616ments cellulaires et de l a m b e a u x canala i res . Les n6oplasmes se d6ve loppen t p r a t i q u e m e n t tou jours sur des lam- beaux canala i res et le d iagnost ic est por t6 sur les anomal ies a rch i tec tura les et morpho log iques . D o n s les tumeurs e n d o c r i n e s du pancr6as (fig. 12), l 'utili- sation de la co lo r a t i on de Grimel ius est un 616- ment-cl6 du diagnost ic . Le diagnost ic de malignit6 est ob tenu 43 fois sur 53 (82 %) dons la s6rie de H a n c k e et J a c o b s e n [36]. Sur les 37 pat ients pr6- sentant une 16sion b6n igne , aucun faux-posi t i f de malignit6 n 'es t observ6 . Sur une s6rie personne l le de 116 ponc t ions du panc r6as le diagnost ic de mali- gnit6 est o b t e n u dons 77 % des cas [37]. A u c u n faux-posit if n ' e s t obse rv6 dons les 16sions b6nignes. Le fin calibre de l 'a iguil le expl ique le faible taux de compl ica t ions , l imit6es h des cas de pancr6a t i te aigu6 apr~s p o n c t i o n de pancr6as normal .

2 . L e s p s e u d o - k y s t e s

Dons les p s e u d o - k y s t e s du pancr6as , la p o n c t i o n diff6rencie le p s e u d o - k y s t e d ' u n e t u m e u r n6crot i - que ou d ' u n e t u m e u r kys t ique . L ' 6 tude bact6r iolo- gique du l iquide v6rif ie son caract~re infect6 ou non . L ' i n j e c t i o n de p r o d u i t de c o n t r a s t e sous contr61e radio-t616vis6 pr6cise une 6ventuel le com- munica t ion avec les c a n a u x excr6teurs (fig. 13). Le r61e th6 rapeu t ique de l ' asp i ra t ion des kystes est

156 V o l u m e 15 - N ~ 2 - 1985 A c t a E n d o s c o p i c a

Figure 12

Tumeur endocnne non s6cretante du pancreas : Femme de 22 ans, fi*~vre au long cours. Mise en 6vidence d 'une petite tumefact~on arrondle de la t6te du pancreas (+) bien limitee, hypoechogene. Ponct=on percutanee : tumeur endocrine.

a) Echographie coupe Iongitudinale para-mC-:~liane droMte.

b) Coupe transversale agrandissement.

(V.C.I. : veine cave inferieure, H : artere hepatique, W : canal de Wirsung, V.E.S. : ves~cule b=llalre, P : veme porte, S : veine spienique, T : tumeur).

Non secreting endocrine tumor of the pancreas : 22 years old female with mleng standing fever. Ul trasound shows a small well I~m~ted hypoechogenic round mass in the head of the pancreas (+) thin needle b~opsy : endocr ine tumor.

a) Parasagittal ultrasound scan.

b) Close view of a transverse ultrasound scan.

(V.C.i. : inferior vena cava, H : hepatic artery, W : pancreat=c duct, V.E.S. : gallbladder, P : portal vein, S : splenic veto, T : tumor).

tion. Par ailleurs la r6cidive du pseudo-kyste apr6s aspiration percutan6e est habituelle. La raise en place d'un cath6ter de drainage dans la cavit6 kysti- que, h condition de d6finir une voie d 'abord sore [40] pourrait r6aliser un ass6chement plus complet et diminuer le risque de r6cidive. Enfin certains kystes sont h6morragiques avec communication entre le kyste et un pseudo-an6vrysme art6riel et dans ces cas la ponction pr6sente un risque h6mor- ragique.

Figure 13

Kystographie pancr6at lque :L'opacification du pseudokyste (K) objective un fin trajet f istuieux entre le kyste et les canaux pancreatiques (~) .

Pancreatic cystography : Opaclf ication of pseudocyst (K) shows a communication between the cyst and pancreatic duct (~) .

discut6 : dans certaines pouss6es de pancr6atite aigu6 l'6vacuation du kyste supprime la douleur et peut faire r6gresser l'6pisode aigu permettant d'at- tendre la maturation de la paroi du kyste pour pratiquer une intervention chirurgicale de d6riva- tion [38]. Cependant jusqu'~ 30 % des kystes peuvent r6gresser spontan6ment [39] et il est difficile d'attribuer le r61e th6rapeutique ~ la seule ponc-

3. La Wirsungographie percutan~e

La ponction du canal de Wirsung peut 6tre prati- qu6e sous guidage 6choscopique avec opacification du canal pancr6atique sous contr61e radio-t616vis6, lorsque celui-ci est dilat6 h 5 mm ou plus (fig. 14) [41, 42]. Quelques millilitres de liquide pancr6ati- que pur sont aspir6s pour l'6tude cytologique, chimique et bact6riologique, et l'opacification est r6a- lis6e sous faible pression. L'indication de cette technique est pos6e lorsque l'opacification du canal de Wirsung est n6cessaire au diagnostic apr~s 6chec pr6alable ou pr6visible d'une Wirsungographie endoscopique.

LA RATE

Les 16sions circonscrites de la rate sont moins fr6quentes que celles du foie. Lorsqu'un doute existe sur leur nature une ponction percutan6e l 'aiguille fine est prat iqu6e. Le diagnostic de


Figure 14

Wirsungographie percutanee : L'opacificabon du canal de W~rsung objective une dilatation en amont d'une stenose (~) sur laquelle est realise un pr~levement sous guidage fluoroscopique [les catheters visibles repr~sen- tent 2 drams de nephrostomie (*) et une prothese biliaire endoscopique

(--)]. Percutaneous wirsungography : Percutaneous opacification of the pancreatic duct shows a ddatation of the wirsung duct above a stenos~s (~) allowing a thin needle biopsy guided with fluoroscopy [catheters wsible represent 2 nephrostomies tubes (*) and an endoscopic b~liary endopros-

thesis (,---)].

tumeur primitive ou de m6tastase spl6nique peut 6tre ainsi obtenu. Dans les kystes de la rate l'6tude du liquide de ponction au microscope h contraste de phase peut retrouver des cristaux de cholest6rol en faveur du diagnostic de kyste 6pidermoide. Dans les h6mopathies avec rate de taille normale, le guidage 6choscopique de la ponction aspiration de la rate peut faciliter le rep6rage de l'organe.

LES ADENOPATHIES

Les prdldvements

En pr6sence d'une masse abdominale d6couverte en 6chographie (fig. 15) l'aspiration percutan6e pr6cise le caract6re ganglionnaire de la 16sion. Elle diff6rencie la m6tastase de l'infiltration par une h6mopathie. Elle permet le typage exact de l'h6mo- pathie et 6vite ainsi certaines laparotomies purement diagnostiques. Dans la surveillance sous chi- mioth6rapie lorsque des anomalies persistent en 6chographie ou scanographie la r6p6tition des ponctions peut 6tre utile pour v6rifier le caract~re objectif d'une r6mission clinique. Lorsqu'une lym- phographie a 6t6 pratiqu6e et que l'interpr6tation d 'une anomalie de structure ganglionnaire est hasardeuse notamment dans les chaines ganglion- naires iliaques, la ponction est pratiqu6e sous guidage radio-t616vis6.

La neurolyse chimique percutande

L'administration percutan6e d'une solution alcoo- lique dans les 616ments du plexus solaire et les nerfs splanchniques permet de faire r6gresser certaines douleurs des cancers pancr6atiques ou gastri- ques ou au cours de pancr6atites chroniques. Deux voies d 'abord peuvent 6tre utilis6es : la voie d'abord ant6rieure est utilisable avec un guidage

Figure 15

Echographie - Coupe Iongitudinale paramediane droite : Masse hypo6cho- gene refoulant la veme mesenterique superieure (~) : adenopathle meta- statique du ped~cule hepatique (F: foie, V.M.S. : veine mesentenque

supeneure).

Longitudinal ultrasound scan : Round hypoechogenic mass compressing supenor mesentenc veto (~) : metastatic lymph node (F : liver, V.M.S. "

superior mesentenc vein).

6choscopique ou scanographique [7, 43]: l'6mer- gence du tronc ceeliaque est rep6r6e ~ la face ant6rieure de raorte et une aiguille 22 G est mise en place de part et d'autre de celle-ci. L'aspiration v6rifie la position extra-vasculaire de l'aiguille. 40 ml d'alcool ~ 33 % ou 50 % sont inject6s respectivement h gauche et h droite de la naissance du tronc c0eliaque. La voie d'abord post6ro-lat6rale n'est utilisable que sous contr61e scanographique bien que certains auteurs l'aient d6crite avec une approche radioscopique t616vis6e au cours d'une art6riographie abdominale [44]. Avec cet abord, le trajet de l'aiguille reste en dehors des structures digestives et des parenchymes pleins.

LE TUBE DIGESTIF

Les pr~ldvements [45, 46]

L'aspect 6chographique de pseudo-rein (fig. 16) traduit l'existence d'une tum6faction gastro-intesti- nale d'origine inflammatoire ou tumorale. Lors- qu'une 16sion est d6couverte en 6chographie ou scanographie, un pr61~vement percutan6 peut 6tre r6alis6 simplement et sans risque.

L'intubation et la dilatation des st~noses cesophagiennes (fig. 17)

Certaines st6noses 0esophagiennes malignes, infranchissables en endoscopie, peuvent b6n6ficier d'une intubation << radiologique ,>. La st6nose est cath6t6ris6e h I'aide d'un cath6ter pr6form6 et d'un guide souple en T6flon h ~me mobile. L'opacification pr6alable du d6fi16 tumoral permet habituellement I ' intubation sous contr61e radio-t616vis6. L'extr6mit6 du guide est mise en place dans la cavit6 gastrique et la dilatation est r6alis6e sans risque de fausse route ou de perforation.


Figure 16

Echographie coupe transversale de I'hypocondre gauche : Masse ovalaire ('1~) contenant des ~=chos de haute amphtude, absorbants (*--) : ponction

percutanee : lymphome d~gestif (1 : aorte, R : rachis, Re : rein gauche).

Transverse ultrasound scan of left upper quadrant : Ovoid mass (i~) with high level internal echos and acoust=c shadowing (+.-) : percutaneous

biopsy : digestive lymphoma (A : aorta, R : spine, Re : left kidney).

Gastrostomie percutande

La premiere 6tape de la gastrostomie percutan6e est la r6pl6tion gastrique. Celle-ci peut 6tre obtenue par insufflation ~ l'aide d'une sonde naso- gastrique [47] ou par mise en place d'un ballonnet dans la cavit6 gastrique qui est secondairement rempli d'eau [48]. L'inconv6nient de ces m6thodes est qu'elles n6cessitent le passage d'un cath6ter naso-gastrique, ce qui peut 6tre impossible dans certains n6oplasmes st6nosants de l'0esophage. Avec la m6thode que nous utilisons (fig. 18), l'insuffiation est obtenue par ponction percutan6e l'aiguille fine de la cavit6 gastrique sous guidage radio-t616vis6. Apr6s insufflation une aiguille cath6- ter est mise en place dans la cavit6 gastrique en prenant soin de ne perforer que la paroi ant6rieure de l'estomac. Le trajet de ponction est ensuite dilat6 jusqu'au calibre 24 C.H. Un cath6ter ~ ballonnet gonflable en silicone est alors mis en place dans la cavit6 gastrique. Le ballonnet est gonfl6 puis le cath6ter est retir6 de faqon h ce que la paroi ant6rieure de l'estomac soit plaqu6e contre la paroi abdominale ant6rieure. Le cath6ter est ainsi fix6 la peau et l'alimentation peut d6buter 24 heures plus tard.

Les masses abdominales

Les masses abdominales (fig. 19) sont d6finies comme des 16sions circonscrites intra- ou r6tro- p6riton6ales que les techniques d'imagerie ne peuvent rattacher ~ un organe d6fini. I1 peut s'agir de tumeurs solides ou l iquidiennes, b6nignes ou malignes, primitives ou secondaires. Dans les

Figure 17

Intubat=on d'une stenose cesophagienne. a) Stenose serree de I'oesophage cervical inf6neur (--) non franchlssable par I'endoscope.

b) Intubation de la stenose par un guide de rad~otogie vasculaire (+.-) sous contr61e fluoroscopique. c) Un dilatateur (,,--) de calibre progressivement croissant est mont6 sur le guide.

Intubation of an esophageal stenos~s. a) Tight stenos~s of the lower cervical esophagus (~) which could not be intubated with the endoscope.

b) Intubation of the stenosis with a guide wire (+--) under fluoroscopic guidance. c) A dilatator (*.-) is placed on the gu=de wire.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 15 - N ~ 2 - 1 9 8 5 159

Figure 18

Gastrostom~e percutanee : Une sonde de gastrostomie 24 C.H. est m~se en place dans I'estomac. Le ballonnet est gonfle (~) , ce qut permet

1'6tancheite de la gastrostomie.

Percutaneous gastrostomy : A gastrostomy tube (24 C.H.) ts placed into the stomach and the balloon (~) is inflated to avoid pentoneal leakage.

tumeurs malignes, la ponction percutan6e apporte le diagnostic de malignit6 darts 80 % des cas [9]. Elle donne parfois une indication sur le si6ge exact de la tumeur. II n'y a pratiquement pas de faux- positif de malignit6 en dehors du diagnostic des tumeurs conjonctives pour lesquelles seule l'6tude complete de la pi6ce d'ex6r6se peut pr6ciser le caract6re b6nin ou malin. Toutes les images de ,, masses abdominales ,, ne doivent pas 6tre ponc- tionn6es et l'un des principaux ~ pi6ges ~ est repr6-

sent6 par les an6vrysmes des art6res digestives ou les dilatations veineuses du syst6me spl6no-porte.

LES ABCES

La ponction diagnostique

Une ponction diagnostique doit 6tre pratiqu6e dans toute collection intra-abdominale ou intra- parenchymateuse suspecte d'6tre un abc~s. Elle permet le diagnostic diff6renciel entre tumeur n6crotique et abc6s, et l'obtention d'un germe pour l 'adaptat ion du t rai tement antibiotique. Apr~s l'aspiration, l'opacification radiologique est r6alis6e afin de mettre en 6vidence une fistule entre l'abc6s et le tube digestif, la cavit6 p6riton6ale ou les voies biliaires. La ponction diagnostique est pratiqu6e soit avec une aiguille 22 G soit avec une aiguiile cath6ter 16 G.

Le drainage [49, 51]

Le drainage d'un abc6s est r6alis6 soit par aspiration lavage en un temps, soit par la mise en place d'un cath6ter de drainage.

�9 L'aspiration lavage en un temps

La collection suppur6e est ponctionn6e h sa partie d6clive et la plus grande partie du pus est aspir6e. Une solution antiseptique dilu6e est alors inject6e dans la cavit6 puis aspir6e et ainsi de suite jusqu'h ce que le liquide d'aspiration devienne clair. Le cath6ter est alors retir6 et le patient surveill6 sur le plan clinique et morphologique.

a) Echographie : Coupe Iongitudinale : la veine cave inf6rieure eet refoul6e b) Cavographie : Obstruct ion cave par la 16sion~*---). Ponction percutan6e vers I 'avant par une masse ret ropentoneale(~) . Rectdive du cancer du rein (V.C.I. : veine cave Jnferieure).

a) Sagittal ultrasound scan : Infenor vena cava ts compressed by retrope- b) Cavography : Obstruct ion of the inferior vena cava (+~). Percutaneous ntoneal mass (~) . b=opsy : recurrent renal cancer (V.C.I. : mfenor vena cava).

Figure 19

Masse abdommale chez un pabent nephrectomtse pour cancer.

Abdominal mass m a pattent after nephrectomy for cancer.


Figure 20

Abces sous-phrenique gauche.

a) L'abces (A) est volumineux et il exlste une fistule (--) avec le tube dlgestlf. b) Apres 10 Iours d'~rrigation lavage par un drain 16 C.H. a double lumiere. L'abces s'est r6duit et la fistule est tarie.

Left sub-phrenic abscess.

a) The abscess (A) is large and there is a fistulous tract (~) with the gastrointestinal tract. b) Ten days after irrigation of the abscess by a 16 C.H. double lumen catheter, the abscess has shrunk and the fistula is closed.

Cette technique s'applique ~a des abc~s de petite taille (inf6rieure ~ 5 cm de diam6tre), bien limit6s, non cloisonn6s, sans fistule p6riton6ale ou digestive.

�9 La mise en place d 'un cathdter de drainage

Les cath6ters de drainage d'abc~s varient de 7 ~i 16 F. Ils peuvent 6tre introduits selon la technique de Seldinger avec dilatation progressive du trajet de ponction, ou selon la technique du trocart [50]. La collection suppur6e est alors ponctionn6e d'embl6e avec le cath6ter ~ mont6 ~ sur un trocart. Lorsque la paroi ant6rieure de l'abc~s est perfor6e, le cath6ter de drainage est pouss6 dans la cavit6. Aprbs mise en place du cath6ter, des lavages pluri-

quotidiens sont r6alis6s pendant plusieurs jours. Dans les abc~s tr~s volumineux un cath6ter h double lumi~re est mis en place pour r6aliser une irrigation-lavage continue (fig. 20).

La surveillance des patients apr~s drainage d'une collection suppur6e s'exerce sur le plan clinique (temp6rature, num6ration des globules blancs) et morphologique (6chographie, ou scanographie). Le cath6ter est laiss6 en place entre 5 et 15 jours. Le taux du succ~s du drainage des abc~s est de 80 %. Les complications sont infectieuses (septic6mie). Ces r6sultats se comparent favorablement ~t ceux obtenus par la chirurgie et actuellement le drainage percutan6 des abc~s intra-abdominaux est devenu le premier traitement de cette affection.


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By imagery of intervention we mean all invasive acts of diagnosis or therapy made with an imagery technique. The progress of techniques of imagery in sections (echography, scanography) has consider- ably increased their field o f action which was often limited to vascular radiology. Guided puncture (positioning of a needle in a target using a guiding technique) is the initial act in all percutaneous techniques whatever needs to be done. Intervention can either be for d i a g n o s i s purpose : anatomo- pathologic, bacteriological, chemical sampling, selective opacification of a canal (or vessel) or t h e r a p e u t i c purpose : injection of a drug, drainage of an accumulation of fluid or of an excreting cavity in retention. Table I sums up the main applications of these techniques for the intra-abdominal organs.

M E T H O D S O F D I R E C T I N G P U N C T U R E

E CHOGRAPHY

Several puncture techniques using echography have been described :

- - the simplest method consists in locating on the patients skin a point situated just above the lesion ; the depth of the lesion is measured from the echography image. A ~ blind ~ puncture is then carried out guided by the information given by echography ;

- - a specially adapted puncture sound with central orifice for the needle [1] can be fixed onto manual scanning equipment ;

--equipment with direct visualization is better adapted to guided puncture as one can follow the target and puncture needle without interruption. Some multisound guides have a central opening for the needle [2, 3]. Puncture is done along the axis of the ultrasonic beam and it is possible to locate the echo of the distal extremity of the needle whilst it is progressing. With sectorial scanning equipment, guiding is done thanks to a device which is fixed to the lateral part of the sound [4] : oblique approach to the lesion is made and the needles progression is visualized on the screen. Using a sound or puncture

adaptor does have a few drawbacks : cost of the equipment ; one has to use longer needles often with a coaxial system requiring two operators ;

- - m e t h o d [5] (fig. 1) puncture is done with a standard echography sound which is placed in a sterile plastic bag. Sterile vaseline oil ensures contact between the patient's skin and the transductor. The sound is placed so that the lesion is projected on the center of the screen. The needle is introduced close to the middle of the sound in a very slightly oblique direction to the axis of the transductor so that its extremity crosses again the ultrasonic beam near the lesion. The distal extremity of the needle is visible as a high amplitude echo as soon as it has entered the skin (fig. 2). The needle is introduced slowly as far as the puncture target. The echo of the needle's extremity is visible in both solid and liquid lesions.

SCANOGRAPHY

Puncture carried out under scanography requires equipment which gives rapid scanning as well as a rapid image reconstruction. A few guiding sections helps to find the point of entry on the skin. The needle is introduced orthogonally to the examining table and check up sections are made to control its position whilst it progresses towards the target. When bone structures forces one to puncture obliqu- ally to the plane of section, only one part of the needle is visualized on the check up sections. In every case at least one of the section must show the extremity of the needle in target position.

TELEVISED RADIOSCOPY

Puncture can be done under fluoroscopic guidance when the lesion to be punctured can be clearly seen, if it contains air, calcifications or if it shows up as a dullness at radiology. In all other cases opacification must precede so that the lesion can be located [8]. Puncture is made in a transverse axial plane (fig. 3). The needle can be handled with tongs to limit irradiation of the operators fingers.


Table I

A P P L I C A T I O N S O F N O N V A S C U L A R I N T E R V E N T I O N I M A G E R Y

Organ Samples Opacification Therapy

Liver �9 Solid masses (US, CT) Cystography (C) �9 Cyst drainage (C) �9 Cysts (US, CT) Por tography (C, Fluoro) �9 Abscess drainage (C) �9 Abscess (US, CT)

Bile ducts �9 T u m o r s of the bile ducts (aspira- t ions, endobil iary biopsies) (US, CT, Fluoro) �9 Gal lb ladder (US)

Pancreas �9

Spleen �9

A d e n o p a t h i e s . . . �9

A b d o m i n a l �9 �9 masses . . . . . . . . . �9

Digest ive tract . . . �9

A b d o m i n a l �9 abscess . . . . . . . . .

Solid masses (US, CT) Pseudocysts (US, CT) Abscess (US, CT)

T ranshepa t i c cho lang iography (C, Fluoro)

Wirsungography (C)

�9 Bile drainage (C, Fluoro) �9 Cholecys tos tomies (C, US)

�9 Chemica l neurolysis (US, CT) �9 Pseudocys ts drainage (C, US) �9 Abscess drainage (C)

Solid masses (US, CT) �9 Abscess drainage (C) Cysts (US, CT) Abscess (US, CT)

Diagnosis (US, CT) �9 Chemica l neurolysis (US, CT) Surveillance (US, CT)

Solid masses (US, CT) Cystography (C) �9 Cyst aspiration (C) Cysts (US, CT)

Solid masses (US) �9 In tuba t ion stenosis (Fluoro) Dilat ion �9 Gas t ros tomies (Fluoro)

�9 Samples bacteriological cytologi- Abscessography (C) �9 toge ther (C, CT) cal (US, CT) �9 Dra inage �9 ca the ter

The pre fe r red guidance me t hods are shown ( ) . US : echoscopy, CT : scanography, F luoro : te levised radioscopy, C : combined guidance echography and televised radioscopy.

P R A C T I C A L U SE OF T H E D I F F E R E N T G U I D A N C E M E T H O D S

Table H sums up the pros and cons concerning each guiding technique. In our study, echoscopy is used whenever possible for all punctures o f the abdominal region. In unknown regions or in certain particular cases, scanography is preferred. Echo- scopy is coupled to fluoroscopic guidance (combined guidance) for puncture of all liquid lesions for which opacification is necessary. Drainage is done with combined echoscopic and fluoroscopic guidance as televised radioscopy is needed to control the handling of guiding devices and drainage catheters.

O T H E R G E S T U R E S D E R I V E D F R O M P U N C T U R E

S A M P L E S - T A K I N G

No preparation, premedication or local anesthetic is necessary in most cases.

A blood coagulation test is made. Puncture using a thin needle can be carried out on ambulatory patients. The needles must be as thin and short as possible. Histology samples which make the study of tissue architecture possible can even be obtained with small caliber needles (22 G) (tabl. 111). When

TABLE II

A D V A N T A G E S A N D D I S A D V A N T A G E S OF T H E D I F F E R E N T G U I D A N C E M E T H O D S

US

C F

Fluoro

A d v a n t a g e s

�9 Simplicity - low cost �9 Con t inuous control dur ing punc tu re �9 Puncture in all direct ions of space �9 Possible at the pa t ien t ' s bed

�9 Precision �9 Qual i ty of iconographic d o c u m e n t a t i o n �9 Abs ence of ,, bl ind >> zones �9 Informat ion on vascular isat ion of the lesion and puncture t ra jectory

�9 Widespread technique �9 Al lows injection of contras t l iquid �9 Radiographies can be t aken �9 Necessary for man ipu la t ion of guides and catheters

D i sadvan tages - Limitat ions

�9 Some zones are not easily accessible (presacral and sub-phrenic regions �9 No in format ion on vascular isat ion of the lesion �9 No in format ion on punc tu re trajectory

�9 Cost , low disponibil i ty �9 Con t i nuous control dur ing puncture �9 Limita t ion o f control in the t ransverse axial plane �9 Pat ient i r radiat ion

�9 In fo rmat ion l imited to 2 p lanes of space �9 Previous opacif icat ion is necessary �9 I r radiat ion o f pat ient and opera tor

1 6 4 V o l u m e 15 - N ~ 2 - 1985 A c t s E n d o s c o p i c a

TABLE III

NEEDLES USED FOR PERCUTANEOUS PUNCTURES

Diame t e r Leng th Extremity R e m a r k s Needle Gauge m m

~ Chiba >> 21-22 G 150 bevel 25 ~ �9 Very flexible and difficult to guide �9 Of t en used coaxially with a larger d i amate r needle

L u m b a r 19-22 G 95 bevel 25 ~ �9 Be t t e r manoeuverab i l i ty because of their small length punc ture

needle

Greene 18-22 G 100-150 bevel 90 ~ �9 Permi t s aspira t ion of the tissue for histological s tudy (cylindrical)

Sure cut 19-22 G 100-150 trephine

Rotex 21 G 150 cork screw

�9 Permi t s aspirat ion of t issue for histological s tudy even with a 22 gauge d iamete r

�9 Pe rmi t s t issue sampl ing for histological s tudy �9 The mandr in can be in t roduced several t imes in one punc tu re

Menghin i 14-16 G 150 bevel 90 ~ �9 Conven t iona l b iopsy equ ipmen t

Tru-cut 14-16 G 150 guillotine �9 Conven t iona l b iopsy equ ipmen t

Needle- 16 G 100-200 bevel 25 ~ �9 For dra inage of accumula t ions of fluid or excret ive cavity ca theter

the needle is positioned in the lesion, aspiration can start. This is done with the use of a plastic syringe fixed to an aspirator gun [9].Aspiration is main- rained for a few seconds during which the needle is moved backwards and forwards in order to get richer samples. Aspiration is gradually diminished before removal o f the needle and syringe. The samples are placed on the plates and carefully spread out taking care not to squash any element. The tissue samples are fixed in Bouin liquid. Certain tissular bundles are squashed on the plates and dried in open air and are then coloured using the Giemsa technique. Other fragments are kept intact and fixed w i th laquer . They are c o l o u r e d us ing the Papanicolaou's technique which enables one to study the architecture of the samples. Giemsa coloration permits a morphologic study o f cellular bundles.

This reaction is reversible and all the special his- topathological colouring techniques can be used (Grimelius, P.A.S. , Congo red...) according to results given by the first examination of the samples. A t the end o f the examination, the needle and syringe are rinced in 60 % solution o f alcohol which is then centrifuged or millipore filtered. When samples do not seem rich enough, one or more passages are done within the lesion. In liquid lesions, chemical and bacteriological samples are made as well as the cytological study. Bacteriologic samples must be given straight away to the laboratory in aerobic and anaerobic flasks. Once a sample has been taken, the patient stays lying down under surveillance for a few hours.

SELECTIVE OPACIFICATION

When the puncture needle has reached the lesion (accumulation of liquid or canalicular structure), a

soft tube is fixed to the needle and a few millilitres o f liquid is aspirated and replaced by an equivalent volume o f contrast liquid. Photographs are then taken f rom different angles. After opacification the contrast liquid is aspirated before removal o f the needle.

DRAINAGE TECHNIQUES

Percutaneous drainage techniques are used in treatment o f biliary obstruction or intra-abdominal accumulation of fluid be it sterile or suppurated. Evacuation o f the liquid is obtained by simple aspiration with a needle catheter or by placing a draining catheter according to the Seldinger technique.

A P P L I C A T I O N S

THE LIVER

1. S o l i d l u m p s

Imagery techniques do not permit diagnosis o f circumscribed lesions of the liver. This is why percutaneous guided puncture using a thin needle must be coupled to hepatic echography in the same way as convent ional needle biopsy was coupled to laparoscopy. Samples of the lesion are usually taken when puncture is done on a healthy liver so that a comparative study of the 2 types o f all population can be done. Diagnosis o f hepatic metastasis is usually quite simple as tissular elements that do not belong to the liver are found among normal hepatocytes. Hepatoma can easily be diagnosed when there is slight differenciation or when hepatocytes show obvious tumoral aspects. In well differentiated hepatomas, differential diagnosis with a nodule o f regeneration is made by comparing healthy and


lesional liver. In cases of very slightly differentiated hepatoma, differential diagnosis with very slightly differentiated metastasis is made using glycogen coloration technique (P.A.S.). When comparing thin needle aspiration and conventional biopsy under scanographic guidance on 180 patients, Martino and coll. [10] made correct diagnosis o f 90 % of malignant lesions and 89. 7 % of benign lesions, using a biopsy trocar whereas with thin needle aspiration, correct diagnosis was respectively 67.5 % and 61.5 %. Complications arose in 1.44 % of cases with biopsy trocars and in 0.83 % with thin needle aspiration. In a personal study of 322 cases [11] which included 236 cases o f malignant tumors and 86 cases of benign lesions, percutaneous puncture using a thin needle guided by echography led to a diagnosis o f malignity in 88.6 % of the cases.

No false positives were found among the benign lesions. Specific diagnosis o f metastasis is made in 90 % of cases (127 out o f 141) and diagnosis of hepatoma is made in 9 1 % (63 out o f 69). In hepatic lymphoma, specific diagnosis is made 4 times out o f 8. Serious complications arose in 3 patients (0.93 %) : hemoperi toneum in patients suffering from hepatoma and one death. In 6 other patients, benign complications occurred (one regressive hemoperitoneum, one subcapsular hematoma in an asymptomatic liver, 3 parietal asymptomatic hematoma and one regressive pleurisy). Five hepatic hemangiomas were punctured without any incident. It seems that the risk of hemorrhage is small when biopsy is made using a thin needle. However, samples obtained using this technique do not permit specific diagnosis of hepatic hemangioma. This also applies to adenoma or focal nodular hyperplasia of the liver, morphologic aspect o f tissue sample is normal and so a specific diagnosis cannot be made.

2. Cys t s o f the l iver

Cysts o f the liver do not always have to be punctured. Most o f them are asymptomatic banal simple cysts that require no further investigation or any treatment. Only in cases o f cysts giving problems of diagnosis such as exist between simple cysts (fig. 4), abscess or necrotic tumors (fig. 2), must percutaneous puncture be made [12, 13]. Hydatic cysts of the liver must not be punctured because o f the existing risk o f intraperitoneal dissemination and anaphylac- tic choc ; these risks are increased if the cysts are young, superficial and lie under the liver capsule. Cysts o f the liver are usually opacified after aspiration and photographs are taken from different angles to check that there exists no intracystic vegetation (fig. 4). Cases of liver abscess undergo puncture for diagnosis and therapeutic purpose as do cases of intraperitoneal abscess.

T H E BILE DUCTS

1. S a m p l e s

Tumors o f the bile ducts can be shown by echography [14]. However, the lesion is shown with greater precision with direct cholangiography. Tele-

vised radioscopy is thus the best guidance method when taking samples by aspiration in transhepatic or endoscopic cholangiographies. Results are however disappointing : 53 % according to Evander and coll. [8], 66 % according to Chitwood and coll. [15], and 50 % in our study [9], this is probably due to the amount of sclerous tissue found in tumors of the bile ducts. For this reason endobiliary biopsies are often made : once biliary drainage has been put into position, an endoscopic biopsy forceps is insinuated in the bile ducts and biopsy samples are taken, guided by the image of stenosis given by radiology (fig. 5). The sensivity and specificity o f malignant diagnosis o f stenosis o f the bile ducts are respectively 72 % and 100 % [16].

2. Selective opacification

Televised radioscopy is the usual guiding method used in transhepatic cholangiography and a right lateral entry in made [17-20]. Echoscopic guidance (tabl. IV) permits selective positioning o f the puncture needle in the intrahepatic bile ducts. An anterior sub-xyphoidal epigastric approach is usually made as well as puncture of the left lobe's segment III canal (fig. 6). Opacification is carried out by aspiration of a few millilitres o f bile. Echoscopic guidance of bile ducts puncture can only take place in patients with dilated intrahepatic bile ducts as normal intrahepatic bile ducts are not visible with echography.

Table IV

ADVANTAGES OF ECHOSCOPIC GUIDANCE DURING TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAPHY

�9 Decrease in number of passages �9 Enables opacification of the whole biliary system �9 Avoids mtravascular or parenchymatous injections �9 Avoids accidental puncture :

of the gallbladder of the pleura of the elements of the hepatic pedicle

�9 Enables aspiration of bile before injection (bacteriological study, decrease in risks associated to biliary hyperten- sion)

3. T h e r a p e u t i c acts

�9 P e r c u t a n e o u s t r a n s h e p a t i c d r a i n a g e o f t he b i le duc t s

Technique

The equipment used derives from angiography equipment but the guides and catheters are adapted to biliary drainage. Catheters measure from 6 to 18 F in diameter. They have lateral orifices for the biliation to pass and some are coiled like a pig's tail so as not to injure the bile ducts or duodenum. Biliary drainage is done under intra-veinous analgesia or under general anesthesia. Some do the whole procedure with echographic guidance [21]. In


our study, a combined echoscopic and televised radioscopic guidance gave the best results : approach is chosen once complete opacification of the bile ducts is done [22] : when a selective obstacle exists on the right or left bile ducts, these are chosen preferentially. When the obstacle is sub hilar, an approach route which has most chance of success (by taking for ex. into account sinusities of the bile ducts) is chosen. In external drainage [23], the extremity of the catheter is placed before the obstacle. Biliation is collected in a bag by siphonage. The constraint imposed by the collection of bile and disturbances caused by biliary loss make external drainage a purely palliative act. Internal-external drainage (fig. 7) is the following step as the distal extremity of the catheter is positioned after the biliary obstacle. The catheter is clamped to the skin and the biliation flows normally into the digestive tract. This type of drainage can be well tolerated for several years. The only constraint being that the catheter lies against the skin, which can cause of local discomfort. The drainage catheters are fixed to the skin with a silk thread or with a transparent autoadhesive. Quantitative and qualitative evaluation of the bile tests, the draining efficiency and ionic losses can be compensated. An echography and a radiologic opacification are done if there are abnor- mal symptoms. Catheters that have been in place for more than six months are changed on an ambulatory basis so that the risks of occlusion or infection are minimal. The biliary endoprosthesis (fig. 8) is a non surgical equivalent of a bilio-digestive anastomosis. No local care need be done. The only inconvenience is that in case of movement, infection or occlusion of the prosthesis, the possibilities of therapy are limited as the bile passage is not pre- served.

Certain actions are directly derived from percutaneous transhepatic biliary drainage:

--di lat ion of inflammatory stenosis of the bile ducts or bilio-digestive anastomosis [24, 25] (fig. 9) can be done with transluminal angioplasty catheters. After dilation, the stenosis is calibrated for several months with an internal-external large caliber drainage catheter (15 to 17 F) ;

- - extraction, expulsion or dissolution o f an intrahepatic or principal bile duct lithiasis can be done [26] by transhepatic manipulation which is often associated to surgery or endoscopic sphinc- terotomy ,

- - endobiliary radiotherapy [27] consists in placing a metallic wire loaded with iridium 192 particles against a tumor of the bile ducts via the internal- external drainage catheter. A much bigger dose is delivered to the tumor compared to external radiotherapy ;

- - choledocoscopy consists in introducing a soft small caliber endoscope in the bile ducts so that endoscopic exploration of the intrahepatic bile ducts and main bile duct (fig. 10) can be done. Different types of catheters and biopsy forceps can be introduced through the operator canal

Results [23]

In an article published by Hoch [23] about 48 published studies, he classifies 1 733 attempts at percutaneous transhepatic biliary drainage. He notes a 96.5 % success rate and 3.5 % failures rate. Out of the 1 676 cases where bile duct catheterism was possible, 986 external drainages (59 %), 409 internal-external drainages (24 %) and 278 endoprosthesis (17 %) were put into place. 761 times out of 986, the operator deliberately chose not to leave external drainage. When attempted, the success rate of stenosis intubation was 87 %. Clinical results depend on the cause of obstruction. In malignant obstructions the average survival rate varies between 2 and 4 months with direct correlation between the survival rate and the evolution of bilirubinemia in the days following drainage. Four types of complications arose with biliary drainage. Mechanical, due to bile losses, infectious or hemorrhagic. The mechanical complications may happen in the course of drainage (breakage of equipment in the bile duct) or after drainage (displacement or obstruction of the catheter). Bile losses occur along the catheter or into the peritoneal cavity. They can be asymptomatic or give rise to peritoneal signs.

The most frequent complication is infectious. There is nearly always infection of the bile. Clinical manifestations are crisis of angiocholitis or septic chocs. Septic chocs occur in 0.5 % of biliary drainages with a 40 % mortality rate. Angiocholitis occurs in 4.5 % of patients undergoing biliary drainage at any moment of evolution. The total rate of infectious complications is 20 %. Hemorrhagic complications include bleeding into the biliary passages, subcapsular hematoma, arterio-portal fistula and arterial pseudo-aneurysm of the hepatic artery. The presence of blood clots in the bile ducts is a very common phenomenon which disappears after lavage of the bile ducts with physiological serum. The arterio-portal fistulas or arterial psuedo-aneurysms are often asymptomatic and are discovered on arteriographies made after biliary drainage.

Indications

These are summed up on table V.

�9 Handling of the Kehr drainage tube

The presence of a Kehr drainage tube in the bile ducts renders possible opacification as well as certain therapeutic acts. Extraction of calculi is done under televised radioscopic control 5 or 7 weeks after having put the Kehr drainage tube into position. The path is dilated and extraction is made using basket sounds of 10 to 13 F caliber. The calculus is held in the basket and is removed via the path of the Kehr draining tube. The results of the two most important published studies [32, 33] report respectively that out of 570 and 661 patients, there is a 17.5 % and 95 % success rate. Complications arose in less than 5 % and no death occurred.


Table V

I N D I C A T I O N S F O R BILIARY D R A I N A G E

- - tumor of the bile ducts

- - alvoolar echinococcosis

�9 Curative treatment : - - biliary lithiasis

- - inflammatory stenosis

P r e - o p d r a i n a g e :

- - could diminish morbidi ty and mortality of operat ions - - especially in septic pat ients - - can technically facilitate surgery - - controversed [28, 29]

P a l l i a t i v e o r c u r a t i v e t r e a t m e n t o f b i l i a r y o b s t r u c t i o n s

�9 Palliative treatment : - - tumor of the pancreas : �9 non resectable tumor

�9 no digestive stenosis �9 useful as low rate of surgical resection �9 several methods of approach are necessary �9 associated to endobiliary radiotherapy �9 useful as low rate of surgical resection �9 reduces cholestasis and betters the quality of survival �9 associated sometimes to palliative surgery

�9 principal bile duct : in cases of failed endoscopy �9 intrahepatic : associated to surgery �9 principal bile duct (scar of the operation) especially if stenosis is high in a patient that has

undergone several operat ions �9 intrahepatic bile ducts : sclerosing cholangitis �9 bilio-digestive anastomosis : extra or intra-hepatic

�9 P e r c u t a n e o u s c h o l e c y s t o s t o m y ( f ig . 11)

Percutaneous cholecystostomy is made under combined echoscopic and televised radioscopic guidance. The catheter is put into position by transhepatic approach so as to avoid the risk o f choleperitoneum. The catheter is put into position using the Seldinger technique. Indications are mainly certain types of acute cholecystitis, either in weak patients or in cases of post op. acute cholecystitis not associated to lithiasis. Percutaneous cholecystostomy in also useful in treatment of obstructive icterus associated to invasion of the cystic canal and hy- drocholecystis [34] .

PANCREAS

1. S o l i d l u m p s

Circumscribed solid lesions of the pancreas are shown by echography and scanography as localised tumefaction of the parenchyma. The difference between cancer and pancreatitis is difficult to make as they are often associated. Other imagery techniques (Wirsungography and arteriography) also lack diagnosis specificity. These circumscribed lesions are a choice indication for percutaneous puncture using a thin needle thus avoiding certain cases of purely exploratory laparoscopy [35] . Approach in puncture of the pancreas is often anterior, transhepatic or transintestinal. Aspirations of a healthy pancreas are made up of a mixture of acini easily recognizable by the architecture of the cellular elements and canalar flops. The neoplasms nearly always grow on canalar flops and diagnosis is based on architectural and morphologic abnormalities. In endocrine tumors of the pancreas (fig. 12), Grimelius coloration techni-

que is a key factor to diagnosis. A malignant diagnosis is made in 43 case out of 53 (82 %) in Hancke and Jacobsen study [36] . No false positives were reported in the 37 cases of benign lesions. On a personal study of 116 punctures of the pancreas, a malignant diagnosis was reached in 77 % of cases [37] . No false positives were observed in cases of benign lesions. The thin caliber of the needle is the reason for few complications arising, these being limited to cases of acute pancreatitis after puncture of a healthy pancreas.

2. P s e u d o - c y s t s

In pseudo-cysts of the pancreas, puncture differen- ciates a pseudo-cyst from a necrotic tumor or cystic tumor. Bacteriological study of the liquid tells us whether it is infected or not. Injection of contrast liquid under radio-televised control shows an even- tual communication with excretor canals (fig. 13). The therapeutic role of aspiration of cysts is still under discussion : in certain cases of acute pancreatitis, aspiration ot the cyst suppresses pain and can reverse the acute episodes thus enabling the cyst wall to reach maturity so that a surgical derivation may be made [38] . Upto 30 % of cysts regress spontaneously [39] and so the therapeutic role of puncture is difficult to assess. What is more the recurrence of the pseudo-cysts after percutaneous aspiration is common. Putting a draining catheter into the cystic cavity is perhaps a way of achieving a more complete drying up and so diminish the risk of recurrence. Certain cysts are hemorrhagic with a communication between the cyst and an arterial pseudo-aneuvrysm. In these cases puncture can cause hemorrhage.


3. Percutaneous wirsungography Puncture o f Wirsung's duct can be done under

echoscopic guidance and opacification of the pancreas canal under televised radioscopic control once it has been dilated to 5 m m or more (fig. 14) [41, 42]. Several milliliters o f pancreatic liquid are aspirated for cytological, chemical and bacteriological study and opacification is done under little pressure. This technique is indicated when opacification of the Wirsung duct is necessary to make a diagnosis after previous or predicted failure o f endoscopic radiography of Wirsung's duct.

THE SPLEEN

Circumscribed lesions o f the spleen are less frequent than those of the liver. When there is doubt about their nature, a percutaneous puncture using a thin needle is made. Diagnosis o f a primitive tumor or spleen metastatis can thus be obtained. In cysts of the spleen the study o f the puncture liquid with phase contrast microscope can show the presence of cholesterol cristals thus favoring a diagnosis o f epidermoid cyst. In hemopathies with a normal size spleen, echoscopic guidance in puncture aspiration of the spleen can facilitate localization of the organ.

ADENOPATHIES

Samples When an abdominal mass is discovered with

echography (fig. 15), percutaneous aspiration specifies the ganglionic nature of the lesion. It also differentiates metastatis f rom infiltration due to a hemopathy. It enables exact typing of the hemopathy a n d thus a v o i d s cer ta in p u r e l y d iagnos t i c laparotomies. Repeated puncture can be useful to check the objective character o f clinical remission in chemotherapy surveillance when anomalies persist in echography or scanography. When a lymphography has been made and interpretation of an anomaly in ganglionic structure is hazardous especially in the iliac ganglionic chains, puncture is made with radiotelevised guidance.

Percutaneous chemical neurolysis

Percutaneous administration of an alcohol solution into the solar plexus and splanchnic nerves

.9 causes the regresston of certain pains in pancreatic or gastric cancers or in chronic pancreatitis. Two approaches can be made : an anterior approach can be made with echoscopic or scanographic guidance (7 and 43) : the emergence o f the coeliac trunk is located on the anterior part o f the aorta, and a 22 G needle is positioned on either of its side. Aspiration checks the extravascular position o f the needle. 40 ml of 33 or 50 % alcohol is injected respectively on the left and on the right o f the coeliac trunk. Postero-lateral approach is made only under scanographic control even though certain authors have described it using televised radioscopic approach during an abdominal arteriography [44]. With this approach, the needle stays out o f digestive solid parenchymatous strucve tract

THE DIGESTIVE TRACT

Samples [45, 46]

Echographic pseudo-kidney aspect (fig. 16) is the sign o f tumoral or inflammatory gastro-intestinal tumefaction. When a lesion is discovered with echography or scanography, a percutaneous sample can be easily taken without any risks.

Intubation and dilation of esophageal stenosis (fig. 17)

Certain malignant esophageal stenosis that cannot be passed during endoscopy can undergo ~ radiologic ~ intubation. The stenosis is catheterized using a preshaped catheter and a soft mobile. Teflon guide. Opacification of the tumoral stenosis usually permits intubation under radiotelevised control. The extremity o f the guide is placed in the gastric cavity and dilation is made without any risk o f false routing or perforation.

Percutaneous gastrostomy

The first step in percutaneous gastrostomy is the gastric repletion. This can be done by insufflation using a naso-gastric sound [47] or by placing in a balloon the gastric cavity which is then filled with water [48]. The inconvenience of these methods is that they require the passage of a naso-gastric sound which can be impossible in certain cases of stenosing neoplasms o f the esophagus. With the method used by us (fig. 18), insufflation is obtained by percutaneous puncture using a thin needle o f the gastric cavity under radiotelevised guidance. After insufflation, a catheter needle is placed in the gastric cavity taking care not to perforate the posterior gastric wall. The puncture path is then dilated to a caliber of 24 C.H. A catheter with an inflatable balloon made o f silicone is then placed in the gastric cavity. The balloon is then inflated and the catheter is then removed so that the anterior gastric wall is tight against the anterior abdominal wall. The catheter is then attached to the skin and alimentation can be resumed 24 hours later.

Abdominal masses

Abdominal masses (fig. 19) are defined as circumscribed intra or retro-peritoneal lesions that imagery techniques cannot associate to any particular organ. These can be solid or liquid tumors, benign or malignant, primitive or secondary. In malignant tumors, percutaneous puncture leads to a malignant diagnosis in 80 % of cases [9]. Sometimes it gives information on the exact location o f the tumor. There are virtually no malignant false positives except in the diagnosis o f conjonctive tumors for which only a complete study o f the exeresis can reveal benign or malignant character. All images of ~, abdominal masses ~ must not be punctured and one of the main traps in cases o f aneurysms of digestive arteries or veinous dilatations of the spleno- portal systems.


ABSCESS

Diagnostic puncture

A diagnostic puncture must be made in all intra- abdominal or intraparenchymatous accumulation of liquid suspected of being an abscess : it permits differential diagnosis between necrotic tumors and abscess to be made as well as obtaining a microbe so that the antibiotherapy can be adapted. After aspiration a radiological opacification is made in order to show up fistules between the abscess and the digestive tract, the peritoneal cavity or the bile ducts. The diagnosis puncture is done either with a 22 G needle or a 16 G catheter needle.

Drainage [49-51]

The drainage o f an abscess is made either by a joint lavage aspiration or by placing a draining catheter.

�9 Joint aspiration lavage

The suppurated accumulation of fluid is punctured as low as possible and most o f the pus is aspirated. A diluted solution o f antiseptic is injected into cavity and is then aspirated and so on until the liquid aspirated becomes clear. The catheter is then removed and the patient is kept under surveillance

from a clinical and morphologic stand point. This is applicable to small abscesses (smaller than 5 cm in diameter), well confined abscesses which are not par- titioned and do not have peritoneal digestive fistule.

�9 Placing the draining catheter

The abscess draining catheters vary from 7 to 16 F. They can be introduced using the Seldinger technique with progressive dilation of the puncture trajectory or using the trocar technique [5]. The suppurated accumulation of liquid is then punctured with the catheter fixed to a trocar. When the anterior wall of the abscess is perforated, the drainage catheter is pushed into the cavity. Once the catheter is in position, several daily lavages are .made for several days. In voluminous abscesses, a catheter with 2 opening is used for continuous irrigation-lavage (fig. 20).

Once drainage of the suppurated accumulation of liquid is f inished, clinical (temperature, white globule count) and morphologic (echography, scanography) surveillance of the patient is made. The catheter is then kept in position for 5 to 15 days. The success rate o f abscess drainage is 80 %. Complicat ion are often infectious (sep- ticemia). The results are comparable to those of surgery and percutaneous drainage of intra-abdominal abscess have become today the very first treatment o f this affection.


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L’imagerie d’intervention non vasculaire en pathologie abdominale