BAB II

PEMBAHASAN

A.    DEFINISI

Limfoma maligna (kanker kelenjar getah bening) merupakan bentuk keganasan dari sistem

limfatik yaitu sel-sel limforetikular seperti sel B, sel T dan histiosit sehingga muncul istilah

limfoma maligna (maligna = ganas). Ironisnya, pada orang sehat sistem limfatik tersebut justru

merupakan komponen sistem kekebalan tubuh. Ada dua jenis limfoma maligna yaitu Limfoma

Hodgkin (HD) dan Limfoma non-Hodgkin (LNH)

B.     EPIDEMILOGI

Saat ini, sekitar 1,5 juta orang di dunia hidup dengan limfoma maligna terutama tipe LNH, dan

dalam setahun sekitar 300 ribu orang meninggal karena penyakit ini. Dari tahun ke tahun, jumlah

penderita penyakit ini juga terus meningkat. Sekadar gambaran, angka kejadian LNH telah

meningkat 80 persen dibandingkan angka tahun 1970-an. Data juga menunjukkan, penyakit ini

lebih banyak terjadi pada orang dewasa dengan angka tertinggi pada rentang usia antara 45

sampai 60 tahun. Sedangkan pada Limfoma Hodgkin (DH) relative jarang dijumpai, hanya

merupaka 1 % dari seluruh kanker. Di negara barat insidennya dilaporkan 3,5/100.000/tahun

pada laki-laki dan 2,6/100.000/tahun pada wanita, hal ini menunjukan rasio laki-laki lebih

beresiko menderita limfoma malgina daripada wanita. Di Indonesia, belum ada laporan angka

kejadian Limfoma Hodgkin. Penyakit limfoma Hodgkin banyak ditemukan pada orang dewasa

muda antara usia 18-35 tahun dan pada orang di atas 50 tahun. 

C.    ETIOLOGI

Penyebab pasti belum diketahui. Empat kemungkinan penyebabnya adalah: faktor keturunan,

kelainan sistem kekebalan, infeksi virus atau bakteria (HIV, virus human T-cell

leukemia/lymphoma (HTLV), Epstein-Barr virus (EBV), Helicobacter Sp) dan toksin lingkungan

(herbisida, pengawet dan pewarna kimia).

D.    FAKTOR PREDISPOSISI

1.      Gaya hidup yang tidak sehat: Risiko Limfoma Maligna meningkat pada orang yang

mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV

2.      Pekerjaan: Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan dengan resiko tinggi terkena limfoma

maligna adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan

herbisida dan pelarut organik.

E.     PATOFISIOLOGI

Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh

yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah

bening (ekstra nodal).

Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan (pada

leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala

penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai

Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma.

Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin

tuberkulosis limfa.

Beberapa penderita mengalami demam Pel-Ebstein, dimana suhu tubuh meninggi selama

beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama beberapa hari

atau beberapa minggu. Gejala lainnya timbul berdasarkan lokasi pertumbuhan sel-sel limfoma.

Terdapat 3 gejala spesifik pada Limfoma antar lain:

1.Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38oC

2.Sering keringat malam

3.Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan

Pathway

         faktor keturunan

         kelainan sistem kekebalan

         infeksi virus atau bakteria (HIV, virus human T-cell leukemia/lymphoma (HTLV), Epstein-Barr

virus (EBV), Helicobacter Sp)

         toksin lingkungan (herbisida, pengawet dan pewarna kimia).

Peradangan

         Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38oC

         Sering keringat malam

         Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan

 

timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha)

F.     KLASIFIKASI

Klasifikasi patologi limfoma telah mengalami perubahan selama bertahun-tahun. Pada tahun

1956 klasifikasi Rappaport mulai diperkenalkan. Rappaport membagi limfoma menjadi tipe

nodular dan difus kemudian subtipe berdasarkan pemeriksaan sitologi. Modifikasi klasifikasi ini

terus berlanjut hingga pada tahun 1982 muncul klasifikasi Working Formulation yang membagi

limfoma menjadi keganasan rendah, menengah dan tinggi berdasarkan klinis dan patologis.

Seiring dengan kemajuan imunologi dan genetika maka muncul klasifikasi terbaru pada tahun

1982 yang dikenal dengan Revised European-American classification of Lymphoid Neoplasms

(REAL classification). Meskipun demikian, klasifikasi Working Formulation masih menjadi

pedoman dasar untuk menentukan diagnosis, pengobatan, dan prognosis.

Ada dua jenis penyakit yang termasuk limfoma malignum yaitu penyakit Hodgkin (PH) dan

limfoma non Hodgkin (LNH). Keduanya memiliki gejala yang mirip. Perbedaannya dibedakan

berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi dimana pada PH ditemukan sel Reed Sternberg, dan

sifat LNH lebih agresif.

1.      Limfoma Non-Hodgkin

Dapat bersifat indolen(low grade), hingga progresif(high grade). Pada LNH indolen, gejalanya

dapat berupa: pembesaran KGB (Kelemjar Getah Bening), tidak nyeri, dapat terlokalisir atau

meluas, dan bisa melibatkan sum-sum tulang. Pada LNH progresif, terdapat pembesaran KGB

baik intra maupun extranodal, menimbulkan gejala "konstitusional" berupa : penurunan berat

badan, febris, dan keringat malam, serta pada limfoma burkitt, dapat menyebabkan rasa penuh di

perut.

Stadium limfoma maligna

Penyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan II  sering

dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium III dan IV

dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut.

a.       Stadium I : Penyebaran Limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu kelenjar getah

bening.

b.      Stadium II : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening,

tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau perut.

c.       Stadium III : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening,

serta pada dada dan perut.

d.      Stadium IV : Penyebaran Limfoma selain pada kelenjar getah bening setidaknya pada satu organ

lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-paru, atau otak. Stadium ini dapat di bagi A atau B

berdasarkan ada tidaknya gejala konstitusionalerupa penurunan berat badan, febris, dan keringat

malam.

A = tanpa gejala konstitusional

B = dengan gejala konstitsional 

Staging ini penting untuk penatalaksanaan,  dimana untuk stadium Ia, Ib, maupun IIa, diberikan

radioterapi, sementara untuk stadium IIb hingga stadium IV, diberikan kemoterapi.

Untuk kemoterapi, regimen yg biasa digunakan adalah:

1)      Untuk Low grade NHL

a)      regimen CVP (cyclophospamide, vincristin, dan prednison)

b)      Fludarabin

c)      Rituximab

2)      Untuk High grade NHL

a)      Regimen CHOP (cyclophospamide, Doxorubicyn, vincristin, dan prednison)

b)      Regimen CHOP + Rituximab

c)      transplantasi sum-sum tulang. 

2.      Limfoma Hodgkin

Terbagi atas 4 jenis, yaitu: 

a.       Nodular Sclerosing limfosit

b.      mixed cellularity

c.       rich limphocyte

d.      limphocyte depletio

Jenis Gambaran Mikroskopik KejadianPerjalanan

Penyakit

Limfosit

Predominan

Sel Reed-Stenberg sangat sedikit tapi ada

banyak limfosit

3% dari

kasusLambat

Sklerosis

Noduler

Sejumlah kecil sel Reed-Stenberg &

campuran sel darah putih lainnya;

daerah jaringan ikat fibrosa

67% dari

kasusSedang

Selularitas

Campuran

Sel Reed-Stenberg dalam jumlah yang

sedang & campuran sel darah putih

lainnya

25% dari

kasusAgak cepat

Deplesi

Limfosit

Banyak sel Reed-Stenberg & sedikit

limfosit

jaringan ikat fibrosa yang berlebihan

5% dari

kasusCepat

LH lebih bersifat lokal, berekspansi dekat, cenderung intra nodal, hanya di mediastinum, dan

jarang metastasis ke sumsum tulang. ia juga dapat terjadi metastasis melalui darah. Jika

dibandingkan dengan NHL, NHL lebih bersifat tidak lokal, expansi jauh, cenderung extranodal,

berada di abdomen, dan sering metastasis ke sum-sum tulang. Secara staging, dan pengobatan,

sama saja dengan NHL.

G.    GEJALA KLINIS

Gejala klinis dari penyakit limfoma maligna adalah sebagai berikut : 

1.      Limfodenopati superficial. Sebagian besar pasien datang dengan pembesaran kelenjar getah

bening asimetris yang tidak nyeri dan mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha)

2.      Demam 

3.      Sering keringat malam

4.      Penurunan nafsu makan 

5.      Kehilangan berat badan lebih dari 10 % selama 6 bulan (anorexia)

6.      Kelemahan, keletihan

7.      Anemia, infeksi, dan pendarahan dapat dijumpai pada kasus yang mengenai sumsum tulang

secara difus 

H.    PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada daerah leher, ketiak dan pangkal paha 

Pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, tidak terasa nyeri, mudah

digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha)

Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pembesaran suprapubic bila tumor sudah besar.

Palpasi, teraba tumor masa suprapubic, pemeriksaan bimanual teraba tumor pada dasar buli-buli

dengan bantuan general anestesi baik waktu VT atau RT.

I.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk mendeteksi limfoma harus dilakukan biopsi dari kelenjar getah bening yang terkena dan

juga untuk menemukan adanya sel Reed-Sternberg. Untuk mendeteksi Limfoma memerlukan

pemeriksaan seperti sinar-X, CT scan, PET scan, biopsi sumsum tulang dan pemeriksaan darah.

Biopsi atau penentuan stadium adalah cara mendapatkan contoh jaringan untuk membantu dokter

mendiagnosis Limfoma. Ada beberapa jenis biopsy untuk mendeteksi limfoma maligna yaitu : 

1.      Biopsi kelenjar getah bening, jaringan diambil dari kelenjar getah bening yang membesar. 

2.      Biopsi aspirasi jarum-halus, jaringan diambil dari kelenjar getah bening dengan jarum suntik. Ini

kadang-kadang dilakukan untuk memantau respon terhadap pengobatan.

3.      Biopsi sumsum tulang di mana sumsum tulang diambil dari tulang panggul untuk melihat

apakah Limfoma telah melibatkan sumsum tulang.

J.      PROGNOSIS

Kebanyakan pasien dengan penyakit limfoma maligna tingkat rendah bertahan hidup lebih dari

5-10 tahun sejak saat didiagnosis. Banyak pasien dengan penyakit limfoma maligna tingkat

tinggi yang terlokalisasi disembuhkan dengan radioterapi. Dengan khemoterapi intensif, pasien

limfoma maligna tingkat tinggi yang tersebar luas mempunyai perpanjangan hidup lebih lama

dan dapat disembuhkan. 

K.    THERAPY ATAU TINDAKAN KEPERAWATAN

Cara pengobatan bervariasi dengan jenis penyakit. Beberapa pasien dengan tumor keganasan

tingkat rendah, khususnya golongan limfositik, tidak membutuhkan pengobatan awal jika mereka

tidak mempunyai gejala dan ukuran lokasi limfadenopati yang bukan merupakan ancaman. 

1.      Radioterapi

Walaupun beberapa pasien dengan stadium I yang benar-benar terlokalisasi dapat disembuhkan

dengan radioterapi, terdapat angka yang relapse dini yang tinggi pada pasien yang

dklasifikasikan sebagai stadium II dan III. Radiasi local untuk tempat utama yang besar harus

dipertimbangkan pada pasien yang menerima khemoterapi dan ini dapat bermanfaat khusus jika

penyakit mengakibatkan sumbatan/ obstruksi anatomis. 

Pada pasien dengan limfoma keganasan tingkat rendah stadium III dan IV, penyinaran seluruh

tubuh dosis rendah dapat membuat hasil yang sebanding dengan khemoterapi. 

2.      Khemoterapi 

a.       Terapi obat tunggal Khlorambusil atau siklofosfamid kontinu atau intermiten yang dapat

memberikan hasil baik pada pasien dengan limfoma maligna keganasan tingkat rendah yang

membutuhkan terapi karena penyakit tingkat lanjut. 

b.      Terapi kombinasi. (misalnya COP (cyclophosphamide, oncovin, dan prednisolon)) juga dapat

digunakan pada pasien dengan tingkat rendah atau sedang berdasakan stadiumnya. 

skep liofoma maligna(kanker kelenjar getah bening)

LIMFOMA MALIGNA(KANKER KELENJAR GETAH BENING)

A.PendahuluanSaat ini, sekitar 1,5 juta orang di dunia hidup dengan limfoma maligna terutama tipe LNH, dan dalam setahun sekitar 300 ribu orang meninggal karena penyakit ini. Dari tahun ke tahun, jumlah penderita penyakit ini juga terus meningkat. Sekadar gambaran, angka kejadian LNH telah meningkat 80 persen dibandingkan angka tahun 1970-an. Data juga menunjukkan, penyakit ini lebih banyak terjadi pada orang dewasa dengan angka tertinggi pada rentang usia antara 45 sampai 60 tahun. Makin tua umur, makin tinggi risiko terkena penyakit ini. Tapi secara umum, LNH bisa menyerang semua usia, mulai dari anak-anak sampai orang tua. Sementara dari sisi jenis kelamin, kasus LNH lebih sering ditemukan pada pria ketimbang wanita.Di Indonesia, limfoma merupakan jenis kanker nomor enam yang paling sering ditemukan (www.compas.com)Sistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang memainkan peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan kanker. Cairan limfatik adalah cairan putih mirip susu yang mengandung protein, lemak dan limfosit (sel darah putih) yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfatik. Ada dua macam sel limfosit yaitu: Sel B dan Sel T. Sel B membantu melindungi tubuh melawan bakteri dengan jalan membuat antibodi yang menyerang dan memusnahkan bakteri.

B.Pengertian Limfoma malignaLimfoma (kanker kelenjar getah bening) merupakan bentuk keganasan dari sistem limfatik yaitu sel-sel limforetikular seperti sel B, sel T dan histiosit sehingga muncul istilah limfoma malignum (maligna = ganas). Dalam kondisi normal, sel limfosit merupakan salah satu sistem pertahanan tubuh. Sementara sel limfosit yang tidak normal (limfoma) bisa berkumpul di kelenjar getah bening dan menyebabkan pembengkakan. Sel limfosit ternyata tak cuma beredar di dalam pembuluh limfe, sel ini juga

beredar ke seluruh tubuh di dalam pembuluh darah karena itulah limfoma bisa juga timbul di luar kelenjar getah bening. Dalam hal ini, yang tersering adalah di limpa dan sumsum tulang. Selain itu, bisa juga timbul di organ lain seperti perut, hati, dan otak.C.KlasifikasiAda dua jenis penyakit yang termasuk limfoma malignum yaitu penyakit Hodgkin (PH) dan limfoma non Hodgkin (LNH). Keduanya memiliki gejala yang mirip. Perbedaannya dibedakan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi dimana pada PH ditemukan sel Reed Sternberg, dan sifat LNH lebih agresif

Perbedaan Gejala Klinis antara LNH dan PH LNHPHPola kelenjar getah bening yang terlibatSentrifugal; KGB yang terlibat lebih luasSentripetal; KGB yang terlibat setempat-setempat (terlokalisasi); KGB aksila adalah yang paling sering terkena Sifat kelenjar getah beningKeras dan berbatas tegasKenyalCincin Waldeyer, KGB epitroklear, traktus gastrointestinal dan testis+-KGB Abdomen+- ; kecuali pada penderita PH jenis sel B dan usia lanjutKGB mediastinum< 20% pasien> 50% pasienSumsum tulang+-Hati+ ; terutama pada tipe limfoma folikuler- D.EtiologiPenyebab pasti belum diketahui. Empat kemungkinan penyebabnya adalah: faktor keturunan, kelainan sistem kekebalan, infeksi virus atau bakteria (HIV, virus human T-cell

leukemia/lymphoma (HTLV), Epstein-Barr virus (EBV), Helicobacter Sp) dan toksin lingkungan (herbisida, pengawet dan pewarna kimia).E.Patofisiologi Dan Gambaran KlinisProliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal).Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa.Beberapa penderita mengalami demam Pel-Ebstein, dimana suhu tubuh meninggi selama beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama beberapa hari atau beberapa minggu. Gejala lainnya timbul berdasarkan lokasi pertumbuhan sel-sel limfoma. Terdapat 3 gejala spesifik pada Limfoma antar lain:1.Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 oC2.Sering keringat malam3.Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulanF.Klasifikasi PatologiKlasifikasi patologi limfoma telah mengalami perubahan selama bertahun-tahun. Pada tahun 1956 klasifikasi Rappaport mulai diperkenalkan. Rappaport membagi limfoma menjadi tipe nodular dan difus kemudian subtipe berdasarkan pemeriksaan sitologi. Modifikasi klasifikasi ini terus berlanjut hingga pada tahun 1982 muncul klasifikasi Working Formulation yang membagi limfoma menjadi keganasan rendah, menengah dan tinggi berdasarkan klinis dan patologis. Seiring dengan kemajuan imunologi dan genetika maka muncul klasifikasi terbaru pada tahun 1982 yang dikenal dengan Revised European-American classification of Lymphoid Neoplasms (REAL classification). Meskipun demikian, klasifikasi Working Formulation masih menjadi pedoman dasar untuk menentukan diagnosis, pengobatan, dan prognosis Klasifikasi Patologi Berdasarkan Working FormulationKeganasan rendah Limfoma malignum, limfositik kecilLimfoma malignum, folikular, didominasi sel berukuran kecil cleaved Limfoma malignum, folikular, campuran sel berukuran kecil cleaved dan besarKeganasan menengah Limfoma malignum, folikular, didominasi sel berukuran besarLimfoma malignum, difus, sel berukuran kecilLimfoma malignum, difus, campuran sel berukuran kecil dan besarLimfoma malignum, difus, sel berukuran besar Keganasan tinggi Limfoma malignum, sel imunoblastik berukuran besarLimfoma malignum, sel limfoblastik

Limfoma malignum, sel berukuran kecil noncleaved Lain-lain KompositMikosis fungoidesHistiositEkstamedular plasmasitomaTidak terklasifikasi

G.Stadium limfoma malignaPenyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan II sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut. 1.Stadium I : Penyebaran Limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu kelenjar getah bening.2.Stadium II : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau perut.3.Stadium III : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, serta pada dada dan perut.4.Stadium IV : Penyebaran Limfoma selain pada kelenjar getah bening setidaknya pada satu organ lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-paru, atau otakH.Pemeriksaan DiagnosisUntuk mendeteksi limfoma harus dilakukan biopsi dari kelenjar getah bening yang terkena, untuk menemukan adanya sel Reed-Sternberg. Untuk mendeteksi Limfoma memerlukan pemeriksaan seperti sinar-X, CT scan, PET scan, biopsi sumsum tulang dan pemeriksaan darah. Biopsi atau penentuan stadium adalah cara mendapatkan contoh jaringan untuk membantu dokter mendiagnosis Limfoma. Ada beberapa jenis biopsy untuk mendeteksi limfoma maligna:1.Biopsi kelenjar getah bening, jaringan diambil dari kelenjar getah bening yang membesar2.Biopsi aspirasi jarum-halus, jaringan diambil dari kelenjar getah bening dengan jarum suntik. Ini kadang-kadang dilakukan untuk memantau respon terhadap pengobatan.3.Biopsi sumsum tulang di mana sumsum tulang diambil dari tulang panggul untuk melihat apakah Limfoma telah melibatkan sumsum tulang.I.PenatalaksanaanPengobatan pada Limfoma Non Hodgkin dapat dilakukan melalui beberapa cara, sesuai dengan diagnosis dari beberapa faktor seperti apakah pernah kambuh, stadium berapa, umur, kondisi badan, kebutuhan dan keinginan pasien. Secara garis besar penyembuhan terjadi sekitar 93%, membuat penyakit ini sebagai salah satu kanker yang paling dapat disembuhkan.Penatalaksanaan Berdasarkan Tipe Keganasan dan Stadium Stadium I dan IIStadium III dan IVKeganasan RendahRekomendasi: Radioterapi lapangan terbatas (involvement field radiation therapy) 

    Alternatif:Kombinasi terapi (dengan kemoterapi)Rekomendasi:Asimtomatik atau ukuran tumor kecil:Observasi dan deferredSimtomatik atau ukuran tumor besar:Kombinasi kemoterapi dengan tanpa interferon Alternatif:Asimtomatik atau bulk kecil: Kemoterapi regimen tunggalTotal-body irradiationKeganasan Menengah/TinggiRekomendasi:Kemoterapi CHOP diikuti dengan involved-field radiation therapyRekomendasi:Kemoterapi CHOPRadiasi adjuvan atau profilaksisProfilaksis kraniospinal

PATHWAYS

Kelenjar getah bening (nodal)

Diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal)

Mendesak jaringan sekitarMendesak Sel syarafMendesak Pembuluh darah

ASUHAN KEPERAWATAN LOMFOMA MALIGNA

A.PENGKAJIAN KEPERAWATANGejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, tidak terasa nyeri, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa.Pada pengkajian data yang dapat ditemukan pada pasien Limfoma antara lain :1.Data subyektifa.Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 oCb.Sering keringat malamc.Cepat merasa lelahd.Badan lemahe.Mengeluh nyeri pada benjolanf.Nafsu makan berkurangg.Intake makan dan minum menurun, mual, muntah2.Data Obyektifa.Timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan pada leher, ketiak atau pangkal pahab.Wajah pucat B.DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi dan malnutrisi2.Hipertermi berhubungan dengan tak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi3.Nyeri berhubungan dengan interupsi sel saraf4.Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen terhadap perdaharan5.Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan massa tumor mendesak ke jaringan luar

6.Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan.7.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.8.Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah dan intake yang kurang9.Perubahan kenyamanan berhubungan dengan mual, muntah10.Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, pengobatan dan perawatan11.Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber

C.RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN1.Hipertermi berhubungan dengan tak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasia.Tujuan : suhu badan dalam batas normal ( 36 – 37,5ºC)b.Intervensi :Observasi suhu tubuh pasienRasional : dengan memantau suhu diharapkan diketahui keadaan sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.Anjurkan dan berikan banyak minum (sesuai kebutuhan cairan anak menurut umur)Rasional : dengan banyak minum diharapkan dapat membantu menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh.Berikan kompres hangat pada dahi, aksila, perut dan lipatan paha.Rasional : kompres dapat membantu menurunkan suhu tubuh pasien secara konduksi.Anjurkan untuk memakaikan pasien pakaian tipis, longgar dan mudah menyerap keringat.Rasional : Dengan pakaian tersebut diharapkan dapat mencegah evaporasi sehingga cairan tubuh menjadi seimbang.Kolaborasi dalam pemberian antipiretik.Rasional : antipiretik akan menghambat pelepasan panas oleh hipotalamus.2.Nyeri berhubungan dengan interupsi sel sarafa.Tujuan : nyeri berkurangb.Intervensi :Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal dan non verbal setiap 6 jamRasional : menentukan tindak lanjut intervensi.Pantau tekanan darah, nadi dan pernafasan tiap 6 jamRasional : nyeri dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah meningkat, nadi, pernafasan meningkatTerapkan tehnik distraksi (berbincang-bincang)Rasional : mengalihkan perhatian dari rasa nyeriAjarkan tehnik relaksasi (nafas dalam) dan sarankan untuk mengulangi bila merasa nyeriRasional : relaksasi mengurangi ketegangan otot-otot sehingga mengurangi penekanan dan nyeri.Beri dan biarkan pasien memilih posisi yang nyamanRasional : mengurangi keteganagan area nyeri.Kolaborasi dalam pemberian analgetika.Rasional : analgetika akan mencapai pusat rasa nyeri dan menimbulkan penghilangan nyeri.3.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.

a.Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhib.Intervensi : Beri makan dalam porsi kecil tapi sering Rasional : memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori totalTimbang BB sesuai indikasi Rasional : berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, evaluasi keadequatan rencana nutrisiSajikan makanan dalam keadaan hangat dan bervariasi Rasional : meningkatkan keinginan pasien untuk makan sehingga kebutuhan kalori terpenuhiCiptakan lingkungan yang nyaman saat makanRasional : suasana yang nyaman membantu pasien untuk meningkatkan keinginan untuk makanBeri HE tentang manfaat asupan nutrisi Rasional : makanan menyediakan kebutuhan kalori untuk tubuh dan dapat membantu proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh4.Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan.a.Tujuan : aktivitas dapat ditingkatkanb.Intervensi : Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda-tanda vital selama dan setelah aktivitas Rasional : menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensiBantu pasien dalam memenuhi kebutuhan ADL Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan oksigenLibatkan keluarga dalam perawatan pasien Rasional : membantu dan memenuhi ADL pasienBeri aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen). 5.Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, pengobatan dan perawatana.Tujuan : pasien tidak cemas/berkurangb.Intervensi Kaji dan pantau tanda ansietas yang terjadi Rasional ketakutan dapat terjadi karena kurangnya informasi tentang prosedur yang akan dilakukan, tidak tahu tentang penyakit dan keadaannyaJelaskan prosedur tindakan secara sederhana sesuai tingkat pemahaman pasien. Rasional : memberikan informasi kepada pasien tentang prosedur tindakan akan meningkatkan pemahaman pasien tentang tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalahnyaDiskusikan ketegangan dan harapan pasien. Rasional : untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan pasienPerkuat faktor-faktor pendukung untuk mengurangi ansiates.Rasional : untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan pasienD.Pelaksanaan Pelaksanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan limfoma maligna dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuatE.Evaluasi Setelah dilakukan pelaksanaan tindakan keperawatan hasil yang diharapkan adalah :1.Suhu badan dalam batas normal ( 36 – 37,5ºc)

2.Nyeri berkurang3.kebutuhan nutrisi terpenuhi4.Aktivitas dapat ditingkatkan/ADL pasien terpenuhi5.Pasien tidak cemas/berkurang

LP DAN ASKEP KLIEN DENGAN LIMFOMA NON HODGKIN

LIMFOMA NON HODGKINA.    BATASAN

Limfoma maligna (LM) adalah proliferasi abnormal sistem lymfoid dan struktur yang membentuknya, terutama menyerang kelenjar getah bening

B.     KLASIFIKASI

1. Limfoma Hodgkin (LH) : patologi khas LH, ada sel – sel Reed Stern berg dan/ atau sel hodgkin

2. Limfoma Non Hodgkin (LNH) : patologi khas non hodgkin

C.    ETIOLOGIEtiologi belum jelas mungkin perubahan genetik karena bahan – bahan limfogenik seperti virus, bahan kimia, mutasi spontan, radiasi dan sebagainya

D.    PATOFISIOLOGI DAN GAMBARAN KLINISProliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penymbatan organ tubuh yang diserrang dengan gejala yang bervariasi luas. Sering ada panas yang tak jelas sebabnya, penurunan berat badanTumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejalanya tergantung pada organ yang diserang, gejala sistemik adalah panas, keringat malam, penurunan berat badan.

E.     DIAGNOSTIKPemeriksaan minimal :

  Anamnesis dan pemeriksaan fisik : ada tumor sistem limfoid, febris keringhat malam, penurunan berat badan, limfadenopati dann hepatosplenomegali

  Pemeriksaan laboratorium : Hb, leukosit, LED, hapusan darah, faal hepar, faal ginjal, LDH.Pemeriksaan Ideal

  Limfografi, IVP, Arteriografi. Foto organ yang diserang, bone – scan, CT – scan, biopsi sunsum tulang, biopsi hepar, USG, endoskopiDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan histopatologi. Untuk LH memakai krioteria lukes dan butler (4 jenis). Untuk LNH memakai kriteria internasional working formulation (IWF) menjadi derajat keganasan rendah, sedang dan tinggiPenentuan tingkat/stadium penyakit (staging)

Stadium ditentukan menurut kriteria Ann Arbor (I, II, III, IV, A, B, E)

Ada 2 macam stage : Clinical stage danPathological stage

F.     DIAGNOSA BANDING

1. Limfadenitis Tuberculosa : Histopatologi, kultur, gejala klinik2. Karsinoma metastatik ada tumor primernya, jenis PA adalah karsinoma]3. Leukemia, mononukleus Infeksiosa : gambaran hematologik

G.    PENATALAKSANAANLIMFOMA HODGKIN

1. Therapy Medik

  Konsutasi ke ahli onkologi medik (biasanya RS type A dan B)  Untuk stadium II b, II E A dan B IV dan B, yherapi medik adalah therapy utama  untuk stadium I B, I E A dan B terapy medik sebagai terapy anjuran

misalnya :  obat minimal terus menerus tiap hari atau dosis tinggi intermittenddengan siklofosfamid

dosis : -          Permulaan 150 mg/m 2, maintenance 50 mg, m 2 tiap hari atau-          1000 mg/m 2 iv selang 3 – 4 minggu  Obat kombinasi intermittend siklofosfamid (Cyclofosfamid), vinkistrin (oncovin), prednison

(COP)Dosis :C : Cyclofosfamid 1000 mg/m 2 iv hari IO : Oncovin 1,4 mg/m 2 iv hari IP : Prednison 100 mg/m 2 po hari 1 – 5Diulangi selang 3 minggu

Ideal : Kombinasi obat mustargen, vinkistrin (oncovin), procarbazine, prednison (MOPP)

Tidak ada formularium RSUD Dr Soetomo

2. Therapy Radiasi dan bedah

  Konsultasi dengan ahli yang bersangkutan  Sebaiknya melalui tim onkology (biasanya di RS type A dan B)

LYMFOMA NON HODGKIN1.      Therapy Medik  Konsultasi dengan ahli onkology medik ( di RS type A dan B)

Limfoma non hodkin derajat keganasan rendah (IWF)      Tanpa keluhan : tidak perlu therapy      Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan dosis permulaan po tiap hari

atau 1000 mg/m 2 iv selang 3 – 4 minggu.Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian seperti pada LH diatas

Limfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF)      Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai terapy utama      Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy anjuran

Minimal : seperti therapy LHIdeal : Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso – epirubicin, oncovin, prednison (CHOP) dengan dosis :C : Cyclofosfamide 800 mg/m 2 iv hari IH : hydroxo – epirubicin 50 mg/ m 2 iv hari IO : Oncovin 1,4 mg/ m 2 iv hari IP : Prednison 60 mg/m 2 po hari ke 1 – 5Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 – 4 minggu Lymfoma non – hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF)

      Stadium IA : kemotherapy diberikan sebagai therapy adjuvant      Untuk stadium lain : kemotherapy diberikan sebagai therapy utama

Minimal : kemotherapynya seperti pada LNH derajat keganasan sedang (CHOP)Ideal : diberi Pro MACE – MOPP atau MACOP – B

2.      Therapy radiasi dan bedahKonsultasi dengan ahli radiotherapy dan ahli onkology bedah, selanjutnya melalui yim onkology ( di RS type A dan B)

H.    KOMPLIKASI  Tranfusi leukemik   Superior vena cava syndrom  Ileus

KRITERIA DIAGNOSIS LNH  Riwayat pembesaran kelenjar getah bening atau timbulnya massa tumor di tempat lain   Riwayat demam yang tidak jelas  Penurunan berat badan 10 % dalam waktu 6 bulan  Keringat malam yang banyak tanpa sebab yang sesuai  Pemeriksaan histopatologis tumor, sesuai dengan LNH

Ideal : jika klafisikasi menurut REAL, gradasi malignitas menurut International Working Formulation

LANGKAH PENTAHAPAN (STAGING)  Pemeriksaan Laboratorium lengkap, meliputi :      Darah tepi lengkap termasuk retikulosit dan LED      Gula darah      Fungsi hati termasuk y – GT, albumin, dan LDH      Fungsi ginjal      Imunoglobulin  Pemeriksaan biopsi kelenjar atau massa tumor untuk mengetahui sub type LNH, bila perlu sitologi

jarum halus (FNAB) ditempat lain yang dicurigai  Aspirasi dan biopsi sunsum tulang

  Ct – Scan atau USG abdomen, untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar getah bening pada aorta abdomonal atau KGB lainnya massa tumor abdomen dan metastases ke bagian intra abdominal

  Pencitraan thoraks (PA & lateral) untuk mengatahui pembesaran kelenjar media stinum, b/p CT scan thoraks

  Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat dilanjutkan dengan tindakan gstroskopy

  Jika diperlukan pemeriksaamn bone scan atau bone survey untuk melihat keterlibatan tulang  Jika diperlukan biopsi hati ( terbimbing )  Catat performance status  Stadium berdasarkan Aun Amor  Untuk ekstra nodal stadium berdasarkan kriteria yang ada

THERAPYPilihan Pengobatan

  Derajat keganasan rendah (DKR/Indolen) : pada prinsipnya simptomatik   Kemo therapy : obat tunggal atau ganda (peroral), jika dianggap perlu (cychlopospamide, oncovin

dan prednison)  Radiotherapy : low dose TOI + involved field radiotherapy atau involved field radiotherapy saja  Derajat keganasan menengah (DKM)/Agresif Lymfoma

  Stadium I : kemotherapy (CHOP/CHV mp/BU) + Radiotherapy Stadim II – IV : Kemotherapy parenteral kombinasi, radio therapy berperan untuk tujuan paliasi  Derajat kegansan tinggi (DKT)

DKT limfoblastik (LNH – Limfoblastik) Selalu diberikan pengobatan seperti leukemia lymfoblastik acut (LLA) Reevaluasi hasil pengobatan dilakukan pada :1.      Setelah siklus kemotherapy keempat2.      Setelah siklusn pengobatan lengkap

PENYULIT  Akibat langsung penyakitnya :a.       Penekanan terhadap organ, khususnya jalan nafas, usus dan sarafb.      Mudah terjadi infeksi, bisa total  Akibat efek samping pengobatana. Aplasi sunsum tulangb. Gagal jantung akibat golongan obat antrasiklinc. Gagal ginjal akibat sisplatinumd.Kluenitis akibat obat vinkristine. dll

A.    KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian

A.    Pengumpulan dataa.       Identitas

Nama, umur, jenis kelamin, agama , suku dana kebangsaan, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor regester, tanggal Masuk Rumah Sakit , diagnosa medis

b.      Keluhan Utama Keluhan yang paling dirasakan adalah nyeri telan

c.       Riwayat penyakit sekarang  Alasan MRS

Menjelaskan riwayat penyakit yang dialami adalah pasien mengeluh nyeri telan dan sebelum MRS mengalami kesulitan bernafas, penurunan berat badan, keringaty dimalam hari yang terlalu banyak, nafsu makan menurun nyeri telamn pada daerah lymfoma

  Keluhan waktu didataDilakukan pada waktu melakukan pengkajian yaitu keluhan kesulitan bernafas, dan cemas atas penyakit yang dideritanya

  Riwayat kesehatan DahuluRiwayat Hypertensi dan Diabetes mielitus perlu dikaji dan riwayat pernah masuk RS dan penyakit yang pernah diderita oleh pasien

d.      Riwayat kesehatan keluargaTerdapat riwayat pada keluarga dengan penyekit vaskuler : HT, penyakit metabolik :DM atau penyakit lain yang pernah diderita oleh keluarga pasien

e.       ADL  Nutrisi : Perlu dikaji keadaan makan dan minum pasien meliputi : porsi yang dihabiskan susunan

menu, keluhan mual dan muntah, sebelum atau pada waktu MRS, dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit, terutama menyangkut dengan keluhan utama pasien yaitu kesulitan menelan

  Istirahat tidur : dikaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam sehari dan apakan ada kesulitan waktu tidur dan bagaimana perunbahannya setelah sakit klien dengan LNH

  Aktifitas : Aktifitas dirumah ataua dirumah sakit apakah ada kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktifitas, pada klien ini biasanya terjadi perubahan aktifitas karena adanya limfoma dan penuruna aktifitas sosial karena perubahan konsep diri

  Eliminasi : Mengkaji kebiasaan eliminasi alvi dan uri meliputi jumlah, warna, apakah ada gangguan.

  Personal Hygiene : mengkaji kebersihan personal Hygienemeliputi mandi, kebersihan badan, gigi dan mulut, rambut, kuku dan pakaian dan kemampuan serta kemandirian dalam melakukan kebersihan diri

f.       Data PsikologiPerlu dikaji konsep diri apakah ada gangguan dan bagaimana persepsi klien akan penyakitnya terhadap konsep dirinyaPerlu dikaji karena pasien sering mengalami kecemasan terhadfap penyakit dan prosedur perawatan

g.      Data SosialBagaimana hubungan klien dengan keluarga dan bagaiman peran klien dirumah dan dirumah sakit

Pada klien dengan LNH mungkin terjadi gangguan interaksi sosial karena perubahan body image sehingga pasien mungkin menarik diri

h.      Data SpiritualBagaimana persepsi klien terhadap penyakit dan hubungan dengan agama yang dianut

i.        Pemeriksaan FisikSecara umum

  Meliputi keadaan pasien   Kesadaran pasien  Observasi tanda – tanda vital : tensi, nadi, suhu dan respirasi  TB dan BB untuk mengetahui keadaan nutrisi

Secara khusus :Dilakukan secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yamh meliputi dari chepalo kearah kauda terhadap semua organ tubuh antara lain

  Rambut  Mata telinga  Hidung mulut  Tenggorokan  Telinga  Leher sangat penting untuk dikaji secara mendetail karena LNH berawal pada serangan di kelenjar

lymfe di leher mel;iputi diameter (besar), konsistensi dan adanya nyeri tekan atau terjadi pembesaran

  Dada Abdomen  Genetalia  Muskuloskeletal  Dan integumenj.        Pemeriksaan penunjang

Laboratorium. EKG, Rontgen thoraks serta therapy yang diperoleh klien dari dokter

B.     Analisa DataData yang dikumpulkan dikelompokkan meliputi : data subyektif dan data obyektif kemudian dari data yang teridentifikasi masalah dan kemungkinan penyebab dapat ditentukan yang menjadi acuan untuk menentukan diagnosa keperawatan.

C.     Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan adalah tahap dari perumusan masalah yang menentukan masalah prioritas dari klien yang dirawat yang sekaligus menunjukkan tindakan prioritas sebagai perawat dalam mengahadapi kasus LNH.

2. Perencanaan

Membuat rencana keperawatan dan menentukan pendekatan yang dugunakan untuk memecahkan masalah klien. Ada 3 tahap dalam fase perancanaan yaitu menetukan prioritas, menulis tujuan dan perencanan tindakan keperawatan.

3. Pelaksanaan.

Pelaksanaan merupakan realisasi dari rencana keperawatan yang merupakan bentuk riil yang dinamakan implementasi, dalam implementasi ini haruslah dicatat semua tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien dan setiap melakukan tindakan harus didokumentasikan sebagai data yang menentukan saat evaluasi.

4. Evaluasi

Evaluasi adalaha merupakan tahapa akhir dari pelaksaan proses keperawatan dan asuhan keperawatan evaluasi ini dicatatat dalam kolom evaluasi dengana membandingkan data aterakhir dengan dengan data awal yang juga kita harus mencatat perkembangan pasien dalam kolom catatan perkembangan.