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L’incertezza in medicina: alcuni strumenti per il medico, il paziente, l’amministratore sanitario Silvana Quaglini, Dip. Informatica e Sistemistica Università di Pavia. La Medicina non è una scienza esatta. Da una novella di Ben Hecht, 1945: - PowerPoint PPT Presentation
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L’incertezza in medicina: alcuni strumenti per il medico, il paziente, l’amministratore sanitarioSilvana Quaglini, Dip. Informatica e SistemisticaUniversità di Pavia
La Medicina non è una scienza esatta
Nome Cognome Ente
Da una novella di Ben Hecht, 1945:
Un medico, anziano membro del segretissimo Club X,
illustra gli scopi del club stesso ad un novizio:
“… I membri del Club hanno un solo scopo: essi si riuniscono ogni tre mesi e ogni volta confessano gli omicidi che hanno commesso dall’ultima riunione. Mi riferisco, naturalmente, ad omicidi medici, omicidi “professionali”. Talvolta preferirei sentire di un omicidio commesso per passione piuttosto che per stupidità... Comunque, Dr. Warner, se lei ha da poco ucciso una moglie o fatto fuori uno zio, e vuole togliersi qualche senso di colpa, siamo qui per ascoltarla. Va da sè che non riferiremo nulla nè alla polizia nè all’ordine dei medici … il nostro scopo è unicamente scientifico. Avendo assodato che nessuno di noi ammetterebbe mai i propri errori in pubblico, … abbiamo fondato questa società segreta. E’ l’unica società scientifica al mondo dove i membri parlano esclusivamente dei propri errori…”
Il miracolo
dei quindici
assassini
Il miracolo
dei quindici
assassini
… Mi riferisco a quei casi in cui il medico, per
una diagnosi sbagliata, per un trattamento,
un’operazione o una procedura
dimostrabilmente sbagliati, ha provocato la
morte di un paziente che, senza l’attenzione di
quel medico, avrebbe continuato a vivere …
Ma qual è il miracolo?
la novella termina con i quindici medici che
salvano una vita, risolvendo un caso
estremamente complesso, proprio grazie ad
una serie di ragionamenti sui loro errori e alle
lezioni imparate dai loro precedenti “omicidi”
Il miracolo
dei quindici
assassini
Anche in Italia …
Le cose stanno cambiando e i casi del Club X raramente restano segreti, si sta imponendo una cultura diversa che punta proprio ad “imparare dall’errore”
Le cose stanno cambiando e i casi del Club X raramente restano segreti, si sta imponendo una cultura diversa che punta proprio ad “imparare dall’errore”
… La Medicina non è una scienza esatta
• I medici sono chiamati giornalmente a prendere decisioni in condizioni di incertezza– Sui dati – Sulla diagnosi – Sulla terapia– Sulla prognosi
… non solo i medici
aanche gli amministratori e coloro che stabiliscono le politiche sanitarie devono prendere decisioni. In questo caso oltre agli effetti sulla salute si devono considerare anche i costi:aanalisi costo-beneficio, costo-efficacia, …
– Avviare o no una campagna di vaccinazione ?– Avviare o no uno screening ?
Presa di decisioni in condizioni di incertezza (prevalenza, effetti collaterali, …) e
in presenza di risorse economiche limitate
Come si può governare l’incertezza con l’informatica?
Un aiuto dall’informatica medica
Reperimento dei dati sicuro e veloce
L’inserimento dei dati in formato elettronico già di per sé riduce qualche fonte di incertezza (l’11% degli errori legati ai farmaci sono errori di trascrizione)
?sugli 8 milioni di persone ricoverate ogni anno, 320 mila sono dimesse dall’ospedale con danni o malattie dovuti ad errori di terapia o a disservizi ospedalieri
Sistemi di supporto (computerizzati)alla decisione: il caso delle linee guida
Oltre alla memorizzazione dei dati
Le linee guida per la pratica clinica
“raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche". - sono raccomandazioni e non obblighi per il medico- nascono da revisioni di studi scientifici - hanno lo scopo di ridurre la variabilità della cura mantenendo alta la qualità delle prestazioni erogate
… La Medicina non è una scienza esatta
Le linee guida computerizzate
Raccomandazione (testo):Dopo un attacco ischemico transitorio o un ictus, l’ecocardiografia transtoracica (TTE) è raccomandata quando si sospetta un’origine cardiaca
SE il paziente ha avuto ictus o TIAE il paziente è affetto da almeno una delle condizioni (infarto,
fibrillazione atriale, coronaropatia, scompenso, aritmie, protesi valvolare)ALLORA la TTE deve essere fatta entro 3 giorni dal ricovero
Conversione della conoscenza
IF NOT (early_death)
AND (myocardial_infarction OR atrial_fibrillation OR coronaropathy OR heart_failure OR arrhythmias)
THEN TTE_execution_date between (admission_date and admission_date+3)
Testo della linea guida
Semi-formalizzazione
Conversione della conoscenza
Formalizzazione
computazionale
Processo di revisione della linea guida stessa per diminuire l’incertezza dell’interpretazione
La linea guida integrata nella cartella clinica elettronica
Nuovi Messaggi
Campi necessari per seguire la linea guida
To-do list dinamiche
Quaglini, BPM 2008
Procedure che devono essere eseguite
Procedure completate
Procedure da non effettuare perché controindicate
Tempo scaduto per terapia fibrinolitica
Comunicazione delle raccomandazioni
Nuovi Messaggi
Supporto nella prescrizione terapeutica
Report sul processo di cura
Motivazioni per non aver seguito la linea guida
Prima e dopo l’introduzione del sistema di supporto
Antiaggreganti in fase acuta: dal 68% al 76%
Prevenzione trombosi: dal 56% al 92%
altri tipi di supporto computerizzato
La probabilità di falsi negativi per l’esame mammografico aumenta verso sera, quando il radiologo è “stanco”
Strumenti di elaborazione delle immagini che individuano automaticamente le lesioni
Per il paziente
Migliorare la percezione del proprio rischio
http://www.cuore.iss.it
tempo
Come viene ricavato il modello di calcolo del rischio?
Fumatori
Non fumatori
% e
vent
i car
diov
asco
lari
Indicazioni personalizzate
Indicazioni personalizzate
Consigli al paziente
Per l’amministratore sanitario: il caso degli screening di
massa
Screening
Nessunoscreening
Biopsia -
Biopsia +
50Malattia
Non malattia
0.05
0.95
Test +
Test -0.1
0.9
Malattia
Non malattia 100
500.05
0.95
Test -
Test +
100
0.2
0.8
Ipotesi:
Prevalenza del tumore: 5%
Sensibilità del test: 90%
Specificità del test: 80%
se Test+ si fa Biopsia (perfetta)
Sopravvivenza a 5anni in caso di diagnosi precoce: 90%
Sopravvivenza a 5anni in caso di diagnosi tardiva: 50%
901
biopsia
0
50
Biopsia -
Biopsia +
100
1000
1
biopsia
Efficacia di uno screening
Screening
Nessunoscreening
Biopsia -
Biopsia +
50Malattia
Non malattia
0.05
0.95
Test +
Test -0.1
0.9
Malattia
Non malattia 100
500.05
0.95
Test -
Test +
100
0.2
0.8
901
biopsia
0
50
Biopsia -
Biopsia +
100
1000
1
biopsia
Efficacia di uno screening
99.3% a 5 anni
97.5% a 5 anni
Screening
Nessunoscreening
Biopsia -
Biopsia +
70Malattia
Non malattia
0.05
0.95
Test +
Test -0.1
0.9
Malattia
Non malattia 0
00.05
0.95
Test -
Test +
20
0.2
0.8
701
biopsia
0
20
Biopsia -
Biopsia +
70
700
1
biopsia
Efficacia di uno screening
33.25 euro
0
Costo test=20 euroCosto biopsia 50 euro
Queste tecniche non riducono l‘ incertezza, ma aiutano a trattarla nel modo più razionale
possibile,combinando le probabilità degli eventi con le loro conseguenze
Efficacia di uno screening
Screening
No Screening
Promuovere o meno lo screening ECG neonatale per la sindrome QT-lungo?
L’analisi decisionale nelle valutazioni economiche
L’albero probabilistico per la valutazione dei costi e dei benefici attesi
Lo screening è in grado di salvare circa 14 vite/anno
Il rapporto costo/efficacia incrementale è di 32550 € per anno di vita salvato.
Che tipo di risultati fornisce l’albero?
grazie per l’attenzione
www.labmedinfo.org