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Grande Ospedale Metropolitano “Bianchi-Melacrino-Morelli” - Reggio CalabriaDipartimento di Chirurgia Cardio-Toraco-VascolareUnità Operativa e Struttura Complessa di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Direttore Dr. Pietro Volpe
Trattamento endovascolare e recupero delle Fistole Arterovenose per emodialisi mediante PTA-DEB.
Esperienza personale e Revisione della Letteratura
Dr. Antonino AlbertiUOC Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
Resp. UOS Confezionamento e Recupero degli Accessi Vascolari Emodialitici
BACKGROUND
Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria
Il K-DOQUI e le recenti linee guida cliniche della American
Society of Vascular Surgery (ASVS) suggeriscono che il
confezionamento di fistole AV primitive è da preferire alle
FAV protesiche ovvero al catetere venoso centrale per la
dialisi renale, con tassi di pervietà superiori ed una
percentuale inferiore di complicanze.
Nel 41% al 64% dei casi, la complicanza stenotica delle
fistole radiocefaliche autogene (RCF) ha luogo in sede
perianastomotica.
I. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy: update 2000.
Am J Kidney Dis 2001;37(Suppl 1):S7-S64.
Asif A, Gadalean FN, Merrill D, Cherla G, Cipleu CD, Epstein DL, et al. Inflow stenosis in
arteriovenous fistulas and grafts: a multicenter, prospective study. Kidney Int
2005;67:1986-92.
BACKGROUND
Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria
Il trattamento chirurgico con la prossimalizzazione della fistola è
stato storicamente il trattamento di scelta e, a tut’oggi, molti Autori
ritengono sia il trattamento di prima istanza.
Queste stenosi possono anche essere trattate mediante PTA i cui
vantaggi principali sono dati dalla conservazione del capitale
venoso, disponibilità immediata della fistola per il trattamento
dialitico e dal fatto che si tratta di una metodica notevolmente meno
invasiva.
Numerosi studi hanno riportato i risultati della angioplastica o della
chirurgia nella gestione di AVF malfunizonanti (trombosi, stenosi e
fav non matura)
Kalman PG, Pope M, Bhola C, Richardson R, Sniderman KW. A practical approach to
vascular access for hemodialysis and predictors of success. J Vasc Surg 1999;30:727-
33
Tessitore N, Mansueto G, Lipari G, Bedogna V, Tardivo S, Baggio E, et al. Endovascular
versus surgical preemptive repair of forearm arteriovenous fistula juxta-anastomotic
stenosis: analysis of data collected prospectively from 1999 to 2004. Clin J Am Soc
Nephrol 2006;1:448-54.
The primary goal of surgical or endovascular therapy in Vascular Access faliure is to establish pulsatile straight-line flow to the AVF.
Vascular Access Salvage
Surgical Treatment
Endovascular Treatment
Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria
QUALI SONO LE CAUSE PIÙ FREQUENTI DEL
FALLIMENTO DELL’ACCESSO VENOSO PER EMODIALISI?
Stenosi
- Iuxta-anastomotica
- Vena effluente
- Anastomotica
Occlusione dell’outflow centrale
- Stenosi o Occlusione
dell’outflow centrale
- Stenosi dell’arco cefalico
Fistola non andata a
maturazioneDr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria
FISIOPATOLOGIA DELLA STENOSI
Nelle fav native e protesiche la fisiopatologia della
stenosi è diversa.
La fisiopatologia della stenosi comprende l'iperplasia
delle cellule muscolari lisce (SMC) angiotensina-
mediata e la iperplasia neointimale determinata
dall’incremento di pressione nel segmento venoso
anastomizzato.
I fattori meccanici che contribuiscono alla iperplasia
neointimale , sono i ripetuti accessi per emodialisi che
possono determinare sia la disfunzione endoteliale che
la fibrosi parietale
Diskin CJ. Novel insights into the pathobiology of the vascular access—do they
translate into improved care? Blood Purif. 2010;29:216-229.
TECNICHE ENDOVASCOLARI PER IL RECUPERO
DELLE FISTOLE ATERO-VENOSE …..A NEW ERA ?
Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria
AVF – RUOLO DELLA PTA
1° La PTA è il primo STEP TERAPEUTICO
della stenosi
Dopo l'iniziale trattamento con PTA, la
restenosi è relativamente frequente con
un tasso di restenosi che a 6 – 12 mesi
raggiunge una percentuale compresa tra
il 62% ed il 77%.
Per superare questo inconveniente, sono
state applicate diverse tecniche, come ad
esempio il cutting balloon, la crioplastica,
l'impianto di stent o stent-graft, con
diversi ed alterni successi.Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria
AVF STENOSIS – ROLE OF PTA-DEB
I palloni medicati potrebbero offrire una tale opportunità,
in quanto si è evidenziato, in numero casistiche che essi
riducano, il tasso di restenosi a 12 mesi da circa il 45,5%
(trattamento con PTA semplice) a circa il 18,7% (PTA-
DEB).
Cassese S, Byrne RA, Ott I, et al. Paclitaxel-coated versus uncoated balloon
angioplasty reduces target lesion revascularization in patients with AVF. A meta-
analysis of randomized trials. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:582-589.
Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria
QUALE RUOLO PER LA PTA – DEB NEL TRATTAMENTO
DELLE STENOSI SU AVF
Kitrou nel lavoro pubblicato su Eur J Radiology nel 2015 ha
dimostrato risultati di pervietà superiori nel gruppo DCB.
In particolare, la pervietà primaria a 12 mesi della lesione
target è stata del 35% rispetto al 5% (P <.001).
L’outcome primario ad 1 anno, che era l’assenza di restenosi
della lesione target , nello studio di Kitrou ancora
significativamente superiore, quasi doppio, nel gruppo DCB
(308 vs 161 giorni) rispetto a PTA.
Kitrou PM, Katsanos K, Spiliopoulos S, et al. Drug-eluting versus plain balloon
angioplasty for the treatment of failing dialysis access: final results and cost-
effectiveness analysis from a prospective randomized controlled trial
Eur J Radiol. 2015;84:418-423.
AVF STENOSI –PTA-DEB
In uno studio prospettico randomizzato, 40 pazienti stenosi
iuxta-anastomotiche di AVF native o protesiche sono state
trattate con PTA-DEB o standard PTA.
Il successo del trattamento è stato significativamente più
elevato dopo l'angioplastica DEB che dopo l'angioplastica a
palloncino standard, con tassi di pervietà primaria a 6 mesi del
70% (PTA-DEB) vs il 25% (PTA-standard) (P <.001).
Katsanos K, Karnabatidis D, Kitrou P, et al. Paclitaxel-coated balloon angioplasty vs.
plain balloon dilation for the treatment of failing dialysis access: 6-months interim
results from a prospective randomized controlled trial.
J Endovasc Ther. 2012;19:263-272
SEMINARS IN VASCULAR SURGERY
DRUG-COATED BALLOON ANGIOPLASTY FOR DIALYSIS ACCESS FISTULA STENOSISBOITET ET AL.
PERSONAL EXPERIENCE– PTA-
DEB AVF
ESPERIENZA PERSONALE – PTA-DEB AVF
PAZIENTI 26
PROCEDURES 28
MAJOR COMPLICATION 0
MINOR COMPLICATION 1 (*)
DEATH 0
PRIMARY PATENCY 100% (30 giorni)
82% (12 mesi)
68% (24 mesi)
Gennaio 2014 - Dicembre 2016
ESPERIENZA PERSONALE – PTA-DEB AVF
Pervietà primaria
0
20
40
60
80
100
120
1 mese 12 mesi 24 mesi
PERVIETA’ CONFRONTO PTA VS PTA-DEB
Casistica Personale
PTA PTA-DEB
PTA-DEB - MATERIALI Accesso Percutaneo
Ecoguidato sul versante
venoso (o arterioso)
Introduttore corto 4-5-F
Guida da 0,018’’ (V-18
control-wire Boston, SV-8
Cordis) da 0,035
Aquatrack (Cordis)
Catetere angiografico 4F
tipo Bern, Ver, UHF
Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria
AVF STENOSIS – PTA
AVF STENOSIS –PTA
AVF STENOSIS –PTA
AVF STENOSIS –PTA
Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria
AVF STENOSIS – PTA
Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria
AVF STENOSIS – ROLE OF PTA
Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria
STENOSI DELL’ARCO CEFALICO
CONCLUSIONI
La restenosi post-PTA rappresenta un serio
problema nel trattamento delle stenosi delle AVF per
emodialisi che spesso esitano in trombosi
dell’innesto stesso o necessitano di ripetute re-PTA.
Diversamente dalle arterie arteriosclerotiche, gli
accessi vascolari per emodialisi sono influenzati da
una emodinamica non fisiologica che può renderli
meno ricettivi al trattamento con farmaci locali.
Dopo le prime esperienze, ampiamente positive
sulla applicazione dei palloni a rilascio di farmaco
nel trattamento delle stenosi di AVF sembra corretto
percorrere percorrere tale strategia terapeutica e
contemporaneamente avviare studi randomizzati
che ne possano confermare e sancire l’uso.
Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria