LINFOADENECTOMIE DEL COLLO

Dott. Lorenzo Mori

Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna

Introduzione

• La stadiazione dei linfonodi laterocervicali

rappresenta un importante fattore prognostico

per la valutazione delle neoplasie delle vie

aeree, tiroidee e del tratto digestivo superiore.

Paziente con linfoadenopatia laterocervicale

Ecografia del collo e della tiroide + FNAB/Trucut sotto guida ecografica

Carcinoma squamoso e Carcinoma scarsamente differenziato

Adenocarcinoma

Carcinoma della tiroide

Sospetto linfoma

RMN/TC massiccio .facciale e collo PET –TC

Solo linfo adenopatie

Svuotamento laterocervicale

Linfoadenopatie + aree di accumulo nel distretto ORL

Visita in narcosi, direttoscopie e

biopsie sulle aree positive alla PET

negativo positivo

RT o CT + RTT

Linfoadenopatie del I-II l

Svuotamento laterocervicale I-V

Linfoadenopatie del IV livello

Svuotamento laterocervicale sovraclaveare

RT o CT-+ RTT

Visita ORL + fibroscopia negative

Tiroidectomia totale + svuot. l.c. II-VI liv.

Radioterapia metabolica

Biop. linfonodale

RMN/TC massiccio facciale e collo e PET.-TC positive solo collo(PSA, CEA, CA125 negative)

Introduzione

• Le percentuali di curabilita’ chirurgica ad intento radicale si riducono della metà in caso di infiltrazione dei linfonodi locoregionali.

Evoluzione della “neck dissection”

• 1880 – Kocher propose di rimuovere le mets linfonodali

• 1906 – George Crile descrisse la classica “radical neck dissection (RND)”

• 1933 e 1941 – Blair and Martin diffusero la pratica della RND

• 1953 – Pietrantoni mise a punto la tecnica con conservazione del n. accessorio spinale

Evoluzione della “neck dissection”

• 1967 - Bocca e Pignataro descrissero la “functional neck dissection” (FND)

• 1975 – Bocca dimostrò la correttezza oncologica della FND confrontata con la RND

• 1989, 1991, e 1994 – Medina, Robbins, e Byers proposero delle classificazioni personali della dissezione dei linfonodi cervicali

Evoluzione della “neck dissection”

• 1991 – Documento ufficiale dell’Academy’sCommittee for Head and Neck Surgery and Oncology: standardizzazione delle diverse dissezioni del collo

LIVELLI LINFONODALI( Sviluppati presso il Memorial Sloan-Kettering

Cancer Center )

I

II

III

IV

V

VIVII

Linfonodi loco-regionaliLivelli linfonodali laterocervicali (Secondo la classificazione TNM AJCC ed UICC, 2002)

Livello I Stazioni Sottomentoniera e SottomandibolareLivello II Stazioni Giugulari superiori (fino all’osso ioide)Livello III Stazioni Giugulari medie (dallo ioide al bordo superiore della cricoide)Livello IV Stazioni Giugulari inferiori (Dalla cricoide alla clavicola)Livello V Stazioni Spinale e Cervicale traversaLivello VI Stazioni Prelaringea (Delfiana), Pretracheale e ParatrachealeLivelli VII Stazioni Mediastiniche SuperioriAltre stazioni Sub-occipitali; Retrofaringee; Parafaringee; Buccinatorie (facciali); Preauricolari; Periparotidee ed Intraparotidee.

• Livello I:

Triangolo sottomentale e sotomandibolare

• Livelli II, III, IV:

Linfonodi contigui alla v. giugulare interna e compresi in tessuto fibroadiposo (tra il margine posteriore dello SCM ed il margine laterale del m. sternoioideo)

Livelli linfonodali

• Livello II: Terzo superiore della catena giugulare, giugulodigastrici e cervicali

– Limiti – osso ioide (repere clinico) o biforcazione carotidea (repere chirurgico)

• Livello III : Linfonodi medio-giugulari – Dal limite inferiore del livello II alla incisura cricotiroidea (repere clinico) o al m. omoioideo (repere chirurgico))

• Level IV: Linfonodi giugulari inferiori

– Limiti: dal margine inferiore del livello III alla clavicola.

• Livello V: Triangolo posteriore del collo.

– Limiti: Margine posteriore dello SCM, clavicola e margine anteriore del m. trapezio

• Livello VI: Strutture del compartimento anteriore

Sottolivelli linfonodali

Sottolivelli I-V

Classificazioni delle dissezioni del collo

Classificazione delle “Neck Dissections”

• Standardizzate dal 1991

• La “Academy’s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology” ha diffuso la classificazione standardizzata attualmente più utilizzata

Classificazione delle “Neck

Dissection”

• Academy’s

– Basata su 4 concetti

1) RND è la procedura standard di base per la linfoadenectomia cervicale; tutte le varianti vengono confrontate, nei risultati, con la RND

2) Le variazioni alla RND che prevedono la preservazione di qualsiasi struttura non linfatica che in essa è sacrificata, prendono il nome di MRND (Modified Radical Neck Dissection)3) Qualunque dissezione del collo che preservi uno o più gruppi di linfonodi rispetto alla RND prende il nome di “Selettiva” (SND – Selective Neck Dissection)4) Una dissezione “extended” implica una asportazione di piu’ strutture non linfatiche o gruppi linfonodali rispetto alla RND.

Classificazione delle linfoadenectomie del collo

• Academy’s classification

– 1) Radical neck dissection (RND)

– 2) Modified radical neck dissection (MRND)

– 3) Selective neck dissection (SND)

• Supra-omohyoid type

• Lateral type

• Posterolateral type

• Anterior compartment type

– 4) Extended radical neck dissection

Radical Neck Dissection

• Definizione

– Tutti i linfonodi dei livelli da I a V incluso il sacrificio del n. accessorio spinale, del m. sternocleidomastoideo e della v. giugulare interna

Radical Neck Dissection

• Indicazioni

Estesa infiltrazione dei linfonodi laterocervicali con infiltrazione extracapsulare ed invasione deln. Accessorio spinale, della v. giugulare interna e del m. sternocleidomastoideo.

Modified Radical Neck

Dissection (MRND)

• Definizione

– Escissione delle stesse stazioni linfonodali con conservazione di n. accessorio spinale / m. sternocleidomastoideo / vena giugulare interna)

– Le strutture risparmiate devono essere indicate

– MRND e’ analoga alla “dissezione funzionale del collo descritta da Bocca.

Razionale

– Riduce il dolore postoperatorio e il dannpo funzionale della spalla

– Migliore risultato estetico

– Riduce la probabilità di resezione bilaterale della v. giugulare interna

• Utile in caso di metastasi linfonodali bilaterali

Modified Radical Neck

Dissection

Modified Radical Neck

Dissection

• Tre tipi (Medina 1989)

• Tipo I: Preservazione del n. acc. spinale

• Tipo II: Preservazione anche della v. giug. Int.

• Type III: Come sopra + preservazione del m. sternocleidomastoideo ( “Functional neck dissection”)

MRND Tipo I

Indicazioni

– Metastasi linfonodali clinicamente evidenti

– N. acc. Spin. non infiltrato

– Decisione intraoperatoria

Razionale

– RND vs MRND Tipo I:

– Sopravv. Attuariale a 5 anni e tasso di recidive locali con RND (63% e 12%) non differenti in misura statisticamente significativa da MRND I (71% e 12%)

(Andersen)

MRND Tipo II

Indicazioni

– Raramente effettuato

– Reperto intraoperatorio di neoplasia adesa al m. sternocleidom. Ma non alla v. giugulare interne ed al n. accessorio spinale

MRND Type III• Il più utilizzato in Europa

• Intervento di prima scelta per neoplasie N0

Razionale

– Nodes not within muscular aponeurosis or glandular capsule (submandibular gland)

– Sharpe (1981) showed 0%di infiltrazione dello SCM in 98 casi (con mts linfonodali in 73 di essi)

– La sopravvivenza è analoga alla MRND Tipo I (se la V. giug. Int e lo SCM non sono infiltrati)

Selective Neck Dissections

• Definizione

– Linfoadenectomia cervicalecon conservazione di uno o più gruppi linfonodali:

– Quatrro sottotipi:

• Sopraomoioidea

• Posterolaterale

• Laterale

• Anteriore

SELECTIVE NECK

DISSECTION

• Percentuale di mts occulte in casi di linfonodi non palpabili e non evidenziabili preoperatoriamente: 20-30%

• Indicazione: neoplasia primitiva con rischio di mts occulte pari o superiore al 20%

• Studi di Fisch and Sigel (1964) hanno dimostarto vie prevedibili di diffusione linfatica in base alla sede delle neoplasie cervico facciali

• Necessità di sezioni al congelatore

• Necessità di RT postoperatoria

SND: Sopraomoioidea

• E’ la SND più praticata

• Definizione

– Rimozione en bloc dei linfonodi dei livelli I-III

– Limiti posteriore: plesso cervicale e bordo posteriore dello SCM

– Limite inferiore: m. omoioideo

SND: Supraomohyoid type

• INDICAZIONI

– Neoplasie N0 del cavo orale

• T2-T4NO or TXN1 (LINFONODI PALPABILI < 3 CM, MOBILI E NEI LIVELLI I O II

SND: Laterale

• Definizione

– Rimozione en bloc dei linfonodi giugulari (livelli II-IV)

• Indicazioni

– Collo N0 neck in neoplasie dell’orofaringe, dell’ipofaringe, sopraglottiche e laringee

SND: Posterolaterale

• Definizione

– Escissione en bloc del tessuto perilinaftico sui livelli II-IV e di gruppilinfonodali aggiuntivi:sottoccipitali e retroauricolari

•Indicazionitions– Neoplasie cutanee maligne • Melanoma• Carcinoma spinocellulare• Carcinoma a cellule di Merkel– Sarcomi dei tessuti molli del cuoio capelluto e del collo

SND: Compartimento Anteriore

• Definizione

– Rimozione en bloc dei linfonodi del VI livello

• Linfonodi peritiroidei

• Linfonodi Pretracheali

• Linfonodi precricoidei

• Linfonodi paratracheali e ricorrenziali

– Limiti della dissezione: osso ioide, incisura sternale ebiforcazione carotidea

SND: Compartimento Anteriore

• Indicazioni

– CASI SELEZIONATI DI CARCINOMA TIROIDEO

– Carcinoma delle paratoroidi

– Carcinomi della laringe sottoglottici

– Carcinomi dell’esofago cervicale

LINFECTOMIA DELLO SPAZIO ANTERIOR SUPERIORE DEL

MEDIASTINO

Extended Neck Dissection

• Definizione

– Ogni dissezione delle precedenti che comprende la rimozione di una o più stazioni linfonodali aggiuntive e di una o più strutture non linfatiche aggiuntive.

– In genere riservata a neoplasie N+ con mts a carico di strutture che vengono generalmente conservate.

Indicazioni

– Infiltrazione carotidea

– Altri esempi:

• Resezione del n.ipoglosso o del m. digastrico

• Dissezione dei linfonodi mediastinici e del compartimento per infiltrazione sottoglottica

• Rimozione dei linfonodi retrofaringei perneoplasieoriginate nel faringe

CONCLUSIONE

• Le metastasi cervicali nelleneoplasiedeldistretto testa-collo hanno una prognosi severa

• La stadiazione preoperatoria guideràiltipodidissezione linfonodale più idoneo ad ogni caso

• Una classificazione unitaria delle stazioni linfonodali e dei tipi didissezione è relativamente recente.

• Le indicazioni alla linfoadenectomia ed a quale tipo di linfoadenectomia nei casi di neoplasieN= deldistretto testa – collo sono a tutt’oggi oggetto di discussione

CANCRO DELLA TIROIDEPazienti a basso rischio (uomini con meno di 41 anni,

donne con meno di 51 anni senza mts a distanza, pazienti anziani con tumori < 5 cm e senza mts a distanza)

• LINFECTOMIA INDICATA SE:– Linfonodi palpabili

• Intraoperatoriamente: “Berry picking”(si isolano gli elementi del fascio vascolonervoso del collo e si asporta tutto il grasso comprendente i linfonodi sino al giugulo).

• Preoperatoriamente: linfectomia cervico-mediastinica

• Linfectomia cervico mediastinica (con conservazione del n.accessoriospinale e,

quando possibile, di vena giugulare interna e m. sternocleidomastoideo)

CANCRO DELLA TIROIDEPazienti ad alto rischio (mts a distanza, pazienti anziani con tumori > 5 cm o con massivo coinvolgimento della

capsula tiroidea)