Les pathologies rénales Place du suivi nutritionnel · Plan Rappels anatomie et physiologie rénales Sémiologie rénale L’insuffisance rénale Les pathologies rénales Place du

Les pathologies rénales

Place du suivi nutritionnel

Dr Emmanuelle CHARLIN

Service de Néphrologie et hémodialyse

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Plan

Rappels anatomie et physiologie rénales

Sémiologie rénale

L’insuffisance rénale




Sémiologie rénale




Anatomie rénale

Colonne

Papille

Capsule

Coupe longitudinale120 - 150 grammes12 cm de hauteur

Calice

Physiologie rénale (1)Le néphron, unité fonctionnelle

Le néphron est constitué d’un glomérule d’un tubule :

différents segments spécialisés

• 400 000 à 800 000 néphrons par rein

Le néphron est constitué d’un glomérule d’un tubule :

différents segments spécialisés

Physiologie rénale (2)Le glomérule, siège de la filtrationglomérulaire

= diffusion du plasma à travers le filtre glomérulaire

Débit de filtration150-180 litres/j !!!

Physiologie rénale (3)Le tubule, siège d’échanges

• Succession d ’échanges entre l’urine primitivedans le tubule (réabsorption, sécrétion) et lesecteur plasmatique formation progressive de l’urine

Histologie rénale

Glomérule

Tubes et interstitium

Les fonctions du rein Production de l’urine

Maintien de l’équilibre de l’organisme: maintien des volumes et de lacomposition ionique des fluides.

Excrétion des déchets métaboliques (urée, créatinine…)

Elimination des toxines, médicaments et leurs métabolites

Fonctions endocrines

Régulation endocrine du volume extra-cellulaire et de la pression artérielle(SRAA= système rénine-angiotensine-aldostérone)

Régulation de la masse des globules rouges (EPO)

Intervention dans le métabolisme osseux (vitamine D active)

Synthèse de certains facteurs de croissance

Production de l’urine

Maintien de l’équilibre de l’organisme: maintien des volumes et de lacomposition ionique des fluides.

Excrétion des déchets métaboliques (urée, créatinine…)

Elimination des toxines, médicaments et leurs métabolites

Fonctions endocrines

Régulation endocrine du volume extra-cellulaire et de la pression artérielle(SRAA= système rénine-angiotensine-aldostérone)

Régulation de la masse des globules rouges (EPO)

Intervention dans le métabolisme osseux (vitamine D active)

Synthèse de certains facteurs de croissance

Plan


Sémiologie rénale





Sémiologie rénale




Sémiologie rénale clinique

HTA : >140/80mmHg, liée à la surchargehydrosodée

Œdèmes : surcharge, baisse de la pression oncotique

Oligurie, anurie

Hématurie macroscopique

Aspécifiques : Asthénie, anorexie, céphalées,encéphalopathie

HTA : >140/80mmHg, liée à la surchargehydrosodée

Œdèmes : surcharge, baisse de la pression oncotique

Oligurie, anurie

Hématurie macroscopique

Aspécifiques : Asthénie, anorexie, céphalées,encéphalopathie

Sémiologie rénale biologique

Protéinurie : généralement de l’albumine (BU)

Hématurie : > 10 GR/mm3, Microscopique,macroscopique Origine rénale, urologique, gynécologique Fausse hématurie : betterave, rifampicine

Insuffisance rénale : Elévation de lacréatininémie avec DFG < 60 ml/min

Désordres hydro-électrolytiques et acido-basiques

Protéinurie : généralement de l’albumine (BU)

Hématurie : > 10 GR/mm3, Microscopique,macroscopique Origine rénale, urologique, gynécologique Fausse hématurie : betterave, rifampicine

Insuffisance rénale : Elévation de lacréatininémie avec DFG < 60 ml/min

Désordres hydro-électrolytiques et acido-basiques

Plan


Sémiologie rénale





Sémiologie rénale




Insuffisance rénale chronique: Définition : Diminution de la filtration glomérulaire en rapport

avec une réduction permanente et définitive du nombre de néphronsfonctionnels

Filtration glomérulaire < 60 ml/min/1,73m2

Filtration glomérulaire mesurée ou calculée à partir de la valeur de lacréatinine plasmatique (formule de Cockcroft , MDRD, CKD EPI)

Par ex. Cockcroft : Femme 40 ans, 70 kg, 70 µmol/L de créatinémieDFG=[(140-âge)xPoids]/créatininémieDFG = (140-40)x70/70 = 100 ml/min

Définition : Diminution de la filtration glomérulaire en rapportavec une réduction permanente et définitive du nombre de néphronsfonctionnels

Filtration glomérulaire < 60 ml/min/1,73m2

Filtration glomérulaire mesurée ou calculée à partir de la valeur de lacréatinine plasmatique (formule de Cockcroft , MDRD, CKD EPI)

Par ex. Cockcroft : Femme 40 ans, 70 kg, 70 µmol/L de créatinémieDFG=[(140-âge)xPoids]/créatininémieDFG = (140-40)x70/70 = 100 ml/min

Maladie rénale chronique: 5 stades1-2: Pas de symptômes, pas decomplications biologiques

3: Hypertension, acidose,hyperparathroïdie

4: Asthénie, anorexie,hypocalcémie,hyperphosphorémie, anémieStade 3A: 45-59

Stade 3B: 30-44

4: Asthénie, anorexie,hypocalcémie,hyperphosphorémie, anémie

5: Nausées, prurit, oedèmes,

HTA++, hyperkaliémie

Stade 5:

Nécessité d’avoir recours à un traitement de substitution:•Hémodialyse ou dialyse péritonéale•Transplantation rénale

Stade 3A: 45-59Stade 3B: 30-44

Transplantation rénale

Objectif : remplacer les fonctions des reins malades par cellesd’un greffon rénal issu d’un donneur

L’hémodialyse

- 4h, 3 fois par semaine- LMV ou MJS- Certains patients nécessitent de l’HD quotidienne- HD à l’hôpital, en centre ou à domicile

La dialyse péritonéale

- 4 poches/jour tous les jours

- Ou toutes les nuits sur cycleur

- A domicile

- 4 poches/jour tous les jours

- Ou toutes les nuits sur cycleur

- A domicile

Le traitement conservateur

Traitement médical de l’insuffisance rénale au stade terminal

Quelques chiffres … en France, en 2014

3 000 000 de patients en IRC (DFG< 60 ml/min) 2 000 000 stade 3A 665 000 stade 3B 225 000 stade 4 40 000 stade 5 non dialysé 79 000 stade 5 supplée 41 000 hémodialysés, 3000 en dialyse péritonéale (âge médian 70

ans) 35 000 patients greffés (âge médian 57 ans) 3665 nouvelle greffe en 2014 dont 428 greffes à donneur vivant (11%)

• Espérance de vie d’un homme de 65 ans Dialysé : 69,3 ans, Greffé 72,6 ans, Normal: 83,4 ans

3 000 000 de patients en IRC (DFG< 60 ml/min) 2 000 000 stade 3A 665 000 stade 3B 225 000 stade 4 40 000 stade 5 non dialysé 79 000 stade 5 supplée 41 000 hémodialysés, 3000 en dialyse péritonéale (âge médian 70

ans) 35 000 patients greffés (âge médian 57 ans) 3665 nouvelle greffe en 2014 dont 428 greffes à donneur vivant (11%)

• Espérance de vie d’un homme de 65 ans Dialysé : 69,3 ans, Greffé 72,6 ans, Normal: 83,4 ans

Glomérulonéphrites chroniques : 20% Maladie de berger, hyalinose segmentaire et focale, glomérulonéphrite

membrano-proliférative, néphropathie lupique Néphropathies interstitielles chroniques : 15% Reflux vésico-urétéral, obstacle, toxiques (AINS, iode)

Néphropathies héréditaires : 10% Polykystose autosomique dominante, Alport, Fabry

Néphropathies vasculaires : 20-25% Néphroangiosclérose ++, sténose artérielles rénales

Diabète : 20% Indéterminée : 15%

Etiologies amenant en IRC term Glomérulonéphrites chroniques : 20% Maladie de berger, hyalinose segmentaire et focale, glomérulonéphrite

membrano-proliférative, néphropathie lupique Néphropathies interstitielles chroniques : 15% Reflux vésico-urétéral, obstacle, toxiques (AINS, iode)

Néphropathies héréditaires : 10% Polykystose autosomique dominante, Alport, Fabry

Néphropathies vasculaires : 20-25% Néphroangiosclérose ++, sténose artérielles rénales

Diabète : 20% Indéterminée : 15%

Plan


Sémiologie rénale





Sémiologie rénale




Classification des néphropathies Atteinte glomérulaire

Nephropathies glomérulaires

Atteinte tubulo-interstitielle

Néphropathies tubulo-interstitielles

Atteinte vasculaire

Néphropathies vasculaires

Atteinte glomérulaire

Nephropathies glomérulaires

Atteinte tubulo-interstitielle

Néphropathies tubulo-interstitielles

Atteinte vasculaire

Néphropathies vasculaires

Les glomérulopathies selon leur présentation:Les syndromes glomérulaires

Syndrome néphrotique: Protéinurie > 3 g/24h et albuminémie < 30

g/l

Syndrome néphritique: Brutal : IRA, HTA, surcharge, hématurie,

protéinurie. Ex: glomérulonéphrite post infectieuse

Syndrome de glomérulonéphrite rap. progressiveURGENCE!!! IR rap. prog, HU, PU.

Hématurie macroscopique récidivante: maladie de Berger,

syndrome d’Alport

La glomérulonéphrite chronique : diabète

Syndrome néphrotique: Protéinurie > 3 g/24h et albuminémie < 30

g/l

Syndrome néphritique: Brutal : IRA, HTA, surcharge, hématurie,

protéinurie. Ex: glomérulonéphrite post infectieuse

Syndrome de glomérulonéphrite rap. progressiveURGENCE!!! IR rap. prog, HU, PU.

Hématurie macroscopique récidivante: maladie de Berger,

syndrome d’Alport

La glomérulonéphrite chronique : diabète

Complique le diabète de type 1 et de type 2 Glomérulopathie la plus fréquente Responsable d’une morbidité et d’une mortalité importantes Evolution naturelle Hyper filtration glomérulaire Dès les premiers instants de l’hyperglycémie

Microalbuminurie (30 à 300 mg/24h d’albumine) Après une dizaines d’années

Macroalbuminurie 1 à 5 ans après le début de la microalbuminurie Apparition de l’HTA

Insuffisance rénale Concomitante de la protéinurie Baisse de la clairance de 1 ml/min/mois 40% des mises en dialyse en Alsace

Glomérulonéphrite chroniqueLa néphropathie diabétique

Complique le diabète de type 1 et de type 2 Glomérulopathie la plus fréquente Responsable d’une morbidité et d’une mortalité importantes Evolution naturelle Hyper filtration glomérulaire Dès les premiers instants de l’hyperglycémie

Microalbuminurie (30 à 300 mg/24h d’albumine) Après une dizaines d’années

Macroalbuminurie 1 à 5 ans après le début de la microalbuminurie Apparition de l’HTA

Insuffisance rénale Concomitante de la protéinurie Baisse de la clairance de 1 ml/min/mois 40% des mises en dialyse en Alsace

Correction des autres facteurs de risque cardio-vasculaires Tabac Activité physique Cholestérol

Traitement anti-HTA IEC, ARA2, régime désodé Cible < 130/80 mmHg

Traitement anti-protéinurique IEC, ARA2 Cible < 0,5 g/j

Glomérulonéphrite chroniquePrise en charge

Correction des autres facteurs de risque cardio-vasculaires Tabac Activité physique Cholestérol

Traitement anti-HTA IEC, ARA2, régime désodé Cible < 130/80 mmHg

Traitement anti-protéinurique IEC, ARA2 Cible < 0,5 g/j

Les pathologies tubulaires ou tubulopathies

L’urine primitive va cheminer lelong de différents segments dutubule

Tubule proximal : réabsorption« en masse » eau, glucose, bicar,AA, Na, phosphate

Anse de Henlé :Concentration/dilution urine

Tube contourné distal et canalcollecteur : ajustement de lasécrétion de Na, de K,acidification, concentration urine

L’urine primitive va cheminer lelong de différents segments dutubule

Tubule proximal : réabsorption« en masse » eau, glucose, bicar,AA, Na, phosphate

Anse de Henlé :Concentration/dilution urine

Tube contourné distal et canalcollecteur : ajustement de lasécrétion de Na, de K,acidification, concentration urine

Sd de néphropathie tubulaire

IRA (NTA ++) pas de PU ; pas d’HU pas d’HTA

Pas de forme chronique isolée

IRA (NTA ++) pas de PU ; pas d’HU pas d’HTA

Pas de forme chronique isolée

Sd de néphropathie interstitielle

présentation insidieuse sd urinaire pauvre leucocyturie peu d’HTA IR d’aggravation lente

présentation insidieuse sd urinaire pauvre leucocyturie peu d’HTA IR d’aggravation lente

Atteintes kystiques du rein

Maladie génétique :Transformation kystique desstructures tubulaires La plus fréquente : Polykystose

rénale familiale HTA Insuffisance rénale chronique Complications des kystes :

hémorragies,infections

Diagnostic : imagerie

Maladie génétique :Transformation kystique desstructures tubulaires La plus fréquente : Polykystose

rénale familiale HTA Insuffisance rénale chronique Complications des kystes :

hémorragies,infections

Diagnostic : imagerie

Plan


Sémiologie rénale



Le rôle de la diététique : PARTOUT !


Sémiologie rénale



Le rôle de la diététique : PARTOUT !

MRC stade 1-2-3 Régime pauvre en sel

HTA Lithiasique

Régime diabétique Patient diabétique Prévention du diabète cortico-induit

Pathologie lithiasique : Evaluation des apports calciques, protidiques, sodés(natriurie des 24h/17), diurèse. Régime pauvre en purines, oxalates, en méthionine(cystinurie)..

Lutte contre l’obésité : HSF de l’obèse

Régime pauvre en sel HTA Lithiasique

Régime diabétique Patient diabétique Prévention du diabète cortico-induit

Pathologie lithiasique : Evaluation des apports calciques, protidiques, sodés(natriurie des 24h/17), diurèse. Régime pauvre en purines, oxalates, en méthionine(cystinurie)..

Lutte contre l’obésité : HSF de l’obèse

MRC stade 4-5 non dialysé

Régime pauvre en potassium :

Régime pauvre en sel

Régime pauvre en phosphore + conseils sur la prise des chélateurs

Conserver apports calciques suffisants

Education aux AVK

Crise de goutte +++

Régime pauvre en protéine?

Régime pauvre en potassium :

Régime pauvre en sel

Régime pauvre en phosphore + conseils sur la prise des chélateurs

Conserver apports calciques suffisants

Education aux AVK

Crise de goutte +++

Régime pauvre en protéine?

En hémodialyse

Restriction hydrique : volume de boisson/j = diurèse + 500 ml

Lutte contre le potassium, le phosphore, le sel

Conserver des apports calciques suffisants : 2 produits laitiers/j

Apports protéiques à augmenter

Mortalité corrélée à hyperK, hyperphosphorémie

Risque de dénutrition +++++

Restriction hydrique : volume de boisson/j = diurèse + 500 ml

Lutte contre le potassium, le phosphore, le sel

Conserver des apports calciques suffisants : 2 produits laitiers/j

Apports protéiques à augmenter

Mortalité corrélée à hyperK, hyperphosphorémie

Risque de dénutrition +++++

La dénutrition en hémodialyse Prévalence de la dénutrition en HD : de 18 à 75 % en fonction du paramètres

étudiés (albumine, pré-albumine, données anthropométriques) Mortalité en hémodialyse : jusqu’à 30 % si dénutrition Objectifs en HD : albumine > 40 g/l, pré alb > 0,3 g/L, IMC > 23 kg/m²,

apports protéiques : 1,1 – 1,4 g/kg/j, apports caloriques: 30 à 40 kcal/kg/j. Calcul régulier du score de Moreau et Gaudry

Prévalence de la dénutrition en HD : de 18 à 75 % en fonction du paramètresétudiés (albumine, pré-albumine, données anthropométriques)

Mortalité en hémodialyse : jusqu’à 30 % si dénutrition Objectifs en HD : albumine > 40 g/l, pré alb > 0,3 g/L, IMC > 23 kg/m²,

apports protéiques : 1,1 – 1,4 g/kg/j, apports caloriques: 30 à 40 kcal/kg/j. Calcul régulier du score de Moreau et Gaudry

En dialyse péritonéale

Pas de restriction hydrique car diurèse conservée

Prise de poids +++ car 80 à 120 g de sucre/j

Moins de pb d’hyper K voire même hypo K

Sinon idem hémodialyse

Pas de restriction hydrique car diurèse conservée

Prise de poids +++ car 80 à 120 g de sucre/j

Moins de pb d’hyper K voire même hypo K

Sinon idem hémodialyse

En greffe

Prévention du diabète cortico-induit

Attention à la prise de poids

Boisson : au moins 2L/j

Interférence avec ttt immunosuppresseur : pamplemousse, carambole,grenade, millepertuis

En fonction du niveau de fonction rénale

Prévention du diabète cortico-induit

Attention à la prise de poids

Boisson : au moins 2L/j

Interférence avec ttt immunosuppresseur : pamplemousse, carambole,grenade, millepertuis

En fonction du niveau de fonction rénale

Comment ça se passe …

2 diététiciennes en hospitalisation (80%) : entretiens individuels (mais+ uro)

1 diététicienne dialyse + lithiase (50%) : entretiens individuels

Programme d’éducation thérapeutique Info pré dialyse Atelier sel et néphroprotection (pré dialyse) En cours : atelier pré et post greffe Atelier phosphore et bilan annuel (dialyse péritonéale)

1 étude en cours en hémodialyse : AMERICANO comparant une priseen charge intégrée de la dénutrition versus CNO seul.

2 diététiciennes en hospitalisation (80%) : entretiens individuels (mais+ uro)

1 diététicienne dialyse + lithiase (50%) : entretiens individuels

Programme d’éducation thérapeutique Info pré dialyse Atelier sel et néphroprotection (pré dialyse) En cours : atelier pré et post greffe Atelier phosphore et bilan annuel (dialyse péritonéale)

1 étude en cours en hémodialyse : AMERICANO comparant une priseen charge intégrée de la dénutrition versus CNO seul.

En conclusion

Rôle primordial de la diététique tout au long de la vie des patientsinsuffisants rénaux

150 hémodialysés, 50 en DP, 1200 greffés, 4437 consultations néphro

Demande +++

Education thérapeutique en plein essor

On veut plus de diététiciens/nes !!!

Rôle primordial de la diététique tout au long de la vie des patientsinsuffisants rénaux

150 hémodialysés, 50 en DP, 1200 greffés, 4437 consultations néphro

Demande +++

Education thérapeutique en plein essor

On veut plus de diététiciens/nes !!!

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