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Journée d’information
Les grandes avancées en cancérologie
Bd
Cette journée d’information est organisée
Journée d’information
grandes avancées en cancérologie
Vendredi 8 juin 2012
Diamant Center
Bd A. Reyers 80 – 1030 Bruxelles
Cette journée d’information est organisée par
Avec le soutien de
1
grandes avancées en cancérologie
par
2
Madame, Monsieur,
Merci pour votre présence à notre journée d’information. Nous espérons que cela vous a
intéressé. Comme vous l’ont montré les différents intervenants, l’oncologie a connu
d’importants progrès ces dix dernières années. Notre souhait : que cette journée ait fait
diminuer quelque peu la peur et les tabous qui entourent encore les cancers. On oublie
parfois que, pour certains types de cancer, le taux de survie relative à 5 ans avoisine les
100 % ! Pour d’autres, malheureusement, on est encore loin de ce résultat. Certains
cancers continuent à prendre des vies chaque jour.
Comment pouvons-nous renforcer le combat contre le cancer ?
La recherche scientifique est à la base de la lutte contre le cancer, car elle permet une
meilleure compréhension de la maladie. Mais vous savez certainement que la recherche
coûte très cher. Certains appareils et instruments sont si complexes que leur prix atteint
plusieurs millions d’euros. A cela s’ajoutent encore les salaires des équipes. Les
chercheurs doivent donc continuellement trouver de nouveaux moyens financiers. C’est
pourquoi le soutien financier à la recherche en cancérologie est la priorité de la Fondation
contre le Cancer. Nous finançons actuellement 81 équipes de chercheurs belges, pour un
total de 17 millions d’euros !
Donner, c’est participer activement
Vous pensez peut-être que votre don est une goutte d’eau dans l’océan, mais il est
essentiel ! Environ 92 % des revenus de la Fondation contre le Cancer proviennent des
dons et legs du public. Chaque contribution fait la différence. Voici quelques exemples
de ce que peut faire la Fondation contre le Cancer avec des dons de 10, 20, 40 euros ou
plus : - Financer un incubateur (± € 18 par jour pendant 1 an)
Un incubateur est un appareil qui maintient la température et l’atmosphère constantes,
pour élever des bactéries par exemple.
- Financer un freezer à -80 °C (± € 41 par jour pendant 1 an)
Un tel surgélateur permet notamment de conserver des échantillons de tissus tumoraux.
- Fournir aux chercheurs des produits chimiques réactifs (± € 100 par jour et par chercheur)
Ces substances servent entre autres à étudier la réaction des tumeurs face à un
médicament.
Faites un don dès aujourd’hui pour soutenir avec nous la recherche scientifique contre le
cancer : versez la somme de votre choix sur le compte BE45 0000 0000 8989, avec en
communication « symposium ». En devenant donateur de la Fondation contre le Cancer,
c’est de l’espoir que vous offrez aux chercheurs, aux patients et à leurs proches.
Ensemble pour la vie !
Cordialement.
Luc Van Haute
Directeur général
P.S. : si le total de vos dons atteint au moins 40 euros en 2012, une attestation fiscale vous sera délivrée par la
Fondation contre le Cancer au cours du premier trimestre 2013.
3
Sommaire
� Les progrès en oncologie : multiples, divers et toujours en
cours…
Docteur Didier Vander Steichel, Fondation contre le Cancer
p 4
� L’imagerie médicale
Professeur Roland Hustinx, Université de Liège
p 8
� Avancée en chirurgie oncologique colorectale
Professeur A. Kartheuser & Docteur D. Léonard, Université
catholique de Louvain
� Quels progrès en radiothérapie !
Professeur Pierre Scalliet, Université catholique de Louvain
p 11
P 16
� Prise en charge optimale de la douleur
Docteur Dominique Lossignol, Institut Jules Bordet
p 23
� Avancées en chimiothérapie
Professeur Guy Jérusalem, Université de Liège
p 28
� Nouvelles thérapies ciblées pour les cancers du sang : Une
révolution !
Professeur Dominique Bron, Institut Jules Bordet
P 35
4
Les progrès en oncologie : multiples, divers et toujours en cours …
Docteur Didier Vander Steichel
Directeur médical et scientifique, Fondation contre le Cancer
Face aux cancers, les progrès ont été nombreux et se poursuivent à un rythme soutenu.
Ces progrès ont déjà des répercutions majeures sur le traitement proposé aux malades,
sur l’efficacité de ces traitements et sur la qualité de vie des patients. Pourtant, les
cancers gardent, chez beaucoup de personnes, une image extrêmement négative qui
n’intègre pas ces nombreuses avancées. C’est un petit peu comme si les traitements
d’aujourd’hui étaient toujours similaires à ceux d’il y a une ou deux générations…
L’image exagérément négative qui en résulte a des effets pervers : la peur exagérée du
cancer explique bien des comportements inadéquats, des retards avant de consulter un
médecin ou même des refus de traitement par certains patients. Finalement, cette peur
fait le jeu du cancer !
D’où l’importance de donner, au grand public, une information qui illustre le mieux
possible et dans un langage accessible à tous le chemin parcouru au cours des dix à
quinze dernières années.
1) Progrès de la connaissance
Qu’il s’agisse de génétique, d’épigénétique ou de protéomique, ces mots complexes
cachent une compréhension toujours plus profonde des mécanismes de
fonctionnement de la cellule. Les modifications qui expliquent la transformation d’une
cellule normale en cellule cancéreuse sont petit à petit dévoilées. Cette
compréhension approfondie de mécanismes particulièrement complexes a déjà
abouti à l’identification de nouvelles cibles thérapeutiques et au développement de
nouvelles générations de médicaments. Ce développement se poursuit à l’heure
actuelle de façon intense et a déjà radicalement modifié le traitement et le pronostic
de plusieurs types de cancers.
5
La meilleure connaissance des cancers passe aussi par une classification plus
précise des différentes formes de tumeur. Des recherches - comme celles
déterminant la carte d’identité génétique des cancers - ont permis d’identifier des
sous-catégories tumorales avec, à la clé, des propositions de traitements plus
individualisés.
De même, la compréhension des mécanismes causaux de certains cancers a rendu
possible le développement de traitements préventifs, comme par exemple la
vaccination contre les papillomavirus responsables du développement des cancers
du col de l’utérus et d’un pourcentage non négligeable des cancers de la gorge.
2) Progrès techniques
Les avancées spectaculaires de l’informatique et de l’ingénierie ont eu des
conséquences importantes, tant au niveau de la recherche que de l’imagerie
médicale ou des traitements. Pour ne citer que quelques exemples, l’imagerie
médicale, qu’elle soit anatomique, fonctionnelle ou pronostique, a fait des progrès
majeurs contribuant, elle aussi, à une individualisation plus poussée des traitements.
Parmi ces derniers, la radiothérapie a bénéficié très fortement d’améliorations
techniques, d’une informatisation poussée et d’un couplage de plus en plus
systématique à l’imagerie médicale.
L’imagerie est également de plus en plus utilisée pour évaluer précocement
l’efficacité d’un traitement.
3) Prise en charge et organisation des soins
Complexité croissante et individualisation accentuée des traitements ont rendu
indispensable l’approfondissement de la multidisciplinarité en oncologie. Cette
évolution est en bonne voie, avec par exemple le recours de plus en plus
systématique aux consultations oncologiques multidisciplinaires dans les services
spécialisés.
6
Toujours en termes de spécialisation croissante, la reconnaissance des cliniques du
sein est un pas significatif dans cette direction, permettant une prise en charge
améliorée pour les patientes.
4) Résultats
Face à bien des cancers, ces nombreux progrès se traduisent par une augmentation
globale des taux de guérison ou des durées de survie, même si des disparités
importantes existent encore d’un type de tumeur à l’autre.
Aujourd’hui, un nombre croissant de patients peuvent être définitivement guéris.
Lorsqu’une guérison n’est pas possible, de nombreux cancers se sont transformés
en maladies chroniques, permettant une espérance de vie nettement plus longue.
La qualité de vie des patients s’est également améliorée, aussi bien pendant
qu’après les traitements.
Un progrès que l’on oublie souvent de prendre en compte est l’abstention
thérapeutique, qu’il est possible de proposer à certains patients atteints d’un cancer
particulièrement peu agressif. Une surveillance active, sans traitement tant que le
cancer reste indolent, permet d’éviter les effets secondaires indésirables et préserve
intégralement la qualité de vie.
Ces nombreuses améliorations ont fortement modifié le quotidien de bien des
malades. Leur qualité de vie est mieux préservée, leurs chances de guérison
s’accroissent ou leur espérance de survie est prolongée. Donc, même si de
nombreux progrès restent indispensables, les résultats sont plus qu’encourageants.
Ceci étant, ces progrès réels sont aussi porteurs de nouveaux défis : une médecine
toujours plus individualisée, toujours plus sophistiquée, est également, dans de
nombreux cas, une médecine de plus en plus coûteuse. Ce défi n’est pas anodin
dans le contexte de crise économique que nous connaissons actuellement. Une
autre difficulté dont il faudra tenir compte est la nécessité d’une disponibilité
7
croissante des soignants. Celle-ci sera indispensable compte tenu de l’augmentation
du nombre de patients et de leurs besoins croissants d’une information
individualisée.
Il va de soi que la Fondation contre le Cancer suit ces évolutions avec une attention
toute particulière et contribue, dans la mesure de ses moyens, à en accentuer les
effets bénéfiques.
8
L’imagerie médicale
Professeur Roland Hustinx
Service de Médecine nucléaire et d’Imagerie oncologique
CHU de Liège
L’imagerie médicale se définit comme l’ensemble des moyens d'acquisition et de
restitution d'images du corps humain à partir de phénomènes physiques tels que
l'absorption des rayons X (radiographie, CT scanner), la résonance magnétique
nucléaire (IRM), et la réflexion d'ondes ultrasonores (échographie). Le terme
«radiologie», bien que plus restrictif, est souvent employé comme synonyme. La
médecine nucléaire d’autre part, fait appel aux sources de radio-isotopes, sous forme
non scellée, métabolisable. Il s’agit d’administrer au patient un radiotraceur qui va se
distribuer dans l’organisme suivant un processus biologique spécifique (remodelage
osseux pour la scintigraphie osseuse, métabolisme du sucre pour le PET scan au FDG,
etc.).
Les deux grandes familles d’imagerie sont largement complémentaires, la radiologie
fournissant prioritairement des renseignements structurels, anatomiques, et la médecine
nucléaire des informations sur le fonctionnement et le métabolisme des tissus et
organes.
Chacune de ces disciplines s’est développée de façon considérable. L’IRM a longtemps
souffert d’un problème d’accessibilité, résultant d’un nombre tout à fait insuffisant de
machines dans notre pays. Cette situation est partiellement corrigée, mais l’IRM étant
devenue un outil clinique majeur en oncologie, un élargissement constant du parc est à
prévoir. Sur le plan scientifique, l’IRM se développe suivant deux axes: d’une part une
amélioration de la qualité du signal, avec pour corollaire une amélioration de la précision
anatomique des images et, d’autre part, le développement de séquences spécifiques qui
fournissent de plus en plus d’informations fonctionnelles telles que la perfusion ou la
densité cellulaire d’un tissu.
9
L’échographie, par son caractère non invasif, non irradiant et relativement peu coûteux,
tend à devenir le second stéthoscope du clinicien. La technique tend également à
interroger de façon croissante les phénomènes fonctionnels, en particulier avec
l’utilisation de produits de contraste ultrasonores (micro-bulles).
Le CT scanner, quand à lui, a surtout gagné en rapidité, permettant l’exploration du
thorax, de l’abdomen et du pelvis en quelques secondes tout en conservant une
résolution spatiale remarquable. Récemment, les efforts ont porté essentiellement sur la
réduction de la dose de rayons X délivrées au patient, afin de réduire au maximum les
éventuels risques à long terme. Les progrès portent également sur l’interprétation
assistée par ordinateur.
De façon générale et quelle que soit la technique, on observe donc une augmentation
du nombre d’examens d’imagerie médicale, qui sont réalisés de façon plus rapide tout
en en fournissant des renseignements plus précis. Néanmoins, l’évolution la plus
marquante en cancérologie prend la forme d’une révolution conceptuelle: l’émergence
de l’imagerie multimodale et la reconnaissance de l’imagerie oncologique comme une
spécialité à part entière.
L’imagerie multimodale, parfois appelée imagerie hybride, associe deux techniques
distinctes. Depuis le début des années 2000, se sont succédés le PET/CT, associant le
PET scanner de la médecine nucléaire et le CT scanner radiologique, puis le SPECT/CT
associant la scintigraphie et le CT scanner et enfin, de façon expérimentale, le PET/MR
associant le PET scanner et l’IRM. Dans tous les cas de figure il s’agit de deux
machines réunies en une seule. Les deux examens (PET scan et CT scan, scintigraphie
et CT scan) sont réalisés dans le même temps. Les implications sont multiples: Le
premier bénéfice est l’utilisation de données fournies par le CT scanner pour
reconstruire les images fonctionnelles (PET ou scintigraphie) et en améliorer la qualité.
Deuxièmement, l’interprétation de l'image fonctionnelle est éclairée par l’image
anatomique et vice-versa: le radiologue et le nucléariste lisent leur examen à la lumière
du second examen, avec pour résultat une amélioration significative de la qualité de
l’information finale. De façon schématique, le rendement d’un examen PET/CT est
largement supérieur à chacun des deux examens réalisés et interprétés
indépendamment. Troisièmement, l’émergence de ces nouveaux schémas d’exploration
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qui remplacent la réalisation séquentielle des examens classiques permet de raccourcir
la durée de la mise au point de la maladie cancéreuse, et donc un traitement plus
rapide. Enfin, ces nouveaux appareils hybrides, plurifonctionnels, permettent une
personnalisation et une rationalisation de la prise en charge du patient cancéreux: en
fonction du type de tumeur et de la situation clinique (diagnostic initial, évaluation de la
réponse au traitement, suivi, etc.), la combinaison la plus appropriée peut ainsi être
choisie pour chaque patient pris individuellement. Les implications pour le corps médical
sont également majeures: on assiste ainsi, sur le terrain oncologique, à un estompement
des frontières entre la radiologie et la médecine nucléaire avec une évolution de plus en
plus nette vers la création d’une nouvelle compétence, voire d’une nouvelle spécialité,
en imagerie multimodale oncologique.
Le premier bénéficiaire est évidemment le patient, au travers de son médecin clinicien
(oncologue, chirurgien, etc.) qui bénéficie désormais d’un interlocuteur «imageur»
entièrement dédié à la cause oncologique.
L’évolution de concert de la technologie et de la compétence médicale, dans un projet
organisé de façon rationnelle et s’inscrivant dans la globalité de la prise en charge du
patient cancéreux, laisse entrevoir des perspectives extrêmement brillantes dans le
domaine de l’imagerie.
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Avancées en chirurgie oncologique colorectale
Docteur Daniel Léonard et Professeur Alex Kartheuser
Unité de Chirurgie Colorectale, Cliniques universitaires St-Luc, UCL
Le nombre annuel de cancers colorectaux dépasse les 7.000 cas en Belgique. Le
cancer colorectal occupe la troisième place par ordre de fréquence chez l’homme, après
le cancer du poumon et le cancer de la prostate. Chez la femme, il vient en deuxième
position, après le cancer du sein.
La tumeur se développe à partir du revêtement interne du côlon, la muqueuse. Elle est
d’abord bénigne et forme une petite excroissance nommée polype. Au terme d’une
longue évolution ces lésions bénignes se transforment progressivement en cancer
intestinal.
Le cancer peut se développer n’importe où sur le cadre colique mais le côlon sigmoïde,
la portion terminale du colon, est la localisation préférentielle.
90 % des cancers du côlon apparaissent après 50 ans. L’âge moyen d’apparition est la
soixantaine, mais les tumeurs peuvent apparaître plus tôt dans la vie, particulièrement
en présence de facteurs de risques.
Bien que la grande majorité des cancers colorectaux soient acquis, il existe des formes
héréditaires qui se manifestent à un âge plus précoce et ont tendance à être multiples.
La polypose adénomateuse familiale est une maladie précancéreuse héréditaire dans
laquelle la mutation d’un gène est transmise d’une génération à l’autre. Le cancer
colorectal héréditaire sans polypose, encore appelé syndrome de Lynch, constitue une
autre forme de cancer héréditaire.
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Vu la fréquence élevée du cancer colorectal, des campagnes de dépistage sont de plus
en plus souvent organisées, recherchant la présence occulte de sang dans les selles et
la présence de lésions précancéreuses sur le gros intestin (colonoscopie) chez les
personnes à risque (au-delà de 50 ans).
Traitement chirurgical
Bien que le traitement du cancer colo rectal soit multidisciplinaire, la chirurgie
reste la pierre angulaire du traitement.
En cas de cancer du côlon, la technique chirurgicale consiste en l’ablation du segment
de côlon porteur de la tumeur. On parle de colectomie: la colectomie droite pour les
tumeurs du côlon droit, colectomie gauche pour les tumeurs du côlon gauche et la
proctectomie totale en cas de cancer du rectum. L’exérèse est dite ‘radicale’ car elle
emporte non seulement le segment de côlon mais aussi toutes ses voies de drainage
lymphatiques et veineuses par lesquelles des métastases ont pu se propager. L’intestin
en amont du côlon réséqué est suturé (‘anastomosé’) à l’intestin d’aval dans la majorité
des cas pour rétablir le circuit intestinal.
Les techniques chirurgicales ont beaucoup progressé ces dernières décennies.
En particulier les chirurgiens ont cherché à améliorer d’une part les résultats en terme
oncologique c'est-à-dire l’effet de la chirurgie sur la maladie, mais d’autre part à réduire
l’impact de cette chirurgie sur la qualité de vie des patients.
Ainsi, l’approche laparoscopique a révolutionné le traitement chirurgical du cancer du
côlon et du rectum. Il s’agit de réaliser les interventions sans « ouvrir » l’abdomen, ou
tout du moins, en réduisant considérablement l’incision. Le chirurgien opère donc à
ventre « fermé » en réalisant et visualisant ses gestes via une caméra et de longs
instruments introduits dans le ventre par de petits orifices. En fin d’intervention, une
courte incision horizontale pratiquée juste au-dessus du pubis, donc peu visible, permet
d’extraire la tumeur. La validité de cette technique pour traiter des cancers n’est
aujourd’hui plus remise en question. Cette approche permet un plus grand respect de
l’intégrité corporelle. La tumeur est complètement ôtée minimisant notamment la douleur
post-opératoire liée en partie au traumatisme réduit de la paroi abdominale.
13
Récemment, une nouvelle technique laparoscopique a vu le jour. Elle vise à diminuer
encore le traumatisme chirurgical puisque le chirurgien n’utilise plus de petits orifices
d’introduction des instruments, mais utilise la courte incision, habituellement pratiquée
en fin de procédure pour extraire la pièce opératoire, pour passer l’ensemble de ses
instruments et caméra. Comme l’incision est sus-pubienne, elle est cachée dans les
sous-vêtements laissant un ventre virtuellement vierge de cicatrice.
Grâce à ces techniques laparoscopiques, les complications post-opératoires sont moins
fréquentes tandis que les conséquences de l’intervention sur le plan esthétique sont très
discrètes. La récupération est nettement plus rapide que celle qui est nécessaire après
chirurgie conventionnelle.
Le traitement chirurgical du cancer du rectum comporte, comme celui du côlon, des
aspects très spécifiques. Selon la localisation et l’extension de la tumeur, trois
techniques sont utilisées.
Le cancer du rectum plus avancé est associé à un risque élevé de récidive locale. Sa
chirurgie peut entraîner une altération significative de la fonction urinaire et de la
fonction sexuelle, tant chez la femme que chez l’homme. Il est donc impératif d’opter
pour une technique permettant de prévenir ces complications. La technique dite d’ «
excision mésorectale totale » conduit à l’excision totale du cancer tout en préservant
complètement la fonction urinaire et la fonction sexuelle. Il s’agit d’une exérèse complète
et carcinologique car elle associe l’exérèse du rectum et de son méso qui comporte les
ganglions lymphatiques potentiellement porteurs de cellules cancéreuses.
Autrefois la chirurgie du rectum entraînait la plupart du temps une amputation du
plancher pelvien et de l’anus nécessitant la mise en place d’une poche, aussi appelée
stomie. Des techniques très sophistiquées de conservation sphinctérienne poussées à
l’extrême et pratiquées dans les centres de référence, permettent aujourd’hui, chez
certains patients, de mieux préserver le sphincter anal et d’éviter ainsi au patient les
désagréments majeurs de la stomie.
14
Dans cet esprit de conservation et de maintien de l’intégrité corporelle, la dernière
avancée technologique en date est celle de la robotique. Au lieu de contrôler les
instruments laparoscopiques directement, le chirurgien les commande via une console
électronique communiquant avec un robot « multi-bras ». Associé à une caméra
laparoscopique haute définition en trois dimensions, cette technologie permet au
chirurgien d’augmenter sa précision, notamment dans la conservation des structures
nerveuses impliquées dans les fonctions urinaires et sexuelles.
Pour certaines tumeurs rectales de petite taille, la microchirurgie endoscopique trans-
anale permet un traitement chirurgical qui emprunte les voies naturelles. Elle aussi
témoigne des efforts déployés pour recourir à une chirurgie à la fois efficace et très peu
invasive.
Dans les cas devenus heureusement beaucoup plus rares (moins de 20%), en raison de
la localisation très basse de la tumeur donc très proche ou contre l’anus, l’amputation
abdomino-périnéale (AAP) de rectum est inévitable. Il s’agit alors de faire l’ablation du
rectum et de l’anus. Sans l’anus et son appareil sphinctérien, il n’y a plus de continence
possible. Dès lors, il devient préférable de dévier l’intestin vers la paroi de l’abdomen en
« colostomie » ou anus artificiel. Dans certains cas de patients sélectionnés, il est
cependant possible, moyennant une procédure relativement longue, de rétablir une
continuité digestive normale avec reconstruction de l’anus à partir d’un muscle de la
cuisse qui doit être électro-stimulé via un pace-maker pour qu’il soit fonctionnel.
Toujours dans cet esprit de réduire l’impact physiologique de l’intervention, un nouveau
mode de prise en charge péri-opératoire a été développé par un chirurgien danois et qui
est adopté par de plus en plus d’équipe de par le monde : la réhabilitation rapide ou
« Fast Track ». Il s’agit d’un ensemble de mesures pré-, per- et post-opératoire qui
permettent à l’organisme de récupérer plus vite et mieux son état de base. Ainsi, par
exemple, au lieu de rester à jeun depuis la veille de l’intervention jusque quelques fois
trois jours après, les patients consomment encore une boisson sucrée le matin de leur
opération et reçoivent un repas léger le soir même. D’autres adaptations qui font partie
du « Fast Track » comme un recourt à des antidouleurs sans impact sur la fonction
digestive, une mobilisation précoce, le soir même du patient, l’éviction de drains
chirurgicaux, l’absence de sonde gastrique ou de sonde urinaire etc. L’ensemble de ces
15
mesures dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire aboutit dans la majorité
des cas à ce que le patient subisse un minimum les conséquences de l’intervention lui
permettant de retourner également plus tôt à son domicile.
Pour le patients qui se présentent avec une maladie plus avancée ou le cancer a
dépassé les limites de son site initial, les progrès sont également notables. En cas de
métastases du foie, des techniques de résection de celles-ci existent déjà depuis de
nombreuses années avec de bons résultats. Lorsque les métastases se présentent sous
forme de dépôts sur le péritoine (le revêtement des organes et de la paroi interne de
l’abdomen), ce que l’on nomme la carcinose péritonéale, des techniques ont été
développées pour traiter cette maladie avancée. Il s’agit d’en réaliser l’exérèse complète
et d’associer ce geste chirurgical à l’administration intra-abdominale de liquide
physiologique chauffé à 42°C et dans lequel on ajoute de la chimiothérapie. Ce
traitement, la « chimio-hyperthermie intra-abdominale », bien que relativement lourde
pour le patient donne des résultats très encourageants puisque superposables à ceux
de la chirurgie des métastases du foie.
Les progrès du traitement du cancer colorectal ont significativement modifié le pronostic
de cette maladie et rendu espoir à de nombreux patients. La chirurgie, même si elle a
fait d’importantes avancées, n’est autre qu’un des maillons d’une prise en charge qui ne
peut aujourd’hui plus s’entendre autrement qu’en tant que prise en charge
pluridisciplinaire.
16
Quels progrès en radiothérapie !
Professeur Pierre Scalliet
Radiothérapie oncologique, UCL
On pourrait imaginer que la radiothérapie est un développement de l’ère
atomique, mais en réalité n’est-ce pas plutôt une approche thérapeutique
considérablement plus ancienne ?
Certainement. Encore que la découverte de la structure de la matière : atomes,
électrons, protons, neutrons, soit contemporaine du début de l’utilisation des rayons X et
des rayons gamma en médecine. L’histoire de cette découverte est merveilleuse. Tout
d’abord, Henri Becquerel, à Paris, s’aperçoit que du minerai de pechblende sur lequel il
faisait des recherches de chimiste émettait un mystérieux rayon invisible. Un échantillon
rangé dans un tiroir avait déposé une trace sur des plaques photographiques. Peu de
temps avant, Conrad Roentgen avait découvert l’existence de rayons invisibles
capables de traverser le papier, le bois, et même de voir à travers le corps humain.
Incapable d’expliquer ces rayonnements, ils furent appelés rayons X (x est la variable
inconnue en algèbre).
Enfin, Pierre et Marie Curie, encouragés par Henri Becquerel, approfondirent le travail
de recherche sur ces minerais émetteurs de mystérieux rayons. Ils découvrirent le
radium.
Peut-on dire que les premiers usages étaient « très aventureux » ? Quels ont été
les premiers succès indiscutables et avec quel matériel ?
La profonde révolution de la radiothérapie a été de pouvoir traiter et guérir un cancer
sans chirurgie. On parle d’une époque où l’anesthésie était dangereuse, et les
antibiotiques inexistants. Le cancer du col de l’utérus par exemple tuait de nombreuses
jeunes femmes. L’opération (hystérectomie) était une solution, mais avec une mortalité
de près de 20%… Découvrir le radium, l’utiliser pour traiter le cancer du col avec une
mortalité presque nulle. Oui, c’était une révolution. Aujourd’hui la radiothérapie ne
17
remplace pas la chirurgie mais la complète. Et la chirurgie ne présente plus aucun des
dangers de l’époque.
Mais il est vrai que ces rayons invisibles ont été mis à toutes les sauces. Une raison
méconnue est que les rayons X ont un effet anti-inflammatoire assez puissant et
prolongé. On traite encore aujourd’hui certains rhumatismes très réfractaires. Tout de
même, les débuts ont été très tâtonnants. Quels outils avait-on en 1900 ? Toute
nouveauté paraissait prometteuse et les règles d’utilisation restaient à inventer.
Les médecins eux aussi prenaient-ils des risques. Inconsciemment ou
héroïquement ?
Les deux. Marie Curie s’est engagée pendant la première guerre mondiale avec ses
ambulances de radiologie qui parcouraient le front pour radiographier les blessés : où se
trouve l’éclat d’obus ? La balle touche-t-elle un organe vital ? L’os est-il fracturé ? Que
de vies sauvées. Puis Marie Curie mourut atteinte de leucémie, attribuée à une vie sans
précaution. Les pionniers de la radiologie ne connaissaient pas bien les dangers
auxquels ils étaient exposés. Ce n’est que tard dans les années 1920 que la
radioprotection s’est développée. Et, notoirement désobéissants, les médecins furent
longs à s’y conformer. Pendant longtemps, la longévité des radiologues est restée plus
courte que celle des autres médecins.
Pour quel le taux de succès ? Peut-on l’évaluer valablement aujourd’hui ?
Il est difficile d’isoler aujourd’hui la contribution de la radiothérapie car elle est souvent
utilisée dans une stratégie plus vaste, avec la chirurgie et les médicaments.
Classiquement, on attribue la moitié des guérisons de cancer à l’utilisation des rayons,
soit seuls, soit en association avec d’autres modalités.
A l’époque héroïque, la majorité des patients étaient traités pour soulager les
symptômes d’un cancer incurable. Il n’y avait pas de dépistage, pas d’accès facile à la
médecine, et le diagnostic de cancer était généralement fait chez un patient déjà très
affecté. La radiothérapie a soulagé des milliers de patients. Elle en a guéri quelques
uns. L’écrivain François Mauriac, par exemple, devait sa voix cassée à un traitement de
radiothérapie pour un cancer des cordes vocales.
18
Quelles furent les nouvelles impulsions imaginées après la Seconde Guerre
mondiale ?
Pour traiter tous les cancers, superficiels (peau) ou profonds (cancer du col utérin, du
rectum), il faut des rayons X de très haute énergie. Le principe était connu avant la
seconde guerre mondiale, mais les progrès techniques insuffisants pour mettre en
pratique ces principes. L’ironie du monde est que les guerres sont des facteurs de
progrès technique. Dans ce cas, le développement du radar devenu la plus haute
priorité des pays en guerre, a permis de résoudre les difficultés techniques de
production de rayons X. Cela n’a rien à voir avec le radar, mais la producion demande
des générateurs de haute fréquence, magnétron et klystron. Le magnétron a permis de
fabriquer le premier accélérateur linéaire en Angleterre. Aujourd’hui, tous les services de
radiothérapie utilisent des accélérateurs. Toutes les familles d’ailleurs utilisent des
magnétrons car c’est la pièce centrale d’un four à micro-ondes. Encore une application
inattendue !
A quel moment l’informatique a-t-elle pris une place conséquente au côté des
équipements radiologiques ?
Dès que des machines à grande capacité de calcul sont apparues, après la seconde
guerre mondiale, elles ont été utilisées pour les calculs en radiothérapie. La vraie
révolution est l’invention du microprocesseur par M Hoff, chez Intel. D’un seul coup, un
ordinateur tenait sur une table, avec une très grande rapidité de calcul. Il n’a cessé de
se perfectionner. Le premier modèle contenait 2300 transistors. Celui de mon ordinateur
portable en contient aujourd’hui plus de 400 millions… Il y a plus de capacité dans un
GSM aujourd’hui, que dans l’ordinateur utilisé au début de mes études pour les calculs
physiques à l’hôpital!
Quelles ont été les conséquences directes pour les traitements ? Les « courbes
de performance », en termes de succès, de survie des malades, ont-elles suivi de
près ces (r)évolutions ?
La première conséquence a été de fiabiliser les calculs de dose de rayonnement. Avec
un programme informatisé, moins de risque de se tromper. Mais la grande révolution a
19
été en imagerie médicale. Le scanner permet d’explorer l’intérieur du corps, de voir les
zones à irradier, celles à protéger, et de contrôler la position du patient à chaque
séance. Cet appareil à rayons X mesure l’absorption des rayons par l’organisme (les os
absorbent plus, les muscles absorbent moins), puis traite l’information avec un
calculateur qui reconstruit une image précise de la zone étudiée. L’imagerie par
résonnance magnétique apporte d’autres informations, le PET scan en apporte encore
d’autres. Chaque technique offre un regard sur le corps, sur la maladie.
Une révolution plus discrète, mais non moins importante, a été la fiabilisation de la
radiothérapie. Par exemple, la préparation d’un traitement génère un fichier numérique
qui contient entre 100 et 200 nombres. Autrefois, ces paramètres étaient attentivement
recopiés sur une fiche, puis encodés dans l’appareil de traitement (accélérateur de
première génération, télécobalt). Malgré les efforts et les vérifications, une erreur était
toujours possible - ce n’était pas rare, hélas. A présent, les transferts de données entre
les divers équipements du service sont entièrement électroniques, sans intervention
humaine autre qu’un contrôle de qualité final. La fiabilité est devenue excellente, et le
nombre de paramètres transférés, pour chaque traitement, atteint 1000 ou 10.000.
Parallèlement, le diagnostic de cancer s’est perfectionné, y compris grâce au dépistage.
Et la maladie est détectée beaucoup plus tôt, au moment où elle est encore de petite
taille avec un faible risque de dissémination. Ainsi, la majorité des traitements de
radiothérapie cherchent aujourd’hui à « guérir » le patient. Seule une minorité de
patients sont irradiés dans un cadre palliatif (environ 25%).
Quel est le taux de succès aujourd’hui et quels sont les critères qui servent à
l’évaluer ?
Tout cela mis ensemble, on guérit à peu près 60 à 65% de tous les cancers ; la
radiothérapie joue un rôle essentiel dans ce résultat. Il n’est pas facile d’isoler un résultat
attribué à l’irradiation seule, mais on peut dire que plus de la moitié des succès
dépendent de son utilisation. Le critère utilisé par l’OMS est la survie sans récidive
pendant 5 ans. En effet, la plupart des cancers, s’ils récidivent, récidivent assez tôt.
Cette définition reste cependant « statistique ». Certaines maladies ont une évolution qui
atteignent plusieurs dizaines d’années. Des maladies chroniques en quelque sorte.
20
Comment caractériser les progrès les plus récents : accroissement de la
précision certainement ?
C’est l’imagerie qui a permis de gagner en précision. Au milieu des années 1990,
certains hôpitaux belges se sont équipés de stations de préparation des traitements
dites « en 3 dimensions ». Depuis 2000 pratiquement tous les services utilisent cette
technique. On l’appelle radiothérapie de conformation.
L’augmentation de puissance des ordinateurs a permis de dépasser cette frontière et de
« moduler » l’irradiation de façon encore plus fine. L’irradiation des zones malades se
fait avec une précision de l’ordre de 5 mm. La protection des organes sains avoisinants
est très améliorée. Il n’est pas rare d’entendre un patient qui termine son traitement pour
un cancer de la prostate nous demander si l’appareil fonctionnait réellement, tant les
effets secondaires sont réduits.
En 2009 une dizaine d’hôpitaux ont développé ces techniques de modulation. Les autres
le feront d’ici peu. Il est vrai que cela suppose une augmentation du cadre médical et du
nombre de physiciens. Un traitement qui demandait autrefois 2h de préparation prend
maintenant un ou deux jours…
Par le fait d’outils nouveaux ou par le recours à des particules nouvelles ?
La base en radiothérapie conventionnelle reste les rayons X produits par un
accélérateur linéaire. De nouveaux appareils sont apparus, élargissant les possibilités
de traiter des zones délicates (base du cerveau, colonne vertébrale). Utilisant toujours
l’accélérateur linéaire, ils sont de véritables robots, tel le cyberknife, la tomothérapie, ou
des accélérateurs modifiés pour une thérapie dynamique (RapidArc, Vmat). Leurs
performances sont extraordinaires, comparées à ce qui était possible il n’y a pas 10 ans,
et font l’objet de recherche toujours en cours.
En parallèle, l’utilisation de rayonnements différents comme les faisceaux de protons ou
de particules plus lourdes (atomes de carbone, de néon, de bore) est à l’étude. Certains
centres déjà équipés traitent plusieurs centaines de patients chaque année. La
21
Belgique, hélas, ne dispose pas de ce type d’équipement, notamment en raison de
l’incertitude autour du bénéfice réel qu’apportent ces nouvelles applications. L’obstacle
ici est le coût de l’installation (plusieurs dizaines de millions d’euros).
En revanche, le progrès signifie-t-il forcément miniaturisation des équipements,
banalisation ?
Miniaturisation oui, banalisation jamais. Plus les équipements sont sophistiqués, plus les
vérifications (contrôle de qualité) de leur bon fonctionnement sont complexes. Pour un
« simple » accélérateur linéaire qui traite, en moyenne, une trentaine de patients par
jour, les contrôles sont organisés de la manière suivante. Une vérification quotidienne de
la qualité du faisceau de rayons X. Cela prend environ 30 minutes. Une maintenance
préventive mensuelle ou toutes les 6 semaines, avec un arrêt des traitements pendant
un jour à un jour et demi. Enfin, un contrôle complet tous les 6 mois.
Les appareils plus perfectionnés, la tomothérapie par exemple, sont arrêtés une demi-
journée chaque semaine, en plus des contrôles quotidiens.
De manière plus générale, l’activité autour des contrôles de qualité s’est développée
depuis les années 1980, avec une accélération après 2000, avec pour but l’élimination
progressive de toutes les erreurs et une augmentation substantielle de la sécurité des
patients. Malgré les informations récentes sur des accidents en France, au Royaume-
Uni, le risque d’erreur n’a jamais été aussi bas. Cependant, l’amélioration de la qualité
poursuit un but de perfection qui demande des efforts constants.
Dans la société occidentale, tous les traitements sont-ils également accessibles à
tous les patients ? Y a-t-il des équipements pour l’heure encore trop coûteux,
limités à quelques établissements dans le monde, en attente de diffusion.
Représentent-ils néanmoins la radiothérapie du futur?
Dans les pays dont la population est couverte par la sécurité sociale, l’accès à la
radiothérapie ne pose guère de problèmes. Une exception pour certains pays
anglophones dont l’infrastructure est encore insuffisamment développée (Royaume-Uni,
Canada, Australie). L’obstacle en Europe est plutôt la distance domicile-hôpital dans les
grands pays (Suède, France, Espagne, Italie). Les patients, traités pendant plusieurs
22
semaines, doivent parcourir de longues distances chaque jour. Ceci ne vaut
évidemment pas pour la Belgique.
L’accès aux technologies de pointe que représentent les faisceaux de protons et d’ions
carbone reste très limité. Ce sont sans aucun doute possible des techniques d’avenir,
mais leur coût freine leur développement. Des investisseurs privés s’y intéressent, de
même que les états (Italie, Allemagne, France, Suède), mais la couverture des frais
d’installation pose partout des problèmes de décision politique difficiles à résoudre.
Globalement, toutes les attentes techniques sont-elles aujourd’hui satisfaites ou
en passe de l’être, ou se trouve-t-il un « graal » qui resterait à atteindre, voire à
découvrir en radiothérapie ?
Qui peut dire ce qui sera découvert ? Dans le domaine des équipements existants, des
progrès sont encore nécessaires, facilités par l’augmentation de la capacité de calcul
des ordinateurs. La vérification quotidienne de la position du patient en radiothérapie
reste largement visuelle ou artisanale. Une amélioration de la précision et
l’automatisation vont apporter une réponse « industrielle » à ce problème. L’apparition
d’accélérateurs de particules compacts, pour la production de faisceaux de protons, va
faciliter leur installation dans l’hôpital. Le coût va également diminuer. A l’horizon de 20
ou 30 ans, l’utilisation de radiations restera un traitement majeur du cancer. Un secteur
d’avenir donc, qui a besoin de jeunes médecins enthousiastes, de chercheurs,
d’ingénieurs et de physiciens, sans oublier les paramédicaux (infirmières et
technologues).
23
Prise en charge optimale de la douleur
Docteur Dominique Lossignol
Institut Jules Bordet, Bruxelles
Introduction
A la lumière des connaissances acquises durant les deux dernières décennies, il
apparaît difficile de ne considérer la douleur que comme un symptôme, comme un
dommage collatéral de telle ou telle maladie, ce qui renverrait, et renvoie encore dans
l’esprit de certains, le traitement de la douleur à un simple traitement de confort, et donc
non essentiel.
Toutefois, sa prise en compte est loin d’être optimale, même si des avancées majeures
ont été accomplies. De même, certains syndromes douloureux restent méconnus de la
plupart des soignants.
Le traitement de la douleur
Comme le disait Leriche en 1937 dans « La chirurgie de la douleur », « la douleur n’est
pas dans le plan de la nature (…) tout en elle est anormal, rebelle à la loi », ou encore,
que la douleur est « un phénomène individuel monstrueux et non une loi de l’espèce. Un
fait de maladie ». Georges Canguilhem quant à lui, dans son ouvrage remarquable « Le
normal et le pathologique » (1943), précisera que « ce n’est plus par la douleur que la
maladie est définie, c’est comme maladie que la douleur est présentée ».
La douleur est donc bien plus qu’une exacerbation des sens et sa valeur « normale »
n’est pas une valeur théorique.
Quand on réalise à quel point la biochimie de la douleur est complexe, que sa
perception fait intervenir tant de structures neuroanatomiques, il est évident que ce
phénomène va au-delà d’un simple symptôme, et qu’il en devient une expérience
humaine qui dépasse le champ de la médecine.
24
Les accès douloureux paroxystiques
Il existe de nombreuses et excellentes publications sur le sujet et il n’est pas possible de
reprendre ici les différents syndromes décrits, les différents traitements éprouvés, en
cours d’étude et même en cours d ‘élaboration, les différentes techniques non-
médicamenteuses. Toutefois, je souhaite attirer l’attention sur un problème majeur et
cependant sous-estimé que sont les accès douloureux paroxystiques (ADP), ou
Breakthrough pain syndrome. Ces ADP sont caractérisés cliniquement de la façon
suivante : épisodes douloureux aigus de survenue rapide, inattendue ou non dont la
durée peut aller de quelques secondes à plusieurs heures avec une moyenne de 30
minutes. Les facteurs causaux identifiables sont les suivants : mouvements divers, toux,
déglutition, inspiration profonde, miction, défécation ou non : douleur « en éclair »,
caractéristique des certaines douleurs neuropathiques. Sa coexistence avec un
syndrome douloureux chronique peut, par ailleurs, être mis sous contrôle par un
traitement adéquat.
La pathologie sous- jacente est le plus souvent une affection oncologique,
indépendamment de son stade clinique. Bien que de courte durée, les ADP altèrent de
façon majeure la qualité de vie des patients et conduisent même à une aggravation de la
douleur de fond.
Cette entité a déjà été décrite dans les années 1990 par Russel Portnoy, mais il faut
reconnaître qu’elle est mal connue parce que sous-évaluée, sous-estimée. Certains la
confondent même avec des douleurs « banales » exacerbées, d’autres la comparent à
des effets de « fin de dose ».
Actuellement, il n’existe pour ainsi dire aucun traitement spécifique pour ce type de
douleur et jusqu’à présent, il est nécessaire de recourir à des associations
médicamenteuses parfois complexes pour soulager les patients souffrants d’ADP.
Il existe pourtant des spécialités reconnues au niveau mondial et la plupart sont
disponibles de longue date. Citons, l’Abstral®, l’Actiq®, l’Instanyl®, l’Effentora®.
25
Détail qui a son importance, la Belgique est un des seuls pays européens à ne pas
disposer de modalité de remboursement spécifique pour ces spécialités bien qu’elles
soient disponibles sur le territoire. Les démarches qui ont été menées durant les
derniers mois et devrais-je dire, durant les 4 dernières années n’ont pas abouti à un
accord quelconque. Il reste à espérer que les changements de mentalités nécessaires
s’opèreront dans un avenir proche, mais cela ne peut se faire que par une prise de
conscience du problème par les soignants et une mobilisation des patients présents et à
venir.
Il est par ailleurs rassurant de constater qu’il existe de plus en plus de publications sur le
sujet dans la presse médicale.
Prise de conscience
Pourtant, il existe bel et bien une volonté politique de prise en compte de la douleur. En
effet, la loi du 22 août 2002 sur les droits des patients précise (article 11) : "Toute
personne doit recevoir de la part des professionnels de la santé les soins les plus
appropriées visant à prévenir, écouter, évaluer, prendre en compte, traiter et soulager la
douleur".
Ce n’est pas tant qu’il fallait une loi, c’est que le sujet est clairement une préoccupation
publique. Cela ne résout évidemment pas tout. Les médicaments antalgiques ne font
pas tous l’objet d’un remboursement optimal malgré leur utilité essentielle pour le confort
des patients et l’exemple du traitement des accès douloureux paroxystiques est encore
une fois édifiant. C’est sans doute que se trouve un des problèmes essentiels pour les
soignants, à savoir qu’il existe un hiatus énorme entre les avancées thérapeutiques et
leur mise à disposition. Les raisons sont bassement matérielles et jamais d’ordre
scientifique. Par expérience, je puis dire que nous nous heurtons parfois à un mur
d’incompétence en la matière. Comment est-il possible de mettre la qualité de vie en
équation avec des paramètres exclusivement financiers ?
Il est possible que les « décideurs experts » s’estiment exemptés de toute souffrance à
venir ou comptent-ils sur leurs relations pour pouvoir obtenir les médicaments efficaces.
En l’espèce, cette situation est en porte-à-faux avec le cadre légal, et c’est peu de le
26
dire. Je suggèrerais donc une petite expérience éthique qui consiste à se référer à John
Rawls1 et à son « voile d’ignorance » sous lequel seraient placés celles et ceux qui
décident, qui seraient tenus de préciser rôle et fonction de chacun mais sans savoir, en
quittant le voile, quel rôle ou fonction ils auraient à assumer par la suite. Ce voile est
destiné à leur cacher les faits sur eux-mêmes, comme leur situation sociale ou leur
talent, qui pourraient obscurcir leur capacité d'arriver à un consensus. Le financier
pourrait devenir l’ouvrier, le médecin un malade, l’expert un candide total. Par cet
exercice, on observe souvent une meilleure évaluation du respect et de la justice, mais
cela ne semble pas encore avoir eu une quelconque attention chez certains. Quoi qu’il
en soit, il est à espérer que ce sont les patients qui auront le dernier mot…
…avant de conclure…
Il faudrait, pour être complet, envisager tout ce qui existe de nos jours pour lutter contre
la douleur mais, en la matière, je me dois d’insister sur un point qui n’apparaît pas
toujours évident au premier abord, à savoir l’obligation morale de la traiter, de la
soulager. Cela semble aller de soi, mais il faut reconnaître que l’implication des
soignants va dépendre de bon nombre de facteurs, à commencer par les connaissances
acquises, la formation continue mais aussi en tenant compte de l’importance accordée
au problème. Il est clair que si la douleur est considérée comme une maladie, il faut la
traiter en tant que telle. La banaliser, la reléguer au rang de problème collatéral d’une
autre affection c’est déjà ne pas reconnaître complètement la souffrance du patient.
C’est aussi ne pas reconnaître ni l’autonomie, ni la dignité de la personne. Peu importe
la symbolique que nous attribuons à la douleur, mais en matière de soins, il serait
inacceptable qu’un soignant impose ses propres conceptions au malade. Il existe de nos
jours suffisamment de moyens pour éviter une douleur, même ponctuelle. Refuser au
patient une anesthésie locale avant un acte invasif (ponction pleurale ou ponction
lombaire, par exemple) est en soi autant prétentieux que méprisant. Il en va de même
pour les douleurs chroniques. Elles ne sont ni une punition, ni une fatalité et doivent être
combattues avec diligence et dûment. Bien que depuis longtemps dépassée, la « théorie
de la porte » de Melzack et Wall (Prix Nobel en 1965) en a ouvert d’autres sur un
univers complexe et fascinant. Il ne faut jamais oublier les premiers pas, même s’ils
furent hésitants.
1 A lire : « Théorie de la justice » (différentes éditions disponibles)
27
En évoquant une des conclusions du rapport de l’OMS, j’insiste sur le fait que la douleur
peut et doit être traitée, quelle que soit sa cause, quel que soit le contexte.
Cela fait partie des gestes emplis d’humanité qui honorent ceux qui les posent.
Je conclurai en reprenant une citation du professeur Jules Bordet, prix Nobel de
médecine : « L’un des grands services que chaque science peut rendre à nos
recherches, c’est de nous inviter, en servant d’introduction, à la quitter pour sa voisine ».
Puisse cette pensée atteindre les oreilles des « hautes sphères ».
28
Avancées en chimiothérapie
Prof Guy Jérusalem
Université de Liège
Introduction
La chirurgie est le traitement de base pour guérir la majorité des cancers. Le but de la
chirurgie est d’enlever complètement, avec une marge de sécurité, la masse tumorale.
Une radiothérapie est fréquemment administrée en complément de la chirurgie pour
optimiser les chances d’éviter que la maladie revienne au niveau local. Toutefois,
malheureusement, il n’est pas inhabituel qu’au moment du diagnostic, il existe, en plus
de la maladie visible, des cellules tumorales qui sont propagées ailleurs dans le corps
mais dont le nombre est trop peu important pour être mis en évidence par les différentes
techniques d’imagerie au moment du bilan d’extension. Ces cellules tumorales vont se
diviser et, avec le temps, elles vont être à l’origine d’une nouvelle masse tumorale visible
ailleurs dans l’organisme appelée des métastases. Malheureusement, le plus souvent,
ces métastases visibles sont incurables. Il est ainsi important, au moment du diagnostic,
de donner un traitement optimal qui assure tant le contrôle local que le contrôle à
distance. La chimiothérapie, l’hormonothérapie et les nouveaux traitements ciblés sont
administrés par voie générale pour éliminer les éventuelles cellules qui se sont
propagées ailleurs dans l’organisme.
Le but de cette présentation est de passer en revue les progrès concernant la
chimiothérapie.
Nous nous réjouissons de constater que de nouvelles classes thérapeutiques
permettent aujourd’hui de guérir plus de patients, que certains traitements sont devenus
moins toxiques tout en restant aussi efficaces, que les traitements de confort pour gérer
les effets secondaires de la chimiothérapie sont devenus plus performants et que, enfin,
nous savons mieux déterminer qui bénéficie réellement de la chimiothérapie.
29
Comment fonctionne la chimiothérapie ?
La chimiothérapie est capable de provoquer la mort des cellules qui se multiplient.
Malheureusement, cet effet ne se limite pas aux cellules malignes mais concerne toutes
les cellules en prolifération active, ce qui explique par exemple pourquoi il y a une chute
des globules blancs normaux après une chimiothérapie. Le principe sous-jacent est que
les cellules tumorales se divisent plus rapidement que les cellules normales et que, par
conséquent, le cancer peut être complètement détruit tout en limitant les dégâts au
niveau des cellules normales.
L’hormonothérapie est un traitement plus spécifique du cancer mais, malheureusement,
le nombre de cancers hormonosensibles est très limité. Il s’agit essentiellement du
cancer de la prostate et de la majorité des cancers du sein. La privation en hormones
entraîne l’élimination des cellules tumorales.
Enfin, les nouveaux traitements ciblés constituent une autre arme thérapeutique
systémique importante. Les thérapies ciblées agissent spécifiquement sur le signal
perturbé des cellules cancéreuses en cause.
Meilleure définition des patients qui bénéficient d’une chimiothérapie
Apport de la consultation oncologique multidisciplinaire dans le choix des options
thérapeutiques
Des efforts importants ont été réalisés ces dernières années en Belgique pour optimiser
la prise en charge des patients atteints de cancer. En particulier, toute une série de
mesures ont été prises dans le cadre du Plan Cancer. La nomenclature des prestations
de santé prévoit maintenant un remboursement pour la concertation oncologique
multidisciplinaire (COM) et, plus récemment également, pour une consultation
d’annonce du diagnostic et du plan du traitement.
Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique du cancer deviennent extrêmement
complexes. Le plus souvent, tant pour le traitement local que pour le traitement à
30
distance, nous disposons de plusieurs options thérapeutiques souvent pratiquées par
des médecins de disciplines différentes. La COM permet de confronter les différents
points de vue afin que le plan thérapeutique proposé soit réellement l’approche
thérapeutique la plus prometteuse et rationnelle pour traiter le cancer. Dans le passé, le
plan thérapeutique retenu était trop souvent influencé par le premier médecin consulté. Il
est cependant souhaitable qu’un patient avec une même présentation clinique reçoive la
même proposition de plan thérapeutique quelle que soit la spécialité du premier médecin
consulté. Si plusieurs options thérapeutiques existent, le patient a le droit de les
connaître et de choisir de façon éclairée après avoir obtenu des informations détaillées
sur les bénéfices et inconvénients de chaque option.
La rémunération de la consultation d’annonce tient compte de la durée habituellement
prolongée de ce type de consultation. La programmation dans une plage horaire
spécifique permet que le médecin dispose de suffisamment de temps pour répondre à
toutes les questions. Le médecin prend des précautions pour respecter l’heure du
rendez-vous car cette consultation est particulièrement anxiogène pour le patient. Il
s’arrange également pour être le moins possible dérangé par le téléphone ou toute autre
interruption lors de la consultation d’annonce.
Plus particulièrement, concernant la chimiothérapie, avec les différentes mesures prises,
le patient a donc la garantie que la proposition de faire ce type de traitement est obtenue
suite à un consensus entre les différents médecins impliqués dans le traitement du
cancer. Il a toutes les possibilités de poser les questions concernant l’intérêt de ce
traitement et comment au mieux prévenir ou, si nécessaire, gérer les effets secondaires.
L’infirmière de liaison, également financée dans le cadre du Plan Cancer, joue un rôle
important pour la bonne coordination des soins et reste une personne de contact
préférentielle en plus des acteurs de terrain en cas de besoin.
Progrès scientifiques dans la définition des indications de chimiothérapie
Nous savons aujourd’hui mieux définir, sur base de facteurs pronostiques et prédictifs,
qui bénéficie réellement d’une chimiothérapie. Un exemple illustrant parfaitement bien
les progrès dans ce domaine est le cancer du sein. Il y a 20 ans, le traitement adjuvant,
31
c’est-à-dire après résection du cancer visible, était à base d’une chimiothérapie pour les
femmes pré ménopausées et à base d’une hormonothérapie anti-tumorale pour les
femmes post-ménopausées. Aujourd’hui, on a bien compris que le bénéfice de la
chimiothérapie et de l’hormonothérapie n’est pas déterminé par le statut de ménopause.
L’hormonothérapie est réservée aux patientes dont la tumeur exprime les récepteurs
aux œstrogènes. Il existe une corrélation inverse entre la chimiosensibilité et
l’hormonosensibilité. Les tumeurs bien différenciées dont l’aspect se rapproche le plus
du tissu mammaire normal présentant peu de mitoses (divisions cellulaires) et exprimant
fortement des récepteurs aux œstrogènes bénéficient peu ou pas du tout d’une
chimiothérapie. La majorité des cancers présentant ces caractéristiques ne sont
aujourd’hui plus traités par chimiothérapie. Au contraire, les tumeurs peu différenciées
présentant un indice de prolifération important et n’exprimant pas les récepteurs aux
œstrogènes sont réputées être particulièrement chimiosensibles. Un nombre important
de vies peut être sauvé si les femmes qui présentent ce type de tumeur reçoivent, en
complément de traitement, une chimiothérapie. Une recherche importante est
actuellement en cours pour définir encore mieux, dans différentes tumeurs, les bonnes
indications de traitement complémentaire y compris de chimiothérapie. Le but est de
faire une corrélation entre l’expression des gènes au sein de la tumeur et le pronostic de
l’affection. L’étude de l’expression d’un grand nombre de gènes sur un grand nombre de
prélèvements tumoraux issus de patients dont on connaît l’évolution cancérologique
permet de classer les gènes et d’obtenir une signature génétique de bons et de mauvais
pronostics.
Nouvelles classes d’agents de chimiothérapie
Dans les années ’90, d’importants progrès ont été réalisés dans ce domaine. La classe
la plus importante est représentée par les taxanes (Paclitaxel, Docetaxel) qui permettent
aujourd’hui de mieux traiter de nombreux cancers dont le cancer du sein, de la tête et du
cou, du poumon, de l’estomac et de l’ovaire. L’Oxaliplatine et l’Irinotecan sont deux
médicaments importants qui ont permis d’améliorer nettement les possibilités
thérapeutiques en particulier du cancer du côlon. Dans les années 2000, la recherche a
surtout investi dans le développement des traitements ciblés. Toutefois, certains progrès
ont été observés en améliorant le profil de toxicité dans les classes de médicaments
32
existantes. Nous disposons aujourd’hui ainsi de formes moins cardiotoxiques d’une
classe de chimiothérapie appelée anthracycline.
Amélioration de la qualité de vie du patient subissant une chimiothérapie
Amélioration du support psychosocial
Le concept des soins se base aujourd’hui sur la prise en charge globale du patient. Le
traitement ne se focalise pas uniquement à éradiquer un cancer. Le Plan Cancer a
également permis de mieux répondre aux besoins psychosociaux des patients. En
particulier, tout patient qui le souhaite bénéficie aujourd’hui d’un soutien psychologique
gratuit tout au long de ses cures de chimiothérapie. L’intérêt d’un exercice physique
contrôlé, progressif et adapté individuellement en fonction de la lourdeur du traitement
subi est actuellement bien déterminé. La Fondation contre le Cancer a lancé le
programme national « Raviva » pour permettre aux personnes atteintes du cancer de
faire de l’exercice physique après leur traitement. Le programme permet aux patients de
suivre un entraînement adapté à leurs spécificités médicales et d’obtenir une
récupération progressive de leur fonction physiologique. Ce programme est gratuit et
conçu par et sous la supervision de groupes d’experts alliant leurs compétences en
cancérologie, médecine sportive et réhabilitation. Parmi les activités proposées, on
trouve la gymnastique, l’aquagym, le yoga et le tai-chi.
Meilleure gestion des effets secondaires
Des progrès importants ont été observés dans les traitements de confort. On arrive
aujourd’hui à mieux prévenir ou traiter les effets secondaires. Les nausées et
vomissements sont des effets secondaires redoutés de la chimiothérapie. Il y a 20 ans,
l’introduction des sétrons a permis de beaucoup mieux contrôler les nausées et
vomissements en aigu, c’est-à-dire les 24 premières heures. Plus récemment, une autre
classe de médicaments, les antagonistes sélectifs des récepteurs NK1 de la substance
P dont l’aprépitant (Emend) fait partie, permet également un meilleur contrôle des
nausées et vomissements retardés. Aujourd’hui, nous nous réjouissons que la majorité
de nos patients ne souffrent plus du tout ou uniquement de nausées et vomissements
très modérés d’une manière très transitoire. La chimiothérapie induit une diminution des
33
globules blancs, ce qui entraîne une prédisposition à des surinfections. Depuis les
années ’90, les premiers facteurs de croissance des globules blancs ont été utilisés en
clinique, ce qui permet de réduire la durée et la sévérité de la neutropénie et, par
conséquent, le risque de surinfection. Ce traitement permet aujourd’hui, en plus, pour
les tumeurs avec division cellulaire rapide, de rapprocher les intervalles entre les cures
de chimiothérapie, ce qui contribue à une amélioration des chances de guérison.
Quelle est la place de la chimiothérapie en 2012 ?
Début des années 2000, on avait annoncé que les traitements ciblés dits plus
intelligents allaient détrôner la chimiothérapie comme traitement systémique de choix.
Aujourd’hui, il faut malheureusement constater que la chimiothérapie garde toute sa
place. Les traitements ciblés sont complémentaires et représentent des options
thérapeutiques intéressantes dans certaines formes de cancers où la chimiothérapie est
inefficace.
Nous constatons malheureusement à l’heure actuelle que de nombreuses incertitudes
persistent concernant l’évolution des traitements ciblés. Le nombre de cibles potentielles
est extraordinaire à l’intérieur d’une cellule cancéreuse. Il faut identifier les cibles qui
jouent réellement un rôle important dans le développement du cancer et dont l’inhibition
entraîne réellement l’arrêt de la croissance, ou mieux, la guérison de la maladie. Ces
cibles varient d’un patient à l’autre souffrant d’un même cancer et varient même au
cours du temps chez un même patient. On s’oriente aujourd’hui vers des combinaisons
de traitements ciblés, ce qui entraîne une explosion du coût.
On développe actuellement des médicaments combinant un traitement ciblé et une
chimiothérapie classique. Le TDM1 est un premier exemple pour une forme particulière
du cancer du sein (20% des patientes) où il existe une suractivité d’un gène appelé
HER2. Le TDM1 (Trastuzumab emtansine) est un conjugué anticorps – médicament. Le
Trastuzumab bloque le récepteur HER2 et, à ce moment, l’agent chimiothérapeutique
est délivré directement à l’intérieur des cellules cancéreuses. Du fait de ce mode
d’action très ciblé, une administration de doses très puissantes cytotoxiques directement
au niveau de la tumeur est possible alors que des doses équivalentes délivrées par voie
classique donnent beaucoup trop d’effets secondaires.
34
CONCLUSION
La chimiothérapie joue toujours un rôle très important en 2012 pour optimiser les
chances de guérison d’un cancer. Les nouveaux traitements ciblés sont
complémentaires mais, à l’heure actuelle, ne remplacent pas la chimiothérapie. Les
progrès scientifiques ont permis de mieux identifier les tumeurs de bons et de mauvais
pronostics. Nous savons ainsi mieux identifier aujourd’hui qui a réellement besoin d’une
chimiothérapie. Les indications pour réaliser une chimiothérapie sont discutées en
concertation multidisciplinaire. L’organisation des consultations d’annonce permet que le
patient reçoive des informations sur le plan de traitement dans les meilleures conditions.
Il a le droit d’obtenir des réponses à toutes ses questions et, au final, c’est évidemment
le patient qui décide d’adhérer ou non au plan de traitement proposé. Le patient
bénéficie, si nécessaire, d’un support psychosocial pendant l’ensemble du traitement.
Des exercices physiques réguliers contrôlés sont conseillés dans le cadre de leur
revalidation. La qualité de vie du patient subissant une chimiothérapie s’est améliorée. Il
existe à présent des médicaments aussi efficaces mais moins toxiques pour certaines
classes de chimiothérapie. Des progrès importants ont été réalisés dans les traitements
de confort comme le contrôle des nausées et vomissements ou la diminution du risque
de présenter une surinfection à cause de la chute des globules blancs. Une prise en
charge globale du patient est aujourd’hui assurée. On ne soigne plus une maladie mais
on prend en charge un patient.
35
Nouvelles thérapies ciblées pour les cancers du sang :
Une révolution !
Professeur Dominique Bron
Institut Jules Bordet, ULB, Bruxelles
Quelle chance pour nos patients et leurs soignants de vivre cette période où la
connaissance dans le domaine du cancer est en pleine explosion à la fois sur le plan
diagnostique et thérapeutique !
Ces informations scientifiques touchent à une meilleure connaissance de nos systèmes
de défense immunitaire avec des progrès conséquents en «immunothérapie» tant dans
les greffes de cellules souches hématopoïétiques que dans les vaccins thérapeutiques.
La meilleure compréhension des mécanismes fins impliqués dans la pathogénèse des
leucémies et myélomes a débouché sur de nombreuses approches thérapeutiques
plus «ciblées» et donc moins toxiques pour le patient.
Enfin, l’apport de la génétique et de la biologie moléculaire est considérable et implique
déjà des décisions thérapeutiques. Toutes ces recherches en hématologie rejaillissent
également sur les approches diagnostiques et thérapeutiques des autres tumeurs.
Parallèlement, la caractérisation des cellules souches hématologiques et des cellules
mésenchymateuses a ouvert la voie, toute nouvelle, de la thérapie cellulaire et de la
médecine réparatrice. Les sangs de cordons stockés dans notre banque sont
aujourd’hui utilisés non seulement pour les enfants mais aussi pour les adultes.
Un rêve d’hier est devenu réalité: la recherche progresse et la maladie recule mais plus
important encore pour le patient, la chimiothérapie a pratiquement disparu dans le
traitement de certains cancers comme le myélome multiple.
• Introduction
Tous les cancers résultent d’un accident génétique qui entr
chromosomique, un défaut " quelque part " parmi nos 26 paires de chromosomes. La
difficulté bien évidemment est d'identifier ce " défaut " qui peut prendre différentes
formes comme : une perte, une multiplication, une translocation, un
de chromosome... Une fois l'anomalie génétique identifiée et comprise, le chercheur
peut réfléchir aux mécanismes auxquels il doit s'attaquer : les cellules tumorales
peuvent surexprimer un antigène de surface, se mettre à proliférer alo
ne leur a rien commandé, refuser de vieillir et de mourir, ou encore aspirer de nouveaux
micro vaisseaux qui vont leur permettre de passer dans le sang et donc d'enclencher le
développement de métastases à distance. Chaque anomalie détec
cible de ces traitements hautement spécifiques que l’on appelle
• La révolution des inhibiteurs de la tyrosine kinase
La Leucémie Myéloïde Chronique
bénéficié de ce type de recherche. On sait depuis de nombreuses années que les
patients atteints de cette leucémie présentent une anomalie sur deux chromosomes: le
chromosome 9 est anormalement long, tandis que le chromosome 22 est trop court.
Dans les années 90, les c
entre 2 gènes : BCR et ABL) entraîne la naissance d'un gène de fusion entre le BCR du
chromosome 22 et le gène ABL du chromosome 9, avec pour conséquence, la
production d'une protéine anormale resp
globules blancs.
Au milieu des années 90, on arrive à bloquer cette protéine
et ainsi arrêter le développement de la leucémie. Un
médicament révolutionnaire est né
2000, nos patients sont soignés avec le Glivec. Nous avons
des patients toujours en rémission de leur LMC après 10 ans de traitement alors que
Tous les cancers résultent d’un accident génétique qui entraîne un remaniement
chromosomique, un défaut " quelque part " parmi nos 26 paires de chromosomes. La
difficulté bien évidemment est d'identifier ce " défaut " qui peut prendre différentes
: une perte, une multiplication, une translocation, un ajout d'un morceau
de chromosome... Une fois l'anomalie génétique identifiée et comprise, le chercheur
peut réfléchir aux mécanismes auxquels il doit s'attaquer : les cellules tumorales
peuvent surexprimer un antigène de surface, se mettre à proliférer alo
ne leur a rien commandé, refuser de vieillir et de mourir, ou encore aspirer de nouveaux
micro vaisseaux qui vont leur permettre de passer dans le sang et donc d'enclencher le
développement de métastases à distance. Chaque anomalie détectée est aujourd’hui la
cible de ces traitements hautement spécifiques que l’on appelle « thérapies ciblées
La révolution des inhibiteurs de la tyrosine kinase
La Leucémie Myéloïde Chronique (LMC) est le premier exemple de maladie qui a
ce type de recherche. On sait depuis de nombreuses années que les
patients atteints de cette leucémie présentent une anomalie sur deux chromosomes: le
chromosome 9 est anormalement long, tandis que le chromosome 22 est trop court.
Dans les années 90, les chercheurs ont pu montrer que cette anomalie (translocation
: BCR et ABL) entraîne la naissance d'un gène de fusion entre le BCR du
chromosome 22 et le gène ABL du chromosome 9, avec pour conséquence, la
production d'une protéine anormale responsable de la multiplication anarchique des
Au milieu des années 90, on arrive à bloquer cette protéine
et ainsi arrêter le développement de la leucémie. Un
médicament révolutionnaire est né : Le GlivecR. Depuis l’an
s sont soignés avec le Glivec. Nous avons
des patients toujours en rémission de leur LMC après 10 ans de traitement alors que
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aîne un remaniement
chromosomique, un défaut " quelque part " parmi nos 26 paires de chromosomes. La
difficulté bien évidemment est d'identifier ce " défaut " qui peut prendre différentes
ajout d'un morceau
de chromosome... Une fois l'anomalie génétique identifiée et comprise, le chercheur
peut réfléchir aux mécanismes auxquels il doit s'attaquer : les cellules tumorales
peuvent surexprimer un antigène de surface, se mettre à proliférer alors que l'organisme
ne leur a rien commandé, refuser de vieillir et de mourir, ou encore aspirer de nouveaux
micro vaisseaux qui vont leur permettre de passer dans le sang et donc d'enclencher le
tée est aujourd’hui la
thérapies ciblées ».
(LMC) est le premier exemple de maladie qui a
ce type de recherche. On sait depuis de nombreuses années que les
patients atteints de cette leucémie présentent une anomalie sur deux chromosomes: le
chromosome 9 est anormalement long, tandis que le chromosome 22 est trop court.
hercheurs ont pu montrer que cette anomalie (translocation
: BCR et ABL) entraîne la naissance d'un gène de fusion entre le BCR du
chromosome 22 et le gène ABL du chromosome 9, avec pour conséquence, la
onsable de la multiplication anarchique des
des patients toujours en rémission de leur LMC après 10 ans de traitement alors que
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jadis, sans greffe de moelle, l’espérance de vie de ces patients n’était que de 3-4 ans !
Aujourd’hui, deux « super glivec » - plus rapidement efficaces - sont disponibles pour
nos patients et d’autres molécules sont en expérimentation clinique.
La Leucémie Myéloide Chronique
T (9-22)
Fusion Bcr/Abl
GLIVEC®
Tyrosine Kinase
• Exemples d immunothérapie
Le « lymphome » est la plus fréquente des hémopathies malignes (= tumeurs malignes
des cellules du sang). Il résulte d’un accident génétique dans une des sous-populations
de globules blancs, conduisant à la production de cellules anormales. Celles-ci peuvent
induire une tumeur de deux manières différentes : par prolifération cellulaire des
lymphocytes anormaux (tumeur de prolifération) ou en survivant plus longtemps par
perte du programme de vieillissement (tumeur d’accumulation).
Il existe deux types de lymphomes (le lymphome de Hodgkin et les lymphomes non
hodgkiniens). Ce dernier groupe est très hétérogène en termes de pronostic, avec
certains « curables » comme les lymphomes diffus à grandes cellules et d’autres
d’évolution très indolente mais paradoxalement « incurables » comme les lymphomes
folliculaires. Au cours de ces 10 dernières années, les lymphomes ont révélé certains de
leurs secrets et la compréhension de la biologie propre à chaque entité a ainsi permis
d'améliorer significativement l'éventail des traitements dit « intelligents ». Ceci se traduit
aujourd’hui par une amélioration de la survie et de la qualité de vie des patients. Parmi
les thérapies biologiques ciblées pour ces lymphomes, on trouve les anticorps
monoclonaux, la radio-immunothérapie, les immuno-toxines.
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1. Les anticorps monoclonaux et leur mode de fonctionnement
Les cellules lymphomateuses sont des cellules qui dérivent le plus souvent d’un
lymphocyte « B » et qui expriment très abondamment à leur surface, un antigène
(CD20). Ces cellules injectées à des souris, ont induit des anticorps spécifiques du
lymphome qui exprime ce « CD20 » et que l’on appelle : anticorps monoclonal anti-
CD20 ou Rituximab (MabtheraR). Les cellules B immatures (les cellules qui deviendront
des cellules B) ne possédant pas encore d'antigène CD20, ne seront donc pas
affectées. Ainsi, quand le traitement est terminé, l'organisme peut repeupler sa réserve
de cellules B à partir de ces jeunes cellules. Grâce aux nouvelles technologies, les
scientifiques ont pu produire de larges quantités d'anticorps monoclonaux mais aussi les
« humaniser » par des techniques de biologie moléculaire, afin de minimiser les
réactions allergiques.
Le Rituximab est le premier anticorps monoclonal à avoir reçu une autorisation de mise
sur le marché pour le traitement des lymphomes non hodgkiniens à cellules B, CD20
positif. Ce médicament agit en partie grâce à sa collaboration avec notre système
immunitaire, après fixation sur les cellules cancéreuses. Il a permis d’augmenter
significativement les chances de guérison des lymphomes agressifs et de prolonger la
survie des lymphomes indolents.
Le Rituximab® a aussi une application dans la leucémie lymphoïde chronique (LLC)
par son activité synergétique avec la chimiothérapie (fludarabine(F) et
cyclophosphamide (C)). La supériorité du schéma RFC est aujourd’hui démontrée avec
un bénéfice en survie pour les LLC de mauvais pronostic.
L’Alemtuzumab (Mabcampath®) est un autre anticorps monoclonal enregistré pour le
traitement de la LLC. Il est actuellement remboursé en 2e ligne pour les patients
réfractaires à la fludarabine et en première ligne en présence d’une délétion du gène
17p ou une mutation du gène P53. Chez ces patients, l’Alemtuzumab a prouvé qu’il
améliorait la survie. Cet anticorps monoclonal est prometteur lors de la consolidation
pour atteindre une rémission moléculaire chez les patients qui présentent une maladie
résiduelle minimale après la première ligne de traitement. Toutefois, dans ce cadre, la
durée optimale et le mode d’administration doivent être étudiés compte tenu de l’activité
très immunosuppressive de cette drogue.
2. La radio-immunothérapie et son mode de fonctionnement
Apporter dans la tumeur une bille radioactive qui va él
l’anticorps monoclonal est une autre avancée majeure de ces dernières années. Les
scientifiques travaillent sur le développement de thérapies qui prennent pour cible les
antigènes des cellules cancéreuses et y fixent une
Tiuxetan (Zevalin) est une de ces premières radio
combine un anticorps monoclonal anti
Ces approches thérapeutiques sont actuellement employées pour le
LNH indolents de type folliculaire avec des bénéfices déjà démontrés en durée de
réponse par rapport à l’anticorps utilisé seul.
3. Les immuno-toxines.
Par analogie avec la radio
fixant une dose de poison (toxine) à un anticorps ou à un facteur de croissance tel que
l'interleukine 2 (IL-2). Les chercheurs veulent évaluer si ce type de thérapie biologique
peut être plus efficace que les anticorps monoclonaux pour détruire des cellules
lymphomateuses. L’Ontak (denileukin diftitox), qui comporte une toxine de la diphtérie
fixée à l'IL-2, est utilisé dans le traitement des
lymphomes T expriment un récepteur à l’IL
immunothérapie et son mode de fonctionnement
Apporter dans la tumeur une bille radioactive qui va éliminer les cellules non tuées par
l’anticorps monoclonal est une autre avancée majeure de ces dernières années. Les
scientifiques travaillent sur le développement de thérapies qui prennent pour cible les
antigènes des cellules cancéreuses et y fixent une molécule radioactive. L’Ibritumomab
Tiuxetan (Zevalin) est une de ces premières radio-immunothérapies approuvées qui
combine un anticorps monoclonal anti-CD2O et un isotope (Yttrium 90).
Ces approches thérapeutiques sont actuellement employées pour le
LNH indolents de type folliculaire avec des bénéfices déjà démontrés en durée de
réponse par rapport à l’anticorps utilisé seul.
toxines.
la radio-immunothérapie, des « immuno-toxines » sont fabriquées en
fixant une dose de poison (toxine) à un anticorps ou à un facteur de croissance tel que
2). Les chercheurs veulent évaluer si ce type de thérapie biologique
plus efficace que les anticorps monoclonaux pour détruire des cellules
lymphomateuses. L’Ontak (denileukin diftitox), qui comporte une toxine de la diphtérie
2, est utilisé dans le traitement des lymphomes cutanés à cellules T.
expriment un récepteur à l’IL-2 qui va accrocher l’interleukine et la toxine
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iminer les cellules non tuées par
l’anticorps monoclonal est une autre avancée majeure de ces dernières années. Les
scientifiques travaillent sur le développement de thérapies qui prennent pour cible les
molécule radioactive. L’Ibritumomab
immunothérapies approuvées qui
CD2O et un isotope (Yttrium 90).
Ces approches thérapeutiques sont actuellement employées pour le traitement des
LNH indolents de type folliculaire avec des bénéfices déjà démontrés en durée de
» sont fabriquées en
fixant une dose de poison (toxine) à un anticorps ou à un facteur de croissance tel que
2). Les chercheurs veulent évaluer si ce type de thérapie biologique
plus efficace que les anticorps monoclonaux pour détruire des cellules
lymphomateuses. L’Ontak (denileukin diftitox), qui comporte une toxine de la diphtérie
lymphomes cutanés à cellules T. Ces
2 qui va accrocher l’interleukine et la toxine
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pourra alors tuer la cellule tumorale. Ce poison peut également être une
« chimiothérapie » et une nouvelle molécule combinant un anticorps monoclonal anti-
CD22 à la calichéamycine (très puissante drogue chimiothérapeutique) est en cours
d’évaluation dans les lymphomes réfractaires.
• Les inhibiteurs de Protéasome
Pratiquement toutes les cellules de l'organisme dégradent régulièrement leurs propres
protéines abîmées ou anormales afin de réguler la croissance des cellules. Le
protéasome est un de ces mécanismes cellulaires qui font le "nettoyage" cellulaire en
servant ainsi de centrale de recyclage pour la cellule. Les scientifiques ont récemment
découvert que certaines cellules cancéreuses sont particulièrement vulnérables à une
nouvelle classe de molécules que l'on appelle les inhibiteurs de protéasome (VelcadeR -
connu aussi sous le nom de Bortézomib). C’est dans le traitement d'un cancer de la
moelle osseuse appelé Myélome Multiple que ce traitement a considérablement
changé la survie et la qualité de vie des patients.
• Les traitements anti angiogénèse
Le développement de nouveaux vaisseaux sanguins par un phénomène appelé
« angiogénèse » est très fréquent dans le développement des cancers et leur
dissémination. Ces vaisseaux apportent des éléments nutritifs avec le sang et
permettent à la tumeur de grandir et de s'étendre. Les thérapies anti-angiogéniques
comme la Thalidomide ou le Lénalidomide (Revlimid®) sont conçues pour interrompre le
développement de nouveaux vaisseaux sanguins et détruire le réseau anormal de
vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur en sang. Aujourd’hui, c’est dans le
traitement du Myélome Multiple que ces approches sont les plus utiles.
41
Angiogenèse tumorale
Carmeliet and Jain. Nature. 2000;407:249.
Somatic mutation
Proangiogenic factors secreted by tumor and
stroma
Tumor growth and metastasis
Angiogenic inhibitors may prevent neovascularization
and induce vascular regression
Smallavasculartumor
= Angiogenic inhibitor
= Proangiogenic factor, VEGF
• CONCLUSIONS
Petit à petit, les traitements " sur mesure " s'ouvrent donc, avec pour objectif de soigner
un maximum de patients par des molécules capables de reconnaître les cellules
tumorales porteuses d'anomalies génétiques et de s'y attaquer spécifiquement.
Poursuivre la recherche fondamentale et clinique, et donc aider le plus grand nombre
de patients à avoir accès à ces médicaments " intelligents " doit rester la priorité.
La recherche, alliée au dépistage de plus en plus précoce et aux mesures de
prévention des cancers, permet de réduire chaque jour le recours à des traitements de
type " bombardement par chimiothérapie ".
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Notes personnelles
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