Upload
ambarsari-hamidah
View
265
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
m
Citation preview
Summary of data base
Clue and cue
Problem list Initial diagnose
Planning
Diagnose Therapy Monitoring Education
Identitas Nama: Ny.S Umur: 32th Pendidikan
terakhir: SMP Alamat: Lamongan Pekerjaan:
Wiraswasta Status: Kawin Nama Suami: Tn. S Umur: 41 thn Pendidikan: SMA Pekerjaan:
Wiraswata
Chief complaint : badan bengkak semuaAnamnesis :RPS :- Hamil 9 bulan
(HPHT : 7 Juli 2015; periksa 14 april 2016)
- Kedua tungkai begkak semua sejak 1 minggu
• Edema anasarka
• Nyeri Kepala• Nyeri
epigastrium• Usia
kehamilan: 9 bulan 7 hari
• Riwayat PEB• KB suntik• Hipertensi• Preeklamsi
ringan 1 bulan yg lalu
Hipertensi disertai edema (2 dari 3 kriteria preeklamsia)
1. Preeklamsia berat
2. Preeklamsia ringan
1. USG (curiga PJT)
2. Urinalisis proteinuria
3. Tes fungsi ginjal : ureum – kreatinin
4. Tes fungsi hati : SGOT-SGPT
Indikasi MRS ada >1 kriteria ini:
1. TD >140/90 mmHg
2. Proteinuri ≥1+3. peningkatan BB
>1,5 kgBB/minggu berulang
4. Edema tiba-tiba
1. Berikan antihipertensi
2. Nifedipine 4x10-30 mg po (short acting), 1x20-30 mg po (long acting)
3. Metildopa 2x250-500 mg po (max 2000 mg/hari)
4. Induksi persalinan (preeklamsi berat)
Vital Sign Kadar protein
urin Nyeri kepala Nyeri
epigastrium Penimbangan
berat badan Monitoring
input-output cairan
Pantau pertumbuhan dan kondisi janin
Hasil lab (DL, urine, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin)
Kejang
1. Banyak Istirahat
2. Atur pola makan (kurangi garam, kopi, rokok)
3. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga pasien tentang penyakit, pemeriksaan, terapi yg dilakukan, prognosis dan komplikasi dr penyakit px
4. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga pasien kemungkinan efek samping yang muncul dalam
POMR (Problem Oriented Medical Report)
lalu.- Riwayat antenatal
care di bidan secara teratur; terakhir kali 1 bulan lalu dikatakan oleh bidan sebagai preeklampsia ringan
- Pasien mengeluh kepala pusing dan ulu hati sakit
RPD :- HT –- DM –- Alergi –- Riwayata PEB
sebelumnya
RPK :- HT +- DM , Asma, dan
alergi disangkal
Riwayat Haid:- 2 tahun tidak haid- Menggunakan KB
suntik
5. Rujuk(WHO, 2013)
Antikejang:MgSO4
initial dose : 4 gr MgSO4 IV (40% dalam 10 cc) selama 15 menitMaintenance dose : infus MgSO4
6 g larutan Ringer/6 jam; atau 4-5 g i.m . selanjutnya 4 g im tiap 4-6 jam(Siapkan antidotum sebelum pemberian)
pengobatan5. Bila tidak ada
perubahan/ terjadi kondisi yang semakin memburuk dirujuk Sp.OG
Riwayat perkawinan :- Menikah : 1 kali- Lama menikah : 12
tahun
Riwayat Kehamilan & Persalinan :- Hamil I :
Laki-laki/aterm/PEB/tunggal/hidup/spontan/2900 gram/dokter/4 tahun
Riwayat KB : (-)
Pemeriksaan fisik :- TB : 151 cm- BB : 65 kg- KU : baik- Kesadaran :
compos mentis- Tekanan Darah :
188x/110 mmHg- Nadi : 93 x/ menit- Suhu/axillar : 36,5
C- RR : 22x/menit
Head and neck :- AICD -/-/-/-- Odema kelopak
mata -/-- Konjungtiva
anemis -/-- Sclera icterus -/-
Leher :- Pembesaran KGB
(-)- Bendungan vena
leher (-)
Thorax :- Bentuk Normal,
gerak simetris- Pulmo : suara
nafas vaskuler, rochi -/-, whezing -/-
- Cor : SIS2 tunggal, murumur (-), gallop (-)
Abdomen :- I : tampak
sembung simetris- P : pmx. Khusus- P : Meteorismus
(-)- A : BU (+) dalam
batas normal
Extremity : akral hangat , oedema
Pemeriksaan khusus :- Leopold I : TFU 32
cm, teraba bulat lunak, kesan bokong
- Leopold II : punggung kanan, bag.kecil kesan ekstremitas bag.kiri; DJA (+) 152 bpm
- Leopold 3 : teraba keras bulat, kesan kepala masuk PAP
- Leopold 4 : 3/5 konvergen
Hasil Laboratorium :- Hb : 14,5 g/dl- Leukosit :
8900/mm3
- Hematokrit : 29,4 %
- Trombosit : 315.000/ mm3