Summary of data base

Clue and cue

Problem list Initial diagnose

Planning

Diagnose Therapy Monitoring Education

Identitas Nama: Ny.S Umur: 32th Pendidikan

terakhir: SMP Alamat: Lamongan Pekerjaan:

Wiraswasta Status: Kawin Nama Suami: Tn. S Umur: 41 thn Pendidikan: SMA Pekerjaan:

Wiraswata

Chief complaint : badan bengkak semuaAnamnesis :RPS :- Hamil 9 bulan

(HPHT : 7 Juli 2015; periksa 14 april 2016)

- Kedua tungkai begkak semua sejak 1 minggu

• Edema anasarka

• Nyeri Kepala• Nyeri

epigastrium• Usia

kehamilan: 9 bulan 7 hari

• Riwayat PEB• KB suntik• Hipertensi• Preeklamsi

ringan 1 bulan yg lalu

Hipertensi disertai edema (2 dari 3 kriteria preeklamsia)

1. Preeklamsia berat

2. Preeklamsia ringan

1. USG (curiga PJT)

2. Urinalisis proteinuria

3. Tes fungsi ginjal : ureum – kreatinin

4. Tes fungsi hati : SGOT-SGPT

Indikasi MRS ada >1 kriteria ini:

1. TD >140/90 mmHg

2. Proteinuri ≥1+3. peningkatan BB

>1,5 kgBB/minggu berulang

4. Edema tiba-tiba

1. Berikan antihipertensi

2. Nifedipine 4x10-30 mg po (short acting), 1x20-30 mg po (long acting)

3. Metildopa 2x250-500 mg po (max 2000 mg/hari)

4. Induksi persalinan (preeklamsi berat)

Vital Sign Kadar protein

urin Nyeri kepala Nyeri

epigastrium Penimbangan

berat badan Monitoring

input-output cairan

Pantau pertumbuhan dan kondisi janin

Hasil lab (DL, urine, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin)

Kejang

1. Banyak Istirahat

2. Atur pola makan (kurangi garam, kopi, rokok)

3. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga pasien tentang penyakit, pemeriksaan, terapi yg dilakukan, prognosis dan komplikasi dr penyakit px

4. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga pasien kemungkinan efek samping yang muncul dalam

POMR (Problem Oriented Medical Report)

lalu.- Riwayat antenatal

care di bidan secara teratur; terakhir kali 1 bulan lalu dikatakan oleh bidan sebagai preeklampsia ringan

- Pasien mengeluh kepala pusing dan ulu hati sakit

RPD :- HT –- DM –- Alergi –- Riwayata PEB

sebelumnya

RPK :- HT +- DM , Asma, dan

alergi disangkal

Riwayat Haid:- 2 tahun tidak haid- Menggunakan KB

suntik

5. Rujuk(WHO, 2013)

Antikejang:MgSO4

initial dose : 4 gr MgSO4 IV (40% dalam 10 cc) selama 15 menitMaintenance dose : infus MgSO4

6 g larutan Ringer/6 jam; atau 4-5 g i.m . selanjutnya 4 g im tiap 4-6 jam(Siapkan antidotum sebelum pemberian)

pengobatan5. Bila tidak ada

perubahan/ terjadi kondisi yang semakin memburuk dirujuk Sp.OG

Riwayat perkawinan :- Menikah : 1 kali- Lama menikah : 12

tahun

Riwayat Kehamilan & Persalinan :- Hamil I :

Laki-laki/aterm/PEB/tunggal/hidup/spontan/2900 gram/dokter/4 tahun

Riwayat KB : (-)

Pemeriksaan fisik :- TB : 151 cm- BB : 65 kg- KU : baik- Kesadaran :

compos mentis- Tekanan Darah :

188x/110 mmHg- Nadi : 93 x/ menit- Suhu/axillar : 36,5

C- RR : 22x/menit

Head and neck :- AICD -/-/-/-- Odema kelopak

mata -/-- Konjungtiva

anemis -/-- Sclera icterus -/-

Leher :- Pembesaran KGB

(-)- Bendungan vena

leher (-)

Thorax :- Bentuk Normal,

gerak simetris- Pulmo : suara

nafas vaskuler, rochi -/-, whezing -/-

- Cor : SIS2 tunggal, murumur (-), gallop (-)

Abdomen :- I : tampak

sembung simetris- P : pmx. Khusus- P : Meteorismus

(-)- A : BU (+) dalam

batas normal

Extremity : akral hangat , oedema

Pemeriksaan khusus :- Leopold I : TFU 32

cm, teraba bulat lunak, kesan bokong

- Leopold II : punggung kanan, bag.kecil kesan ekstremitas bag.kiri; DJA (+) 152 bpm

- Leopold 3 : teraba keras bulat, kesan kepala masuk PAP

- Leopold 4 : 3/5 konvergen

Hasil Laboratorium :- Hb : 14,5 g/dl- Leukosit :

8900/mm3

- Hematokrit : 29,4 %

- Trombosit : 315.000/ mm3