Lo screening del cancro colo-rettale nella ULSS 22 Maurizio Azzurro Unità Operativa di Gastroenterologia

Lo screening del cancro colo-rettale nella ULSS 22

Lo screening del cancro colo-rettale nella ULSS 22

Maurizio Azzurro

Unità Operativa di Gastroenterologia

Screening per il cancro colorettale – ASL 22Screening per il cancro colorettale – ASL 22

Criteri di esclusione:

• Pregresso tumore maligno apparato digestivo

• Gravi patologie concomitanti

• Pazienti incapaci di esprimere consenso informato

• Colonscopia già eseguita negli ultimi due anni

Criteri di esclusione:

• Pregresso tumore maligno apparato digestivo

• Gravi patologie concomitanti

• Pazienti incapaci di esprimere consenso informato

• Colonscopia già eseguita negli ultimi due anni

Popolazione “bersaglio”:

Residenti di età 50-69 anni (61708 individui)

Popolazione “bersaglio”:

Residenti di età 50-69 anni (61708 individui)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Screening per il cancro colorettale – ULSS 22

Ufficio per l’educazione alla salute ULSS 22

Responsabile: Dott. Antonio Bortoli

• Angioletta Ganassini (coordinatrice)

• Sabrina Cristini

• Sara Giacopuzzi

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22protocollo organizzativo




Fase preparatoria• Comitato tecnico-scientifico• Protocolli operativi diagnostico-terapeutici (Lab.Analisi,

Gastroenterologia, Radiologia, Anat. Patologica, Chirurgia, Oncologia)

• Presentazione a MMG e Farmacisti territoriali• Coinvolgimento Amministrazioni comunali e Associazioni

volontari• Predisposizione modulistica• Individuazione delle persone eligibili



Fase di formazione, informazione e promozione

• Formazione del personale

• Iniziative divulgative

• Assistenza telefonica per l’Utenza

Screening CCR – fase operativaScreening CCR – fase operativa

arruolamento Consegna/ritiro contenitori SOF

FOBT (I livello)

Negativo

Fobt a 2 anni

Positivo

COLONSCOPIA (II livello) eventuale complet. diagnostico

Negativo

Follow-up

Lesioni

TERAPIA (endo/chir/onco)(III livello)

Raccolta/elaborazione dati Follow-up

• Reagisce solo con emoglobina umana

• Identifica il sangue proveniente dal colon

• Non necessita di dieta particolare

maggiore specificità!

FOBT: metodo immunologicoFOBT: metodo immunologico

FOBT: Contenitori per raccolta campioni“OC-Sensor u”

• Semplicità d’uso

• Igiene

• Standardizzazione

• Conservazione

FOBT: metodo immunologicoFOBT: metodo immunologico

• Cut-off per positività: 100 nanogrammi/ml

• 80-100 ng/ml: test dubbio (da ripetere)– 367 casi (0,72%) con 68 (18,5%) positivi al controllo

Periodo 1.5.2004 – 31.12.2007

84049 inviti (81675 dopo “pulizia” delle liste)


Adesione al FOBT (I livello): 50666 soggetti (62%)

Positivi al FOBT: 2938 soggetti (5,79%)

Adesione alla COLONSCOPIA (II livello): 2721 soggetti (92,37%)

Periodo 1.5.2004 – 31.12.2007

• U.O. Gastroenterologia ULSS 22: eseguita colonscopia a 2565 persone

• Drop out: 42 soggetti• Casi conclusi: 2523• Pancolonscopia al primo esame: 92,2%

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello

Possibile elemento critico dello screening!

• Rischio complicanza seria: 0,3% per colonscopia

• Rischio di complicanza mortale: 0,03% per colonscopiaHassan, Dig Liv Dis 2008

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello: Complicanze


Dopo 3 colonscopie : rischio cumulativo di 0,9 e 0,09% , anche in coloro che non svilupperanno lesioni

Rischio di sviluppare un CCR da 50 a 80 anni: 2% (NON azzerato dalla screening)



Corretta registrazione delle complicanze!

Standard GISCOR:<0,5% per esami non operativi<2,5% per esami operativi

• 11 complicanze rilevanti su 2790 colonscopie (2565 esami basali + 225 ripetuti per operatività impegnativa)

• Incidenza complessiva: 0,39%

• Incidenza in esami non operativi: 1/1130 (0,09%)

• Incidenza in esami operativi: 10/1660 (0,6%)



Dettaglio:• Rottura di milza in esame diagnostico (Intervento)

• 3 sanguinamenti immediati post-polipectomia

• 6 sanguinamenti differiti (da 4 ore a 13 gg) post-polipectomia

• Una complicanza tecnica (malfunzionamento di “endoloop”)

Tutte le complicanze emorragiche risolte con terapia endoscopica. 3 ricoveri osservazionali. Nessuna trasfusione.



Adenomi del colon: definizioniAdenomi del colon: definizioni

Adenoma avanzato: > 1 cm e/o villoso e/o displasia alto grado( aumentata possibilità di trasformazione maligna)

Adenoma avanzato: > 1 cm e/o villoso e/o displasia alto grado( aumentata possibilità di trasformazione maligna)

Lesioni coliche ad alto rischio

Almeno un adenoma avanzato oppure presenza di adenomi in numero > a 3

Lesioni coliche a basso rischio

1 o 2 polipi di dimensioni < 1 cm, di tipo tubulare e con displasia di basso grado

“National polyp study workgroup” N Engl J Med 1993

Lesioni coliche ad alto rischio

Almeno un adenoma avanzato oppure presenza di adenomi in numero > a 3

Lesioni coliche a basso rischio

1 o 2 polipi di dimensioni < 1 cm, di tipo tubulare e con displasia di basso grado

“National polyp study workgroup” N Engl J Med 1993

Dopo resezione endoscopica

• Lesioni a basso rischio: controllo a 5 anni (o 10)

• Lesioni ad alto rischio: controllo a 3 anni

• Adenomi “impegnativi”: controllo ravvicinato sede resezione

Winawer, Gastroenterology 2006

Follow-up endoscopicoFollow-up endoscopico

Dopo resezione chirurgica per Ca : sorveglianza per lesioni metacrone (1,5%, entro 2 anni. Winawer, Gastroenterology 2006)

• Colonscopia preoperatoria (o dopo 3-6 mesi)• Controllo a un anno• Controllo a 3 anni• Controllo a 5 anni

• In caso di RAB: rettoscopie ogni 3-6 mesi per 2-3 anni (recidive retto 10% altri settori colici 2%). La sorveglianza non migliora comunque la sopravvivenza nei pazienti con recidiva!

Follow-up endoscopicoFollow-up endoscopico

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Risultati al 31.12.2007

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Risultati al 31.12.2007

TOTALE

2523 CASI

MASCHI

1509 CASI

(59,8%)

FEMMINE

1014 CASI

(40,2%)

NON LESIONI 1126 (44,6%) 577 (38,2%) 549 (54,2%)

LESIONI A BASSO RISCHIO

422 (16,7%) 274 (18,2%) 148 (14,6%)

LESIONI AD ALTO RISCHIO

855 (33,9%) 581 (38,5%) 274 (27%)

CA INFILTRANTE 120 (4,8%) 77 (5,1%) 43 (4,2%)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Lesioni solo prossimali (retto-sigma indenne)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Lesioni solo prossimali (retto-sigma indenne)

Lesioni a basso rischio 127 (5,03%)

Lesioni ad alto rischio 199 (5,11%)

Ca infiltrante 26 (1,03%)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Stadiazione dei 120 cancri riscontrati

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Stadiazione dei 120 cancri riscontrati

Stadio I (T1-T2 N0 M0) 61 (45 T1)

Stadio II (T3-T4 N0 M0) 24

Stadi III e IV (N+ M+) 27

T1 non operati (manca N) 3

Carcinoide (non operato) 1

Stadiazione non disponibile 4

• Terapia CHIRURGICA per tutti i cancri (anche dopo asportazione endoscopica di “T1”) tranne:– 3 casi con polipo cancerizzato T1

– Un caso di carcinoide

• Terapia CHIRURGICA per 41 adenomi avanzati

• Terapia ENDOSCOPICA per tutti gli altri adenomi

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Terapia (terzo livello)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Terapia (terzo livello)

• Rimossi endoscopicamente circa 3200 polipi

• Circa 18% NON adenomatosi

• Circa 360 polipi di dimensioni > 2 cm

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Terapia endoscopica


“detection rate” per polipi adenomatosi:

59,7% nei maschi 43,5% nelle femmine

detection rate “raccomandata” in popolazione ultracinquantenne:

maschi > 25% femmine > 15% (Rex, Bond, Winawer 2002)



0

10

20

30

40

50

60

20-29 mm 30-40 mm >40 mm

villosiHGDCa

%

(88) (59) (14)


Correlazione tra volume e istologia di 161 adenomi avanzati (asportati nei primi 1000 casi)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Conclusioni critiche: FOBT

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Conclusioni critiche: FOBT

• “facile”

• efficacia dimostrata da trials randomizzati (Hardcastle, Lancet 1996 e Towler, Br Med j Med 1998)

• “protezione” breve (1-2 anni)

• solo apparentemente “economico”

• consenso informato?

• efficace solo per lesioni avanzate

• alta prevalenza patologia emorroidaria (diminuita specificità)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Colonscopia a 45 soggetti dopo FOBT negativo

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Colonscopia a 45 soggetti dopo FOBT negativo

27 soggetti senza lesioni (60%)

5 soggetti con polipi minimali ( < 5 mm)

N° casi Dimensioni adenomi

Sede Mesi dal FOBT

5 tra 5 e 10 mm

2 tra 11 e 15 mm

1 20 e 10 mm sigma 20

1 20 e 15 mm sigma 6

1 20 mm cieco 12

1 40 mm sigma 12

1 50 mm cieco (chir.) 5

1 Ca stenosante discendente 3

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Conclusioni critiche: colonscopia

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Conclusioni critiche: colonscopia

• gold standard diagnostico

• alta efficacia terapeutica

importanti studi caso-controllo (Winawer, N Eng J Med 1993 –

Liberman, N Engl J Med 2000) ma NESSUN trial randomizzato per finalità di screening

• poco “accettata”

• potenzialmente rischiosa

•costosa e con erogazione limitata

•possibili fallimenti diagnostici (miss-rate da 0 a 27%)

•dubbia efficacia nel prevenire i tumori (15%) che non si sviluppano da adenomi (Mori, Int J Clin Oncol 2004)

• Bilancio reale del nostro progetto solo dopo:– Osservazione clinica protratta

– Accurata analisi di costi e benefici

– Valutazione di fattibilità nel tempo

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Conclusioni

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Conclusioni

“Per il momento: abbiamo la certezza di aver modificato positivamente la storia di un discreto numero di persone.

E questo ci fa sentire soddisfatti”.

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Lo screening del cancro colo-rettale nella ULSS 22 Maurizio Azzurro Unità Operativa di Gastroenterologia