Loote hemolüütiline tõbi

Aivar Ehrenberg SA TÜK naistekliinik

LHT levimus

• Anti-D profülaktikaga alustati 1960. aastail

• 1990. aastail USAs ja Kanadas alloimmunisatsiooni

1,3/1000 sünnitust. DiGuiseppi C. Screening for D (rh) incompatibility—guide to clinical preventive services. In: National

Library of Medicine. Health Services/Technology Assessment-Text, 1996:

http://text.nlm.nih.gov/cps/www/cps.44.html.

• Lisaks RhD antigeenile veel 50 hemolüütilist tõbe

põhjustavat AG

Eesti Meditsiiniline Sünniregister 1992-2002

Eesti keskmine:

Aastas sünnib 40 hemolüütilise tõvega last

12 last vajavad vahetusvereülekannet 7 elupäeva jooksul

Vastsündinu hemolüütiline tõbi

Kerge vorm 50% Aneemiata Mõõdukas hüperbilirubineemia

  Keskmine vorm 25-30%

Mõõdukas aneemia Hüdropsita Tugev ikterus, kernikteruse risk

 

Raske vorm 20-25%Sügav aneemiaAtsidoosHüdrops in utero

IUT patsiendid Tartus

0

1

2

3

4

5

6

7

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Ema RhD-; isa RhD+, emal anti-RhD AKd

Sissejuurdunud tegutsemisviis:

1. AK tiiter (korduvalt)

2. (mõnikord IVIG-ravi)

3. Kordotsentees, kui tiiter > 1:16

4. Korduvad kordotsenteesid kuni 35 r/n

5. IUT(id) kui loote hgb <90 g/l

Ema RhD-; isa RhD+, emal anti-RhD AKd

Probleemid:

1. Pole võimalik saada usaldusväärset infot loote seisundi kohta enne 22 r/n

2. Diagnostika on

• invasiivne,

• ohtlik

• keeruline

• ajuti mittevajalik

3. Mõnikord rakendame kallist ravi tarbetult

Probleem 1:RhD+ isa laps võib olla RhD-

• Ülesanne 1 – kuidas teha kindlaks isa sügootsus?

• Ülesanne 2 – kuidas teha kindlaks loote reesus veel enne, kui kordotsentees võimalik?

Farideh Z. Bischoff et alNoninvasive determination of fetal RhD status using

fetal DNA in maternal serum and PCR  • Journal of the Society for Gynecologic Investigation, Volume 6, Issue 2, 4 March

1999, Pages 64-69

• 20 sensibiliseeritud RhD– rasedat (15–36 r/n), kel RhD+ loode

• RhD-spetsiifiline DNA leiti 14 (70%) juhtudest

• 11 kontrolli seas ei olnud valepositiivseid tulemusi

  Rijnders RJ, et al.

Clinical applications of cell-free fetal DNA from maternal plasma.

Obstet Gynecol. 2004 Jan;103(1):157-64.

• 72 analüüsi (12-19 r/n)

• Sensitiivsus RhD suhtes 100%, spetsiifilisus 96.6%

• Kliinilisel rakendamisel (24 p.-i) välditi invasiivseid uuringuid 41.7% juhtudest

  Costa JM et al,

Fetal RhD genotyping in maternal serum during the first trimester of pregnancy.

Br J Haematol. 2002 Oct;119(1):255-60.

• 106 analüüsi RhD– rasedatelt

• Kõik 62 RhD+ lootega juhtu andsid positiivse vastuse

• Kõik 40 RhD– lootega juhtu andsid negatiivse vastuse

Probleem 2: loote vereproovi võtmine on keeruline ja ohtlik

• Ülesanne 1 – kuidas hinnata loote Hgb taset, kui kordotsentees ei ole veel tehniliselt võimalik?

• Ülesanne 2 – kuidas hinnata loote Hgb taset mitteinvasiivsete võtetega?

Esther Sikkel et al. Amniotic fluid Δ OD 450 values accurately predict severe fetal anemia in D-alloimmunization  • Obstetrics & Gynecology, Volume 100, Issue 1, July 2002, Pages 51-57

• 79 rasedust, hüdropsita

• Raske aneemia piir –5SD

• Amniotsentees kuni 4 päeva enne loote I vereproovi

Enne 27 n Pärast 27 n

Sensitiivsus (%)CI

9574-100

9889-100

Sikkel 2002

Probleem 2: loote vereproovi võtmine on keeruline ja ohtlik

• Ülesanne 1 – kuidas hinnata loote hgb taset, kui CC ei ole tehniliselt võimalik?

• Ülesanne 2 – kuidas hinnata loote hgb taset mitteinvasiivsete võtetega?

T. G. Divakaran, et al. Noninvasive Techniques to Detect Fetal Anemia Due

to Red Blood Cell Alloimmunization: A SystematicReview

Obstet Gynecol 2001;98:509 –17.

• 1248 viidet

• Sõelale jäi 8 primaarset uuringut (362 rasedust)

• Kokkuvõte: uuringud on metodoloogiliselt puudulikud, ei võimalda standardset lähenemist. Praktiliseks rakendamiseks ei saa soovitusi anda

Laura Detti et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery

peak systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia

American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 187, Issue 4, October 2002, Pages 937-939

• 19 aneemilist loodet, 15 normaalset kontrolli

Detti 2003

Ö. Deren, L. Önderoglu The value of middle cerebral artery systolic velocity for

initial and subsequent management in fetal anemia

Eur J Ob Gyn Rep Biol, 2002

• 52 hüdropsita loodet

• MCA-PSV ≥1.35 MoM ennustas rasket aneemiat 100%-liselt

• Valepositiivseid tulemusi 18%

• Referentskõverad 813 normaalse raseduse põhjal

• 58 loodet sensibiliseeritud rasedustest, AK kontsentratsioon emal >15 IU/mL

• MCA-PSV läviväärtus 1.5 SD eristas 96% raskelt aneemilistest loodetest (Hgb defitsiit min 6 SD)

• Valepositiivseid tulemusi 14%

() MÕÕDUKAS ANEEMIA (loote hgb > 6SD alla keskmise)() RASKE ANEEMIA (loote hgb < 6SD alla keskmise) (o) LOOTE HÜDROPS

Sheier 2004

() LOOTE HÜDROPS

Sheier 2004

112; Rh-

117 125

93

63

117

Probleem 3: vereülekanne pole ohutu

• Ülesanne – kuidas pärssida immuunkonflikti?

• Ema ja loote infektsioon

• Loote ekssangvinatsioon

• Enneaegne sünnitus

• Fetomaternaalne hemorraagia

• Ületransfusioon, südamepuudulikkus

• Nabaväädi hematoom

Rh-konflikti supressioon

Intravenoosne immunoglobuliin (IVIG)

• 1 g/kg nädalas

• ema AK tiiter langeb

• katab trofoblasti retseptorid, millest sõltub AK transport

• katab retseptorid loote põrnas, vältides erütrotsüütide

lagundamist

Voto LS, et al.High-dose gammaglobulin (IVIG) followed by intrauterine

transfusions (IUTs): a new alternative for the treatment of severe fetal hemolytic disease.

J Perinat Med. 1997;25(1):85-8.

• 30 patsienti said IVIG enne 21 rasedusnädalat ja IUT pärast 20 n

• 39 patsienti said IUT alates 20-25 n.

• IVIG rühmas vähem hüdropsi, rasket aneemiat ja loote surmajuhte

• Anti-D tiitrid ja hematokrit I IUT-l oluliselt ei erinenud

Kokkuvõtteks

• OLEVIK– Anti-D profülaktika!!!

• LÄHITULEVIK– Loote RhD määramine ema verest

– Mitteinvasiivne Rh-konflikti seire

• KAUGEM TULEVIK– Immuunreaktsiooni mõjutamine

– RhD- tüdrukute vaktsineerimine???