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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
LORENNA MARQUES DE MELO SANTIAGO
EFEITOS DA OBSERVAÇÃO DA AÇÃO COMBINADA À IMAGÉTICA
MOTORA NA MARCHA E ATIVIDADE ELETROENCEFALOGRÁFICA DE
INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: ENSAIO CLÍNICO
CONTROLADO RANDOMIZADO
NATAL
2020
Lorenna Marques de Melo Santiago
EFEITOS DA OBSERVAÇÃO DA AÇÃO COMBINADA À IMAGÉTICA
MOTORA NA MARCHA E ATIVIDADE ELETROENCEFALOGRÁFICA DE
INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: ENSAIO CLÍNICO
CONTROLADO RANDOMIZADO
Tese apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Fisioterapia
(PPGFis) da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte (UFRN) como
requisito para obtenção do título de
Doutora em Fisioterapia.
Orientadora: Dra. Ana Raquel
Rodrigues Lindquist.
Natal
2020
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Santiago, Lorenna Marques de Melo.
Efeitos da observação da ação combinada à imagética motora na
marcha e atividade eletroencefalográfica de indivíduos com doença
de Parkinson: ensaio clínico controlado randomizado / Lorenna Marques de Melo Santiago. - 2020.
163f.: il.
Tese (Doutorado em Fisioterapia) - Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de
Pós-Graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2020. Orientadora: Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist.
1. Parkinsonismo Primário - Tese. 2. Reabilitação - Tese. 3.
Marcha - Tese. 4. Prática Mental - Tese. 5. Biomecânica - Tese. 6. Eletroencefalograma - Tese. I. Lindquist, Ana Raquel
Rodrigues. II. Título.
RN/UF/BSCCS CDU 615.8:616.858
Elaborado por Adriana Alves da Silva Alves da Silva - CRB-15/474
Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia:
Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DA OBSERVAÇÃO DA AÇÃO COMBINADA À IMAGÉTICA
MOTORA NA MARCHA E ATIVIDADE ELETROENCEFALOGRÁFICA DE
INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: ENSAIO CLÍNICO
CONTROLADO RANDOMIZADO
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist – Presidente – UFRN
Prof. Dr. Clécio de Oliveira Godeiro Júnior – UFRN
Prof. Dr. Hougelle Simplício Gomes Pereira – IIN-ELS
Profa. Dra. Suellen Mary Marinho dos Santos Andrade – UFPB
Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte – FMUSP
Dedicatória
Dedico este trabalho à todas as
pessoas diagnosticadas com a
Doença de Parkinson e seus
familiares, em especial à Gilda
Peixoto Honório da Silveira (in
memoriam) e sua família.
Agradecimentos
Agradeço à Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), em
especial aos professores e demais funcionários do Departamento de
Fisioterapia, pela formação acadêmica, clínica e científica ao longo de 13 anos
de vínculo.
Ao CNPq, CAPES e FAPERN pelo financiamento deste e outros projetos
desenvolvidos no Laboratório de Intervenção e Análise do Movimento (LIAM), os
quais que tive a oportunidade de fazer parte.
À Profa. Ana Raquel Lindquist pela confiança no meu potencial, pelo
cuidado e preocupação com minha formação e crescimento profissional, além
de toda a orientação fornecida em nossos projetos desde 2012.
Aos amigos do LIAM, pela parceria, suporte científico, emocional e
amizade ao longo desses anos de dedicação à pesquisa. À Janice Marques,
Tatiana Ribeiro, Camila Simão, Gentil Fonseca, Isabelly Regalado, Larissa
Coutinho, Isaíra Almeida, Emília Souza e demais colegas que, hoje, também
agregam o LIAM, entre alunos de graduação e pós.
À toda equipe envolvida diretamente com este estudo: Isaíra Almeida,
Camila Pegado e Aline Alves, obrigada pela dedicação incansável e fundamental
durante os 4 anos de doutorado; à Clécia Mariana Damascena pelo envolvimento
na fase de coleta de dados, sendo mais uma mão amiga; à Rodrigo Santiago
pela dedicação e paciência no processamento de dados EEG e revisão dos
manuscritos; aos demais estudantes voluntários que passaram em etapas mais
curtas neste projeto.
Aos profissionais do Ambulatório de Transtornos do Movimento do
Hospital Universitário Onofre Lopes, Dr. Rodrigo Alencar, Dr. Clécio Godeiro Jr.
e residentes médicos em neurologia, por receberem toda a equipe do nosso
projeto de braços abertos e pela parceria no recrutamento de participantes.
Agradeço à Profa. Tatiana Ribeiro por estar sempre acessível para sanar
dúvidas sobre análise estatística e a fortalecer junto com a Profa. Ana Raquel os
cuidados aos pacientes com Doença de Parkinson no Departamento de
Fisioterapia; à Profa. Fabrícia Costa pelas revisões do manuscrito e por se
disponibilizar a discutir os dados de EEG em várias ocasiões.
Aos Professores que aceitaram revisar e contribuir com esta tese nas
fases de qualificação e defesa, são eles Fabrícia Costa, Mariana Araújo, Clécio
Godeiro Jr., Hougelle Simplício, Suellen Andrade e Maria Elisa Piemonte.
Aos colegas e amigos da Faculdade Estácio do Rio Grande do Norte e da
Faculdade Natalense de Ensino e Cultura que me deram as primeiras
oportunidades de prática docente e têm dividido comigo o importante papel de
ser professora. Aos ex e atuais alunos que muito me ensinam diariamente.
À todos do Instituto Santos Dumont pela oportunidade de trabalhar em um
lugar que me faz enxergar grande significado no meu trabalho. Em especial a
toda equipe de profissionais e estudantes do Centro de Educação e Pesquisa
em Saúde Anita Garibaldi (CEPS) com quem aprendo diariamente sobre
interprofissionalidade.
Aos amigos desses e outros momentos, pela companhia, compreensão e
apoio, Priscilla Rodrigues, Aninha Moraes, Brena Oliveira, Gigi Araújo, Larissa
Klemig, Débora Brandão, Alcione Roseno, Jeane Freitas, Livane Caldas e
Rodrigo Augusto Xavier.
À minha família, de forma especial, por serem meu alicerce, minha
inspiração e maior fonte de amor. São eles, meu pai, Benazi, minha mãe, Graça,
meus irmãos, Rodrigo e Yuri, meu esposo, Paulo e minha filha, Flora. Obrigada
pela paciência e incentivo inesgotáveis.
E por fim, um agradecimento especial aos pacientes que confiaram sua
saúde no compromisso da nossa equipe e seus familiares pela perseverança e
dedicação à este projeto. Vocês são o grande objetivo deste trabalho. É para
vocês e por vocês.
Muito obrigada,
Lorenna Santiago.
Resumo
O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos do treinamento da Observação da
Ação (OA) e da Imagética Motora (IM) da marcha no desempenho físico de
pacientes com Doença de Parkinson, avaliando os parâmetros cinemáticos da
marcha e mobilidade em conjunto com a análise da potência espectral de ritmos
oscilatórios alfa e beta no córtex frontal e frontocentral bilateral. Para isso, foi
realizado um protocolo experimental randomizado controlado com 39 indivíduos,
que foram divididos em um grupo experimental (GE = 21) e um grupo controle
(GC = 18). O treinamento do GE consistiu de 12 sessões de OA mais IM e prática
física da marcha, enquanto o GC foi conduzido a observar vídeos educativos e
realizar prática física da marcha durante o mesmo período. Logo após a última
sessão de treinamento, avaliou-se a cinemática da marcha e a mobilidade de
cada sujeito, sendo reavaliada no primeiro, sétimo e trigésimo dias seguidos,
com coleta de dados eletroencefalográficos (EEG). O treinamento locomotor
baseado na combinação de OA, IM e prática física resultou em aumento da
extensão do joelho no contato inicial, da amplitude de movimento do tornozelo e
do comprimento da passada. Portanto, promovendo a melhora da velocidade de
marcha e mobilidade, mostrou-se mais eficaz na redução da flexão máxima do
quadril e aumento da amplitude de movimento do quadril do que a prática física
isolada. Além disso, a análise dos dados EEG revelou que a região frontal direita
do GE teve um aumento estatisticamente significativo na potência espectral
relativo a alfa, bem como uma diminuição na potência espectral relativa a beta,
quando comparado ao GC, sugerindo uma forte correlação entre o
aprimoramento motor e os menores níveis de demanda atencional durante a
execução da marcha após o treinamento.
Palavras-chave: Parkinsonismo Primário; Reabilitação; Biomecânica; Marcha;
Prática Mental; Observação da Ação; Aprendizagem Motora;
Eletroencefalografia.
Abstract
This study aimed to verify the effects of the action observation (AO) and the motor
imagery (MI) of gait on the physical practice of patients with Parkinson's disease
by evaluating the parameters of gait kinematics and mobility in conjunction with
the spectral power analysis of alpha and beta oscillatory rhythms on the frontal
and frontocentral bilateral cortex. For that, we conducted a randomized controlled
experimental protocol with 39 individuals, who were divided into an experimental
group (EG = 21) and a control group (CG = 18). The EG training consisted of 12
sessions of AO plus MI and physical gait practice, while the CG was led to
observe educational videos and perform physical practices of gait during the
same period. Right after the last training session, the gait kinematics and mobility
of each subject were assessed, and reevaluated on the first, seventh and thirtieth
following days, with electroencephalographic (EEG) data collection. The
locomotor training based on the combination of AO, MI and physical practice
resulted in an increase of the knee extension at initial contact, of the ankle range
of motion, and of the stride length. Therefore, by promoting the improvement of
the walking speed and mobility, it proved to be more effective in reducing hip
maximum flexion and increasing hip range of motion than the physical practice
alone. In addition, the EEG analysis revealed that the right frontal region of EG
had a statistically significant increase in alpha relative spectral power, as well as
a decrease in beta relative spectral power, when compared to CG, suggesting a
strong correlation among the motor improvement and the lower levels of
attentional demand during the gait execution after training.
Keywords: Primary Parkinsonism; Rehabilitation; Biomechanics; Gait; Mental
Practice; Action Observation; Motor Learning; Electroencephalography.
Lista de Figuras e Gráficos
Figura 1: Sistema Qualisys de análise do movimento (1A: Câmera Qualisys Oqus 300; 1B: Laboratório de Intervenção e Análise do Movimento (LIAM/UFRN) com câmeras do Sistema Qualisys). Figura 2: Posicionamentos dos marcadores esféricos anatômicos e de rastreamento no quadril e membro inferior dos participantes (2A: Vista anterior; 2B: Vista posterior; 2C: Vista lateral direita; 2D: Vista lateral esquerda). Figura 3: Coleta estática no Qualisys Track Manager 2.6. Figura 4: Coleta dinâmica no Qualisys Track Manager 2.6. Figura 5: Processamento das coletas dinâmicas no software de análise do movimento tridimensional Visual 3D para determinar as variáveis espaço-temporais e o deslocamento angular do quadril, joelho e tornozelo. Figura 6: Headset Emotiv Epoc+ e seu posicionamento em um participante da pesquisa. Figura 7: Sistema 10-20 de posicionamento de eletrodos de EEG. Figura 8: Etapa 1 do protocolo de treinamento do Grupo Experimental (GE): Observa-se progressão em complexidade da Etapa 1 do GE ao longo de 12 sessões de treinamento. Nesta etapa foi realizada Observação da Ação (OA) através da análise de vídeos da marcha, comparando os vídeos do participante do estudo com o de um indivíduo sem Doença de Parkinson (DP) de mesmo sexo. Figura 9: Etapa 2 do protocolo de treinamento do Grupo Experimental (GE): Observa-se progressão em complexidade da Etapa 2 do GE ao longo de 12 sessões de treinamento. Nesta etapa foi realizada Imagética Motora (IM) da marcha na modalidade cinestésica, tentando corrigir as mudanças no padrão decorrentes da Doença de Parkinson (DP). Figura 10: Etapa 3 do protocolo de treinamento do Grupo Experimental (GE): Observa-se progressão em complexidade da Etapa 3 do GE ao longo de 12 sessões de treinamento. Nesta etapa foi realizada prática física (PF) da marcha, tentando corrigir as mudanças no padrão decorrentes da Doença de Parkinson (DP). Figura 11: Etapa 1 do protocolo de treinamento do Grupo Controle (GC): A análise de vídeos educativos foi realizada ao longo das 12 sessões de treinamento. Figura 12: Etapa 2 do protocolo de treinamento do Grupo Controle (GC): Observa-se progressão em complexidade da Etapa 2 do GC ao longo de 12 sessões de treinamento. Nesta etapa foi realizada prática física (PF) da marcha,
sem tentativa de corrigir as mudanças no padrão decorrentes da Doença de Parkinson (DP). ARTIGO 1 (Paper 1): Perspectives of using motor imagery of gait in Parkinson’s disease rehabilitation: an evaluation of EEG recordings using coherence and spectral power analysis
Figure 1 – The graphs correspond to the median of the relative powers of all trials
and patients in each task and oscillatory rhythm. The upper left graph shows
theta, alpha and beta rhythms, while the upper right graph shows gamma. The
graphs at the bottom correspond to the graphs at the top, but in logarithmic scale. Figure 2 – Paired inter-hemispheric differences of the median relative power of the patients (n=20) in each rhythm and task (*Wilcoxon; P<0.05, Holm–Bonferroni corrected). L = left hemisphere; R = right hemisphere. Figure 3: The graphs show the intra- and inter-hemispheric coherence of individuals with Parkinson's disease at the theta, alpha, beta and gamma rhythms (lines) in three different activities, gait execution and visual and kinesthetic motor imagery of gait (gaiters). In analyzing each graph, white lines separate the inter-hemispherical coherence of left and right intra-hemispheric coherences. The triangle of the upper left corner corresponds to the coherences between the channels of the left cerebral hemisphere, whereas the triangle of the lower right corner presents the coherences between the channels of the right cerebral hemisphere. The square (lower left corner) shows the inter-hemispherical coherences. Figure 4 – Median coherence difference between the different tasks. Significant statistical differences between coherence values between tasks are highlighted with the black outline. ARTIGO 2: Efeitos da Imagética Motora combinada à Observação da Ação na Marcha de Indivíduos com Doença de Parkinson: ensaio clínico controlado randomizado Figura 1: Fluxograma representando o processo de seleção amostral. Figura 2: Seis gráficos representando a variação de angulação das articulações do quadril, joelho e tornozelo no plano sagital ao longo de um ciclo de marcha. As imagens representam a média da variação angular do membro mais afetado pelos sintomas motores da Doença de Parkinson de uma amostra de 18 indivíduos do grupo controle (3 gráficos do lado esquerdo) e 21 indivíduos do grupo experimental (3 gráficos do lado direito). Cada gráfico compara a média da variação angular no momento pré-intervenção (linha azul) com as médias das reavaliações pós intervenção, são elas, após 1 dia (linha vermelha), após 7 dias (linha cinza) e após 30 dias (linha amarela).
ARTIGO 3: Combinação de abordagens na reabilitação da marcha na Doença de Parkinson e seus efeitos centrais e periféricos: ensaio clínico controlado randomizado com dados biomecânicos e EEG
Gráfico 1: Correlação entre a potência do ritmo alfa no canal F4 durante a execução da marcha e o ângulo flexor máximo do quadril.
Lista de Tabelas
Tabela 1: Organização dos instrumentos de pesquisa de acordo com o modelo da Classificação Internacional de Funcionalidade aplicado à Doença de Parkinson. (Adaptado de Organização Mundial de Saúde (OMS), Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)). ARTIGO 1 (Paper 1): Perspectives of using motor imagery of gait in
Parkinson’s disease rehabilitation: an evaluation of EEG recordings using coherence and spectral power analysis Table 1 – Statistical comparison between the median relative powers of theta per task in each channel. Each power value corresponds to the median of the medians of each patient's trials. Pe,k is the p-value resulting from the comparison of the power changes between the execution of gait and the kinesthetic motor imagery of gait, Pe,v, between execution of gait and visual motor imagery of gait, and Pk,v, between the kinesthetic and visual motor imagery of gait (Wilcoxon; P<0.05, Holm–Bonferroni corrected).
Table 2 – Statistical comparison between the median relative powers of alpha per
task in each channel. Each power value corresponds to the median of the
medians of each patient's trials. Pe,k is the p-value resulting from the comparison
of the power changes between the execution of gait and the kinesthetic motor
imagery of gait, Pe,v, between execution of gait and visual motor imagery of gait,
and Pk,v, between the kinesthetic and visual motor imagery of gait (Wilcoxon;
P<0.05, Holm–Bonferroni corrected). Table 3 – Statistical comparison between the median relative powers of beta per task in each channel. Each power value corresponds to the median of the medians of each patient's trials. Pe,k is the p-value resulting from the comparison of the power changes between the execution of gait and the kinesthetic motor imagery of gait, Pe,v, between execution of gait and visual motor imagery of gait, and Pk,v, between the kinesthetic and visual motor imagery of gait (Wilcoxon; P<0.05, Holm–Bonferroni corrected). Table 4 – Statistical comparison between the median relative powers of gamma per task in each channel. Each power value corresponds to the median of the medians of each patient's trials. Pe,k is the p-value resulting from the comparison of the power changes between the execution of gait and the kinesthetic motor imagery of gait, Pe,v, between execution of gait and visual motor imagery of gait, and Pk,v, between the kinesthetic and visual motor imagery of gait (Wilcoxon; P<0.05, Holm–Bonferroni corrected). ARTIGO 2: Efeitos da Imagética Motora combinada à Observação da Ação na Marcha de Indivíduos com Doença de Parkinson: ensaio clínico controlado randomizado Tabela 1: Comparação intergrupos no momento pré-intervenção.
Tabela 2: Variáveis angulares de quadril, joelho e tornozelo do lado do corpo mais afetado pela Doença de Parkinson no plano sagital durante um ciclo de marcha. Tabela 3: Variáveis espaço-temporais de marcha da amostra de indivíduos com Doença de Parkinson participantes deste estudo, incluindo desempenho no Timed Up and Go Test, em sua versão sem e com dupla tarefa associada. ARTIGO 3: Combinação de abordagens na reabilitação da marcha na Doença de Parkinson e seus efeitos centrais e periféricos: ensaio clínico controlado randomizado com dados biomecânicos e EEG Tabela 1: Comparação intergrupos no momento pré-intervenção. Tabela 2: Variáveis angulares de quadril, joelho e tornozelo do lado do corpo mais afetado pela Doença de Parkinson no plano sagital durante um ciclo de marcha. Tabela 3: Variáveis espaço-temporais de marcha da amostra de indivíduos com Doença de Parkinson participantes deste estudo, incluindo desempenho no Timed Up and Go Test, em sua versão sem e com dupla tarefa associada. Tabela 4: Valores da potência espectral relativa dos ritmos alfa e beta nos canais F3, F4, FC5 e FC6 a partir de dados EEG de indivíduos com Doença de Parkinson. Os valores representam a potência espectral relativa em três diferentes tarefas (execução da marcha, imagética motora cinestésica e imagética motora visual da marcha) nas condições pré e pós intervenção para cada grupo de estudo.
Lista de Abreviaturas e Siglas
3D – Três dimensões
AF3 – região/sensor ântero-frontal do hemisfério cerebral esquerdo
AF4 – região/sensor ântero-frontal do hemisfério cerebral direito
ANOVA - Análise de Variância
AVD - Atividades de Vida Diária
CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CIF – Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CONSORT – Consolidated Standards of Reporting Trials
DBS – Deep Brain Stimulation (em português, Estimulação Cerebral Profunda)
DP – Doença de Parkinson
EEG – Eletroencefalografia
F3 – região/sensor frontal do hemisfério cerebral esquerdo
F4 – região/sensor frontal do hemisfério cerebral direito
F7 – região/sensor frontal do hemisfério cerebral esquerdo
F8 – região/sensor frontal do hemisfério cerebral direito
FC5 – região/sensor fronto-central do hemisfério cerebral esquerdo
FC6 – região/sensor fronto-central do hemisfério cerebral direito
FOG-Q – Freezing of Gait Questionnaire
GC – Grupo Controle
GE – Grupo Experimental
GPe – Globo Pálido externo
GPi – Globo Pálido interno
Gyrox – Velocidade angular absoluta no sinal de giroscópio no eixo x
Gyroy – Velocidade angular absoluta no sinal de giroscópio no eixo y
H0 – Hipótese nula
H1 – Hipótese verdadeira
IM – Imagética Motora
LIAM – Laboratório de Intervenção e Análise do Movimento
M1 – região/sensor mastóide esquerdo
M2 – região/sensor mastóide direito
MCTI – Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação
MEEM – Mini Exame do Estado Mental
MIQ-R – Revised Movement Imagery Questionnaire
MoCA – Montreal Cognitive Assessment
NST – Núcleo Subtalâmico
O1 – região/sensor occipital do hemisfério cerebral esquerdo
O2 – região/sensor occipital do hemisfério cerebral direito
OA – Observação da Ação
P7 – região/sensor parietal do hemisfério cerebral esquerdo
P8 – região/sensor parietal do hemisfério cerebral direito
PF – Prática física
QTM – Qualisys Track Manager
T7 – região/sensor temporal do hemisfério cerebral esquerdo
T8 – região/sensor temporal do hemisfério cerebral direito
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG Test – Timed Up and Go Test
TUG Test-DT – Timed Up and Go Test – Dual Task
UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte
WHO – World Health Organization (em português, Organização Mundial de
Saúde)
Sumário
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 20
2 REFERENCIAL TEÓRICO ......................................................................................................... 23
2.1 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DA DOENÇA DE PARKINSON ............................. 24
2.2 CONTROLE NEURAL NA DOENÇA DE PARKINSON ............................................................... 25
2.3 DISTÚRBIOS DE MARCHA E EQUILÍBRIO NA DOENÇA DE PARKINSON................................. 27
2.3.1 Controle neural da marcha e equilíbrio na Doença de Parkinson .................................... 29
2.5 ATIVIDADE ELETROENCEFALOGRÁFICA NA DOENÇA DE PARKINSON.................................. 30
2.6 ESTRATÉGIAS DE REABILITAÇÃO COMPENSATÓRIAS NA DOENÇA DE PARKINSON ............. 32
2.6.1 Observação da Ação ....................................................................................................... 32
2.6.2 Imagética Motora ........................................................................................................... 33
2.6.3 Combinação de Observação da Ação e Imagética Motora ............................................... 35
3 JUSTIFICATIVA ...................................................................................................................... 37
4 OBJETIVOS ........................................................................................................................... 39
4.1 OBJETIVOS DO ARTIGO 1 ................................................................................................... 40
4.2 OBJETIVOS DO ARTIGO 2 ................................................................................................... 40
4.3 OBJETIVOS DO ARTIGO 3 ................................................................................................... 40
5 HIPÓTESES ........................................................................................................................... 41
6 MÉTODOS ............................................................................................................................ 43
6.1 DESENHO E LOCAL............................................................................................................. 44
6.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS E FINANCIAMENTO ..................................................................... 44
6.3 COMPOSIÇÃO E RECRUTAMENTO DA AMOSTRA ............................................................... 44
6.3.1 Cálculo amostral ............................................................................................................. 45
6.3.2 Critérios de elegibilidade ................................................................................................ 45
6.3.2.1 Critérios de Inclusão .................................................................................................... 45
6.3.2.2 Critérios de Exclusão ................................................................................................... 46
6.4 PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS DE (RE)AVALIAÇÃO................................................... 46
6.4.1 Medidas de Função e Estrutura do Corpo ....................................................................... 48
6.4.1.1 Dados sociodemográficos, clínicos e antropométricos ................................................. 48
6.4.1.2 Nível cognitivo ............................................................................................................. 48
6.4.1.3 Nitidez da imagem mental ........................................................................................... 49
6.4.1.4 Função Motora ............................................................................................................ 49
6.4.2 Medidas de Atividade e Participação .............................................................................. 50
6.4.2.1 Nível de incapacidade física ......................................................................................... 50
6.4.2.2 Mobilidade .................................................................................................................. 50
6.4.2.3 Congelamento da Marcha ........................................................................................... 51
6.4.2.4 Atividades de Vida Diária ............................................................................................. 51
6.4.2.5 Cinemática da Marcha ................................................................................................. 51
6.4.2.6 Atividade Eletroencefalográfica ................................................................................... 56
6.5 RANDOMIZAÇÃO E SIGILO DE ALOCAÇÃO .......................................................................... 60
6.6 INTERVENÇÕES ................................................................................................................. 60
6.6.1 Intervenção Experimental .............................................................................................. 61
6.6.2 Intervenção Controle...................................................................................................... 65
6.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA ........................................................................................................ 67
7 RESULTADOS ........................................................................................................................ 70
7.1 ARTIGO 1........................................................................................................................... 72
7.2 ARTIGO 2........................................................................................................................... 96
7.3 ARTIGO 3......................................................................................................................... 117
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................................... 135
9 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 137
ANEXOS ................................................................................................................................ 146
APÊNDICES............................................................................................................................ 159
20
1 INTRODUÇÃO
21
Esta tese abordará a perspectiva do uso da combinação de duas
abordagens focadas em estratégias compensatórias na reabilitação da marcha
de indivíduos com Doença de Parkinson (DP). Propõe-se neste estudo o
treinamento da Observação da Ação (OA) e da Imagética Motora (IM) de modo
combinado e focado nos sub-componentes da marcha, sob a justificativa de que
ambas parecem compartilhar a mesma representação interna do
comportamento, o que poderia potencializar o aprendizado e a ativação dos
circuitos neurais motores (Abbruzzese et al., 2015).
Considera-se importante investigar estratégias eficientes para o
tratamento da marcha dessa população, uma vez que os distúrbios da marcha e
do equilíbrio são um grande problema com objetivos terapêuticos pouco
atendidos durante o curso da DP (Grabli et al., 2012). Enquanto os sintomas
responsivos à dopamina podem ser tratados, inicialmente, com drogas
dopaminérgicas e depois com a estimulação do núcleo subtalâmico quando
ocorrem flutuações severas ou discinesias, os distúrbios da marcha e do
equilíbrio atualmente permanecem praticamente intratáveis (Blin et al., 1991).
Estes sintomas não são graves no início do curso da DP, mas progridem com o
tempo na maioria dos casos e podem ser incapacitantes mais tarde no decorrer
da doença.
Os estudos sobre reabilitação da marcha na DP trazem, com frequência,
medidas clínicas e biomecânicas para verificar diferentes efeitos das
intervenções propostas (Bloem et al., 2016). Até o momento, não foi encontrado
nenhum estudo que mostre tanto os efeitos clínicos (periféricos) como
neurofisiológicos (centrais) das intervenções, de modo a correlacionar essas
informações e auxiliar em propostas futuras de terapias combinadas reforçando
os efeitos.
Para este estudo analisaram-se testes clínicos recomendados para a
avaliação físico-funcional da DP, medidas biomecânicas de marcha e atividade
eletroencefalográfica, como potência espectral e coerência dos ritmos teta, alfa,
beta e gama em uma amostra da população alvo. O foco do estudo foi verificar
os efeitos da combinação de OA e IM em medidas clínicas, biomecânicas,
durante execução da marcha, e desfechos relativos à atividade
eletroencefalográfica durante a execução e imaginação da marcha.
22
Os resultados de toda a investigação estão detalhados em 3 diferentes
artigos, apresentados na sessão 7 RESULTADOS desta tese. O 1º artigo trata-
se de um estudo observacional detalhando a atividade eletroencefalográfica
(potência espectral e coerência intra- e inter-hemisférica) em uma amostra de 20
indivíduos com DP, sem grupo controle, durante três diferentes tarefas
(execução da marcha, imaginação em 1ª pessoa e em 3ª pessoa da marcha) no
momento baseline de todo o estudo. O 2º artigo é um ensaio clínico aonde
comparamos 2 grupos de pacientes com DP, sendo um deles submetido à
combinação das terapias de OA e IM da marcha e outro à prática física
convencional. Uma amostra maior, de 39 pacientes, foi investigada, e os efeitos
na mobilidade e na cinemática angular e espaço-temporal da marcha foram
relatados. Já o 3º artigo também é um ensaio clínico com amostra de apenas 20
dos 39 pacientes já descritos no 2º artigo. Esses 20 pacientes além da análise
de mobilidade e biomecânica antes e após as intervenções, também foram
avaliados quanto a atividade eletroencefalográfica. Portanto, nessa amostra de
20 pacientes, foi possível comparar os efeitos periféricos e centrais das terapias
propostas e correlacionar os dados.
Esta tese é resultado do trabalho do grupo de pesquisa coordenado pela
Profa. Ana Raquel Rodrigues Lindquist no Laboratório de Intervenção de Análise
do Movimento (LIAM), do Departamento de Fisioterapia, da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte. Desde 2010, o grupo tem como um de seus
enfoques a investigação de métodos de reabilitação da marcha e equilíbrio na
DP. Os estudos com IM como estratégia terapêutica na marcha desta população
vêm desde 2012 através dos trabalhos da autora desta tese e outros
colaboradores, vinculados ao Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da
referida universidade.
Portanto, este trabalho faz parte de uma série de publicações que
objetivam fortalecer a compreensão dos efeitos da IM e outras estratégias
terapêuticas compensatórias na reabilitação da marcha na DP e foca na melhoria
das condutas clínicas para esses pacientes. O trabalho aqui apresentado traz
como diferencial comparado à literatura a combinação de abordagens e os
efeitos eletroencefalográficos complementares e correlacionados aos periféricos
já previamente investigados.
23
2 REFERENCIAL TEÓRICO
24
2.1 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DA DOENÇA DE
PARKINSON
A Doença de Parkinson (DP) é um distúrbio neurodegenerativo
progressivo e crônico de início insidioso, caracterizado pela presença de
sintomatologia predominantemente motora (bradicinesia, tremor de repouso,
rigidez e distúrbios posturais). Também está associada a uma diversidade de
sintomas não motores que, juntamente com sintomas motores de início tardio,
são, atualmente, um dos desafios mais difíceis no controle da doença (Nutt &
Wooten, 2005). Na DP, alguns sintomas não motores, como hiposmia,
constipação, movimentos oculares rápidos, distúrbio comportamental do sono
REM, dor, parestesias e depressão, podem estar presentes e podem até se
manifestar antes dos sintomas motores (Chaudhuri, Yates & Martinez-Martin,
2005). Além destes, distúrbios urinários, hipotensão ortostática e distúrbios
neuropsiquiátricos (demência, alucinações e delírio) geralmente se tornam
evidentes e incômodos após vários anos no curso da doença (Chaudhuri, Healy
& Schapira, 2006). A demência manifesta é uma complicação tardia que afeta
mais frequentemente pacientes idosos com duração prolongada da doença
(Caballol, Martí & Tolosa, 2007). Os sintomas motores de início tardio incluem
instabilidade postural e quedas, congelamento das dificuldades de marcha, fala
e deglutição (Chaudhuri, Yates & Martinez-Martin, 2005).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2006), a taxa de
incidência da DP no mundo varia de 9,7 a 13,8 por 100.000 habitantes por ano.
Estas taxas são ajustadas considerando diferenças na metodologia e na
averiguação de casos, bem como na distribuição etária das amostras de
população de estudos realizados em diferentes partes do mundo. Como esta é
uma doença crônica, com curso prolongado, a prevalência tende a ser muito
maior do que a incidência. Estudos de revisão com meta-análise mostram que a
incidência e prevalência aumentam com a idade em homens e mulheres (Hirsch
et al., 2016; Pringsheim et al., 2014). Um estudo de revisão com 27 artigos
publicados no mundo (Hirsch et al., 2016) mostra que, no sexo feminino, as taxas
de incidência aumentam continuamente ao longo do tempo, de 3,26 por 100.000
pessoas/ano na faixa entre 40 e 49 anos para 103,48 aos 80 ou mais anos e
atingem o pico entre as idades de 70 e 79 anos na maioria dos estudos. Nos
25
homens, as taxas de incidência aumentam de 3,57 por 100.000 pessoas/ano na
faixa entre 40 e 49 anos para 258,47 aos 80 anos. Em contraste com as
mulheres, a incidência continua a aumentar após os 80 anos, de acordo com
aproximadamente metade do número de estudos analisados. Na comparação
entre gêneros, homens apresentam maior taxa de incidência em todas as faixas
etárias com diferença significativa para aquelas entre 60 a 69 anos e 70 a 79
anos (Hirsch et al., 2016). Este estudo não faz referência a dados brasileiros
quanto a incidência da DP.
O mesmo grupo de pesquisa já havia publicado uma análise de
prevalência da DP no mundo a partir de 47 estudos disponíveis (Pringsheim et
al., 2014). Segundo eles, a cada 100.000 pessoas, 41 têm diagnóstico de DP
entre 40 e 49 anos, chegando a 1903 com idade superior a 80 anos. O aumento
passa a ser mais expressivo a partir dos 60 anos de idade. No Brasil, a
notificação da DP não é compulsória, o que resulta em um número estimado de
sua prevalência. De acordo com uma pesquisa realizada em um município do
interior do Estado de Minas Gerais, pessoas com DP representaram 3,3% da
população acima de 60 anos, o que significou aproximadamente 630.000
pessoas vivendo com DP (Barbosa, 2006). Especificamente na população de
Natal, cidade do nordeste brasileiro na qual o presente estudo foi desenvolvido,
observou-se em um estudo epidemiológico com uma amostra da população com
DP, que a maioria foi composta homens (64%) e com maior prevalência na faixa
etária entre 70 e 79 anos (cerca de 36%), além de trazer dados relativos à
presença de comorbidades, histórico de quedas e desempenho físico-funcional
e de qualidade de vida dos participantes (Trigueiro, 2017).
2.2 CONTROLE NEURAL NA DOENÇA DE PARKINSON
As características clínicas da DP são resultantes, principalmente, da
degeneração das vias neurais dopaminérgicas nigro-estriatais nos núcleos da
base (Hamani & Lozano, 2006) e vias colinérgicas no núcleo pedunculopontino
(Grabli et al., 2012).
Os núcleos da base são estruturas envolvidas em movimentos
sequenciais, movimentos de múltiplas articulações e na regulação do tônus e
força muscular (Braak & Del Tredici, 2008). Além das funções motoras, os
26
núcleos da base também estão envolvidos em comportamentos ligados a
circuitos límbicos e cognitivos (Haber, 2003). Suas estruturas estão localizadas
no cérebro e no mesencéfalo. As estruturas cerebrais incluem o estriado
(núcleos caudado e putâmen) e os segmentos externos e internos do globo
pálido (GPe e GPi, respectivamente); as mesencefálicas incluem o núcleo
subtalâmico (NST) e a substância nigra (composta pelas regiões pars reticulada
e pars compacta). Esses núcleos subcorticais recebem inputs primários do
córtex cerebral e enviam outputs para o tronco cerebral e córtex motor através
do tálamo (Bear et al., 2006).
Existem duas vias dopaminérgicas no circuito dos núcleos da base que
são paralelas e têm ações opostas sobre a função motora. A via direta é
constituída e facilitada por neurônios que predominantemente expressam
receptores D1; e a via indireta é constituída e inibida por neurônios que
expressam receptores D2 (Bear et al., 2006). Portanto, a dopamina atua na
atividade do córtex motor ligando-se a um ou outro tipo de receptor.
Na via direta, o putâmen estabelece conexões inibitórias com o GPi e
suspende a inibição que este faz em neurônios do núcleo ventrolateral. Assim,
há a ativação de neurônios motores corticais, o que facilita o início e a
manutenção do movimento (Smith et al., 1998). Já a ativação da via indireta a
partir dos neurônios D2 inibe a inibição do GPe sobre o NST, permitindo que este
ative o GPi. Ao ser excitado, o GPi inibe os neurônios do núcleo ventrolateral,
resultando em inibição ou finalização do movimento (Smith et al., 1998). O
aumento da atividade da via direta está relacionado, portanto, à facilitação do
movimento voluntário, enquanto o aumento de ativação da via indireta está
associado com a inibição do movimento voluntário.
A degeneração de neurônios dopaminérgicos da via nigro-estriatal resulta
em baixos níveis de dopamina no estriado que levam a um desequilíbrio entre o
funcionamento dessas vias (Braak & Del Tredici, 2008). O grau de disfunção dos
núcleos da base em um indivíduo com DP não está igualmente distribuído entre
os seus vários componentes. A perda de inervação dopaminérgica e, portanto,
a disfunção, é maior no putâmen posterior, uma região que está associada ao
controle do comportamento automatizado (Kish, Shannak & Hornykiewicz, 1988;
Redgrave et al., 2010). Em contraste, a inervação dopaminérgica ao estriado
rostromedial, uma região que está principalmente envolvida na produção de
27
movimentos direcionados a objetivos, é relativamente poupada (Redgrave et al.,
2010).
Um papel exercido através da estimulação dos núcleos da base é a
inibição do núcleo pedunculopontino, localizado na região locomotora
mesencefálica. O núcleo pedunculopontino inibe os tratos reticuloespinal e
vestibuloespinal, proporcionando o nível normal de facilitação aos neurônios
motores inferiores que inervam os músculos posturais e proximais; e ao ser
estimulado, este núcleo evoca comportamentos rítmicos, tais como padrões
locomotores (Takakusaki et al., 2003). Na DP, a perda das células
pedunculopontinas, combinada a maior inibição no núcleo pedunculopontino,
desinibe os tratos reticuloespinal e vestibuloespinal, produzindo a contração
excessiva dos músculos posturais (Grabli et al., 2012).
2.3 DISTÚRBIOS DE MARCHA E EQUILÍBRIO NA DOENÇA DE PARKINSON
Desordens da marcha e equilíbrio na DP estão entre os sintomas mais
incapacitantes da doença, pois eles limitam significativamente a mobilidade e,
geralmente, resultam em quedas, aumentando o risco de graves lesões (Creaby
& Cole, 2018). As alterações de marcha e equilíbrio na DP podem ser
observadas com padrões distintos. Características como marcha hipocinética
rígida, festinação e fenômeno de congelamento podem ser observados em
diferentes contextos clínicos e fases da doença (Grabli et al., 2012).
A marcha hipocinética rígida é caracterizada, principalmente, pela
redução da velocidade da marcha, com redução do comprimento do passo, mas
uma cadência inalterada ou levemente aumentada. Os indivíduos com esta
característica de marcha quando solicitados a aumentar sua velocidade, são
capazes de alterar sua cadência, mas o comprimento do passo permanece
menor (Morris et al., 1994). Sugere-se que a acinesia da marcha estava
relacionada principalmente a um déficit na geração interna de comprimento de
passo adaptado, em vez de uma incapacidade de aumentar a cadência. Por
outro lado, o aumento da cadência pode ser visto como um mecanismo
compensatório, visto frequentemente no sintoma de festinação.
A festinação é um outro sintoma de marcha que pode ser observado na
DP. Ela é descrita como pequenos e rápidos passos feitos na tentativa de manter
28
o centro de gravidade entre os pés enquanto o tronco está inclinado para a frente
involuntariamente (Giladi et al., 2001). Os mecanismos de festinação e sua
relação com o congelamento da marcha ainda são debatidos. Nonnekes et al.
(2019) sugerem que a festinação pode ser classificada em dois diferentes
fenótipos, não mutuamente exclusivos podendo ocorrer no mesmo paciente. O
primeiro é caracterizado por um decréscimo progressivo no comprimento do
passo acompanhado por um aumento compensatório na cadência. O aumento
da severidade deste tipo está fortemente associado ao congelamento da
marcha. O segundo fenótipo é um distúrbio secundário, resultante de um déficit
postural (inclinação para a frente do tronco) e no controle do equilíbrio (pequenos
passos de correção do equilíbrio). Quando há uma inclinação acentuada para a
frente do tronco, o centro de gravidade desloca-se para a frente dos pés, e o
paciente tende a cair para a frente se nenhuma compensação de correção do
equilíbrio for feita. Em pacientes com DP, os passos de correção são muito
pequenos e ineficientes, levando a festinação.
O congelamento da marcha é caracterizado como um bloqueio transitório
e episódico da marcha que, normalmente, dura alguns segundos e está
associado a uma sensação relatada pelos pacientes de que seus pés estão
colados ao chão, apesar de um esforço para superá-lo e seguir em frente,
fazendo com que permaneçam no lugar (Beck, Ehgoetz Martens & Almeida,
2015). O que frequentemente se observa é que em fases mais avançadas da
doença, a piora do déficit de equilíbrio e dos episódios de congelamento tendem
a se tornar resistentes à levodopa, sugerindo o envolvimento de lesões
extranigrais (Grabli et al., 2012).
Portanto, biomecanicamente, a marcha é frequentemente caracterizada
por diminuição do comprimento do passo, aumento da variabilidade do
comprimento do passo ao longo do tempo, diminuição da velocidade, redução
da amplitude de balanço dos braços e dissociação de movimentos de tronco
(Brognara et al., 2019). Distúrbios posturais relacionados à hipertonia também
foram descritos na marcha da DP. Eles poderiam ser explicados por uma postura
flexionada e enrijecida do tronco ao longo do ciclo da marcha. O movimento de
amplitude do quadril também se encontra reduzido (Grabli et al., 2012).
As alterações de postura, marcha e equilíbrio, decorrentes da DP, levam
a aumento no risco e do medo de quedas. Diferentemente do que ocorre em
29
controles saudáveis, a maioria das quedas não está relacionada a fatores
extrínsecos, ligados ao ambiente, mas dependem de fatores intrínsecos no
controle do equilíbrio (Bloem et al., 2001). As quedas ocorrem principalmente
durante as mudanças posturais, em particular durante meia volta, ou durante
atividades que exigem uma dupla tarefa (cognitiva ou motora) (Bloem et al.,
2001). Quanto mais difícil é a segunda tarefa, mais o controle do equilíbrio é
alterado e o risco de queda aumenta. Alguns autores também relataram déficits
proprioceptivos e vestibulares na DP, que podem participar da ocorrência de
distúrbios do equilíbrio (Bloem et al., 2001). As lesões comumente causam
escoriações de pele, mas podem ser ainda mais graves levando a morbidades,
mortalidade ou limitando o nível diário de atividade dos pacientes (Jacobs et al.,
2006).
2.3.1 Controle neural da marcha e equilíbrio na Doença de Parkinson
A fisiopatologia dos distúrbios da marcha e do equilíbrio na DP permanece
insuficientemente compreendida. Ela é particularmente complexa e envolve
disfunções de diversas estruturas supraespinais na rede locomotora, incluindo
os núcleos da base (Nutt et al., 2011).
Diversas áreas locomotoras localizadas em vários níveis no tronco
encefálico controlam os geradores de padrão central de locomoção e são
caracterizadas por sua capacidade de produzir ação locomotora quando
estimuladas elétrica ou farmacologicamente. Estas são a região locomotora
subtalâmica, a região locomotora mesencefálica e a área tegmental ventral
(Grabli et al., 2012).
Vários estudos mostraram que a região locomotora mesencefálica do
tronco encefálico está implicada no controle da locomoção em humanos
(Hägglund et al., 2010). Ela é composta pelo núcleo pedunculopontino e pelo
núcleo cuneiforme e é a área locomotora conhecida por ser a mais relevante na
DP. Tanto o núcleo pedunculopontino quanto o núcleo cuneiforme são
caracterizados como grupos de neurônios localizados na formação reticular e
mantêm conexões recíprocas com os núcleos da base e também recebem inputs
do cerebelo e do córtex motor (Grabli et al., 2012). O núcleo pedunculopontino
e o núcleo cuneiforme geram outputs para a via descendente reticuloespinal e
30
para a via ascendente talamocortical através do núcleo talâmico centromediano.
Mais especificamente, a disfunção de neurônios colinérgicos do núcleo
pedunculopontino provavelmente desempenha um papel crucial no
aparecimento de sintomas axiais na DP (Grabli et al., 2012).
As áreas locomotoras são moduladas por sistemas de controle de alto
nível, incluindo o sistema dopaminérgico e outros modulatórios, os núcleos da
base e o córtex pré-frontal. Esses circuitos locomotores são modulados pelo
feedback sensorial (sistemas somestésicos, vestibulares e visuais) (Jacobs et
al., 2006).
2.5 ATIVIDADE ELETROENCEFALOGRÁFICA NA DOENÇA DE PARKINSON
A eletroencefalografia (EEG) mede as flutuações de tensão causadas
pela atividade espaço-temporal de grandes populações de neurônios somados.
As oscilações cerebrais podem ser registradas através de eletrodos que captam
a atividade pós-sináptica excitatória nos neurônios piramidais que,
coletivamente, produzem oscilações de membrana, resultando em diferenças de
potencial elétrico, chamados potenciais de campo rítmicos, registrados como
ritmos (ou frequências) de EEG na superfície cortical do couro cabeludo
(Sterman, 1996; Han et al., 2013).
As frequências captadas pelos eletrodos podem ser divididas em lentas
(<12 Hz), que tendem a ter amplitudes mais elevadas, ou rápidas (> 13 Hz) com
amplitudes de crista e vales menores. A atividade rítmica do córtex é
caracterizada por sua frequência, podendo ser organizada em grupos chamados
ritmos ou bandas, associados a características específicas, as principais são:
delta (0.5-4 Hz), indicativo de sonolência, relaxamento ou excitação, caso ondas
delta sejam suprimidas; teta (4-8 Hz) indicando estado de meditação profunda e
automatismos; alfa (8-15 Hz) associado à vigília com relaxamento, descanso e
automatismo; beta (15-30 Hz) associado ao pensamento, foco, atenção
sustentada e engajamento; e gama (˃30 Hz) associado com processamento
cognitivo, percepção, atenção, resolução de problemas e excitação pré-motora
(Luft & Andrade, 2006). Na análise de frequência, calculam-se as potências de
várias bandas/ritmos de frequência, que constituem a atividade cerebral elétrica,
enquanto na análise de coerência, estuda-se a relação da EEG entre duas
31
regiões, possibilitando avaliar a conectividade entre elas e obter informações
sobre interações funcionais entre as redes neurais representadas no córtex
(Anghinah, 2005).
A redução da dopamina na substância nigra e suas projeções na DP
resulta em alterações eletrofisiológicas na atividade dos neurônios envolvidos no
circuito corticoestriatal e nos sintomas motores e não motores observados na
doença. Padrões de disparo patológicos no ritmo beta (13-30 Hz) no NST têm
sido associados à acinesia e rigidez em pacientes com DP (Marsden et al., 2001;
Kuhn et al., 2008). É importante enfatizar que o ritmo beta também está
relacionado à memória, atenção e aprendizado, pressupostos da função
executiva, deficientes nessa patologia (Ros et al., 2014). Os padrões alterados
de disparo nos núcleos da base também levam à ativação anormal de áreas
motoras corticais, prejudicando sua função respectiva (Timmermann et al., 2003;
Redgrave et al., 2010). Como o desequilíbrio entre os circuitos motores corticais
e subcorticais está na base dos modelos fisiopatológicos da doença, torna-se um
alvo particularmente apropriado para investigações com EEG e intervenções
subsequentes (Abbruzzese et al., 2016; Subramanian et al., 2011).
Em um estudo (Herz et al., 2014) comparando as conexões neurais,
durante a tarefa de execução de movimentos dos dedos, entre idosos saudáveis
e pessoas com DP em estado on e off da medicação, identificou-se que os idosos
saudáveis mostraram modulação relacionada à tarefa nas conexões da área pré-
motora para a área motora suplementar e área motora primária, principalmente
dentro do ritmo gama (> 30 Hz). Os pacientes com DP não medicados também
mostraram acoplamento gama-gama relacionado à tarefa da área pré-motora à
área motora primária, mas o acoplamento gama da área pré-motora à área
motora suplementar estava ausente. A levodopa restabeleceu o acoplamento
gama-gama fisiológico da área pré-motora à área motora suplementar e reforçou
significativamente o acoplamento na conexão de realimentação da área motora
primária para a área pré-motora expressa como beta-beta e teta-beta. O
aumento do acoplamento teta-beta de frequência cruzada da área motora
primária para a área pré-motora foi correlacionado com a melhora induzida pela
levodopa na função motora. Os resultados mostram que a DP está associada a
uma comunicação neural alterada entre áreas pré-motoras e áreas corticais
motoras, que podem ser moduladas pela reposição da dopamina.
32
Em acordo, em um recente estudo de revisão (Bočková & Rektor, 2019),
os autores concluíram que, na DP, há uma desaceleração geral da atividade de
fundo, sincronização excessiva da atividade beta e oscilações gama perturbadas
relacionadas ao movimento nos núcleos da base e nas regiões cortico-
subcorticais e alças motoras cortico-corticais, supressíveis por medicação
dopaminérgica e por Estimulação Cerebral Profunda (sigla em inglês, DBS) de
alta frequência. Parece que o uso de medicamentos antiparkinsonianos produz
uma regulação dopaminérgica favorável ao bom funcionamento eletrofisiológico
e, consequentemente, dos circuitos motores e não motores, bem como durante
a modulação.
2.6 ESTRATÉGIAS DE REABILITAÇÃO COMPENSATÓRIAS NA DOENÇA
DE PARKINSON
2.6.1 Observação da Ação
Sugere-se que a base neurofisiológica por trás da Observação da Ação
(OA) é a ativação do “sistema de neurônios espelho” que foi descoberto,
inicialmente, no córtex cerebral de macacos (tanto quando eles executavam uma
ação direcionada a um objetivo, quanto quando observavam uma ação similar
sendo executada por outras pessoas) (Gallese et al., 1996; Rizzolatti et al.,
1996). Pesquisas com Ressonância Magnética Funcional mostraram que esse
sistema de neurônios também está presente em seres humanos (Fabbri-Destro
& Rizzolatti, 2008).
Nesse contexto, o tratamento com OA baseia-se essencialmente no
princípio de que a "imitação" do movimento implica na observação do ato motor,
na imagética motora, e na execução real de movimentos. Os pacientes são
convidados a observar e imitar ações específicas a fim de restaurar as estruturas
normalmente ativadas na execução efetiva dessas ações (Buccino, 2014).
Foi proposto que este mecanismo ligando observação e ação é a base
pela qual entendemos as ações dos outros. Mapeando a representação de ações
observadas em sistemas motores, os observadores adquirem conhecimento
dessas ações por executá-los "internamente" (Rizzolatti, Fogassi & Gallese,
2001). A partir dessa ideia, tem sido amplamente demonstrado que a ligação
33
entre observação e ação pode facilitar a aprendizagem motora (Mattar & Gribble,
2005). Alguns estudos demonstraram, por exemplo, que quando a OA e a
prática física foram aplicados simultaneamente, induziram mudanças mais
eficazes na área motora primária e no desempenho motor do que a prática física
e OA sozinhos (Celnik et al., 2008; Stefan et al., 2008).
No que se refere às pesquisas com DP, Castiello et al. (2009) fizeram uma
análise cinemática dos movimentos de preensão após assistir a um modelo
realizando o mesmo movimento. Indivíduos com DP apresentaram facilitação
relacionada à OA somente quando o modelo era um parkinsoniano. Já Albert et
al. (2010), utilizando uma tarefa de movimentação horizontal e vertical do braço
a um alvo não encontraram nenhuma diferença entre os controles saudáveis e
os pacientes com DP (em estado "off" da medicação), sugerindo que o sistema
de OA é normalmente eficaz na DP.
Recentemente foi demonstrado que uma única sessão de OA poderia
reduzir bradicinesia de movimentos dos dedos na DP, melhorando o ritmo
espontâneo (Pelosin et al., 2013). Tal efeito ainda esteve presente 45 minutos
mais tarde apenas na condição "on" da medicação, sugerindo que o estado
dopaminérgico influencia a capacidade OA em indivíduos com DP. Ao todo, as
evidências disponíveis sugerem que a OA pode modificar a velocidade e a
precisão das ações na DP, embora não seja claro como a DP pode afetar a
"imitação".
2.6.2 Imagética Motora
Uma estratégia cognitiva que, assim como diferentes tipos de pistas
externas, exige atenção a sequência do movimento treinado é a Imagética
Motora (IM) (Jackson et al., 2001). É definida como a imaginação de uma ação
motora sem sua execução física, ou seja, é um processo ativo, no qual a
representação de uma ação é internamente reproduzida na memória
operacional, sem saída motora (Dickstein & Deutsch, 2007). A IM pode ser
realizada em duas perspectivas, visual ou cinestésica. A IM visual refere-se à
imaginação do ato motor em terceira pessoa, ou seja, quando se imagina o ato
motor sendo realizado por alguém ou por ele mesmo, como se estivesse
assistindo à cena. Já a IM cinestésica refere-se à imaginação em primeira
34
pessoa, ou seja, o indivíduo se imagina realizando a tarefa motora, tentando
perceber as sensações cinestésicas do movimento (Malouin & Richards, 2010).
Estudos com neuroimagem mostram que as diferentes representações
mentais dos atos motores estão associadas à ativação de circuitos neurais
distintos (Guillot et al., 2009; Solodkin et al., 2004). A IM visual resulta em maior
ativação da região occipital e regiões superiores dos lobos parietais, enquanto a
IM cinestésica resulta em maior atividade no lobo parietal inferior e em estruturas
motoras associadas, como córtex pré-motor, área motora suplementar e
cerebelo. Sugere-se, portanto, que podem contribuir de forma diferente durante
os processos de aprendizagem motora e reabilitação neurológica, uma vez que
sejam realizados em treinamentos motores (Guillot et al., 2009; Solodkin et al.,
2004).
O treinamento da IM tem sido realizado com o objetivo de melhorar o
desempenho motor nos mais variados públicos e o interesse nesta prática tem
refletido em um considerável número de publicações (Dickstein & Deutsch, 2007;
Cha et al., 2012). Uma revisão sistemática demonstrou os efeitos do treinamento
da IM cinestésica no desenvolvimento da aprendizagem motora, preparação e
planejamento motor e ativação muscular (Schuster et al., 2011). Atribui-se esse
fenômeno à reorganização central de programas motores, o que faz dessa
abordagem um meio promissor na reabilitação de pacientes com diversos tipos
de desordens neurológicas, embora ainda não esteja claro sua real
aplicabilidade em indivíduos com DP (Heremans et al., 2011).
No que diz respeito à reabilitação neurológica, o uso do treinamento da
IM tem sido geralmente associado à prática física. A IM mostra diversas
vantagens, como a oportunidade para aumentar o número de repetições de uma
forma segura e autônoma, sem cansaço físico excessivo, permite também o
treinamento do ensaio mental de tarefas motoras, quando e onde o paciente
quiser ou for capaz de realizar. Além disso, a IM permite o ensaio de tarefas
motoras mais exigentes ou complexas, como a marcha, ou quando a prática
física é impossível ou muito difícil. No entanto, apesar destas vantagens, a IM é
um processo mental complexo que não é facilmente passível de ser integrado
na prática clínica (Malouin, Jackson & Richards, 2013), porém a sua associação
com a prática física parece ser mais eficaz do que a prática física por si só para
35
melhorar a função motora (Nilsen, Gillen & Gordon, 2010; Barclay-Goddard et
al., 2011).
Dois estudos que associaram a IM à prática física, com o objetivo de
verificar efeitos motores em indivíduos com DP, mostraram uma diminuição
significativa da bradicinesia (Tamir, Dickstein & Huberman, 2007) e melhora nos
aspectos cinemáticos da marcha (El-Wishy & Fayez, 2013). Um terceiro estudo,
comparando a IM à sessões de relaxamento, ambos associados a prática física,
não observou melhora da mobilidade desses pacientes (Braun et al., 2011). Os
protocolos usados e o tempo de treinamento variam entre os estudos e a falta
de follow up não permitiu confirmar o tempo de retenção dos efeitos observados.
2.6.3 Combinação de Observação da Ação e Imagética Motora
Diante dessa discussão, tanto a OA quanto a imagética IM são
consideradas ferramentas cognitivas efetivas para a aprendizagem motora
sendo possível traçar um plano terapêutico envolvendo essas abordagens. Ao
comparar a OA e a IM, verifica-se que o treinamento da OA sozinha tem um
efeito mais forte na aprendizagem de novos movimentos do que apenas a IM
(Gatti et al., 2013; Gonzalez-Rosa et al., 2015). Um estudo com indivíduos
saudáveis comparou a OA e a IM na promoção da aprendizagem de uma
atividade complexa envolvendo os quatro membros usando análise
eletroencefalográfica e cinemática. A OA promoveu uma dessincronização alfa
mais forte do que a IM nas áreas parietais e frontocentrais bilateralmente e maior
sincronização beta sobre as regiões parietais bilaterais. A sincronização beta
correlacionou-se com melhor desempenho cinemático, levando a concluir que a
OA é mais eficaz que a IM para promoção de aprendizagem motora (Gonzalez-
Rosa et al., 2015).
Em recente revisão trazendo experimentos com neuroimagem
comparando as redes neurais recrutadas durante a OA, a IM e a execução do
movimento foi relatado que a IM e a OA recrutaram redes corticais pré-motoras
e parietais semelhantes. No entanto, enquanto a IM recrutou uma rede
subcortical semelhante à execução do movimento, a OA não recrutou
consistentemente nenhuma área subcortical (Hardwick et al., 2018). Alguns
estudos sugerem que o treinamento da IM pode modular o efeito da OA,
36
potencializando a aprendizagem motora. Apesar de os aspectos
neurofisiológicos por trás dessa interação ainda não estarem completamente
compreendidos, diversos estudos apontam que os circuitos neurais que
envolvem a OA, a IM e a execução da ação parecem se sobrepor
extensivamente (Grèzes & Decety, 2001; Maeda et al., 2002; Buccino et al.,
2004; Mulder, 2007; Taube et al., 2015).
O uso da combinação dessas terapias, enquanto uma única abordagem,
têm sido recomendado para a reabilitação neurológica por diversos autores
(Caligiore et al., 2017; Eaves et al., 2014, 2016; Vogt et al., 2013). Argumenta-
se que, juntas, as abordagens poderiam proporcionar efeitos neurofisiológicos e
comportamentais mais fortes comparado à OA ou IM sozinhas. Na DP,
isoladamente, ainda há divergência de opinião considerando a escassez de
publicações relativas aos efeitos do uso em treinamento dessas abordagens.
Nessa perspectiva, propõe-se investigar os efeitos da combinação da OA e IM
em um sintoma de difícil manejo clínico na DP e que, frequentemente, demanda
atenção dos indivíduos, a marcha.
37
3 JUSTIFICATIVA
38
Os distúrbios da marcha e do equilíbrio representam um grande desafio
terapêutico na DP. Esses sintomas respondem mal aos tratamentos
dopaminérgicos, exceto na fase inicial da doença. Atualmente, nenhum outro
tratamento é particularmente eficiente e a reabilitação parece ser a abordagem
complementarmente eficaz. Reforça-se que estes déficits de marcha e equilíbrio
são resistentes a fármacos dopaminérgicos, portanto, a sua ocorrência poderia
estar relacionada com o desenvolvimento de lesões extradopaminérgicas em
pacientes com DP (Grabli et al., 2012).
Um grande desafio que emerge das diversas publicações é a respeito da
eficácia das diferentes abordagens para tratamento da marcha em indivíduos
com DP. Propõe-se, neste estudo, a integração de duas abordagens
promissoras e teoricamente complementares para melhorar o comportamento
de marcha na DP.
Em uma recente revisão sistemática (Caligiore et al., 2017), os autores
sugerem que o uso combinado da terapia de OA e IM para melhorias motoras já
observado em indivíduos saudáveis pode encorajar o uso dessa combinação
para fins terapêuticos na DP. Até então, essa hipótese nunca havia sido
experimentada.
39
4 OBJETIVOS
40
Este estudo tem por objetivo verificar os efeitos do treinamento combinado
de OA e IM na atividade eletroencefalográfica, mobilidade e variáveis
cinemáticas da marcha de indivíduos com DP.
4.1 OBJETIVOS DO ARTIGO 1
Analisar a potêncial espectral e a coerência dos sinais de EEG dos
pacientes com DP sob uso de medicamento antiparkinsoniano, durante a
execução da marcha e a IM cinestésica e visual da marcha.
4.2 OBJETIVOS DO ARTIGO 2
Verificar os efeitos de 12 sessões de treinamento de OA e IM da marcha
precedido da prática física nos parâmetros angulares e espaço-temporais da
marcha e na mobilidade de indivíduos com DP, assim como, verificar a retenção
dos efeitos após 7 e 30 dias do fim da intervenção.
4.3 OBJETIVOS DO ARTIGO 3
Verificar os efeitos de 12 sessões de treinamento de OA e IM em aspectos
biomecânicos de execução da marcha e na potência espectral relativa dos ritmos
alfa e beta do córtex pré-frontal dorsolateral e do córtex motor primário durante
tarefa de execução e imagética da marcha, assim como, se há correlação entre
as variáveis biomecânicas e eletroencefalográficas.
41
5 HIPÓTESES
42
Considerando-se os ensaios clínicos apresentados nos artigos 2 e 3:
H0: Aceitar-se-á a hipótese nula, caso não haja diferença significativa
entre os grupos estudados após a intervenção no que diz respeito à nitidez da
imagem mental, à mobilidade, à cinemática da marcha e/ou à atividade
eletroencefalográfica.
H1: Aceitar-se-á a hipótese verdadeira, caso haja diferença significativa
entre os grupos estudados após a intervenção no que diz respeito à nitidez da
imagem mental, à mobilidade, à cinemática da marcha e/ou à atividade
eletroencefalográfica.
43
6 MÉTODOS
44
6.1 DESENHO E LOCAL
Trata-se de um ensaio clínico controlado, randomizado, simples-cego,
seguindo as recomendações do Consolidated Standards of Reporting Trials
(CONSORT). Foi desenvolvido no Laboratório de Intervenção e Análise do
Movimento (LIAM), vinculado ao Departamento de Fisioterapia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
6.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS E FINANCIAMENTO
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN sob o
parecer de número 2.057.658 e registrado como ensaio clínico no
clinicaltrials.gov (NCT03439800). Todos os participantes foram esclarecidos
sobre os objetivos e etapas da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 1) e o Termo de Autorização para Uso
de Imagens (Fotos e Vídeos) (APÊNDICE 2).
Este estudo recebeu financiamento brasileiro a partir da Chamada pública
do Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI) e do Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) - Universal MCTI/CNPq Nº
01/2016, processo nº 409368/2016-4. Este estudo também foi financiado, em
parte, pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES).
6.3 COMPOSIÇÃO E RECRUTAMENTO DA AMOSTRA
A amostra foi composta por indivíduos com DP idiopática, diagnosticados
por médico neurologista especialista em distúrbios do movimento, segundo os
critérios do Banco de Cérebro de Londres (Hughes et al., 1992). Os indivíduos
residiam na cidade de Natal/RN e estavam em acompanhamento médico
neurológico em locais de referência públicos ou privados.
O recrutamento de participantes se deu a partir de uma pré-seleção de
153 contatos, advindos de uma lista de participantes de outros projetos de
pesquisa prévios do LIAM/UFRN e da busca ativa em locais de referência em
atendimento neurológico na cidade. Destes, 51 foram avaliados quanto à
45
elegibilidade e 44 foram randomizados em 2 grupos de intervenção, grupo
controle (GC) e grupo experimental (GE). Após a alocação dos participantes, 39,
de fato, foram submetidos às intervenções, sendo 18 no GC e 21 no GE.
6.3.1 Cálculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado por meio do programa de domínio
público OpenEpi, versão 3.01 (Dean, Sullivan & Soe, 2013). O cálculo baseou-
se na variável de desfecho “amplitude de movimento do quadril” de indivíduos
com DP submetidos a IM associada à prática física da marcha, obtida do estudo
de El-Whishy et al. (2013). Foi considerado um poder de 80% e um intervalo de
confiança de 95%. Os valores da média e desvio padrão foram, respectivamente,
de 54,7° e 7,2° para o grupo 1 e 48,1° e 6,1° para o grupo 2, a partir dos quais
obteve-se o tamanho total mínimo da amostra de 34 indivíduos, 17 em cada
grupo. Acrescentando-se a esse valor 10% de possíveis perdas amostrais,
calculou-se a amostra final mínima de 38 indivíduos.
6.3.2 Critérios de elegibilidade
6.3.2.1 Critérios de Inclusão
Ter diagnóstico de DP, segundo o laudo de um neurologista;
Ter idade entre 45 e 75 anos;
Estar nas fases leve a moderada da doença (entre os estágios 1,5 e 3 da
Escala Modificada de Hoehn e Yahr) (Hoehn & Yahr, 1967; Shenkman et
al., 2001);
Fazer uso de medicação antiparkinsoniana;
Não apresentar déficit cognitivo, segundo o Mini Exame do Estado Mental
– MEEM. O ponto de corte foi definido considerando a escolaridade do
indivíduo (Analfabetos: 18; Com instrução escolar: 24) (Lourenço & Veras,
2006);
Ter capacidade de imaginar atos motores na modalidade cinestésica
(segundo o Revised Movement Imagery Questionnaire – MIQ-R). O ponto
46
de corte foi 16 para a modalidade cinestésica, indicando ser no mínimo
“nem fácil, nem difícil de sentir” o movimento imaginado cinestesicamente
(Williams et al., 2012);
Ter capacidade de deambular independentemente sem nenhum tipo de
órtese ou dispositivo auxiliar para a marcha por, no mínimo, 10 metros.
Não ter sido submetido à cirurgia estereotáxica;
Não apresentar outras doenças neurológicas associadas;
Não apresentar alterações musculoesqueléticas e/ou cardiorrespiratórias
que prejudiquem a marcha;
6.3.2.2 Critérios de Exclusão
Apresentar alterações visuais e/ou auditivas não corrigidas;
Apresentar aumento anormal persistente na pressão arterial sistêmica,
antes ou durante a realização do treinamento, após 3 verificações com
intervalo de 5 minutos entre elas. Valor sistólico ≥ 140 mm Hg e/ou
diastólico ≥ 90 mm Hg (Malachias, Souza & Plavnik, 2016);
Não compreender alguma etapa do protocolo de treinamento;
Apresentar dor e/ou desconforto acentuado que impeça a realização das
atividades propostas.
6.4 PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS DE (RE)AVALIAÇÃO
A avaliação inicial ocorreu em dois encontros, com duração de 1,5 h cada,
que antecederam o período de intervenções. Os horários da avalição foram
acordados com cada participante previamente, baseados em dois fatores:
horário do dia em que o participante se sentia em seu melhor estado físico-
funcional (fase on da medicação antiparkinsoniana) e na disponibilidade em
comparecer ao LIAM/UFRN.
No 1º encontro, cada participante foi informado acerca dos objetivos da
pesquisa e assinou o TCLE e a Autorização para uso de imagem. A avaliação
foi iniciada com o preenchimento do Formulário de Identificação incluindo
informações pessoais e referentes à patologia. Em seguida, os participantes
47
foram submetidos à avaliação do nível cognitivo, da nitidez da imagem mental,
da função motora, das atividades de vida diária (AVD), da mobilidade, da
gravidade de congelamento da marcha e do nível de incapacidade física. No 2º
encontro, foram colhidas informações acerca da biomecânica da marcha e da
atividade eletroencefalográfica. Foram permitidos períodos de repouso para
minimizar a sensação de fadiga.
Os instrumentos de avaliação utilizados neste estudo foram divididos em
dimensões que envolvem o conceito estrutural da Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF): i. Função e Estrutura do Corpo; ii.
Atividade e Participação, segundo a Tabela 1.
Tabela 1: Organização dos instrumentos de pesquisa de acordo com o modelo da Classificação Internacional de Funcionalidade aplicado à Doença de Parkinson. (Adaptado de Organização Mundial de Saúde (OMS), Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)).
CIF Variáveis Instrumentos e Equipamentos
Critérios de Elegibilidade
Caracterização da Amostra
Desfechos Primários
Desfechos Secundários
Função e Estrutura do
Corpo
Dados sociodemográficos,
clínicos e antropométricos
Formulário de Identificação
Todos os artigos
Nível cognitivo MEEM Todos os artigos Todos os artigos MoCA Todos os artigos
Nitidez da imagem mental
MIQ-R Todos os artigos Todos os artigos Todos os artigos
Função Motora UPDRS – Exame motor
Todos os artigos
Atividade e Participação
Incapacidade física Escala Modificada de Hoehn e Yahr
Todos os artigos Todos os artigos
Mobilidade TUG Test Artigos 2 e 3 Congelamento da marcha
FOG-Q Artigo 1
AVD UPDRS - AVD Todos os artigos Cinemática da marcha
Qualisys Motion Capture System®
Artigos 2 e 3
Artigos 2 e 3
Atividade EEG Emotiv Epoc+ Artigo 1 Artigo 3 Artigo 3
Abreviaturas: AVD: Atividades de Vida Diária; EEG: Eletroencefalográfica; FOG-Q: Freezing of Gait Questionnaire; MEEM: Mini Exame do Estado Mental; MIQ-R: Revised Movement Imagery Questionnaire; MoCA: Montreal Cognitive Assessment; TUG: Timed Up and Go Test; UPDRS: Unified Parkinson Disease Rating Scale.
Após a completa avaliação, cada participante foi submetido a um dos dois
protocolos de intervenção deste estudo (detalhados a seguir, no item 6.6).
Foram realizadas reavaliações em três diferentes momentos:
1 dia após a última sessão de treinamento: nitidez da imagem
mental, mobilidade, cinemática da marcha e atividade de EEG;
7 dias após a última sessão de treinamento: mobilidade,
cinemática da marcha e atividade de EEG;
30 dias após a última sessão de treinamento: mobilidade,
cinemática da marcha e atividade de EEG.
48
Os participantes foram avaliados e reavaliados sob efeito medicamentoso
por um único avaliador cego quanto à alocação dos participantes nos grupos de
intervenção. Para garantir o cegamento do avaliador nos momentos de
reavaliação, os participantes foram orientados a não comentar com o avaliador
sobre nenhum aspecto do treinamento ao qual foram submetidos. Essa
orientação foi dada pelo pesquisador responsável pelo treinamento no último dia
de treino e foi reforçada pelo próprio avaliador cego nos encontros com os
participantes.
6.4.1 Medidas de Função e Estrutura do Corpo
6.4.1.1 Dados sociodemográficos, clínicos e antropométricos
Dados como sexo, idade, nível de escolaridade, renda familiar, tempo de
diagnóstico, horários e tipos de medicamentos, sinais clínicos, peso e altura
foram registrados em um Formulário de Identificação para caracterizar a amostra
(APÊNDICE 3).
6.4.1.2 Nível cognitivo
Para avaliar o nível cognitivo, foram usados dois instrumentos: O Mini
Exame do Estado Mental (MEEM) e o Montreal Cognitive Assessment (MoCA).
O MEEM (ANEXO 1) foi usado para selecionar os pacientes aptos
cognitivamente a participar do estudo e também para caracterizá-los. É
composto por diversas questões tipicamente agrupadas em 7 categorias, cada
uma delas desenhada com o objetivo de avaliar “funções” cognitivas específicas:
orientação temporal (5 pontos), orientação para local (5 pontos), registro de 3
palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), lembrança das 3 palavras (3
pontos), linguagem (8 pontos), e capacidade construtiva visual (1 ponto). O
escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 até um total máximo de 30
pontos. Para este estudo, o ponto de corte foi definido considerando a
escolaridade do indivíduo (Analfabetos: 18; Com instrução escolar: 24)
(Lourenço & Veras, 2006).
49
O MoCA (ANEXO 2) foi usado para caracterizar a amostra, uma vez que
constitui um instrumento breve de rastreio cognitivo. A versão final deste
instrumento permite a distinção entre desempenhos de adultos com
envelhecimento cognitivo normal e adultos com déficit cognitivo. A versão
brasileira é constituída por um protocolo de uma página, cujo tempo de aplicação
é de aproximadamente 10 minutos, e por um manual onde são explicitadas as
instruções para a administração das provas e definido, de modo objetivo, o
sistema de cotação do desempenho nos itens. Vários estudos têm indicado esta
escala como um instrumento válido e confiável para detectar alterações
cognitivas na DP enfatizando as funções executivas (Memória et al., 2013).
É importante esclarecer que, apesar da literatura mostrar que o MoCA é
um instrumento mais sensível do que o MEEM para rastreio do
comprometimento cognitivo leve em pacientes com DP, a versão brasileira do
MoCA traz itens de difícil compreensão podendo levar a resultados falso
positivos. Por isso, o MEEM foi escolhido para definir a elegibilidade da amostra.
6.4.1.3 Nitidez da imagem mental
A versão inglesa validada do Revised Movement Imagery Questionnaire
(MIQ-R) (ANEXO 3) foi utilizada para mensurar a nitidez durante a IM nas
modalidades visual e cinestésica. O questionário contém quatro tarefas na
modalidade visual e igual número na modalidade cinestésica e duas subescalas
com 7 pontos de medida, que vão desde “muito difícil de ver (ou sentir)” até
“muito fácil de ver (ou sentir)” de acordo com a respectiva modalidade de IM
realizada para avaliação da clareza da imagética. Foi usado como critério de
inclusão nesse estudo, com ponto de corte= 16 para a modalidade cinestésica,
indicando ser no mínimo “nem fácil, nem difícil de sentir” o movimento imaginado
cinestesicamente (Williams et al., 2012).
6.4.1.4 Função Motora
O domínio “Exploração Motora” da Unified Parkinson’s Disease Rating
Scale (UPDRS) (ANEXO 4) foi utilizado para avaliar os sintomas motores da DP.
50
A UPDRS é largamente utilizada para detectar o grau de progressão da doença
e a eficácia da terapia farmacológica. Essa escala é dividida em 42 itens, os
quais englobam atividade mental, comportamento e humor, atividades da vida
diária (AVD), explorações motoras e complicações da terapia medicamentosa.
O domínio utilizado contém 26 (sub)itens. A pontuação para cada (sub)item varia
ente 0 e 4, sendo o valor mínimo correspondente à normalidade e o valor máximo
equivalente ao maior comprometimento (Movement Disorder Society Task
Force, 2003).
6.4.2 Medidas de Atividade e Participação
6.4.2.1 Nível de incapacidade física
O nível de incapacidade física foi verificado por meio da Escala de Hoehn
e Yahr modificada (ANEXO 5), a qual compreende sete estágios de classificação
para avaliar a gravidade da DP, podendo variar de 0 (ausência de doença) a 5
pontos (confinamento à cama ou cadeira). Os pacientes classificados nos
estágios 1 a 3 apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto os que
estão nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade mais grave (Shenkman et al.,
2001). Para este estudo, foram incluídos indivíduos na fase leve a moderada da
doença, especificamente entre os estágios 1,5 e 3.
6.4.2.2 Mobilidade
O Timed Up and Go Test (TUG Test) foi utilizado como indicativo de
mobilidade funcional. O TUG Test apresenta adequadas propriedades
psicométricas e será administrado segundo recomendações de Podsiadlo &
Richardson (1991). Para a realização do teste, o indivíduo será solicitado a
levantar de uma cadeira usual, andar três metros, girar 180°, retornar e sentar,
utilizando calçados usuais e dispositivos auxiliares de marcha, se necessário. A
média do tempo utilizado em duas tentativas será registrada para análise com
um cronômetro digital. Será aplicada também a versão do TUG Test associado
a dupla tarefa cognitiva (TUG Test-DT). O teste será executado da mesma forma,
sendo que o participante deverá falar palavras com uma determinada letra
51
simultaneamente à execução da tarefa. A dupla tarefa será “falar palavras com
a letra ‘b’/’r’/’m’” (Campbell et al., 2003).
6.4.2.3 Congelamento da Marcha
O Freezing of Gait Questionnaire (FOG-Q) (ANEXO 6) foi o instrumento
escolhido para avaliar o congelamento da marcha. Este instrumento é composto
por seis itens, com escore que varia de zero a quatro (pior condição) e o item
três avalia, diretamente, a presença ou não do sintoma. A pontuação total varia
de zero a 24 e quanto mais alta a pontuação, mais grave o congelamento (Giladi
et al., 2009). A versão brasileira do FOG-Q é válida para identificar congelamento
na DP, com boa consistência interna (α de Cronbach=0,86) (Baggio et al., 2012).
6.4.2.4 Atividades de Vida Diária
O domínio “Atividades de Vida Diária (AVD)” da Unified Parkinson’s
Disease Rating Scale (UPDRS) (ANEXO 4) foi utilizado para avaliar este item
junto aos participantes. A UPDRS foi descrita em detalhes previamente no item
“6.4.1.4 Função Motora” deste documento. O domínio AVD contém 13 itens. A
pontuação para cada item varia ente 0 e 4, sendo o valor mínimo correspondente
à normalidade e o valor máximo equivalente à maior dificuldade em realizar a
atividade específica (Movement Disorder Society Task Force, 2003).
6.4.2.5 Cinemática da Marcha
A cinemetria foi realizada por meio do sistema de análise do movimento
Qualisys Motion Capture Systems (Qualisys Medical AB, 411 13, Gothenburg,
Suécia), que permite o registro das variáveis espaço-temporais da marcha, bem
como das variações angulares referentes às articulações do quadril, joelho e
tornozelo. Consiste em um sistema de fotogrametria baseado em vídeo que
permite a reconstrução do movimento em três dimensões (3D). É composto por
seis câmeras Qualisys Oqus 300 (Figuras 1A e 1B) ligadas em série e que
emitem e captam luz infravermelha, a qual é refletida por marcadores esféricos
posicionados em estruturas anatômicas específicas do corpo.
52
As câmeras estavam conectadas a um computador, aonde foram
armazenadas as imagens coletadas. Os dados captados de cada marcador
foram, então, processados por um software de aquisição, Qualisys Track
Manager (QTM) 2.6, que calculou a posição de cada marcador em duas
dimensões. Através da combinação das posições dos marcadores, as
coordenadas de cada um deles foram reconstruídas em 3D. Em seguida, os
dados foram transportados para o software Visual 3D (C-Motion, Rockville, MD,
EUA), versão Basic/RT 3.99.25.8, que permitiu a reconstrução e análise
tridimensional dos segmentos corporais marcados, registrando assim os
movimentos executados durante a marcha.
Figura 1: Sistema Qualisys de análise do movimento (1A: Câmera Qualisys Oqus 300; 1B: Laboratório de Intervenção e Análise do Movimento (LIAM/UFRN) com câmeras do Sistema Qualisys).
Para iniciar a captura, foi necessário realizar anteriormente a calibração
do sistema. Para isso, posicionou-se no centro do laboratório uma estrutura
metálica de referência em formato de L representando os eixos X e Y das
coordenadas do laboratório. O eixo X continha 2 marcadores e o eixo Y 3
marcadores em seu comprimento. A captação do posicionamento desses
marcadores afixados na estrutura metálica definiu o eixo X como sendo o
mediolateral e o eixo Y como o anteroposterior. A partir deles, foi possível definir
o eixo Z como sendo o craniocaudal. Em seguida, foi feita a varredura da área
de coleta utilizando uma vara em formato de T que possuía dois marcadores em
suas extremidades distanciados 750 mm um do outro. A varredura foi realizada
por 30 segundos em uma área de aproximadamente 5 m3. Uma frequência de
53
120 Hz foi usada tanto para a calibração quanto para a coleta. Após a calibração,
a coleta de dados foi realizada.
Para realização das coletas foram utilizados marcadores passivos
reflexivos esféricos com 15 e 19 mm de diâmetro. Esses podem ser divididos em
duas categorias: marcadores anatômicos e de rastreamento. Os primeiros foram
utilizados para a reconstrução do modelo biomecânico a partir da identificação
do comprimento dos segmentos e da localização dos eixos articulares. No
modelo biomecânico foram atribuídos sistemas de coordenadas para cada
segmento reconstruído de maneira coerente com as coordenadas de referência
global e com os planos e eixos anatômicos. Os marcadores anatômicos foram
posicionados com fita dupla face, nas proeminências ósseas das extremidades
distais e proximais de cada segmento dos membros inferiores dos participantes.
Os posicionamentos das marcas foram identificados através da palpação, sendo
eles: ponto mais superior das cristas ilíacas, trocânter maior direito e esquerdo
do fêmur, epicôndilos lateral e medial do fêmur bilateralmente, maléolos lateral
e medial bilateralmente, cabeça do primeiro metatarso direito e esquerdo,
cabeça do quinto metatarso direito e esquerdo e calcâneo direito e esquerdo. Já
os marcadores de rastreamento têm como objetivo identificar as trajetórias de
cada segmento. Esses podem ser divididos em cinco grupos de três ou quatro
marcadores dispostos sobre uma base quadrada (cluster) de forma não colinear.
Os clusters foram fixados com auxílio de uma faixa elástica e velcro no terço
médio anterolateral (entre os planos sagital e coronal) das pernas e coxas e na
base do sacro entre as espinhas ilíacas póstero-superiores. As marcas
anatômicas do maléolo lateral direito e esquerdo, do calcâneo direito e esquerdo
e da cabeça do quinto metatarso direito e esquerdo foram considerados também
como marcadores de rastreamento do segmento pé durante as coletas
dinâmicas (Figura 2).
A coleta de dados para análise da marcha através do sistema Qualisys foi
dividida em duas etapas: coleta estática e coleta dinâmica. Inicialmente, foi
realizada uma única coleta estática para que, em seguida, fossem realizadas as
coletas dinâmicas da marcha. Na coleta estática, cada participante estava com
todos os marcadores anatômicos e de referência no corpo e foi posicionado no
centro do laboratório com os braços cruzados no peito para não encobrir nenhum
marcador. Realizou-se uma coleta de 2 segundos (Figura 3).
54
Figura 2: Posicionamentos dos marcadores esféricos anatômicos e de rastreamento no quadril e membro inferior dos participantes (2A: Vista anterior; 2B: Vista posterior; 2C: Vista lateral direita; 2D: Vista lateral esquerda).
Em seguida, deu-se início às coletas dinâmicas. Todos os marcadores
anatômicos mediais foram retirados para não prejudicar a realização dos
movimentos e os laterais também foram retirados, com exceção dos marcadores
do pé laterais e do calcâneo bilateralmente já que representavam os marcadores
de rastreamento do segmento do pé, como esclarecido anteriormente. Além
deles, os clusters também permaneceram para rastrear os movimentos da pelve
e do segmento da coxa e da perna. Foram realizadas 10 coletas dinâmicas nas
quais o sujeito andou em sua velocidade habitual pelo centro do laboratório em
linha reta, descalço, em um percurso de 6 m (Figura 4).
Após a captação, os dados gerados no QTM foram exportados para o
software de processamento e análise de movimento tridimensional Visual 3D
55
para determinar as variáveis espaço-temporais (velocidade, comprimento do
passo, largura do passo, tempo total do balanço e tempo total de apoio) e o
deslocamento angular das articulações do quadril, joelho e tornozelo durante a
marcha (Figura 5).
Figura 3: Coleta estática no Qualisys Track Manager 2.6.
Figura 4: Coleta dinâmica no Qualisys Track Manager 2.6.
56
Figura 5: Processamento das coletas dinâmicas no software de análise do movimento tridimensional Visual 3D para determinar as variáveis espaço-temporais e o deslocamento angular do quadril, joelho e tornozelo.
6.4.2.6 Atividade Eletroencefalográfica
Para capturar dados brutos de EEG, foi utilizado o headset sem fio Emotiv
EPOC+ (Aspinall et al., 2015; Badcock et al., 2013) com 16 sensores (Figura 6),
alinhados de acordo com o sistema internacional de posicionamento 10-20 de
análise eletroencefalográfica, que são: ântero-frontal (AF3, AF4), frontal (F3, F4,
F7, F8), fronto-central (FC5, FC6), occipital (O1, O2), parietal (P7, P8), temporal
(T7, T8) (Figura 7). Dois sensores mastóides (M1 e M2) atuaram como pontos
de referência para comparação da voltagem entre os outros sensores e para
reduzir interferência elétrica externa, respectivamente. Os canais de terminação
ímpar representam aqueles localizados no lado esquerdo do crânio, enquanto
os de terminação par os do lado direito.
57
Figura 6: Headset Emotiv Epoc+ e seu posicionamento em um participante da pesquisa.
Figura 7: Sistema 10-20 de posicionamento de eletrodos de EEG.
Os dados foram coletados em três diferentes atividades: execução da
marcha, IM da marcha na perspectiva cinestésica (primeira pessoa) e IM da
marcha na perspectiva visual (terceira pessoa). Na execução, cada participante
permaneceu sentado em uma cadeira com encosto e, a partir de um comando
verbal ("vá"), foi instruído a levantar-se, caminhar 5 metros, girar 180° e retornar
à cadeira até se sentar. Na IM cinestésica, o participante permanecia sentado na
mesma cadeira, relaxado, com os olhos fechados e, a partir do comando verbal
("vá"), era instruído a imaginar-se (modalidade cinestésica) realizando a mesma
atividade executada. Ao finalizar a imaginação desta tarefa, isto é, ao se imaginar
sentando de volta na cadeira, deveria verbalizar informando ao pesquisador (por
exemplo, "terminei"). O procedimento para a coleta da terceira atividade, IM
visual, foi o mesmo realizado para a IM cinestésica, exceto pelo fato de que a
58
instrução era imaginar outra pessoa, que não ele mesmo, realizando a atividade,
como se estivesse a observando.
Para as três diferentes atividades e para cada participante foram
realizados 5 ensaios, com duração variável, uma vez que o tempo de execução
e de imaginação foram individuais para cada participante. O tempo de coleta foi
iniciado 3 segundos antes do comando "vá" e finalizado 3 segundos após o
término da execução (ao retornar para sentar na cadeira) ou da verbalização
informando o fim da imaginação (cinestésica ou visual).
Para carregar e analisar os dados do EEG, utilizou-se o software MNE
(Gramfort et al., 2014) e a linguagem de programação Python 2.7 (Python
Software Foundation, https://www.python.org/), respectivamente.
Inicialmente, para eliminar o nível de corrente contínua e também os
artefatos putativos das oscilações de freqüência lenta, todos os sinais foram
filtrados acima de 5 Hz por um filtro high-pass Butterworth (ordem 4). Artefatos
de movimento da cabeça foram detectados usando os sinais de giroscópio do
headset, gyrox e gyroy, que medem a velocidade angular da cabeça nos eixos x
e y, respectivamente. Ao calcular a velocidade angular absoluta dos sinais do
giroscópio filtrado como gyroxy = (gyrox2+gyroy
2)1/2, obtivemos uma medida
positiva única da intensidade do movimento da cabeça (O'Regan & Marnane,
2013). Em seguida, os picos de amplitude do gyroxy acima de 30 μV foram
selecionados, correspondendo aos movimentos mais bruscos. Uma vez que os
picos de gyroxy foram detectados, as épocas correspondentes a janelas de 120
ms, iniciando 2 amostras (aproximadamente 16 ms) após cada pico, foram
escolhidas empiricamente como períodos a serem removidos da análise.
Após eliminar as épocas corrompidas por artefatos de movimento da
cabeça e também aqueles menores que o tamanho do maior período de
oscilação possível (1/5 Hz-1 em teta ou 200 ms), selecionamos as épocas
remanescentes e classificamos como atividade basal, se elas foram inseridas
nos primeiros ou últimos três segundos de cada tentativa, ou como atividade não
basal.
Além dos artefatos de movimento da cabeça, que foram mais frequentes
durante os testes de execução, também consideramos que os sinais sofreram
de outros artefatos, como piscar de olhos, quando a amplitude de cada sinal
filtrado excedeu certos limiares positivos e negativos. Aqui os limiares também
59
foram escolhidos por observações empíricas, considerando a amplitude média
dos sinais do EEG. Assim, os picos de amplitude dos sinais filtrados excedendo
± 40 μV foram detectados e as épocas correspondentes a janelas de tempo de
62,5 ms (o período de 8 amostras) centradas nestes picos foram eliminadas da
análise.
A potência espectral absoluta de cada época válida foi estimada usando
o método de Welch (Welch, 1967), onde cada amostra de potência foi calculada
com janelas de Hanning de 4 segundos se sobrepondo em 50%. A potência
espectral total de uma tentativa corresponde à soma das potências de todas as
épocas válidas relacionadas da respectiva tentativa. No entanto, cada tentativa
tem uma duração diferente e, além do fato de as condutâncias do couro cabeludo
serem diferentes entre cada paciente, os valores relativos de potência espectral
foram considerados para análise eletrofisiológica comparativa.
Portanto, normalizamos a potência espectral absoluta de cada tentativa
pela sua energia total - a partir da divisão de cada amostra de potência pela
soma de todas. Isso significa que a soma das amostras de amplitude de um
espectro de potência normalizado de uma tentativa sempre corresponderá a 1,
e a potência de uma faixa de frequência, como o ritmo teta, será uma
porcentagem da potência total do sinal - isto é, uma potência relativa. A faixa de
frequência considerada para cada ritmo oscilatório é: teta de 5 a 8 Hz; alfa de 8
a 12 Hz; beta de 12 a 30 Hz; e gama de 30 a 64 Hz. Além disso, apresentamos
aqui as potências relativas medianas também em uma base logarítmica para
destacar pequenas diferenças entre elas em cada tarefa.
A coerência, uma medida normalizada de correlação linear entre dois
sinais no domínio da freqüência (Wiener, 1930; Gardner, 1992), foi calculada por
Cxy = |Pxy|2/(Pxx.Pyy), onde Cxy corresponde à estimativa da magnitude da
coerência quadrática dos sinais de tempo discreto X e Y, Pxx e Pyy são as
estimativas de densidade de potência espectral de X e Y, respectivamente, e
Pxy é a estimativa de densidade espectral cruzada de X e Y. Assim, a coerência
é usada aqui para medir o acoplamento entre as regiões cerebrais representadas
por cada par de eletrodos de EEG e foi calculada dentro de cada combinação de
ritmo e tarefa usando o método de Welch (1-s janelas de Hanning com 50% de
sobreposição) após os sinais terem sido filtrados e as épocas com artefatos
removidas, como descrito anteriormente.
60
6.5 RANDOMIZAÇÃO E SIGILO DE ALOCAÇÃO
Após a avaliação dos participantes com os equipamentos e instrumentos
de medida anteriormente descritos, foi realizado um procedimento de
randomização utilizando o sistema randomization.com para que os participantes
passassem a fazer parte de um dos grupos de estudo, Grupo Experimental (GE)
ou Grupo Controle (GC). A randomização de 44 participantes foi realizada por
uma terceira pessoa, não envolvida com este estudo, que manteve o sigilo de
alocação. Esta pessoa preparou 44 envelopes opacos e lacrados, os quais foram
abertos individualmente somente no momento do treinamento de cada
participante. Apenas os pesquisadores responsáveis por conduzir o treinamento
souberam as alocações dos participantes. A pesquisadora avaliadora,
responsável pela avaliação inicial, reavaliação após 1 dia, após 7 dias e após 30
dias não tomou conhecimento em nenhum momento, durante a coleta de dados
e da análise estatística, da alocação. O processo de análise estatística dos
dados foi feito pela pesquisadora avaliadora utilizando o código gerado na
randomização, sem conhecimento sobre qual código representava qual grupo.
6.6 INTERVENÇÕES
Os treinos foram iniciados no dia seguinte à avaliação e foram baseados
nos protocolos usados nos estudos de El-Whishy & Fayez (2013) e Santiago et
al. (2015). Uma vez aberto o envelope, o pesquisador responsável pelo
treinamento apresentou aos participantes as etapas do treino ao qual seriam
submetidos em sequência.
Os sujeitos que foram aleatoriamente alocados no GE foram submetidos
a um protocolo de OA da marcha por vídeos, IM da marcha e prática física da
marcha. Já o GC assistiu a vídeos educativos sobre a DP que não abordavam
formas de tratamento para a marcha. Além disso, foram submetidos ao mesmo
protocolo de prática física realizado pelo GE.
Segue abaixo a descrição detalhada dos protocolos de treinamento.
Ambos os protocolos foram realizados em 12 sessões, sendo 3x/semana,
durante 4 semanas. Cada sessão durou cerca de 1h.
61
6.6.1 Intervenção Experimental
Inicialmente, os participantes tiveram suas marchas filmadas com uma
câmera comum em dois ângulos, posterior e lateral, com o objetivo de analisar
visualmente, através da OA, os movimentos corporais nos planos coronal e
sagital, respectivamente. Os participantes foram filmados em três diferentes
atividades, são elas: marcha livre, marcha com obstáculos e marcha com
obstáculos associada a dupla tarefa cognitiva (em todas por um percurso de 6
m). Os 6 vídeos produzidos foram usados na etapa 1/3 (um de três), de cada
sessão do protocolo experimental. Segue abaixo o detalhamento de cada uma
das três etapas que compunham cada sessão de treino:
GE – Etapa 1: OA da marcha
O terapeuta mostrou vídeos da marcha típica de um homem ou mulher
adulto(a), sem patologias, nos planos sagital e coronal. O participante visualizou
os vídeos da marcha de duas formas: com a marcha lenta (com recursos de slow
motion) e, em seguida, na velocidade normal confortável. Em seguida, foram
apresentados os seus próprios vídeos nas mesmas condições e ele pôde
identificar as alterações observadas na própria marcha devido a DP. O terapeuta
pôde dar dicas sobre quais aspectos importantes deveriam ser observados.
Considera-se que, neste momento, o participante foi submetido à OA
(imagética externa) através da análise da sequência de tarefas. Nesta fase, o
participante tentou analisar a sequência do ciclo da marcha, a fim de
compreendê-la e facilitar o planejamento motor e identificação dos problemas
que, por ventura, apresentasse. Esta fase foi baseada nos conceitos de
conhecimento de performance de teorias da aprendizagem motora para fornecer
informações de feedback perceptual sobre o padrão da própria marcha. Os
participantes foram capazes de comparar seu andar com uma marcha típica, e
depois usar a informação comparativa para retroalimentação.
A figura 8 mostra que ao longo das 12 sessões de treinamento, a etapa 1
sofreu modificações a partir da 5ª e da 9ª sessão, com aumento de
complexidade. As mudanças corresponderam aos tipos de vídeos analisados
pelos participantes. Da 1ª à 4ª sessão foram analisados os vídeos da marcha
62
livre em solo plano; da 5ª à 8ª sessão, os vídeos da marcha com obstáculos; já
da 9ª à 12ª sessão, os vídeos da marcha com obstáculos acrescido de dupla
tarefa cognitiva.
Figura 8: Etapa 1 do protocolo de treinamento do Grupo Experimental (GE): Observa-se progressão em complexidade da Etapa 1 do GE ao longo de 12 sessões de treinamento. Nesta etapa foi realizada Observação da Ação (OA) através da análise de vídeos da marcha, comparando os vídeos do participante do estudo com o de um indivíduo sem Doença de Parkinson (DP) de mesmo sexo.
GE – Etapa 2: IM da marcha
Inicialmente os participantes foram convidados a realizar um relaxamento
em um ambiente calmo e silencioso. Sentados confortavelmente em uma cadeira
com encosto, com as mãos no colo e de olhos fechados, foram instruídos a
inspirar lenta e profundamente através do nariz e expirar através da boca
calmamente. O padrão respiratório foi repetido 10x, concentrados e conscientes
da própria respiração.
Em seguida, foram instruídos a executar 1 volta no circuito de marcha,
com atenção às sensações do movimento, e o tempo de execução foi
cronometrado (este dado foi usado, no momento seguinte, para definir o tempo
de cada repetição de IM da marcha que cada indivíduo realizou). Em seguida,
foram orientados a sentar novamente, fechar os olhos e realizar a imaginação
da própria marcha tentando “sentir” o movimento, isto é, na modalidade
cinestésica, como se o corpo estivesse realmente se movendo em marcha para
a frente, em linha reta. Os participantes deveriam imaginar a si mesmos, mas
63
tentando dar maior ênfase atencional aos componentes do movimento que
necessitavam ser corrigidos, os quais foram identificados na etapa 1. As
instruções eram para “sentir” a movimentação, a ação da musculatura, o
balançar dos braços, as mudanças na postura, o aumento no comprimento do
passo, etc. Foram realizadas 3 séries de 10 repetições. Cada repetição foi
controlada através do feedback verbal dado e teve a mesma duração do tempo
de execução.
A figura 9 mostra que ao longo das 12 sessões de treinamento, a etapa 2
sofreu modificações a partir da 5ª e da 9ª sessão, com aumento de
complexidade. As mudanças corresponderam ao contexto que deveria ser
imaginado pelos participantes. Da 1ª à 4ª sessão realizaram a IM da marcha livre
em solo plano; da 5ª à 8ª sessão, realizaram a IM da marcha com obstáculos
(imaginar-se em rua movimentada, com barreiras físicas); já da 9ª à 12ª sessão,
realizaram a IM da marcha com obstáculos acrescido de dupla tarefa cognitiva
(imaginar-se em um supermercado realizando compras).
Figura 9: Etapa 2 do protocolo de treinamento do Grupo Experimental (GE): Observa-se progressão em complexidade da Etapa 2 do GE ao longo de 12 sessões de treinamento. Nesta etapa foi realizada Imagética Motora (IM) da marcha na modalidade cinestésica, tentando corrigir as mudanças no padrão decorrentes da Doença de Parkinson (DP).
GE – Etapa 3: Prática física da marcha
64
Esta etapa foi realizada de forma alternada com a etapa 2, isto é, os
participantes realizaram a prática física da marcha também em 3 séries x 10
repetições, de modos que houve uma alternância entre as séries de IM da
marcha (descrita na Etapa 2) e a prática física da marcha, sendo a IM sempre
prévia à prática física.
A prática física ocorreu em solo plano e firme. Os participantes
executaram a marcha corrigindo as alterações já enfatizadas nas etapas prévias.
A figura 10 mostra que ao longo das 12 sessões de treinamento, a etapa
3 sofreu modificações a partir da 5ª e da 9ª sessão, com aumento de
complexidade. As mudanças corresponderam ao tipo de ambiente no qual os
participaram necessitaram executar a marcha. Da 1ª à 4ª sessão realizaram a
prática física da marcha em solo livre de obstáculos e sem demandas motoras
ou cognitivas adicionais, exceto a de correção postural e de padrão de
movimento; da 5ª à 8ª sessão, realizaram a prática física da marcha com
obstáculos (ida e volta em circuito variáveis a cada sessão, mas que incluiu:
zigue zague entre 2 cones, atravessar portal de 50 cm de largura, ultrapassar 3
barreiras, subir e descer estepes, subir e descer 2 degraus de escada, girar em
cima de uma almofada); já da 9ª à 12ª sessão, realizaram a prática física da
marcha com obstáculos acrescido de dupla tarefa cognitiva e/ou motora. Na 9ª
sessão foram encorajados a citar nomes de objetos com as letras o, f e i (uma
letra para cada série); na 10ª citar nomes de frutas com as letras m, a e c (uma
letra para cada série); na 11ª citar nomes de animais com as letras c, v e m (uma
letra para cada série) associado a manipulação de bola; e na 12ª sessão fazer
subtração de 3 associado a manipulação da bola.
65
Figura 10: Etapa 3 do protocolo de treinamento do Grupo Experimental (GE): Observa-se progressão em complexidade da Etapa 3 do GE ao longo de 12 sessões de treinamento. Nesta etapa foi realizada prática física (PF) da marcha, tentando corrigir as mudanças no padrão decorrentes da Doença de Parkinson (DP).
6.6.2 Intervenção Controle
O protocolo do GC foi composto por 2 etapas, diferentemente do GE que
conteve 3 etapas previamente descritas. A 1ª envolveu a análise de vídeos
educativos não relacionados à marcha e a 2ª à prática física da marcha, tal qual
o GE. O GC não foi, portanto, submetido à OA e à IM da marcha.
GC – Etapa 1: Vídeos educativos
Os participantes assistiram a vídeos educativos sobre a DP, que não
citavam tratamentos fisioterapêuticos relativos à marcha. O tempo destinado à
visualização dos vídeos foi o mesmo que o GE realizou a Etapa 1 de seu
respectivo protocolo. Os vídeos assistidos foram os produzidos pela Rede
AMPARO (disponíveis em: https://amparo.numec.prp.usp.br/). Eles foram
baixados e editados em partes de cerca de 10 minutos cada para serem
reproduzidos ao longo das sessões. Os vídeos usados nesta pesquisa foram:
“Como melhorar a eficiência das medicações para a Doença de Parkinson por
meio do seu melhor gerenciamento”, disponibilizado em 24/10/2016 e ministrado
66
pela Dra. Michelle Tosin; e “Como falar ao telefone e ser compreendido?”,
disponibilizado em 28/11/2016 e ministrado pela Dra. Giovana Diaféria.
A figura 11 ilustra que a etapa 1 foi realizada ao longo das 12 sessões de
treinamento.
Figura 11: Etapa 1 do protocolo de treinamento do Grupo Controle (GC): A análise de vídeos educativos foi realizada ao longo das 12 sessões de treinamento.
GC – Etapa 2: Prática física da marcha
Para o GC, esta etapa foi realizada sob condições parecidas com as
descritas para a Etapa 3 do GE, exceto pelo fato de que não houve alternância
com a IM, visto que o GC não foi submetido a esta intervenção, e pelo fato de
que não houve atenção do participante nem orientação por parte do terapeuta
para correção do padrão de marcha e postura. Assim, a prática física ocorreu em
solo plano e firme em 3 séries x 10 repetições.
A figura 12 mostra que ao longo das 12 sessões de treinamento, a etapa
3 sofreu modificações a partir da 5ª e da 9ª sessão, com aumento de
complexidade. As mudanças corresponderam ao tipo de ambiente no qual os
participaram necessitaram executar a marcha. Da 1ª à 4ª sessão realizaram a
prática física da marcha em solo livre de obstáculos e sem demandas motoras
ou cognitivas adicionais; da 5ª à 8ª sessão, realizaram a prática física da marcha
com obstáculos (ida e volta em circuito variáveis a cada sessão, mas que incluiu:
zigue zague entre 2 cones, atravessar portal de 50 cm de largura, ultrapassar 3
barreiras, subir e descer estepes, subir e descer 2 degraus de escada, girar em
cima de uma almofada); já da 9ª à 12ª sessão, realizaram a prática física da
marcha com obstáculos acrescido de dupla tarefa cognitiva e/ou motora. Na 9ª
sessão foram encorajados a citar nomes de objetos com as letras o, f e i (uma
67
letra para cada série); na 10ª citar nomes de frutas com as letras m, a e c (uma
letra para cada série); na 11ª citar nomes de animais com as letras c, v e m (uma
letra para cada série) associado a manipulação de bola; e na 12ª sessão fazer
subtração de 3 associado a manipulação da bola.
Figura 12: Etapa 2 do protocolo de treinamento do Grupo Controle (GC): Observa-se progressão em complexidade da Etapa 2 do GC ao longo de 12 sessões de treinamento. Nesta etapa foi realizada prática física (PF) da marcha, sem tentativa de corrigir as mudanças no padrão decorrentes da Doença de Parkinson (DP).
6.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística foi realizada por um pesquisador mascarado quanto
à alocação dos pacientes nos grupos, através do Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS) em sua versão 20.0, atribuindo-se um nível de
significância de 5% para todas as variáveis analisadas. A normalidade na
distribuição dos dados foi verificada por meio do teste Shapiro–Wilk. A análise
descritiva das variáveis demográficas, clínicas e antropométricas foi feita por
meio das medidas de tendência central e dispersão.
Considerando que houve perdas ao longo do estudo (Ver Fluxograma na
Figura 1), a análise dos dados foi realizada com intenção de tratar. Para tal, os
68
últimos dados coletados de cada variável foram repetidos para a avaliação
seguinte quando esta foi perdida, para cada participante. Assim, para a análise
estatística de significância foi realizada uma análise de variância mista com
medidas repetidas (ANOVA 2x4), visto que tivemos dois fatores (grupo e tempo),
com medidas repetidas no fator tempo (pré-intervenção, pós-intervenção
imediata, follow-up de 7 dias e de 30 dias). Com esta análise foi possível
determinar se existe um efeito adicional do treinamento com OA e IM da marcha
nas medidas de desfecho pesquisadas, um dia (pós-intervenção imediata), 7 e
30 dias (follow-ups) após a última sessão de treinamento. O tamanho do efeito
foi calculado através do Eta quadrado parcial (η2p), considerando-se pequeno:
0,01≤η2p ˂0,06; médio: 0,06≤ η2
p ˂0,14; e grande: η2p≥0,14.
Especificamente para o artigo em que traçamos o perfil
eletroencefalográfico de toda a amostra, o Teste de Wilcoxon foi utilizado para
comparar a potência espectral e a coerência entre os ritmos cerebrais e entre as
atividades de execução da marcha, IM cinestésica e IM visual. Para atenuar o
problema de comparações múltiplas, aplicamos uma análise de correção de
Holm-Bonferroni.
69
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Intervenção controle Intervenção experimental
Recrutamento Pré-seleção (n=153)
Lista de contatos telefônicos (122)
Contatados pessoalmente (31)
Sem seguimento (n=110) Telefones desatualizados (63)
Mortes (5)
Sem transporte/acompanhante (20)
Não deambulavam (10)
Realizaram cirurgia estereotáxica (5)
Sem interesse (7)
Avaliação quanto à elegibilidade (n=51)
Inelegíveis (n=7) Impossibilidade de frequentar as sessões (3)
Importante perda cognitiva/capacidade imaginativa (4)
Randomização (n=44)
Alocação no GC (n=22) Recebeu intervenção = 18
Alocação no GE (n=22) Recebeu intervenção (n = 21)
Perdas após alocação/pré-intervenção
GC (n=4)/GE (n=1) Desistências (5)
Perdas no pós-intervenção (n=2)
Perdas no follow-Up de 7 dias (n=3)
Perdas no follow-Up de 30 dias (n=9)
Perdas no pós-intervenção (n=8)
Perdas no follow-Up de 7 dias (n=8)
Perdas no follow-Up de 30 dias (n=12)
Análise Estatística
Analisados (n=18)
Analisados (n=21)
Figura 1: Fluxograma representando o processo de seleção amostral.
70
7 RESULTADOS
71
Os resultados estão apresentados em formato de artigos completos que
serão submetidos a revistas científicas. Foram produzidos três artigos a partir
das coletas de dados realizadas, são eles:
Artigo 1: Perspectivas da utilização da imagética motora da marcha na
reabilitação da Doença de Parkinson: uma avaliação dos registros de
EEG usando análise de coerência e de potência espectral (conteúdo com
tradução livre para a língua inglesa);
Artigo 2: Efeitos da imagética motora combinada à observação da ação
na marcha de indivíduos com Doença de Parkinson: ensaio clínico
controlado randomizado;
Artigo 3: Combinação de abordagens na reabilitação da marcha na
Doença de Parkinson e seus efeitos centrais e periféricos: ensaio clínico
controlado randomizado com dados biomecânicos e de EEG.
72
7.1 ARTIGO 1
Perspectives of using motor imagery of gait in Parkinson’s disease
rehabilitation: an evaluation of EEG recordings using coherence and
spectral power analysis
Santiago, Lorenna Marques de Melo;1,2,3,4 Santiago, Rodrigo Marques de Melo;5 Silva, Isaíra Almeida Pereira da;1 Souza, Aline Alves de;1 Pegado, Camila de Lima;1 Cavalcanti, Fabrícia Azevêdo da Costa;1 Lindquist, Ana Raquel Rodrigues1
1 Physical Therapy Department, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal/RN, Brazil. 2 Anita Garibaldi Center for Education and Research in Health, Santos Dumont Institute, Macaíba/RN, Brazil. 3 Estácio of Rio Grande do Norte Faculty/Faculdade Estácio do Rio Grande do Norte - Fatern, Natal/RN, Brasil. 4 Natal Faculty of Education and Culture/Faculdade Natalense de Ensino e Cultura, Natal/RN, Brasil. 5 Brain Institute, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal/RN, Brazil.
Abstract (Paper 1)
Motor imagery (MI) as a method of rehabilitation in Parkinson's disease (PD) is becoming an important tool and has been the current focus of research, especially investigating its repercussion on symptoms less responsive to Levodopa, such as gait. The reduction of the neurotransmitter dopamine in PD results in electrophysiological changes in the activity of neurons involved in the cortico-striatal circuit and in motor and non-motor symptoms observed in the disease. Considering that the literature still presents divergences regarding the electrophysiological pattern during the execution and imagery tasks, this study is a cross-section of a clinical trial and aims to analyze the intra- and inter-hemispheric coherence as well as the spectral power of the EEG signals of 20 individuals with PD (on antiparkinsonian medication) during gait execution, kinesthetic and visual MI tasks. EEG data were recorded using the wireless Emotiv EPOC headset with 16 sensors. For each rhythm (theta, alpha, beta, and gamma), the coherence and relative median power per channel were compared between the tasks. The coherence and spectral power of the EEG did not differ between types of MI in individuals with PD on medication, so both can be used during MI training sessions for rehabilitation. PD patients on medication also present a pattern of rhythms similar to that of healthy subjects, according to comparisons of data in the literature. Key Words: Parkinson’s disease; EEG; Motor imagery; Gait; Rehabilitation; Cortical-subcortical neural network; Coherence; Spectral Power.
73
Introduction (Paper 1)
Dopamine plays a key role in the regulation of cortico-basal ganglia-
thalamo-cortical pathways, acting in anticipation, initiation and control of
voluntary movements (Nieoullon, 2002; Hammond et al., 2007). The reduction of
this neurotransmitter in the substantia nigra and its projections in Parkinson's
disease (PD) results in electrophysiological changes in the activity of neurons
involved in the cortico-striatal circuit and in motor and non-motor symptoms
observed in the disease. Pathological firing patterns in the beta rhythm (13–30
Hz) in the subthalamic nucleus have been linked to akinesia and rigidity in PD
patients (Marsden et al., 2001; Kuhn et al., 2008), and is related to memory,
attention and learning, assumptions of the executive function, also deficient in
this pathology (Ros et al., 2014).
In PD patients receiving therapeutic deep brain stimulation (DBS),
modulation of subthalamic nucleus activity leads to changes in oscillatory activity
and coupling in motor cortical areas (Devos et al., 2004; Silberstein et al., 2005).
These findings are in good agreement with the concept that altered firing patterns
in basal ganglia lead to abnormal activation of cortical motor areas impairing their
respective function (Timmermann et al., 2003; Redgrave et al., 2010). Since the
imbalance between cortical and subcortical motor circuits is at the basis of the
pathophysiological models of the disease, it becomes a particularly appropriate
target for investigations with electroencephalography (EEG) and subsequent
interventions (Abbruzzese et al., 2016; Subramanian et al., 2011).
Since the initial of EEG use, in 1924, a large amount of knowledge and
several EEG variants were discovered correlating mental stages and plastic
changes in the cerebral cortex (Cozac et al., 2016). Typically, EEG is a non-
invasive electrophysiological monitoring technique to record electrical activity
from superficial layers through multiples electrodes distributed across the scalp
for a certain period of time (Caviness et al., 2015).
Herz et al. (2014) showed that patients with PD in an off state of medication
have similar connections to healthy older adults during a fine-movement task from
premotor cortex to primary motor area, especially within the gamma rhythm (> 30
Hz). However, the gamma coupling of the premotor area to the supplementary
motor area is absent in PD and present in healthy individuals. Levodopa re-
74
establishes the physiological coupling of the gamma rhythm from the premotor
area to the supplementary motor area and reinforces the connection of the
primary motor area to the premotor area expressed in theta and beta rhythms.
The results reinforce that PD is associated with altered neural communication
between premotor and motor cortical areas, which can be modulated by
dopamine replacement.
In agreement, in a recent review study (Bočková and Rektor, 2019), the
authors discuss the base electrophysiological changes in PD emphasizing
excessive synchronization of beta activity and movement-related gamma
oscillations in the basal ganglia and cortico-subcortical and cortico-cortical motor
circuits. They show that the deceleration of electrical activity is suppressible by
dopaminergic medication and high frequency DBS in the subthalamic nucleus,
concluding that the use of antiparkinsonian drugs produces dopaminergic
regulation favorable to normal electrophysiological functioning as well as during
neuromodulation generated by subthalamic nucleus stimulation. Consequently, it
favors the proper activity of motor and non-motor control circuits, minimizing the
symptoms of the disease.
Although dopaminergic therapy is currently the best treatment in PD
(Connolly and Lang, 2014), gait dysfunctions are commonly resistant to drug
therapy, especially in the more advanced stages of the disease (Grabli et al.,
2012). Therefore, it is suggested the involvement of lesions of pathways related
to other neurotransmitters, of extranigral origin. With this, gait rehabilitation
becomes an important ally for improving the motor condition in PD patients. A
promising therapy that has been investigated involves the training of motor
imagery (MI) (Dickstein and Deutsch, 2007).
MI is the mental reproduction of a particular action without its real
execution and can be performed from two perspectives: visual or kinesthetic. The
visual MI refers to the imagination of the third-person motor act, that is, when one
imagines the motor act being performed by someone else or by himself as if
he/she were watching the scene. On the other hand, kinesthetic MI refers to the
imagination in the first person, that is, the individual imagines himself/herself
performing the motor task, trying to perceive the kinesthetic sensations of the
movement (Malouin & Richards, 2010).
75
Neuroimaging studies show that the different mental representations of
motor acts are associated with the activation of distinct neural circuits (Guillot et
al, 2009; Solodkin et al., 2004). Visual MI results in greater activation of the
occipital region and upper regions of the parietal lobes, whereas kinesthetic MI
results in greater activity in the lower parietal lobe and in associated motor
structures, such as pre-motor cortex, supplementary motor area and cerebellum.
It is suggested, therefore, that they can contribute differently during the processes
of motor learning and neurological rehabilitation, once they are performed in
motor training (Guillot et al., 2009; Solodkin et al., 2004). In spite of deficits in the
supplementary motor area from the indirect effect of the basal ganglia, PD
patients have preserved locomotor imagery observed during the on-state of
medication (Snijders et al., 2011).
It has been shown that MI can produce replicable EEG patterns over
primary sensory and motor areas (Beisteiner et al., 1995; Pfurtscheller & Neuper,
1997). As an example, the imagery of hand movements results in
desynchronization of alpha (8–12 Hz) and central beta rhythms (13–28 Hz), very
similar to planning and execution of real movements. Few studies in PD
investigated electroencephalographic functions during gait activity. The
mesencephalic locomotor region, in the brainstem region and constituted by
pedunculopontine and cuneiform nuclei, is modulated by changes in imagined
locomotion in healthy humans (Jahn et al., 2008), which also modulates cortical
networks similar to those involved during real gait (La Fougère et al., 2010).
This study seeks to bring contributions to the literature regarding the
pattern of brain activation of individuals with PD during walking activity, which is
frequently affected in the disease and difficult to control, as well as to verify the
pattern during imaginative activities of the same movement, discussing the
potential of MI training in gait rehabilitation. Thus, according to what is observed
in the MI of gait in individuals with PD, can we infer that they can benefit from
therapies with MI? Still, this study may contribute to the understanding of
electrophysiological behavior during gait tasks (performed or imagined) in PD and
assist therapists in developing therapeutic protocols for gait, considering the
possibility of gait MI training. For this, we analyzed the spectral power and
coherence of the EEG signals of PD patients on medication during gait execution,
and kinesthetic and visual MI.
76
Methods (Paper 1)
This study is a cross-section of a clinical trial (registered at
clinicaltrials.gov, NCT03439800) and was attended by 20 individuals (n=20,
being 12 men and 8 women) diagnosed with Parkinson's disease according to
the criteria of the London Brain Bank (Hughes et al., 1992). They were in the mild
to moderate stage of the disease, presenting a mean of 2.3±0.4 in Hoehn & Yahr
scale (Hoehn and Yahr, 1967), and with a mean time from diagnosis of 74.6±50.1
months. Their mean age was 63.9±6.2 years and they were under the effect of
antiparkinsonian medication. On motor examination, 18 had right dominance and
only 2 left dominance; regarding the laterality of the onset of symptoms, 9 started
in the right hemibody and 11 in the left. Before the electroencephalographic
evaluation, the overall cognitive performance of the patients was investigated
through the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (Memória et al., 2013),
indicating mild cognitive deficit by the mean score of 22±5.3. The ability and
sharpness of the kinesthetic (KMI) and visual motor imagery (VMI) modes were
evaluated through the Revised Motor Imagery Questionnaire (MIQ-R) (Williams
et al., 2012), indicating a mean score for KMI of 18.6±7.5 and, for VMI, of
17.9±7.4, which demonstrate that the participants reported that it is “neither easy
nor difficult" to imagine in both modalities. That is, all participants reported being
able to imagine the modalities distinctively. Finally, the mean freezing of gait,
evaluated through the Freezing of Gait Questionnaire (FOG-Q) (Giladi et al.,
2009), was 10.4±7.1, indicating discrete symptomatology.
The wireless Emotiv EPOC headset with 16 sensors was used for EEG
recording (Aspinall et al., 2015; Badcock et al., 2013) with a sampling rate of 128
Hz. The electrodes were aligned according to the international 10-20 positioning
system: anterior-frontal AF3 and AF4; frontal F3, F4, F7 and F8; fronto-central
FC5 and FC6; occipital O1 and O2; parietal P7 and P8; and temporal T7 and T8.
Two mastoid sensors, M1 and M2, acted as reference points for voltage
comparison between the other sensors (electrodes/channels) and to reduce
external electrical interference, respectively. The odd electrodes were located on
the left side of the skull, while the even ones were on the right side. Data were
collected in three different activities: gait execution and gait motor imageries in
77
the kinesthetic perspective (first person) and in the visual perspective (third
person).
In the execution task, the participants remained seated in a chair with
backrest and, from a verbal command ("go") were instructed to stand up, walk 5
meters, turn 180° and return to the chair until sitting again. In the kinesthetic
imagery task, the participants sat in the same chair, relaxed with closed eyes and,
from the verbal command ("go"), were instructed to imagine themselves
performing the same activity performed before in the execution task. In the end,
when they imagined themselves sitting back in the chair, they verbalized
informing the researcher that they finalized the imagination. The visual modality
of imagery was equal to the kinesthetic one, except for the fact that the instruction
was to imagine someone else, other than themselves, performing the task, as if
they were watching the person. Each participant performed 5 trials in each task
with variable duration, according to the individual speeds. The collection time
always started 3 seconds before the verbal command and finished 3 seconds
after the end of the execution or the verbalization informing the end of the
imagination.
To load and analyze the EEG data, the MNE software (Gramfort et al.,
2014) and Python 2.7 programming language (Python Software Foundation,
https://www.python.org/) were used, respectively.
Initially, to eliminate the direct current level and also putative artifacts of
slow-frequency oscillations, all signals were filtered above 5 Hz by a Butterworth
high-pass filter (order 4).
Head movement artifacts were detected using the headset gyroscope
signals, gyrox and gyroy, that measure the angular velocity of the head in the x
and y plane directions, respectively. By calculating the absolute angular velocity
of the filtered gyroscope signals as gyroxy = (gyrox2+gyroy
2)1/2, we obtained a
unique positive measure of head movement intensity (O’Regan and Marnane,
2013). Then, the amplitude peaks of gyroxy above 30 μV were selected,
corresponding to the most sudden movements. Once the gyroxy peaks have been
detected, the epochs corresponding to 120-ms-windows, starting 2 samples
(approximately 16 ms) after each peak, were empirically chosen as periods to be
removed from the analysis.
78
After eliminating the epochs corrupted by head movement artifacts and
also those ones smaller than the size of the largest oscillation period (1/5 Hz-1 in
theta, or 200 ms), we selected the remaining epochs and sorted them as basal
activity, if they were inserted into the first or last three seconds of each trial, or as
non-basal activity.
In addition to the head movement artifacts, which were more frequent
during the execution trials, we also considered that the signals have suffered from
other artifacts, such as eye blinks, when the amplitude of each filtered signal
exceeded certain positive and negative thresholds. Here the thresholds were also
chosen by empirical observations, considering the mean amplitude of the EEG
signals. Thus, the amplitude peaks of the filtered signals exceeding ± 40 μV were
detected and the epochs corresponding to 62,5 ms (the period of 8 samples) time
windows centered on these peaks were eliminated from the analysis.
The absolute spectral power of each valid epoch was estimated
using Welch’s method (Welch, 1967), where each power sample was calculated
with 4-s Hanning windows overlapped by 50%. The total spectral power of one
trial corresponds to the sum of the powers of all related valid epochs of the
respective trial. However, each trial has a different duration and, in addition to the
fact that the scalp conductances are different between each patient, the relative
spectral power values were considered for comparative electrophysiological
analysis. Therefore, we normalized the absolute spectral power of each trial by
its total energy – from dividing each power sample by the sum of all. This means
that the sum of the amplitude samples of a normalized power spectrum of one
trial will always correspond to 1, and the power of a frequency range, like the
theta rhythm, will be a percentage of the total power of the signal – i.e., a relative
power. The frequency range considered for each oscillatory rhythm is: theta from
5 to 8 Hz; alpha from 8 to 12 Hz; beta from 12 to 30 Hz; and gamma from 30 to
64 Hz. In addition, we present here the median relative powers also on a
logarithmic basis to highlight small differences between them in each task.
The coherence, a normalized measure of linear correlation between two
signals in the frequency domain (Wiener, 1930; Gardner, 1992), was calculated
by Cxy = |Pxy|2/(Pxx.Pyy), where Cxy corresponds to the magnitude squared
coherence estimate of discrete-time signals X and Y, Pxx and Pyy are the power
spectral density estimates of X and Y, respectively, and Pxy is the cross-spectral
79
density estimate of X and Y. Thus, coherence is used here to measure coupling
between the brain regions represented by each pair of EEG electrodes and was
calculated within each combination of rhythm and task by using Welch’s method
(1-s Hanning windows with 50% overlap) after the signals have been filtered and
the epochs with artifacts removed as previously described.
Statistical comparisons were performed using the Wilcoxon signed-rank
test (Wilcoxon, 1945) for paired and non-parametric hypothesis tests. In order to
mitigate the multiple comparisons problem, we applied the Holm-Bonferroni
correction post hoc (Holm, 1979) with a significance level of 0.05.
This study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal
University of Rio Grande do Norte, Brazil, under the number 2.057.658. The
consent to participate in this study was obtained from all subjects in advance.
Results (Paper 1)
Considering the trials of all patients, we first calculated the median relative
(normalized) power for each task, as presented in Figure 1. In all oscillatory
rhythms, there was a difference between the execution and imagery tasks, but
especially in alpha. The graph of gamma spectral power is separated for better
visualization, since its scale is very low when compared to the other rhythms. The
graphs at the bottom correspond to the respective ones at the top, but in
logarithmic scale for better visualization of small differences, as we can see in
beta and gamma activities. In addition, the statistical difference between tasks at
each rhythm will be shown channel by channel.
The median relative power of theta, alpha, beta and gamma rhythms in
each channel are shown in Tables 1, 2, 3 and 4, respectively, where Pe,k is the p-
value resulting from the statistical comparison of the power changes between the
execution and the kinesthetic tasks, Pe,v, between execution and visual, and Pk,v,
between kinesthetic and visual. More precisely, each power value is the median
of the medians of each patient’s trials in a given channel and statistically
significant differences are in bold (Wilcoxon; P<0.05, Holm–Bonferroni
corrected).
In theta, power is higher in the execution task compared to the imagery
tasks in all brain areas analyzed, being significantly higher only in the left primary
80
motor cortex. In alpha, power is significantly higher during the imagery tasks in
all channels compared to the execution task, except in the left temporal cortex.
In beta, power was significantly lower for the gait execution task when compared
to imagery tasks in the left primary motor cortex and left temporal cortex. In
gamma, higher power for execution activity was observed compared to both
imagery tasks in the right occipital, temporal and parietal cortex. There was a
significant difference between the tasks of MI in the right primary motor cortex in
alpha rhythm and in the right temporal cortex in gamma rhythm.
Figure 1 – The graphs correspond to the median of the relative powers of all trials and patients in each task and oscillatory rhythm. The upper left graph shows theta, alpha and beta rhythms, while the upper right graph shows gamma. The graphs at the bottom correspond to the graphs at the top, but in logarithmic scale.
81
Theta Relative Power Channels Execution Kinesthetic Visual Pe,k Pe,v Pk,v
AF3 0.31 0.27 0.26 0.1790 0.0620 0.5257
F7 0.33 0.23 0.20 0.0522 0.0333 0.9108
F3 0.31 0.24 0.25 0.3703 0.1790 0.9108
FC5 0.34 0.22 0.23 0.0158 0.0048 0.4688
T7 0.27 0.25 0.23 0.0620 0.0228 0.2043
P7 0.30 0.23 0.22 0.2959 0.1005 0.4781
O1 0.29 0.23 0.22 0.4330 0.4553 0.8519
O2 0.27 0.19 0.20 0.5257 0.3507 0.6274
P8 0.24 0.22 0.19 0.8092 0.5732 0.3547
T8 0.23 0.20 0.19 0.7938 0.8519 0.5503
FC6 0.27 0.22 0.22 0.5503 0.2043 0.2322
F4 0.34 0.25 0.22 0.0438 0.0276 0.3905
F8 0.28 0.23 0.21 0.2322 0.3703 0.7369
AF4 0.30 0.26 0.23 0.2043 0.1913 0.4330
Table 1 – Statistical comparison between the median relative powers of theta per task in each channel. Each power value corresponds to the median of the medians of each patient's trials. Pe,k is the p-value resulting from the comparison of the power changes between the execution of gait and the kinesthetic motor imagery of gait, Pe,v, between execution of gait and visual motor imagery of gait, and Pk,v, between the kinesthetic and visual motor imagery of gait (Wilcoxon; P<0.05, Holm–Bonferroni corrected).
Alpha Relative Power Channels Execution Kinesthetic Visual Pe,k Pe,v Pk,v
AF3 0.23 0.35 0.38 0.0002 0.0010 0.3703
F7 0.21 0.31 0.35 0.0004 0.0003 0.1560
F3 0.25 0.36 0.40 0.0001 0.0004 0.6012
FC5 0.21 0.29 0.31 0.0089 0.0141 0.5461
T7 0.21 0.24 0.26 0.4781 0.0522 0.0731
P7 0.23 0.30 0.35 0.0090 0.0057 0.1790
O1 0.23 0.37 0.40 0.0004 0.0003 0.9702
O2 0.24 0.43 0.46 0.0002 0.0002 0.6542
P8 0.23 0.39 0.44 0.0019 0.0022 0.2122
T8 0.23 0.32 0.37 0.0009 0.0005 0.1790
FC6 0.23 0.35 0.39 0.0001 0.0001 0.0438
F4 0.23 0.37 0.41 0.0002 0.0002 0.2322
F8 0.24 0.34 0.39 0.0001 0.0001 0.0793
AF4 0.22 0.35 0.39 0.0003 0.0002 0.3507
Table 2 – Statistical comparison between the median relative powers of alpha per task in each channel. Each power value corresponds to the median of the medians of each patient's trials. Pe,k is the p-value resulting from the comparison of the power changes between the execution of gait and the kinesthetic motor imagery of gait, Pe,v, between execution of gait and visual motor imagery of gait, and Pk,v, between the kinesthetic and visual motor imagery of gait (Wilcoxon; P<0.05, Holm–Bonferroni corrected).
82
Beta Relative Power Channels Execution Kinesthetic Visual Pe,k Pe,v Pk,v
AF3 0.32 0.37 0.36 0.2471 0.4781 0.3703
F7 0.29 0.41 0.36 0.0304 0.0859 0.1169
F3 0.31 0.34 0.34 0.8519 0.7652 0.3703
FC5 0.31 0.41 0.39 0.0070 0.0176 0.1978
T7 0.33 0.47 0.43 0.0111 0.0057 0.2043
P7 0.29 0.36 0.38 0.1005 0.0930 0.6813
O1 0.35 0.33 0.29 0.2627 0.1913 0.2471
O2 0.36 0.32 0.29 0.1790 0.1005 0.2790
P8 0.38 0.36 0.36 0.2954 0.2954 0.3981 T8 0.39 0.45 0.40 0.8228 0.6012 0.2180
FC6 0.30 0.38 0.37 0.4115 0.7369 0.3507
F4 0.27 0.36 0.35 0.2471 0.2043 0.4115
F8 0.33 0.40 0.36 0.4553 1.0000 0.2322
AF4 0.29 0.39 0.36 0.6542 0.6542 0.6813
Table 3 – Statistical comparison between the median relative powers of beta per task in each channel. Each power value corresponds to the median of the medians of each patient's trials. Pe,k is the p-value resulting from the comparison of the power changes between the execution of gait and the kinesthetic motor imagery of gait, Pe,v, between execution of gait and visual motor imagery of gait, and Pk,v, between the kinesthetic and visual motor imagery of gait (Wilcoxon; P<0.05, Holm–Bonferroni corrected).
Gamma Relative Power (×10-3) Channels Execution Kinesthetic Visual Pe,k Pe,v Pk,v
AF3 4.91 6.05 4.94 0.8813 0.5503 0.7652
F7 4.30 6.36 5.78 1.0000 0.8813 0.3507
F3 4.80 4.50 4.25 0.2322 0.1672 0.0479
FC5 4.76 7.37 5.41 0.5461 0.7172 0.4939
T7 8.13 10.11 7.75 0.0522 0.2180 0.1790
P7 4.69 6.19 6.26 0.6542 0.5755 0.6274
O1 5.21 6.26 4.57 0.3905 0.1672 0.0569
O2 5.25 3.98 3.25 0.0090 0.0072 0.0793
P8 6.95 5.31 4.98 0.0089 0.0176 0.7475
T8 11.26 7.16 6.58 0.0206 0.0080 0.0479
FC6 6.38 6.25 5.20 0.1913 0.0333 0.0569
F4 4.26 4.87 3.74 0.4781 0.2471 0.0438
F8 5.53 5.84 4.04 0.1454 0.0674 0.0400
AF4 5.04 5.56 4.84 0.2180 0.2959 0.3703
Table 4 – Statistical comparison between the median relative powers of gamma per task in each channel. Each power value corresponds to the median of the medians of each patient's trials. Pe,k is the p-value resulting from the comparison of the power changes between the execution of gait and the kinesthetic motor imagery of gait, Pe,v, between execution of gait and visual motor imagery of gait, and Pk,v, between the kinesthetic and visual motor imagery of gait (Wilcoxon; P<0.05, Holm–Bonferroni corrected).
The paired inter-hemispheric differences of the median relative power of
the patients in each rhythm and task can be analysed at Figure 2. Asterisks
indicate the statistical significance (Wilcoxon; P<0.05, Holm–Bonferroni
corrected) and each point corresponds to the median relative power of one
83
patient’s trials. The overall result shows that the left hemisphere presented more
relative power in theta during the execution task, in beta during the KMI, and in
gamma during the VMI. The right hemisphere had more relative power in alpha
during both MI tasks and in beta during the execution task.
Figure 2 – Paired inter-hemispheric differences of the median relative power of the patients (n=20) in each rhythm and task (*Wilcoxon; P<0.05, Holm–Bonferroni corrected). L = left hemisphere; R = right hemisphere.
The coherence between each pair of channels in each combination of task
and oscillatory rhythm is shown in Figure 3. High values of coherence, close to
1, indicate similarity of the signals, suggesting dependency or functional
connectivity between the respective brain areas. Otherwise, low values of
coherence express independence between the signals (Varela et al., 2001;
Schnitzler, Gross and Timmermann, 2000). However, before interpreting the
results, it is important to note that high values of coherence, especially between
adjacent electrodes, can occur because of the volume conduction artifact
(Jackson and Bolger, 2014), i.e., two signals can be affected by the influence of
one same source, what could be the case of FC6-F8 coherence. Looking at the
figure, we can observe that the intra-hemispheric coherences between the right
side electrodes are higher than the coherence values of the left side, mainly those
84
corresponding to the frontal channels between them and between the parietal
with temporal and occipital electrodes. Still, the overall coherence is lower in the
execution task when compared with the MI tasks.
Figure 3: The graphs show the intra- and inter-hemispheric coherence of individuals with Parkinson's disease at the theta, alpha, beta and gamma rhythms (lines) in three different activities, gait execution and visual and kinesthetic motor imagery of gait (gaiters). In analyzing each graph, white lines separate the inter-hemispherical coherence of left and right intra-hemispheric coherences. The triangle of the upper left corner corresponds to the coherences between the channels of the left cerebral hemisphere, whereas the triangle of the lower right
85
corner presents the coherences between the channels of the right cerebral hemisphere. The square (lower left corner) shows the inter-hemispherical coherences.
To better compare the differences between the coherence values between
tasks, we have in Figure 4 the differences of the median coherences between the
tasks with emphasis on the values that were statistically significant (p < 0.05 in
Wilcoxon signed-rank test and Holm-Bonferroni correction). We can observe that
there was an increase in the coherence values between the frontal channels of
the motor imaginary tasks in relation to the execution task, especially on theta
and alpha rhythms. Among the imagery tasks, there was practically no significant
difference between the coherence values. We can also highlight an increase in
theta coherence between the right parietal and temporal channels in the task of
kinesthetic imagery when compared to the execution.
86
Figure 4 – Median coherence difference between the different tasks. Significant statistical differences between coherence values between tasks are highlighted with the black outline.
Discussion (Paper 1)
According to the results, it is observed that the dopaminergic regulation
favored by the antiparkinsonian medication, in which the individuals were
evaluated in this study, promotes a cerebral behavior close to a state expected
for healthy individuals in terms of motor control (Bočková and Rektor, 2019). For
example, in the analysis of theta rhythm, often evidenced during automatic
activities (Luft and Andrade, 2006), greater activity was observed during gait
execution activities. It is observed higher mean values for the analyzed channels,
even considering that patients may have a history of freezing or bradykinesia
87
symptoms of gait. In theta, there is greater activity in the left primary motor area,
indicative of motor control during gait execution, and greater activity of the right
frontal cortex, which may be associated with spatial analysis of the environment
during the gait execution.
In gamma, there is a coherent activation in this study considering that this
rhythm is more associated with perception, attention and problem solving (Luft
and Andrade, 2006). It was observed a greater activation of multiple sensory
areas, specifically in the occipital, temporal and parietal lobes during the gait
execution activity, that is, the individual needs an engagement of several
sensorial systems to move properly in the space destined to perform the task in
order to fulfill it, that is, to go back to the starting point, solving the activity oriented
(Nunez and Srinivasan, 2006). A recent review shows that disturbed movement-
related gamma oscillations in the basal ganglia and in the cortico-subcortical and
cortico-cortical motor loops are suppressible by dopaminergic medication as well
as by high-frequency DBS (Bočková and Rektor, 2019).
The main variations occurred in alpha. For the alpha rhythm, there are
some variants, with different characteristics and that are related to populations of
neurons also different. The three types of fundamental rhythms are the Classical
alpha rhythm, which appears particularly in the areas of the occipital and parietal
lobes of the cortex, also called the Visual alpha rhythm, since it is a very
dependent rhythm of visual stimulation. Thus, in the activities of imagery, when
with closed eyes, it is possible to observe the increase of the power of this alpha
rhythm in the parieto-occipital regions; the sensorimotor rhythm, RSM, of the
central region of the cortex, where the sensory and motor cortex are represented,
called the mu rate; and the rhythm of the auditory cortex known as tau, difficult to
record on the surface, and therefore, invasive electrodes were therefore not
discussed in this study (Mello and Ramos, 2017).
The greater power in beta is indicative of alertness, engagement and
conscious process of information (Luft and Andrade, 2006). During imaging
activities, there was a greater relationship with activation of fronto-temporal
areas, in particular, that correlate with mental rehearsal and mirror motor
behavior. So, we analyze this fact from the perspective of probable activation of
the mirror neuron system, important for the process of motor learning and
qualitative analysis of movement.
88
The high coherence between two EEG signals has been considered as
evidence of the possible existence of a functional connection between two cortical
areas captured by EEG recording (Anghinah, 2005). In the coherence analysis,
it was observed that the co-activation between the channels FC6 (primary motor
area) and F8 (frontal cortex) are of great importance for gait analysis. This
combination of channels showed moderate to high coherence in the three tested
activities and rhythms analyzed, except for gamma rhythm during imagery
activities. The co-activation of these areas may represent the major influence of
cognitive functions in the planning and motor gait execution in individuals with
PD. It is observed that during the gait execution, there is greater coherence
between the channels P8 and O2, P8 and T8 and F8 and FC6, in the theta and
alpha rhythms, both associated with automatism and relaxed alertness.
Therefore, it can be inferred that for the sample of patients on medication, gait
execution did not require great conscious demands despite integrating a large
sensory-motor network.
Others studies using functional imaging in patients with PD indicate that
pedunculopontine nuclei area activity depends on the severity of gait disorders,
where blood oxygenation level-dependent enhancement during MI of gait may
reflect compensation for brainstem atrophy observed in patients with gait
disorders (Snijders et al., 2011; Demain et al., 2014; Maillet et al., 2015).
Considering that the pedunculopontine and cuneiform nuclei receive direct
cortical inputs, and are well positioned to influence locomotor behavior via
ascending outputs to the basal ganglia and thalamus (Pahapill & Lozano, 2000),
as well as via descending outputs to the spinal cord (Rolland et al., 2011), the MI
training may be suggested as a therapy complementary to levodopa.
When one imagines a movement, there is a phenomenon similar to that
observed when performing the movement. However, it is less focused and the
amplitude is smaller. Thus, when imagining a movement, there is a focal-event-
related desynchronization (ERD) of the attention and at the same time
synchronization in the zone around that which is the focus of the attention
(surround ERS) - phenomena related to cognitive aspects. When an individual
observes a movement, it also presents desynchronization events corresponding
to the movement. In this way, the imagination of a particular movement is coupled
to changes in the alpha rhythm (ERD / ERS) with a defined spatial distribution. In
89
practical terms, EEG studies have been useful for rehabilitation contexts in which
the subject can be trained to imagine different types of movements in order to
generate specific changes in the alpha or mu signals and can be used to send
electrical messages to the medium environment by Brain-Computer Interface
(BCI).
The applications of these phenomena have been diverse, for example, to
activate a bracing; make computer games; among others, in several pathologies.
Recent contributions also suggest that the combination of physiotherapeutic
resources with neuromodulation techniques such as electroencephalogram
biofeedback (EEG) or neurofeedback (NFB) may improve motor learning
retention by modulating the excitability of specific cortical area processes related
to PD treatment (Fambrini, 2013; Subramanian et al., 2016; Abbruzzese et al.,
2016). So, in PD, the use of rhythms can be thought of as improving
symptomatology through Neurofeedback or imagining the active movement, for
example, of limbs that have presented important bradykinetic signs, in a
perspective of adaptive neuroplasticity (Bočková and Rektor, 2019).
Considering that the motor impairment laterality is well distributed in the
sample (45% with motor symptoms starting in the right hemibody and 55% in the
left) and the medication minimizing the motor effects of the disease, it is
considered that the interhemispheric differences are more related to
manual/pedal dominance which was more prevalent on the right for 90% of the
sample. Even during the execution and imagination of a bilateral and phasic task
such as gait, there seems to be a predominance of hemispheric activity. During
gait execution, there is greater synchronization in the right hemisphere in beta
and left in theta. During both imagery tasks the pattern seemed similar at all
studied rhythms. There was greater synchrony in the right hemisphere in alpha
in both kinesthetic and visual MI; greater left cerebral hemisphere synchrony was
observed in beta in kinesthetic MI and in gamma in visual MI.
Thus, considering this sample of individuals with PD on the medication
phase, it is suggested that the relative power of the cerebral rhythms does not
differ significantly between the types of imaging. Thus, it is recommended that
the type of imagery oriented to the motor learning training in these individuals, is
not the great concern of the therapists. In terms of spectral power of brain
rhythms, in particular, the main ones involved with learning processes such as
90
alpha and beta, the non-guarantee that the individual during a MI training is in
fact imagining in the first or third person does not seem to be a problem. It is
recommended that research be carried out using motor imaging training in
patients on medication, verifying their effects on variables related to motor
learning, as well as comparing the effects of MI training when on and off
medication.
It is suggested that new studies with the same type of analysis be
performed comparing individuals with PD in the on and off state of the medication,
with and without symptoms of gait freezing and in different phases of the disease.
As well as comparing with healthy paired groups and imagining locomotion.
These data may bring important contributions to the understanding of the
cognitive mechanisms that influence gait control in individuals with PD and may
help in the development of therapeutic strategies that combine components of
cognitive functions and motor control in rehabilitation as well as in the
development of technologies that can help in the walking performance of this
population. The results will be able to identify the potentials of the applications,
for example, in the improvement of intervention protocols, such as MI training, as
well as in the development of EEG based BCI for locomotion and rehabilitation of
mobility. Patients could benefit from their advancements, such as wearable
technologies, orthoses, and robot-aid devices. The EEG communication signals
used by the aforementioned applications that also provide viability for future
development in the field are those identified in this study as being associated with
the gait imagination in this population.
Conclusion (Paper 1)
The spectral power and coherence of the EEG do not differentiate between types of MI in individuals with PD on medication. So, both can be used during MI training sessions for rehabilitation, complementary to the executed training sessions of gait. Individuals with PD on medication also present a pattern of rhythms similar to that of healthy subjects, according to comparisons of data in the literature.
Acknowledgments (Paper 1)
91
We thank the National Council for Scientific and Technological
Development (CNPq) and the Coordination for the Improvement of Higher
Education Personnel (CAPES) for the financing of this and other related projects,
which allowed the maintenance of the research laboratory and funding of
scientific initiation and post-graduate fellowships; and the Brain Institute / Federal
University of Rio Grande do Norte for their collaboration in the data analysis of
this study.
References (Paper 1)
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96
7.2 ARTIGO 2
Efeitos da Imagética Motora combinada à Observação da Ação na Marcha
de Indivíduos com Doença de Parkinson: ensaio clínico controlado
randomizado
Santiago, Lorenna Marques de Melo1,2,3,4; Silva, Isaíra Almeida Pereira da1; Souza, Aline Alves de1; Pegado, Camila de Lima1; Damascena, Clécia Mariana de Oliveira;3 Ribeiro, Tatiana Souza1; Lindquist, Ana Raquel Rodrigues1
1 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN, Brasil. 2 Centro de Educação e Pesquisa em Saúde Anita Garibaldi, Instituto Santos Dumont, Macaíba/RN, Brasil. 3 Faculdade Estácio do Rio Grande do Norte - Fatern, Natal/RN, Brasil. 4 Faculdade Natalense de Ensino e Cultura, Natal/RN, Brasil.
RESUMO
A Observação da Ação (OA) e a Imagética Motora (IM) parecem compartilhar da mesma representação interna do comportamento, o que pode potencializar o aprendizado e a ativação dos circuitos neurais motores na Doença de Parkinson (DP). Assim, o objetivo desse estudo foi verificar os efeitos do treinamento de OA e IM da marcha, precedido da prática física, nos parâmetros cinemáticos da marcha e na mobilidade de indivíduos com DP. Realizou-se um ensaio clínico controlado e randomizado com 39 indivíduos com DP, que foram divididos em grupo experimental (GE=21) e grupo controle (GC=18). O GE recebeu 12 sessões de OA + IM + prática física da marcha. O GC observou vídeos educativos e realizou prática física da marcha pelo mesmo período. Os sujeitos foram avaliados e reavaliados 1, 7 e 30 dias após a última sessão de treinamento quanto à cinemática da marcha (através do Qualisys Motion Capture Systems®) e à mobilidade (através do Timed Up and Go Test convencional e dupla-tarefa). Os resultados deste estudo revelaram que o treinamento locomotor baseado na combinação de OA, IM e prática física é mais efetivo do que a prática física na redução da flexão máxima do quadril durante a fase de balanço da marcha, no aumento de amplitude de movimento do quadril, no aumento da extensão de joelho na fase contato inicial e na mobilidade com dupla tarefa. Palavras-chave: Parkinsonismo Primário; Reabilitação; Biomecânica; Marcha; Prática Mental; Observação da Ação.
INTRODUÇÃO (Artigo 2)
Os efeitos da Observação da Ação (OA) e Imagética Motora (IM) foram
estudados inicialmente em indivíduos saudáveis, em especial, na perspectiva de
97
desempenho de atletas e, gradativamente, seus potenciais para a reabilitação
neurológica foram sendo discutidos (Weinberg, 2008; Mulder, 2007).
A ideia de aprendizagem a partir da OA é fortemente associada à
descoberta do sistema de neurônios espelho (Gallese et al., 1996; Rizzolatti et
al., 1996). Estudos sugerem que, durante a observação de uma ação executada
por outra pessoa, há uma reativação da representação daquela ação pelo
sistema motor do observador (Rizzolatti et al., 2001; Buccino et al., 2001). A
reativação ocorre devido ao efeito facilitador das vias motoras, simultâneo à
compreensão da intenção do agente, o que pode favorecer à aprendizagem e
aquisição de habilidades motoras (Buccino et al., 2001).
IM é descrita como a simulação mental de um ato motor sem sua
execução. Pode-se imaginar um movimento em 1ª pessoa, ao tentar retomar na
memória as sensações do movimento (IM cinestésica), ou em 3ª pessoa, ao
imaginar que está visualizando outra pessoa realizando o movimento (IM visual)
(Malouin & Richards, 2010). A relação da IM com a aprendizagem parte de
estudos que mostram similaridades com o que ocorre durante a execução. Por
exemplo, o tempo de execução de um ato motor é similar ao de imaginação deste
mesmo ato; o aumento nas frequências cardíaca e respiratória é observado
quando imagina-se um movimento vigoroso; áreas motoras cerebrais são
ativadas durante a IM, similarmente ao que ocorre quando se executa o
determinado movimento (Para uma revisão, ver: Guillot & Collet, 2005). O
treinamento da IM tem demonstrado mudanças plásticas cerebrais e aumentado
a performance motora, quando associada à prática física em pessoas saudáveis
e com doenças neurológicas (Dickstein & Deutsch, 2007; Malouin & Richards,
2010).
A OA e a IM parecem compartilhar da representação interna do
comportamento, o que poderia potencializar o aprendizado e a ativação dos
circuitos neurais motores (Abbruzzese et al., 2015). O treinamento da OA
sozinha tem um efeito mais forte na aprendizagem de novos movimentos do que
apenas a IM (Gatti et al., 2013; Gonzalez-Rosa et al., 2015). Isso ocorre,
provavelmente, devido ao fato de que durante a OA o sistema de neurônios
espelho é fortemente ativado promovendo uma melhor coleta de informações
preparatórias para uma melhor performance física. Apesar disso, alguns estudos
sugerem que o treinamento da IM pode modular o efeito da OA, potencializando
98
a aprendizagem motora. Apesar de os aspectos neurofisiológicos por trás dessa
interação ainda não estarem completamente compreendidos, diversos estudos
apontam que os circuitos neurais que envolvem a OA, a IM e a execução da
ação parecem se sobrepor extensivamente. Elementos desse circuito comum
envolvem o sulco temporal superior, a área motora suplementar, o córtex pré-
motor, as áreas frontal inferior e parietal inferior, núcleos da base e cerebelo
(Grèzes & Decety, 2001; Maeda et al., 2002; Buccino et al., 2004; Mulder, 2007;
Taube et al., 2015).
Recentemente, Vogt et al. (2013) sugeriram que a simulação mental
durante OA e IM difere apenas do ponto de vista da entrada a partir da qual são
gerados. Enquanto a OA é impulsionada por estímulos visuais de origem externa
(comportamento de outros), a IM é impulsionada por estímulos internos
(reativação de uma representação motora armazenada na memória). Portanto,
apesar das áreas corticais e subcorticais de sobreposição, a principal diferença
entre OA e IM foi encontrada nas regiões occipitais (Filimon et al., 2007).
Evidências recentes têm demonstrado inconsistência no uso da OA e da
IM no treinamento motor na Doença de Parkinson (DP). Enquanto alguns
estudos têm demonstrado resultados promissores, alguns não verificam melhora
superior nem na DP, nem em saudáveis. Isoladamente, o treinamento de OA na
DP pode facilitar a performance de movimentos espontâneos (Pelosin et al.,
2013; Castiello et al., 2009). Em contraste, há menos concordância entre os
autores quanto aos efeitos do treinamento de IM nessa população. Enquanto
alguns estudos não demonstram resultados superiores da IM quando comparada
aos efeitos da prática física (Braun et al., 2011; Santiago et al., 2015),
contraditoriamente, outros trazem resultados promissores e recomendam o uso
dessa abordagem para desfechos como bradicinesia, equilíbrio dinâmico e
funções da marcha, como velocidade e excursão de quadril, joelho e tornozelo
(Tamir, Dickstein & Huberman, 2007; El-Wishy & Fayez, 2013).
O uso da combinação dessas terapias, enquanto uma única abordagem,
têm sido recomendado para a reabilitação neurológica por diversos autores
(Caligiore et al., 2017; Eaves et al., 2014, 2016; Vogt et al., 2013). Argumenta-
se que, juntas, as abordagens poderiam proporcionar efeitos neurofisiológicos e
comportamentais mais fortes comparado à OA ou IM sozinhas. Na DP,
isoladamente, ainda há divergência de opinião considerando a escassez de
99
publicações relativas aos efeitos do uso em treinamento dessas abordagens.
Nessa perspectiva, propõe-se investigar os efeitos da combinação da OA e IM
em um sintoma de difícil manejo clínico na DP e que, frequentemente, demanda
atenção dos indivíduos, a marcha.
Para fins investigativos, questiona-se: A abordagem combinada de OA,
IM e prática física da marcha melhora a marcha e mobilidade de indivíduos com
DP? Os efeitos deste treino perduram por até 7 e/ou 30 dias? O objetivo desse
estudo é verificar os efeitos de 12 sessões de treinamento de OA e IM da marcha
precedido da prática física nos parâmetros angulares e espaço-temporais da
marcha e na mobilidade de indivíduos com DP. Nossa hipótese é a de que o
grupo submetido ao treinamento combinado de OA e IM terá ganhos superiores
nas variáveis cinemáticas da marcha e mobilidade, com retenção dos efeitos,
uma vez comparado ao grupo não submetido à intervenção experimental.
MÉTODOS (Artigo 2)
Desenho e Local
Trata-se de um ensaio clínico controlado, randomizado e simples-cego
conduzido sob as recomendações do CONSORT, no Laboratório de Intervenção
e Análise do Movimento da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil.
Participantes
O recrutamento de indivíduos com DP foi conduzido de forma não-
probabilística, a partir do encaminhamento de pacientes por neurologista,
baseado nos critérios do Banco de Cérebro de Londres (Hughes et al., 1992).
Os participantes deveriam estar sob uso da medicação antiparkinsoniana;
estar entre os estágios 1,5 e 3 da Escala Modificada de Hoehn e Yahr (Hoehn e
Yahr, 1967; Schenkman et al., 2001); ter capacidade de andar
independentemente sem nenhum tipo de órtese ou dispositivo auxiliar para a
marcha por, no mínimo, 10 metros; não ter sido submetido à cirurgia
estereotáxica; obter, no mínimo, 18 ou 24 pontos no Mini Exame do Estado
Mental (MEEM) para pessoas analfabetas ou com instrução, respectivamente
(Lourenço & Veras, 2006); relatar ser, no mínimo, “nem fácil nem difícil” imaginar
100
movimentos cinestesicamente segundo o Movement Imagery Questionnaire-
Revised (MIQ-R) (Williams et al., 2012).
Instrumentos de avaliação
Dados sociodemográficos, clínicos e antropométricos foram obtidos
através de um Formulário de Identificação; funções cognitivas globais foram
investigadas através do MEEM (Lourenço & Veras, 2006) e do Montreal
Cognitive Assessment (MoCA) (Memória et al., 2013); nível de incapacidade
através da Escala Modificada de Hoehn e Yahr (Schenkman et al., 2001); nitidez
da imagem mental através no MIQ-R (Williams et al., 2012); função motora e
atividades de vida diária através da Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
(UPDRS) (Movement Disorders Society Task Force on Rating Scales for
Parkinson's Disease, 2003); mobilidade através do Timed Up and Go Test (TUG
Test) convencional e associado a dupla-tarefa (TUG Test-DT), sendo a dupla
tarefa “falar o máximo número de palavras com a letra ‘b’/’r’/’m’” (Campbell et al.,
2003); e dados espaço-temporais da marcha e angulares das articulações do
quadril, joelho e tornozelo durante a marcha através da cinemetria com o
Qualisys Motion Capture Systems® (Qualisys Medical AB, 411 13, Gothenburg,
Suécia).
Procedimentos
Os participantes foram aleatoriamente randomizados, usando o site
randomization.com (http://www.randomization.com), em dois grupos:
Experimental (GE, N=21) e Controle (GC, N=18). O GE foi submetido a um treino
de OA e IM da marcha acrescidos de prática física da marcha. O treino de OA
foi realizado através da análise de vídeos da marcha e a IM na modalidade
cinestésica. O GC foi submetido a análise de vídeos educativos sobre a DP e da
prática física da marcha. Ambos os grupos realizaram 12 sessões, sendo 3 vezes
por semana durante 4 semanas.
A alocação foi mantida em segredo durante todo o estudo, incluindo na
análise estatística dos dados. 44 envelopes lacrados e opacos contendo a ordem
de randomização foram preparados por pessoa não envolvida com o estudo.
Cada envelope foi aberto apenas no momento do treinamento de cada
participantes pelo pesquisador treinador. Um segundo pesquisador ficou
101
responsável pelas avaliações inicial, imediata (1 dia após a última sessão de
treinamento) e dois follow-ups, de 7 dias e de 30 dias, após a última sessão. O
pesquisador avaliador se manteve cego durante todo o período de coleta de
dados.
Intervenções
Os treinos foram iniciados no dia seguinte à avaliação inicial e foram
baseados nos protocolos usados nos estudos de El-Whishy & Fayez (2013) e
Santiago et al. (2015).
O treino do GE foi composto por 3 etapas, a 1ª de OA da marcha, a 2ª de
IM da marcha e a 3ª de prática física da marcha. Etapa 1: O terapeuta mostrou
vídeos da marcha típica de um homem ou mulher adulto(a), sem patologias, nos
planos sagital e coronal. Em seguida, foram apresentados vídeos da marcha do
próprio participante nas mesmas condições. O participante tentou analisar a
sequência do ciclo da marcha, a fim de compreendê-la e facilitar o planejamento
motor e identificação dos problemas que, porventura, apresentasse. O terapeuta
deu dicas sobre quais aspectos importantes deveriam ser observados. Assim, os
participantes foram capazes de comparar seu andar com uma marcha típica, e
depois usar a informação comparativa para retroalimentação. Etapa 2: Os
participantes foram instruídos a executar 1 volta no circuito de marcha, com
atenção às sensações do movimento, e o tempo de execução foi cronometrado
(este dado foi usado, no momento seguinte, para definir o tempo de cada
repetição de IM da marcha que cada indivíduo realizou). Em seguida, foram
orientados a sentar novamente, fechar os olhos e realizar a imaginação da
própria marcha na modalidade cinestésica, tentando “sentir” o movimento.
Durante a imaginação, deveriam ter atenção aos componentes da marcha que
necessitavam ser corrigidos, os quais foram identificados na etapa 1. Foram
realizadas 3 séries de 10 repetições. Cada repetição foi controlada através do
feedback verbal dado e teve a mesma duração do tempo de execução. Etapa 3:
Esta etapa foi realizada de forma alternada com a etapa 2, isto é, os participantes
realizaram a prática física da marcha também em 3 séries x 10 repetições, de
modos que houve uma alternância entre as séries de IM da marcha (descrita na
Etapa 2) e a prática física da marcha, sendo a IM sempre prévia à prática física.
102
A prática física ocorreu em solo plano e firme. Os participantes executaram a
marcha corrigindo as alterações já enfatizadas nas etapas prévias.
Ao longo das 12 sessões de treinamento do GE, todas as etapas sofreram
aumento de complexidade a partir da 5ª e da 9ª sessão. Da 1ª à 4ª sessão: os
sujeitos analisaram os vídeos e realizaram a IM da marcha livre em solo plano;
realizaram a prática física da marcha em solo livre de obstáculos e sem
demandas motoras ou cognitivas adicionais, exceto a de correção postural e de
padrão de movimento. Da 5ª à 8ª sessão, analisaram vídeos da marcha com
obstáculos; realizaram a IM da marcha com obstáculos (imaginar-se em rua
movimentada, com barreiras físicas); e realizaram a prática física da marcha com
obstáculos (ida e volta em circuito variáveis a cada sessão, mas que incluiu:
zigue zague entre 2 cones, atravessar portal de 50 cm de largura, ultrapassar 3
barreiras, subir e descer estepes, subir e descer 2 degraus de escada, girar em
cima de uma almofada). Já da 9ª à 12ª sessão, analisaram vídeos da marcha
com obstáculos acrescido de dupla tarefa cognitiva; realizaram a IM da marcha
com obstáculos acrescido de dupla tarefa cognitiva (imaginar-se em um
supermercado realizando compras); e realizaram a prática física da marcha com
obstáculos acrescido de dupla tarefa cognitiva (falar palavras com diferentes
letras, nomes de frutas e animais e subtração de 3) e/ou motora (manuseio de
bola).
O treino do GC foi composto por 2 etapas, a 1ª de análise de vídeos
educativos não relacionados à marcha e a 2ª de prática física da marcha, tal qual
o GE. Etapa 1: Os participantes assistiram a vídeos educativos sobre a DP, que
não citavam tratamentos fisioterapêuticos relativos à marcha. O tempo destinado
à visualização dos vídeos foi o mesmo que o GE realizou na Etapa 1 de seu
respectivo protocolo. Os vídeos assistidos foram os produzidos pela Rede
AMPARO (disponíveis em: https://amparo.numec.prp.usp.br/). Eles foram
baixados e editados em partes de cerca de 10 minutos cada para serem
reproduzidos ao longo das sessões. Etapa 2: Para o GC, esta etapa foi realizada
sob condições parecidas com as descritas para a Etapa 3 do GE, exceto pelo
fato de que não houve alternância com a IM, visto que o GC não foi submetido a
esta intervenção, e pelo fato de que não houve atenção do participante nem
orientação por parte do terapeuta para correção do padrão de marcha e postura.
Assim, a prática física ocorreu em solo plano e firme em 3 séries x 10 repetições.
103
Medidas de Desfecho
O desfecho primário foi “amplitude de movimento do quadril”, avaliado
através do Qualisys Motion Capture Systems®. Os desfechos secundários foram
os tempos de desempenho no TUG Test e TUG Test-DT e nitidez da imagem
mental na modalidade cinestésica, avaliada através do MIQ-R. Este último
reavaliado apenas 1 dia após a intervenção.
Análise Estatística
A análise estatística foi realizada por um avaliador mascarado quanto à
alocação dos pacientes nos grupos, através do Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) em sua versão 20.0, atribuindo-se um nível de significância de
5% para todas as variáveis analisadas. A normalidade na distribuição dos dados
foi verificada por meio do teste Shapiro-Wilk. Considerando que houveram
perdas ao longo do estudo, a análise dos dados foi realizada com intenção de
tratar. Para tal, os últimos dados coletados de cada variável foram repetidos para
a avaliação seguinte quando esta foi perdida, para cada participante. Assim, para
a análise estatística de significância foi realizada uma análise de variância mista
com medidas repetidas (ANOVA 2x4), visto que tivemos dois fatores (grupo e
tempo), com medidas repetidas no fator tempo (pré-intervenção, pós-intervenção
imediata, follow-up de 7 dias e de 30 dias). O tamanho do efeito foi calculado
através do Eta quadrado parcial (η2p), considerando-se pequeno: 0,01≤η2
p ˂ 0,06;
médio: 0,06≤ η2p ˂0,14; e grande: η2
p≥0,14.
Procedimentos Éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN sob o
parecer de número 2.057.658 e registrado como ensaio clínico no
clinicaltrials.gov (NCT03439800). Todos os participantes foram esclarecidos
sobre os objetivos e etapas da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
RESULTADOS (Artigo 2)
104
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Intervenção controle Intervenção experimental
Participaram deste estudo 39 indivíduos com DP, sendo 25 homens
(GC=11; GE=14) e 14 mulheres (GC=7; GE=7). A figura 1 mostra o fluxo de
participantes ao longo das etapas do estudo. A tabela 1 apresenta os dados de
perfil dos participantes em formato de média/mediana e desvio padrão/intervalo
interquartil de ambos os grupos, demonstrando não haver diferença significativa
entre eles no momento pré-intervenção, exceto para o escore da nitidez da
imagem mental na modalidade cinestésica, avaliada através do MIQ-R. Neste
caso, o GE demonstrou menor nitidez quando comparado ao GC.
Recrutamento Pré-seleção (n=153)
Lista de contatos telefônicos (122)
Contatados pessoalmente (31)
Sem seguimento (n=110) Telefones desatualizados (63)
Mortes (5)
Sem transporte/acompanhante (20)
Não deambulavam (10)
Realizaram cirurgia estereotáxica (5)
Sem interesse (7)
Avaliação quanto à elegibilidade (n=51)
Inelegíveis (n=7) Impossibilidade de frequentar as sessões (3)
Importante perda cognitiva/capacidade imaginativa (4)
Randomização (n=44)
Alocação no GC (n=22) Recebeu intervenção = 18
Alocação no GE (n=22) Recebeu intervenção (n = 21)
Perdas após alocação/pré-intervenção
GC (n=4)/GE (n=1) Desistências (5)
Perdas no pós-intervenção (n=2)
Perdas no follow-Up de 7 dias (n=3)
Perdas no follow-Up de 30 dias (n=9)
Perdas no pós-intervenção (n=8)
Perdas no follow-Up de 7 dias (n=8)
Perdas no follow-Up de 30 dias (n=12)
Análise Estatística
Analisados (n=18)
Analisados (n=21)
Figura 1: Fluxograma representando o processo de seleção amostral.
105
Tabela 1: Comparação intergrupos no momento pré-intervenção. Variáveis Condição Pré-intervenção GC
(n=18) GE
(n=21) P
Idade (anos) 60,7±6,8 64,6±9,3 0,10 Tempo de estudo (anos) 11,0 (11,0–16,0) 11,0 (4,5–16,0) 0,37a
Tempo de diagnóstico (meses) 84,0 (54,0–120,0) 72,0 (60,0–84,0) 0,26 a MoCA 23,0 (21,5–24,5) 21,0 (17,5–25,0) 0,39 a H&Y 2,5 (2,0–3,0) 2,0 (2,0–3,0) 0,20 a MIQ-R – Cinestésica 22,5 (20,0–24,0) 17,0 (14,5–22,0) 0,01 a* MIQ-R – Visual 21,5 (16,2–24,2) 16,0 (10,0–21,5) 0,06 a UPDRS – AVD 14,0 (10,0–23,0) 13,0 (9,0–18,5) 0,39 a UPDRS – Exame Motor 27,5 (18,0–41,2) 23,0 (15,5–32,5) 0,23 a
a Significância determinada pelo teste de Mann-Whitney. * P ˂ 0,05. Valores estão
apresentados em média±desvio padrão e mediana (quartis 25-75). Abreviaturas: AVD:
Atividades de Vida Diária; GC: Grupo Controle; GE: Grupo Experimental; H&Y: Escala
Modificada de Hoehn & Yahr; MIQ-R: Motor Imagery Questionnaire-Revised; MoCA: Montreal
Cognitive Assessment; UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale.
A tabela 2 traz a comparação intra e intergrupos quanto às variáveis
angulares das articulações do membro inferior mais acometido pelos sintomas
da DP durante um ciclo de marcha. O quadril foi a articulação mais afetada pela
intervenção experimental. Houve redução estatisticamente significativa e com
grande tamanho de efeito na flexão máxima do quadril do GE no momento pós-
intervenção imediata (F=5,8; P=0,005; η2p=0,33). Essa diferença também foi
observada na comparação intergrupos no mesmo momento, porém com médio
tamanho de efeito (F=4,4; P=0,04; η2p=0,10). A amplitude de movimento do
quadril aumentou significativamente e com grande tamanho de efeito apenas no
GE em todos os momentos observados, isto é, no momento pós-intervenção
imediata (F=3,4; P=0,03; η2p=0,23), mantendo os ganhos nos follow-ups (F=3,4;
η2p=0,23; P7 dias= 0,02; P30dias=0,01). O ângulo do joelho na fase de contato inicial
foi diferente entre os grupos no momento pós-intervenção (F=6,4; P=0,01;
η2p=0,14) e no follow-up de 7 dias (F=5,6; P=0,02; η2
p=0,13), com grande e
médio tamanho de efeito, respectivamente. Houve tendência a maior extensão
dessa articulação após a intervenção experimental. Nenhuma variável de
tornozelo sofreu modificações significativas com as intervenções.
A tabela 3 apresenta os resultados das variáveis espaço-temporais da
marcha e inclui o tempo (em segundos) de desempenho no TUG Test
convencional e associado a tarefa cognitiva (dupla tarefa), isto é, o TUG Test-
DT. Dentre elas, a única que apresentou diferença estatisticamente significativa
106
na comparação intragrupo foi o tempo de execução do TUG Test-DT. Houve
redução estatisticamente significativa e com grande tamanho de efeito para o
GE em dois momentos, no Follow-up de 7 dias (F=5,3; P=0,002; η2p=0,31),
mantendo-se no Follow-up de 30 dias (F=5,3; P=0,001; η2p=0,31).
A figura 2 traz seis gráficos representando a variação de angulação das
articulações do quadril, joelho e tornozelo no plano sagital ao longo de um ciclo
de marcha. As imagens representam a média da variação angular do membro
mais afetado pelos sintomas motores da DP de todos os participantes do GC e
GE. Cada gráfico compara a média da variação angular no momento pré-
intervenção (linha azul) com as médias das reavaliações pós intervenção, são
elas, após 1 dia (linha vermelha), após 7 dias (linha cinza), após 30 dias (linha
amarela).
107
Tabela 2: Variáveis angulares de quadril, joelho e tornozelo do lado do corpo mais afetado pela Doença de Parkinson no plano sagital durante um ciclo de marcha.
Pré-intervenção Pós-intervenção Follow-up 7 dias Follow-up 30 dias GC
(n=18) GE
(n=21) GC
(n=18) GE
(n=21) GC
(n=18) GE
(n=21) GC
(n=18) GE
(n=21) Quadril
Flex. máx. (°) 38,6±11,7 38,3±11,7 37,7±11,5 29,2±13,8a,b 36,5±11,2 32,3±14,1 38,3±10,3 34,2±14,8
Ext. máx. no apoio (°) 3,9±14,5 1,4±22,0 3,2±12,9 -3,7±16,2 1,9±12,9 0,2±14,6 2,9±12,6 1,9±15,3
ADM (°) 34,7±8,2 29,4±7,6 34,4±6,8 32,9±8,9a 34,5±5,4 32,1±4,6a 35,4±5,1 32,2±5,4a
Joelho
Flex. máx. no balanço (°) 68,3±9,1 61,8±13,4 70,5±6,2 64,8±14,3 69,2±6,0 65,11±13,8 66,7±18,4 65,2±13,7
Ext. máx. no apoio (°) 12,0±5,7 8,9±11,3 12,1±6,5 8,1±9,2 11,1±6,1 8,4±8,5 7,2±18,9 9,1±8,1
ADM (°) 56,3±11,0 52,9±10,1 58,4±7,6 56,6±9,5 58,1±7,3 56,6±8,9 59,4±7,4 56,0±9,5
Contato inicial (°) 18,8±8,5 14,2±10,9 19,9±7,1b 14,0±7,0b 19,5±7,7b 13,7±7,1b 18,0±9,9 13,7±5,8
Tornozelo
Flexão no Toe-off (°) -11,8±8,8 -14,8±14,5 -11,4±8,8 -13,3±9,0 -12,4±8,3 -12,5±6,9 -12,5±7,9 -13,1±7,4
Dorsiflexão no balanço (°) 1,9±5,8 0,05±5,9 2,3±5,8 0,4±5,3 1,6±6,4 0,3±5,6 2,0±5,5 0,9±6,0
ADM (°) 19,9±6,4 22,6±11,3 20,1±5,9 21,6±6,3 19,8±5,0 20,9±6,0 20,4±4,9 21,7±5,9
Contato inicial (°) -3,1±4,6 -5,6±5,9 -2,7±4,8 -5,7±5,3 -3,2±5,1 -5,1±5,4 -3,0±4,4 -4,9±5,6 a P ˂ 0,05 na comparação intragrupo com relação ao momento pré-intervenção; b P ˂ 0,05 na comparação intergrupos. Abreviaturas: ADM: Amplitude de movimento; Ext.: Extensão; Flex.: Flexão; GC: Grupo Controle; GE: Grupo Experimental; máx.: máxima.
Tabela 3: Variáveis espaço-temporais de marcha da amostra de indivíduos com Doença de Parkinson participantes deste estudo, incluindo desempenho no Timed Up and Go Test, em sua versão sem e com dupla tarefa associada.
Variáveis Espaço-temporais Pré-intervenção Pós-intervenção Follow-up 7 dias Follow-up 30 dias GC
(n=18) GE
(n=21) GC
(n=18) GE
(n=21) GC
(n=18) GE
(n=21) GC
(n=18) GE
(n=21)
TUG Test (s) 12,1±6,4 11,6±4,1 12,3±6,5 10,2±3,1 11,7±6,6 10,4±2,9 11,9±6,6 10,5±3,0
TUG Test – DT (s) 15,8±8,4 17,6±8,0 15,8±8,5 16,5±15,8 15,06±8,8 12,7±3,3a 14,6±8,9 12,5±3,7a
Velocidade (m/s) 0,85±0,2 0,80±0,2 0,88±0,2 0,87±0,2 0,92±0,2 0,90±0,2 0,96±0,2 0,91±0,2
Comp. do passo (m) 0,47±0,1 0,46±0,1 0,49±0,1 0,48±0,1 0,48±0,1 0,49±0,1 0,50±0,1 0,48±0,1
Tempo de Balanço (s) 0,80±0,1 0,83±0,1 0,77±0,1 0,80±0,1 0,76±0,1 0,77±0,1 0,75±0,1 0,76±0,09
Tempo de Apoio (s) 1,48±0,2 1,50±0,2 1,46±0,2 1,45±0,1 1,43±0,2 1,42±0,2 1,41±0,2 1,43±0,2 a P ˂ 0,05 na comparação intragrupo com relação ao momento pré-intervenção; b P ˂ 0,05 na comparação intergrupos. Abreviaturas: Comp.: Comprimento; DT: Dupla Tarefa; GC: Grupo Controle; GE: Grupo Experimental; TUG Test: Timed Up and Go Test.
108
Figura 2: Seis gráficos representando a variação de angulação das articulações do quadril, joelho e tornozelo no plano sagital ao longo de um ciclo de marcha. As imagens representam a média da variação angular do membro mais afetado pelos sintomas motores da Doença de Parkinson de uma amostra de 18 indivíduos do grupo controle (3 gráficos do lado esquerdo) e 21 indivíduos do grupo experimental (3 gráficos do lado direito). Cada gráfico compara a média da variação angular no momento pré-intervenção (linha azul) com as médias das reavaliações pós intervenção, são elas, após 1 dia (linha vermelha), após 7 dias (linha cinza) e após 30 dias (linha amarela).
A nitidez da imagem mental nas modalidades visual e cinestésica foram
verificadas nos momentos pré-intervenção e pós-intervenção imediata, sem
seguimento. Foi observado que antes do treinamento havia diferença significativa
entre os grupos na modalidade cinestésica, sendo o GE com menor nitidez (ver dados
pré-intervenção na Tabela 1). Porém, após a intervenção apenas o GE obteve
-10
0
10
20
30
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ân
gu
lo d
o Q
uad
ril
(°)
Ciclo da marcha (%)
Grupo Controle
Avaliação Reav. 1 dia
Reav. 7 dias Reav. 30 dias
-10
0
10
20
30
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ân
gu
lo d
o Q
uad
ril
(°)
Ciclo da marcha (%)
Grupo Experimental
Avaliação Reav. 1 dia
Reav. 7 dias Reav. 30 dias
0
10
20
30
40
50
60
70
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ân
gu
lo d
o J
oelh
o (
°)
Ciclo da marcha (%)
Grupo Controle
Avaliação Reav. 1 dia
Reav. 7 dias Reav. 30 dias
0
10
20
30
40
50
60
70
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ân
gu
lo d
o J
oelh
o (
°)
Ciclo da marcha (%)
Grupo Experimental
Avaliação Reav. 1 dia
Reav. 7 dias Reav. 30 dias
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ân
gu
lo d
o T
orn
ozelo
(°)
Ciclo da marcha (%)
Grupo Controle
Avaliação Reav. 1 dia
Reav. 7 dias Reav. 30 dias
-15
-10
-5
0
5
10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ân
gu
lo d
o T
orn
ozelo
(°)
Ciclo da marcha (%)
Grupo Experimental
Avaliação Reav. 1 dia
Reav. 7 dias Reav. 30 dias
109
aumento significativo (P˂0,05) do escore no MIQ-R (cinestésico) (GC = 21,5 (15,5–
26,0); GE = 20,0 (16,5–24,5)) passando a não ser mais observada diferença entre
grupos.
DISCUSSÃO (Artigo 2)
Os resultados deste estudo revelaram que o treinamento locomotor baseado
na combinação de OA, IM e prática física é mais efetivo do que a prática física na
redução da flexão máxima do quadril durante a fase de balanço da marcha, no
aumento de amplitude de movimento do quadril, no aumento da extensão de joelho
na fase contato inicial e na mobilidade com dupla tarefa, avaliado através do
desempenho no TUG Test-DT.
Os dados angulares referentes ao quadril, nos levam a concluir que o GE
apresentou, após o treinamento, melhor padrão postural durante a marcha. Observa-
se maior abertura angular proporcionada, possivelmente, por um posicionamento de
tronco mais arqueado posteriormente, isto é, mais ereto. O GE apresentou redução
significativa na flexão máxima do quadril, geralmente observada durante a fase de
balanço, maior extensão de quadril na fase de apoio e, consequentemente, maior
amplitude de movimento de quadril, que podem ser reflexo da maior extensão de
tronco durante todo o ciclo de marcha. Essas mudanças não foram observadas no
GC, o qual não recebeu feedback visual e conscientização das correções posturais
necessárias para seu caso. No GE, as mudanças foram mais expressivas no momento
pós-intervenção imediata, com tendência a perda dos ganhos com o passar dos dias.
O padrão flexor postural em indivíduos com DP é um quadro comum e acarreta
em deslocamento anterior do centro de gravidade e risco de quedas para a frente
(Mikami et al., 2017). A postura ereta ajuda a manter o centro de gravidade dentro da
base de suporte, contribuindo para o controle postural estático e dinâmico (Rocchi et
al., 2006). Quando há um aumento do padrão flexor de quadril durante a marcha, há
uma maior exigência dos sistemas nervoso e musculoesquelético para gerar forças
que mantenham o controle do posicionamento corporal, geram um maior gasto
energético durante as atividades e representam menor flexibilidade do sistema
neuromuscular (Kuhman, Hammond & Hurt, 2018).
Na DP, a perda de percepção corporal ocorre com o avanço da doença e o
paciente passa a apresentar um padrão flexor global e progressivo, frequentemente
110
sem se dar conta de que está nessa posição (Bissolotti et al., 2015). Devido à redução
de percepção proprioceptiva, outros meios sensoriais podem ser usados
terapeuticamente para enfatizar os ganhos posturais. Essencialmente, a terapia
experimental neste estudo teve como enfoque a análise observacional do movimento
e o foco atencional através da imagética e da execução na qualidade biomecânica do
movimento. Ao observar os vídeos, as alterações mais perceptíveis são aquelas
relativas à postura. Acredita-se que ao fazer a auto análise através da OA seguida da
IM dos movimentos com correção postural, estimula-se a percepção da memória
cinestésica.
Enfatiza-se que ainda há escassez de estudos investigando os efeitos da
prática de OA e de IM na marcha de indivíduos com DP, mesmo que isoladamente.
Um estudo que submeteu pacientes à treinamento de OA encontrou redução no
número de episódios de congelamento da marcha (Pelosin et al., 2010). Já estudos
que investigaram os efeitos do treinamento da IM verificaram mudanças favoráveis
em alguns desfechos, dentre eles, redução da bradicinesia a partir do desempenho
mais rápido de sequências de movimentos (Tamir, Dickstein & Huberman, 2007),
melhora da mobilidade, velocidade da marcha e parâmetros biomecânicos da marcha
(El-Wishy & Fayez, 2013).
Nenhuma mudança foi observada no tornozelo de ambos os grupos deste
estudo. Na DP, a bradicinesia e rigidez de tornozelo são sintomas comumente
perceptíveis na doença (Kuhman, Hammond & Hurt, 2018). Nos testes da UPDRS,
costuma ser um ponto de atenção avaliativa e deve ser enfatizado na reabilitação de
pessoas com DP utilizando estratégias cinesioterapêuticas, uma vez que estudos
mostram a importância da mobilidade de tornozelo na adequada biomecânica da
marcha (Kuhman, Hammond & Hurt, 2018).
Em termos espaço temporais, a variável que apresentou melhor resultado foi o
TUG Test-DT. Desempenho mais rápido no TUG Test convencional já havia sido
reportado por Tamir, Dickstein & Huberman (2007) a partir do treinamento da IM em
pacientes com DP. Já Pelosin et al. (2010) não observou mudanças superiores com a
OA da marcha em indivíduos com DP. Neste estudo, o treinamento de dupla tarefa
foi enfatizado em todas as etapas da intervenção. Houve preocupação com esse
aspecto no treinamento de OA, IM e prática física da marcha. Considera-se que este
tipo de treinamento é de grande importância na reabilitação de indivíduos com DP,
uma vez que a dupla-tarefa é uma demanda comum e inevitável no dia-a-dia e,
111
frequentemente, é de difícil execução na doença (Wu & Hallett, 2009). A DP gera
limitação na capacidade de manter movimentos automáticos como a marcha,
desviando a atenção dos indivíduos ao controle deste movimento, prejudicando a
dupla-tarefa (Jones et al., 2008). Assim, o melhor desempenho observado no TUG
Test-DT no GE demonstra que o treinamento é capaz de provocar mudanças
favoráveis à capacidade de manter um padrão de marcha mais adequado
simultaneamente às demandas cognitivas.
Considera-se importante discutir, ainda, que anteriormente às intervenções
deste estudo, o GE apresentou significativamente menor nitidez para imaginar atos
motores do que o GC, mesmo com os cuidados de aleatorização e sigilo de alocação.
Essa menor capacidade prévia, pode ter influenciado os resultados do estudo, nos
levando a questionar se o GE poderia ter obtido um desempenho ainda melhor com o
treinamento caso não houvesse essa diferença. Segundo Wright et al. (2014), a maior
capacidade imagética de um indivíduo proporciona melhor aproveitamento dos
treinamentos com IM. Apesar da menor nitidez imagética, o GE obteve não apenas
melhor desempenho em aspectos biomecânicos de marcha e mobilidade, como
obteve um aumento significativo na sua nitidez imagética na modalidade cinestésica
após o treinamento experimental. Esses dados fortalecem a ideia de que indivíduos
com DP nas fases leve a moderada mantêm a capacidade de imaginar atos motores
e podem se beneficiar com intervenções que exijam esse tipo de habilidade
(Heremans et al., 2011) e a de que o próprio treinamento da OA e IM melhoram a
facilidade com que a imagem mental é gerada (Wright et al., 2014).
Uma vez que o treinamento com imagem mental depende da capacidade do
indivíduo em manter e manipular a informação na memória de trabalho (Malouin et al.,
2004), recomenda-se que treinamentos com OA e IM em pacientes com DP seja
realizado com maior tempo de prática para que se possam alcançar resultados
favoráveis, visto que costumam apresentar deficiência na memória de trabalho
(Rottschy et al., 2013). Assim, sugere-se que a aplicação do treinamento de OA e IM
potencializa os efeitos da fisioterapia reforçando ao mesmo tempo os circuitos
periféricos envolvidos pela terapia tradicional, e os circuitos de nível superior, em um
sentido que vai desde áreas de planejamento motor, para a área motora primária até
a musculatura periférica (Mulder, 2007).
Essas abordagens, juntas ou isoladas, mostram diversas vantagens. Apesar de
ser um processo mental complexo, uma vez recebendo o devido treinamento, permite
112
ao paciente sua aplicação em diferentes tarefas motoras, quando e onde ele quiser
ou for capaz de realizar, adaptando-se às flutuações dos sintomas e trazendo-o
comodidade. Assim, oportuniza que o paciente realize no momento do dia em que
apresente seu melhor desempenho físico, cognitivo e emocional, possibilitando
aumentar o número de repetições de uma forma segura e autônoma, além de poder
ser realizada com tarefas motoras mais exigentes ou complexas, como a marcha. A
utilidade e viabilidade do uso combinado dessas abordagens nas principais atividades
de vida diária em um protocolo de intervenção domiciliar já foi mostrado em estudo
prévio (Bek et al., 2016).
Este estudo teve como limitações a perda amostral ao longo dos momentos de
reavaliação, o que pode ter subestimado os resultados do estudo.
CONCLUSÃO (Artigo 2)
A combinação das abordagens de OA, IM e prática física da marcha mostraram
efeitos melhores quando comparados apenas à análise de vídeos educativos e prática
física da marcha em indivíduos com DP. As variáveis desfecho deste estudo foram as
que obtiveram mudanças significativas, são elas: a cinemática angular do quadril
durante o ciclo de marcha e o desempenho no TUG Test-DT. Portanto, a hipótese
verdadeira foi aceita considerando os efeitos imediatos do treinamento para a
angulação de quadril, sem manutenção desses efeitos nas reavaliações futuras, e
para a mobilidade com dupla tarefa cognitiva, com melhora persistente até 30 dias
após o fim do treinamento.
FINANCIAMENTO (Artigo 2)
Agradecemos aos financiadores desta pesquisa, são eles, a Fundação de
Apoio à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Norte (FAPERN), o Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e a Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Os financiamentos
oportunizaram a aquisição de equipamentos permanentes e materiais de consumo
utilizados para a pesquisa e pagamentos de bolsas de estudo de iniciação científica e
pós-graduação.
113
CONFLITOS DE INTERESSE (Artigo 2)
Não há conflitos de interesse.
REFERÊNCIAS (Artigo 2)
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117
7.3 ARTIGO 3
Combinação de abordagens na reabilitação da marcha na Doença de Parkinson
e seus efeitos centrais e periféricos: ensaio clínico controlado randomizado com
dados biomecânicos e EEG
Santiago, Lorenna Marques de Melo1,2,3,4; Silva, Isaíra Almeida Pereira da1; Souza, Aline Alves de1; Pegado, Camila de Lima1; Damascena, Clécia Mariana de Oliveira;1 Santiago, Rodrigo Marques de Melo;5 Ribeiro, Tatiana Souza1; Lindquist, Ana Raquel Rodrigues1
1 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN, Brasil. 2 Centro de Educação e Pesquisa em Saúde Anita Garibaldi, Instituto Santos Dumont, Macaíba/RN, Brasil. 3 Faculdade Estácio do Rio Grande do Norte - Fatern, Natal/RN, Brasil. 4 Faculdade Natalense de Ensino e Cultura, Natal/RN, Brasil. 5 Instituto do Cérebro, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN, Brasil.
RESUMO
Este estudo tem por objetivo verificar os efeitos de um treinamento de Observação da Ação (AO) e Imagética Motora (IM) em aspectos biomecânicos de execução da marcha e na potência espectral relativa dos ritmos alfa e beta do córtex pré-frontal dorsolateral e do córtex motor primário durante tarefa de execução e imagética da marcha. Participaram 20 indivíduos com DP, randomizados aleatoriamente em dois grupos: Experimental (GE, N=11) e Controle (GC, N=9). O GE foi submetido a um treino de OA e IM da marcha acrescidos de prática física da marcha. O treino de OA foi realizado através da análise de vídeos da marcha e a IM na modalidade cinestésica. O GC foi submetido a análise de vídeos educativos sobre a DP e da prática física da marcha. Ambos os grupos realizaram 12 sessões, sendo 3 vezes por semana durante 4 semanas. Os dados espaço-temporais e angulares das articulações do quadril, joelho e tornozelo durante a execução da marcha foram captados através da cinemetria com o Qualisys Motion Capture Systems®. os dados de EEG das áreas frontais esquerda e direita (F3 e F4, respectivamente) e fronto-centrais esquerda e direita (FC5 e FC6, respectivamente) foram captados através do dispositivo wireless Emotiv EPOC com 16 canais. O treinamento de OA e IM associado à prática física da marcha promoveu redução na flexão máxima do quadril, aumento na amplitude de movimento do tornozelo e aumento no comprimento da passada resultando no aumento da velocidade da marcha e melhora da mobilidade. Houve aumento da potência espectral no ritmo alfa no córtex pré-frontal dorsolateral direito podendo indicar menores níveis de atenção durante a execução da tarefa pós-intervenção e redução da potência espectral no ritmo beta na área motora primária direita podendo indicar melhora motora durante a execução da tarefa. Palavras-chave: Parkinsonismo Primário; Reabilitação; Atividade Locomotora; Imagética Motora; Observação da Ação; Alfa; Beta.
118
INTRODUÇÃO (Artigo 3)
Desordens da marcha na Doença de Parkinson (DP) estão entre os sintomas
mais incapacitantes da doença, pois eles limitam significativamente a mobilidade e,
geralmente, resultam em quedas e lesões relacionadas a quedas (Creaby & Cole,
2018). Pacientes com DP podem experimentar dificuldades em andar de modo
automático, isto é, sem que necessitem estar atentos à tarefa. Como consequência,
os pacientes podem, progressivamente, necessitar de estratégias para corrigir
padrões, como se estivessem em fases iniciais de um processo de aprendizagem,
dependendo de um controle direcionado a atingir metas (Nonnekes et al., 2019).
Dentre as estratégias usadas por pacientes para minimizar as dificuldades
encontradas na marcha estão: observar a marcha de outras pessoas antes de iniciar
sua própria caminhada ou ter atenção aos componentes pré-determinantes da marcha
como, por exemplo, chocar o calcanhar a cada novo passo. Essas e outras estratégias
utilizadas pelos pacientes, sejam elas internas ou externas, têm sido foco de
investigação para compreender os mecanismos patológicos das alterações de marcha
e como possibilidade de treinamento terapêutico (Nonnekes et al., 2019).
A Observação da Ação (OA) e a Imagética Motora (IM) são consideradas
estratégias compensatórias, auto-selecionadas, usadas por pacientes como forma de
minimizar as dificuldades encontradas na vida diária. Tanto a IM (imaginar um
movimento e suas partes sem executá-lo) como a OA (observar outra pessoa
realizando um movimento) ativam áreas em comum, como área motora suplementar,
córtex pré-motor dorsal, giro supramarginal e lobo parietal superior (Fasano et al.,
2015). No entanto, há também várias regiões não sobrepostas envolvidas, o que
indica que a IM e a OA são fenômenos claramente distintos. Por exemplo, a IM tem
sido associada à ativação do córtex pré-motor ventral, enquanto a OA tem sido
associada à ativação adicional localizada nas vias temporais (Grezes & Decety, 2001).
Assim, a combinação das duas abordagens tem sido encorajada para o tratamento da
marcha de pessoas com DP (Caligiore et al., 2017).
O processo de auto-seleção de movimentos, característicos da OA e da IM,
envolve uma rede distribuída localizada principalmente no lobo frontal (Deiber et al.,
1996). O córtex pré-motor, área motora suplementar, córtex pré-frontal dorsolateral e
córtex motor primário são as áreas do lobo frontal que estão mais associadas à
aprendizagem motora (Dayan & Cohen, 2012; Lang et al., 2013). O planejamento do
119
movimento ocorre nas regiões frontais do córtex (ex., córtex pré-frontal dorsolateral)
(Svoboda & Li, 2018), o sequenciamento do movimento e o planejamento de alta
ordem são organizados pelo córtex pré-motor e área motora suplementar (Rushworth
et al., 2002; Vollmann et al., 2013). O córtex motor primário parece participar
diretamente tanto da preparação do movimento quanto da definição de elementos
específicos do movimento como a direção, velocidade, aceleração e força (Svoboda
& Li, 2018).
De modo mais específico, a dinâmica da atividade neural em curso do córtex
pré-frontal dorsolateral e do córtex motor primário parecem acoplar-se mais
fortemente para escolhas livremente selecionadas em comparação com as escolhas
instruídas externamente (Rowe et al., 2005). Assim, espera-se que a prática das
abordagens de OA e IM, a partir de uma auto-percepção dos componentes da marcha
em indivíduos com DP, possa favorecer a dinâmica neural dessas áreas específicas.
Para análise da dinâmica da atividade neural, tem-se feito uso da
eletroencefalografia (EEG). Neste estudo, o EEG foi escolhido para a análise do
comportamento dos ritmos alfa e beta nessas áreas específicas, considerando que o
ritmo alfa, em estudos de aprendizagem motora, pode ser indicativo de sincronia
neural, esforço mental e desempenho motor. O ritmo beta também é indicativo de
alerta, engajamento e processamento consciente de informações (Luft & Andrade,
2006; Quandt et al., 2012), além de apresentar padrões de disparo patológicos na DP,
sendo associado à acinesia e rigidez (Marsden et al., 2001; Kuhn et al., 2008).
Dessa forma, este estudo tem por objetivo verificar os efeitos de um
treinamento de OA e IM em aspectos biomecânicos de execução da marcha e na
potência espectral relativa dos ritmos alfa e beta do córtex pré-frontal dorsolateral e
do córtex motor primário durante tarefa de execução e imagética da marcha. O
treinamento teve como foco os componentes pré-determinantes da marcha, como
alterações biomecânicas e espaço-temporais apresentadas pelos pacientes. Este
estudo busca, portanto, trazer uma análise de efeitos tanto periféricos quanto centrais
da intervenção proposta e uma possível correlação entre as variáveis estudadas.
MÉTODOS (Artigo 3)
Desenho
120
Trata-se de um ensaio clínico controlado, randomizado e simples-cego
conduzido sob as recomendações do CONSORT, no Laboratório de Intervenção e
Análise do Movimento da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil.
Participantes
O recrutamento de indivíduos com DP foi conduzido de forma não-
probabilística, a partir do encaminhamento de pacientes por neurologista, baseado
nos critérios do Banco de Cérebro de Londres (Hughes et al., 1992).
Os participantes deveriam estar sob uso da medicação antiparkinsoniana; estar
entre os estágios 1,5 e 3 da Escala Modificada de Hoehn e Yahr (Hoehn & Yahr, 1967;
Schenkman et al., 2001); ter capacidade de andar independentemente, sem nenhum
tipo de órtese ou dispositivo auxiliar para a marcha por, no mínimo, 10 metros; não ter
sido submetido à cirurgia estereotáxica; obter, no mínimo, 18 ou 24 pontos no Mini
Exame do Estado Mental (MEEM) para pessoas analfabetas ou com instrução,
respectivamente (Lourenço & Veras, 2006); relatar ser, no mínimo, “nem fácil nem
difícil” imaginar movimentos cinestesicamente segundo o Movement Imagery
Questionnaire-Revised (MIQ-R) (Williams et al., 2012).
Instrumentos de avaliação
Dados sociodemográficos, clínicos e antropométricos foram obtidos através de
um Formulário de Identificação; funções cognitivas globais foram investigadas através
do MEEM (Lourenço & Veras, 2006) e do Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
(Memória et al., 2013); nível de incapacidade através da Escala Modificada de Hoehn
e Yahr (Schenkman et al., 2001); nitidez da imagem mental através no MIQ-R
(Williams et al., 2012); função motora e atividades de vida diária através da Unified
Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) (Movement Disorders Society Task Force
on Rating Scales for Parkinson's Disease, 2003); mobilidade através do Timed Up and
Go Test (TUG Test) convencional e associado a dupla-tarefa (TUG Test-DT), sendo a
dupla tarefa “falar o máximo número de palavras com a letra ‘b’/’r’/’m’” (Campbell et
al., 2003); dados espaço-temporais e angulares das articulações do quadril, joelho e
tornozelo durante a execução da marcha foram captados através da cinemetria com
o Qualisys Motion Capture Systems® (Qualisys Medical AB, 411 13, Gothenburg,
Suécia) e os dados analisados através dos softwares Qualisys Track Manager (QTM)
2.6 e Visual 3D (C-Motion, Rockville, MD, EUA), versão Basic/RT 3.99.25.8; por fim,
121
os dados de EEG das áreas frontais esquerda e direita (F3 e F4, respectivamente) e
fronto-centrais esquerda e direita (FC5 e FC6, respectivamente) foram captados
através do dispositivo wireless Emotiv EPOC com 16 canais e uma taxa de
amostragem de 128 Hz (Aspinall et al., 2015; Badcock et al., 2013). As coletas foram
feitas em três diferentes tarefas: execução da marcha (levantar de uma cadeira com
encosto, andar 5m, girar 180°, retornar e sentar), IM cinestésica da marcha
(imaginando a mesma atividade executada na perspectiva de 1ª pessoa) e IM visual
da marcha (imaginando a mesma atividade executada na perspectiva de 3ª pessoa).
Cada participante realizou 5 tentativas em cada tarefa com duração variável, de
acordo com as velocidades individuais. O tempo de coleta sempre iniciava 3 segundos
antes do comando "vá" e terminava 3 segundos após o término da execução (ao
retornar para sentar na cadeira) ou a verbalização informando o fim da imaginação
(cinestésica ou visual). Para carregar e analisar os dados do EEG, utilizou-se o
software MNE (Gramfort et al., 2014) e a linguagem de programação Python 2.7
(Python Software Foundation, https://www.python.org/), respectivamente.
Procedimentos
Os participantes foram aleatoriamente randomizados, usando o site
randomization.com (http://www.randomization.com), em dois grupos: Experimental
(GE, N=11) e Controle (GC, N=9). O GE foi submetido a um treino de OA e IM da
marcha acrescidos de prática física da marcha. O treino de OA foi realizado através
da análise de vídeos da marcha e a IM na modalidade cinestésica. O GC foi submetido
a análise de vídeos educativos sobre a DP e da prática física da marcha. Ambos os
grupos realizaram 12 sessões, sendo 3 vezes por semana durante 4 semanas.
A alocação foi mantida em segredo durante todo o estudo, incluindo na análise
estatística dos dados. Envelopes lacrados e opacos contendo a ordem de
randomização foram preparados por pessoa não envolvida com o estudo. Cada
envelope foi aberto apenas no momento do treinamento de cada participantes pelo
pesquisador treinador. Um segundo pesquisador ficou responsável pelas avaliações
pré-intervenção e pós-intervenção (1 dia após a última sessão de treinamento). O
pesquisador avaliador se manteve cego durante todo o período de coleta de dados.
Intervenções
122
Os treinos foram iniciados no dia seguinte à avaliação inicial e foram baseados
nos protocolos usados nos estudos de El-Whishy & Fayez (2013) e Santiago et al.
(2015).
O treino do GE foi composto por 3 etapas: Etapa 1 - OA da marcha: O
terapeuta mostrou vídeos da marcha típica de um homem ou mulher adulto(a), sem
patologias, nos planos sagital e coronal. Em seguida, foram apresentados vídeos da
marcha do próprio participante nas mesmas condições. O participante tentou analisar
a sequência do ciclo da marcha, a fim de compreendê-la e facilitar o planejamento
motor e identificação dos problemas que, porventura, apresentasse. O terapeuta deu
dicas sobre quais aspectos importantes deveriam ser observados. Assim, os
participantes foram capazes de comparar seu andar com uma marcha típica, e depois
usar a informação comparativa para retroalimentação; Etapa 2 - IM da marcha: Os
participantes foram instruídos a executar 1 volta no circuito de marcha, com atenção
às sensações do movimento, e o tempo de execução foi cronometrado (este dado foi
usado, no momento seguinte, para definir o tempo de cada repetição de IM da marcha
que cada indivíduo realizou). Em seguida, foram orientados a sentar novamente,
fechar os olhos e realizar a imaginação da própria marcha na modalidade cinestésica,
tentando “sentir” o movimento. Durante a imaginação, deveriam ter atenção aos
componentes da marcha que necessitavam ser corrigidos, os quais foram
identificados na etapa 1. Foram realizadas 3 séries de 10 repetições. Cada repetição
foi controlada através do feedback verbal dado e teve a mesma duração do tempo de
execução; Etapa 3 - prática física da marcha: Esta etapa foi realizada de forma
alternada com a etapa 2, isto é, os participantes realizaram a prática física da marcha
também em 3 séries x 10 repetições, de modos que houve uma alternância entre as
séries de IM da marcha (descrita na Etapa 2) e a prática física da marcha, sendo a IM
sempre prévia à prática física. A prática física ocorreu em solo plano e firme. Os
participantes executaram a marcha corrigindo as alterações já enfatizadas nas etapas
prévias.
Ao longo das 12 sessões de treinamento do GE, todas as etapas sofreram
aumento de complexidade a partir da 5ª e da 9ª sessão. Da 1ª à 4ª sessão: os sujeitos
analisaram os vídeos e realizaram a IM da marcha livre em solo plano; realizaram a
prática física da marcha em solo livre de obstáculos e sem demandas motoras ou
cognitivas adicionais, exceto a de correção postural e de padrão de movimento. Da 5ª
à 8ª sessão, analisaram vídeos da marcha com obstáculos; realizaram a IM da marcha
123
com obstáculos (imaginar-se em rua movimentada, com barreiras físicas); e
realizaram a prática física da marcha com obstáculos (ida e volta em circuito variáveis
a cada sessão, mas que incluiu: zigue zague entre 2 cones, atravessar portal de 50
cm de largura, ultrapassar 3 barreiras, subir e descer estepes, subir e descer 2
degraus de escada, girar em cima de uma almofada). Já da 9ª à 12ª sessão,
analisaram vídeos da marcha com obstáculos acrescido de dupla tarefa cognitiva;
realizaram a IM da marcha com obstáculos acrescido de dupla tarefa cognitiva
(imaginar-se em um supermercado realizando compras); e realizaram a prática física
da marcha com obstáculos acrescido de dupla tarefa cognitiva (falar palavras com
diferentes letras, nomes de frutas e animais e subtração de 3) e/ou motora (manuseio
de bola).
O treino do GC foi composto por 2 etapas, a 1ª de análise de vídeos educativos
não relacionados à marcha e a 2ª de prática física da marcha, tal qual o GE. Etapa 1:
Os participantes assistiram a vídeos educativos sobre a DP, que não citavam
tratamentos fisioterapêuticos relativos à marcha. O tempo destinado à visualização
dos vídeos foi o mesmo que o GE realizou na Etapa 1 de seu respectivo protocolo. Os
vídeos assistidos foram os produzidos pela Rede AMPARO (disponíveis em:
https://amparo.numec.prp.usp.br/). Eles foram baixados e editados em partes de cerca
de 10 minutos cada para serem reproduzidos ao longo das sessões. Etapa 2: Para o
GC, esta etapa foi realizada sob condições parecidas com as descritas para a Etapa
3 do GE, exceto pelo fato de que não houve alternância com a IM, visto que o GC não
foi submetido a esta intervenção, e pelo fato de que não houve atenção do participante
nem orientação por parte do terapeuta para correção do padrão de marcha e postura.
Assim, a prática física ocorreu em solo plano e firme em 3 séries x 10 repetições.
Medidas de Desfecho
O desfecho primário foi “amplitude de movimento do quadril”, avaliado através
do Qualisys Motion Capture Systems®. Os desfechos secundários foram os tempos
de desempenho no TUG Test e TUG Test-DT e potência espectral das áreas frontais
e fronto-centrais corticais.
Análise Estatística
A análise estatística foi realizada por um avaliador mascarado quanto à
alocação dos pacientes nos grupos, através do Statistical Package for the Social
124
Sciences (SPSS) em sua versão 20.0, atribuindo-se um nível de significância de 5%
para todas as variáveis analisadas. A normalidade na distribuição dos dados foi
verificada por meio do teste Shapiro-Wilk. Para a análise estatística de significância
foi realizada uma análise de variância mista com medidas repetidas (ANOVA 2x2). O
tamanho do efeito foi calculado através do Eta quadrado parcial (η2p), considerando-
se pequeno: 0,01≤η2p˂0,06; médio: 0,06≤η2
p˂0,14; e grande: η2p≥0,14 (Pierce, Block
& Aguinis, 2004). Uma análise de correlação de Spearman foi realizada para verificar
a correlação entre variáveis de EEG que apresentaram mudanças significativas pós-
intervenção e as variáveis angulares e espaço-temporais de marcha e mobilidade que
também apresentaram mudanças significativas pós-intervenção.
Procedimentos Éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN sob o
parecer de número 2.057.658 e registrado como ensaio clínico no clinicaltrials.gov
(NCT03439800). Todos os participantes foram esclarecidos sobre os objetivos e
etapas da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS (Artigo 3)
Participaram deste estudo 20 indivíduos com DP, sendo 12 homens (GC=6;
GE=6) e 8 mulheres (GC=3; GE=5). A tabela 1 apresenta os dados referentes ao perfil
dos participantes em formato de média/mediana e desvio padrão/intervalo interquartil
de ambos os grupos. Não foram encontradas diferenças significativas entre o GC e
GE no momento pré-intervenção, exceto para os escores da nitidez da imagem mental
nas modalidades cinestésica e visual, avaliados através do MIQ-R. Neste caso, o GE
demonstrou menor nitidez quando comparado ao GC.
Tabela 1: Comparação intergrupos no momento pré-intervenção. Variáveis Pré-intervenção GC
(n=9) GE
(n=11) P
Idade (anos) 62,6±6,0 65,4±6,4 0,32 Tempo de estudo (anos) 12,5±2,6 12,6±4,9 0,94
Tempo de diagnóstico (meses) 72,0 (36,0–120,0) 72,0 (60,0–78,0) 0,70a MoCA 22,8±5,1 21,0±5,6 0,46 H&Y 2,5 (2,0–3,0) 2,0 (2,0–2,75) 0,28a MIQ-R – Cinestésica 22,0±6,3 14,3±6,9 0,01* MIQ-R – Visual 21,0±5,4 14,1±8,0 0,03*
125
UPDRS – AVD 18,0±8,5 11,8±3,8 0,05 UPDRS – Exame Motor 31,0±13,8 22,7±13,3 0,19
a Significância determinada pelo teste de Mann-Whitney. * P ˂ 0,05. Valores estão apresentados em média±desvio padrão e mediana (quartis 25-75). Abreviaturas: AVD: Atividades de Vida Diária; GC: Grupo Controle; GE: Grupo Experimental; H&Y: Escala Modificada de Hoehn & Yahr; MIQ-R: Motor Imagery Questionnaire-Revised; MoCA: Montreal Cognitive Assessment; UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale.
Após a intervenção, a nitidez da imagem mental foi reavaliada e observou-se
que não houve diferença significativa intergrupos (MIQ-R Cinestésica: P=0,74; MIQ-R
Visual: P=0,40), mas houve aumento significativo na nitidez cinestésica e visual no
GE (MIQ-R Cinestésica=20,8±4,0; F=11,9; P=0,003. MIQ-R Visual=21,4±4,1; F=13,2;
P=0,002), não observado no GC (MIQ-R Cinestésica=21,6±5,6; F=0,07; P=0,79. MIQ-
R Visual=19,5±5,5; F=0,72; P=0,40). O tamanho do efeito para as mudanças
observadas no GE foi considerado grande tanto para os escores do MIQ-R
Cinestésico quanto Visual (respectivamente, η2p=0,39 e η2
p=0,42).
A tabela 2 traz a comparação intra e intergrupos quanto às variáveis angulares
das articulações do membro inferior mais acometido pelos sintomas da DP durante
um ciclo de marcha. Não houve diferença intergrupos. Entretanto, na análise
intragrupo, apenas a intervenção experimental promoveu mudanças estatisticamente
significativas e com grande tamanho de efeito nas articulações do quadril e do
tornozelo. Houve redução na flexão máxima do quadril (F=4,7; P=0,04; η2p=0,21) e
aumento na amplitude de movimento do tornozelo (F=9,8; P=0,006; η2p=0,35) no GE.
Tabela 2: Variáveis angulares de quadril, joelho e tornozelo do lado do corpo mais afetado pela Doença de Parkinson no plano sagital durante um ciclo de marcha.
Pré-intervenção Pós-intervenção GC
(n=9) GE
(n=11) GC
(n=9) GE
(n=11) Quadril Flex. máx. (°) 39,1±9,4 40,0±14,4 35,1±11,3 34,1±12,8* Ext. máx. no apoio (°) 8,4±11,9 5,2±13,6 3,0±11,2 1,3±15,9 ADM (°) 30,6±8,8 34,7±12,5 32,0±7,8 32,7±11,4 Joelho Flex. máx. no balanço (°) 68,3±13,1 66,3±7,2 71,9±7,3 70,7±7,3 Ext. máx. no apoio (°) 14,0±4,2 13,5±10,3 11,9±7,1 12,2±5,4 ADM (°) 54,3±14,6 52,8±10,8 59,9±6,8 58,4±9,1 Tornozelo Flexão no Toe-off (°) -11,3±7,9 -10,7±12,7 -10,8±7,8 -13,7±10,8 Dorsiflexão no balanço (°) 1,1±4,2 -0,006±6,7 1,3±4,0 0,33±5,1 ADM (°) 18,8±7,1 18,5±7,2 19,0±6,1 22,1±7,8*
* P ˂ 0,05 na comparação intragrupo com relação ao momento pré-intervenção. Abreviaturas: ADM: Amplitude de movimento; Ext.: Extensão; Flex.: Flexão; GC: Grupo Controle; GE: Grupo Experimental; máx.: máxima.
126
A tabela 3 apresenta os resultados das variáveis espaço-temporais da marcha
e inclui o tempo (em segundos) de desempenho no TUG Test convencional e
associado à tarefa cognitiva (dupla tarefa), isto é, o TUG Test-DT. Não houve
diferença intergrupos, nem intragrupo controle. Entretanto, observou-se melhora no
desempenho do TUG Test (F=5,6; P=0,02; η2p=0,24), aumento significativo da
velocidade (F=7,2; P=0,01; η2p=0,28) e no comprimento da passada (F=6,3; P=0,02;
η2p=0,26) no GE, todos com grande tamanho de efeito.
Tabela 3: Variáveis espaço-temporais de marcha da amostra de indivíduos com Doença de Parkinson participantes deste estudo, incluindo desempenho no Timed Up and Go Test, em sua versão sem e com dupla tarefa associada.
Pré-intervenção Pós-intervenção
GC
(n=9)
GE
(n=11)
GC
(n=9)
GE
(n=11)
TUG Test (s) 9,1±0,8 11,3±4,3 9,0±0,9 9,8±3,2*
TUG Test – DT (s) 12,7±1,7 18,4±9,4 11,1±1,8 18,5±20,1
Velocidade (m/s) 0,87±0,3 0,75±0,2 0,92±0,2 0,87±0,2*
Comp. da Passada (m) 0,94±0,3 0,86±0,3 0,98±0,2 0,96±0,2*
Tempo de Balanço (s) 0,37±0,08 0,41±0,08 0,38±0,05 0,39±0,03
Tempo de Apoio (s) 0,73±0,1 0,75±0,1 0,71±0,1 0,71±0,08
* P ˂ 0,05 na comparação intragrupo com relação ao momento pré-intervenção. Abreviaturas: Comp.: Comprimento; DT: Dupla Tarefa; GC: Grupo Controle; GE: Grupo Experimental; TUG Test: Timed Up and Go Test.
A tabela 4 traz os valores da potência espectral relativa dos ritmos alfa e beta
nos canais bilaterais frontais, F3 e F4, e fronto-centrais, FC5 e FC6. Estes canais
representam, respectivamente, as áreas do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo e
direito e córtex motor primário esquerdo e direito. Foi observado que, após a
intervenção, o GE apresentou mudanças estatisticamente significativas e com grande
tamanho de efeito na potência espectral relativa e apenas durante a atividade de
execução da marcha. Após a intervenção experimental, houve aumento da potência
no ritmo alfa no córtex pré-frontal dorsolateral direito (F=4,6; P=0,04; η2p=0,20),
podendo indicar menores níveis de atenção durante a execução da tarefa, e houve
redução da potência no ritmo beta na área motora primária direita (F=6,3; P=0,02;
η2p=0,26), podendo indicar melhora motora durante a execução da tarefa.
Complementarmente, foram analisadas possíveis correlações entre as
potências espectrais relativas do ritmo alfa no canal F4 e do ritmo beta no canal FC6,
ambos durante a atividade de execução da marcha, com cada uma das variáveis
angulares e espaço-temporais da marcha que mostraram mudanças significativas no
GE. Observou-se forte correlação negativa entre a potência do ritmo alfa no canal F4
127
durante a execução da marcha e o ângulo flexor máximo do quadril (ρ=-0,78; P=0,004;
Ver gráfico 1). Sugere-se que menor demanda atencional foi necessária durante a
execução da marcha para promover redução do padrão postural flexor de quadril após
o treinamento. Não foram observadas correlações adicionais.
Tabela 4: Valores da potência espectral relativa dos ritmos alfa e beta nos canais F3, F4, FC5 e FC6 a partir de dados EEG de indivíduos com Doença de Parkinson. Os valores representam a potência espectral relativa em três diferentes tarefas (execução da marcha, imagética motora cinestésica e imagética motora visual da marcha) nas condições pré e pós intervenção para cada grupo de estudo.
Ritmos Canais Tarefas
Condição
Pré-intervenção Pós-intervenção
GC
(n=9)
GE
(n=11)
GC
(n=9)
GE
(n=11)
Alfa
F3
Exec. 0,24±0,06 0,25±0,07 0,25±0,05 0,26±0,07
IMC 0,37±0,11 0,38±0,13 0,38±0,10 0,39±0,16
IMV 0,37±0,15 0,40±0,14 0,38±0,12 0,43±0,16
F4
Exec. 0,24±0,06 0,23±0,04 0,27±0,07 0,27±0,07*
IMC 0,37±0,09 0,38±0,13 0,37±0,09 0,39±0,12
IMV 0,35±0,12 0,43±0,10 0,38±0,11 0,40±0,17
FC5
Exec. 0,22±0,06 0,22±0,05 0,24±0,04 0,22±0,03
IMC 0,29±0,12 0,32±0,10 0,32±0,08 0,34±0,14
IMV 0,30±0,15 0,33±0,12 0,33±0,11 0,36±0,14
FC6
Exec. 0,24±0,04 0,22±0,05 0,25±0,06 0,24±0,06
IMC 0,35±0,09 0,36±0,13 0,36±0,08 0,36±0,14
IMV 0,36±0,11 0,42±0,10 0,37±0,10 0,39±0,15
Beta
F3
Exec. 0,36±0,09 0,26±0,14 0,28±0,09 0,25±0,11
IMC 0,33±0,09 0,31±0,15 0,34±0,11 0,30±0,13
IMV 0,34±0,10 0,29±0,11 0,35±0,11 0,30±0,10
F4
Exec. 0,29±0,11 0,27±0,13 0,25±0,04 0,22±0,07
IMC 0,34±0,11 0,31±0,15 0,34±0,12 0,31±0,14
IMV 0,35±0,11 0,29±0,12 0,36±0,12 0,29±0,14
FC5
Exec. 0,30±0,07 0,32±0,16 0,29±0,07 0,28±0,09
IMC 0,38±0,15 0,44±0,13 0,39±0,12 0,38±0,14
IMV 0,36±0,14 0,43±0,15 0,43±0,12 0,41±0,14
FC6
Exec. 0,33±0,06 0,33±0,15 0,30±0,08 0,25±0,09*
IMC 0,36±0,10 0,36±0,16 0,37±0,12 0,32±0,16
IMV 0,36±0,08 0,32±0,11 0,40±0,09 0,31±0,13
* P ˂ 0,05 na comparação intragrupo com relação ao momento pré-intervenção. Abreviaturas: Exec.: Execução da marcha; GC: Grupo Controle; GE: Grupo Experimental; IMC: Imagética Motora Cinestésica da marcha; IMV: Imagética Motora Visual da marcha.
128
Gráfico 1: Correlação entre a potência do ritmo alfa no canal F4 durante a execução da marcha e o ângulo flexor máximo do quadril.
DISCUSSÃO (Artigo 3)
Este estudo mostrou que a intervenção conjunta de OA e IM da marcha em
indivíduos com DP melhora significativamente variáveis biomecânicas de marcha,
dentre elas, flexão máxima do quadril, amplitude de movimento do tornozelo,
velocidade, comprimento da passada e desempenho no TUG Test; além disso,
modifica o comportamento da potência espectral relativa nas áreas do córtex pré-
frontal dorsolateral para o ritmo alfa e córtex motor primário para o ritmo beta do
hemisfério cerebral direito. Complementarmente, o comportamento no córtex pré-
frontal dorsolateral direito se correlaciona negativamente com a flexão máxima do
quadril durante um ciclo de marcha nessa mesma amostra de pacientes.
É possível hipotetizar que as estratégias atencionais usadas durante o
treinamento permitiram que, após o período de prática de 12 sessões, as áreas F4 e
FC6 compensaram melhor os mecanismos de controle motor defeituosos nos núcleos
da base, permitindo que a pessoa se movesse com melhores ajustes dos aspectos
determinantes da marcha.
A redução na potência espectral do ritmo beta na área motora primária pode
ser compreendida como uma maior dessincronização na atividade cerebral deste
129
ritmo (Silva, 2006), ampliando os efeitos já esperados pelo medicamento
antiparkinsoniano (Bočková & Rektor, 2019). Uma vez que a área motora primária é
responsável por definir os elementos específicos do movimento como a direção e
velocidade (Svoboda & Li, 2018), verifica-se esses efeitos nas atividades de execução
da marcha, ao observarmos melhora nos parâmetros de marcha analisados.
O córtex pré-frontal dorsolateral possui uma função integradora central para
controle e comportamento motor (Brown et al., 2019). Em humanos, estudos de
imagem mostraram que a ativação do córtex pré-frontal dorsolateral é proeminente
durante a seleção de ações, particularmente em tarefas nas quais os indivíduos
selecionam livremente seus movimentos (Deiber et al., 1991; Jueptner et al., 1997).
Considerando que o aumento da potência em alfa no córtex pré-frontal dorsolateral
pode ser indicativo de menor demanda atencional durante a execução da marcha
(Parr et al., 2019), acredita-se que após 12 sessões de treinamento, os pacientes
foram capazes de fazer ajustes na dinâmica da marcha com menor esforço cognitivo.
Sugere-se, portanto, que mesmo sendo comum a dependência atencional na marcha
em indivíduos com DP, aprender a estratégia compensatória, pode reduzir a
ansiedade dos pacientes de apresentar disfunções na marcha, pois fornece a eles um
plano de apoio no dia a dia.
Considerando a melhora da nitidez da imagem mental, mesmo apresentando
previamente menor capacidade imaginativa, é observado que o desempenho motor
pode ser influenciado positivamente, embora não previsto, pela capacidade de formar
imagens vívidas de movimento ao longo do treinamento mental, já enfatizado em
estudo prévio (Ruffino, Papaxanthis & Lebon, 2017). A formação de representações
motoras requer uma reorganização funcional de áreas corticais e subcorticais ao longo
do processo de prática, levando a uma maior participação dos sistemas córtico-
estriatais ao fim da prática (Doyon, Penhune & Ungerleider, 2003). Modificações em
mecanismos internos, tais como, a atenção, a percepção e a programação motora
sustentam as mudanças observadas no comportamento (Chiviacowsky & Tani, 1993).
Considerando que não foram observadas mudanças significativas nas áreas
corticais analisadas após o treinamento nas atividades de imagética, sugere-se que
outras áreas corticais sejam consideradas em estudos futuros para melhor entender
a dinâmica neural, uma vez que espera-se que o tipo de tarefa treinada, a IM
cinestésica, tenha sido melhor desenvolvida, exigindo menor carga neural ou maior
seletividade de áreas ativadas, a exemplo de áreas sensoriomotoras.
130
Conclui-se que apesar dos mecanismos de compensação na DP envolverem
uma alocação de atenção à marcha, exigindo um direcionamento para metas e o uso
de programas motores que utilizam processos que se referem a fases anteriores do
processo de aprendizagem motora (Nonnekes et al., 2019), o treinamento desses
mecanismos favorece a alocação mais precisa de recursos de processamento para
áreas do cérebro que são necessárias para a execução bem-sucedida da tarefa, isto
é, favorecem uma melhor eficiência neural a partir de um desempenho motor
qualificado (Del Percio et al., 2009).
CONCLUSÃO (Artigo 3)
O treinamento de OA e IM associado à prática física da marcha promoveu
mudanças favoráveis na marcha e mobilidade, paralelamente ao aumento da nitidez
da imagem mental e mudanças eletroencefalográficas em indivíduos com DP.
Biomecanicamente, houve redução na flexão máxima do quadril, aumento na
amplitude de movimento do tornozelo e aumento no comprimento da passada
resultando no aumento da velocidade da marcha e melhora da mobilidade.
Considerando-se a atividade cortical, houve aumento da potência espectral no ritmo
alfa no córtex pré-frontal dorsolateral direito podendo indicar menores níveis de
atenção durante a execução da tarefa pós-intervenção e redução da potência
espectral no ritmo beta na área motora primária direita podendo indicar melhora
motora durante a execução da tarefa.
FINANCIAMENTO (Artigo 3)
Agradecemos aos financiadores desta pesquisa, são eles, a Fundação de
Apoio à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Norte (FAPERN), o Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e a Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Os financiamentos
oportunizaram a aquisição de equipamentos permanentes e materiais de consumo
utilizados para a pesquisa e pagamentos de bolsas de estudo de iniciação científica e
pós-graduação.
131
CONFLITOS DE INTERESSE (Artigo 3)
Não há conflitos de interesse.
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135
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
136
Os resultados deste estudo revelaram que o treinamento locomotor baseado
na combinação de OA, IM e prática física é mais efetivo do que a prática física na
redução da flexão máxima do quadril durante a fase de balanço da marcha, no
aumento de amplitude de movimento do quadril, no aumento da extensão de joelho
na fase contato inicial, no aumento na amplitude de movimento do tornozelo e
aumento no comprimento da passada resultando no aumento da velocidade da
marcha e melhora da mobilidade. Foi observado ainda que a potência espectral dos
ritmos alfa para o canal F4 aumentou significativamente para o GE durante a execução
da marcha, assim como houve redução da potência do ritmo beta para o canal FC6
para o mesmo grupo igualmente durante a execução da marcha. Esses dados indicam
que o GE pode ter apresentado melhora motora correlacionado fortemente com
menores níveis de exigência atencional durante a execução da marcha após o
treinamento. Recomenda-se, portanto, o uso combinado dessas abordagens para o
treinamento da marcha em indivíduos com DP.
O fato do padrão de EEG ser semelhante tanto para IM visual quanto para IM
cinestésica, pode indicar que os pacientes não foram capazes de diferenciar os tipos
de imagética e/ou que ambos podem ser usados como recurso para treinamento na
DP. Sugere-se também que estudos futuros incluam no protocolo re-filmagens da
execução de marcha do próprio paciente, de modo que ele possa comparar seu
próprio desempenho durante e após o treinamento e utilize essas informações de
retroalimentação para sua própria aprendizagem. Esses aspectos podem ser
importantes para estimulação de funções cognitivas e emocionais comumente
afetadas na DP e relacionadas à participação dos núcleos da base nessas funções,
são elas: manutenção da atenção, motivação e sua repercussão no comportamento,
através do aumento da frequência do comportamento premiado.
Para estudos futuros, recomenda-se, ainda, a investigação mais robusta de
funções do lobo frontal. Um detalhamento das funções executivas, por exemplo,
correlacionado com os efeitos pós treinamento nas variáveis biomecânicas e
eletroencefalográficas, podem ajudar na melhor compreensão do funcionamento dos
circuitos neurais cortico-estriatais e cortico-corticais ligados, em especial, à
(re)aprendizagem motora. Além disso, comparar o desempenho dos pacientes nas
tarefas de imagética em estado on e off medicação.
137
9 REFERÊNCIAS
138
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146
ANEXOS
147
ANEXO 1
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
Funções cognitivas Pontos Escores
Orientação temporal: 1. Qual é o (a)
Ano?
Estação? Data?
Dia?
Mês?
1
1 1
1
1
Orientação espacial: 2. Onde estamos?
Estado?
País? Cidade?
Instituição?
Setor?
1
1 1
1
1
Memória imediata: 3. Fale três palavras (carro, bola e boneca). Posteriormente
pergunte ao paciente pelas 3 palavras. Dê 1 ponto para cada resposta correta.
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais
adiante você irá perguntá-las novamente.
3
Atenção e cálculo: 4. Pergunte ao paciente sequencialmente (100 – 7), (93 – 7),
(86 – 7), (79 – 7), (72 – 7). Estabeleça 1 ponto para cada cálculo correto.
5
Evocação tardia: 5. Pergunte pelas três palavras ditas anteriormente. Estabeleça
1 ponto por palavra.
3
Linguagem:
6. Aponte para um relógio e uma caneta. Faça o paciente dizer o nome desses objetos conforme você os aponta.
7. Faça o paciente repetir: “nem aqui, nem ali, nem lá”.
8. Faça o paciente seguir o comando: “pegue este papel com a mão direita, dobre
ao meio e coloque no chão”.
9. Faça o paciente ler e obedecer: “feche os olhos”.
10. Escrever uma frase de sua própria autoria (a frase deve conter um sujeito e um objeto e fazer sentido. Ignore erros de ortografia ao marcar o ponto).
2
1
3
1
1
Capacidade construtiva visual: 11. Faça o paciente copiar o desenho impresso.
Estabeleça 1 ponto se todos os lados e ângulos forem preservados e se os lados de interseção formarem um quadrilátero.
1
TOTAL 30
148
ANEXO 2
MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MoCA)
149
ANEXO 3
REVISED MOVEMENT IMAGERY QUESTIONNAIRE / MIQ-R EM PORTUGUÊS
Cada um dos seguintes enunciados descreve uma ação ou movimento particular. Ouça
cada enunciado cuidadosamente e então execute o movimento como descrito.
Somente execute o movimento uma única vez após o comando “execute o movimento
agora”. Após executar o movimento retorne à posição de partida anterior à execução,
exatamente como se esperasse para executar o movimento uma segunda vez. Então,
dependendo das questões que serão solicitadas para a sua execução:
Forme uma imagem a mais clara e nítida possível do movimento executado.
Preste atenção para sentir-se realizando o movimento sem executá-lo efetivamente.
Somente inicie as tarefas mentais solicitadas após os comandos “feche os olhos e se
veja AGORA” ou “Feche os olhos e sinta-se AGORA”
Após ter completado o teste mental proposto classifique em fácil/difícil com relação a
sua habilidade na execução de acordo com as escalas abaixo:
150
AV1 REAV 1 DIA
1 Posição Inicial
Permaneça de pé com os pés juntos e os braços ao longo do corpo
Ação
Em 1 segundo será solicitada a execução do seguinte movimento. Flexione seu joelho direito o máximo possível de maneira que você permaneça de pé apoiado na perna esquerda com a perna direita totalmente flexionada. Finalmente abaixe sua perna direita até retornar a posição inicial de apoio com ambos os pés no solo. Execute o movimento AGORA. 10 segundos
Tarefa Mental Cinestésica
Assuma a posição inicial. Em 1 segundo você será instruído a sentir-se executando o movimento anterior sem realizá-lo de fato, da maneira mais clara e nítida possível. Feche seus olhos e sinta-se executando AGORA. 10 segundos Agora, classifique a facilidade/dificuldade encontrada na realização desta tarefa mental. 10 segundos
Tarefa Mental Visual
Assuma a posição inicial. Em 1 segundo você sera instruído a visualizar-se realizando a tarefa anterior da maneira mais clara e nítida possível. Feche seus olhos e visualize-se AGORA. 10 segundos Agora, classifique a facilidade/dificuldade encontrada na realização desta tarefa mental. 10 segundos
2 Posição Inicial
Permaneça de pé com suas mãos ao longo do corpo
Ação
Em 1 segundo você sera instruído a realizar o seguinte movimento. Curve-se para baixo e então salte em linha reta para cima o mais alto possível com ambos os braços estendidos acima da cabeça. Aterrisse com os pés afastados e abaixe os braços até que retornem a posição ao longo do corpo Execute o movimento AGORA. 10 segundos
Tarefa Mental Cinestésica
Assuma a posição inicial. Em 1 segundo você sera instruído a sentir-se executando o movimento anterior sem realizá-lo de fato. Feche seus olhos e sinta-se executando AGORA. 10 segundos Agora, classifique a facilidade/dificuldade encontrada na realização desta tarefa mental. 10 segundos
Tarefa Mental Visual
Assuma a posição inicial. Em 1 segundo você sera instruído a visualizar-se realizando a
151
tarefa anterior sem realizá-lo de fato, da maneira mais clara e nítida possível. Feche seus olhos e visualize-se executando AGORA. 10 segundos Agora, classifique a facilidade/dificuldade encontrada na realização desta tarefa mental. 10 segundos
3 Posição Inicial
Estenda o braço de sua mão não-dominante para o lado do corpo de maneira que ele fique paralelo ao solo com a palma da mão para baixo
Ação
Em 1 segundo você sera instruído a realizar o seguinte movimento. Mova seu braço para frente do corpo permanecendo paralelo ao solo. Mantenha seu braço estendido durante o movimento executando vagarosamente. Execute o movimento AGORA. 10 segundos
Tarefa Mental Cinestésica
Assuma a posição inicial Em 1 segundo você será instruído a sentir-se executando o movimento anterior sem realizá-lo de fato. Feche seus olhos e sinta-se executando AGORA. 10 segundos Agora, classifique a facilidade/dificuldade encontrada na realização desta tarefa mental. 10 segundos
Tarefa Mental Visual
Assuma a posição inicial. Em 1 segundo você sera instruído a visualizar-se realizando a tarefa anterior da maneira mais clara e nítida possível. Feche seus olhos e visualize-se AGORA. 10 segundos Agora, classifique a facilidade/dificuldade encontrada na realização desta tarefa mental. 10 segundos
4 Posição Inicial
Permaneça com seus pés afastados e seus braços completamente estendidos acima da cabeça
Ação Em 1 segundo você será instruído a realizar o seguinte movimento. Lentamente curve seu corpo para frente pela cintura tentando alcançar o dedão do pé ou o solo com a ponta dos dedos das mãos e então retorne a posição inicial permanecendo ereto com seus braços estendidos sobre a cabeça. Execute o movimento AGORA. 10 segundos
Tarefa Mental Cinestésica
Assuma a posição inicial Em 1 segundo você sera instruído a sentir-se executando o movimento anterior sem realizá-lo de fato. Feche seus olhos e sinta-se executando AGORA 10 segundos Agora, classifique a facilidade/dificuldade encontrada na realização desta tarefa mental 10 segundos
152
Tarefa Mental Visual
Assuma a posição inicial. Em 1 segundo você sera instruído a visualizar-se realizando a tarefa anterior da maneira mais clara e nítida possível. Feche seus olhos e visualize-se AGORA. 10 segundos Agora, classifique a facilidade/dificuldade encontrada na realização desta tarefa mental. 10 segundos
Escore da Imagética Cinestésica: _______
Escore da Imagética Visual: _______
Total: _______
153
ANEXO 4
Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS)
II. ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA 5. fala 0= normal 1= comprometimento superficial. Nenhuma dificuldade em ser entendido. 2= comprometimento moderado. Solicitado a repetir frases, às vezes. 3= comprometimento grave. Solicitado freqüentemente a repetir frases. 4= retraído, perda completa da motivação. 6. salivação 0= normal 1= excesso mínimo de saliva, mas perceptível. Pode babar à noite. 2= excesso moderado de saliva. Pode apresentar alguma baba (drooling). 3= excesso acentuado de saliva. Baba freqüentemente. 4= baba continuamente. Precisa de lenço constantemente. 7. deglutição 0= normal 1= engasgos raros 2= engasgos ocasionais 3= deglute apenas alimentos moles. 4= necessita de sonda nasogástrica ou gastrostomia. 8. escrita 0= normal 1= um pouco lenta ou pequena. 2= menor e mais lenta, mas as palavras são legíveis. 3= gravemente comprometida. Nem todas as palavras são comprometidas. 4= a maioria das palavras não são legíveis. 9. cortar alimentos ou manipular 0= normal 1= lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda. 2= capaz de cortar os alimentos, embora desajeitado e lento. Pode precisar de ajuda. 3= alimento cortado por outros, ainda pode alimentar-se, embora lentamente. 4= precisa ser alimentado por outros. 10. Vestir-se 0= normal. 1= lento mas não precisa de ajuda. 2= necessita de ajuda para abotoar e colocar os braços em mangas de camisa. 3= necessita de bastante ajuda, mas consegue fazer algumas coisas sozinho. 4= não consegue vestir-se (nenhuma peça) sem ajuda. 11. higiene 0= normal. 1= lento mas não precisa de ajuda. 2= precisa de ajuda no chuveiro ou banheira, ou muito lento nos cuidados de higiene. 3= necessita de assistência para se lavar, escovar os dentes, pentear-se, ir ao banheiro. 4= sonda vesical ou outra ajuda mecânica. 12. girar no leito e colocar roupas de cama. 0= normal. 1= lento e desajeitado mas não precisa de ajuda. 2= pode girar sozinho na cama ou colocar os lençóis, mas com grande dificuldade. 3= pode iniciar, mas não consegue rolar na cama ou colocar lençóis.
154
4= não consegue fazer nada. 13. quedas (não relacionadas ao freezing) 0= nenhuma 1= quedas raras. 2= cai ocasionalmente, menos de uma vez por dia. 3= cai, em média, uma vez por dia. 4= cai mais de uma vez por dia. 14. freezing quando anda 0= nenhum 1= raro freezing quando anda, pode ter hesitação no início da marcha. 2= freezing ocasional, enquanto anda. 3= freezing freqüente, pode cair devido ao freezing. 4= quedas freqüentes devido ao freezing. 15. marcha 0= normal. 1= pequena dificuldade. Pode não balançar os braços ou tende a arrastar as pernas. 2= dificuldade moderada, mas necessita de pouca ajuda ou nenhuma. 3= dificuldade grave na marcha, necessita de assistência. 4= não consegue andar, mesmo com ajuda. 16. tremor 0= ausente. 1= presente, mas infrequente. 2= moderado, mas incomoda o paciente. 3= grave, interfere com muitas atividades. 4= marcante, interfere na maioria das atividades. 17. queixas sensitivas relacionadas ao parkinsonismo 0= nenhuma. 1= dormência e formigamento ocasional, alguma dor. 2= dormência, formigamento e dor freqüente, mas suportável. 3= sensações dolorosas freqüentes. 4= dor insuportável. III. EXAME MOTOR 18. fala 0= normal. 1= perda discreta da expressão, volume ou dicção. 2= comprometimento moderado. Arrastado, monótono mas compreensível. 3= comprometimento grave, difícil de ser entendido. 4= incompreensível. 19. expressão facial 0= normal. 1= hipomimia mínima. 2= diminuição pequena, mas anormal, da expressão facial. 3= hipomimia moderada, lábios caídos/afastados por algm tempo. 4= fácies em máscara ou fixa, com pedra grave ou total da expressão facial. Lábios afastados ¼ de polegada ou mais. 20. tremor de repouso 0= ausente. 1= presente mas infrequente ou leve. 2= persistente mas de pouca amplitude, ou moderado em amplitude mas presente de maneira intermitente. 3= moderado em amplitude mas presente a maior parte do tempo. 4= com grande amplitude e presente a maior parte do tempo.
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21. tremor postural ou de ação nas mãos 0= ausente 1= leve, presente com a ação. 2= moderado em amplitude, presente com a ação. 3= moderado em amplitude tanto na ação quanto mantendo a postura. 4= grande amplitude, interferindo com a alimentação. 22. rigidez (movimento passivo das grandes articulações, com paciente sentado e relaxado, ignorar roda denteada) 0= ausente 1= pequena ou detectável somente quando ativado por movimentos em espelho de outros. 2= leve e moderado. 3= marcante, mas pode realizar o movimento completo da articulação. 4= grave e o movimento completo da articulação só ocorre com grande dificuldade. 23. bater dedos continuamente – polegar no indicador em seqüências rápidas com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez. 0= normal 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 24. movimentos das mãos (abrir e fechar as mãos em movimentos rápidos e sucessivos e com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez). 0= normal 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 25. movimentos rápidos alternados das mãos (pronação e supinação das mãos, horizontal ou verticalmente, com a maior amplitude possível, as duas mãos simultaneamente). 0= normal 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 26. agilidade da perna (bater o calcanhar no chão em sucessões rápidas, levantando toda a perna, a amplitude do movimento deve ser de cerca de 3 polegadas/ ±7,5 cm). 0= normal 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 27. levantar da cadeira (de espaldo reto, madeira ou ferro, com braços cruzados em frente ao peito). 0= normal
156
1= lento ou pode precisar de mais de uma tentativa 2= levanta-se apoiando nos braços da cadeira. 3= tende a cair para trás, pode tentar se levantar mais de uma vez, mas consegue levantar 4= incapaz de levantar-se sem ajuda. 28. postura 0= normal em posição ereta. 1= não bem ereto, levemente curvado para frente, pode ser normal para pessoas mais velhas. 2= moderadamente curvado para frente, definitivamente anormal, pode inclinar-se um pouco para os lados. 3= acentuadamente curvado para frente com cifose, inclinação moderada para um dos lados. 4= bem fletido com anormalidade acentuada da postura. 29. marcha 0= normal 1= anda lentamente, pode arrastar os pés com pequenas passadas, mas não há festinação ou propulsão. 2= anda com dificuldade, mas precisa de pouca ajuda ou nenhuma, pode apresentar alguma festinação, passos curtos, ou propulsão. 3= comprometimento grave da marcha, necessitando de ajuda. 4= não consegue andar sozinho, mesmo com ajuda. 30. estabilidade postural (respostas ao deslocamento súbito para trás, puxando os ombros, com paciente ereto, de olhos abertos, pés separados, informado a respeito do teste) 0= normal 1= retropulsão, mas se recupera sem ajuda. 2= ausência de respostas posturais, cairia se não fosse auxiliado pelo examinador. 3= muito instável, perde o equilíbrio espontaneamente. 4= incapaz de ficar ereto sem ajuda. 31. bradicinesia e hipocinesia corporal (combinação de hesitação, diminuição do balançar dos braços, pobreza e pequena amplitude de movimentos em geral) 0= nenhum. 1= lentidão mínima. Podia ser normal em algumas pessoas. Possível redução na amplitude. 2= movimento definitivamente anormal. Pobreza de movimento e um certo grau de lentidão. 3= lentidão moderada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude. 4= lentidão acentuada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
157
ANEXO 5
ESCALA MODIFICADA DE HOEHN E YAHR
Paciente:_____________________________________________________________________
Data:____/____/_______Avaliador:_______________________________________________
Estágio Sinais Clínicos
0 Nenhum sinal da doença
1 Doença unilateral
1,5 Envolvimento unilateral e axial
2 Doença bilateral sem déficit de equilíbrio
2,5 Doença bilateral leve, com recuperação no “teste do empurrão”
3 Doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural;
capacidade para viver independente
4 Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé sem
ajuda
5 Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda
158
ANEXO 6
Freezing of Gait Questionnaire
Questionário de Congelamento da Marcha
Instruções: Todas as questões, exceto a de número 3, você deverá se basear na sua
experiência vivenciada na semana passada.
1. Durante seu pior estado – você caminha:
0. Normalmente
1. Quase normalmente – um pouco lento
2. Lento, mas totalmente independente
3. Necessita de assistência ou aditamento
4. Incapaz de caminhar
2. As suas dificuldades na marcha afetam suas atividades diárias e independência?
0. De modo nenhum
1. Suavemente
2. Moderadamente
3. Severamente
4. Incapaz de caminhar
3. Você sente que seus pés ficam colados ao chão durante a caminhada, fazendo uma volta ou
ao tentar iniciar a caminhada (congelamento)? 0. Nunca
1. Muito raramente – uma vez por mês
2. Raramente – uma vez por semana
3. Freqüente – uma vez por dia
4. Sempre – sempre que caminho
4. Quanto tempo dura o episódio mais longo de congelamento?
0. Nunca aconteceu
1. 1 - 2s
2. 3 - 10s
3. 11 – 30s
4. Incapaz de caminhar por mais de 30s
5. Qual a duração do seu episódio de hesitação inicial típico (congelamento quando inicia
o primeiro passo)?
0. Nenhuma 1. Demora mais que 1s para começar a caminhar 2. Demorar mais que 3s para começar a caminhar
3. Demora mais que 10s para começar a caminhar
4. Demora mais que 30s para começar a caminhar
6. Qual a duração da sua hesitação típica ao virar (congelamento quando vira)?
0. Nenhuma
1. Continua girando entre 1 - 2s
2. Continua girando entre 3 – 10s
3. Continua girando entre 11 – 30s
4. Incapaz de continuar girando por mais de 30s Fonte: Giladi et al., 2009.
159
APÊNDICES
160
APÊNDICE 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este é um convite para você participar da pesquisa Efeitos de um
treinamento com imagética motora e observação da ação na marcha e atividade
eletroencefalográfica de indivíduos com Doença de Parkinson Idiopática: ensaio
clínico controlado randomizado, que tem como pesquisadores responsáveis as
Fisioterapeutas Lorenna Santiago e Isaíra Almeida e a Professora Ana Raquel
Lindquist.
Esta pesquisa pretende verificar os efeitos da imagética motora
(imaginação do movimento) no congelamento, nos parâmetros da marcha e
atividade cerebral de pessoas com Doença de Parkinson Idiopática.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é o fato da Doença de
Parkinson comprometer a movimentação de todo o corpo e, principalmente, da
marcha dos pacientes afetados. A imaginação do movimento é um método
promissor que traz benefícios para o tratamento motor de pacientes pós
Acidente Vascular Cerebral (AVC), porém ainda está em estudo em pacientes
com Doença de Parkinson.
Caso você decida participar, você será submetido a uma avaliação inicial
quanto ao seu estado mental e físico através de questionários com duração de
1h e meia a 2h. Em um segundo momento, você terá sua marcha e atividade
cerebral avaliadas por 1h e meia. Após esta etapa, você será submetido a um
treinamento fisioterapêutico podendo fazer parte de um dentre dois grupos de
pesquisa. O primeiro grupo receberá 12 sessões de prática física da marcha por
40 min., durante 4 semanas, 3x/semana. O segundo grupo receberá este
mesmo tratamento e mais um treino de imaginação e observação do movimento
161
da marcha, totalizando 50 min. de terapia durante as mesmas 4 semanas. A
escolha sobre para qual grupo você irá ocorrerá através de um sorteio realizado
anteriormente. 1 dia, 7 dias e 30 dias após o fim da terapia você será reavaliado
por cerca de 1h e meia a 2h.
Durante a avaliação e reavaliação a previsão de riscos é mínima, ou seja,
o risco que você corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou
psicológico de rotina. Você poderá se sentir cansado por se tratar de um
processo longo, porém minimizaremos esse desconforto fazendo pausas
durante cada um desses procedimentos caso você necessite. Além disso,
dividiremos a avaliação de questionários e a avaliação da marcha em dois dias
diferentes. O treinamento também não trará riscos, pois é de natureza não
invasiva e poderá trazer benefícios para seu estado motor.
Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a
pesquisa, você terá direito a assistência clínica gratuita que será prestada pelo
Hospital Universitário Onofre Lopes. Além disso, durante todo o período da
pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Lorenna Santiago através
do telefone (84) 99902-9083.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento,
em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você. Os dados que
você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum
dado que possa lhe identificar. Esses dados serão guardados em local seguro
e por um período de 5 anos. Se você sofrer algum dano comprovadamente
decorrente desta pesquisa, você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
telefone (84)3215-3135.
162
Consentimento Livre e Esclarecido
Eu,_____________________________________________________, após ter
sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão
coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e
benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos,
concordo em participar da pesquisa Efeitos de um treinamento com imagética
motora e observação da ação na marcha e atividade eletroencefalográfica de
indivíduos com Doença de Parkinson Idiopática: ensaio clínico controlado
randomizado, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em
congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me
identificar.
Natal, ______ de __________________ de _______.
_______________________________________________
Assinatura do participante
_______________________________________________
Assinatura do pesquisador
Polegar
Direito
163
APÊNDICE 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGENS (FOTOS E VÍDEOS)
Eu,____________________________________, AUTORIZO a Fst. Lorenna Marques de Melo Santiago, responsável pela pesquisa intitulada: Efeitos de um Treinamento com Imagética Motora e Observação da Ação na Marcha e Padrão de ativação Cerebral de Indivíduos com Doença de Parkinson Idiopática: ensaio clínico controlado randomizado a fixar, armazenar e exibir a minha imagem por meio de foto e vídeo com o fim específico de inseri-la nas informações que serão geradas na pesquisa, aqui citada, e em outras publicações dela decorrentes, quais sejam: revistas científicas, congressos e jornais. A presente autorização abrange, exclusivamente, o uso de minha imagem para os fins aqui estabelecidos e deverá sempre preservar o meu anonimato. Qualquer outra forma de utilização e/ou reprodução deverá ser por mim autorizada. A pesquisadora responsável, Fst. Lorenna Marques de Melo Santiago, assegurou-me que os dados serão armazenados em meio eletrônico, sob sua responsabilidade, por 5 anos, e após esse período, serão destruídas. Assegurou-me, também, que serei livre para interromper minha participação na pesquisa a qualquer momento e/ou solicitar a posse de minhas imagens. Natal, ______ de __________________ de _______.
_______________________________________________
Assinatura do participante
_______________________________________________
Assinatura do pesquisador
Polegar
Direito
164
APÊNDICE 3
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
FORMULÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO NA DOENÇA DE PARKINSON
Data:___________ Horário da avaliação:_________
Avaliador:__________________________
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
1. Nome: _______________________________________________________________
2. Nome do acompanhante: _________________________________________________
3. Sexo: ________________________________________________________________
4. Data de nascimento: ____________________________________________________
5. Peso: ________________________________________________________________
6. Altura: _______________________________________________________________
7. Telefone(s): ___________________________________________________________
8. Endereço: ____________________________________________________________
9. Anos de estudo: ________________________________________________________
10. Ocupação: ____________________________________________________________
11. Renda familiar em SM: ___________________________________________________
12. Quantas pessoas contribuem com a renda: ___________________________________
13. Quantas pessoas moram em casa: _________________________________________
14. Diagnóstico médico: ____________________________________________________
15. Data (aproximada) do diagnóstico médico: ___________________________________
16. Médico atual:__________________________________________________________
17. Antecedentes pessoais: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Antecedentes familiares: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Medicações que faz uso e horários:__________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Data aproximada de início dos sinais clínicos:_________________________________
21. Queixa principal:_________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Dominância:___________________________________________________________
23. Lateralidade de início da doença:___________________________________________