Upload
sintha-pratiwi
View
51
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot nafas (suplai O2 kurang) ditandai dengan dispnea, nafas pendek,
RR abnormal, penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi, penurunan pertukaran udara per menit, menggunakan otot pernafasan
tambahan, orthopnea, tahap ekspirasi berlangsung sangat lama, penurunan kapasitas vital.
Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....
X 24 jam diharapkan pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Label NOC: Allergic Response : Systemic
- Tidak ada suara napas tambahan
- Pasien tidak sesak saat beristirahat
Label NOC: Respiratory status : Ventilation
- Klien dapat mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih,
- Tidak ada sianosis dan dyspneu
- Klien mampu mengeluarkan sputum
- Klien mampu bernafas dg mudah
- Tidak ada pursed lips)
Label NIC: Airway Management
- Posisikan pasien ke arah potensial ventilasi maksimal
Rasional: meningkatkan ekspansi paru
- Berikan bronkodilator yang cocok dengan kondisi klien
Rasional : meningkatkan jalan napas
- Pengelolaan pemberian udara yang dilembabkan atau
oksigen yang cocok dengan kondisi klien
Rasional: membantu pernapasan klien
Label NIC: Respiratory Monitoring
- Memantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
Rasional : mengetahui tanda vital klien untuk
menentukan intervensi selanjutnya
- Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot
aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal
Label NOC: Respiratory status : Airway patency
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Label NOC: Vital sign Status
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
- Monitor suara napas tambahan seperti crowning atau
snoring
Rasional : suara napas tambahan mengindikasikan
adanyanya penumpukan secret atau penyempitan jalan
napas.
- Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea,
hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-stokes,
apnea, napas biot’s dan pola ataxic
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, perubahan frekuensi jantung, perubahan irama,
perubahan volume sekuncup, perubahan afterload, perubahan preload
Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....
X 24 jam diharapkan pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Label NOC: Cardiak pump effectiveness
• Tidak ada distensi vena jugularis
Label NIC: Cardiac care
• Kaji tanda dan gejala penurunan CO
Rasional: Pemantauan memungkinkan deteksi dini/tindakan
terhadap dekompensasi
• Kaji sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, CRT, warna,
temperature ekstremitas)
• Tidak ada bunyi jantung abnormal
• Tidak ada edema paru, perifer
• Tidak ada kelelahan
• Tidak ada sesak napas
Label NOC:Circulation Status
• CRT < 3 detik
Label NOC:Vital sign
• Tekanan darah dalam rentang normal
• RR dalam rentang normal
• HR dalam rentang normal
Rasional: Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer
sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung
• Monitor status respirasi (catat adanya dispnea, ortopnea,
evaluasi derajat edema)
Rasional: Teratasinya gejala menunjukkan status
keseimbangan cairan dan keefektifan terapi.
• Monitor keseimbangan cairan, monitor nilai laboratorium
(cardiac enzyme, elektrolit)
Rasional: Perpindahan cairan dan penggunaan diuretic
dapat mempengaruhi elektrolit (khususnya kalium dan
klorida) yang mempengaruhi irama jantung dan
kontraktilitas
• Atur waktu latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Rasional: Istirahat fisik harus dipertahankan untuk
memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan
kebutuhan/konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan
• Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Rasional: Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah
jantung dengan menurunkan volume sirkulasi (vasodilator)
dan tahanan vaskuler sistemik (arteriodilator, juga kerja
ventrikel.
• Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
Rasional: Dapat digunakan sebagai profilaksis untuk
mencegah pembentukan thrombus/emboli pada adanya
faktor risiko seperti stasis vena, tirah baring, disritmia
jantung, dan riwayat episode embolik sebelumnya.
• Minimalkan stress lingkungan
Rasional: Stres emosi menghasilkan vasokonstriksi, yang
meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi/kerja
jantung.
Label NIC: Cardiac care : acute
• Auskultasi bunyi jantung, monitor irama jantung
Rasional: S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya
kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan
sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi.
Murmur dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis katup
• Monitor status neurologis, perubahan pada sensori, contoh
letargi, bunging, disorientasi, cemas, depresi
Rasional: Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi
serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung
• Jelaskan pada kx dan keluarga mengenai pemberian oksigen
Rasional: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan
miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia
Label NIC: Vital sign monitoring
• Monitor TD, nadi apical, nadi perifer
Rasional: Indikator klinis dari keadekuatan curah jantung.
Pemantauan memungkinkan deteksi dini/tindakan
terhhadap dekompensasi
c. PK hipertensi
Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat
selama ...X... diharapkan komplikasi dari hipertensi
dapat diminimalkan dengan kriteria hasil:
Ukur tekanan darah
Rasional: Untuk mengetahui perubahan tekanan darah
yang terjadi
1. Tekanan darah stabil
2. tidak terdapat pusing
3. tidak terdapat edema
Pantau berat badan setiap hari
Rasional: Karena berat badan yang berlebihan bisa
memperburuh hipertensi
Pantau edema
Rasional: Menandakan adanya retensi natrium, bisa
meningkatkan tekanan darah
Pantau hasil laboratorium terhadap proteinuria
Rasional: apabila hasil proteinuria diatas normal maka
akan dapat memperburuk hipertensi
Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema,
gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kabur
Rasional: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala,
pandangan kabur menunjukkan komplikasi dari
hipertensi
Jamin klien untuk mendapatkan istirahat
Rasional: dengan beristirahat diharapkan tekanan darah
dapat stabil.
Kolaborasi pemberian antihipertensi
Rasional: untuk menurunkan tekanan darah