LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM NORMAL DI RUANG SERUNI (NIFAS)

RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

NAMA : ALFUN HIDAYATULLOHNIM : 122310101047PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM NORMAL DI RUANG SERUNI (NIFAS)

RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Oleh Alfun Hidayatulloh (122310101047)

1. Kasus (Diagnosa Medis)

Post Partum Normal2. Proses terjadinya masalah (pengertian, penyebab, Patofisiologi, tanda & gejala, Penangan)

a. Pengertian

Post partum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak, 2004). Masa nifas (puerperium) adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar dan berakhirketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula (sebelum hamil). Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. Wanita yang melalui periode puerperium disebut puerpura. Masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari, merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya alat kandungan pada keadaan yang normal (Prawiroharjo, 2002). Adaptasi psikologis ibu post partum dibagi menjadi 3 fase yaitu:

1. Fase taking in/ ketergantungan

Fase ini dimuai hari pertama dan hari kedua setelah melahirkan dimana ibu membutuhkan perlindungan dan pelayanan.

2. Fase taking hold/ ketergantungan tidak ketergantungan

Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir pada minggu keempat sampai kelima. Sampai hari ketiga ibu siap untuk menerima peran barunya dan belajar tentang semua hal-hal baru. Selama fase ini sistem pendukung menjadi sangat bernilai bagi ibu muda yang membutuhkan sumber informasi dan penyembuhan fisik sehingga ia dapat istirahat dengan baik.

3. Fase letting go/ saling ketergantungan

Dimulai sekitar minggu kelima sampai keenam setelah kelahiran. Sistem keluarga telah menyesuaiakan diri dengan anggotanya yang baru. Tubuh pasien telah sembuh, perasan rutinnya telah kembali dan kegiatan hubungan seksualnya telah dilakukan kembali.

b. Etiologi

Post partum terjadi setelah mengalami persalinan kala I-1V.c. Patofisiologi

Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut involusi. Disamping involusi terjadi perubahan-perubahan penting lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena pengaruh lactogenik hormon dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamae. Otot-otot uterus berkontraksi dengan segera, pembuluh-pembuluh darah yang ada akan menyebabkan otot-otot uterus menjadi terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir (Bobak, 2004).

Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks saat post partum ialah bentuk serviks seperti corong, bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin. Perubahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma palvis serta fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir berangsur-angsur kembali seperti sedia kala (Bobak, 2004).

d. Tanda dan gejala

Pada masa puerperium atau nifas tampak perubahan dari organ reproduksi yaitu sebagai berikut:a) Sistem Reproduksi1) UterusSecara berangsur-angsur, kondisi uterus akan membaik dengan pengecilan ukuran (involusi) dari uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus uteri (TFU) post partum menurut masa involusi, Tabel 1. TFU menurut masa involusi (Bobak,2004:493):INVOLUSITFUBERAT UTERUS

Bayi lahirSetinggi pusat1000 gram

Placenta lahir2 cm di bawah umbilicus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis1000 gram

1 mingguPertengahan antara umbilikus dan simfisis pubis500 gram

2 mingguTidak teraba di atas simfisis350 gram

6 mingguBertambah kecil50-60 gram

2) Vagina dan PerineumPada post partum terdapat lochia yaitu cairan/sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina. Macam-macam lochia sebagai berikut:a. Lochia rubra: berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, terjadi selama 2 hari pasca persalinanb. Lochia Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, terjadi hari ke 3-7 pasca persalinanc. Lochia serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna kuning. Terjadi hari ke 7- 14 hari pasca persalinand. Lochia alba: Cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan3) Payudara

Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon laktogen (prolaktin) terhadap kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai di akhir masa kehamilan sampai hari ke 3-5 post partum dimana kolostrum mengandung lebih banyak protein dan mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Produksi ASI akan meningkat saat bayi mengkonsumsi ASI pada ibunya karena saat menyusui merupakan suatu rangsangan terhadap peningkatan produksi ASI (Mansjoer, 2002).

b) Sistem Pencernaan1) Nafsu MakanSetelah benar-benar pulih analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah biasa dikonsumsi diserta konsumsi camilan yang sering ditemukan.2) Motilitas

Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selamawaktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan ansthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.4) DefekasiIbu sering kali sudah menduga nyeri saat defeksi karena nyeri yang dirasakannya diperineum akibat episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasan buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal.c) Sistem PerkemihanUretra dan kandung kemih trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkali diserti daerah-daerah kecil hemoragi.d) Sistem IntegumenHiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Kulit yang meregang pada payudara, abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya.e. PenangananDalam menangani asuhan keperawatan pada ibu post partum, dilakukan berbagai macam penatalaksanaan (Hadijono, 2008), diantaranya:1) Monitor TTV

Tekanan darah meningkat lebih dari 140/90 mungkin menandakan preeklamsi suhu tubuh meningkat menandakan terjadinya infeksi, stress, atau dehidrasi.

2) Pemberian cairan intravena

Untuk mencegah dehidrasi dan meningkatkan kemampuan perdarahan darah dan menjaga agar jangan jatuh dalam keadaan syok, maka cairan pengganti merupakan tindakan yang vital, seperti Dextrose atau Ringer.

3) Pemberian oksitosinSegera setelah plasenta dilahirkan oksitosin (10 unit) ditambahkan dengan cairan infus atau diberikan secara intramuskuler untuk membantu kontraksi uterus dan mengurangi perdarahan post partum.

4) Obat nyeri

Obat-obatan yang mengontrol rasa sakit termasuk sedative, alaraktik, narkotik dan antagonis narkotik. Anastesi hilangnya sensori, obat ini diberikan secara regional/ umum.

3.a Pohon Masalah

3.b. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

Setelah melahirkan ibu perlu dikaji dan diobservasi terhadap kemungkinan adanya perdarahan atau infeksi postpartum.Keamanan ibu tergantung pada pengkajian yang kontinu dan intervensi dari perawat yang siaga. Pengkajian yang dapat dilakukan meliputi:1. Keadaan umum

Kaji kondisi ibu secara umum, apakah ibu merasa kelelahan atau ibu merasa segar. Hal ini mempengaruhi penerimaan ibu terhadap bayi serta kemampuan ibu dalam menyusui dan mengasuh bayi.

2. Tanda-tanda vital

Kaji tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu pada ibu. Periksa tanda-tanda vital tersebut setiap 15 menit selama satu jam pertama setelah melahirkan atau sampai stabil, kemudian periksa setiap 30 menit untuk jam-jam berikutnya.

a) Nadi dan suhu diatas normal dapat menunjukan kemungkinan adanya infeksi

b) Tekanan darah mungkin sedikit meningkat karena upaya untuk persalinan dan keletihan

c) Tekanan darah yang menurun perlu diwaspadai kemungknan adanya perdarahan PP

3. Kepala dan wajah

a) Mata

Konjungtiva yang anemis menunjukan adanya anemia kerena perdarahan saat persalinan.

b) Hidung

Kaji dan tanyakan pada ibu ,apakah ibu menderita pilek atau sinusitis.Infeksi pada ibu postpartum dapat meningkatkan kebutuhan energi

c) Telinga

Kaji apakah ibu menderita infeksi atau ada peradangan pada telinga

d) Mulut dan gigi

Tanyakan pada ibu apakah ibu mengalami stomatitis,atau gigi yang berlubang.Gigi yang berlubang dapat menjadi pintu masuk bagi mikroorganisme dan bisa beredar secara sistemik

e) Leher

Kaji adanya pembesaran kelenjar limfe dan pembesaran kelenjar tiroid.Kelenjar limfe yang membesar dapat menunjukan adanya infeksi,ditunjang dengan adanya data yang lain seperti hipertermi,nyeri dan bengkak.4. Payudara

a) Payudara

1) Kaji ukuran dan bentuk, ukuran dan bentuk tidak berpengaruh terhadap produksi asi, perlu diperhatikan bila ada kelainan, seperti pembesaran masif, gerakan yang tidak simetris pada perubahan posisi

2) Kontur atau permukaan

Kaji kondisi permukaan, permukaan yang tidak rata seperti adanya depresi,retraksi atau ada luka pada kulit payudara perlu dipikirkan kemungkinan adanya tumor.

3) Warna kulit

Kaji adanya kemerahan pada kulit yang dapat menunjukan adanya peradangan

b) Kalang Payudara

1) Kaji ukuran dan bentuk, simetris atau tidak, biasanya akan meluas saat pubertas dan selama kehamilan

2) Kaji permukaan kondisi dapat licin atau berkerut, bila ada sisik putih perlu dipikirkan adanya penyakit kulit.

3) Warna

Pigmentasi yang meningkat pada saat kehamilan menyebabkan warna kulit Pada areola mammae menjadi lebih gelap dibanding sebelum hamil

c) Papilla mammae

1) Ukuran dan bentuk

Kaji ukuran dan bentuk, ukuran sangat berfariasi dan tidak mempunyai arti kusus.Bentuk putting susu ada beberapa macam seperti datar , normal, panjang dan terbenam.

2) Permukaan dan warna

Kaji permukaan dan warna, permukaan biasanya tidak beraturan kaji ada sisik, luka atau lecet.Warna biasanya terjadi hiperpigmentasi pada kehamilan

d) Palpasi payudara

1) Konsistensi

Kaji konsistensi payudara, pada ibu PP konsistensi lebih keras karena laktasi2) Massa3) Putting susu

Kaji putting susu, pemeriksaan putting susu merupakan hal yang penting dalam mempersiapkan ibu menyusui.5. Abdomen

a) Keadaan

Kaji adakah strie dan linia alba. Kaji keadaan abdomen, apakah lembek atau keras. Abdomen yang keras menunjukan kontraksi uterus bagus sehingga perdarahan dapat diminimalkan. Abdomen yang lembek menunjukan sebaliknya dan dapat dimasase untuk merangsang kontraksi.

b) Kondisi luka

Luka episiotomi harus dikaji apakah terdapat tanda-tanda infeksi, jika ada harus dilaporkan segera untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut

c) Diastasis rektus abdominis

Diastasis rektus abdominis adalah regangan pada otot rektus abdominis akibat pembesaran uterus. Jika dipalpasi ,regangan ini menyerupai celah memanjang dari prosessus Xiphoideus ke umbilikus sehingga dapat diukur panjang dan lebarnya.Diastasis ini tidak dapat menyatu kembali seperti sebelum hamil tetapi dapat mendekat dengan memotivasi ibu untuk melakukan senam nifas.

d) Fundus uteri

Palpasi fundus uteri dari arah umbilikus ke bawah. Tentukan tinggi fundus uteri, misalnya 1 jari diatas pusat dll.posisi fundus apakah sentral atau lateral.Posisi lateral biasanya terdorong oleh bladder yang penuh.Konteraksi juga harus diperiksa, kontraksi lemah atau perut teraba lunak menunjukan konteraksi uterus kurang maksimal sehingga memungkinkan terjadinya perdarahan.

e) Kandung kemih

Kaji dengan palpasi kandungan urne di kandung kemih. Kandung kemih yang bulat dan lembut menunjukan jumlah urine yang tertapung banyak dan hal ini dapat mengganggu involusi uteri, sehingga harus dikeluarkan

f) Lokhea

Kaji jumlah, warna, konsistensi dan bau lokhea pada ibu PP. Perubahan warna harus sesuai.Misalnya Ibu PP hari ke tujuh harus memiliki lokhea yang sudah berwarna merah muda atau keputihan. Jika warna lokhea masih merah maka ibu mengalami komplikasi PP. Lokhea yang berbau busuk menunjukan adanya infeksi disaluran reproduksi dan harus segera ditangani.g) Perineum

Kaji kondisi perineum, apakah utuh atau terdapat luka episiotmi, atau ruptur. Kaji juga adanya tanda-tanda REEDA (Redness, Edema,Ekimosis, Discharge dan Aproximation). Kebersihan perineum menunjang penyembuhan luka.Serta adanya hemoroid derajat 1 normal untuk ibu hamil dan pasca persalinan.

h) Ekstremitas

Kaji apakah ada varises dan tanda homan,tanda homan positif menunjukan adanya tromboflebitis sehingga dapat menghambat sirkulasi ke organ distal. Cara memeriksa tanda homan adalah memposisikan ibu terlentang dengan tungkai ekstensi, kemudian didorsofleksikan dan tanyakan apakah ibu mengalami nyeri pada betis, jika nyeri maka tanda homan positif dan ibu harus dimotivasi untuk mobilisasi dini agar sirkulasi lancar.3.c. Diagnosis Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan kadar oksitosin, peningkatan kontraksi uterus, dan luka laserasi.b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan pendarahan lebih dari 500 ml.c. Resiko infeksi berhubungan dengan kurang menjaga kebersihan hyigiene pada genetalia.d. Resiko perubahan peran menjadi orang tua berhubungan dengan aspek psikologis kemandirian (Letting go)

e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang kurang didapat.4. Rencana tindakan keperawatanNo. Diagnosa Keperawatan NOCNIC

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan kadar oksitosin, peningkatan kontraksi uterus, dan luka laserasi.

NOC

Pain level

Pain control

Comfort level

Kriteria hasil:

a. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

b. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangNIC

Pain management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

5. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri

6. Kolborasikan pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

7. Tingkatkan istirahat

8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan pendarahan lebih dari 500 ml.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 x 24 jam pasien dapat pulih lagi volume cairannya;

1) Keseimbangan elektrolit dan asam basa adekuat

2) Keseimbangan cairan adekuat

3) Hidrasi normal

4) Status nutrisi : intake makanan dan cairan

MANAJEMEN CAIRAN 1) Catat intake dan output cairan 2) Monitor status hidrasi 3) Monitor tanda-tanda vital 4) Monitor status nutrisi

5) Kaji tanda-tanda vital

6) Timbang berat badan setiap hari dan pantau kemajuannya.

7) Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran.

8) Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan

9) Pantau indikasi kelebihan/retensi cairan.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan kurang menjaga kebersihan hyigiene pada genetalia.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 2 x 24 jam status kekebalan pasien meningkat dengan indikator :

1) Tidak didapatkan infeksi berulang

2) Tidak didapatkan tumor

3) Status respirasi sesuai yang diharapkan temperatur badan sesuai yang di harapkan

4) Integritas kulit

5) Integritas mukosa

6) Tidak ada fatigue kronis

7) Reaksi skintes sesuai paparanMENEJEMEN LINGKUNGAN

1) Kaji tanda-tanda vital

2) Bersikan lingkungan setelah dipakai pasien lain

3) Intruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung

4) Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi kemerahan, panas, nyeri, tumor

5) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku

6) Pastikan perawatan aseptik IV line

MONITOR TANDA VITAL1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR 2) Monitor jumlah dan irama jantung 3) Monitor bunyi jantung 4) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

4.Resiko perubahan peran menjadi orang tua berhubungan dengan aspek psikologis kemandirian (Letting go)

Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien dapat mengontrol Proses Keluarga

1) keluarga bisa menyesuaikan kondisi dan keadaan saat ini

2) koping keluarga menjadi efektif

1) Lakukan bina hubungan saling percaya kepada keluarga pasien

2) Kaji keadaan keluarga ( Cerai, KDRT, isolasi sosial, dan sebagainya)

3) Fasilitasi interaksi sosial antara pasien dan bayi

4) Berikan Pasien dan bapak kesempatan untuk menggendong bayi

5) Gunakan teknik terapi kelompok pada pasien

5.Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang kurang didapat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam psien mengetahui tentang proses penyakit dengan indikator pasien dapat: 1) Familiar dengan nama Post Partum2) Mendeskripsikan proses Post Partum

3) Mendeskripsikan faktor penyebab Post Partum

4) Mendeskripsikan faktor resiko Post Partum5) Mendeskripsikan efek Post Partum6) Mendeskripsikan tanda dan gejala Post PartumTEACHING: PENGETAHUAN MENGENAI POST PARTUM

1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses Post Partum yang spesifik2) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada post partum

3) Sediakan informasi tentang kondisi pasien4) Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien

6. Daftar Pustaka

Bobak, 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta :EGC

Bulecheck, M. Gloria. Et all. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) 6th edition. United State: Elsevier Mosby.

Hadijono, Soejo. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: BPMansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Moorhead, Su. Et all. Nursig Outcome Classification (NOC) 5th edition. United State: Elsevier Mosby.

NANDA. 2012. Nursing Diagnosa : Definitions & Classification. Jakarta : EGC

Sarwono Prawirohardjo. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP EMBED Word.Picture.8

Post Partum Normal

Perubahan Psikologis

Perubahan fisiologis

Taking go

(kemandirian)

Taking hold

(ketergantungan kemandirian)

Taking in

(ketergantungan)

Sistem Reproduksi

Sistem Endokrin

Sistem kardiovaskuler

Sistem perkemihan

Sistem perkemihan

Sistem gastrointestinal

Hari ketiga post partum

Nadi

Suhu badan

Tanda-tanda vital

Keletihan

Kurang Pengetahuan

Kondiri tubuh mengalami perubahan

Belajar mengenai perawatan diri dan bayi

Ansietas

Butuh perlindungan dan pelayanan

Berfokus pada diri sendiri

Resiko Infeksi

Bakteri mudah berkembang

Personal hygiene buruk

Resiko tinggi kekurangan volume cairan

Syok Hipovolemik

Perdarahan

Pembuluh darah rusak

Vagina dan perineum

Trauma mekanis

Penyempitan pada duktus intiverus

Ruptur jaringan

Laserasi jalan lahir

Episiotomi

Retensi ASI

Pembentukan ASI

Prolaktin meningkat

Peningkatan kadar oxytosin, peningkatan kontraksi uterus

Estrogen dan progesteron

Proses involunsi

Nyeri Akut

Peningkatan TIK

Peningkatan tekanan darah

Mekanisme kompensasi

Volume darah ibu berkurang

Perdarahan post partum

Gangguan Eliminasi Urin

Diuresis terjadi setelah 2-3 hari post partum

Kandung kemih mengalami enema, kongesti, dan hipotonik

Overdistansi saat kala II persalinan dan pengeluaran urin yang tertahan saat persalinan

Kadar steroid menurun

Konstipasi

Penurunan peristaltik usus

Tonus otot menurun

Faal usus memerlukan 3-4 hari untuk kembali normal

Penurunan kadar Hormon progesteron

Pasca melahirkan

Resiko perubahan peran menjadi orang tua

Tekanan darah

Tekanan darah tinggi

Preeklamsi post partum

Denyut nadi >100x/mnt

RR naik

Suhu badan naik

Terjadi infeksi pada endometrium, mastitis, traktus urogenitalis

Hipertermi

_1491078407.doc