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Chirurgie Dentaire Lasers Assistée...le dossier

4N°56 - novembre 12LLSS

Que de chemin parcouru depuis le contact initial de Gérard REY avec les premiers lasers CO2

disponibles dans les années 80 puis avec le Nd YAP en 1994.

Critiquées au début, comme toutes les techniques d’avant-garde, comme l’ont été les implants au début

de leur utilisation, les techniques lasers assistées font aujourd’hui partie intégrante des données

acquises et des connaissances médicales avérées avec de nombreux protocoles applicables dans tous

les domaines de notre discipline.

La Faculté de Paris Garancière, Université Paris Diderot, fut une des premières en 2003 à introduire

l’enseignement de ces nouvelles technologies.

Le succès de cet enseignement est à l’image de l’efficacité des traitements lasers assistés qui sont aujour-

d’hui validés par tous les praticiens correctement formés et plébiscités par une grande majorité de

patients.

Avec l’aide de Patrick MISSIKA, mise en place d’un Certificat de compétence clinique en 2010, puis

d’un Diplôme d’Université Européen en 2012, en partenariat avec l’Université de Milan Bicocca. La

Faculté de Paris Garancière reste à la pointe de l’enseignement d’actualité avec la rigueur et le sérieux

d’une grande université française.

Gérard REY et Patrick MISSIKA ont tenu à partager ce numéro « Spécial Lasers » avec des praticiens

hospitaliers ou universitaires issus de la première promotion du Diplôme d’université.

Qu’ils soient remerciés de ce travail qui permet aux lecteurs une information sincère et variée effectuée

avec la confraternité habituelle de l’International Medical Laser Academy (I.M.L.A.) qui accueille tous

les praticiens soucieux d’une utilisation des lasers, efficace, prudente et responsable.

Gérard REY – Patrick MISSIKA

Renseignements pour les inscriptions au Diplôme d’Université Européen en Chirurgie dentaire lasers assistée :Faculté de Paris Garancière – Madame Annick LIGOT – 01 57 27 87 18 - ligot@univ-paris-diderot.fr

GÉRARD REY PATRICK MISSIKA

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5N°56 - novembre 12LLSS

LA CHIRURGIE PRE IMPLANTAIRE LASER ASSISTEEQUELLE LONGEUR D’ONDE CHOISIR ?

Gérard REY

Directeur du Diplôme d’Université Européen en Chirurgie dentaire lasers assistées

Président de l’International Medical Laser Academy

I. INTRODUCTIONL’implantologie n’est plus aujourd’hui un domaine réservé aux chi-rurgiens expérimentés et la mise en place d’implants dentaires estune réalité quotidienne pour beaucoup de praticiens correctementformés à cette nouvelle technologie dont la complexité dépendessentiellement du volume osseux initialement disponible.

La présence d’un volume osseux idéal est un facteur de réussite del’ostéo intégration mais aussi un facteur de succès fonctionnel etesthétique dans la réalisation de la prothèse implanto portée (BertM, Missika P. 2010)

Malheureusement nous sommes souvent en présence d’une pertedu volume osseux consécutive soit à la fonte initiale de l’os de sou-tien, soit à la perte de l’os alvéolaire suite aux extractions den-taires, et généralement à une addition des ces deux causes.

Dans ce cas, la mise en place des implants est conditionnée à laréussite d’une chirurgie pré implantaire destinée à améliorer levolume et l’anatomie des tissus osseux résiduels initiaux.

Les lasers utilisés dans nos cabinets (fig.1) ont de nombreusesapplications dans le domaine de cette chirurgie pré implantaire :(Rey G, Caccianiga G 2010)

A. Décontamination initiale des maladies et infections de la cavitébucco dentaire

B. Décontamination des volumes osseux résiduels (sites receveurs)en préparation de la chirurgie reconstructrice osseuse

C. Préparation des surfaces osseuses et particulièrement pour ladécorticalisation superficielle destinée à créer des échanges cellu-laires entre l’os trabéculaire et les greffons mis en place.

D. Biostimulation postopératoire pour améliorer la prolifération etla différenciation des cellules mésenchymateuses (travaux de

Milan Bicocca : irradiation des C.S.M. au laser pénétrant)

E. Effets ablatifs sur les tissus osseux ou sur les tissus gingivaux quipourront être utilisés pour des actions de plastie, de découpe ou deforage et avoir un intérêt dans certains cas particuliers.

II. IMPORTANCE DE LA LON-GUEUR D’ONDE DES DIFFERENTSLASERS Les lasers utilisés en chirurgie dentaire se situent dans l’infrarougeavec une longueur d’onde comprise en général entre 633 nm et10600 nm, le choix de la longueur d’onde détermine un facteuressentiel : l’absorption à la surface ou la pénétration du rayonne-ment dans la profondeur des tissus cibles (fig.2) (Chavoin JP,Brunetaud JM et coll 1995)

(...)

Fig.1 – Les lasers sont devenus indispensables dans nos cabinets

Pour la chirurgie pré implantaire, nous avons besoin d’un laserabsorbé à la surface des tissus cibles pour le traitement des sur-faces osseuses résiduelles et d’un laser pénétrant pour la déconta-mination en profondeur et la biostimulation cellulaire des sites d’in-tervention. (fig.3)

Le but de cette chirurgie étant l’obtention d’un nouveau volumeosseux, il convient de respecter au maximum la vitalité des tissusphysiologiques résiduels, nous choisissons donc les lasers qui per-mettent de maitriser les effets thermiques qui accompagnent systé-matiquement l’absorption du rayonnement laser dans les tissuscibles (fig.4)

Nous sélectionnons pour le rayonnement pénétrant un laser diodede nouvelle génération qui permet, en mode pulsé et super pulsé,un réglage précis des temps de pulse et des temps de repos, et pourle rayonnement absorbé, un laser Er YAG qui autorise une actionablative sur les tissus osseux grâce au spray de refroidissement quiaccompagne le rayonnement du laser.

Nous utilisons fréquemment une diode de 980 nm (« Wiser » deLambda – Kaelux) qui a l’avantage d’avoir une pénétrationpresque identique dans les tissus mous gingivaux et dans les tissusdurs osseux (sa pénétration peut varier de 10 à 20 mm voire plusdans certains cas), complétée par le laser Er YAG « Pluser » d’unelongueur d’onde de 2940 nm dont l’action ablative est directementvisible sur la surface des tissus cibles.

Pour la chirurgie envisagée, nous utilisons 4 effets des rayonne-ments lasers (fig.5) :

1/ les effets de décontamination pour la préparation initiale avantchirurgie (Rey G 2000 et 2001)

2/ les effets thermiques mais exclusivement de vasodilatation pourpermettre un afflux sanguin favorable à la première cicatrisationdes sites d’intervention.

3/ les effets ablatifs utilisés sous spray pour limiter l’échauffementdes tissus voisins

4/ les effets biostimulants pour accélérer la cicatrisation osseuse etgingivale

Ces différents effets doivent être utilisés en respectant la fluencenécessaire à l’action envisagée sur les tissus cibles (voir Lettre de laStomatologie n°39)

III. OBJECTIFS DE LA CHIRURGIEPRE IMPLANTAIREIl est possible de placer des implants sans analyse bactériologiquepréalable, sans étude radiographique par coupes tomographiquestransaxiales, sans guide chirurgical et sans étude prothétique préa-lable mais le résultat risque fort de devenir celui de la figure 7 où lamaladie parodontale initiale non traitée a rapidement contaminéles implants en entrainant des dégâts qui rendent impossible l’ob-jectif de conservation des implants en raison des pertes impor-tantes du volume osseux initial. (fig.6) (Rey G, Missika, P 2010)

(...)6N°56 - novembre 12LLSS

Fig.2 – Courbe d’absorption des différentes longueurs d’onde

Fig.3 – Schéma comparatif de la pénétration des lasers

Fig.5 - Schéma des effets possibles avec les lasers médicaux

Fig.4 – Choix des longueurs d’onde adaptées aux effets recherchés

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L’étude tomographique confirme le mauvais positionnement desaxes implantaires (fig.7) et la finesse des volumes osseux résiduels(fig.8) qui doivent être augmentés au maxillaire et à la mandibulepour permettre la mise en place d’un nombre d’implants suffisant àla réalisation d’une prothèse fixe durable. (Khoury G, 2008)

La chirurgie pré implantaire est réalisée dans ce cas conjointementà l’implantologie en une seule intervention.

Ceci est possible grâce à l’apport des lasers pénétrantsqui permettent une décontamination immédiate de tousles tissus gingivaux et osseux de la cavité bucco dentaire.

Après extraction des anciens implants et des dents résiduelles man-dibulaires, les volumes osseux maxillaire et mandibulaire sont aug-mentés par un apport de biomatériaux (Bio-oss + copeaux osseuxautogènes + facteurs de croissance sanguins) qui permet le remo-delage d’un nouveau volume osseux favorable aux tissus de soutien

des 19 implants Nobel placés dans la même intervention. (Rey G,Caccianiga G et coll 2010)

Les implants ne sont mis en fonction qu’après un délai d’attente de8 mois (fig. 9 et 10)

Les objectifs de la chirurgie pré implantaire ont été respectés enpermettant une décontamination, une augmentation de volume etune bonne maturation des greffons avant la réalisation de 2bridges implanto portés céramo-métalliques qui doivent faire l’objetd’une équilibration inter arcade minutieuse (fig.11 et 12)

(...)8N°56 - novembre 12LLSS

Fig.6 – Le diagnostic bactériologique initial n’a pas été réalisé dans ce cas

Fig.9 - Mise en fonction des implants Nobel après 8 mois d’ostéointégration

Fig.10 – Equilibration provisoire pour régler la D.V.

Fig.11 – Réalisation du bridge d’usage mandibulaire

Fig.12 – Réalisation du bridge d’usage maxillaire

Fig.7 - Mauvais positionnement des axes implantaires

Fig.8 – La finesse de la paroi vestibulaire impose une régénération osseuse

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IV. UTILISATION CLINIQUE DESEFFETS LASERS UTILES A CETTECHIRURGIE 1. LES EFFETS OBTENUS AVEC LE LASER DIODE980 NM

Avec ce rayonnement très pénétrant, nous devons maitriser leseffets thermiques en profondeur ce qui est extrêmement facile avecle laser « Wiser » dont les paramètres ont été pré réglés suivant nosconseils et les indications liés à cette chirurgie.

Le réglage utilisé à une fréquence superpulsée pouvant aller jusqu’à25000 Hz permet d’obtenir des photons de haute énergie accom-pagnés d’un effet thermique qui ne sollicite que la vasodilatation enévitant toute coagulation ou carbonisation pour conserver la vita-lité des tissus irradiés.

Le premier effet concerne la décontamination obtenue surdes tissus cibles préalablement oxygénés grâce à uneffet photodynamique extrêmement efficace sur toute infection den-taire ou parodontale. (Caccianiga G, Rey G et coll 2008)

Cette photothérapie dynamique (PDT) permet également la décon-tamination des volumes osseux avant toute chirurgie (voir Lettre dela Stomatologie n°39, n°48 et n°52)

Le deuxième effet concerne la biostimulation des tissusmous et des tissus durs qui peut être effectuée par le mêmelaser équipé d’une lentille défocalisante provoquant un spot d’envi-ron 1cm_. Cet effet biostimulant ne doit pas entrainer un échauffe-ment des tissus cibles supérieur à 45° ou 50°. (fig.13)

2. LES EFFETS OBTENUS AVEC LE LASER ERBIUMYAG 2940 NM

Avec ce rayonnement absorbé en surface, nous préparons les sur-faces osseuses réceptrices (préalablement décontaminées) par unedécorticalisation générale et la création de multiplesmicro cratères qui permettent de meilleurs échanges entres lestissus osseux receveurs et les biomatériaux sélectionnés pour les-quels nous utilisons généralement un mélange de Bio-oss (granulesfins), de facteurs de croissance et de copeaux osseux autogènes.Ce mélange est effectué dans du plasma obtenu après centrifuga-tion du sang du patient et additionné de métronidazole.

Les micro cratères obtenus avec le rayonnement du laser Er YAGprovoquent également des ondes de choc à l’intérieur dusite osseux receveur tout à fait favorables à une sti-mulation de la cicatrisation osseuse :

- Apparition de mini hématomes avec apport de plaquettes et defacteurs de croissance suivi d’un tissu de granulation vasculariséqui permet la venue des CSM responsables, après leur différencia-tion, du premier tissu ostéoïde formé

- Revascularisation accélérée avec ré oxygénation du site greffé etprolifération des ostéoblastes remplaçant progressivement le tissuostéoide en os fibrillaire. (Monnet- Corti et coll 2006)

Le laser Er YAG (2940 nm) utilisé pour le cas clinique suivant estl’Er YAG « Pluser », de fabrication européenne (Lambda) et large-ment utilisé en médecine depuis de nombreuses années (fig.14).

(...)10N°56 - novembre 12LLSS

Fig.13 – Le choix du laser est fonction de l’effet recherché

Fig.14 – Diode « Wiser » (980 nm) et Er YAG « Pluser » (2940 nm), 2Lasers complémentaires et utiles en chirurgie dentaire

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V. A PROPOS D’UN CAS CLI-NIQUEA. DIAGNOSTIC ET PLAN DE TRAITEMENT

Le patient de 62 ans est victime d’un déchaussement généraliséqui évolue depuis de nombreuses années. Cette résorption osseuseest responsable de la perte de plusieurs molaires malgré les tenta-tives de contention effectuée à l’aide de prothèses fixes.

L’ensemble des dents a une mobilité supérieure à 3 (sur une échellede 4) avec un aspect clinique gingival extrêmement dégradéconsécutivement aux abcès parodontaux dont le patient est vic-time. (Rey G, Missika P, 2010)

L’examen radiographique confirme la nécessité d’extractions complé-mentaires au niveau mandibulaire droit et au niveau maxillairegauche.

Le bloc incisivo canin est d’un avenir très incertain mais le patientsouhaite conserver provisoirement les dents naturelles antérieuresmalgré les risques réels dont nous l’informons lors de la 1° consul-tation. (fig.15.16.17)

Une étude tomographique complémentaire par coupes transaxiales

Newtom (fig.18) confirme l’existence de lésions très profondes par-

ticulièrement au niveau de la molaire 47 et du maxillaire gauche

(dents 22.23.25.26) avec une communication bucco sinusienne à

l’apex de la racine palatine de la molaire n°26. A ce niveau, la

muqueuse du sinus est nettement inflammatoire sans signe de sinu-

site aigüe.

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Fig.17 - Clinique initiale, importante résorption osseuse au niveau postérieur

(...)

Fig.16 – L’os parodontal est inexis-tant au maxillaire gauche

Fig.15 - Les lésions mandibulairesdroites nécessitent l’extraction de25 et 27

Fig.18

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L’étude bactériologique par sonde ADN montre la présence ducomplexe rouge de Socransky en quantité impor-tante, ce qui nécessite avant toute chirurgie une décontaminationparodontale de toute la cavité bucco dentaire.

L’effet décontaminant du protocole de traitement parodontal laserassisté (Alpha Omega News n°148 – avril 2012) permet unedécontamination immédiate, il est donc possible d’envisager l’en-semble du traitement parodontal, chirurgical et implantaire en uneseule intervention.

Le plan de traitement prévoit :

1) Un traitement parodontal décontaminant conforme au protocolelasers assisté défini dans le n° 43 de la L.S. de septembre 2009

2) Les extractions des dents mandibulaires 45 et 47 et des dentsmaxillaires 22.23.25.26.

3) La mise en place de 6 implants type Branemark dont 2 sont pla-cés au niveau maxillaire droit, 3 au niveau mandibulaire droit(complétés par une régénération osseuse après curetage et décon-tamination de la lésion existante) et un seul au niveau maxillairegauche étant donné le peu de volume osseux résiduel sur ce site

4) Une chirurgie pré implantaire par correction du volume osseuxmaxillaire et mandibulaire afin d’obtenir un volume et un niveaucrestal compatibles avec une prothèse fixe esthétique et fonction-nelle.

5) Le sinus gauche ouvert sur la cavité bucco dentaire à la suite del’extraction de la molaire 26 fera l’objet d’une greffe par voie laté-rale (sinus lift) complété par une fermeture par voie crestale aprèsdécontamination sinusienne et préparation des corticales osseuses.

B. INTERVENTION ET PROTOCOLE CHIRURGICAL

Le plan de traitement chirurgical décidé en une seule interventionest effectué en milieu hospitalier sous anesthésie générale maispeut être envisagé au cabinet en plusieurs séances.

Le traitement parodontal décontaminant initial commence par undébridement de toutes les poches parodontales sous polyvidoneiodée (fig.19)

Ce débridement est effectué directement jusqu’ au contact osseuxtangentiellement aux racines dentaires grâce à des inserts ultraso-niques fins utilisés avec leurs parties arrondies pour respecter aumaximum le cément radiculaire.

Un détartrage minutieux plus superficiel est effectué ensuite souseau stérile afin de permettre conjointement le rinçage de tout lesystème ultrasonique.

Toute cette action ultrasonique provoque une boue cémentaire quiobstrue les tubulis dentinaires, il est nécessaire de rouvrir ces tubu-lis dentinaires en effectuant un aéropolissage minutieux qui ôte lasmear layer des surfaces radiculaires. Cet aéropolissage nécessiteune protection des yeux de la part des opérateurs (fig20).

La préparation initiale étant terminée, l’ensemble des pochesparodontales est oxygéné par un dépôt de peroxyde d’hydrogèneà 3 % laissé plusieurs minutes pour permettre uneoxygénation des tissus en profondeur.

Pendant ce temps, le laser diode est préparé avec une gaine stérileet une fibre de 400 µ. Les réglages sont choisis en fonction del’étude bactériologique initiale et de la profondeur des poches

Fig.19 – Traitement parodontal préparatoire

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(...)14N°56 - novembre 12LLSS

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parodontales, il est ici de 2,5 w avec un Ton de 50 µs et un Toff de117 µs ce qui permet d’obtenir une puissance moyenne de 0,7 w etune fréquence de 6000 Hz.

Ces différents réglages sont aujourd’hui directement accessibles sur lelaser Wiser avec une possibilité de modification en cas de nécessité.

Un avantage des lasers diodes est leur miniaturisation qui permettrès facilement de les transporter au bloc opératoire et de les utiliseravec la protection d’une gaine stérile (fig.21)

Le rayonnement laser est actionné dans toutes les poches parodon-tales jusqu’au contact osseux par des mouvements de va et vient,soit en direction du cément radiculaire soit en direction de la gen-cive périphérique.

Les réglages décontaminants disponibles sur le Wisern’occasionnent que des effets thermiques de vasodila-tation, il est donc possible d’effectuer cette action très rapidementsans temps de repos. (fig.22)

IMPORTANT : pour cet effet photo dynamique décontaminant, ilfaut que la fibre optique du laser ne soit pas carbonisée à sonextrémité, sinon la carbonisation bloque le rayonnement qui nepénétrerait plus en occasionnant des effets thermiques superficiels.En cas de carbonisation, la fibre doit être nettoyée, coupée ouchangée.

De l’eau oxygénée peut être replacée au fur et à mesure si néces-saire à condition que l’assistante aspire les excès dans la cavitébucco dentaire

Tous les tissus parodontaux et dentaires sont méthodiquementdécontaminés aussi bien sur les faces vestibulaires que sur les faceslinguales ou palatines des deux maxillaires (fig 23)

Le traitement parodontal préparatoire étant terminé, l’implantologieet la chirurgie de reconstruction osseuse peuvent être envisagées.

2. IMPLANTOLOGIE ET CHIRURGIE RECONSTRUC-TRICE

Les lambeaux d’accès aux volumes osseux résiduels sont pratiquésà ce moment après la chirurgie parodontale.

Ces lambeaux permettent de découvrir des lésions osseuses extrê-mement profondes à la mandibule et au niveau du maxillairegauche (fig 24)

Toutes ces lésions font l’objet d’un curetage minutieux suivi d’unedécontamination des volumes osseux effectuée avec le laser Diodesous peroxyde d’hydrogène à 3 % directement au contact des sur-faces osseuses (puissance 2,5 w et augmentation du temps derepos à 80 % de la période).

Le sinus gauche fait également l’objet de la même action déconta-minante par la communication existante au niveau de la dent 26en réduisant la puissance du laser « Wiser » à 2 w avec un tempsde pulse de 20 % de la période.

Fig.21 - Le laser est équipé d’une gaine stérile

Fig.22 - Décontamination laser assistée au maxillaire

Fig.23 - Décontamination laser assistée à la mandibule

Fig.24 – Absence totale de l’os parodontal au maxillaire gauche

Fig.20 - Aéropolissage final pour la préparation initiale

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En cas de persistance des symptômes au-delà de 5 jours et/ou de fièvre associée, la conduite à tenir doit être réévaluée et une antibiothérapie par voie générale envisagée. Interrompre le traitement en cas de gonflement des parotides. Précautions d’emploi : Ne pas mettre le produit au contact des yeux ou du nez. Ne pas introduire le produit dans le conduit auditif. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : L’utilisation simultanée ou successive d’autres antiseptiques est à éviter compte tenu des interférences possibles (antagonisme, inactivation). Grossesse et allaitement : A utiliser avec prudence chez la femme enceinte ou qui allaite, faute de données cliniques exploitables. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Les effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été étudiés. Aucun effet n’est attendu. Effets indésirables : - Coloration brune de la langue et des dents, réversible à l’arrêt du traitement (particulièrement chez les consommateurs de thé et de café) - Risque de sensibilisation à l’un des constituants de la solution (parotidite, irritation cutanéo-muqueuse, réaction allergique cutanée voire générale, gonflement des glandes salivaires), nécessitant l’arrêt du traitement - Occasionnellement, dysgueusie ou sensation de brûlure de la langue en début de traitement - Occasionnellement desquamation de la muqueuse buccale. Surdosage : En cas d’ingestion orale de la chlorhexidine, les effets suivants ont été rapportés : gastrite atrophique, lésions oesophagiennes et hépatiques en cas de doses très élevées. En outre, cette spécialité contient des dérivés terpéniques, en tant qu’excipients, qui peuvent abaisser le seuil épileptogène et entrainer, à doses excessives, des accidents neurologiques chez l’enfant (à type de convulsions) et chez les sujets âgés (à type d’agitation et de confusion). Respecter les posologies et la durée du traitement préconisées. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmaco-thérapeutique : STOMATOLOGIE/TRAITEMENT LOCAL A VISEE ANTISEPTIQUE (A : appareil digestif et métabolisme). Propriétés pharmacocinétiques : Non renseigné. Données de sécurité préclinique : Non renseigné. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : Avant ouverture du flacon : 3 ans - Après ouverture du flacon : ce médicament peut être conservé pendant 30 jours maximum. 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(...)16N°56 - novembre 12LLSS

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rIl est nécessaire de favoriser les échanges entre l’os autogène dupatient et les biomatériaux déposés dans le but d’obtenir unereconstruction du volume osseux. Ceci est réalisé avec l’Er YAG quipermet une décorticalisation superficielle avec apparition de microcratères.

Les réglages choisis pour décorticaliser les surfaces osseusesdépendent de la qualité de l’os rencontré et sont ici de 200 mj à20 Hz au maxillaire et de 230 mj à 30 Hz à la mandibule. (fig.25)

Dans les deux cas, c’est un tips de 600 µ de diamètre qui est choisi.

Le spray d’air et d’eau est également réglable sur ce laser. Nousutilisons 70 % d’air et 80 % d’eau.

Toutes les lésions et toutes les corticales osseuses sont ainsi prépa-rées avec le laser 2940 nm avant tout forage implantaire. (fig.26)

C’est seulement après cette préparation initiale que la table d’im-plantologie est avancée par l’infirmière à coté du laser Erbium etdu laser Diode qui peuvent ainsi être ré-utilisés en cas de nécessité.(fig.27)

Dans le cas de ce patient, nous mettons en place six implants Nobelde type Branemark dans les volumes osseux résiduels (3 à la man-dibule secteur droit et 3 au maxillaire)

Les implants sont placés au contre angle avec un tour réglé sur untorque de 25 newtons, la mise en place finale se faisant grâce à laclé dynamométrique. (fig.28)

Pendant cette phase d’implantologie, le sang du patient est prélevé(fig.29) et centrifugé à 3000 tours pendant 11 minutes dans le butd’obtenir des caillots de fibrine riche en plaquettes (PRF) quicontiennent les facteurs de croissance que nous souhaitons mélan-ger à la xénogreffe. (Mole C. 2006)

Dans certains cas, ces caillots de fibrine riches en plaquettes peu-vent contenir, dans leur partie inférieure, des cellules souches (cecin’est pas systématique). C’est pour cette raison que nous séparonsle culot des caillots pour les mélanger au Bio-oss granules fins.

Le reste des caillots est déposé dans la PRF box afin d’ obtenir desmembranes PRF que nous utilisons pour le maintien initial des bio-matériaux avec l’avantage de recueillir également des facteurs decroissance et des cytokines favorables à la première cicatrisation(fig.30) (Choukroun 2001)

Fig.25 – Protection stérile du laser Er YAG

Fig.26 - Préparation des corticales osseuses au Laser Er YAG

Fig.27 – Organisation du bloc opératoire

Fig.28 – Mise en place des implants Nobel

Fig.29 – Prélèvement sanguin pour centrifugation

Fig.30 – La PRF Box permet la récupération du plasma

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rLes culots des caillots finement découpés sont mélangés au Bio-osset au plasma obtenu dans la PRF Box

Nous prélevons également dans les sites de forage un volume decopeaux osseux le plus important possible que nous mélangeons ànotre biomatériau. (fig.31) (Rey G et coll 2008)

Après addition de métrodinazole, l’excès de liquide est aspiré afind’obtenir un mélange que nous souhaitons légèrement compactpour tenir sur les sites receveurs, mais encore très malléable pourpouvoir être déposé dans toutes les anfractuosités et comprimé déli-catement sans pression excessive

C. RESULTATS CLINIQUES ET RADIOGRAPHIQUES...

Les résultats cliniques obtenus immédiatement semblent toujoursassez inquiétants pour les grandes reconstructions osseuses.

L’anatomie est toujours chaotique et les membranes collagènesdénudées laissent apparaitre une fibrine non vascularisée dont ilfaut aider la transformation en épithélium vascularisé. Les lasersDiodes sont ici d’une grande utilité.

La technique est très simple mais doit être rigoureusement mise enœuvre pour améliorer l’anatomie osseuse et gingivale nécessaire àl’implantologie prévue ultérieurement.

Le patient est revu au minimum chaque semaine jusqu’à la ferme-ture de la plaie initiale.

La plaie est oxygénée par dépôt d’eau oxygénée à 10 volumessous les berges et directement sur la fibrine visible.

Le laser Diode Wiser est directement réglé en photothérapie dyna-mique faible ou moyenne (ici, 2 w avec un Ton de 25 % de lapériode et une fréquence de 3000 à 5000 Hz environ)

Avec ce réglage, la fibre de 400 µ est mise en contact avec lafibrine et passée sous les berges pour obtenir une action thermiquede vasodilatation et un effet de photothérapie dynamique destiné àéviter toute recontamination du greffon.

Le contact de la fibre de 400 µ sous les berges et l’effet thermiqueprovoquent un saignement qui doit être le plus abondant possiblepour recouvrir totalement la plaie existante initialement.

Tout ce protocole est très facilement applicable sansanesthésie, il est totalement indolore.

Le caillot sanguin obtenu est laissé en place sans aucun rinçagepostopératoire.

Pour terminer, une biostimulation avec la lentille défocalisante esteffectuée sur l’ensemble du site (Réglage entre 2 et 3 w en continu,mais en déplacement constant pour maitriser l’effet thermique à 45ou 50 ° maximum).

NOTE : Nos recherches les plus récentes sur les effets biostimulantsdes rayonnements lasers pénétrants nous conduisent à abandonnerle mode continu au profit d’un réglage en microsecondes (µs) per-mettant une fréquence super pulsée de plusieurs KHz (entre 8000Hz et 15000 Hz) afin d’augmenter l’énergie des photons (constantede Planck X fréquence).

La puissance est augmentée entre 6 et 7 watts avec un réglage destemps de repos (Toff) de 70 % de la période qui permet d’obtenirune puissance moyenne d’environ 2 watts.

Ce réglage est modulé en fonction des tissus cibles dans le but delimiter l’effet thermique à la vasodilatation souhaitée.

L’utilisation de la lentille défocalisante est ainsi nettement facilitéemême en postopératoire sur des tissus anesthésiés.

Le caillot sanguin étant laissé en place et la biostimulation terminée,la pothèse transitoire est aussitôt replacée en ayant pris la précau-tion de parfaitement creuser et arrondir l’intrado au niveau crestalpour maintenir le caillot sanguin formé sans le comprimer.

Il est demandé au patient de ne pas enlever la prothèse amoviblejusqu’au lendemain matin et d’effectuer son hygiène bucco den-taire avec la prothèse en place. Les jours suivants, il devra respec-ter une hygiène bucco dentaire douce et ne pas toucher le site d’in-tervention.

Les résultats permettent toujours d’obtenir une très bonne améliora-tion de l’anatomie crestale et dans le cas de ce patient, l’étudecomparative des modèles postopératoires et à 6 mois (fig.36) per-met de constater la bonne transformation de la crête maxillairegauche.

Une radiographie panoramique de contrôle est effectuée à 6 moispostopératoires (fig.37) et permet de constater la bonne ostéo inté-gration des implants Nobel Branemark avec une bonne restructura-tion des greffons qui montre déjà une résorption des biomatériauxavec une première transformation du tissu ostéoïde en os minéra-lisé. (Monnet-Corti, Roche-Poggi, 2006)

Fig.31 – Obtention d’un mélange compact et facilement malléable de Bio-oss + PRF + Copeaux osseux

Fig.36 – Résultat d’un greffon biostimulé et soutenu par une prothèse amo-vible stable

(...)19N°56 - novembre 12LLSS

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L’état clinique mandibulaire est également satisfaisant (fig.38).

La prothèse mandibulaire implanto portée de 3 éléments est placéeen respectant la courbe de Spee.

Pour le maxillaire droit, l’épaisseur gingivale très importante auniveau des molaires (fig.40) est nettement diminuée à la mise en placedes vis transgingivales de cicatrisation, grâce à l’action ablative du

laser Er YAG sur les tissus mous (réglages : 160 mj à 30 Hz avecun tips de 600 µ) (fig.41)

Cette ablation des tissus gingivaux (Rocca JP et coll 2008) permetde retrouver une crête compatible avec une prothèse implanto por-tée fonctionnelle et avec l’hygiène bucco dentaire quotidienne(fig.42).

A 6 mois postopératoires, des coupes tomographiques de contrôlesont demandées au niveau du maxillaire gauche (coupes Newtom)pour vérifier l’intégration des greffes crestales et sinusiennes effec-tuées. (Maujean E, Struilloux, 2004)

Ces coupes mettent en évidence un nouveau volume osseux encours de transformation largement suffisant pour la mise en placed’implants dentaires (fig.43).

Nous constatons également la guérison de la pathologie sinusiennesuite à la décontamination laser assistée effectuée conjointement ausinus lift et à la greffe crestale (fig. 44)

Fig.37 – Contrôle à 6 mois postopératoires

Fig.38 - Etat clinique mandibulaire de la crête greffée.

Fig.39 Mise en place d’une prothèse mandibulaire implanto portée

Fig.40- Epaisseur gingivale trop importante au maxillaire droit

Fig.41 -Effet ablatif du laser Er YAG « Pluser » sur les tissus gingivaux

Fig.42 – Mise en place du bridge implanto porté au maxillaire droit

Fig.43 – Vérification tomographiques par coupes transaxiales

(...)20N°56 - novembre 12LLSS

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Les coupes tomographiques tangentielles au niveau de l’ouverturebucco sinusienne initiale montrent le nouveau volume osseuxreconstitué par le greffon crestal et par la greffe intrasinusienne(fig.45)

L’état clinique obtenu (fig.46) confirme que le niveau crestal gingi-val est aujourd’hui identique du coté droit et du coté gauche.L’augmentation de hauteur visible est supérieure à 15 mm auniveau de la molaire 26.

L’épaisseur de cette crête qui était initialement très faible au niveaudes dents 22.23 et 25 est également nettement améliorée clinique-ment (fig.47).

Cet état clinique est confirmé à la mise en place des implants com-plémentaires qui est effectuée à 8 mois postopératoires (fig.48)

Le volume osseux et la largeur de la nouvelle crête osseuse permet-tent la mise en place de 3 implants supplémentaires au mêmeniveau crestal que l’implant placé précédemment.

La qualité de l’os obtenu à 8 mois postopératoires montre unebonne résorption du biomatériau avec le remplacement par un osnaturel bien vascularisé et suffisamment compact. Les implants sontmis en place avec un torque initial de 30 newtons au minimum.

Pour une raison purement esthétique, il est prévu un bridge dentoimplanto porté qui réunira au choix du patient une ou plusieursincisives avec les implants maxillaire gauche.

VI. CONCLUSIONS Ce protocole laser assisté qui définit une parfaite décontaminationavant toute chirurgie peut être également utilisé pour tout type dechirurgie et pour tout type de greffes (autogreffes, xénogreffes,allogreffes, ….), cette décontamination initiale essentielle pouvantparfaitement être effectuée dans la même séance opératoire grâceà la photothérapie dynamique obtenue avec un rayonnement laserpénétrant dirigé sur des tissus cibles préalablement oxygénés.

Pour cette action prioritaire, il est nécessaire d’utiliser un rayonne-ment pénétrant type Diode ou Nd YAG, les diodes modernes per-mettant beaucoup plus facilement de maitriser l’effet thermiquegénéré par le rayonnement laser.

Fig.45 – Coupes tomographiques tangentielles avant et après chirurgie préimplantaire laser assistée

Fig.44 – Comparaison sur coupes transaxiales avant et après traitement

Fig.46 – Résultat clinique de la hauteur de crête obtenue

Fig.47 – Résultat clinique de l’épaisseur de crête obtenue

Fig.48 – L’implantologie peut être pratiquée sur une crête large et dense

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rL’énergie d’un photon étant proportionnelle à la fréquence durayonnement, le réglage en mode superpulsé (5000 Hz ou plus) estégalement un avantage important.

La deuxième obligation est la décorticalisation des tissus osseuxsuperficiels avec la formation de multiples micro cratères et d’ondesde choc intra osseuses qui permettent les échanges initiaux indis-pensables à l’intégration et à la transformation des biomatériaux.

Cet acte n’est possible qu’avec un laser Er YAG (2940 nm) ouErCrYSGG (2780 nm) qui permettent une action sur les tissusosseux grâce au spray de refroidissement qui accompagne lerayonnement.

La troisième action des lasers dans ce protocole est la biostimula-tion postopératoire pour laquelle nous utilisons le laser Diode« Wiser » à rayonnement pénétrant mais que nous équipons cettefois d’une lentille défocalisante à embout courbe afin d‘accéderfacilement à toutes les faces postérieures des sites d’intervention.

Ces deux longueurs d’onde (980 nm et 2940 nm) s’avèrent doncextrêmement complémentaires et tout à fait favorables à la réussitede ce type de chirurgie. (fig.49)

Les autres facteurs qui nous semblent importants pour la réussite deces chirurgies pré implantaires lasers assistées sont :

- Choix d’un biomatériau d’une structure proche de l’os humain (iciBio-oss granules fins)

- Adjonction de fibrine riche en plaquettes (membranes PRF + fac-teurs de croissance) et de copeaux osseux autogènes dans ces bio-matériaux (obtention d’un mélange homogène malléable etmeilleure néo vascularisation initiale)

- Protection des greffons par des membranes collagènes avant fer-meture

- Mise en place de prothèses amovibles stables et non compressivesau niveau crestal

- Délai d’attente de 7 à 8 mois au minimum pour obtenir une struc-ture osseuse néo formée suffisamment compacte et bien vasculari-sée favorable à l’ostéo intégration des implants envisagés.

Le respect de ce protocole permet aujourd’hui d’assurer un succèsprévisible et répétitif à toutes les chirurgies pré implantaires avecl’obtention d’un nouveau volume et d’une qualité osseuse favorableaux réalisations prothétiques implanto portées qui paraissaient ini-tialement impossibles ou très complexes.

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Fig.49 – Diode 980 nm et Er YAG 2940 nm, les 2 longueurs d’onde com-plémentaires de la chirurgie pré implantaire moderne