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i
LUIZ ADRIANO ESTEVES
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS DA JUNÇÃO CRANIOCERVICAL
CAMPINAS
2015
ii
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
LUIZ ADRIANO ESTEVES
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS DA JUNÇÃO CRANIOCERVICAL
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas, área de concentração Neurologia.
ORIENTADOR: PROF. DR. HELDER TEDESCHI
CO-ORIENTADOR: PROF. DR. ANDREI FERNANDES JOAQUIM
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO
DEFENDIDA PELO ALUNO LUIZ ADRIANO ESTEVES, ORIENTADO PELO
PROF. DR. HELDER TEDESCHI.
CAMPINAS
2015
iv
Ficha catalográficaUniversidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências MédicasMaristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Esteves, Luiz Adriano, 1972- Es85a EstAvaliação do tratamento das lesões traumáticas da junção craniocervical / Luiz
Adriano Esteves. – Campinas, SP : [s.n.], 2015.
EstOrientador: Helder Tedeschi. EstCoorientador: Andrei Fernandes Joaquim. EstDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de
Ciências Médicas.
Est1. Traumatismos do sistema nervoso. 2. Ferimentos e lesões. 3. Classificação.
4. Terapêutica. I. Tedeschi, Helder,1960-. II. Joaquim, Andrei Fernandes,1980-. III.Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Evaluation of traumatic injuries of the craniocervical junctionPalavras-chave em inglês:Trauma, Nervous systemWounds and injuriesClassificationTherapeuticsÁrea de concentração: NeurologiaTitulação: Mestre em Ciências MédicasBanca examinadora:Helder Tedeschi [Orientador]Cassio Eduardo Adami Raposo do AmaralEnrico GhizoniData de defesa: 03-07-2015Programa de Pós-Graduação: Ciências Médicas
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
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vii
Resumo
INTRODUÇÃO: As lesões traumáticas da junção craniocervical constituem um
grupo heterogêneo de afecções relativamente raras que acometem os ossos da
base do crânio, o atlas, o áxis e as estruturas ligamentares que os estabilizam.
OBJETIVOS: Avaliar a correlação entre o tratamento empregado, as
características das lesões e o resultado clínico em pacientes com diagnóstico de
lesões traumáticas na junção craniocervical. MÉTODO: Realizou-se estudo
retrospectivo de pacientes maiores de 18 anos com diagnóstico de trauma na
junção craniocervical tratados em um hospital terciário. RESULTADOS: Foram
analisados 37 pacientes, sendo a maioria do sexo masculino (73%), com idade
média de 41,7 anos. Doze pacientes (32%) foram submetidos à cirurgia precoce
quando do diagnóstico das lesões e 24 (68%) a tratamento conservador com
órtese cervical rígida. Sete pacientes (29%) do grupo conservador foram
submetidos posteriormente à tratamento cirúrgico devido à falha no tratamento
conservador (não consolidação da fratura). No grupo cirúrgico, houve sete casos
de fratura de odontóide tipo II, dois casos de fratura de elementos posteriores do
áxis, um caso de luxação C1-C2, um caso de deslocamento occipito-cervical e um
caso de fraturas de C1 e C2, associado com luxação facetária. Apenas um
paciente apresentava déficit neurológico incompleto que melhorou após o
tratamento. Houve dois casos de complicações cirúrgicas, uma fístula liquórica e
uma infecção de ferida operatória, sendo que a infecção requereu reabordagem
para debridamento. No grupo conservador predominaram as fraturas do odontóide
(oito casos) e as fraturas dos elementos posteriores de C2 (cinco casos). Em dois
casos, além das lesões da junção craniocervical, havia fraturas em outros
segmentos da coluna. Nenhum dos pacientes do grupo de tratamento
conservador, inclusive aqueles submetidos à cirurgia posteriormente, apresentou
deterioração neurológica. CONCLUSÃO: As lesões da junção craniocervical são
raras, sendo mais frequentes as fraturas do odontóide e dos elementos
posteriores do áxis. Os resultados obtidos nos levam a sugerir o tratamento
cirúrgico precoce para as fraturas do odontóide tipo II (mesmo na ausência de
viii
fatores de risco) e para os pacientes com lesões ligamentares. Para as demais
lesões, o tratamento conservador com órtese cervical rígida, mostrou-se
adequado.
Palavras chave: traumatismos do sistema nervoso, ferimentos e lesões,
classificação, terapêutica.
ix
Abstract
INTRODUCTION: Traumatic injuries of the craniocervical junction are a
heterogeneous group of injuries, affecting the bones of the skull base, the atlas
and the axis and their stabilizing ligaments. OBJECTIVES: Evaluate the correlation
between the treatment used, the characteristics of the lesions and the clinical
outcome of patients with traumatic injuries in the craniocervical junction. METHOD:
A retrospective study of patients older than 18 years of age with traumatic injury in
the craniocervical junction treated at a tertiary hospital. RESULTS: We analyzed
37 patients, mostly male (73%), with a mean age of 41.7 years. Twelve patients
(32%) were submitted to surgical treatment at the time of diagnosis and 24
received conservative treatment (24%). Of these, seven (29%) were posteriorly
submitted to surgery due to failure of the conservative treatment. In the surgical
group, there were seven cases of odontoid type II fractures, two cases of fracture
of the posterior elements of the axis, one case of C1-2 dislocation (with associated
fracture of C2), one case of occipitocervical dislocation, and one case of fractures
of C1, C2 and facet dislocation. Only one patient had an incomplete neurological
deficit which improved after treatment. In the group treated conservatively,
odontoid fractures (eight cases) and the fracture of the posterior elements of C2
(five cases) predominated. In two cases, in addition to the injuries of the
craniocervical junction, there were fractures in other segments of the spine. None
of the patients who underwent conservative treatment, including those undergoing
surgery later presented neurological deterioration. CONCLUSION: Injuries of the
craniocervical junction are rare, and frequently present as fractures of the odontoid
and the posterior elements of the axis. Our results recommend early surgical
treatment for type II odontoid fractures, even in the absence of risk factors and for
patients with ligament injuries. For other injuries, conservative treatment, with rigid
cervical collar, was adequate.
Keywords: nervous system trauma, wounds and injuries, classification,
therapeutics.
x
xi
Sumário
Abstract ix
Dedicatória xiii
Agradecimentos xv
Epígrafe xvii
Lista de ilustrações xix
Lista de tabelas xxi
Lista de abreviaturas e siglas xxiii
Introdução 1
Revisão anatômica 2
Mobilidade 3 Elementos ósseos da junção craniocervical 3
Elementos da articulação occipito-‐atlanto-‐axial 6
Classificação das lesões e propostas de tratamento 9
Deslocamento atlanto-‐occipital (DAO) 9
Fraturas do côndilo occipital 10
Fraturas do atlas 11
Fraturas do áxis 12
Fraturas do odontóide 12
Fraturas dos elementos posteriores ou espondilolistese traumática do áxis ou fratura de
Hangman ou fratura do enforcado 14
Fraturas do corpo do áxis 16
Epidemiologia 16
Objetivos 18 Primário 18
Secundário 18
Material e metódo 19
xii
Classificação morfológica 19
Dados clínicos analisados 19
Critérios de inclusão 20
Critérios de exclusão 21
Análise dos resultados 21
Ilustrações 21
Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) 22
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) 22
Resultados 23
Tratamento conservador inicial 24
Falha no tratamento conservador inicial 25
Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico inicial 26 Análise estatística 28
Discussão 30
Fratura do odontóide 30
Fratura dos elementos posteriores do áxis 34
Fraturas do côndilo occipital 35
Fraturas do atlas e áxis sem lesão ligamentar 37
Fraturas do atlas e áxis com lesão ligamentar 38
Conclusões 40
Referências 41
ANEXO I – Análise estatística 46
ANEXO II – Parecer do CEP 50
xiii
Dedicatória
“A Sofia, que nunca se cansa de me ensinar a respeito das coisas que realmente
são importantes”
“A Juliana, que sempre está presente. Uma mistura de amiga, mulher, amante,
companheira, secretária e guia de viagem”
“Aos meus pais. Sem vocês eu nunca teria chegado a lugar algum”
“A todas as vítimas de trauma, que num instante veem suas vidas desmoronar,
tendo que reconstruí-las a partir dos destroços”
xiv
xv
Agradecimentos
Ao Professor Helder, mais que professor, um exemplo. Por compartilhar sua
experiência de vida e de neurocirurgia.
A Andrei e Enrico. Colegas na vida e na cirurgia. Mais pela amizade do que pela
ajuda profissional. Apesar da ajuda na neurocirurgia ser sempre imensa.
A Solange e Marcinha, que nos guiam no labirinto dos requerimentos, formulários,
autorizações, etc...
A Marcelo e Fernando pela amizade e pela ajuda estatística.
A Mario André, pelos desenhos, pela amizade e pelos lanches nos tempos de
pouco dinheiro.
Ao Galdino, pela diagramação e também pelos cafés e discussões político-
filosófico-religiosas.
A Irineu e Daniel, companhia nas intermináveis discussões sobre todo e qualquer
assunto.
Aos BIC’s, Marcilio, Queijinho, Fernando, Tony, Kan, Bu, Véio, Mauricio e
Carlinhos, afinal me aturar por mais de trinta anos não é para fracos.
A todos os trabalhadores dos hospitais da Aeronáutica, de Franco da Rocha, de
São José e da Unicamp, que apesar de todas as adversidades fazem as coisas
acontecerem.
xvi
xvii
Epígrafe
A ignorância gera mais frequentemente confiança do que conhecimento: são os
que sabem pouco, e não aqueles que sabem muito, que afirmam de uma forma
tão categórica que este ou aquele problema nunca será resolvido pela ciência.
(Charles Darwin)
Três paixões, simples mas irresistivelmente fortes, governam minha vida: o desejo
imenso de amar, a procura do conhecimento e a insuportável compaixão pelo
sofrimento da humanidade.
(Bertrand Russell)
Nada é impossível. É tudo questão de tempo. Com o tempo, o impossível se torna
possível, o possível se torna provável, o provável quase certo. E o que é quase
certo, acaba acontecendo. O único milagre do universo é o tempo.
(Aleksandr Oparin)
xviii
xix
Lista de ilustrações
Figura 1 Base do crânio 04
Figura 2 Atlas 05
Figura 3 Áxis 05
Figura 4 Atlas e áxis 07
Figura 5 Junção craniocervical – ligamento cruciforme 07
Figura 6 Junção craniocervical – ligamentos alares e apical 08
Figura 7 Articulação C1-C2 08
Figura 8 Deslocamento atlanto-occipitai ou craniocervical 09
Figura 9 Fraturas do côndilo occipital 11
Figura 10 Fratura do atlas 12
Figura 11 Fratura do odontóide 13
Figura 12 Fratura de Hangman 15
Figura 13 Fluxograma de tratamento dos pacientes com lesão na junção craniocervical
20
Figura 14 Fratura de odontóide tipo II – tratamento cirúrgico precoce 30
Figura 15 Colar de Philadelphia 32
Figura 16 Halo vest 32
Figura 17 Fratura de odontóide tipo II – tratamento cirúrgico tardio 33
Figura 18 Fratura de Hangman tipo I – tratamento conservador 35
Figura 19 Fratura do corpo de C2 e arco anterior de C1 – tratamento conservador
38
xx
xxi
Lista de tabelas
Tabela 1 – ASIA Impairment Scale (AIS) 20
Tabela 2 – Distribuição etiológica das lesões craniocervicais 23
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes em função da conduta terapêutica 24
Tabela 4 – Distribuição de frequência das fraturas tratadas de forma
conservadora 25
Tabela 5 – Distribuição de frequência das fraturas nos pacientes com falha do
tratamento conservador 26
Tabela 6 – Distribuição de frequência das fraturas nos pacientes tratados
cirurgicamente 26
Tabela 7 – Pacientes com fratura de odontóide tipo II com fatores de risco para
não consolidação 27
Tabela 8 – Complicações no peri-operatório 27
Tabela 9 – Status neurológicos nos pacientes tratados cirurgicamente (AIS) 28
Tabela 10 – Fratura de odontoide tipo II - Distribuição de frequência das
condutas terapêuticas em função do grupo de tratamento 28
Tabela 11 – Distribuição de frequência no número de fatores de risco em função
das condutas terapêuticas 28
Tabela 12 – Distribuição de frequência dos resultados da tomografia em função
do grupo de tratamento 29
xxii
xxiii
Lista de abreviaturas e siglas
AIS – ASIA Impairment Scale
ASIA – American Spine Injury Association
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido
DAO – Deslocamento atlanto-occipital
FCM-UNICAMP – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas
HC-UNICAMP – Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas
RMC – Região Metropolitana de Campinas
RM – Ressonância magnética
SUS – Sistema Único de Saúde
TC – Tomografia de crânio
TRM – Traumatismo raquimedular
xxiv
1
Introdução
As lesões traumáticas da coluna vertebral são potencialmente graves por
causarem enormes repercussões físicas, psíquicas e sociais aos indivíduos
acometidos. Neste grupo, as lesões da coluna cervical, cada vez mais frequentes
em decorrência do número crescente de acidentes de alta energia, têm grande
importância clínica por atingirem principalmente indivíduos jovens e em idade
economicamente ativa (1, 2).
Nas últimas décadas houve uma diminuição na mortalidade decorrente
desse tipo de lesão, em virtude principalmente da melhora do atendimento inicial e
da rapidez no resgate desses pacientes (3).
As lesões traumáticas da junção craniocervical constituem um grupo
diverso dentro das lesões da coluna cervical, caracterizando-se por afetarem a
base do crânio, o atlas e o áxis (3). Este grupo de lesões tem baixa prevalência e
apresenta várias peculiaridades que o distingue do trauma da coluna cervical
subaxial (C3-C7), dentre as quais se ressaltam a complexa anatomia óssea e
vascular, a relação do atlas e do áxis com a base do crânio e a grande
dependência da integridade ligamentar para a manutenção da estabilidade dessa
região (2).
O tratamento das lesões da junção craniocervical tem como objetivos a
restauração e proteção da função neurológica, e o restabelecimento da
biomecânica normal da coluna cervical (2). Nos últimos anos houve uma
verdadeira revolução técnica no tratamento dessas lesões, devido ao
desenvolvimento de novas formas de fixação rígida com imobilização imediata
através de parafusos e hastes e ao advento de melhorias nas técnicas de imagem
(4).
2
No entanto, a complexa anatomia dessa região, associada à vasta gama de
apresentação das lesões, levam a propostas de classificação fracionadas para o
trauma da junção craniocervical, dificultando uma abordagem objetiva na
orientação do tratamento (5). Muitos sistemas de classificação independentes têm
sido propostos para lesões de cada um dos componentes anatômicos do
complexo que vai do occipital a C2, como o proposto por Anderson e Alonzo (6),
em 1974, para fraturas do processo odontóide, o sistema de Effendi (7), em 1981,
para fraturas dos elementos posteriores do arco do áxis e o de Traynelis (8), em
1986, para o deslocamento atlanto-occipital. Esses sistemas foram propostos
anteriormente à utilização rotineira da ressonância magnética (RM) na avaliação
das lesões traumáticas, o que leva a subestimação da lesão ligamentar na
indicação da melhor forma de tratamento.
Outro fator presente no Brasil que dificulta a elaboração de consensos
sobre o manejo dessa patologia é a fragmentação dos serviços de neurocirurgia.
Na Região Metropolitana de Campinas (RMC) existem dez hospitais públicos e
privados contratados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que contam com
equipes de neurocirurgia, todos podendo realizar cirurgias para lesões na junção
craniocervical (9).
Nesse contexto, surge a necessidade de se avaliar continuamente a
correlação entre o tratamento empregado (conservador versus cirúrgico), as
características das lesões (existência de lesões ligamentares, alinhamento ósseo,
classificação da lesão) e a condição neurológica nos pacientes com trauma na
junção craniocervical. Tais informações são fundamentais para se aprimorar o
atendimento e diminuir a morbidade e mortalidade decorrentes dessas lesões.
Revisão anatômica
A base do crânio, o atlas e o áxis formam uma região anatômica
denominada junção craniocervical. Articulações altamente especializadas e um
complexo ligamentar fazem com que essa região funcione como uma unidade
3
funcional.
Mobilidade
A coluna cervical alta é responsável por 60% da rotação no plano axial, e
cerca de 40% da flexão e extensão do pescoço. O atlas roda sobre o áxis cerca de
80º a 88º. A amplitude de flexo-extensão entre occipito-C1 e C1-C2 é de 20 a 30º.
A inclinação lateral é de aproximadamente 20° entre C1 e C2. Essa grande
amplitude de movimento é o resultado de restritores ósseos de menor importância
em relação às estruturas ligamentares. Os ligamentos alares, que vão do básio ao
odontóide, restringem primariamente a rotação. Em estudos em cadáver foi
observado que a secção de um ligamento alar aumenta entre 30 e 40% a flexão,
rotação e inclinação lateral. O ligamento cruciforme e a sua porção que forma o
ligamento transverso são importantes na movimentação entre C1 e C2, conferindo
estabilidade a este segmento (10, 11).
Elementos ósseos da junção craniocervical
Occipital É um osso membranoso em forma de disco situado na porção póstero-
inferior do crânio (Figura 1). Os acidentes anatômicos do osso occipital relevantes
em nosso estudo são o forame magno, situado ântero-medialmente em sua base,
por onde passa a medula espinhal, as meninges, raízes espinhais do XI par
craniano (nervo acessório), ramos meníngeos do primeiro ao terceiro nervo
cervical, artérias vertebrais e artérias espinhais e os côndilos que são duas
formações ovaladas localizadas látero-anteriormente ao forame magno e se
articulam com a primeira vértebra cervical (12).
4
Figura 1 – Base do crânio
Visão da base do crânio com a superfície externa-inferior do osso occipital Fonte: arquivo pessoal do autor
Atlas O atlas é a primeira vértebra cervical (Figura 2). O nome atlas refere-se a
um titã, que na mitologia grega carregava o mundo sobre os ombros. No caso da
vértebra, o mundo é representado pelo crânio. É uma vértebra cervical atípica,
pois não possui processo espinhoso, nem corpo vertebral. É também a mais larga
vértebra cervical, possuindo tubérculos anterior e posterior que nenhuma outra
vértebra tem (12).
O atlas é constituído por duas massas laterais, as apófises articulares, que
se articulam com os côndilos occipitais e apresentam um prolongamento lateral,
as apófises transversas, que se unem entre si através dos arcos anterior e
posterior. As apófises transversas são mais desenvolvidas no atlas do que em
qualquer outra vértebra, possuindo um forame transversal dividido em dois pelo
ligamento transverso. A porção anterior é ocupada pelo dente do áxis e a porção
posterior pela medula espinhal (12).
5
Figura 2 – Atlas
Vista superior do atlas Fonte: arquivo pessoal do autor
Áxis O áxis é a segunda vértebra cervical (Figura 3). Tem este nome por servir
de eixo para a rotação do atlas e do crânio que ele suporta. Também é uma
vértebra atípica por apresentar uma estrutura em formato de dente (processo
odontóide) que se articula com o atlas e um processo espinhoso ascendente. As
demais características do áxis são comuns às das outras vértebras cervicais (12).
Figura 3 – Áxis
Vista superior do áxis Fonte: arquivo pessoal do autor
6
Elementos da articulação occipito-atlanto-axial
A articulação superior do atlas se faz com os côndilos occipitais, auxiliando
na flexão e extensão. São responsáveis pela estabilidade dessa articulação, as
membranas atlanto-occipital anterior e posterior que se inserem nas margens do
forame magno e nas bordas dos arcos anterior e posterior do atlas e os
ligamentos atlanto-occipitais laterais que se inserem no processo jugular do osso
occipital e na base do processo transverso do atlas (2, 12).
O atlas articula-se ântero-inferiormente com o processo odontóide e
póstero-inferiormente também com o áxis através do processo articular do áxis
(Figura 4). Essa primeira articulação é responsável pelo movimento de rotação da
cabeça, sendo responsáveis por sua estabilidade os ligamentos alares que se
inserem de cada lado do ápice do dente do áxis até a parte medial rugosa dos
côndilos do occipital e o ligamento apical do dente que estende do ápice do dente
do áxis até a margem posterior do forame magno, entre os ligamentos alares
(Figura 5, 6, 7). A segunda articulação auxilia na flexão e extensão do crânio. São
responsáveis por sua estabilidade o ligamento atlanto-axial anterior, que se insere
na margem inferior do arco posterior do atlas e na face ventral do corpo do áxis o
ligamento atlanto-axial posterior, que se insere na borda inferior do arco posterior
do atlas e na margem superior das lâminas do áxis e o ligamento transverso do
atlas, que se insere na região basilar do osso occipital e na face posterior do corpo
do áxis. O ligamento transverso divide o anel de C1 em dois compartimentos, o
anterior, ocupado pelo dente do áxis e o posterior, ocupado pela medula. O
ligamento transverso do atlas e os fascículos longitudinais superior e inferior
formam o ligamento cruciforme (2, 12) (Figuras 6, 7).
7
Figura 4 – Atlas e áxis
Fonte: Arquivo pessoal do autor
Figura 5 – Junção craniocervical – ligamento cruciforme
Vista posterior da articulação occipito-C1-C2 Fonte: arquivo pessoal do autor
8
Figura 6 – Junção craniocervical – ligamentos alares e apical
Vista posterior da articulação occipito-C1-C2, removido o ligamento cruciforme Fonte: arquivo pessoal do autor Figura 7 – Articulação C1-C2
Vista superior da articulação C1-C2 Fonte: arquivo pessoal do autor
Ligamento alar
Atlas (C1)
Áxis (C2)
Face articular do dente para o Ligamento transverso do Atlas
Ligamento do ápice do dente
9
Classificação das lesões e propostas de tratamento
Deslocamento atlanto-occipital (DAO)
É uma lesão rara, geralmente associada a acidentes fatais e diagnosticada
em autópsias (13, 14, 15). Com a melhora no atendimento pré-hospitalar e de
emergência, houve um aumento na sobrevida desses pacientes, com maior
diagnóstico destas lesões. O tipo de deslocamento foi descrito por Traynelis e cols
(8) em 1987, baseando-se no deslocamento do crânio em relação à coluna:
deslocamento anterior (tipo I), vertical (tipo II) ou posterior do crânio (tipo III)
(Figura 8). O tratamento do DAO consiste na fixação craniocervical, dada à alta
instabilidade dessa lesão (5, 16, 17). Pacientes não tratados apresentam alto risco
de deterioração neurológica e óbito (5).
Figura 8 – Classificação de Traynelis dos deslocamentos atlanto-occipitais
Fonte: Arquivo pessoal do autor
10
Fraturas do côndilo occipital
Até o advento da tomografia esse tipo de fratura era subdiagnosticada, uma
vez que a manifestação clínica é variável, o exame físico é inespecífico e a
radiografia simples é de baixa sensibilidade para o diagnóstico. São fraturas
muitas vezes associadas a lesões da base do crânio, traumatismo
cranioencefálicos graves e/ou lesões medulares altas, em decorrência de
mecanismos de alto impacto e com elevada energia cinética (18). A classificação
mais utilizada para estas lesões é a proposta por Anderson e Montesano (19), em
1988, baseada na morfologia e mecanismo do trauma, que as divide em três tipos
(Figura 9):
I: fratura cominutiva, impactada, sem desvio. O mecanismo de trauma
geralmente é secundário a uma carga axial sobre o atlas com sobrecarga do
crânio sobre o atlas. É considerada estável, devido à membrana tectorial e
ligamento alar contralateral estarem intactos. Se for bilateral pode cursar com
instabilidade.
II: fratura basilar do crânio estendendo-se ao côndilo occipital. É uma
fratura baso-occipital mais extensa, podendo envolver um ou os dois côndilos. É
causada por trauma direto na região. Geralmente a membrana tectorial e o
ligamento alar não são afetados, o que preserva a estabilidade.
III: fratura com desvio medial para dentro do forame magno. É uma fratura
do tipo avulsão, próxima ao ligamento alar, resultando num desvio medial do
fragmento. O mecanismo do trauma é rotação forçada, associada à inclinação
lateral. O ligamento alar contralateral e a membrana tectorial podem estar lesados,
sendo uma fratura potencialmente instável. Quando bilateral, associa-se ao DAO,
sendo altamente instável. A parte inferior do clívus também pode estar lesada.
As fraturas do côndilo occipital, em sua maioria, podem ser tratadas de modo
conservador, desde que não estejam associadas as lesões ligamentares (16, 17).
11
Figura 9 – Fratura do côndilo occipital
Classificação de Anderson-Montesano para fraturas do côndilo occipital. Linha 1 : vista inferior; Linha 2: vista frontal Fonte: Arquivo pessoal do autor
Fraturas do atlas
As fraturas do atlas podem acometer o arco anterior ou posterior
isoladamente, serem combinadas ou mesmo envolverem a massa lateral (Figura
10). Jefferson (20), em 1920, descreveu a fratura em explosão do atlas,
caracterizada pelo acometimento em quatro partes do arco anterior e posterior do
atlas. O mecanismo da lesão é uma carga axial sobre o crânio. Em geral, quando
não há lesão ligamentar associada, essas lesões são tratadas através de
imobilização com órtese cervical rígida por 8 a 12 semanas (21). As lesões
ligamentares em geral ocorrem com a ruptura do ligamento transverso e das
facetas articulares, levando a instabilidade atlanto-axial. Quando ocorre
associação com outras lesões (comumente com fraturas do áxis), o tratamento é
definido com base na lesão associada, especialmente se esta é instável (5, 22).
12
Figura 10 – Fraturas do atlas
Fonte: Arquivo pessoal do autor Fraturas do áxis
A anatomia diferenciada do áxis torna essa vértebra a parte mais vulnerável
da transição craniocervical, apresentando assim a maior incidência de lesões. As
fraturas do áxis são divididas em fraturas do odontóide, do corpo da vértebra e dos
elementos posteriores (5).
Fraturas do odontóide
São fraturas que envolvem o processo odontóide do áxis. A classificação
mais conhecida para as fraturas do odontóide foi proposta por Anderson e
D’Alonzo (5), em 1970, definindo três tipos de lesão (Figura 11):
I: fraturas próximas ao ápice do odontóide, ocorrendo acima do ligamento
transverso. Geralmente ocorrem por avulsão do ligamento apical ou alar, sendo
lesões infrequentes e geralmente estáveis;
II: fratura entre o ligamento transverso e o corpo do áxis, na base do dente,
sem extensão para as facetas articulares de C2. É o tipo mais comum de fratura,
sendo relativamente instável devido à dificuldade de consolidação por ocorrer
13
numa região de menor vascularização. Apresenta alta taxa de pseudoartrose
associada ao tratamento conservador (5,16, 22).
III: fratura que se estende pelo corpo de C2, sendo mais estável do que as
fraturas do tipo II, além de receber um aporte sanguíneo maior. Pode ser tratada
com imobilização externa ou cirurgia, sendo esta última reservada aos casos onde
haja desalinhamento importante ou não consolidação com o tratamento
conservador.
Figura 11 – Fratura de Odontóide
Classificação de Anderson & D’Alonzo para fratura do odontóide: Tipo I – Fratura acima do ligamento transverso; Tipo II – fratura abaixo do ligamento transverso e acima da base; Tipo III – fratura acometendo a base do áxis. Fonte: Arquivo pessoal do autor
14
Fraturas dos elementos posteriores ou espondilolistese traumática do áxis ou fratura de Hangman ou fratura do enforcado
A espondilolistese traumática do áxis, também conhecida como Hangman´s
fracture (fratura do enforcado) é a lesão dos elementos posteriores (pedículo) do
áxis. Existe uma série de classificações na literatura para essas lesões, sendo as
mais difundidas as propostas por Effendi (7), Levine e Edwards (23) e Francis
(24).
A classificação de Francis (24) propõe uma classificação de cinco tipos de
lesões, baseada no deslocamento dos fragmentos e na angulação do dente:
Tipo I: deslocamento menor que 3,5 mm e angulação menor que 11°;
Tipo II: deslocamento menor que 3,5 mm e angulação maior que 11°;
Tipo III: deslocamento maior que 3,5 mm e angulação menor que 11°;
Tipo IV: deslocamento maior que 3,5 mm e angulação maior que 11°;
Tipo V: rotura do disco.
Effendi (7) propõe uma classificação baseada no deslocamento do corpo de
C2, integridade do espaço discal e acometimento facetário:
Tipo I: fratura linear do anel do áxis e deslocamento mínimo do corpo de
C2, com espaço discal normal e estável;
Tipo II: fratura com deslocamento de fragmento anterior e
comprometimento do espaço discal abaixo de C2;
Tipo III: fratura com deslocamento de fragmento anterior com o corpo de C2
em posição fletida, deslocamento e bloqueio facetário entre C2 e C3.
Levine e Edwards (23) propõem uma modificação na classificação de
Effendi, incluindo o mecanismo de trauma, inferido através de critérios radiológicos
(Figura 12).
Tipo I: fraturas alinhadas, com desvio de até 3 mm e sem angulação. O
mecanismo do trauma seria uma carga axial associada com hiperextensão;
15
Tipo II: fraturas com deslocamento maior que 3 mm, com pequena
angulação. O mecanismo do trauma seria um movimento de hiperextensão e
flexão rebote.
Tipo IIa: fraturas com deslocamento maior que 3 mm, com angulação
importante. O mecanismo do trauma seria um movimento de flexão associado com
distração;
Tipo III: fratura bilateral do arco posterior, associada com deslocamento
facetário unilateral ou bilateral. O mecanismo da lesão seria uma flexão primária e
extensão rebote
Como regra geral, o tratamento dessas fraturas é realizado utilizando-se
imobilização externa, salvo em deslocamentos facetários ou lesões do disco
intervertebral entre C2-C3 onde o tratamento cirúrgico é indicado (22, 23, 24).
Figura 12 – Classificação de Levine-Edwards para fratura de Hangman
Fonte: Arquivo pessoal do autor
16
Fraturas do corpo do áxis
As fraturas do corpo de C2 possuem apresentação variada e, em geral,
podem ser tratadas de forma conservadora, utilizando-se de órtese cervical rígida,
especialmente quando há proximidade entre os fragmentos ósseos e não há lesão
ligamentar associada, como subluxação facetária, lesão de ligamento transverso
ou de cápsula articular (25).
Epidemiologia
A incidência de traumatismo raquimedular nos Estados Unidos é de 15-60
casos novos/ano/milhão, o que representa aproximadamente 10000-12000 casos
novos por ano (26, 27, 28). Desses pacientes, 4000 vão a óbito antes de
chegarem ao hospital e outros 1000 irão falecer durante a internação (3, 27).
Estima-se que entre 30-45% das lesões da coluna ocorram no segmento cervical,
e dessas entre 20-30% em C1 e C2 (29). A proporção de lesões cervicais vem
crescendo, ao passo que a incidência e a mortalidade vem diminuindo (26).
A incidência de lesão medular traumática no Brasil é desconhecida e não
existem dados precisos a respeito da sua prevalência, uma vez que esta condição
não é sujeita a notificação (30, 31). D’Andrea et col (32), estimam que a incidência
de traumatismo raquimedular no Brasil é de 40 casos novos/ano/milhão de
habitantes, ou seja cerca de 6 a 8 mil casos novos por ano, sendo que destes 80%
das vítimas são homens e 60% se encontram entre 10 e 30 anos de idade. A
maior incidência nesse grupo se dá possivelmente pela maior exposição do adulto
jovem do sexo masculino aos fatores causais, como a prática de esportes radicais,
acidentes de trânsito e violência interpessoal. Trata-se definitivamente de uma
doença de alto impacto sócio-econômico em nosso país (30, 31, 32).
Em nossa casuística, encontramos 72,9% de pacientes do sexo masculino
e 56,76% dos pacientes com idade entre 18 e 40 anos de idade.
Estudos em centros de reabilitação revelam que a maior parte dos casos de
trauma na junção craniocervical relaciona-se a acidentes automobilísticos, seguido
17
por ferimentos decorrentes de projétil de arma de fogo (30). Já em levantamentos
realizados em centros de referência em traumatologia da cidade de São Paulo (31,
32), as causas mais comuns encontradas foram as quedas (em especial queda de
laje). Foi também observada uma diminuição progressiva nas taxas de lesão por
acidentes automobilísticos, acompanhada por um aumento nas taxas de lesão por
acidentes motociclísticos.
Em nossa casuística, os principais agentes etiológicos foram os acidentes
de trânsito e as quedas. Destacamos a alta incidência de acidentes de trânsito em
nossa região, possivelmente devido ao fato do Hospital de Clínicas atender a um
grande entroncamento rodoviário da região de Campinas e ser referência em
politraumatizados graves. As quedas também possuíram incidência expressiva,
similar aos dados da National Spinal Cord Injury Statistical Center (27).
18
Objetivos
Primário Avaliar a correlação entre o tratamento empregado, as características das
lesões (classificação da lesão, presença de lesões ligamentares, alinhamento
ósseo, status clínico e neurológico) e o desfecho clínico (consolidação da fratura,
melhora, piora ou manutenção do quadro clínico e neurológico) nos pacientes
tratados no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-
UNICAMP) com diagnóstico de lesão traumática na junção craniocervical.
Secundário Conhecer a epidemiologia do traumatismo da junção craniocervical no HC-
UNICAMP.
19
Material e metódo
Foi realizado estudo retrospectivo, analisando os pacientes com trauma na
junção craniocervical atendidos entre 2010 e 2013, no HC-UNICAMP pela equipe
de neurocirurgia.
Dados clínicos e radiológicos foram avaliados, classificando o trauma de
acordo com o estado neurológico, o padrão morfológico e as principais escalas de
classificação da lesão.
Classificação morfológica • Localização anatômica da lesão;
• Avaliação da integridade ligamentar;
• Alinhamento das estruturas da junção craniocervical.
Dados clínicos analisados • Idade;
• Gênero;
• Etiologia do trauma;
• Localização da fratura, determinada através de exame radiológico;
• Status neurológico admissional e na alta hospitalar, determinado através
da classificação da American Spine Injury Association (ASIA) (33) que
classifica os pacientes em 5 grupos de acordo com o déficit neurológico
(Tabela 1);
• Tratamento empregado;
• Classificação da lesão pelo neurocirurgião, através das diversas escalas
propostas na literatura;
• Descrição do tratamento cirúrgico;
• Complicações.
20
Tabela 1: ASIA Impairment Scale (AIS)
AIS Características A Sem função motora ou sensitiva preservadas B Função sensitiva preservada abaixo nível neurológico
C Função motora preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculos principais tem força menor que grau III
D Função motora preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculos principais tem força maior que grau III
E Função motora e sensitiva normais Fonte:International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association Spinal Cord. 1997
O tratamento inicialmente empregado é definido a partir da análise do tipo
de fratura, da presença de lesão ligamentar e fatores de risco para consolidação
(figura 13).
Figura 13 – Fluxograma de decisão de tratamento dos pacientes com lesão na junção craniocervical – Neurocirurgia – HC-Unicamp
Fonte: Joaquim AF et al in Upper cervical inuries: Clinical results using a new treatment algorithm
Critérios de inclusão • Pacientes atendidos no HC-UNICAMP, no período entre 2010 e 2013,
com diagnóstico de lesão traumática da junção craniocervical, tratados
de forma conservadora ou cirúrgica
21
Critérios de exclusão • Pacientes com menos de 18 anos;
• Pacientes cujos prontuários não continham dados clínicos e exames
radiológicos suficientes para a avaliação do trauma cervical e
classificação da fratura;
• Pacientes com fraturas patológicas (osteoporose, neoplasia, infecção);
• Pacientes que foram a óbito antes do tratamento.
Todos os pacientes foram seguidos ambulatorialmente após o diagnóstico,
independentemente do tratamento (conservador ou cirúrgico) das lesões. Os
retornos se davam após 15 dias, um mês, três meses e, a partir de então, de seis
em seis meses. Após cerca de três meses foi realizada TC com reconstrução para
avaliação de consolidação óssea (formação de ponte óssea entre os fragmentos
ou artrodese nos casos operados) e radiografias dinâmicas para se avaliar
instabilidade oculta. Além disso, em todos os retornos foram realizadas
radiografias simples em incidência ântero-posterior e em perfil para controle
radiológico.
Análise dos resultados Os dados epidemiológicos foram apresentados de forma estatística
descritiva, sendo comparados com a literatura.
Os dados específicos foram analisados utilizando-se o programa IBM
Statistical Package for Social Sciences (SPSS Statistics 21 for Windows®) (34).
Para a comparação dos grupos em relação às variáveis categóricas foi utilizado o
Teste Exato de Fisher. Para a comparação dos grupos em relação às variáveis
numéricas foi usado teste não-paramétrico de Mann-Whitney (comparação das
idades). O nível de significância adotado foi p ≤ 0,05.
Ilustrações As fotos de exames são do banco de dados do autor e foram obtidas a
partir de peças anatômicas.
22
As figuras de estruturas anatômicas e das fraturas são do banco de dados
do autor e foram elaboradas para esse trabalho a partir da observação de peças
anatômicas, exames de imagem, trabalhos originais de autores e atlas de
anatomia.
As fotos de exames de imagem são do banco de dados de doenças de
coluna do departamento de Neurologia da FCM-Unicamp.
Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) O projeto foi submetido e aprovado pelo CEP da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). Parecer
574.524.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Foi dispensada a necessidade do TCLE por tratar-se de análise
retrospectiva de dados de prontuário de pacientes, não implicando em qualquer
ganho ou prejuízo direto ou indireto, nem exposição da identidade dos mesmos.
Além disso, os dados analisados constam do banco de dados de doenças de
coluna do departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP, autorizado pelo CEP.
Parecer 412.654.
23
Resultados
Foram avaliados 43 pacientes com traumatismo raquimedular (TRM) na
junção craniocervical, selecionados no banco de dados do ambulatório de coluna
da disciplina de neurocirurgia do HC-UNICAMP, abrangendo o período de janeiro
de 2010 a dezembro de 2013. Destes casos, foram excluídos seis pacientes,
sendo dois por dados insuficientes no prontuário, um por óbito precoce
(traumatismo cranioencefálico grave) antes de qualquer tratamento e três por
terem menos de 18 anos. No total, foram incluídos em nossa análise 37 pacientes.
A distribuição conforme gênero foi de 10 pacientes do sexo feminino
(27,1%) e 27 do sexo masculino (72,9%). A distribuição por idade foi de 20 a 93
anos (média de 41,70, mediana de 37 e desvio padrão de ± 16,72 anos).
Os principais agentes etiológicos de trauma encontrados em nossa série
foram os acidentes de trânsito, seguidos das quedas (Tabela 2)
Tabela 2: Distribuição etiológica das lesões craniocervicais Etilologia N % Acidentes de trânsito 22 (59,46%)
Quedas 10 (27,03%)
Lesões por armas 4 (10,81%)
Lesões esportivas 1 (2,7%)
Total 37 (100%)
Inicialmente, 24 pacientes (64,9%) foram submetidos a tratamento
conservador com colar cervical rígido (Philadelphia) e 12 pacientes (32,4%) foram
submetidos a tratamento cirúrgico. Houve ainda um paciente (2,7%) com
traumatismo cranioencefálico grave (TCE), que foi encaminhado para tratamento
tardio em nossa instituição, com luxação C1-C2 não diagnosticada no atendimento
inicial no serviço de origem. Durante o seguimento, sete pacientes inicialmente
submetidos a tratamento conservador (29,2% dos pacientes tratados
24
conservadoramente) foram submetidos a tratamento cirúrgico, por falha do
tratamento conservador (não consolidação da fratura documentada em estudo
tomográfico após oito a doze semanas, onde não se observava ponte óssea entre
os fragmentos com fratura). Nenhum desses seis pacientes apresentou déficits
neurológicos tardios (Tabela 3).
Tabela 3: Distribuição dos pacientes em função da conduta terapêutica Tratamento N
Tratamento conservador 24
Falha de tratamento conservador e cirurgia tardia (7) -
Tratamento cirúrgico indicado no diagnóstico 12
Tratamento cirúrgico tardio (não diagnóstico da lesão) 1
Total de pacientes 37
Tratamento conservador inicial
Entre os 24 pacientes inicialmente submetidos a tratamento conservador,
cinco pacientes eram do sexo feminino (20,8%) e 19 do sexo masculino (79,1%).
Quanto a faixa etária, a idade dos mesmos variou de 21 a 93 anos (média de 42,5
anos, mediana de 37,5 anos e desvio padrão de ± 17,25).
Em 21 pacientes (87,5%) houve fraturas em um único segmento da
transição craniocervical e em três pacientes (12,5%) houve fraturas múltiplas
(Tabela 4).
Em dois casos (8,3%), além das lesões da transição craniocervical, houve
lesão em outros segmentos da coluna – sendo um caso de lesão em rotação na
coluna torácica (T3-T4), tratado cirurgicamente com artrodese instrumentada por
via posterior e outro caso com fratura do tipo compressão nos corpos de L1 e L2
na coluna lombar, tratado de forma conservadora com órtese tóraco-lombar.
25
Tabela 4: Distribuição de frequência das fraturas tratadas de forma conservadora Descrição da Lesão N % Fratura de odontóide
Tipo II (baixo risco para não consolidação) 7 29,2 Tipo III 1 4,2
Fratura de Hangman Tipo I 2 8,3 Tipo II 3 12,5
Fratura do côndilo occipital Tipo I 2 8,3 Tipo II 2 8,3
Fratura da massa lateral de C1 1 4,2 Fratura arco posterior de C1 1 4,2 Fratura de Corpo de C2 2 8,3 Fraturas múltiplas - Hangman tipo I + arco posterior de C1 - Côndilo tipo I + faceta superior de C2 - Arco anterior de C1 + corpo de C2
3 12,5
Total de pacientes 24 100%
Todos os pacientes utilizaram colar de Philadelphia por oito a doze
semanas, sendo submetidos a exame tomográfico após oito semanas para avaliar
a consolidação da fratura.
Nenhum desses pacientes apresentava déficit neurológico devido à lesão
da junção craniocervical. Um paciente apresentava déficit neurológico devido à
lesão medular decorrente de traumatismo da coluna torácica. Não houve óbitos
durante o seguimento nem deterioração neurológica tardia.
Falha no tratamento conservador inicial
Entre os pacientes submetidos inicialmente a tratamento conservador, sete
pacientes foram posteriormente submetidos à cirurgia por falha no tratamento
conservador (não consolidação da fratura ao exame tomográfico entre oito e doze
semanas). Destes pacientes, dois eram mulheres (28,6%) e cinco eram homens
(71,4%). A distribuição por idade foi de 23 a 64 anos, com média de 36,5 anos,
26
mediana de 39,5 anos e desvio padrão de ± 12,95. Nenhum dos pacientes
apresentou déficit neurológico (Tabela 5).
Tabela 5: Distribuição de frequência das fraturas nos pacientes com falha do tratamento conservador
Lesão N Falha consolidação % Fratura de odontóide Tipo II 7 6 25%* Fratura de Hangman Tipo II 3 1 4,2%** Demais lesões 14 0 0% TOTAL DE PACIENTES 24 7 29,2%
* 85,7% dos pacientes com fratura de odontóide tipo II tratados conservadoramente ** 33,3% dos pacientes com fratura de Hangman tipo II tratados conservadoramente
Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico inicial
Dos 12 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico precoce, dois eram do
sexo feminino (16,7%) e 10 do sexo masculino (83,3%). A distribuição por idade
foi de 20 a 64 anos (média de 40,33 anos, mediana de 37 anos e desvio padrão
de ± 13,24) (Tabela 6).
Tabela 6: Distribuição de frequência das fraturas nos pacientes tratados cirurgicamente
Descrição da Lesão N % Fratura de odontóide tipo II com alto risco de não consolidação (subluxação C1-2, desalinhamento grave, pacientes > 50 anos, cominução na base)
7 58,3
Fratura de massa lateral de C1 + luxação C12 1 8,3 Fratura de hangman e elementos posteriores do áxis Tipo IIa 1 8,3 Tipo III 1 8,3 Fratura de côndilo bilateral com luxação occipito-C1 e C1-C2 1 8,3 Fraturas múltiplas Fratura de corpo de C1 e C2 e luxação facetária 1 8,3
Total de pacientes 12 100
Os pacientes com fratura de odontóide, classificados como tipo II foram
submetidos a tratamento cirúrgico quando apresentavam um ou mais fatores de
risco para não consolidação da fratura (Tabela 7).
27
Tabela 7: Pacientes com fratura de odontóide tipo II com fatores de risco para não consolidação
NOME COMINUÇÃO GRAVE
IDADE > 60 ANOS
LESÃO ASSOCIADA
DESVIO > 6MM
GS NÃO NÃO SIM* NÃO ALS NÃO SIM NÃO NÃO SLR** NÃO SIM NÃO SIM IRR NÃO NÃO NÃO SIM DR** SIM NÃO NÃO SIM DA NÃO NÃO NÃO SIM FSF SIM NÃO NÃO NÃO TOTAIS 2 2 1 4
* Distração C1-C2 + fratura de C1 ** Pacientes com dois fatores de risco associados
Dois pacientes apresentaram complicações pós-operatórias (16,6%)
(Tabela 8), sendo um caso de fístula liquórica tratada com cola biológica e
interposição de gordura no intraoperatório e um caso de infecção do sítio
operatório que foi tratada com reabordagem cirúrgica para desbridamento e
antibioticoterapia.
Tabela 8: Complicações no peri-operatório (N = 12 pacientes) Complicação N Fístula 1 Infecção 1 Total 2 (16,7%)
Apenas um paciente apresentava déficit neurológico. Não houve piora do
déficit neurológico ou óbitos em nenhum dos casos e o paciente com déficit
apresentou melhora durante o seguimento (Tabela 9).
Todos pacientes foram seguidos ambulatorialmente por um período mínimo
de oito semanas.
28
Tabela 9: Status neurológico nos pacientes tratados cirurgicamente (AIS) AIS Pré Pós B 1 0
C 0 1
E 11 11
Análise estatística O alto índice de insucesso do tratamento conservador nas fraturas de
odontóide tipo II, nos levou a correlacionar a não consolidação da fratura com o
tratamento conservador. Observamos que houve significância estatística
(p=0,001) (Tabelas 10 e 11). A análise estatística é descrita no Anexo I
Tabela 10: Fratura de odontóide tipo II - Distribuição de frequência das condutas terapêuticas em função do grupo de tratamento
Condutas
Grupos N
f (%) pa Cirurgia
precoce f (%)
Conservador f (%)
Cirurgia precoce 7 (100) 0 7 (50) Conservador 0 1 (14) 1 (7) 0,001* Cirurgia após falha 0 6 (86) 6 (43) Total 7 (100) 7 (100) 14 (100)
Nota: aTeste Exato de Fischer; *p<0,01
Tabela 11: Fratura de odontóide tipo II - Distribuição de frequência no número de fatores de risco em função das condutas terapêuticas Número de fatores de risco
Condutas terapêuticas
Total pa Cirurgia precoce Conservador
Cirurgia após falha do
conservador Nenhum 0 1 (100) 6 (100) 7 (50)
0,001* Um 5 (71) 0 0 5 (36) Dois 2 (29) 0 0 2 (14) Total 7 (100) 1 (100) 6 (100) 14 (100)
Nota: aTeste Exato de Fischer; *p<0,01
29
Tabela 12: Distribuição de frequência dos resultados da tomografia em função do grupo de tratamento
Resultados Grupos
Total pa Cir. precoce Conservador
Consolidou 7 (100) 1 (14) 8 (57)
0,005 Não consolidou 0 5 (71) 5 (36)
Não consolidou / desvio 0 1 (14) 1 (7)
Total 7 (100) 7 (100) 14 (100)
Nota: aTeste Exato de Fisher; *p<0,01
30
Discussão
Fratura do odontóide
A lesão encontrada com maior frequência foi a fratura de odontóide, com 15
pacientes (40,54%) em nossa série. Desses, em 14 pacientes a fratura foi
classificada, conforme Anderson e D’Alonzo (6), como tipo II e em um caso como
tipo III. Sete casos receberam indicação precoce de tratamento cirúrgico, uma vez
que apresentavam alto risco para não consolidação (16, 17) (Figura 14). Os
demais pacientes foram tratados com imobilização com colar de Philadelphia.
Figura 14 – Fratura de odontóide tipo II – tratamento cirúrgico precoce
Artrodese posterior com parafuso de C1-C2. A – Corte coronal; B – Corte sagital; C – RX – intra-operatório. Fonte: Banco de dados de doenças de coluna do departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP
Em relação ao tratamento das fraturas de odontóide, Clark et col (35)
reportaram que o tratamento com imobilização das fraturas do tipo II e III é
imprescindível para se obter a consolidação. Contudo, as taxas de consolidação
nas fraturas do tipo II com tratamento conservador são ao redor de 43%,
diferentemente do que ocorre nas fraturas do tipo III, em que a consolidação é
observada em quase 87% dos casos.
Traynelys et col (36), na maior série publicada de fraturas do áxis, com
340 casos (199 fraturas do odontóide) tratados com halo vest, obteve 100% de
cicatrização nas fraturas do tipo I e 82% no tipo III. Nas fraturas do tipo II, houve
falha de tratamento em 28% dos casos, com aumento para 84%, nos casos de
31
deslocamento do fragmento fraturado maior que 6 mm. Sugeriram que pacientes
que apresentam fratura com deslocamento maior do que 6 mm sejam submetidos
a tratamento cirúrgico precoce.
Em pacientes com indicação cirúrgica, a instrumentação com artrodese
posterior tem alta eficácia (37, 38, 39). Em revisão de literatura elaborada por
Julien et col (37), foram analisados retrospectivamente 147 pacientes com fratura
do tipo II e III, obtendo 87% de consolidação nas fraturas tipo II e 100% de
consolidação nas fraturas do tipo III tratadas dessa forma.
Como alternativa, para pacientes com boa qualidade óssea e baixo risco de
disfagia pós-operatória, a fixação por via anterior com parafuso de odontóide é
uma boa opção, também com taxas de consolidação entre 89% e 100% nas
fraturas do tipo II e III respectivamente. Esta técnica tem como vantagem a
preservação da mobilidade entre C1-2, mas é contraindicada em fraturas crônicas
(16, 17).
Nos pacientes idosos, com mais de 60 anos, diversos autores (37, 40)
sugerem que a consolidação das fraturas com imobilização externa não é uma
boa opção de tratamento, uma vez que as taxas de consolidação são em geral
inferiores a 30%.
Com relação à imobilização utilizando colar tipo Philadelphia ou halo vest
(Figuras 15, 16), Lewis et col (41) avaliaram 67 pacientes com fraturas de
odontóide, sendo 32 tratados com colar de Philadelphia e 37 com halo vest. A
consolidação após três meses foi de 60% para o grupo com halo vest versus 35%
para o grupo com colar cervical. Por outro lado, cerca de 60% dos pacientes
tratados com halo vest apresentaram uma ou mais complicações clínicas em
comparação com 6% para o grupo que utilizou colar rígido. Concluíram que não
houve superioridade de uma imobilização comparada a outra dadas as diferentes
vantagens e desvantagens de cada uma delas.
Van Middendorp et col (42) em estudo prospectivo com 239 pacientes não
encontrou aumento com significância estatística na mortalidade e infecção
pulmonar em pacientes com uso de halo vest. Por outro lado, a incidência de
complicações menores (lesões cutâneas, infecção dos pontos de fixação no
crânio, dor e desconforto) foram significativas.
32
Figura 15 – Colar de Philadelphia
Fonte: Arquivo pessoal do autor
Figura 16 – Fixação tipo halo vest
Fonte: Arquivo pessoal do autor
Em nossa série, dos sete pacientes tratados inicialmente de forma
conservadora, seis foram submetidos posteriormente à cirurgia devido a não
consolidação da fratura, diagnosticada por tomografia de controle após oito
semanas (Figura 17). Embora o tratamento conservador seja aceito em pacientes
sem fatores de risco para não consolidação, observamos que isso não ocorreu em
cerca de 83% dos casos. Contudo, nenhum dos pacientes apresentou déficit
33
neurológico tardio, demonstrando que o tratamento conservador é seguro, mesmo
quando não há consolidação da fratura.
Figura 17 – Fratura de odontóide tipo II
Falha no tratamento conservador (A e B – Fratura de odontóide sem desvio ou cominução significativa em paciente jovem. C e D – Tomografia de controle após oito semanas sem consolidação; E e F – Exame após artrodese posterior de C1-C2) Fonte: Banco de dados de doenças de coluna do departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP
O tratamento cirúrgico precoce para fraturas do odontóide do tipo II foi
proposto em pacientes com alto risco de não consolidação com colar, como
34
pacientes idosos, com fragmentos afastados ou associados a lesão ligamentar. Os
pacientes operados tiveram consolidação das lesões. A despeito da alta taxa de
falha do tratamento conservador (6 de 7 casos) na consolidação, a morbidade do
mesmo foi baixa, o que não o inviabiliza como opção terapêutica desde que o
paciente seja informado da probabilidade de necessitar de um procedimento tardio
e da importância do seguimento clínico e radiológico.
Foi observada uma vantagem estatisticamente significativa em favor do
tratamento cirúrgico. No entanto, devem ser consideradas as limitações
decorrentes de uma amostra pequena e do estudo ser retrospectivo. Outro ponto a
ser ressaltado é que os grupos de tratamento cirúrgico e conservador não foram
definidos aleatoriamente. Acrescenta-se que os pacientes com maior risco de não
consolidação foram direcionados ao tratamento cirúrgico, o que fortalece a tese da
superioridade do tratamento cirúrgico.
Não tivemos nenhum paciente com déficit neurológico secundário à fratura
do odontóide em nossa série. No total, 13 pacientes, de um total de 15 avaliados,
foram submetidos a tratamento cirúrgico.
Fratura dos elementos posteriores do áxis
A segunda lesão mais encontrada foi a espondilolistese traumática do áxis,
também conhecida como lesão dos elementos posteriores do áxis ou fratura de
Hangman (fratura do enforcado). Foram nove casos, representando 24,32% de
toda a casuística.
O tratamento das fraturas dos elementos posteriores do áxis está
relativamente bem estabelecido (43, 44). O mesmo é primariamente conservador,
preferencialmente com utilização de colar de Philadelphia, ficando a conduta
cirúrgica restrita aos casos de falha do tratamento conservador ou fraturas
classificadas como do tipo III. A via posterior é a preferida nos trabalhos
analisados, podendo ser utilizada fixação com amarria ou parafusos pediculares. A
utilização de parafusos é a primeira escolha, pois permite a fixação imediata e
está associada a uma maior taxa de artrodese. A via anterior, com fixação de C2-
35
C3, pode ser utilizada quando houver necessidade de dissectomia ou forem
observados grandes deslocamentos no estudo radiológico dinâmico. Não há
consenso sobre a superioridade de uma técnica em relação à outra (16, 43, 44).
Em nossa série, três casos foram tratados cirurgicamente, dois devido à
listese C2-C3 com lesão ligamentar e um devido a não consolidação. Os demais
seis casos foram tratados com sucesso de forma conservadora. (Figura 18).
Assim como nos casos de fraturas de odontóide, nenhum paciente apresentava
déficit neurológico devido à fratura do áxis. Um dos pacientes apresentava déficit
neurológico medular (AIS C), porém secundário à fratura da vértebra T4. Esse
paciente foi submetido à artrodese torácica e tratamento conservador da fratura do
áxis com colar de Philadelphia. Apresentou consolidação da fratura cervical e, em
relação ao seu déficit pela fratura torácica, apresentou melhora clínica no
seguimento (AIS C para D), recobrando deambulação no seguimento. Esse caso
demonstra a importância da suspeita de fraturas em múltiplos segmentos da
coluna vertebral.
Figura 18 – Fratura de Hangman tipo I – tratamento conservador
Tratamento conservador (A – Corte sagital; b – Corte coronal; C - RX de controle após 8 semanas com consolidação da fratura) Fonte: Arquivo pessoal do autor
Fraturas do côndilo occipital
As fraturas do côndilo occipital foram diagnosticadas em seis pacientes
(16,22%).
A fratura de côndilo é provavelmente subdiagnosticada, uma vez que a
manifestação clínica é variável e o exame físico inespecífico. São fraturas da base
36
do crânio, associadas a traumas cranioencefálicos graves e/ou traumas
raquimedulares altos, devido a alto impacto e/ou aceleração (45, 46).
Saternus et col (46), em estudo recente, envolvendo todas as vítimas de
acidentes com mecanismo de lesão compatível com fratura do côndilo, encontrou
uma incidência de 16%.
Revisão de literatura realizada pela American Association of Neurological
Surgeons (21, 46) concluiu que o não tratamento das fraturas de côndilo é
inaceitável. Nessa revisão foram identificados 23 pacientes que não receberam
tratamento. Nove destes apresentaram déficits neurológicos na sua evolução
(lesão dos nervos cranianos hipoglosso, glossofaríngeo e vago). Seis outros
desenvolveram déficits tardios, além de vertigem e nistagmo. Vários pacientes
com paralisia de nervos cranianos tiveram o déficit melhorado com a imobilização
e em um paciente o sintoma de visão dupla regrediu após cirurgia descompressiva
(21), porém vários pacientes com lesões em nervos cranianos não apresentaram
melhora (46). Nesta mesma revisão, foram identificados 44 pacientes que foram
tratados com imobilização (colar de Philadelphia e halo vest) e cinco pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico.
Em geral, com exceção das fraturas bilaterais associadas a deslocamento
atlanto-occipital, as fraturas de côndilos podem ser tratadas com colar cervical
rígido (14, 17, 21, 46).
Em nossa série, um paciente apresentou fratura de côndilo bilateral,
associada à luxação occipito-C1 e C1-C2, sendo submetido à fixação occipito-C2-
C3 uma vez que não há possibilidade de consolidação em DAO, devido à grave
lesão ligamentar. Houve ainda um caso de fratura de côndilo associada à fratura
de massa lateral de C1, que assim como os demais quatro casos de fratura
unilateral do côndilo, foram submetidos a tratamento conservador com colar de
Philadelphia. Nenhum dos pacientes apresentava déficit neurológico, nem
apresentou piora durante o segmento.
37
Fraturas do atlas e áxis sem lesão ligamentar
Nos demais casos de nossa série, encontramos uma fratura de corpo de
C2, uma fratura de C1 linear e uma fratura de arco posterior de C2. Destacamos
que em um dos casos ocorreu lesão combinada: fratura linear de C1 associada à
fratura de corpo de C2.
As fraturas do atlas ocorrem isoladamente ou associadas a outras fraturas.
Correspondem a cerca de 1% a 2% das fraturas totais da coluna e de 13% a 22%
quando avaliamos apenas a coluna cervical (21, 45, 47). Estas fraturas podem
comprometer isoladamente o arco anterior, posterior, ou ambos (explosão), a
massa lateral (processo articular) e o processo transverso, podendo estar
associadas às lesões do ligamento transverso do atlas. Thakar et col, (48) em uma
série prospectiva de fraturas de C1 tratadas com colar de Philadelfia (sem
deslocamento das massas laterais) e com halo vest (com deslocamento das
massas laterais), obteve 94% de bons resultados sem necessidade de intervenção
cirúrgica, sugerindo que o tratamento com imobilização é o de escolha nas lesões
do atlas.
As fraturas do corpo do áxis (não-hangman) constituem um grupo pouco
descrito. Hadley e cols (21) reportaram ótimos resultados com o tratamento
conservador, ficando o tratamento cirúrgico reservado aos casos de fratura do tipo
burst ou em que hajam outras lesões associadas.
Em nossa série, o paciente com fratura de C1, com luxação facetária, foi o
único caso em que foi necessário tratamento cirúrgico, através de artrodese com
instrumentação de massa lateral de C1, pars de C2 e massa lateral de C3. As
demais lesões foram tratadas com sucesso, conservadoramente, com
imobilização através de colar de Philadelphia. Nenhum paciente apresentava
déficit neurológico, nem apresentou piora durante o seguimento (Figura 19).
38
Figura 19 – Fratura do corpo de C2 e arco anterior de C1 – tratamento conservador
Tratamento conservador (Linha 1: A – Corte coronal, B – Corte axial, C – Corte sagital; Linha 2: Fratura consolidada após 8 semanas. A – Corte coronal, B – Corte axial, C – Corte sagital). Fonte: Arquivo pessoal do autor
Fraturas do atlas e áxis com lesão ligamentar
Em nossa série foram ainda verificados quatro casos de pacientes com
lesão ligamentar associada evidente. Um caso de fratura de C1 e C2 com luxação
das facetas C1-C2 direitas, tratado com fixação através de parafuso de massa
lateral em C1, pars de C2 e massa lateral de C3. Um caso de fratura de massa
lateral C1 com luxação facetária C1-C2 unilateral, tratado através de fixação
occipito – C2 (parafuso de pars) – C3 parafusos de massa lateral (bilateral). Nesse
caso o occipício foi fixado com amarria, pois a espessura do osso não permitiu a
colocação de parafuso. O paciente apresentava dor intensa que melhorou no pós-
operatório. Um caso de fratura de odontóide com fratura de C1 e distração de C1-
C2, submetido à fixação C1 (massa lateral) e lâmina de C2, após tração. Um caso
de distração de C1-C2, associada com fratura de côndilo bilateral, submetida à
39
fixação de occipício-C2 (pars)-C3. Todos os pacientes evoluíram sem piora
neurológica durante o seguimento.
Em casos de suspeita de lesão ligamentar, dada à necessidade de
tratamento cirúrgico, o exame radiológico dinâmico (com tomografia ou
radiografia) associados à ressonância magnética pode ser útil para o diagnóstico
dessas lesões quando não há deslocamento ou luxações evidentes. Como regra,
todo paciente com lesão ligamentar é submetido a tratamento cirúrgico (16, 17).
40
Conclusões
Em nossa série de lesões da junção craniocervical, predominaram as
fraturas de odontóide e as fraturas dos elementos posteriores do áxis.
Nossos resultados sugerem que a cirurgia precoce nas fraturas do
odontóide do tipo II deve ser considerada devido à alta taxa de não consolidação
com o uso de colar, mesmo na ausência de fatores de risco para falha do
tratamento conservador.
A indicação cirúrgica precoce para realizar a estabilização dos pacientes
com lesão ligamentar mostrou-se adequada para preservação da função
neurológica.
Excetuando-se as fraturas do odontóide tipo II e fraturas com luxação de
facetas de C2-C3, o tratamento conservador com colar rígido mostrou-se
adequado nas fraturas da junção craniocervical onde não houve lesão ligamentar.
41
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46
ANEXO I – Análise estatística
Organização do banco de dados
(a) Atribuição de números para a presença (=1) ou ausência (=0) de fatores de
risco por paciente;
(b) Criação de variável “Grupo de tratamento” (1 = Cirurgia precoce; 2 =
Tratamento conservador);
(c) Criação de variável “Risco” obtida pela soma de fatores de risco por
paciente;
NOME IDADE SEXO COMINUÇÃO IDADE LESÃO ASSOC DESVIO GRUPO
TRATAMENTO TRAT.
GS 26 0 0 0 1 0 1 1
ALS 77 1 0 1 0 0 1 1
SLR 60 1 0 1 0 1 1 1
MGGS 36 0 0 0 0 0 2 3
ARMS 38 0 0 0 0 0 2 2
IRR 46 0 0 0 0 1 1 1
DR 37 0 1 0 0 1 1 1
STS 23 0 0 0 0 0 2 3
DA 27 0 0 0 0 1 1 1
SSC 31 1 0 0 0 0 2 3
MIR 46 1 0 0 0 0 2 3
RBB 24 1 0 0 0 0 2 3
FSF 31 0 1 0 0 0 1 1
JKMC 37 0 0 0 0 0 2 3
0=Masc 0=Não 0=Não 0=Não 0=Não 1=Cirurgia precoce
1=Cirurgia precoce
1=Fem 1=Sim 1=Sim 1=Sim 1=Sim 2=Conservador 2=Conservador
3=Cirugia
tardia
47
Análise dos dados
Foi utilizado o programa IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS
Statistics 21 for Windows®. Para a comparação dos grupos em relação às
variáveis categóricas foi utilizado o Teste Exato de Fisher. Para a comparação
dos grupos em relação às variáveis numéricas foi usado teste não-paramétrico
de Mann-Whitney (somente para comparação das idades). O nível de
significância adotado foi p ≤ 0,05.
Distribuição de frequência das variáveis na amostra total
Variáveis f %
Masculino 9 64 Feminino 5 36
Cominução
Ausência 12 86 Presença 2 14
Idade avançada
Ausência 12 86 Presença 2 14
Lesão associada
Ausência 13 93 Presença 1 7
Desvio
Ausência 10 71 Presença 4 29
Total 14 100
48
Distribuição de frequência dos fatores de risco por grupo de tratamento
Variáveis Cirurgia precoce Conservador Total pa
Cominução f (%) f (%) f (%) 0,462 Ausência 5 (71) 7 (100) 12 (86)
Presença 2 (29) 0 2 (14) Idade avançada f (%) f (%) f (%)
0,462 Ausência 5 (71) 7 (100) 12 (86) Presença 2 (29) 0 2 (14)
Lesão associada f (%) f (%) f (%) 1,000 Ausência 6 (86) 7 (100) 13 (93)
Presença 1 (14) 0 1 (7) Desvio f (%) f (%) f (%)
0,070 Ausência 3 (43) 7 (100) 10 (71) Presença 4 (57) 0 4 (29)
Total 7 (100) 7 (100) 14 (100) Nota: aTeste Exato de Fisher
Distribuição de frequência das condutas terapêuticas em função do grupo de tratamento
Condutas Grupos
Total f (%) pa Cirurgia
precoce f (%)
Conser- vador f (%)
Cirurgia precoce 7 (100) 0 7 (50) Conservador 0 1 (14) 1 (7) 0,001* Cirurgia após falha 0 6 (86) 6 (43) Total 7 (100) 7 (100) 14 (100) Nota: aTeste Exato de Fisher; *p<0,01
49
Distribuição de frequência no número de fatores de risco em função das condutas terapêuticas Número de fatores de risco
Condutas terapêuticas Total pa Cirurgia
precoce Conservador Cirurgia após
falha do conservador
0 0 1 (100) 6 (100) 7 (50) 0,001* 1 5 (71) 0 0 5 (36)
2 2 (29) 0 0 2 (14)
Total 7 (100) 1 (100) 6 (100) 14 (100)
Nota: aTeste Exato de Fisher; *p<0,01
Distribuição de frequência dos resultados da tomografia em função do grupo de tratamento
Resultados Grupos
Total pa Cirurgia precoce
Conservador
Sucesso 7 (100) 1 (14) 8 (57)
0,005 Não consolidou 0 5 (71) 5 (36)
Não consolidou /
desvio 0 1 (14) 1 (7)
Total 7 (100) 7 (100) 14 (100)
Nota: aTeste Exato de Fisher; *p<0,01
Comparação das médias de idade entre os grupos Grupos N M DP Min Max pa Cirurgia precoce 7 43,43 19,05 26 77
0,370 Conservador 7 33,57 8,18 23 46
Total 14 38,50 14,99 23 77
Legenda: M – Média; DP – Desvio Padrão; Min – mínimo; Max - máximo. Nota: aTeste de Mann-Whitne
50
ANEXO II – Parecer do CEP
FACULDADE DE CIENCIASMEDICAS - UNICAMP(CAMPUS CAMPINAS)
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador:
Título da Pesquisa:
Instituição Proponente:
Versão:CAAE:
AVALIAÇÃO DA CORRELAÇÃO ENTRE O TRATAMENTO EFETUADO E ASCARACTERÍSTICAS DAS LESÕES TRAUMÁTICAS DA JUNÇÃO CRANIOCERVICAL
Luiz Adriano Esteves
Hospital de Clínicas da UNICAMP
224566614.4.0000.5404
Área Temática:
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Número do Parecer:Data da Relatoria:
574.52431/03/2014
DADOS DO PARECER
Trata-se da resposta à pendência emitida em parecer anterior.Esta pesquisa de doutorado é observacional e pretende fazer um estudo retrospectivo da correlação entre otratamento efetuado e as características das lesões em pacientes com diagnóstico de trauma na junçãocraniocervical, atendidos entre 2008 e 2011, no HC-UNICAMP.
Apresentação do Projeto:
Avaliar a correlação entre o tratamento empregado, as características das lesões (existência de lesõesligamentares, alinhamento ósseo, status clínico e neurológico) e odesfecho clínico (melhora, piora ou manutenção do quadro) dos pacientes tratados noHospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas ¿ UNICAMP com diagnóstico de lesõa naregião craniocervical.
Objetivo da Pesquisa:
Riscos:Por se tratar de análise retrospectiva de dados de pacientes, não existem implicações terapêuticas ouprejuízo de qualquer natureza aos sujeitos da pesquisa, bem como será mantida a confidencialidade dosdados dos mesmos pelos pesquisadores.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Financiamento PróprioPatrocinador Principal:
13.083-887
(19)3521-8936 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126Barão Geraldo
UF: Município:SP CAMPINASFax: (19)3521-7187
Página 01 de 03
51
FACULDADE DE CIENCIASMEDICAS - UNICAMP(CAMPUS CAMPINAS)
Continuação do Parecer: 574.524
Benefícios:Por se tratar de análise retrospectiva de dados de pacientes, não existem benefícios diretos para ospacientes.
Com o projeto enviado agora reformulado, as dúvidas puderam ser esclarecidas e os métodos empregadose a consequente dispensa do TCLE estão escritos de maneira clara. Da mesma maneira, o orçamento e ocronograma agora estão em concordância no projeto e na Plataforma Brasil.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
O projeto reformulado foi anexado e com realces, como pedido.Foram apresentados: projeto original, o formulário gerado pela Plataforma Brasil, Folha de Rostodevidamente assinada e o TCLE; todos condizentes com as premissas da Resolução 466-2012, CNS,MS.Cronograma adequado
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
--Recomendações:
Projeto aprovado, após resolução de pendências.Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
AprovadoSituação do Parecer:
NãoNecessita Apreciação da CONEP:
Discutido na reunião do colegiado do dia 25 de março de 2014.Cabe ao pesquisador desenvolver o projeto conforme delineado, elaborar e apresentar os relatórios parciaise final, bem como encaminhar os resultados para publicação com os devidos créditos aos pesquisadoresassociados e ao pessoal técnico participante do projeto (Resolução 466/2012 CNS/MS).
Considerações Finais a critério do CEP:
13.083-887
(19)3521-8936 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126Barão Geraldo
UF: Município:SP CAMPINASFax: (19)3521-7187
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52
FACULDADE DE CIENCIASMEDICAS - UNICAMP(CAMPUS CAMPINAS)
Continuação do Parecer: 574.524
CAMPINAS, 31 de Março de 2014
Fátima Aparecida Bottcher Luiz(Coordenador)
Assinador por:
13.083-887
(19)3521-8936 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126Barão Geraldo
UF: Município:SP CAMPINASFax: (19)3521-7187
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