L’umanizzazione dell’assistenza tra lfile nuove frontiere ... in carico pz_2010.pdf · guerra, soggetti dopo il divorzio, un lutto ecc. ... Hildegarde E. Peplau WNasce in Pennsylvania

L’umanizzazione dell’assistenza L’umanizzazione dell’assistenza l f il f itra le nuove frontiere tra le nuove frontiere

della professione infermieristicadella professione infermieristica

S.DonàS.Donà di Piave (VE), marzo di Piave (VE), marzo -- aprile 2010aprile 2010

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( )( )

L’umanizzazione dell’assistenza tra le nuove frontiere della professione infermieristica

Scopo del progetto-ricerca all’Ospedale Sandro Pertini di Roma è stato quello di trovare dellePertini di Roma è stato quello di trovare delle

soluzioni per ridurre gli stimoli stressanti attraverso unattraverso un

colloquio informativocolloquio informativo--conoscitivo tra un conoscitivo tra un infermiere di sala operatoria e il pazienteinfermiere di sala operatoria e il pazienteinfermiere di sala operatoria e il pazienteinfermiere di sala operatoria e il paziente

2 2


L’ansia e lo stress perioperatoriansia e lo stress perioperatori, presenti già all’atto del ricovero, risultano in genere

aumentati immediatamente prima dell’intervento per il timore connesso ai rischi ed alle

conseguenze dell’intervento stesso, per la propria sopravvivenza ed incolumità personale

Uno stress che provoca delle modificazioni sia a livello psicocomportamentalepsicocomportamentale che

psiconeuroendocrinopsiconeuroendocrino

3 3

Fisiologia dello stress

LO STRESS LO STRESS

4


Lo stress: definizioneLo stress: definizione

CannonCannon (1929) fu il primo ad usare il (1929) fu il primo ad usare il termine stress per indicaretermine stress per indicaretermine stress per indicare termine stress per indicare

uno stimolo di intensità eccessiva cheuno stimolo di intensità eccessiva cheuno stimolo di intensità eccessiva che uno stimolo di intensità eccessiva che determina una reazione di allarme determina una reazione di allarme

caratterizzata da particolari manifestazioni caratterizzata da particolari manifestazioni pppsicopsico--neuroneuro--endocrinologicheendocrinologiche

5


Lo stress: definizione Lo stress: definizione (segue)(segue)

SelyeSelye osservò che le reazioni fisiologiche di allarme sono solo il osservò che le reazioni fisiologiche di allarme sono solo il primo anello di una concatenazione di eventi omeostatici, primo anello di una concatenazione di eventi omeostatici,

adattamenti e modificazioni fisiologiche Egli definì lo stressadattamenti e modificazioni fisiologiche Egli definì lo stress ooadattamenti e modificazioni fisiologiche. Egli definì lo stress, adattamenti e modificazioni fisiologiche. Egli definì lo stress, o o sindrome generale di adattamentosindrome generale di adattamento,, come una risposta come una risposta generale aspecifica a qualsiasi richiesta proveniente generale aspecifica a qualsiasi richiesta proveniente

dall’ambientedall’ambientedall ambiente.dall ambiente.SelyeSelye è stato il primo autore a considerare lo stress come un è stato il primo autore a considerare lo stress come un normale processo psiconormale processo psico--fisiologico finalizzato all’adattamento fisiologico finalizzato all’adattamento

ffall’ambiente, introducendo i fondamentali concetti di all’ambiente, introducendo i fondamentali concetti di distressdistress ed ed eustresseustress..

6


Sindrome Generale di Adattamento (SGA)Sindrome Generale di Adattamento (SGA)

La SGA si articola in 3 fasi:1. fase di allarme, un momento di shock iniziale in cui

la resistenza si abbassa seguito da un controshock che mobilita i meccanismi di difesa e intensifica le

i i fi i l i hreazioni fisiologiche;2. fase di resistenza, che consente un adattamento

massimo accompagnato da un progressivomassimo accompagnato da un progressivo riequilibrio delle funzioni;

3 fase di esaurimento, caratterizzata da squilibrio3. fase di esaurimento, caratterizzata da squilibrio funzionale, nevrosi organiche e alterazioni strutturali determinati dal prolungarsi della risposta elevata.

7

p g p


8

9


Fi i t l i d ll i t d tt ti ll tFi i t l i d ll i t d tt ti ll tFisiopatologia della risposta adattativa allo stressFisiopatologia della risposta adattativa allo stress

Il principale meccanismo adattativo che l’organismo pone in atto nella prima fase è rappresentato dall’attivazione dell’asse

ipotalamo-ipofisi-surrene sin

con increzione di ACTH e conseguente stimolazione dellacon increzione di ACTH e conseguente stimolazione della corteccia.

Una sostanza, denominata Corticotropin Releasing Factor (CRF), di d l di tt t i di tt t t tt l i tcoordina e modula, direttamente o indirettamente tutta la risposta

adattativa agli stimoli.

10


Fi i t l i d ll i t d tt ti ll tFi i t l i d ll i t d tt ti ll tFisiopatologia della risposta adattativa allo stressFisiopatologia della risposta adattativa allo stress

Cosa accade durante l’applicazione di uno stimolo stressogeno:Cosa accade durante l applicazione di uno stimolo stressogeno:

• inibizione dell’insulina e aumento della glicemia

• inibizione di mediatori flogistici con danno tissutale

• inibizione della reazione immunitaria ed effetto stressante degli• inibizione della reazione immunitaria ed effetto stressante degli stessi mediatori con intervento di interleuchine, natural killer ecc.

i ibi i d ll’ ld t i it i id i• inibizione dell’aldosterone con eccessiva ritenzione idrica

• inibizione dei neuropeptidi (ACTH, Betaendorfine) che tenta di porre fine alla cascata neurochimica per evitare che si instauri

una patologia neuropsichica

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Dopo lo stimolo stressante compare una Dopo lo stimolo stressante compare una sintomatologia con sintomi neurovegetativi:sintomatologia con sintomi neurovegetativi:g gg g

tachicardia, sudorazione, vampate calde e fredde, che ò i d l h ipuò scomparire dopo qualche ora o giorno;

in altri soggetti possono aversi dei flash-backin altri soggetti possono aversi dei flash-back.

Più importante è la sintomatologia del maladattamentop gpost-traumatico (cioè dopo l’evento stressante), il cui disturbo tende a persistere dopo mesi, in genere non

lt i 6 ioltre i 6 mesi.Es. incidente stradale, donne stuprate, reduci dalla

guerra soggetti dopo il divorzio un lutto ecc12

guerra, soggetti dopo il divorzio, un lutto ecc.


Percorso anatomico - fisiologico

Nelle diverse tappe sono attivati svariati sistemi diNelle diverse tappe sono attivati svariati sistemi di regolazione:

riflessi neurospinalineurovegetativoneuromessaggeri centraliendocriniormoni tessutali perifericiormoni tessutali perifericiregolazione basaleimmunitariotermoregolazione

13

14(Adattato da Dott. Luigi Bettini– psicologo del lavoro e delle organizzazioni - Bergamo, 22 maggio 2007)

15(Adattato da Dott. Luigi Bettini– psicologo del lavoro e delle organizzazioni - Bergamo, 22 maggio 2007)

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I sentimentiI sentimentiRappresentano i segni fondamentali dell’affettività e risultano

d ll li i i ifi ti d ll i i i lidalla canalizzazione significativa delle emozioni piacevoli e spiacevoli

Contrariamente alle emozioni, che sono risposte globali, dirette, incontrollate agli avvenimenti, i sentimenti si presentano come

una risposta differenziata, specifica, filtrata e intelligente di fronte ai medesimi avvenimenti

I sentimenti fondamentali sono quattro*:paura rabbia gioia tristezzapaura, rabbia, gioia, tristezza

* M. James, Seminario svolto in Italia nel 1980

A. MACCARIA. MACCARI 17


UMANIZZAZIONE UMANIZZAZIONE dell’assistenza

L’assistenza sanitaria va inserita nelL assistenza sanitaria va inserita nel quadro generale della conoscenza dei

bisogni dei pazienti e dei lorobisogni dei pazienti e dei loro comportamenti

18 18


UMANIZZAZIONE UMANIZZAZIONE dell’assistenza

L’idea di salute = buona vita

del benesseredel benessere

di autorealizzazione della personadi autorealizzazione della persona

In questo contesto l’umanizzazione dell’assistenza infermieristica diventa un

tassello fondamentale19 19


Nel 1948 l’O.M.S.di lpropone un nuovo concetto di salute

stato di completo benesserestato di completo benessere fisico, mentale e sociale

( d l i di i l di l i(superando lo stereotipo tradizionale di salute intesa esclusivamente come assenza di malattia)

Ne consegue che qualsiasi programma di cura e/o terapia deve prevedere un’attenzione peculiare alla dimensione socio-prevedere un attenzione peculiare alla dimensione socio-

relazionale della persona nella sua interezza

20 20

Il

Dipende dagli stili di i di l d lvita e di lavoro, dal

tempo libero, dalla di icondizione

dell’ambiente e dalla l b ità d i t tisalubrità dei contesti

21

Rappresenta l’asse di riferimento privilegiato e se la CURAè anche la RELAZIONE TRA PAZIENTE E OPERATORE

SANITARIO

Il percorso terapeutico è un percorso educativopercorso educativo

Le DIMENSIONI RELAZIONALE ed EDUCATIVA si scopronoLe DIMENSIONI RELAZIONALE ed EDUCATIVA si scoprono, così, centrali all’interno dei contesti sanitari e costituiscono la

valenza essenziale della professionalità degli operatori

22


D l it htt // i i it/it / t ti / i i t /1 09 df 20091130

23 23

Dal sito http://www.ipasvi.roma.it/ita/staticpages/rivista/1_09.pdf , 20091130

La relazione

La comunicazione

La congruenza

L’empatia

L’accettazione incondizionata(Dal sito http://www.ipasvi.roma.it/ita/staticpages/rivista/1_09.pdf , 20091130)

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Prospettiva sistemica

Di i t t lDimensione contestuale

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Si configurano come dei SISTEMI RELAZIONALI tra due o più soggetti (operatore/i – paziente/i) che si

sviluppano all’interno di CONTESTI caratterizzati da un certo grado di stabilità (per continuità di intervento,

permanenza dei ruoli tra i comunicanti etc )permanenza dei ruoli tra i comunicanti, etc.)

26

“La COMICOTERAPIA al servizio di pazienti e operatori sanitari.Il buon umore in sanità, ovvero la salute come voglia di ridere e gioia di vivere”

“Se si cura una malattia si vince o si perde, se sisi vince o si perde, se si

cura una persona vi garantisco che si vincegarantisco che si vince

sempre”(Patch Adams)

(Da www.clownterapia.it, 20091026)

27

Interazione tra operatore e paziente con i seguenti criteri di efficaciaefficacia

Soddisfazione del pazientep

Comprensibilità delle informazioni date

Facilità con cui sono ricordate

28

Le DIMENSIONI PREVALENTI del rapporto operatore pp p– paziente, quale modello di interazione comunicativa, sono

Cognitiva

AffettivaAffettiva

Contestuale

29

Hildegarde E. Peplau

Nasce in Pennsylvania nel 1909Si di l i f i l 1931Si diploma infermiera nel 19311943: Bachelor in Psicologia

i i i hi i1947:Master in Nursing Psichiatrico1953:Dottorato in PedagogiaSvolge attività privata, ospedaliera e per molti anni insegna Nursing Psichiatrico nelle Università

30

Hildegarde E. Peplau

Opere: Interpersonal Relation in Nursing (1952); BasicPrinciples of Patients Counseling

Da “Interpersonal Relation in Nursing”:“Il N i è i ifi i i“Il Nursing è un significativo processo terapeutico

interpersonale … e un rapporto umano fra un individuo malato o bisognoso di servizi sanitari ed un’infermieramalato o bisognoso di servizi sanitari ed un infermiera professionalmente preparata a riconoscere tali bisogni e rispondere con l’aiuto adeguato al paziente.”p g p

31

Hildegarde E PeplauHildegarde E. PeplauPrincipi della sua teoria

- rapporto umano fra un individuo malato che manifesta un ppbisogno e un infermiere istruito per riconoscere e rispondere al bisogno

- promuove lo sviluppo delle capacità del paziente- serie di passi in sequenza che scandiscono le interazioni

terapeutiche- dal generale allo specifico

A. MACCARI 32


La comunicazione e la relazione tra l’infermiere e il pazienteLa comunicazione e la relazione tra l infermiere e il paziente

La comunicazione si presenta come un processo che comprendeLa comunicazione si presenta come un processo che comprende tre aspetti:

• di relazione

• di informazione

• di cambiamento• di cambiamento


Da Maccari A., La presa in carico nel percorso perioperatorio, XV Congresso Ipasvi, Firenze 2009


La comunicazione e la relazione tra l’infermiere e il paziente

Il carattere di relazione nel processo di comunicazione si manifesta attraverso lo scambio di emozioni, disi manifesta attraverso lo scambio di emozioni, di

sentimenti

E’ il momento del contatto, del dialogo




Il li ll i f i d ll i i i d iIl livello informativo della comunicazione riguarda i dati, le conoscenze

Si manifesta attraverso l’analisi, la lettura, l l ila correlazione

Ciò h l id è l l i d l fl di i f i iCiò che la guida è la logica del flusso di informazioni




La comunicazione assume un carattere trasformativoLa comunicazione assume un carattere trasformativo (cambiamento) quando, attraverso la conoscenza e

l’informazione, si attua una trasformazione del saperel informazione, si attua una trasformazione del sapere e della relazione




L’espressione “comunicazione terapeutica” descrive la relazione infermiere – paziente e indica il dialogo mirato e con

i i bi tti i h i i i t h dprecisi obiettivi che si viene a instaurare e che deve essere adattato ai bisogni che la persona presenta

La relazione è un elemento fondamentalee sostanziale dell’attività dell’infermiere

e diventa uno dei suoi strumenti di lavoro




PAUL WATZLAWICK e colleghi (1967 - 1971) hanno introdotto una differenza di notevole importanza nello studio della comunicazione umana: ogni processo comunicativo tra esseri umani possiede due dimensioni distinte, da un lato il contenuto ciò che le persone dicono dall’altro la relazionecontenuto, ciò che le persone dicono, dall’altro la relazione,

ovvero quello che i parlanti lasciano intendere, a livello verbale e più spesso non verbale, sulla qualità della relazione che p p , q

intercorre tra loro.




Raccontiamo quindi le nostre esperienze attraverso:

- il corpo e chiamiamo questa comunicazione non verbale (c.n.v.)

- il linguaggio e chiamiamo questa comunicazione verbale (c.v.)


La Pedagogia e l’InfermieristicaLa Pedagogia e l’InfermieristicaL’umanizzazione dell’assistenza tra le nuove frontiere della professione infermieristica

M i

E itt t

Messaggio

InterazioneEmittente Ricevente

Messaggio

Feedback

codifica

Messaggiodi ritorno

decodifica

messaggio

decodifica




(Adattato da Dott. Luigi Bettini– psicologo del lavoro e delle organizzazioni - Bergamo, 22 maggio 2007)


L’Intelligenza emotivaL’Intelligenza emotiva

Consente di governare le emozioni e guidarle g gnelle direzioni più vantaggiose

S i ll i di b fi i d t i i tt t h lSpinge alla ricerca di benefici duraturi piuttosto che al soddisfacimento degli appetiti più immediati

Si può apprendere, perfezionare e insegnare, rimuovendo alla radice le cause di molti e gravi possibili squilibri caratteriali



A. MACCARIA. MACCARI 43(Adattato da Dott. Luigi Bettini– psicologo del lavoro e delle organizzazioni - Bergamo, 22 maggio 2007)


Molte emozioni sono associate a cambiamenti fisiologici

In modo particolare, si manifestano le seguenti reazioni:• aumento del ritmo e della profondità della respirazione• aumento della frequenza cardiacaq• aumento della pressione del sangue• diminuzione del sangue diretto agli organi interni, aumento di quello diretto ai muscoliinterni, aumento di quello diretto ai muscoli• aumento del livello dello zucchero nel sangue• diminuzione della produzione di saliva• diminuzione della produzione di saliva• dilatazione delle pupille per far entrare più luce



RoleRole playingplaying45 45

RoleRole playingplaying“Il palcoscenico Sala operatoria“Il palcoscenico Sala operatoria


Scopo del progetto-ricerca all’Ospedale Sandro Pertini di Roma è stato quello di trovare dellePertini di Roma è stato quello di trovare delle

soluzioni per ridurre gli stimoli stressanti attraverso unattraverso un

colloquio informativocolloquio informativo--conoscitivo tra un conoscitivo tra un infermiere di sala operatoria e il pazienteinfermiere di sala operatoria e il pazienteinfermiere di sala operatoria e il pazienteinfermiere di sala operatoria e il paziente

46 46


L’ipotesi di lavoroipotesi di lavoropotes d a o opotes d a o oprevede che si possano ottenere dei benefici oggettivi e valutabili,dei benefici oggettivi e valutabili,

a livello psicocomportamentalepsicocomportamentale eepsicocomportamentalepsicocomportamentale e e

psiconeuroendocrinopsiconeuroendocrino, dei pazienti che abbiano ricevuto la visitadei pazienti che abbiano ricevuto la visita

dell’infermiere di sala operatoria prima dell’interventodell intervento

47 47


PROBLEMIPROBLEMI

GRUPPOGRUPPOSI NO

TOTALE

i ti % i ti %pazienti % pazienti %

Sperimentale 26 18,6 114 81,4 140

Controllo 59 42,1 81 57,9 140

TOTALE 85 30,4 195 69,6 280

48 48


PROBLEMIPROBLEMI

GRUPPOGRUPPOSI NO

TOTALEpazienti pazienti

S i t l 26 114 140Sperimentale 26 114 140

Controllo 59 81 140

TOTALE 85 195 280TOTALE 85 195 280

Problema Pz. % d.st.

rush cutanei 39 45,9 30,8

risveglio agitato 21 24,7 34,0

dispnea 19 22,4 39,1p , ,

dissociazione 4 4,7 47,4

altro 2 2,4 58,7

totale 85

49 49

totale 85


Classi punteggio STAIClassi punteggio STAI

GRUPPOGRUPPO 20 - 40 41 - 60 61 - 80 TOTALE

Sperimentale 68 48 24 140

Controllo 18 35 87 140

TOTALE 86 83 111 280TOTALE 86 83 111 280

50 50

La presa in carico nel ppercorso perioperatorio:

dati parziali dello studio.

Andrea Maccari

La presa in carico nel percorso perioperatorioLa presa in carico nel percorso perioperatorio

Azienda USL Roma B

Servizio Assistenza Infermieristica

Azienda Socio Sanitaria Locale N. 10 "Veneto

Orientale"Settore Sviluppo Professionale del Servizio

P f i i S it i

52

Professioni Sanitarie

53


PROBLEMIPROBLEMI

GRUPPOGRUPPOSI NO

TOTALE

pazienti % pazienti %pazienti % pazienti %

Sperimentale 72 34 238 59 310

Controllo 142 66 168 41 310

TOTALE 214 406 620

Fonte dati: elaborazione in output da database relativo ai questionari somministrati nella ASL RM B nel 2005 e nella ASL 10 Veneto Orientale anni 2007/2008

54





Controllo 52 93 165 310

TOTALE 199 197 224 620

Fonte dati: elaborazione in output da database relativo ai questionari somministrati nella ASL RM B nel 2005 e nella ASL 10 Veneto Orientale anni 2007/2008

TOTALE 199 197 224 620

55

La presa in carico nel percorso perioperatorio

I risultati parziali dello studio evidenziano che la presa incarico del paziente nel percorso perioperatorio è:carico del paziente nel percorso perioperatorio è:

• una risposta efficace allo stress e all’ansia del pazienteuna risposta efficace allo stress e all ansia del paziente

• un valido strumento per cercare di ridurli

I risultati ottenuti dimostrano in maniera inconfutabile sia labontà dell’ipotesi che la possibilità di gettare le basi perbontà dell ipotesi che la possibilità di gettare le basi perapprofondimenti, studi e ricerche future.

56

DISEGNO DELLO STUDIODISEGNO DELLO STUDIOE’ stato condotto uno studio sperimentale

lti t i i di i dimulticentrico su un campione di convenienza di 1.200 pazienti

RACCOLTA DATIIl i ttIl campione attraverso randomizzazione è stato

ddi i i d isuddiviso in due gruppi: gruppo sperimentale e

t llgruppo controllo

57 57

Gruppo sperimentale Gruppo controllo

Costituito da pazienti a cui è stato Costituito da pazienti a cui NON è Costituito da pazienti a cui è stato somministrato il protocollo informativo (colloquio)

Costituito da pazienti a cui NON è stato somministrato il protocollo informativo (colloquio)

600 casi 600 casi

Prima dell'intervento:

informazione attraverso il protocollo informativo - colloquio infermieristico e somministrazione del questionario N. 1 con dati anagrafici e domande con risposte a scale di valore

Nessun incontro con l’infermiere

con risposte a scale di valore

Giorno dell'intervento:

• misurazione dell'ansia con la scala STAI Y1

• acquisizione altri indicatori

• somministrazione del questionario N. 1 con dati anagrafici e domande con risposte a scale di valore• acquisizione altri indicatori

(parametri vitali, problemi, etc.) da cartella intraoperatoria

con risposte a scale di valore• misurazione dell'ansia con la scala

STAI Y1• acquisizione altri indicatori

(parametri vitali, problemi, etc.) d t ll i t t i

58 58

da cartella intraoperatoria

QUESTIONARIOdi rilevazione prima dell’intervento chirurgico

Età _____________

Sesso _________

Coniugato/a SI □ NO □

P f iProfessione

Sanitaria Impiegato Operaio Dirigente gLibero professionista

Titolo di studio

o Nessun titolo o Licenza elementare o Licenza media o Licenza di scuola superiore o Laurea

Ospedale ___________________________________________ Reparto ___________________________________________ Blocco Operatorio _______________________ Intervento ____________________________________________

(1 poco – 5 molto)

Ha paura dell’intervento? 1 2 3 4 5 Le piacerebbe parlare di qualcosa in 1 2 3 4 5

59 59

particolare che non sia l’intervento?Preferirebbe parlare dell’intervento? 1 2 3 4 5

Ha subito altri interventi chirurgici? Quali…

Time Stamp ___/____/____ ___:____

COD. INF: COD. PAZ:

ISTRUZIONI: Legga ciascuna frase e poi contrassegni con una crocetta il numero che indica come lei si sente adesso, cioè in questo momento. Non impieghi troppo tempo per rispondere alle domande e dia la risposta che le sembra descrivere meglio i suoi attuali stati d’animo.

SINTOMI Per nulla Un po’ Abbastanza Moltissimo

Mi sento calmoMi sento calmo

Mi sento sicuro

Sono teso

Mi sento sotto pressione

Mi sento tranquilloMi sento tranquillo

Mi sento turbato Sono attualmente preoccupato per possibili disgrazie

Mi sento soddisfatto

2°questionario

Mi sento intimorito

Mi sento a mio agio

Mi sento sicuro di me

Mi sento nervoso

questionario

Sono agitato

Mi sento indeciso

Sono rilassato

Mi sento contento

Sono preoccupato

Mi sento confuso

Mi sento disteso

Mi sento bene

60 60

Punteggio totale

ULTERIORI INDICATORI Problemi riscontrati al risvegliog

Tipo di problema Sì/No Reazione allergica Risveglio agitato Dispnea Di i iDissociazione

F i tili ti ll f di i li

2°questionario

Farmaci utilizzati nella fase di risveglio Tipo Quantità Cortisonici Antistaminici questionario

Parametri vitali

Indicatori di ricerca

Indicatori di ricercaPressione prima intervento Pressione fine intervento Frequenza cardiaca inizio Frequenza cardiaca fine

Dati ricovero

Informazioni Valori Inizio intervento (hh:mm) Fine Intervento (hh:mm) Risveglio (hh:mm)

61 61

Risveglio (hh:mm)Dipendenza dal personale (chiamate, richiesta di informazioni …)

1 2 3 4 5

Giorni di degenza dopo l’intervento (gg)

PROBLEMIPROBLEMI

GRUPPOGRUPPOSI NO

TOTALE

i ti % i ti %pazienti % pazienti %

Sperimentale 121 21,7 479 58,7 600

Controllo 359 78,3 241 41,3 600

TOTALE 480 720 1.200

62 62




Controllo 85 281 234 600

1 200TOTALE 457 299 314 1.200

63 63

“Ha paura dell’intervento?”

Gruppo sperimentale

Gruppo controllo

64 64

“Le da fastidio parlare dell’intervento?”

Gruppo sperimentale

Gruppo controllo

65 65

Media punteggio questionario STAI nel campione d’indagine

66 66


La presa in carico del paziente nel percorso perioperatorioperioperatoriopercorso perioperatorio perioperatorio

risposta efficace allo stressvalido strumento per cercare di ridurlop

67 67

GrazieGrazieGrazieGrazie


Documents

L’umanizzazione dell’assistenza tra lfile nuove frontiere ... in carico pz_2010.pdf · guerra, soggetti dopo il divorzio, un lutto ecc. ... Hildegarde E. Peplau WNasce in Pennsylvania