Lymphome Nuklearmedizinische Diagnostik und Therapie W. H. Knapp Klinik für Nuklearmedizin Medizinische Hochschule Hannover

Lymphome Lymphome Nuklearmedizinische Diagnostik und TherapieNuklearmedizinische Diagnostik und Therapie

W. H. Knapp

Klinik für Nuklearmedizin

Medizinische Hochschule Hannover

MHH Klinik für NuklearmedizinMHH Klinik für Nuklearmedizin

[[1818F]2-Fluoro-D-2-desoxyglucose (FDG)F]2-Fluoro-D-2-desoxyglucose (FDG)

Glucose6-phosphatase


HexokinaseGlycolyticpathway

FDG

D-glucose

G6P

FDG-6-P



Hexokinase Glycolyticpathway

G6P

FDG-6-P

Normal cell Tumor cell


FDG – PET für TumorstagingFDG – PET für Tumorstaging

Indikationen

Oesophagus-Ca N- und M-Staging

Colorectales-Ca Restaging

Kopf / Hals-Ca N-Staging

NSC-Lungen-Ca N- und M-Staging

Maligne Lymphome Staging

(Hodgkin, hochgr. NHL)

Mamma-Ca N-Staging

Differenziertes Schilddrüsen-Ca Restaging


NHL mit HalslymphknotenbefallNHL mit Halslymphknotenbefall

FDG-PET, fusioniert mit CT


Tumorreaktion auf Therapie: Tumorreaktion auf Therapie: Konventionelle KriterienKonventionelle Kriterien

Veränderung struktureller Läsionen (CT, Ultraschall, MRT)

nach Kriterien „RECIST“ (Reponse Evaluation Criteria in Solid Tumors)

P Therasse et al: J Natl Cancer Inst 2000

Probleme: (1) Größenänderungen vollziehen sich langsam (v. a. bei nekrot./fibrot. Komponenten der Läsion

(2) Rückgang der LN-Größe schließt keine Residuen mit klonogenem Potential aus.

Folgen: (1) Therapie wird unnötigerweise intensiviert

(2) Therapie wird vorzeitig abgebrochen


Tumorreaktion auf Therapie: Vorteil PET?Tumorreaktion auf Therapie: Vorteil PET?

• Metabolische Veränderungen (FDG) schneller als

makromorphologische• Prädiktion des morphologischen Rückgangs durch FDG-PET

bei Tumoren mit initial hoher Avidität gut belegt EORTC recommendations: H Young et al: Eur J Cancer 1999

• Mögliche weitere Verbesserung durch Proliferationsmarker,

z.B. FLT-[18F]Fluorthymidin


PET for Therapy Monitoring: ProtocolsPET for Therapy Monitoring: Protocols

Therapy start Therapy end

FDG Initial tumor load Metabolic activity

Other Biomarkers Proliferation Hypoxia

FDGMetabolic reactivityDetection of non responders

Other Biomarkers Proliferation Apoptosis

FDGResidual viable tumor load

PET 1

Prediction

PET 2

Early Prediction of Treatment Response

(EPTR)(PET2 - PET1)

PET 3

Post Traetment Evaluation of Response

(PTER)


Therapiemonitoring mit PET: LymphomeTherapiemonitoring mit PET: Lymphome1. EPTR1. EPTR

- Für NHL wichtiger als für HL, da Ansprechen interindividuell stark variiert

- Patienten mit negat. PET nach 2 Zyklen ChX CR

Patienten mit SUV > 2,5 Rezidive- Kein Ausschluß von Rezidiven möglich (p 0,6 – 0,7)

Änderung der ChX, wenn FDG positiv nach 2-3 Zyklen

Huekstra et al J Nucl Med 1993

Römer et al Blood 1998

Jerusalem et al Haematologica 2000


pre

After 1st cycle

after 4 cycles after 8 cycles

PET for PET for Therapy Monitoring Malignant LymphomasMalignant Lymphomas

Romer et al , Blood ‘98

- 11 NHL, CHOP based regimen

- PET at d0, d7 and d42

- 2/3 of the metabolic effect occur within the first 7 days

- MRFDG at d42 correlated best with long-term clinical outcome


Therapiemonitoring mit PET: LymphomeTherapiemonitoring mit PET: Lymphome2. PTER2. PTER

Fragestellung : Residuelle Tumormasse ?

Verifikation : Rezidiv/Progression

Positiver prädiktiver Wert (PPV) : 90 % für FDG-PET

40 - 50 % für CT

Negativer prädiktiver Wert (NPV) : 80 – 100 % für FDG-PET

De Wit et al. Ann Oncol 1997

Jerusalem et al. Blood 1999

Cremerius et al. Nucl Med Commun 1998

Zinzani et al. Ann Oncol 1999

Mikhaeel et al. Ann Oncol 2000

Spaepen et al. J Clin Oncol 2001


NHL, anaplast, IIA11/95

8 x CHOP5/96

recurrence 10/96

PET for PET for Therapy Monitoring Malignant Lymphomas: End of TreatmentMalignant Lymphomas: End of Treatment


9090Y-Ibritumomab tiuxetan (ZevalinY-Ibritumomab tiuxetan (ZevalinRR))

• Ibritumomab• Muriner

monoklonaler Mutter-Antikörper von Rituximab

• Tiuxetan• An den Antikörper

gebunden, starke harnstoffartige Bindung

• Stabile Retention von 90Y

90Y-RadionuklidBeta-StrahlungBeta-Strahlung

Chelator

Monoklonaler Antikörper


CD20-AntigenCD20-Antigen

Antigen wird nur in der B-Zell-Reihe exprimiert

bedeutsam für Einleitung des Zell-Zyklus und Zell-Differenzierung

wird auf der Zelloberfläche exprimiert

wird nicht internalisiert, abgestoßen oder moduliert


Keine Expression des CD20-Antigen auf Keine Expression des CD20-Antigen auf Stammzellen oder PlasmazellenStammzellen oder Plasmazellen

Pluripotente Stammzelle

Lymphoide Stammzelle

Prä-B-Zelle B-Zelle Aktivierte B-Zelle

Plasma- zelle

Knochenmark Blut, LympheCD20-Antigen


RIT bei NHL – Anreicherung im TumorRIT bei NHL – Anreicherung im Tumor


TherapieschemaTherapieschema


RIT bei NHL – Anreicherung im TumorRIT bei NHL – Anreicherung im Tumor


RIT bei NHL -ToxizitätRIT bei NHL -Toxizität

Witzig et al. JCO 21:1263-1270 (2003



nach RIThvor RITh





vor RITh nach RITh mit 90Y-Ak (Zevalin®)


Randomized trial Zevalin vs. Rituximab in relapsed or Randomized trial Zevalin vs. Rituximab in relapsed or refractory low-grade follicular or transformed B-cell NHLrefractory low-grade follicular or transformed B-cell NHL

Witzig et al., JCO, 2453, 2002

Zeit bis zur nächsten Behandlung


RIT bei NHL -ZusammenfassungRIT bei NHL -Zusammenfassung

• RIT neuer Therapieansatz zur Behandlung von NHL• Zevalin erstes kommerziell erhältliches

Radioimmuntherapeutikum für NHL• Zevalin ist wirksam; Hämatotoxizität wesentliche

Nebenwirkung• Zevalin zugelassen: Indikation: Follikuläre Lymphome

rezidiviert / refraktär nach Rituximabtherapie• Einsatz in Hochdosistherapie Gegenstand anlaufender

Studien


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