Upload
jurgen-bakker
View
228
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
M. BosmanM. Bosman
AIOS-SEHAIOS-SEH
Stage interne geneeskundeStage interne geneeskunde
Paracetamol Paracetamol intoxicatieintoxicatie
InleidingInleiding
CasusCasus ParacetamolParacetamol FeitenFeiten PathofysiologiePathofysiologie Na inname…Na inname… BehandelingBehandeling LiteratuurLiteratuur
CasusCasus
Vrouw, 68 jaarVrouw, 68 jaar 35 tabletten Paracetamol ingenomen, 35 tabletten Paracetamol ingenomen,
onbekend hoe laatonbekend hoe laat
Ja….wat nu?Ja….wat nu?
Paracetamol/AcetaminophenParacetamol/Acetaminophen
Overal verkrijgbaarOveral verkrijgbaar
Pijnstillend, koortswerendPijnstillend, koortswerend
Alleen paracetamol danwel met andere Alleen paracetamol danwel met andere medicatie gecombineerdmedicatie gecombineerd
Weinig bijwerkingenWeinig bijwerkingen
Paracetamol/AcetaminophenParacetamol/Acetaminophen
Maar:Maar:Steeds vaker overdosis (intentioneel danwel Steeds vaker overdosis (intentioneel danwel niet intentioneel)niet intentioneel)Meest voorkomende oorzaak van acuut Meest voorkomende oorzaak van acuut leverfalen (USA en UK)leverfalen (USA en UK)
Verder: discussie behandeling Verder: discussie behandeling
FeitenFeiten
2008 USA: 2008 USA: Vergiftigingen-controle centra werden voor Vergiftigingen-controle centra werden voor 150.000 intoxicaties met PCM geraadpleegd150.000 intoxicaties met PCM geraadpleegd56.000 SEH-bezoeken56.000 SEH-bezoeken26.000 opnames 26.000 opnames 458 doden, waarvan 100 niet intentioneel458 doden, waarvan 100 niet intentioneel
FeitenFeiten
Belangrijk en veel gebruikt medicament!Belangrijk en veel gebruikt medicament!
PathofysiologiePathofysiologie
Maximale dosering 4 gram per dagMaximale dosering 4 gram per dag Levertoxiciteit geschat bij gebruik van meer Levertoxiciteit geschat bij gebruik van meer
dan 150 mg/kg of 10 gram over 24 uurdan 150 mg/kg of 10 gram over 24 uur
Piekwaarde serumconcentratie na 4 uurPiekwaarde serumconcentratie na 4 uur Totale absorptie meestal na 2 uurTotale absorptie meestal na 2 uur
PathofysiologiePathofysiologie
Absorptie door maag en dunne darmAbsorptie door maag en dunne darm Conjugatie naar niet toxische componenten Conjugatie naar niet toxische componenten
na opname en metabolisatie door de leverna opname en metabolisatie door de lever Groot first-pass effectGroot first-pass effect 90% wordt door de lever opgenomen en 90% wordt door de lever opgenomen en
verwerkt door 3 verschillende processenverwerkt door 3 verschillende processen
PathofysiologiePathofysiologie
1.1. Conjugatie met glucoronide (40-67%) Conjugatie met glucoronide (40-67%)
2.2. Conjugatie met sulfaat (20-46%)Conjugatie met sulfaat (20-46%)
Beiden gevolgd door renale excretieBeiden gevolgd door renale excretie
3. Oxidatie in een toxisch metaboliet:3. Oxidatie in een toxisch metaboliet:
N-acetyl-p-benzoquinone (NAPQI) N-acetyl-p-benzoquinone (NAPQI)
door cytochroom P450 oxidase systeemdoor cytochroom P450 oxidase systeem
PathofysiologiePathofysiologie
PathofysiologiePathofysiologie
33ee reactie zorgt voor leverschade: reactie zorgt voor leverschade:
Conjugatie van NAPQI met glutathion naar Conjugatie van NAPQI met glutathion naar niet toxische stof waarna renale excretieniet toxische stof waarna renale excretie
Maar: bij te veel aanbod van NAPQI bindt het Maar: bij te veel aanbod van NAPQI bindt het aan intracellulaire eiwitten in de lever waarna aan intracellulaire eiwitten in de lever waarna hepatocyten worden vernietigdhepatocyten worden vernietigd
PathofysiologiePathofysiologie
Tevens: vrijkomen van cytokines en reactief Tevens: vrijkomen van cytokines en reactief nitrogen- en zuurstof radicalen zorgen voor nitrogen- en zuurstof radicalen zorgen voor een 2een 2ee inflammatoire respons inflammatoire responsVernietiging leverparenchym en fulminant Vernietiging leverparenchym en fulminant leverfalen (irreversibel)leverfalen (irreversibel)
PathofysiologiePathofysiologie
Ook: renale schade door proximale en distale Ook: renale schade door proximale en distale tubulaire necrose en vasculaire tubulaire necrose en vasculaire endotheelschade, door:endotheelschade, door:
-Aanwezigheid van het CYP450 enzym Aanwezigheid van het CYP450 enzym CYP2E1CYP2E1
-Activatie van prostaglandine synthase in de Activatie van prostaglandine synthase in de nierennieren
(reversibel, 7-10 dagen)(reversibel, 7-10 dagen)
Na inname…Na inname…
BehandelingBehandeling
Absorptie voorkomenAbsorptie voorkomen PCM uit het bloed halen na absorptiePCM uit het bloed halen na absorptie Voorkomen van omzetting PCM naar Voorkomen van omzetting PCM naar
NAPQINAPQI NAPQI omzetten naar niet toxische stof/ NAPQI omzetten naar niet toxische stof/
tegengaan toxische effectentegengaan toxische effecten Behandelen van fulminant leverfalenBehandelen van fulminant leverfalen
BehandelingBehandeling
Absorptie voorkomen: Absorptie voorkomen: MaagspoelenMaagspoelen
Actieve koolActieve kool
Ipecac syrupIpecac syrup
BehandelingBehandeling
PCM uit het bloed halen na absorptie:PCM uit het bloed halen na absorptie:
Actieve koolActieve kool
Echter: alleen gestart binnen 2 uur na innameEchter: alleen gestart binnen 2 uur na inname
BehandelingBehandeling
Voorkomen van omzetting PCM naar NAPQI:Voorkomen van omzetting PCM naar NAPQI:N-acetylcysteine eerste keus voor antidotumN-acetylcysteine eerste keus voor antidotum
Cysteamine en methionine Cysteamine en methionine
Afname van mortaliteit bij patiënten met Afname van mortaliteit bij patiënten met fulminant verlopend leverfalenfulminant verlopend leverfalen
BehandelingBehandeling
Behandeling acetylcysteine afhankelijk van Behandeling acetylcysteine afhankelijk van paracetamol concentratie in het bloed (4 uur paracetamol concentratie in het bloed (4 uur na inname!)na inname!)
Normogram paracetamolintoxicatie (Rumack-Normogram paracetamolintoxicatie (Rumack-Matthew Normogram)Matthew Normogram)
Altijd behandeling indien: geen PCM-spiegels Altijd behandeling indien: geen PCM-spiegels bekend zijn, maar verdenking 150 mg/kg of bekend zijn, maar verdenking 150 mg/kg of meer dan 10 g ingenomen meer dan 10 g ingenomen
BehandelingBehandeling
BehandelingBehandeling
Start therapie 0-10 uur betere prognose dan laat Start therapie 0-10 uur betere prognose dan laat 10-24 uur10-24 uur
Oraal versus ivOraal versus iv
Factoren: alcoholisme, eating disorder, medicatie Factoren: alcoholisme, eating disorder, medicatie die aangrijpen op het CYP2E1 oxidase systeem die aangrijpen op het CYP2E1 oxidase systeem (carbamazepine, fenytoine, isoniazide)(carbamazepine, fenytoine, isoniazide)
BehandelingBehandeling
BehandelingBehandeling
BehandelingBehandeling
Levertransplantatie: Levertransplantatie: Met acetylcysteine niet de levertransplantatie Met acetylcysteine niet de levertransplantatie vertragen!vertragen!
Beslissing adhv KingBeslissing adhv King’’s College Hospital s College Hospital criteriacriteria
BehandelingBehandeling
BehandelingBehandeling
Echter:Echter:
28% korte termijn mortaliteit bij 28% korte termijn mortaliteit bij levertransplantatie levertransplantatie
Lange termijn prognose niet bekendLange termijn prognose niet bekend
LiteratuurLiteratuur
1.1. Pooja Agrawal e.a.Emergency Medicine Practice: An Evidence-Based Pooja Agrawal e.a.Emergency Medicine Practice: An Evidence-Based Approach To Acetaminophen (Paracetamol, APAP) Overdose. Approach To Acetaminophen (Paracetamol, APAP) Overdose. EBMedicnine.net. Sept 2010, vol 12, nr 9. EBMedicnine.net. Sept 2010, vol 12, nr 9.
2.2. Brok J. Buckley N. Gluud C. Interventions for paracetamol Brok J. Buckley N. Gluud C. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. The cochrane collaboration. 2009(acetaminophen) overdose. The cochrane collaboration. 2009
3. www.internisten.nl: Nederlandse Internisten Vereniging: Nederlandse Internisten Vereniging
4.4. www.lifeandthefastlane.nl www.lifeandthefastlane.nl