M-ストレス・疲労アセスメントシート＜MSFASシートA＞ Daily Habits Sheet 自分の生活習慣、健康状態をチェックする名前作成日年月日日常の生活習慣や健康状態とストレス・疲労は密接に関係しています。生活習慣の崩れがストレスや疲労の原因になる

MSFAS 2006

M-ストレス・疲労アセスメントシート

(Makuhari Stress and Fatigue Assessment Sheet)

MSFASの活用に同意した日年　　　　月　　　　日

名　　　前

生年月日（年齢）　　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）

ＮＩＶＲ（障害者支援部門）

��

��

� � � ��

��

��

� � � ��

� � ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� ��

� � ��

G �� H �� I �� J �� K �� L �� M ��

��

��

� � � ��

��

��

��

��

��

��

＜MSFAS シート A＞

Daily Habits Sheet

自分の生活習慣、健康状態をチェックする

名前作成日年月日

日常の生活習慣や健康状態とストレス・疲労は密接に関係しています。

生活習慣の崩れがストレスや疲労の原因になることもあれば、生活習慣

の崩れにより、ストレスや疲労がたまっていることに気づく場合もあります。

自分の生活習慣を把握し、ストレスや疲労との関係を考えてみましょう。

MSFAS 2006(利用者用)

１　自分の生活習慣を整理しましょう

　次の（１）～（７）の質問について、それぞれ、あてはまるところに一つ○をつけてください。

（１）タバコを吸いますかイ吸う　（　1日　　　　　　　　　　　本位）

ロ吸わない

ハ止めた

(特記事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（２）お酒を飲みますかイ飲む（週に　　　　　　　　日位。量は　　　　　　　　　　　　位）

ロ飲まない

ハ止めた

(特記事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（３）1日の生活リズムを教えてください・起床　　　　　　　　時　　　　　　　　　分　頃

・就寝　　　　　　　　時　　　　　　　　　分　頃

・平均睡眠時間　　　　　　　　　　　　　時間位

（４）生活リズムが、変化することがありますかイ大体一定している

ロ時々崩れる

ハ殆ど一定していない

(特記事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（５）眠れないこと、目が覚めることがありますかイ頻繁にある

ロ時々ある

ハ殆どない

(特記事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（６）食欲はありますかイいつも食欲がある

ロ時々、食欲がなくなる

ハいつも、あまり食欲がない

(特記事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（７）体重が5キロ以上、変化したことがありますかイ５kｇ以上、変化したことがある　

ロ変化なし

(特記事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（８）食生活は規則的ですかイ毎日、ほぼ同じ時間帯に、バランスのよい食事をとっている

ロ時間は不規則だが、ほぼバランスのよい食事をとっている

ハ食事を抜いたり、偏食が多い

(特記事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（９）スポーツをしていますかイ定期的にしている（内容：　　　　　　　　　頻度：　　　　　　　　　）　　　

　　（散歩やストレッチも含む）ロ気がむいたらする（内容：　　　　　　　　　頻度：　　　　　　　　　）　

ハ殆どしない

（特記事項：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　

（１０）腰痛、肩こり、鼻炎、アレルギーなどはありますかイある(症状：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ロない

(特記事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（１１）身長と体重、血圧、握力イ身長　　　　　　　　cm

ロ体重　　　　　　　　ｋｇ

ハ血圧　　　　　　　　ｍｍｈｇ

ニ握力　　右　　　ｋｇ　　　左　　　　ｋｇ


＜MSFAS シート B＞

Relaxation Sheet

ストレスや疲労を解消する方法を考える


ストレスや疲労がたまらないよう､上手に解消する方法は､色々あります。

このシートでは、自分が興味を持っていること、好きなことを整理しながら、

どのようなときに、心や体がリラックスしているかを考えます。

MSFAS 2006(利用者用）

１　ストレスや疲労を解消する方法を考えましょう。

　　・お風呂に入っているとき・コーヒー、お茶を飲んでいるとき

　　・タバコを吸っているとき　　　　　　　　・食事をしているとき

　　・子どもと遊んでいるとき　　　　　　　　・おしゃべりしているとき　

　　・マッサージ等をうけているとき

　　・趣味の活動（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）をしているとき

　　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　

　　・特にない・分からない

　・スポーツ観戦（　　　　　　　　　　　　　　　）・スポーツ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　・散歩・ドライブ・車、オートバイ、自転車、電車

　・温泉・旅行・キャンプ・野鳥観察

　・星を見る、天文観測・音楽を聴く・楽器を弾く（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　・歌を唄う・カラオケ・ダンス、踊り・手品

　・映画・芝居等・絵、イラストを描く・美術館巡り

　・写真・陶芸・書道・文章を書く

　・茶道・ファッション・華道（フラワーアレンジメント）

　・料理、お菓子作り・手芸、編み物等・ガーデニング（庭いじり、家庭菜園、畑仕事）

　・動物の世話・収集・模型、プラモデル・パソコン

　・ファミコン、ゲーム・アマチュア無線・競馬、競輪など・マージャン

　・パチンコ・手話・ボランティア（　　　　　　　　　　　　　　　　）

　・外国語（英会話など）・読書・マンガ・テレビ

　・マッサージ､指圧・アロマテラピー･買い物･友人との雑談

　・AV機器・ビデオを見る

　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・特になし

　　・必要に応じ、家族や友人と調整をし、計画を立てる。　　・自分で計画を立てる。　　・自分では計画を立てないが、家族や友人に計画を立てたり、誘ってくれるよう頼む　　・自分では計画を立てないが、誘われたら参加する。　　・誘われても、参加しないことが多い。

(４)余暇について

(２）あなたの趣味、得意なことは何ですか？(あてはまるものに、幾つでも○をつけて下さい）

(３）好きなもの、興味があることは何でしょう。（食べ物、色、場所、活動など、何についてでもかまいません。）

(１) あなたがリラックスしているとき、幸せを感じるときは、どんなときですか？　（あてはまるものに幾つでも○をつけて下さい）

　　① 現在の余暇の過ごし方は？（自由記述）

　　②あなたの余暇の過ごし方は、次のどれにあてはまりますか？（あてはまるものに、一つ○をつけて下さい）


��

� � � � � ��

�

�

�

� ��

�

� � � ��

��

�

��

��

��

��

��


１　ソーシャルサポートについて考えましょう。

（１）あなたが、日ごろ、相談をする人について記入して下さい。最もよく相談する人から、順番に記入して下さい。

№相談の頻度

（あてはまるものに、一つ○をつけ、回数を記入）

1

・ほぼ毎日・1週間に　　　　　　　回位・月に　　　　　　　　　回位・年に　　　　　　　　　回位

2


3


4


5


（２）現在利用している相談機関や活動、これから利用を考えている機関や活動を記入して下さい。　

№ 利用の目的利用頻度備考

1

2

3

4

5

（３）家族は、病気(障害）のことをどの程度、理解してくれていますか？

№属性

（例、父、母など）

1

2

2

3

4

5

6

・仕事関係　　　　　・金銭関係　　　・体調や健康・恋愛や結婚　　　　・友人関係　　　・親族や家族関係・日常の雑務、過ごし方・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


・理解がある・あまり理解していない・どちらともいえない

障害(病気)に関する理解の程度






資源の名称(例、○○病院、福祉機関　友の会など）


自分との関係（例、母親、友人、主治医､同僚など）

備考

相談内容（あてはまるものに、幾つでも○をつけて下さい）





�

�

�

�

��

��

�

�

��

� � �

��

��

��

��

��

MSFAS 2006（利用者用）　１　これまで携わった仕事について整理してみましょう。　（１）これまで従事した職業・職務について、新しいものから記入してください。職歴が少ない場合、アルバイトも含めましょう。

事業所名職務内容勤務時間休日

（曜日）給料仕事の難易度

職場の人間関係

満足度離職した理由

　　　時　　分～　　　時　　分

在職期間

　　　時　　分～　　　時　　分

在職期間

　　　時　　分～　　　時　　分

在職期間

　　　時　　分～　　　時　　分

在職期間

　（２）　これから、どのような仕事につきたいか考えてみましょう。

1

・大変だった

・良かった

・どちらでもない

・つまらなかった・楽しかった（やりがいがあった) ・どちらでもない

2

　　　　年　　　月　～　　　　年　　　月　（期間　　　　　　　　　）

・難しかった

・簡単だった


雇用形態

・正社員　・パート　・バイト・派遣　　・臨時・その他（　　　　　　　　）

　　　　年　　　月　～　　　　年　　　月　（期間　　　　　　　　　）

・難しかった

・簡単だった



・大変だった

・良かった



3


　　　　年　　　月　～　　　　年　　　月　（期間　　　　　　　　　）

・難しかった

・簡単だった


・大変だった

・良かった


・１～３時間以下　　・３～６時間以内　　・６～８時間以内　　・何時間でも良い　　・分からない　　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）


4


　　　　年　　　月　～　　　　年　　　月　（期間　　　　　　　　　）

・難しかった

・簡単だった


・大変だった

・良かった



①　仕事の内容、職種は？

②　希望する勤務時間は？（あてはまるものに○をつけてください）


＜MSFAS シートＥ＞

Medical History Sheet

障害(病気)に関する情報を整理する


ストレスや疲労の中には、障害や病気が原因で生じるものがあり

ます。その場合、障害（病気）に関する適切な知識をもつことで、スト

レスや疲労を軽減する手がかりを探すことが容易になります

障害や病気に関して、自分は、どの程度把握しているか、どのよ

うに理解しているのかを整理してみましょう。

MSFAS 2006(利用者）

１　病気(障害)に対する、自分の考えを整理しましょう。

（１）医療機関等の関係機関から、病気や障害についてどのような説明を受けていますか。

　関係機関の名称診断名説明を受けた内容(実施された検査等を含む）

対処している方法

（３）日常生活で、障害を感じる点があれば、教えてください。対処している方法があれば、教えてください。

対処方法日常生活での障害の現れ方

　・

　・

　・

（２）　受傷する前/発病する前と比べて、自分自身について変化したと感じることがありますか？　　　　変化した点について、対処している方法があれば、教えてください

　・

　・

　変化した点



２　治療・リハビリの経過を整理しましょう。

（１）病気が発症した時の状況、受傷した時の状況を整理しましょう

①受傷した時期、または、病気が発症した時期

②受傷した場所と状況、または、病気が発症した場所と状況

③受傷した原因、または、病気が発症した原因として考えられること

（２）病気が再発、または悪化した時の状況を整理しましょう

①再発･悪化した時期 ②再発(悪化）時の場所、状況備考

④病気の悪化に気づくサインはありますか？

サインの有無自覚しているサイン

　・　ある　・　ない　・　分からない

（３）治療･リハビリの経過について整理しましょう

①入院歴

医療機関名入院期間入院のきっかけ

　年　　　月　～　　　　年　　　月(在院期間　約　　　　　　　　　　　　）

　年　　　月　～　　　　年　　　月(在院期間　約　　　　　　　　　　　　）

　年　　　月　～　　　　年　　　月(在院期間　約　　　　　　　　　　　　）

②通院歴

医療機関名（病院､施設名）通院期間利用目的

　　年　　　月　～　　　年　　　月

　　年　　　月　～　　　年　　　月

　　年　　　月　～　　　年　　　月

　　年　　　月　～　　　年　　　月

主な治療・リハビリ

③(想定される）再発･悪化の原因

主な治療・リハビリ

周囲から指摘されるサイン



③リハビリの経過（リハビリテーションセンター、デイケア、作業所など）

機関名（病院､施設名）

３　服薬状況を整理しましょう。

①現在服薬中の薬について、どの程度､知っていますか

　薬の名称量／１回服薬時間/タイミング効果副作用

　　mg/ 　錠

　朝　・　昼　･　夜　・就寝前　食前・　食間・　食後・　その他（　　　　　　　　）

　　mg/ 　錠


　　mg/ 　錠


　　mg/ 　錠


　　mg/ 　錠


　　mg/ 　錠


　　mg/ 　錠


②薬の管理について、あてはまるものに一つ○をつけてくださいイ　自分で管理をし、薬を飲み忘れることはない

ロ　自分で管理をしているが、たまに飲み忘れる

ハ　自分で管理をしているが、時々、飲み忘れる

ニ　薬を飲み忘れるため、家族が、薬を管理している

ホ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

③薬の副作用を感じますか？イ　感じる（症状：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ロ　感じない

ハ　分からない

４　治療経過の整理について希望を教えてください

①過去に、主治医から処方されている薬の増減は、ありましたか？イ　あった　　　　　　　　

ロ　ない

ハ　分からない

②治療経過・服薬の調整などについて、主治医と相談をしていますかイ　頻繁に相談をする（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ロ　たまに相談をする（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ハ　相談したことはない　

③治療経過を把握するために、情報を整理したいと思いますか？イ　できれば､情報を整理したい

ロ　自分で経過を把握しているので、整理する必要はないハ　特に関心がない

　　　　　年　　　　月　～　　　　　年　　月

　　　　　年　　　　月　～　　　　　年　　月

リハビリの内容と経過利用期間

　　　　　年　　　　月　～　　　　　年　　月

　　　　　年　　　　月　～　　　　　年　　月


＜MSFAS シート F＞

Stress and Fatigue Sheet

ストレス・疲労に関する情報を整理する


ストレスや疲労と上手につきあうために大切なことは、ストレスを

感じたり、疲れたときの、心や身体のサインに気づき、自分がどの

ような場面でストレスを感じたり、疲れやすいのかを知ることです。

このシートでは、ストレスや疲労が生じる状況について整理し、自

分のストレスや疲労のサインを探すことを目的とします。

MSFAS 2006(利用者用)　1　ストレスや疲労に関する周辺情報（本人用）

（１）ストレスを感じる状況について、整理してみましょう。　

№

例

1

2

3

4

5

（３）疲れを感じた時に、あなたが最もよくとる行動を、次の中から一つ選んで○をつけてください

・眠くなる・あくびが出る・頭が痛くなる・頭が重くなる・頭がボーっとする・目が充血する

・目が疲れる・目が痛くなる・ものがぼやける・手足が震える・手や腕がだるい・足腰がだるい

・全身がだるい・肩がこる・周囲が気になる・よそみが増える・ため息が出る・姿勢が崩れる

・汗が出る・背伸びをする・ミスが増える・能率が下がる・イライラする・独り言が増える

・貧乏ゆすりをする・偏見が気になる

・ない・分からない

1

2

3

・表情が硬くなる・口調や話し方が変わる

・その他（　　　　　　　　　　　　　　）

（４）自分がストレスや疲れを感じていることに、気づくサインがありますか？　　　次の中から、あなたに当てはまるサインに、いくつでも○をつけてください。

（５）　意欲的に（または、あまり疲れを感じずに）作業ができるのは、どんな場面ですか？

　・

・　自分で判断し、休憩をとる（必要に応じ、上司に相談する）

・　その他（　　　　　　　　　　）

・　休憩を取ってよいか、上司に聞く

・　休憩を取るように言われても、休憩を取らない(休憩をとりたくない）

・　できる限り我慢する

・　上司から休憩を取るよう声をかけられたら、休憩する

　・

　・

③対処行動をとった結果は、どうなりますか？（ストレスや疲労は少なくなりますか？）

上司や同僚は,自分の気持ちに気づいてくれないので、ストレスがたまる。

（２）どんな作業や活動をしている時に、疲れが生じやすいですか？　　　（作業環境、仕事の内容、作業時間など具体的に記入してください）

①不安になったり、緊張したり、イライラするのは、どんな状況ですか？

上司や同僚から、高圧的な口調で指示をされるとき

②その時に、自分が取る対処行動は？

我慢する。


Documents