M. SapovalM. Sapoval

marc.sapoval2@egp.aphp.frmarc.sapoval2@egp.aphp.fr

Nouveautés dans la prise en charge de la pathologie

vasculaire

Lesion Lesion AtheromateuseAtheromateuse

Stenoses (> 50%) Stenoses (> 50%)

OcclusionOcclusion

Asymptomatique Claudication +/- IschemieAsymptomatique Claudication +/- Ischemie

Clinique de l’AOMIClinique de l’AOMI

Asymptomatique (pression cheville Asymptomatique (pression cheville basse)basse)

Claudication intermittenteClaudication intermittente Douleur à l’effortDouleur à l’effort Abolition d’un poûl périphériqueAbolition d’un poûl périphérique Parfois « sciatique » claudication de Parfois « sciatique » claudication de

fesse.fesse. Ischémie critique (…) Ischémie critique (…)

L’artéritiqueL’artéritique

Patient polyvasculairePatient polyvasculaire Patient à risque coronarienPatient à risque coronarien Prévention secondaire indispensable Prévention secondaire indispensable

mais difficile mais difficile Même que la prévention post-Même que la prévention post-

infarctus IDM …infarctus IDM …

Technique et outils de Technique et outils de basebase

Lever un sténoseLever un sténose Recanaliser une artèreRecanaliser une artère BallonsBallons StentsStents ……. .

Dilatation Dilatation

Athérome Athérome SténoseSténose OcclusionOcclusion

Hypoperfusion en aval Hypoperfusion en aval

Quand et comment Quand et comment traiter ?traiter ?

Clinique

Symptômes

Etat général

Anatomie

Localisation

Type

Quand évoquer le Quand évoquer le diagnostic ? diagnostic ?

Claudication intermittenteClaudication intermittente Douleur d’effort (comme angor)Douleur d’effort (comme angor) Cède à l’arrêt de l’effortCède à l’arrêt de l’effort Périmètre de marche constantPérimètre de marche constant

Le contexte peut orienterLe contexte peut orienter IDM, angorIDM, angor diabète, I rénaldiabète, I rénal cholestérol tabac cholestérol tabac

TASC based on REACH data. EJVES 2007.

Pourquoi l’AOMI est-elle Pourquoi l’AOMI est-elle importante? importante?

Belch et al Arch Int Med. 2003;163: 884-892

16% of people aged >55 years have 16% of people aged >55 years have PADPAD 27 million in Europe and North America27 million in Europe and North America

PAD is under-diagnosedPAD is under-diagnosed 1/3 ont des symptomes classiques1/3 ont des symptomes classiques 2/3 sont asympto / symptomes atypiques 2/3 sont asympto / symptomes atypiques Jusqu’a 20% des adultes peuvent avoir Jusqu’a 20% des adultes peuvent avoir

une AOMIune AOMI

Comment le confirmer …Comment le confirmer …

Pouls fémoraux ou poplité ou distauxPouls fémoraux ou poplité ou distaux Souffle vasculaire Souffle vasculaire

Prise des pressions distalesPrise des pressions distales Echo doppler ….Echo doppler ….

Role du Médecin traitant …Role du Médecin traitant …

Identifier l’AOMIIdentifier l’AOMI Traiter ces patients comme des équivalents Traiter ces patients comme des équivalents

de coronariens…de coronariens… Adresser ces patients au spécialiste si Adresser ces patients au spécialiste si

nécessaires en fonction des symptômes ….nécessaires en fonction des symptômes …. Le Radiologue Interventionnel est à meme de Le Radiologue Interventionnel est à meme de

prendre en charge ces patients pour un avis prendre en charge ces patients pour un avis sur une éventuelle angioplastie sur une éventuelle angioplastie

Circuit du patient (1)Circuit du patient (1)

ConsultationConsultation Imagerie complémentaireImagerie complémentaire HospitalisationHospitalisation

ArtériographieArtériographie Angioplastie ….Angioplastie ….

Suivi ()Suivi ()

SuiviSuivi Pas de re sténose (E Doppler à 6 Pas de re sténose (E Doppler à 6

mois /an)mois /an) Dépistage des lésions asymptoDépistage des lésions asympto Prise en charge agressive des Prise en charge agressive des

facteurs de risque (AAG, Stop facteurs de risque (AAG, Stop tabac….)tabac….)

Réseau de santé « marcher et Réseau de santé « marcher et Vivre »Vivre »

LocalisationLocalisation

Angioplastie +++>> chirurgie

Traitement médical ++

Angioplastie > chirurgie

Iliaque Femoral

Quelles armes Quelles armes

BallonBallon

StentStent

AngioplastieAngioplastie

Succès :

Sténose résiduelle

< 20%

Stents : 0.014Stents : 0.014

• Sur ballon : Sur ballon : diamètre 5 à 7 mm / 12 à 18 mm de long diamètre 5 à 7 mm / 12 à 18 mm de long

• Herculink plus (Guidant) : Intro 5FHerculink plus (Guidant) : Intro 5F

• Bridge X 3 (Medtronic)Bridge X 3 (Medtronic)

• Genesis (Cordis)Genesis (Cordis)

Tsunami …Tsunami …

• Auto expansible :Auto expansible :

Wallstent pour les Wallstent pour les

lésions longueslésions longues

Résultats Résultats

Complication: 0.5 à 4 %Complication: 0.5 à 4 % Taux de succès immédiat 95 %Taux de succès immédiat 95 % Le risque de resténose ? Le risque de resténose ?

10 % en iliaque10 % en iliaque 15-20 % en fémoral 15-20 % en fémoral

Artères iliaques Artères iliaques

Indication de premier abord, pour la Indication de premier abord, pour la plupart des lésions (TASC)plupart des lésions (TASC) Sténose localiséeSténose localisée Occlusion segmentaireOcclusion segmentaire

Perméabilité primaire a 12 mois 95 Perméabilité primaire a 12 mois 95 %%

Stent en nitinol ( stent sur ballon)Stent en nitinol ( stent sur ballon)

Artères fémoralesArtères fémorales

Lésions courtes: angioplastieLésions courtes: angioplastie Lésions longues stenting ou chirurgie Lésions longues stenting ou chirurgie Stenting si mauvais résultat de Stenting si mauvais résultat de

l’angioplastiel’angioplastie Apport des stent en Nitinol Apport des stent en Nitinol

Meilleure Perméabilité à 1 an si emploi Meilleure Perméabilité à 1 an si emploi systématique comparé a l’angioplastie dans systématique comparé a l’angioplastie dans les lésions longues les lésions longues

Définition de l ’ischémie Définition de l ’ischémie critique critique

Selon TASC (recom. 73 and 74)Selon TASC (recom. 73 and 74) Tous les patients ayant des douleurs de Tous les patients ayant des douleurs de

repos chroniques, un ulcère artériel ou repos chroniques, un ulcère artériel ou une gangrène liés à des lésions artérielles une gangrène liés à des lésions artérielles occlusives prouvées:occlusives prouvées: Pression de cheville < 50 mm HgPression de cheville < 50 mm Hg Pression gros orteil < 30 mm HgPression gros orteil < 30 mm Hg TcPO2 < 30 mm HgTcPO2 < 30 mm Hg

Ischémie critique Ischémie critique (autre présentation (autre présentation

clinique)clinique) Ulcère artérielUlcère artériel

secsec très douloureuxtrès douloureux marges franchesmarges franches

Diabète ++++Diabète ++++

Douleurs nocturnes Douleurs nocturnes

Epidémiologie de Epidémiologie de l ’ischémie critiquel ’ischémie critique

Incidence 500 - 1000 / 1 000 000 Incidence 500 - 1000 / 1 000 000 (Lancet 1989)(Lancet 1989)

20 % de ces patients auront 20 % de ces patients auront 1’amputation1’amputation

Ces patients ont une maladie Ces patients ont une maladie vasculaire sévère et diffuse.vasculaire sévère et diffuse.

Qui sont ces patients ?Qui sont ces patients ?

D ’ou viennent-ils:D ’ou viennent-ils: 25 % des claudicants développeront une 25 % des claudicants développeront une

ischémie critiqueischémie critique Ou vont-ils ?:Ou vont-ils ?:

25 % amputation à 1 an25 % amputation à 1 an > 90 % PTA ou pontage > 90 % PTA ou pontage

Clinique (1)Clinique (1) Diagnostic de l ’ischémie critiqueDiagnostic de l ’ischémie critique

Douleur de décubitusDouleur de décubitus pression cheville < 50 mm Hg (sauf pression cheville < 50 mm Hg (sauf

diabete)diabete) pression GO < 30 mm Hgpression GO < 30 mm Hg TcPO2 < 30 mm HgTcPO2 < 30 mm Hg

Co-morbidités Co-morbidités Co-morbidités:Co-morbidités:

Coronaires (CAD)Coronaires (CAD) DiabèteDiabète Insuffisance rénale Insuffisance rénale

Ces patients meurent de :Ces patients meurent de : infarctus: 60 %infarctus: 60 % AVC 10 %AVC 10 % Infection: 5 % Infection: 5 % Cancer: 3 %Cancer: 3 %

Buts de la Buts de la revascularisationrevascularisation

Clinique: éviter l ’amputationClinique: éviter l ’amputation l ’amputation entrâine une mortalité de l ’amputation entrâine une mortalité de

10% /an si au dessous du genou (20 % 10% /an si au dessous du genou (20 % si au dessus)si au dessus)

Technique : pousser plus de sang Technique : pousser plus de sang vers le lit artériel distalvers le lit artériel distal

Conclusion Conclusion Artérite …souvent revascularisation par Artérite …souvent revascularisation par

angioplastie en première intentionangioplastie en première intention Echo doppler …CS de Radiologie Echo doppler …CS de Radiologie

Interventionnelle Interventionnelle Y penser chez le diabétique et devant un Y penser chez le diabétique et devant un

ulcère de jambeulcère de jambe

La prévention secondaire sauve la vie …La prévention secondaire sauve la vie …

M. Sapoval, et coll. M. Sapoval, et coll.

HHôpital ôpital EEuropéen uropéen GGeorges eorges PPompidouompidou

marc.sapoval2@egp.aphp.frmarc.sapoval2@egp.aphp.fr

ParisParis

Traitement endovasculaire des AAA

AP-HP

Principe Général Principe Général

Abord Femoral Abord Femoral Endoprothese Endoprothese Exclusion du sac anévrysmal. Exclusion du sac anévrysmal.

Endoprothèse contre Endoprothèse contre chirurgie …chirurgie …

Mieux Mieux Pas de clampage aortique …………moindre Pas de clampage aortique …………moindre

agression cardiaque agression cardiaque Pas de laparotomie …….Moins de Pas de laparotomie …….Moins de

complications respiratoires complications respiratoires Moins bien (?) Moins bien (?)

Thrombus en placeThrombus en place Pas de ligature des collaterales Pas de ligature des collaterales

Une avancée majeure , mais Une avancée majeure , mais qui a ses limites ….qui a ses limites ….

Limites anatomiques ?Limites anatomiques ? Peut on monter l’endoprothese Peut on monter l’endoprothese Aura-t-on l’étanchéité au collet proximal Aura-t-on l’étanchéité au collet proximal

??

Faisabilité –collet Faisabilité –collet proximalproximal

LongueurLongueur >= 15 >= 15 mmmm

AngulationAngulation < < 60 °60 °

Calcification Calcification faibles faibles Thrombus Thrombus faibles faibles

Rôle du collet proximal Rôle du collet proximal

Eurostar Talent and Zenith (3499 patients)Eurostar Talent and Zenith (3499 patients) Collet Proximal > 15 mm (2822 patients)Collet Proximal > 15 mm (2822 patients) Collet Proximal 11-15 mm ( 485 patients)Collet Proximal 11-15 mm ( 485 patients) Collet Proximal <= 1à mm ( 192 patients)Collet Proximal <= 1à mm ( 192 patients)

Fuite type I à 1 mois Fuite type I à 1 mois 2. 6 %2. 6 % versus versus 11 %11 % in collet court in collet court

A 4 ans de suivi ……A 4 ans de suivi …… 3.4 %3.4 % si long collet, si long collet, 10 %10 % si collet < 15 mm si collet < 15 mm

Leurs LJ, JEVT Leurs LJ, JEVT 2006:640-8 2006:640-8

Contra-indications Contra-indications

Succès ImmédiatSuccès Immédiat

Pas de fuite de type I Pas de fuite de type I Scanner Scanner Radio AbdomenRadio Abdomen Echo-dopplerEcho-doppler

SuiviSuivi

CLINIQUE ( CŒUR )CLINIQUE ( CŒUR ) Haut risque IDM et I CardiaqueHaut risque IDM et I Cardiaque Tt par IEC, Tt par IEC, bloquants, aspirine … bloquants, aspirine …

MORPHOLOGIQUEMORPHOLOGIQUE …….. ..

Long term survivalLong term survival ( de Virgilio C, Arch Surg 2006)( de Virgilio C, Arch Surg 2006)

468 patients, F Up median 2.6 years468 patients, F Up median 2.6 years Leading cause of death is cardiacLeading cause of death is cardiac The 2 main factors for long term The 2 main factors for long term

survivalsurvival Number of preop. Cardiac risk factors Number of preop. Cardiac risk factors p p

< .001< .001 St elevation acute MI St elevation acute MI p < .001 p < .001

Why do we need repeated Why do we need repeated imaging ?imaging ?

Rule out secondary failure Rule out secondary failure Rule out complications :Rule out complications :

Stent graft itselfStent graft itself AneurysmAneurysm Other organs (lung, kydney-ureter-bladder, Other organs (lung, kydney-ureter-bladder,

liver…) liver…)

F-up Protocol F-up Protocol

CTA /year CTA /year Abdominal plain film /yearAbdominal plain film /year Dupplex/year Dupplex/year

Aneurysm retraction Aneurysm retraction Retraction of the thrombusRetraction of the thrombus Difficult to confirm Difficult to confirm Modest and progressive most of the Modest and progressive most of the

time time (7,8 mm at 18 months (Harris), 2-4 mm at (7,8 mm at 18 months (Harris), 2-4 mm at 12 months ( Blum)12 months ( Blum)

Post processing and reading protocol Post processing and reading protocol

EndoloakEndoloak

Type I: landing zone (proxi and distal Type I: landing zone (proxi and distal neck)neck)

Type II: back flow Type II: back flow

Type IType I

Proximal or distal anastomosis Proximal or distal anastomosis DangerousDangerous Primary Primary Secondary (DANGEROUS )Secondary (DANGEROUS )

Type IIType II

Lombar arteries via ilio lumbar and Lombar arteries via ilio lumbar and internal iliac and middle sacral internal iliac and middle sacral

Inferior mesenteric artery through Inferior mesenteric artery through Riolan arch. Riolan arch.

Fuites type II (summary) Fuites type II (summary)

Frequent at completion angiogram Frequent at completion angiogram Spontaneous thrombosis is frequentSpontaneous thrombosis is frequent Consider embolisaiotn when the Consider embolisaiotn when the

aneurysm grows aneurysm grows

Prevention of rupture ? Prevention of rupture ?

Can happen but very rare Can happen but very rare Greenberg JVS 2001 : 568 patients 2 Greenberg JVS 2001 : 568 patients 2

rupturesruptures Harris P JVS 2000 (Eurostar) 1%/anHarris P JVS 2000 (Eurostar) 1%/an Reason ? : type I or III endoleak ....Reason ? : type I or III endoleak .... FOLLOW-UP FOLLOW-UP

Results (EVAR)Results (EVAR) 1082 elective patients1082 elective patients

539 OR, 543 EVAR539 OR, 543 EVAR

30 day mortality: 1.6 % against 4.6 %30 day mortality: 1.6 % against 4.6 % In hospital mortality: 1.6 against 6 %In hospital mortality: 1.6 against 6 % Mid term resultsMid term results «  signficant less aneursymal related «  signficant less aneursymal related

death in the endo group (EVAR 2005-death in the endo group (EVAR 2005-2006) 2006)

ARE RCT the real life …ARE RCT the real life … YES ( Leurs LJ, EJVES 2006 epub aheadof YES ( Leurs LJ, EJVES 2006 epub aheadof

print)print) Comparison of DREAM patients to Comparison of DREAM patients to

Eurostar risk factors matched patientsEurostar risk factors matched patients 177 patients from the dream trial177 patients from the dream trial 856 from Eurostar856 from Eurostar

Same 3  years survival rate (87 % ) Same 3  years survival rate (87 % ) Same 3  years freedom from sec Same 3  years freedom from sec

procedure (86 % ) procedure (86 % )

Conclusion Conclusion

EVAR donne des résultats satisfaisants à EVAR donne des résultats satisfaisants à court terme et à long terme ……( rappel: court terme et à long terme ……( rappel: la mortalité a 5 and de ces patients est de la mortalité a 5 and de ces patients est de 50 % )50 % )

Peut-être proposé a tout patient (sauf s’il Peut-être proposé a tout patient (sauf s’il est très jeune. est très jeune.

Le suivi annuel est impératif …Le suivi annuel est impératif …

M. SapovalM. Sapoval

Service de Radiologie CardiovasculaireService de Radiologie Cardiovasculaire

HHôpital ôpital EEuropéen uropéen GGeorges eorges PPompidouompidou

ParisParis

Traitement endovasculaire de la dissection aortique

Dissection aortiqueDissection aortique Ce qu'on peut faireCe qu'on peut faire

Ce qu'on doit faire ??Ce qu'on doit faire ??

Imagerie de la Imagerie de la dissection aortiquedissection aortique

Diagnostic positif en urgence (ETO/CT/IRM)Diagnostic positif en urgence (ETO/CT/IRM) Il faut impérativement documenter :Il faut impérativement documenter :

Aorte thoraco-abdominale et ses branches Aorte thoraco-abdominale et ses branches Contenu thoraciqueContenu thoracique Viscères abdominauxViscères abdominaux

Scanner thoraco-abdominal Scanner thoraco-abdominal (sans IV, bolus, (sans IV, bolus, tardif)tardif)

Complications de la Complications de la dissection aiguë dissection aiguë

Hémothorax, hémomédiastin, Hémothorax, hémomédiastin, hémopéricardehémopéricarde

Rupture aortiqueRupture aortique Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique Ischémie cérébraleIschémie cérébrale Ischémie rénaleIschémie rénale Ischémie digestiveIschémie digestive Ischémie membres infIschémie membres inf

Mécanismes de Mécanismes de l’ischémiel’ischémie

Statique: le flap s’étend dans la Statique: le flap s’étend dans la branche collatéralebranche collatérale

Dynamique: la dissection ne s’étend Dynamique: la dissection ne s’étend pas dans la branche mais le vrai pas dans la branche mais le vrai chenal est si comprimé que les chenal est si comprimé que les branches qu’il vascularise sont sous branches qu’il vascularise sont sous perfusées. perfusées.

Les armes du T. Les armes du T. endovasculaireendovasculaire

Endoprothèses couvertesEndoprothèses couvertes

StentsStents

FenestrationFenestration

Stent nusStent nus

Ballon expansibleBallon expansible Introduction percutanée (5 à 8 F)Introduction percutanée (5 à 8 F) En cas de compression statiqueEn cas de compression statique

Réouverture de brancheRéouverture de branche En cas de compression dynamiqueEn cas de compression dynamique

Réouverture du vrai chenal Réouverture du vrai chenal

Fenestration: principeFenestration: principe

Équilibrer les pressions en créant Équilibrer les pressions en créant

une nouvelle et large porte d’entréeune nouvelle et large porte d’entrée

En général abdominale basseEn général abdominale basse

Pratique et efficace en aiguëPratique et efficace en aiguë

Fenestration Fenestration (techniques)(techniques)

ClassiqueClassique

CiseauxCiseaux

Fenestration atraumatiqueFenestration atraumatique

Fenestration: technique Fenestration: technique classiqueclassique

Aiguille de Colapinto-RoschAiguille de Colapinto-Rosch Voie percutanéeVoie percutanée Cathétérisme des deux chenauxCathétérisme des deux chenaux Contrôle echo-endovasculaireContrôle echo-endovasculaire

Endoprothèses couvertesEndoprothèses couvertes

Armature métalliqueArmature métallique Couverture (polyester, PTFE)Couverture (polyester, PTFE) Diamètre 30-40 mm , introducteur 20 FDiamètre 30-40 mm , introducteur 20 F Application:Application:

Occlusion de la porte d’entrée (anévr. Fx Occlusion de la porte d’entrée (anévr. Fx chenal)chenal)

Réouverture du vrai chenalRéouverture du vrai chenal

Résultats (1) Résultats (1)

Succès clinique: 76 à 100 %Succès clinique: 76 à 100 % Mortalité < 25 % Mortalité < 25 % Complications possibles:Complications possibles:

emboliesembolies syndrome post implantationsyndrome post implantation rupture faux chenalrupture faux chenal

Khan IA. Chest 2002Khan IA. Chest 2002

Résultats (2)Résultats (2)

La fenestration +- stent nu sont La fenestration +- stent nu sont capables de traiter les complications capables de traiter les complications ischémiques en urgenceischémiques en urgence

Environ 13 % des patients ont un Environ 13 % des patients ont un stent couvert en 2002 (Chan, Chest stent couvert en 2002 (Chan, Chest 2002)2002)

Avec le recul et l ’ expérience il est Avec le recul et l ’ expérience il est possible que cette proportion possible que cette proportion augmenteaugmente

Indications Indications

En cas de complication viscérale En cas de complication viscérale ischémique, la chirurgie entraîne ischémique, la chirurgie entraîne une mortalité de 50 à 80 %une mortalité de 50 à 80 %

Le traitement endovasculaire doit Le traitement endovasculaire doit être discutéêtre discuté

Cambria JVS 1988Cambria JVS 1988

Fann Ann. Surg. 1990Fann Ann. Surg. 1990

IndicationsIndications

Complications ischémiques Complications ischémiques viscérales rénales ou digestive viscérales rénales ou digestive doivent être traitées en urgence en doivent être traitées en urgence en cas de dissection de type Bcas de dissection de type B

En cas de dissection de type A: En cas de dissection de type A: discuter la revascularisation discuter la revascularisation endovasculaire avant si le malade endovasculaire avant si le malade est stable (…)est stable (…)

StratégieStratégie

Si complication ischémique, on peut Si complication ischémique, on peut dores et déjà proposer une dores et déjà proposer une technique interventionnelle :technique interventionnelle : Fenestration (D)Fenestration (D) Stent nu (S)Stent nu (S) Stent couvert (D)Stent couvert (D)

Stratégie : évolution...Stratégie : évolution...

Comparaison du stent couvert contre Comparaison du stent couvert contre traitement médical dans les dissections traitement médical dans les dissections aiguës de type B non compliquées aiguës de type B non compliquées Prévention des complic ischémiques Prévention des complic ischémiques

secondairessecondaires Prévention dilatation faux-chenal (40% à 4 Prévention dilatation faux-chenal (40% à 4

ans)ans)

ConclusionConclusion

La situation est souvent La situation est souvent anatomiquement et cliniquement anatomiquement et cliniquement complexe et nécessite une complexe et nécessite une discussion multidisciplinairediscussion multidisciplinaire Temps chirurgicalTemps chirurgical Temps endovasculaireTemps endovasculaire

Se méfier de la gravité de l ’ischémie Se méfier de la gravité de l ’ischémie viscérale quand elle existe viscérale quand elle existe

ConclusionConclusion

Le tt endovasculaire est souvent Le tt endovasculaire est souvent faisable et donne des résultats faisable et donne des résultats encourageantsencourageants

Il peut être proposé seul ou en Il peut être proposé seul ou en association avec la chirurgie association avec la chirurgie

La prise en charge du type B risque La prise en charge du type B risque de se modifier de façon importante de se modifier de façon importante dans les prochaines annéesdans les prochaines années