Magdalena Kotlicka-Antczak, Iwona Makowska Katedra ...a.umed.pl/psychiatria/dydaktyka/2015/Psychiatria dzieci i mlodziezy... · Dziecięce zaburzenia dezintegracyjne. Całościowe

Psychiatria dzieci i młodzieżyMagdalena Kotlicka-Antczak, Iwona Makowska

Katedra Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Psychiatria dzieci i młodzieży

Specyfika psychiatrii dziecięco-młodzieżowej

Diagnoza psychiatryczna dziecka

Przegląd zaburzeń psychicznych wieku rozwojowego

Omówienie wybranych zaburzeń Upośledzenie umysłowe

Specyficzne zaburzenia rozwojowe

Autyzm dziecięcy

Zaburzenie hiperkinetyczne (ADHD)

Lęk separacyjny

Dlaczego psychiatria wieku rozwojowego???

Psychiatria dzieci i młodzieży a psychiatria ogólna

Odmienności psychiki dziecka na różnych etapach rozwoju

Specyfika rozpoznań (n.p. upośledzenie umysłowe, autyzm dziecięcy, ADHD, moczenie mimowolne)

Odmienność obrazu klinicznego zaburzeń rozpoznawanych także u osób dorosłych (zaburzeń nastroju, lękowych itp..)

Odmienność terapii dzieci

Diagnoza psychiatryczna dziecka…


Znaczenie uwzględniania czynników biologicznych i psychospołecznych

w diagnozie dziecka

Odmienności w zakresie przeprowadzania oceny stanu psychicznego

Procesy wzrastania i dojrzewania

Stopień rozwoju emocjonalnego,intelektualnego i

społecznego

„Elastyczne” normy i kryteria

Znaczenie perspektywy rozwojowej!


ROZWÓJ

Czynniki biologiczne Cz. psychospołeczne

Diagnoza psychiatryczna dziecka-znaczenie czynników biologicznych

Przebieg ciąży, porodu i okresu okołoporodowego

Czynniki genetyczne

Ocena rozwoju psychomotorycznego i zakłócających go

czynników (urazy oun, infekcje)

Diagnoza psychiatryczna dziecka-znaczenie czynników psychospołecznych

Rodzina (pierwotne środowisko)!!!

Struktura

Stopień poczucia bezpieczeństwa (przestępczość, w tym przemoc, nadużywanie SPA, uzależnienia)

Stopień zaspokojenia innych potrzeb fizycznych i emocjonalnych

Więź z rodzicami/opiekunami


Rodzina/pierwotne środowisko)!!!

Wzorce funkcjonowania rodziny (normy, style, komunikacja, interakcje, “gry rodzinne”)

„Elastyczne” normy i kryteria


Szerszy system rodzinny (dziadkowie)

System szkolny

Inne systemy wsparcia


Sposób przeprowadzania badania

Znaczenie technik niewerbalnych

(obserwacja zachowania, zabawa, rysunek)

Znaczenie testów psychologicznych

(m.in. ocena IQ)

Terapia dzieci…

- Znaczenie wspierania rozwoju dziecka (upośledzenie umysłowe, autyzm dziecięcy)

- Znaczenie psychoterapii, w tym technik behawioralnych

- Zaangażowanie rodziny i innych znaczących osób

- Zaangażowanie osób spoza środowiska medycznego (np. pedagogów)

Terapia dziecka

Psychiatria dzieci i młodzieży-przegląd zaburzeń

Upośledzenie umysłowe

Zaburzenia rozwoju psychicznego

Specyficzne zaburzenia rozwoju

a. mowy i języka

b. umiejętności szkolnych

c. funkcji motorycznych

Całościowe zaburzenia rozwojowe

Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeń

Zaburzenia zachowania i emocji zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie

Zaburzenia hiperkinetyczne (ADHD)

Zaburzenia zachowania

Zaburzenia emocjonalne zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie (np. lęk przed separacją w dzieciństwie, lęk społeczny)

Zaburzenia funkcjonowania społecznego zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym

a. mutyzm wybiórczy

b. zaburzenia przywiązania

Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeń

Zaburzenia zachowania i emocji zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie- c.d.

Tiki

Moczenie mimowolne (enuresis) nieorganiczne

Zanieczyszczanie się kałem (encopresis) nieorganiczne

Zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie

Pica

Stereotypie ruchowe

Jąkanie się

Mowa bezładna

Upośledzenie umysłowe (UU)-definicja i kryteria diagnostyczne

Obniżenie sprawności intelektualnej istotnie poniżej przeciętnej

+Istotne obniżenie możliwości

adaptacyjnych

UU- definicja i kryteria diagnostyczne

IQ (II) = (wiek umysłowy/

wiek kalendarzowy) X 100

UUdane demograficzne i epidemiologiczne

Rozpowszechnienie: 1-2% populacji ogólnej

M :K = 2 : 1

UU w stopniu lekkim bardziej rozpowszechnione w niższych warstwach społecznych

UU- klasyfikacja wg ICD-X

II

• Przeciętny II: 100 + 15

• „Pograniczny” II: 70 - 85

• UU lekkie: 50 - 69 (85%)

• UU umiarkowane: 35 - 49 (10%)

• UU znaczne : 20 – 34 (3-4%)

• UU głębokie: < 20 (1-2%)

+ Zaburzenia funkcjonowania społecznego

UU- obraz kliniczny

UU lekkie (II 50-69, 85% przypadków)

W literaturze anglojęzycznej grupa określana jako “Educable”

Wiek umysłowy 9-12 lat

Umiejętności szkolne do poziomu~ 6 klasy

W okresie przedszkolnym nabywana jest zdolność adekwatnego porozumiewania się (mowa) i podstawowe umiejętności społeczne

Osoby dorosłe są zazwyczaj zdolne samodzielnie funkcjonować i podejmować pracę, mogą wymagać wsparcia i nadzoru

UU- obraz kliniczny

Umiarkowane UU (II 35-49 ), 10 % przypadków

Grupa określana jako “Trainable”

Umiejętności szkolne do poziomu II klasy

Wiek umysłowy 6-9 lat

Większość nabywa zdolności porozumiewania się w okresie przedszkolnym (z opóźnieniem)

Większość osiąga pewien stopień niezależności w zakresie samoobsługi (może wymagać nadzoru)

Osoby dorosłe zdolne do podejmowania niewykwalifikowanej pracy w warunkach pomocy i nadzoru

Dobre funkcjonowanie w chroniącym środowisku

UU- obraz kliniczny

UU znaczne ( II 20 - 34), 3-4 % przypadków

Wiek umysłowy: 3-6 lat

Częsta towarzysząca niesprawność fizyczna

Nie nabywają umiejętności adekwatnego porozumiewania się (lub w niewielkim stopniu) w okresie przedszkolnym

Mogą nauczyć się mówić i osiągnąć zdolność samoobsługi w elementarnym zakresie w okresie wieku szkolnego

Mogą nauczyć się najprostszych czynności matematycznych (liczenie) i wzrokowego rozpoznawania niektórych słów

Osoby dorosłe mogą wykonywać proste zadania w warunkach ścisłego nadzoru

UU- obraz kliniczny

UU głębokie (II <20), 1-2 % przypadków

Wiek umysłowy: <3 lat

Zazwyczaj towarzysząca niesprawność fizyczna (wady rozwojowe), poważne ograniczenia w zakresie poruszania, samoobsługi, kontroli zwieraczy

Mowa niewykształcona lub ograniczona do pojedynczych słów

Wymagają stałej opieki - niezdolne do samodzielnej egzystencji

UU- zaburzenia towarzyszące

25% osób z UU pozostających pod opieką medyczną ma problemy psychiatryczne

Odsetek zaburzeń w badaniach populacyjnych: 10-15%

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych 3-4 razy większe niż w populacji ogólnej

UU- zaburzenia towarzyszące

ADHD

Zaburzenia nastroju


Stereotypie ruchowe


UU- Etiologia

W ~ 50% ustalona przyczyna

W większości przypadków uu w stopniu lekkim przyczyna pozostaje nieustalona

UU- Etiologia

Czynniki biologiczne

Genetyczne

- Translokacje chromosomów ( Zespół Downa -trisomia 21, trisomia 13, trisomia 18)

- Inne nieprawidłowości liczby chromosomów ( Zespół Turnera - 45 X, Klinefeltera -47 XXY)

- Aberracje chromosomalne (Zespół kruchego X, 5Q delecja)

UU- Etiologia

Czynniki genetyczne

-Genetycznie uwarunkowane zaburzenia metaboliczne: Fenyloketonuria, Galaktozemia, choroby spichrzeniowe (ch. Taya-Sachsa. ch. Huntera )

- Genetycznie uwarunkowane schorzenia neurologiczne (Neurofibromatozy, Sclerosis Tuberosa)

UU- Etiologia

Czynniki biologiczneZaburzenia rozwoju oun

(Anencephalia, hydrocephalus, microcephalia,

spina bifida)

UU- Etiologia

Cz-ki działające w okresie ciąży:

infekcje,

hipoksja,

niewydolność łożyska,

cukrzyca ,

nadużywanie alkoholu i innych SPA

(FAS: płodowy zespół alkoholowy!!!)

Przedwczesny lub traumatyczny poród

Biologiczne czynniki środowiskowe

UU- Etiologia

Infekcje (w okresie płodowym lub wczesnodziecięcym):

Herpes simplex

HIV

Hemophilus influenzae

Zapalenie opon mózg-rdz.

Różyczka,

Toxoplasmoza

Malaria

UU- Etiologia

Czynniki biologiczneBiologiczne czynniki środowiskowe

Urazy głowy

Zatrucia (np. ołowiem)

UU- Etiologia

Czynniki społeczne

Brak podstawowej opieki

Znacząca deprywacja stymulacji rozwoju społecznego, rozwoju mowy

Zaburzenia psychiczne (np.autyzm dziecięcy)

UU- przebieg i rokowanie

Różnorodny przebieg i rokowanie w znacznym stopniu uwarunkowane rodzajem przyczyny UU (np. schorzeniem neurologicznym)- w części przypadków przebieg postępujący

W UU lekkim i umiarkowanym dużo większy wpływ czynników środowiskowych (stymulacja rozwoju!)

Rozpoznanie UU nie musi być rozpoznaniem na całe życie

UU- postępowanie terapeutyczne

Wsparcie i pomoc w rozwoju i codziennym funkcjonowaniu

Adekwatne możliwości kształcenia(zindywidualizowane programy i metody nauczania, wspieranie rozwoju mowy)

Interwencje behawioralne- modyfikacja niepożądanych zachowań

Praca w warunkach chronionych (dorośli)

Leczenie farmakologiczne w uzasadnionych sytuacjach (leczenie zaburzeń współistniejących, poważne problemy behawioralne)

Wsparcie społeczne dla rodziny

Specyficzne zaburzenia rozwojowe

Dotyczą dzieci w NORMIE INTELEKTUALNEJ

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy

Specyficzne zaburzenia rozwoju funkcji motorycznych


Osiągnięcia w zakresie czytania, umiejętności matematycznych lub analizy dźwiękowo-literowej (oceniane wystandaryzowanymi testami) pozostają znacząco poniżej (ponad dwa odchylenia standardowe dla danego testu) osiągnięć oczekiwanych w stosunku do wieku, procesu edukacji i poziomu inteligencji dziecka)

Jeśli obecne są zaburzenia funkcji określonych zmysłów (np. wzroku), trudności muszą przekraczać zakres zazwyczaj spotykanych przy danym deficycie

Trudności w osiągnięciach szkolnych znacząco wpływają na osiągnięcia w szkole lub inne aktywności i zadania codziennego życia, które wymagają umiejętności matematycznych, czytania lub pisania.


SZRU czytania (dysleksja rozwojowa)


SZRU pisania (analizy dźwiękowo-literowej): dysortografia


SZRU pisania (analizy dźwiękowo-literowej): dysgrafia


SZRU matematycznych (dyskalkulia)


Dotyczą ~ 5 % uczniów


Autyzm dziecięcy

Zespół Aspergera

Zespół Retta

Dziecięce zaburzenia dezintegracyjne


Rozpowszechnienie

10-15/ 10 000 osób

Male to female ratio- 3:1 (4:1)

Autyzm dziecięcy (AD) -kryteria diagnostyczne

A. Nieprawidłowy lub upośledzony rozwój wyraźnie widoczny przed 3 rokiem życia w co najmniej jednym z następujących obszarów:

1. Rozumienie i ekspresja językowa używane w społecznym porozumiewaniu się,

2. Rozwój wybiórczego przywiązania społecznego lub wzajemnych kontaktów społecznych,

3. Funkcjonalna lub symboliczna zabawa


B. W sumie co najmniej sześć objawów spośród wymienionych w punktach (1), (2) i (3), przy czym co najmniej dwa z nich z punktu (1) i po co najmniej jednym z punktów (2) i (3):


1. Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych przejawiane co najmniej w dwóch z następujących obszarów:

• niedostateczne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy, postaw ciała i gestów do odpowiedniego regulowania interakcji społecznych,

• niedostateczny (odpowiednio do wieku umysłowego i mimo licznych okazji) rozwój związków rówieśniczych obejmujących wzajemnie podzielane zainteresowania, czynności i emocje,

• brak odwzajemniania społeczno-emocjonalnego, przejawiający się upośledzeniem lub odmiennością reagowania na emocje innych osób, albo brak modulacji zachowania odpowiedniej do społecznego kontekstu, albo słaba integracja zachowań społecznych, emocjonalnych i komunikacyjnych,

• brak spontanicznej potrzeby dzielenia się z innymi osobami radości, zainteresowań lub osiągnięć (np. brak pokazywania, przynoszenia lub podkreślania wobec innych osób przedmiotów swego indywidualnego zainteresowania).

Autyzm dziecięcy (AD) -kryteria diagnostyczne-cd

2. Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się przejawiane co najmniej w jednym z następujących obszarów:

• opóźnienie lub zupełny brak rozwoju mówionego języka, które nie wiążą się z próbą kompensowania za pomocą gestów lub mimiki jako alternatywnego sposobu porozumiewania się (często poprzedzane przez brak komunikatywnego gaworzenia),

• względny niedostatek inicjatywy i wytrwałości w podejmowaniu wymiany konwersacyjnej (na jakimkolwiek występującym poziomie umiejętności językowych), w której zachodzą zwrotne reakcje na komunikaty innej osoby,

• stereotypowe i powtarzające się, idiosynkratyczne wykorzystanie słów i wyrażeń,

• brak spontanicznej różnorodności zabawy w udawanie ("na niby") lub zabawy naśladującej role społeczne.


3. Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności przejawiane w co najmniej jednym z następujących obszarów:

• pochłonięcie jednym lub liczniejszymi stereotypowymi zainteresowaniami o nieprawidłowej treści i zogniskowaniu, albo jednym lub więcej zainteresowaniami nieprawidłowymi z powodu swej intensywności i ograniczenia, choć nie z powodu treści i zogniskowania,

• wyraziście kompulsywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych czynności rutynowych i zrytualizowanych,

• stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe, obejmujące albo stukanie lub kręcenie palcami, albo złożone ruchy całego ciała,

• koncentracja na cząstkowych lub niefunkcjonalnych właściwościach przedmiotów, służących do zabawy (jak: ich zapach, struktura, dźwięk, wibracja)


• C. Obrazu klinicznego nie można wyjaśnić innymi odmianami całościowymi zaburzeń rozwojowych, specyficznymi rozwojowymi zaburzeniami rozumienia języka z wtórnymi trudnościami społeczno-emocjonalnymi, reaktywnymi zaburzeniami przywiązania ani zaburzeniem selektywności przywiązania, upośledzeniem umysłowym z pewnymi cechami zaburzeń emocji i zachowania, schizofrenią o niezwykle wczesnym początku, ani zespołem Retta.

AD-Objawy towarzyszące

Nadruchliwość

Impulsywność

Zaburzenia uwagi

Zachowania agresywne, w tym autoagresywne

Wybuchy złości

Zaburzenia snu

Dziwaczne nawyki żywieniowe

Spaczona odpowiedź na bodźce (np. nadmierna wrażliwość na bodźce dźwiękowe, wzrokowe, zapachowe, zafascynowanie określonymi doznaniami zmysłowymi)

AD – Zaburzenia towarzyszące

Upośledzenie umysłowe(70-75 %)

Padaczka (~25%)

ZOK i inne zaburzenia lękowe

Zaburzenia nastroju

AD i upośledzenie umysłowe

Diagnoza towarzysząca u 70-75% dzieci z AD

IQ najczęściej 35-50 (uu umiarkowane)

Profil rozwoju funkcji poznawczych zazwyczaj nieharmonijny ( czasem wybiórcze uzdolnienia, np. muzyczne, matematyczne)

AD - Diagnoza różnicowa

Inne całościowe zaburzenia rozwojowe

Wrodzona głuchota

UU

Mutyzm wybiórczy

Zaburzenie ekspresji mowy

Autyzm- etiologia

AD- Etiologia

Czynniki genetyczne• MZ/DZ Twin Ratio- 36:1

• Rozpowszechnienie AD u rodzeństwa dzieci z autyzmem-2% (vs. 0.01% w populacji ogólnej).

AD- Etiologia i patofizjologia

Czynniki genetyczne

• Wskazywano na różnorodne Major susceptibility loci :

1q 21-22

3q 25-27

7q AUT S1

15q 11-13


Badania neuroobrazowe

Zwiększona masa mózgu w stosunku do masy ciała (zaburzenia procesów eliminacji neuronów)

Poszerzenie komór mózgu (zwłaszcza bocznych)

Zaburzenia struktury kory mózgowej (polymicrogyria)

Zmniejszona objętość móżdżku ( robak)

Zmniejszona objętość struktur płata skroniowego (układ limbiczny z hipokampem)



Badania neuropatologiczne

Zmiany hypoplastyczne w systemie limbicznym i móżdżku


Funkcjonalne badania obrazowe (fMRI)

Hypoperfuzja i obniżony poziom metabolizmu w płacie skroniowym oraz w przednim zakręcie obręczy

(kora czołowa)

AD- Funkcjonalne badania obrazowe (fMRI)


Czynniki neurobiochemiczne

Obniżony poziom metabolitów DA, 5HT, GABA w PMR

Zwiększona zawartość endogennych opioidów w PMR

AD- Postępowanie terapeutyczne

CELE (wg Ruttera)

Wspieranie rozwoju dziecka

Redukcja sztywnych,stereotypowych zachowań

Zmniejszenie stresu i cierpienia rodziny

AD-Postępowanie terapeutyczne

Edukacja, poradnictwo i wsparcie społeczne dla opiekunów

Odpowiednie metody kształcenia dzieci z AD

Systematyczne interwencje behawioralne (redukcja sztywnych, sterotypowych zachowań, rozwój funkcji poznawczych i umiejętności społecznych)

AD- Postępowanie terapeutyczne

Metody farmakologiczne (leczenie zaburzeń współistniejących!)

Neuroleptyki atypowe (risperidon)

Neuroleptyki konwencjonalne (haloperidol)

Karbamazepina

Kwas walproinowy i pochodne

Naltrexon

SSRIs (fluoksetyna)

AD-Przebieg i rokowanie

2-3 % dzieci z autyzmem czyni postępy w „normalnej” szkole i jest zdolna funkcjonować na poziomie zdrowych rówieśników

Czynniki rokowniczo korzystne: wysoki II, wysoki poziom rozwoju mowy i umiejętności społecznych

ADHD

Attention

Deficit

Hyperactivity

Disorder

ADHD (Zaburzenia hiperkinetyczne)-Epidemiologia

ADHD -Epidemiologia

ADHD-Epidemiologia

ADHD- kryteria diagnostyczne (wg

ICD-10)

• Sześć lub więcej objawów zaburzeń uwagi utrzymuje się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu niezgodnym z poziomem rozwojowym dziecka i zaburzającym jego funkcjonowanie

Zaburzenia uwagi

(a) Często nie potrafi skupić uwagi na szczegółach lub popełnia błędy wynikające z zaburzeń uwagi podczas pracy szkolnej i innych zajęć

(b) Często ma trudności z utrzymaniem uwagi na wykonywanych zadaniach lub w zabawie

(c) Często wydaje się nie słuchać, gdy się do niego mówi

(d) Często nie postępuje według instrukcji i nie dokańcza pracy szkolnej lub innych obowiązków (nie z powodu zachowań buntowniczych lub z powodu niezrozumienia instrukcji)

(e) Często ma trudności w organizowani zadań i innych aktywności

(f) Często unika, nie lubi lub jest oporny wobec zadań, które wymagają wysiłku umysłowego (praca w szkole, praca domowa)

(g) Często gubi przedmioty potrzebne do wykonania zadań lub przeprowadzenia innych aktywności ( zabawki, przybory szkolne, narzędzia)

(h) Łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców

(i) Zapomina o wielu rzeczach podczas codziennych aktywności („zapominalski”)

ADHD-Kryteria diagnostyczne

• nie może skupić uwagi

• zapomina

• nie słucha

• rozprasza się

• gubi rzeczy

• ADHD-Kryteria diagnostyczne

Nadruchliwość (co najmniej 3)(a) Często porusza rękami lub stopami lub „wierci

się” w pozycji siedzącej(b) Często wstaje z miejsca w klasie lub w innych

sytuacjach, gdy oczekiwane jest pozostawanie w pozycji siedzącej

(c) Często biega w koło lub wspina się w nieodpowiednich sytuacjach (u młodzieży i dorosłych może być ograniczone do uczucia niepokoju

(d) Ma trudności ze spokojną zabawą, przesadna hałaśliwość w zabawie

(e) Przejawia utrwalony wzorzec nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie nie modyfikowany przez społeczny kontekst


Jest stale „na biegu”, działa „jak nakręcone”


Impulsywność (co najmniej 1)(a) Często wyrywa się do odpowiedzi zanim pytanie zostaje

ukończone

(b) Ma trudności z poczekaniem na swoją kolej

(c) Często przerywa i przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmów i zabaw)

(d) Często wypowiada się nadmiernie


• Jest niecierpliwe

B. Niektóre z objawów nadruchliwości/impulsywności lub zaburzeń uwagi były obecne przed ukończeniem 7 roku życia

C. Część objawów jest obecna w dwóch lub więcej środowiskach (np. w szkole/pracy i w domu)

D. Objawy znacząco zaburzają funkcjonowanie społeczne, szkolne lub zawodowe

E. Objawy nie występują wyłącznie w przebiegu całościowych zaburzeń rozwojowych, schizofrenii lub innych zaburzeń psychotycznych i nie są bardziej charakterystyczne dla innych zaburzeń psychicznych (np. zaburzeń nastroju, lękowych, zaburzeń osobowości )

ADHD- postaci wg DSM IV-R

ADHD

typ z dominacją zaburzeń uwagi

typ z dominacją nadruchliwości/impulsywności

typ mieszany

• DSMV nie wyróżnia już podtypów!

ADHD-Zaburzenia towarzyszące

ADHD- Diagnoza różnicowa

Prawidłowy rozwój dziecka

Odpowiedź na nadużywające środowisko

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze



CHAD

Zaburzenia depresyjne

Zaburzenia lękowe

Zaburzenia endokrynologiczne (nadczynność tarczycy)

ADHD- Przebieg i rokowanie

W USA 50 % dzieci z ADHD kończy pomyślnie edukację szkolną (zazwyczaj jednak kilka klas mniej niż dzieci bez ADHD)

U 25 % w wieku dorosłym rozpoznaje się antysocjalne zaburzenie osobowości

Zwiększony odsetek nadużywania środków psychoaktywnych, prób samobójczych, wypadków samochodowych i aresztowań w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami

ADHD- Przebieg i rokowanie

60 % dzieci z ADHD, jako osoby dorosłe wciąż ma objawy (choć często nie spełnia wszystkich kryteriów, uzasadniających rozpoznanie)

ADHD- Przebieg i rokowanieDorośli z objawami ADHD

Funkcjonowanie w szkole/pracy

Słabsze osiągnięcia

Niedotrzymywanie terminów

Częste spóźnienia

Bałagan, gubienie przedmiotów/dokumentów

ADHD- Przebieg i rokowanie Dorośli z objawami ADHD

Funkcjonowanie zawodowe

Gorsze spełnianie wymagań pracodawcy

Rzadsze dobre relacje z przełożonym

Częstsze zmiany/zwolnienia z pracy

Niższy status zawodowy

W porównaniu ze zdrowymi osobami


Problemy w codziennym funkcjonowaniu

Kłopoty w zarządzaniu finansami

Nadmierne zadłużenie

Zapominanie o płaceniu rachunków

Większy chaos w codziennych czynnościach


Relacje i umiejętności społeczne

Niewielka zdolność „słuchania”

Szybkie wpadanie w złość, agresja słowna

Trudności w tworzeniu i podtrzymywaniu relacji

Trudności w związkach damsko/męskich/większy odsetek rozwodów w porównaniu ze zdrowymi

Częstsze konflikty rodzinne


Problemy emocjonalne

Słaba kontrola emocji/wybuchy emocjonalne

Zła samoocena wobec wielu niepowodzeń

ADHD-Przebieg i rokowanie

ADHD-Przebieg i rokowanie

ADHD-Etiologia

ADHD-Etiologia

Czynniki genetyczne

MZ/DZ Twins Ratio: 51-80% / ~30%

Ryzyko zachorowania dziecka biologicznego rodzica z ADHD :15-20%

ADHD-Etiologia

Czynniki genetyczne

Potwierdzony udział genów związanych z obrotem dopaminy :

Gen DAT1( transporter dopaminy )

Gen dla DBH ( betahydroksylaza dopaminowa)

Gen receptora D4- DRD 4 (odpowiedź na DA)

ADHD-Etiologia: Czynniki środowiskowe

Uszkodzenie OUN

Palenie przez matkę w czasie ciąży

Nadużywanie SPA przez matkę w czasie ciąży

Nadużywanie alkoholu przez matkę w czasie ciąży

Zatrucie ołowiem

ADHD-Etiologia

Badania neuroobrazowe

Zmniejszona objętość- Kory przedczołowej

- Jąder podstawy mózgu (jądra ogoniaste, soczewkowate)

- Móżdżku

ADHD-Etiologia Funkcjonalne badania neuroobrazowe

ADHD-Etiologia Badania neuropatologiczne

Zmniejszenie gęstości neuronów w obszarze prążkowia

(striatal neuronal loss)

ADHD-EtiologyZaburzenia neurobiochemiczne

ADHD-EtiologiaZaburzenia neurobiochemiczne

Zmniejszony „obrót” dopaminy

Dysregulacja w zakresie hamującej czynności kory czołowej ( głownie szlaki noradrenergiczne) na struktury podkorowe- prążkowie (głównie dopaminergiczne)

ADHD –EtiologiaBadania neuropsychologiczne

Zaburzenia w zakresie funkcji wykonawczych (kora czołowa):

AKTYWACJA

-Aktywacja do pracy

-Organizowanie

-Ustanawianie priorytetów

ADHD- Etiologia

ADHD- Etiologia

ADHD- Etiologia

ADHD-Etiologia

Geny

Zmiany strukturalne i biochemiczne

Deficyty w zakresie funkcji wykonawczych (kora przedczołowa)

Objawy poznawcze i behawioralne

ADHD- Postępowanie terapeutyczne

Podejście wielopłaszczyznowe!!!

Oddziaływania środowiskowe i behawioralne

Dom Szkoła Służba zdrowia

Farmakoterapia


Krok 1 Oddziaływania środowiskowe i behawioralne



Redukcja bodźców (ograniczenie bodźców rozpraszających)

Utrzymywanie przewidywalnego, regularnego schematu dnia

Ustrukturyzowane warunki w szkole/klasie

Specyficzne techniki nauczania (zadania podzielone na części, przerwy)

Ograniczanie (lecz nie eliminowanie) liczby wyborów do 2-3 opcji



Wyeliminowanie lub zmiana określonych zachowań

- Wzmocnienia pozytywne

- Bezpieczne, nie karzące środowisko, lecz z wytyczonymi granicami

- Zasady i konsekwencje!


FarmakoterapiaKrok 2


Farmakoterapia Psychostymulanty Methylfenidat ( Ritalin, Medikinet, Concerta-preparat

SR))

Dextramfetamina (Dexedrine)*

Pemolina (Cylert)*

Mieszane sole amfetaminy (Adderall) *

*nie stosowane w Polsce

ADHD- Postępowanie

Farmakoterapia Leki przeciwdepresyjne

-SNRI- Atomoksetyna (Strattera)

10, 18, 25, 40, 60 mg (dawkowanie:1.2-1.8 mg/kg m.c.)

-Bupropion (brak rejestracji)

ADHD- Postępowanie

Farmakoterapia- za i przeciwZnacząca poprawa u 80 % leczonych

Efekty szybsze i bardziej „spektakularne” w porównaniu z metodami niefarmakologicznymi

Poprawa osiągnięć szkolnych.

Na świecie przepisywane w nadmiarze

Bywają nadużywane (zwłaszcza przez dorosłych z ADHD)

Możliwe efekty uboczne

ADHD- Postępowanie

Farmakoterapia-objawy uboczne Leki psychostymulujące

- Zaburzenia snu

- RR, zaburzenia rytmu serca

- Zaburzenia gastryczne

- Spadek łaknienia potencjalne upośledzenie przyrostu masy ciała i wzrostu dziecka

Atomoksetyna

- Zaburzenia sercowo- naczyniowe

- Zwiększone ryzyko zachowań samobójczych na początku leczenia

ADHD- Postępowanie

Wskazówki dla rodziców/opiekunów

• Bądź cierpliwy

• Bądź stały

• Bądź wyrozumiały

• Odróżniaj złe zachowania dziecka od samego dziecka!!!

• Złe zachowania nie to samo co złe dziecko

Lęk separacyjny (SAD)

Główne zadanie rozwojowe w okresie niemowlęcym:

Wytworzenie więzi z rodzicem/opiekunem

Lęk separacyjny

Przywiązanie Zdolność do

„zatrzymania” obrazu obiektu w umyśle dziecka

(“stałość obiektu”)

Lęk przed separacją (8-9 miesiąc życia)

Lęk przed separacja w dzieciństwie – kryteria diagnostyczne (ICD X)

Nierealistyczne martwienie się, że opiekunowi coś się stanie lub, że straci się go np. pójdzie i nie wróci

Zamartwienie się, że jakieś wydarzenie rozdzieli dziecko i opiekuna (szpital, zgubienie się, itp.)

Niechęć do pozostawania w przedszkolu, szkole, poza domem, ze względu na obawę przed rozdzieleniem z opiekunem

Problemy ze snem (niechęć lub odmowa, żeby samemu zasypiać, budzenie się, żeby sprawdzić, czy jest opiekun, niechęć spania poza domem, sny o rozdzieleniu)

Lęk przed separacją w dzieciństwie – kryteria diagnostyczne (ICD X)

Bezzasadna obawa przed osamotnieniem (w domu)

Objawy somatyczne (nudności, bóle żołądka, bóle głowy, wymioty) w sytuacjach związanych z oddzieleniem od opiekuna

Pogarszanie się samopoczucia w sytuacji przewidywanego rozdzielenia (lęk, płacz, napady złości, poczucie nieszczęścia, apatia, społeczne wycofanie się, niechęć opuszczenia domu).

Początek przed 6 rokiem życia

Czas trwania minimum 4 tygodnie

Lęk przed separacją w dzieciństwie–rozpowszechnienie, przebieg

Dotyczy ~ 4% dzieci i wczesnych adolescentów

Typowy przebieg z okresami zaostrzeń i remisji

Może utrzymywać się przez wiele lat

Może poprzedzać wystąpienie napadów paniki z agorafobią

Lęk przed separacją w dzieciństwie-objawy towarzyszące

Objawy zaburzeń nastroju : przygnębienie, apatia, trudności z koncentracją uwagi, wycofanie społeczne,

Lęki przed zwierzętami, potworami, bandytami, porywaczami, ciemnością

Rozważania na temat śmierci i umierania

Wybuchy złości, zachowania agresywne

Niezwykłe doznania zmysłowe

Skargi somatyczne

• Odmowa chodzenia do szkoły (w 75 % przypadków)

Lęk sprzed separacją w dzieciństwie-postępowanie

Psychoterapia dziecka

- terapia behawioralna (desensytyzacja,wzmacnianie pożądanych zachowań) i poznawczo- behawioralna (dla starszych dzieci)

Psychoterapia rodziców (trening rodzicielski, terapia poznawcza)

Terapia rodzinna

Leki przeciwdepresyjne???

Odmowa chodzenia do szkoły- główne przyczyny

Lęk przed separacją (młodsze dzieci)Inne zaburzenia psychiczne: SZRU szkolnych, fobia

społeczna, zaburzenia nastroju, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia zachowania

Problemy na terenie szkoły: przemoc, dokuczanie/wyśmiewanie, nadużywanie środków psychoaktywnych, konflikty z rówieśnikami i/lub nauczycielami

Postawy i zachowania rodziców: rodzice lękowi, kontrolujący, zbyt wysokie oczekiwania wobec dziecka

Zaburzenia psychiczne rodziców

Documents

Magdalena Kotlicka-Antczak, Iwona Makowska Katedra ...a.umed.pl/psychiatria/dydaktyka/2015/Psychiatria dzieci i mlodziezy... · Dziecięce zaburzenia dezintegracyjne. Całościowe