MAKALAH BIOLOGI MULUT II

“PENYEMBUHAN JARINGAN PERIODONTAL PADA PASIEN DIABETES

MELITUS”

1

KELOMPOK D GENAP

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2012

Abstract

Diabetes mellitus is a syndrome of abnormal carbohydrate metabolism that results in acute and chronic complications due to the absolute or relative lack of insulin. Periodontal infection represents a complication that may be involved in altering systemic physiology in diabetic patients. In the mouth of DM can increase the number of bacteria that cause abnormalities in the periodontal tissue, and if continued could lead to tooth becomes wobbly. Scaling and Root Planing is the first treatment for periodontal disease.For dentist,knowledge of the general and oral sign of diabetes are necessary.Glycemic control must be done before oral treatment to avoid complication. Before any oral procedure,fasting glucose and glycosylated hemoglobin must be check. Wound healing take place after the treatment such as process of regeneration and repairment that will result in formation of bone, fibers, periodontal ligament, gingiva and cementum which are the component of the periodontium.We provide an overview of glycemic control before root planning and scaling and the process of wound healing after treatment.

2

Rizka Triana (8710) Hariet Maliki (8712) Astrid Nur Anisah (8716) Sindy Windya Oktaviana (8722) Latifah Edlies (8728) Ferry Elhas (8738) Novita Ayu Rahayu (8742) Wasiaturrosyida (8750) Syaira Alia (8756) Srijesh Sobha Kumar (8758)

Koh Hui Yee (8760) Aurita Siwi (8766) Rahmat Marwanto (8768) Hasna Hadaina Sabila (8770) Ade Tzarina Prisella (8772) Dentisia A Shabahati (8774) Nurul Fithria Hardiyana (8784) Rizka Maulita W (8786)

Keywords :Glycemic control,root planning and scaling, diabetes melitus,wound healing.

Pendahuluan

. Diabetes melitus adalah suatu kelainan metabolik kompleks yang

bercirikan adanya hiperglikemia kronik. Secara umum, hampir 85 % prevalensi

DM adalah DM tipe 2. Pada DM tipe 2, penderita tidak mengalami kerusakan

pada sel-sel penghasil insulin, hanya saja sel- sel tersebut tidak dapat berfungsi

sebagaimana mestinya (Mealey dan Rethman, 2003). Diabetes melitus

merupakan salah satu penyakit sistemik yang memiliki pengaruh yang besar

terhadap jaringan periodontal dengan ciri-ciri tampakan manifestasi yang ekstrim,

seperti gigi geligi goyah, poket periodontal, hilangnya tulang alveolar, dll.

Dalam menentukan suatu diagnosa dan rencana perawatan, diperlukan

pemeriksaan holistik dengan menentukan beberapa perhitungan yang dapat

dipertimbangkan. Apabila kontrol gula darah pasien buruk pada saat dilakukan

perawatan yang invasive, dikhawatirkan akan terjadi perdarahan dan gangguan

remodeling jaringan. Pasien dengan diabetes yang menerima perawatan medik

dengan baik dan yang memelihara kontrol gula darah secara umum dapat

menerima indikasi manapun dalam perawatan periodontal. Proses

penyembuhan jaringan setelah perawatan periodontologi meliputi regenerasi,

repair, perlekatan. Dalam pembahasan berikut akan dikemukakan mengenai

pentingnya kontrol gula darah pada pasien diabetes mellitus sebelum menerima

perawatan dental dan proses penyembuhan jaringan periodontalnya

Kasus

Seorang pasien laki-laki bernama Amin, umur 56 tahun datang ke RSGM

dengan keluhan gigi-geligi anterior rahang bawahnya goyang dan ingin dicabut,

hasil anamneses didapatkan data bahwa bapak tersebut menderita diabetes tipe

II. Namun, dia tidak berobat secara teratur ke dokter. Penyakit tersebut diderita

selama 3 tahun. Pemeriksaan intra oral oral menunjukkan bahwa :

3

- Oral hygiene buruk, terdapat plak dan kalkulus di semua regio, terutama regio

anterior rahang bawah

- Seluruh gigi-geliginya goyah dengan derajat 2-3

- Poket gingiva > 4mm pada regio anterior rahang bawah, disertai dengan

bleeding on probing.

Pasien menjalani perawatan di klinik Periodonsia RSGM. Dokter yang

merawatnya menyarankan untuk konsultasi dengan dokter spesialis penyakit

dalam untuk mendapat pengobatan untuk mengontrol kadar gula darahnya.

Setelah dipastikan bahwa kadar gula darah pasien normal dan terkontrol dengan

baik, dokter gigi yang merawat melakukan scaling dan root planning.

Merujuk pada kasus di atas, coba jelaskan mengapa harus dipastikan gula darah

terkontrol dengan baik sebelum dilakukan scaling dan root planning? Jelaskan

proses penyembuhan jaringan setelah perawatan tersebut!

Pembahasan

Kontrol gula darah pada pasien DM tipe II

Gambaran klinis yang harus diperhatikan dokter gigi pada pasien yang belum

terdiagnosis diabetes dan pasien diabetes dengan kontrol glikemi yang buruk

yaitu: persistensi peradangan gingiva setelah perawatan periodontal inisial

(melalui skeling supra dan subgingiva, instruksi oral higiene); respon peradangan

gingiva yang parah pada plak dan proliferasi jaringan gingiva pada margin

gingiva; kehilangan tulang alveolar yang berkelanjutan meskipun telah

mendapatkan perawatan periodontal; periodontitis agresif yang parah pada

pasien berusia 20-45 tahun (peningkatan saku periodontal, peningkatan mobiliti

gigi dan migrasi gigi, gigi overerupsi atau diastema antara gigi, dan peningkatan

kehilangan tulang pada radiografi) dan pembentukan abses periodontal multiple

(Hirst, 2004).

DM merupakan faktor predisposisi penting terhadap timbulnya infeksi.

Pasien dengan diabetes melitus yang tidak terkontrol cenderung meningkat

kerentanannya terhadap infeksi bakteri dengan menurunkan efektifitas sel yang

membunuh bakteri. Hal ini terjadi karena perubahan fungsi sel imun seperti

4

neutrofil, monosit dan makrofag. Kemampuan perlekatan ke bakteri, kemotaksis

dan fagositosis neutrofil mengalami gangguan. Hal ini mengakibatkan penurunan

kemampuan untuk membunuh bakteri membuat bakteri menjadi lebih mudah

menginvasi gingiva dan mendestruksi jaringan periodonsium (Lamster et al,

2008).

Pada penderita diabetes mellitus, dengan meningkatnya kadar glukosa

dalam darah dan cairan gingival berarti juga merubah lingkungan mikroflora,

menginduksi perubahan bakteri secara kualitatif. Sehingga perubahan tersebut

mengarah pada penyakit periodontal yang berat, dan dapat teramati pada

penderita diabetes melitus dengan kontrol buruk. Sehingga perlakuan treatment

scaling dan rootplaning akan memicu terjadinya invasi oleh bakteri ke dalam

jaringan periodontal dan akan memperparah kondisinya (Lingen 2004).

Pada pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol yang mengalami

hiperglikemi kronis terjadi pula perubahan metabolisme kolagen, dimana terjadi

peningkatan aktivitas collagenese dan penurunan collagen synthesis.

Hiperglikemia yang terjadi pada diabetes bertanggung jawab bagi terjadinya

komplikasi yang menyertai penyakit tersebut. Keadaan hiperglikemia

menyebakan terbentuknya advanced glycation and products (AGE) non

enzimatik pada makromolekul jaringan. AGE merupakan senyawa yang berasal

dari glukosa, secara kimiawi irreversible dan terbentuk secara perlahan-lahan

tetapi terus-menerus sejalan dengan peningkatan kadar glukosa darah.

Penumpukan AGE bisa terjadi di dalam plasma dan jaringan gingival penderita

diabetes. Sel-sel pada endotelial, otot polos, neuron dan monosit mempunyai sisi

pengikat (binding site) AGE pada permukaannya, yang diberi nama reseptor

AGE (RAGE). Terikatnya AGE ke sel-sel endotelial menyebabkan terjadinya lesi

vaskular, trombosis dan vasokonstriksi pada diabetes. AGE yang terikat ke

monosit akan meningkatkan kemotaksis dan aktivasi monosit yang disertai

peningkatan jumlah sitokin proinflamatori yang dilepas, seperti TNF-α, IL-1, dan

IL-6. Ikatan AGE dengan RAGE pada fibroblas menyebabkan terganggunya

remodeling jaringan ikat, sedangkan ikatan AGE dengan kolagen menyebabkan

penurunan solubilitas dan laju pembaharuan kolagen. (Daliemunthe, 2003).

5

Perubahan dalam proses penyembuhan luka adalah masalah umum pada

orang dengan diabetes. Sel utama dalam periodonsium yaitu fibroblast tidak

mampu berfungsi pada lingkungan dengan kadar gula yang tinggi. Selain itu,

kolagen yang diproduksi oleh fibroblas ini rentan terhadap kerusakan oleh enzim

matriks metalloproteinase dimana produksi enzim ini meningkat pada orang

diabetes.

Maka dari itu, jika ingin dilakukan perawatan scaling dan root planning

pada pasien DM tipe II sebaiknya kadar glukosa sewaktu (plasma vena) ≤

200mg/dL dan kadar glukosa darah puasa ≤ 140 mg/dL.

Proses Penyembuhan Jaringan Setelah Perawatan Periodontologi

Scaling adalah proses penghilangan plak dan kalkulus dari permukaan

supragingival dan subgingival gigi. Sedangkan root planning merupakan proses

penghilangan residu kalkulus yang tertanam dan beberapa sementum sehingga

menghasilkan permukaan yang halus, keras dan bersih (Reddy, 2006).

Menurut Carranza (1996), perawatan periodontologi yang dilakukan

kemungkinan dapat menimbulkan terjadinya sedikit luka atau trauma akibat

pembersihan. Perlukaan yang terjadi selanjutnya akan mengalami proses

penyembuhan jaringan untuk mengembalikannya ke keadaan normal. Ada 3

tahap proses penyembuhan jaringan setelah dilakukannnya perawatan

periodontologi :

1. Regenerasi

Regenerasi adalah proses pertumbuhan dan diferensiasi sel-sel

dan substansi seluler baru membentuk jaringan atau bagian yang baru.

Regenerasi berasal dari tipe jaringan yang sama dengan jaringan yang

rusak, atau dari prekursornya. Pengganti epitel gingiva yang rusak adalah

berasal dari epitel, sedangkan jaringan ikat dan ligamen periodontal

penggantinya adalah berasal dari jaringan ikat. Regenerasi sangat

bergantung pada dua faktor penting yaitu (1) ketersediannya jenis sel

yang diperlukan dan (2) ada atau tidaknya isyarat dan sinyal yang

diperlukan untuk merekrut dan merangsang sel-sel (Grzesik, 2002).

6

Pada periodonsium regenerasi merupakan suatu proses fisiologis

yang kontinu. Dalam keadaan yang normal, sel dan jaringan baru

senantiasa dibentuk untuk menggantikan sel dan jaringan yang matang

dan mati. Proses tersebut tercermin dari adanya: (1) aktivitas mitotik pada

epitel gingiva dan jaringan ikat ligamen periodontal, (2) pembentukan

tulang baru, dan (3) deposisi sementum yang terus menerus.

Regenerasi ligamen periodontal merupakan kunci dari tercapainya

perlekatan baru periodontal. Dengan adanya regenerasinya maka akan

dimungkinkan terjadinya kontinuitas antara tulang alaveolar dengan

sementum. Disamping itu, pada ligamen periodontal terkandung sel-sel

yang dapat mensintesa dan membentuk kembali gingiva, ligamen

periodontal, dan tulang alveolar.

2. Repair

Repair adalah suatu proses perbaikan yang ditandai dengan

pembentukan jaringan yang berasal dari epitel atau jaringan ikat

membentuk perlekatan baru. Perbaikan (repair) jaringan terbentuk apabila

jaringan yang rusak digantikan oleh jaringan disekitarnya dan membentuk

jaringan parut.

Proses perbaikan pada periodonsium hanya mengembalikan

kontinuitas permukaan gingiva dan mengembalikan sulkus gingiva

menjadi normal. Proses ini juga akan menghentikan kerusakan tulang

alveolar tanpa menambah tinggi tulang. Perbaikan periodonsium yang

rusak meliputi mobilisasi sel-sel epitel dan jaringan ikat ke daerah yang

rusak serta peningkatan pembelahan mitotik lokal guna penyediaan sel-

sel dalam jumlah yang mencukupi.

7

3. Perlekatan

Perlekatan baru adalah tertanamnya serabut ligamen periodontal

yang baru pada sementum yang baru dan perlekatan epitel gingiva ke

permukaan gigi yang sebelumnya terinfeksi penyakit. Apabila gingiva atau

ligamen periodontal melekat kembali ke permukaan gigi dan posisi semula

sebelum terjadinya perlukaan akibat perawatan periodontal maka proses

tersebut bukanlah perlekatan baru melainkan perlekatan kembali atau

reattachment. Istilah perlekatan kembali biasanya hanya digunakan untuk

menyatakan perbaikan daerah pada akar gigi yang terjadi akibat ada nya insisi

prosedur bedah, karena fraktur akar, atau pada perawatan lesi periapikal.

Adaptasi epitel dibedakan dari perlekatan baru, adaptasi epitel adalah

aposisi tertutup dari permukaan akar, dengan tidak bertambahnya perlekatan

gingival fiber. Poket tidak sepenuhnya berobterasi, walaupun akses probe tidak

lagi dapat dilakukan. Tetapi penelitian telah membuktikan, bahwa sulkus yang

dibatasi oleh epitel yang panjang dan tipis ini, dapat menahan penyakit seperti

perlekatan jaringan ikat yang sebenarnya. Tidak adanya perdarahan dan sekresi

saat probing, tidak adanya tanda-tanda keradangan secara klinis, tidak adanya

plak yang tampak dipermukaan akar memberikan anggapan bahwa sulkus yang

dalam berada dalam keadaan tidak aktif dan tidak akan menyebabkan

kehilangan perlekatan lebih lanjut. Dalam kondisi ini, kedalaman poket 4-5 mm

sesudah perawatan dapat diterima.

Respon klinis pada proses penyembuhan jaringan periodontal ditandai

dengan berkurangnya peradangan, kemerahan dan perdarahan. Poket

periodontal dengan kedalaman awal saat luka 4-6mm cenderung akan

8

A. Sulkus periodontal pra perawatanB. Sulkus mulai terbentuk normalC. Perlekatan kembali periodonsium pada

permukaan akar

menunjukkan pengurangan besar sekitar 1-2 mm. Proses penyembuhan tercepat

pada perawatan periodontal non bedah yaitu 3-6 minggu. Sedangkan pada

perawatan bedah periodontal akan terjadi perubahan terus menerus hingga 12

bulan.

Daftar Pustaka

Carranza FA, Jr. 1996. Rationale for periodontal treatment. 8th edition, Philadelphia : WB Saunders Co

Daliemunthe.. 2003. Hubungan timbal balik antara periodontitis dengan diabates melitus. Dentika J Dent. Vol:8. No:2 (120-125).

Grzesik, Wojciech J. 2002. Cementum and Periodontal Wound Healing and Regeneration. Critical Review in Oral Biology and Medicine . Vol :3. No: 6 (474-484)

Hirst, Robert. 2004. Diabetes and Periodontitis. Aust Prescr. Vol.27: 36-8

Katz J, Bhattacharyya I, Farkhondeh-Kish F, Perez FM, Caudle RM, Heft MW. 2005. Expression of the receptor of advanced glycation end products in gingival tissues of type 2 diabetes patients with chronic periodontal disease: a study utilizing immunohistochemistry and RTPCR. J Clin Periodontol. Vol: 32. No:1(40-44)

Lamster, IB, Lalla,E, Borgnakke,WS, Taylor,JW. 2008. The relationship between oral health and diabetes mellitus. J Am Dent Assoc . Vol. 139:19S-24S.

Lely, Ayu. 2004. Pengaruh kadar glukosa darah yang terkontrol terhadap penurunan derajat kegoyahan gigi penderita diabetes mellitus di RS Persahabatan Jakarta. Media Litbang Kesehatan. Vol. XIV No. 3 hal 39-43

Lingen MW, Kumar V. 2004. Head and neck: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th edition. Philadelphia : Elsevier

Mealey B. L., Rethman M. P. 2003. Periodontal disease and diabetes mellitus. Bidirectional relationship. Dent Today. Vol. 22: 107-13

Reddy, Shantipriya. 2006. Essential of Clinical Periodontology and Periodontics. 2nd edition. New Delhi: Jaype

9