Mekanisme Sistem Kemih dan Gangguannya

Yesica

102013185

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

No. Telp (021) 5694-2061, e-mail: yesica.ichaa@gmail.com

Abstrak

Tubuh manusia diatur oleh banyak sistem yang masing-masing mempunyai fungsinya

dan tentu saja memegang peranan penting dalam kehidupan manusia. Salah satu sistem yang

berperan penting adalah sistem kemih. Dimana sistem ini mengontrol aktivitas cairan di

dalam tubuh manusia, melakukan kegiatan filtrasi, reabsorpsi bahan yang masih dibutuhkan

tubuh dan mensekresikan bahan yang sudah tidak dibutuhkan tubuh, yang pada akhirnya akan

diekskresikan dan dikeluarkan ke lingkungan luar tubuh berupa urin. Adanya gangguan

menahan kecing dikarenakan adanya gangguan pada bagian sfingter uretra eksterna dan

interna.Gangguan pada sfingter vesica urinaria tersebut menyebabkan terganggunya atau sulit

untuk menahan kencing.

Kata Kunci : sistem kemih, mekanisme ginjal, vesica urinaria, sfingter uretra

Abstract

The human body is governed by many systems, each of which has its function and of course

plays an important role in human life. One of the systems that is important is the urinary

system. Where this system controls the activity of fluids in the human body, carries on the

filtration, reabsorption materials are still needed by the body and secrete materials that are

not needed by the body, which would eventually excreted and released into the environment

outside the body in the form of urine. Kecing withstand disruptions due to interference on the

part of the external urethral sphincter and bladder sphincter interna.Gangguan on the

causes disruption or difficult to hold urine.

Key Words: urinary system, the mechanism of the kidney, bladder, urethral sphincter

1

Pendahuluan

Tubuh manusia diatur oleh banyak sistem yang masing-masing mempunyai fungsinya

dan tentu saja memegang peranan penting dalam kehidupan manusia. Salah satu sistem yang

berperan penting adalah sistem urogenitalia atau sistem kemih. Dimana sistem urogenitalia

ini mengontrol aktivitas cairan di dalam tubuh manusia, melakukan kegiatan filtrasi,

reabsorpsi bahan yang masih dibutuhkan tubuh dan mensekresikan bahan yang sudah tidak

dibutuhkan tubuh, yang pada akhirnya akan diekskresikan dan dikeluarkan ke lingkungan

luar tubuh berupa urin. Masalah yang terdapat didalam skenario adalah dimana seorang

perempuan berusia 50 tahun datang ke puskesms dengan keluhan sulit menahan kencing

sejak 1 tahun terakhir, dan ia mempunyai 7 orang anak. Tujuan dari makalah ini untuk

mengetahui kerja dari sistem kemih dan juga hal-hal yang dapat menyebabkan terganggunya

mekanisme sistem kemih.

Skenario

Seorang perempuan usia 50 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan sulit

menahan kencing sejak 1 tahun terakhir. Dari anamnesa diketahui pasien tersebut mempunyai

7 orang anak.

Rumusan Masalah

Dari skenario diatas, dapat disimpulkan rumusan masalah sebagai berikut:

Seorang perempuan 50 tahun dengan keluhan sulit menahan kencing sejak 1 tahun terakhir.

Saluran Kemih

Ginjal

Ginjal adalah organ berbentuk seperti kacang berwarna merah tua, panjangnya sekitar

12,5 cm dan tebalnya 2,5 cm. Setiap ginjal memiliki berat antara 125 – 175 g pada laki-laki

2

dan 115 -155 g pada perempuan. Ginjal terletak di area tinggi, yaitu pada dinding abdomen

posterior yang berdekatan dengan dua pasang iga terakhir. Organ ini merupakan organ

retroperitoneal dan terletak di antara otot-otot memiliki sebuah kelenjar adrenal diatasnya.

Ginjal kanan terletak agak di bawah dibandingkan ginjal kiri karena ada hati pada sisi kanan.1

Fungsi utama ginjal adalah mempertahankan H2O di tubuh. Melalui proses filtrasi yang

berlangsung di glomerulus lalu dilanjutkan dengan reabsoprsi dan proses sekresi yang terjadi

di tubulus ginjal.1,2

Terdapat pula struktur internal ginjal :

1. Hilus adalah tingkat kecekungan medial ginjal

2. Sinus ginjal adalah rongga berisi lemak yang membuka pada hilus. Sinus ini

membentuk perlekatan untuk jalan masuk dan keluar ureter, vena dan arteri renalis,

saraf dan limfatik.

3. Pelvis ginjal adalah perluasan ujung proximal ureter. Ujung ini berlanjut menjadi dua

sampai tiga kaliks major, yaitu rongga yang mencapai glandular, bagian penghasil

urine pada ginjal. Setiap kaliks major bercabang menjadi beberapakaliks minor.

4. Parenkim ginjal adalah jaringan ginjal yang menyelubungi struktur sinus ginjal.

Jaringan ini terbagi menjadi medula dan korteks luar. Medula terdiri dari massa-massa

triangular yang disebut piramida ginjal. Ujung yang sempit dari setiap piramida,

papila, masuk dengan pas dalam kaliks minor dan ditembus mulut duktus pengumpul

urine. Sedangkan korteks tersusun dari tubulus dan pembuluh darah nefron yang

merupakan unit struktural dan fungsional ginjal. Korteks terletak di dalam di antara

piramida-piramida fungsional ginjal. Korteks terletak di dalam di antara piraida-

piramida medula yang bersebelahan untuk membentuk kolumna ginjal yang terdiri

dari tubulus tubulus pengumpul yang mengalir ke dalam duktus pengumpul.

3

5. Ginjal terbagi-bagi lagi menjadi lobus ginjal. Setiap lobus terdiri dari satu piramida

ginjal, kolumna yang saling berdekatan, dan jaringan korteks yang melapisinya.1,2

4

Gambar 1: Struktur Ginjal 7

Ureter

Ureter merupakan saluran selanjutnya dimana dibagi menjadi dua bagian yaitu ureter

pars abdominalis dan ureter pars pelvina.3 Mempunyai panjang sekitar 20-30 cm dan berjalan

dari hilus renalis menuju vesica urinaria.3 Mempunyai dinding yang berotot. Selanjutnya

ureter berjalan sepanjang bagian medial m. psoas major di bagian belakang namun melekat

pada peritoneum.Kemudian menyilang vassa illiaca yang disebut flexura marginalis pada

bagian anterior sampai masuk pada bagian incisura ischiadica major. Setelah melewati

incisura ini, pada laki-laki dan wanita mempunyai perjalanan ureter yang berbeda. Setelah

memasuki ureter pars pelvina, maka pada laki-laki perjalanan ureter akan melewati anterior

dari gl.vesikulosa dan berjalan menyusuri lateral dari ductus deferens sebelum akhirnya

masuk ke dalam vesica urinaria pada bagian superolateral. Sedangkan pada wanita ureter

akan berjalan dibelakang parametrium dan selanjutnya akan menyilang lateral dari a.uterina

dan masuk ke superolateral dari vesica urinaria.2,3

Vesica Urinaria / Kantong Kemih

Vesica urinaria terletak pada posterior os pubicum saat kosong, dengan apex

menghadap symphisis pubis dan dilanjukan dengan korpus dan juga fundus dari vesica

urinaria.4 Lalu saat vesica urinaria terisi penuh maka akan naik sampai region hipogastrica

abdomen. Berbentuk pyramid saat kosong, dan menjadi globuler saar terisi oleh urin.4 Pada

dasar dinding vesica urinaria terdapat suatu trigonum yaitu trigonum liutaudi yang menahan

keluar urin dan mencegah masuknya kembali urin ke dalam vesica urinaria. Lalu pada bagian

apex menghadap ke symphisis pubis dan selanjutnya urachus yang merupakan sisa-sisa

jaringan saccus vitellinus menuju ke umbilicus.4 Dan terakhir adalah collum vesica urinaria

5

yang merupakan batas antara vesica urinaria dengan urethra.4 Lalu terdapat juga batas

anterior vesica urinaria dengan os pubis yaitu spatium retzzi dan pada laki-laki vesica

urinaria dengan rectum membentuk suatu ruang yaitu excavation rectovesicalis dan pada

perempuan adalah excavation vesicouterina.4 Lalu pendarahannya didapat dari a.vesicalis

superior et inferior yang berasal dari a.illiaca interna.4

Uretra

Urethra merupakan saluran selanjutnya dan meninggalkan vesica urinaria pada

ostium urethra internum.4 Lalu mengenai panjang urethra sendiri adalah paling pendek pada

wanita dan paling panjang pada pria tergantung penis. Dan urethra adalah saluran yang

dipakai saat dipasangkan kateter. Terdapat lubang keluar dari vesica urinaria yang disebut

orificium urethra internum dan yang paling luar adalah orificium urethra externum.4

Pendarahan didapat dari a.vesicalis inferior dan a.pudenda interna

Mekanisme dan Sistem Kemih

Kapasitas kandung kemih normal adalah 200 sampai 400 ml. Saat kandung kemih

terisi oleh urin, otot detrusor mengalami relaksasi untuk memungkinkan peningkatan volume

tanpa meningkatkan tekanan (plastisitas). Ketika kandung kemih penuh, reseptor regangan

dalam dinding kandung kemih memulai kontraksi refleks pada otot detrusor dan relaksasi

sfingter urine untuk mengosongkan kandung kemih. Refleks spinal ini dikontrol oleh

mekanisme inhibisi kortikal, yang memungkinkan kontrol secara sadar sepanjang berkemih.

Kontrol secara sadar terbentuk pada masa kanak-kanak awal. Pintu keluar dari kandung

kemih dijaga oleh dua sfingter, sfingter uretra internus dan sfingter uretra eksternus.5,6

Sfingter adalah cincin otot yang, ketika berkontraksi, menutup saluran melalui suat lubang.

Sfingter uretra internus-yang terdiri dari otot polos dan, karenanya, tidak berada di bawah

kontrol volunter. Meskipun bukan sfingter sejati namun otot ini melakukan fungsi yang sama

6

seperti sfingter. Ketika kandung kemih melemas, susunan anatomik regio sfingter uretra

internus menutup pintu keluar kandung kemih.5 Di bagian lebih bawah saluran keluar, uretra

dilingkari oleh satu lapisan otot rangka, sfingter uretra eksternus. Sfingter ini diperkuat oleh

diafragma pelvis, suatu lembaran otot rangka yang membentuk dasar panggul dan membantu

menunjang organ-organ panggul. Neuron-neuron motorik yang menyarafi sfingter eksternus

dan diafragma pelvis terus-menerus mengeluarkan sinyal dengan tingkat sedang kecuali jika

mereka dihambat sehingga otot-otot ini terus berkontraksi seara tonik untuk mencegah

keluarnya urin dari uretra. Dalam keadaan normal, ketika kandung kemih melemas dan terisi,

baik sfingter internus maupun sfingter eksternus menutup untuk menjaga agar urin tidak

menetes. Selain itu, karena sfingter eksternus dan diafragma pelvis adalah otot rangka dan

karenanya berada di bawah kontrol sadar maka orang dapat secara sengaja mengontraksikan

keduanya untuk mencegah pengeluaran urin meskipun kandung kemih berkontraksi dan

sfingter internus terbuka.5

Refleks Berkemih

Miksi atau berkemih adalah proses pengosongan kandung kemih, daitur oleh dua

mekanisme: refleks berkemih dan kontrol volunter. Refleks berkemih terpicu ketika reseptor

regang di dalam dinding kandung kemih terangsang. Semakin besar tegangan, semakin besar

tingkat pengaktifan reseptor. Serat-serat aferen dari reseptor regang membawa impuls ke

medula spinalis dan akhirnya, melalui antar neuron, merangsang saraf parasimpatis untuk

kandung kemih dan menghambat neuron motorik ke sfingter eksternus. Stimulasi saraf

parasimpatis kandung kemih menyebabkan organ ini berkontraksi. Tidak ada mekanisme

khusus yang dibutuhkan untuk membuka sfingter internus. Perubahan bentuk kandung kemih

selama berkontraksi akan secara mekanis menarik terbuka sfingter internus. Secara

bersamaan, sfingter eksternus melemas karena neuron-neuron motoriknya dihambat. Kini

kedua sfingter terbuka dan urine terdorong melalui uretra oleh gaya yang ditimbulkan oleh

7

kontraksi kandung kemih. Refleks berkemih ini, yang seluruhnya adalah refleks spinal,

mengatur pengosongan kandung kemih pada bayi. Segera setelah kandung kemih terisi cukup

untuk memicu refleks, bayi secara otomatis berkemih.5-7

Selain memicu refleks berkemih, pengisian kandung kemih juga menyadarkan yang

bersangkutan akan keinginan untuk berkemih. Persepsi penuhnya kandung kemih muncul

sebelum sfingter eksternus secara refleks melemas, memberi peringatan bahwa miksi akan

terjadi. Akibatnya, kontrol volunter berkemih, yang dipelajari oleh anak-anak dini, dapat

mengalahkan refleks berkemih sehingga pengosongan kandung kemih dapat berangsur sesuai

keinginan yang bersangkutan dan bukan ketika pengosongan kandung kemih pertama kali

mengaktifkan reseptor regang. Jika waktu refleks miksi tersebut dimulai kurang sesuai untuk

berkemih, maka yang bersangkutan dapat dengan sengaja mencegah pengosongan kandung

kemih dengan mengencangkan sfingter eksternus dan diafragma pelvis. Impuls eksitatorik

volunter dari korteks serebri mengalahkan sinyal inhibitorik refleks dari reseptor regang ke

neuron-neuron motorik yang terlibat (keseimbangan relatif PPE dan PPI) sehingga otot-otot

ini tetap berkontraksi dan tidak ada urine yang keluar.5

Berkemih tidak dapat ditahan selamanya. Karena kandung kemih terus terisi maka sinyal

reseptor berkemih juga dapat secara sengaja dimulai, meskipun kandung kemih tidak

teregang, dengan secara sengaja melepaskan sfingter eksternus dan diafragma pelvis.

Turunnya dasar panggul memungkinkan kandung kemih turun, yang secara simultan menarik

terbuka sfingter uretra internus dan meregangkan dinding kandung kemih. Pengaktifan

reseptor regang yang kemudian terjadi akan menyebabkan kontraksi kandung kemih melalui

refleks berkemih. Pengosongan kandung kemih secara sengaja dapat dibantu oleh kontraksi

dinding abdomen dan diafragma pernafasan. Peningkatan tekanan intraabdomen yang

ditimbulkannya menekan kandung kemih ke bawah untuk mempermudah pengosongan.

Keseimbangan Asam Basa oleh Ginjal

8

            Ginjal berperan penting dalam mempertahankan keseimbangan asam basa dalam

tubuh. Ginjal mengatur keseimbangan ini dengan mengekskresikan urine yang asam atau

basa. Pengeluaran urine asam akan mengurangi jumlah asam dalam cairan ekstrasel,

sedangkan pengeluaran urin basa berarti menghilangkan basa dari cairan ekstrasel. Sejumlah

besar HCO3- (bikarbonat) difiltrasi secara terus menerus ke dalam tubulus, dan bila

bikarbonat ini diekskresikan ke dalam urine akan menghilangkan basa dari darah. Sejumlah

besar H+ juga disekresikan ke dalam lumen tubulus oleh sel epitel tubulus sehingga

menghilangkan asam dari darah. Bila lebih banyak H+ yang disekresikan daripada bikarbonat

yang difiltrasi, akan terjadi kehilangan asam dari cairan ekstrasel. Sebaliknya, bila lebih

banyak bikarbonat yang difiltrasi daripada H+ yang disekresikan, akan terjadi kehilangan

basa.8,9 Reabsorbsi bikarbonat terjadi secara aktif di tubulus proksimal dan dengan tingkat

yang lebih rendah di duktus pengumpul. Reabsorbsi berlangsung sewaktu sebuah molekul air

terurai di sel tubulus proksimal menjadi sebuah H+ dan sebuah molekul hidroksil (OH-).

H+ secara aktif disekresikan ke dalam lumen tubulus dan bergabung dengan molekul

bikarbonat yang telah difiltrasi di glomerulus. Hidrogen ditambah bikarbonat akan

menghasilkan asam karbonat (H2CO3) yang dikatalisis oleh enzim karbonat anhidrase,

terurai menjadi karbon dioksida dan air. Keduanya berdifusi kembali ke dalam sel tubulus

proksimal untuk digunakan kembali sewaktu siklus tersebut berulang. Melalui proses ini,

bikarbonat yang telah difiltrasi disimpan dan tidak jadi diekskresikan melalui urine.8,9

Ginjal mensekresikan dan mengekskresikan H+ ke dalam urine sehingga ginjal dapat

membersihkan darah dari asam-asam yang tidak mudah menguap yang diproduksi secara

metabolik. H+yang dihasilkan di sel tubulus proksimal dari penguraian air berpindah ke

lumen tubulus dan berikatan dengan ion-ion fosfat yang difiltrasi dan keluar melalui urine.

Efek ekskresi hidrogen yang terikat ke fosfat tidak hanya menyebabkan pengeluaran asam

melalui urine, tetapi juga menambahkan netto bikarbonat. Hal ini terjadi karena ion

9

bikarbonat tetap diproduksi di tubulus proksimal sewaktu karbon dioksida berikatan dengan

OH-. Bikarbonat ini dikembalikan ke plasma.9 Mekanisme lainnya yang digunakan oleh

ginjal untuk mengekskresikan asam adalah dengen sekresi aktif ion amonium (NH4+) ke

dalam cairan tubulus. Ion amonium dihasilkan oleh sel tubulus proksimal sebagai hasil

metabolisme glutamin. Glutamin masuk ke dalam sel dari kapiler peritubulus dan lumen

tubulus setelah difiltrasi di glomerulus. Setelah berada di dalam tubulus, ion amonium tidak

dapat kembali ke dalam sel-sel tubulus proksimal sehinggal diekskresikan melalui urine.

Bikarbonat yang dihasilkan dari metabolisme glutamin berdifusi kembali ke dalam kapiler

peritubulus sehinggal mengembalikan basa ke darah. Akhirnya, sejumlah kecil ion hidrogen

diekskresikan secara bebas dalam urine menyebabkan urine normal memiliki pH asam.9 Pada

kondisi alkalosis (kelebihan basa), ginjal dapat mensekresikan bikarbonat sehingga basa

plasma berkurang dan pH kembali ke tingkat normal. Sekresi bikarbonat adalah proses aktif

yang terjadi di duktus pengumpul di korteks. Namun, pada keadaan alkalosis, reabsorbsi

bikarbonat di tubulus proksimal tetap berlangsung dan tetap penting karena jika semua

bikarbonat yang difiltrasi hilang dapat menyebabkan kematian.9

Biokimia Urin

Volume Urine

Volume urine yang dihasilkan setiap hari bervariasi dati 600 ml dampai 2.500 ml

lebih. Jika volume urine tinggi, zat buangan diekskresi dalam larutan encer, hipotonik

(hipoosmotik) terhadap plasma. Berat jenis urine mendekari berat jenis air (sekitar 1,003).

Jika tubuh perlu menahan air, maka urine yang dihasilkan kental sehingga volume urine yang

sedikit tetap mengandung jumlah zat buangan yang sama yang harus dikeluarkan.

Konsentrasi zat terlarut lebih besar, urine hipertonik (hiperosmotik) terhadap plasma, dan

berat jenis urine lebih tinggi (diatas 1,030). Produksi urine kental yang sedikit atau urine

10

encer yang lebih banyak diatur melalui mekanisme hormon dan mekanisme pengkonsentrasi

urine ginjal.1 Mekanisme hormonal terdiri dari Antidiuretic hormon (ADH) dan hormon

Aldosteron. Hormon ADH meningkatkan permeabilitas tubulus kontortus distal dan ductus

koligens terhadap air sehingga mengakibatkan terjadinya reabsorpsi dan volume urine yang

sedikit. ADH disintesis oleh badan sel saraf dalam nukleus supraoptik hipotalamus dan

disimpan dalan serabut saraf hipofisis posteriror. ADH kemudian dilepas sesuai impuls yang

sampai pada serabut saraf.1Stimulus pada sekresi ADH adalah osmotik, volume dan tekanan

darah dan faktor lain. Neuron hipotalamus adalah osmoreseptor dan sensitif terhadap

perubahan konsentrasi ion natrium, serta zat terlarut lain dalam cairan intraselular yang

menyelubunginya. Peningkatan osmolaritas plasma, seperti yang terjadi saat dehidrasi,

menstimulasi osmoreseptor untuk mengirim impuls ke kelenjar hipofisis posterior agar

melepas ADH. Air diabsorpsi kembali dari tubulus ginjal sehingga dihasilkan urine kental

dengan volume sedikit. Penurunan osmolaritas plasma mengakibatkan berkurangnya ekskresi

ADH, berkurangnya reabsorpsi air dari ginjal, dan produksi urine encer yang banyak.1

Baroreseptor dalam pembuluh darah (di vena, atrium kanan dan kiri, pembuluh pulmonar,

sinus karotid, dan lengkung aorta) memantau volume darah dan tekanan darah. Penurunan

volume dan tekanan darah meningkatkan sekresi ADH; peningkatan volume dan tekanan

darah menurunkan sekresi ADH. Beberapa faktor lain yang juga menjadi stimulus sekresi

ADH adalah nyeri, kecemasan, olah raga, analgesik narkotik, dan barbiturat meningkatkan

sekresi ADH. Alkohol menurunkan sekresi ADH.

Aldosteron adalah hormon steroid yang disekresi oleh sel-sel korteks kelenjar adrenal.

Hormon ini bekerja pada tubulus distal dan duktus koligens untuk meningkatkan absorpsi

aktif ion natrium dan sekresi aktif ion kalium. Mekanisme renin-angiotensin-aldosteron yang

meningkatkan retensi air dan garam.

11

Sistem arus bolak-balik dalam ansa Henle dan vassa recta memungkinkan terjadinya

reabsorpsi osmotik air dari tubulus dan duktus koligens ke dalam cairan interstisial medularis

yang lebih kental di bawah pengaruh ADH. Reabsorpsi air memungkinkan tubuh untuk

menahan air sehingga urine yang diekskresi lebih kental dibandingkan cairan tubuh normal.

Komposisi Urin

Zat padat terbanyak dalam urin adalah urea yang meliputi setengah dari total solid

urin. Lalu disusul oleh mineral terbanyak yaitu NaCl yang meliputi seperempat dari total

solid urin. Sedangkan seperempat bagian sisanya meliputi zat organik dan anorganik lainnya.

Komposisi urin normal yaitu urea, kreatinin, amoniak dari garam amonium, asam urat, asam

amino, allantoin, klorida, sulfat, fosfat, oksalat, mineral, vitamin, hormon, enzim. Sedangkan

komposisi urin tidak normal yaitu dengan adanya protein, glukosa, gula-gula lain, keton,

bilirubin, darah dan hemoglobin, dan juga porfirin dalam urin. Hal ini menandakan tidak

sempurnanya dan adanya kelaian pada proses filtrasi, reabsopsi, dan sekresi dari ginjal.

Semua komposisi dalam urin dipengaruhi oleh intake atau pemasukan ke tubuh dan ekskresi

yaitu bagian yang dikeluarkan. Jika berlebihan akan mengakibatkan berbagai penyakit.

Kesimpulan

Gangguan menahan kecing yang dialami perempuan berusia 50 tahun tersebut

dikarenakan gangguan mekanisme berkemih pada bagian sfingter uretra eksterna dan interna.

Gangguan pada sfingter vesica urinaria tersebut menyebabkan ibu tersebut tidak dapat

menahan ingin buang air kecilnya.

Daftar Pustaka

1. Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetric dan ginekologi. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2009.

12

2. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC, 2003, h.353-8.

3. Craigmyle MBL. Atlas berwarna histologi edisi ke 2. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2005.

4. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi dasar teks dan atlas. Jakarta: EGC ; 2007.

5. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit :

Kedokteran EGC ; 2001

6. Ganong W.F. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC 2005

7. Sloane, Ethel. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2004.

8. Grace PA, Borley NR. At a glance: ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit

Erlangga; 2007.

9. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Ed 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC;

2009

13