MAKALAH DERMATOMUSCULOSKELETAL

LAPORAN DISKUSI KELOMPOK

BLOK : DERMATOMUSCULOSKELETAL SYSTEM

SEMESTER : 4

Nama : Shalini a/p Shanmugalingam

NIM : 080100402

Kelas Tutorial : B9

Nama fasilitator : dr. Lambok Siahaan

Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

20101

KONTEKS MUKA SURAT

PENGHARGAAN 3

PENDAHULUAN 4

NAMA BLOK 5

NAMA TUTOR 5

DATA PELAKSAAN 5

SALINAN PEMICU 5

TUJUAN PEMBELAJARAN 6

PERTANYAAN DALAM CURAH PENDAPAT 6

JAWABAN ATAS PERTANYAAN 7

ULASAN 34

KESIMPULAN 35

DAFTAR PUSTAKA 35

2

Puji dan syukur senantiasa ke hadirat tuhan atas rahmat dan karuniaNya kepada saya karena makalah

blok Dermatomusculoskeletal System dapat disiapkan pada tempoh yang ditetapkan .

Ucapan terima kasih dan penghargaan setinggi - tingginya kepada tutor kelompok B-9 yaitu dr. Lambuk

Siaahaan karena telah banyak membimbing saya sewaktu tutorial dan bagaimana untuk membuat makalah .

Beliau juga telah membantu saya untuk lebih memahami tentang acute gouty arthritis. Tanpa pertolongan

beliau tidak mungkin saya boleh menyiapkan makalah ini . Beliau telah banyak memberi dorongan agar saya

lebih semangat untuk menyiapkan makalah ini . Beliau juga menjadikan proses pembelajaran lebih senang

bagi saya dan teman – teman saya kelompok tutorial B-9 .

Pada kesempatan ini juga , saya ingin mengucapkan jutaan terima kasih kepada ibu dan bapa saya karena

telah menyokong saya dari segi kewangan yaitu membiayai segala perbelanjaan sewaktu membuat makalah

ini . Mereka juga telah banyak memberi semangat kepada saya sewaktu membuat makalah ini . Kata – kata

semangat mereka telah menyebabkan saya membuat makalah ini bersungguh-sungguh . Tidak lupa juga

kepada teman – teman saya yang banyak menolong saya dalam memberi idea untuk membaiki makalah

saya dan memberi sokongan agar makalah ini dapat disiapkan dapat tempoh yang ditetapkan.

Medan , 21 NOVEMBER 2009

-----------------------------------------------

SHALINI SHANMUGALINGAM

NIM : 080100402

3

Di tutorial pemicu keempat pada blok dermatomusculoskeletal system ini yaitu tentang acute gouty arthritis . Pada pemicu ini, saya telah mempelajari tentang metabolism asam urat , gouty arthritis, patofisiologi acute gouty arthritis, pemeriksaan, diagnose banding , penatalaksanaan, prognosis, komplikasi, dan farmakoetika.

Selain itu juga, dengan bantuan dr. Lambok Siaahaan saya telah mendalami kasus acute gouty arthritis dan metabolism purine . Manakala pada perjumpaan kedua, dr. Lambuk Siaahaan memicu kami kelompok tutorial B-9 untuk berfikir secara kritis yaitu bukan belajar dari kasus malah belajar secara meluas tentang blok musculoskeletal ini. Di pemicu ini juga saya telah mempelajari tentang bagaimana asam urat ditukar ke kristal asam urat ‘urate’ dan adakah ia yang didepositkan ke cairan sinovial ? Serta mekanisme pertahanan badan dalam menghancurkan kristal asam urat ini. Selain itu, fungsi asam urat didalam badan juga telah dipelajari. Saya juga telah mempelajari bagaimana allupurinol boleh menyebabkan recurrent gout ? Malah, saya mempelajari tentang pemberian obat dan kode etik serta pidanan yang berkaitan karena ternyata dokter Tuan AU telah menyalahi kodeki dokter dan hukum kesehatan. Malahan saya juga telah mempelajari gizi secar mendalam karena ternyata kebanyakkan makanan yang Tuan AU yang makan adalah kaya dengan xanthine. Selain itu juga, saya telah mempelajari secara mendalam tentang farmakologi pengobatan yaitu farmakokinetik, farmakodinamik obat NSAID, corticosteroid dan anti gout. Ternyata pemicu telah menyebabkan saya mempelajari blok dermatomusculoskeletal ini secara kritis dan mendalam.

Penulisan loparan hasil diskusi kelompok adalah untuk mengetahui pencapaian pembelajaran. Sebagai mahasiswa, saya telah mengambil kesempatan untuk belajar sebanyak mungkin. Penulisan laporan ini sangat bermanfaat untuk belajar menulis loparan ilmiah untuk secara benar dan baik. Laporan ini menjaring kemampuan mahasiswa dalam mencapai tujuan pembelajaran mengenai acute gouty arthritis.Laporan ini mengandung hal berkaitan acute gouty arthritis dan metabolism purine.Diharapkan makalah ini akan menjadi satu bahan rujukan di masa akan datang.

Sekian, terima kasih.

Medan , 19 FEBRUARI 2010

---------------------------------------

SHALINI SHANMUGALINGAM

NIM : 080100402

4

1. Nama atau tema blok :

Blok dermatomusculoskeletal system

2. Fasilitator / Tutor :

dr. Lambuk Siaahaan

3. Data pelaksanaan :

A. Tanggal tutorial :16 Februari 2010 dan 19 Februari 2010

B. Pemicu ke-4

C. Pukul : 10.00 – 12.30 Wib dan 09.30 – 12.00 Wib

D. Ruangan : Ruang Tutorial 9

4. Pemicu :

Tuan AU, 43 tahun Selasa pagi-pagi datang ke klinik dekat rumahnya dan mengeluhkan nyeri di pangkal

jempol kaki kiri sehingga tidak bisa mengenakan sepatu dan jalan terpicang-pincang.

Berdasarkan hasil pemeriksaan dijumpai :

Berat badan 86 kg

Tinggi badan 156 cm

Tekanan darah 145/85 mmHg dan

Nadi 80x/menit

Sebelumnya: hari Senin, Tuan AU puasa dan berbuka dengan makan goreng burung puyuh dengan minum

jus alpukat dan coklat.

Hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai:

Asam urat 6,8 %

Total cholesterol 246 mg%, dan

LDL 176 mg%

Apa yang terjadi pada Tn AU?

5

More Info

Dokter mendiagnosa Tn AU menderita acute gouty arthritis dan memberikan allopurinol 1x300 mg, celecoxib

2x200 mg, piroxam 2x20 mg, asam mefenamat 2x500 mg dan dexamethason 2x1 tablet.Namun, keesokan

harinya tuan AU kembali ke dokter dengan mengeluhkan tidak enak dan perih di ulu hati. Pada pemeriksaan

dijumpai tekanan darah 195/100 mmHg.

Mengapa hal ini terjadi pada AU (peninggian tekanan darah dan nyeri ulu hati) ?

5. Tujuan pembelajaran :

A. Memahami tentang metabolism terbentuknya asam urat.

B. Memahami tentang gouty arthritis.

C. Memahami tentang patofisiologi gouty arthritis.

D. Memahami tentang pemeriksaan gout, diagnosa banding gouty arthritis.

E. Memahami tentang penatalaksanaan gout dan farmakoetika.

F. Memahami tentang prognosis dan komplikasi gout.

6. Pertanyaan yang muncul dalam curah pendapat:

A. Bagaimana metabolisme terbentuknya asam urat?

B. Apakah definisi, manifestasi klinis, etiologi, epidemiologi, faktor resiko gouty arthritis?

C. Bagaimana patofisiologi gouty arthritis?

D. Apakah pemeriksaan dan diagnosa banding gouty arthritis?

E. Apakah penatalaksaan bagi gouty arthritis?

F. Bagaimana dengan farmakoetika dalam kasus ini?

G. Apakah prognosis dan komplikasi bagi acute gouty arthritis?

6

7. Jawaban atas pertanyaan :

A. Metabolisme terbentuknya asam urat

( Victor W. Rodwell,PhD. Purine and Pyrimidine Metabolism in Robert K Murray, Daryl K. Granner,

Peter A. Mayes and Victor W. Rodwell. Harper’s illustrated biochemistry.United States of America:Mc

Graw-Hill Companies,2006;301-309 )

Metabolisme asam urat didahului dengan biosintesa purin yaitu dibahagikan kepada 3 proses yiatu:

(1)Sintesis de novo, (2)Fosforibosilasi oleh purin ,dan(3) fosforilasasi oleh purine nucleosides

Gambar (1) dari buku elektronik -Victor W. Rodwell,PhD. Purine and Pyrimidine Metabolism in Robert

K Murray, Daryl K. Granner, Peter A. Mayes and Victor W. Rodwell. Harper’s illustrated

biochemistry:Mc Graw-Hill Companies,2006;305

7







8

Gambar (4) adaptasi dan diterjemahkan dari buku elektronik -Victor W. Rodwell,PhD. Purine and

Pyrimidine Metabolism in Robert K Murray, Daryl K. Granner, Peter A. Mayes and Victor W. Rodwell.

Harper’s illustrated biochemistry.United States of America:Mc Graw-Hill Companies,2006;309

Biosintesa purin dimulai dengan -D-Ribose 5-phosphate yaitu sintesa ini boleh berasal dari protein, lemak

dan karbohidrat. Lemak terutamanya triacyglycerol akan dihidrolisa membentuk monoacylgliserol dan asam

lemak di hempedu dan kemudian akan direester membentuk triacylglycerol dan akan dibungkus kedalam

protein dan disekresi kedalam sistem limfa dan kedalam pembuluh darah sebagai chylomicron yaitu

merupakan lipoprotein yang terbesar dan kemudian akan direaksi oleh enzim lipoprotein lipase membentuk

asam lemak yang saturasi dan akan diketogenesis dan kemudian melalui oksidasi- membentuk acetyl-CoA

dimana sintesa ini akan melalui siklus Kerb’s dan membentuk sintes terakhir yaitu oxaloacetate sebelum

membentuk phosphoenolpyruvate dan dehidrolisa membentuk 2-phosphoglycerate dan kemudian direaksi

oleh enzim hexokinase membentuk 3-phosphoglycerate dan difosfolirasasi membentuk 1,3-

biphosphateglycerate kemudian sintesa mengalami reduksi dan dikeluarkan ion fosfat membentuk

glyceraldehydes 3-phosphate dan seterusnya melalui beberapa reaksi dan membentuk glucose 6-phosphate.

Sintesa glucose 6-phosphate ini akan melalui jalur PPP yaitu jalur pentose phosphate pathway membentuk

-D-Ribose 5-phosphate.

9

Manakala karbohidrat yaitu dari glukosa akan direaksi oleh hexokinase serta ditambah phosphate dari ATP

membentuk glucose 6-phosphate akan juga melalui jalur pentose phosphate pathway dan membentuk -D-

Ribose 5-phosphate.Selain itu, glikogen juga boleh ditukar membentuk -D-Ribose 5-phosphate tetapi harus

melalui proses glikogenolisis dan membentuk glucose 6-phosphate.

Selain itu, protein juga boleh ditukar menjadi -D-Ribose 5-phosphate melalui siklus Cori dan siklus

glukosa-alanine yaitu alanine ditransaminasasi membentuk piruvat yang kemudian membentuk glucose 6-

phosphate dan seterusnya akan memasuki jalur pentose phosphate pathway dan akhirnya membentuk -D-

Ribose 5-phosphate.

Kemudian sintesa -D-Ribose 5-phosphate akan memasuki biosintesa purin yaitu akan membentuk

Phospho --D-ribosylpyrophosphate (PRPP) dahulu dengan penambahan fosfat dari ATP seterusnya melalui

10 langkah reaksi dan akhirnya membentuk Inosine monophosphate (IMP) .IMP ini akan membentuk

adenosine monophosphate (AMP) dan membentuk Guanosine monophosphate (GMP).

Reaksi yang menghasilkan adenosine monophosphate akan ditukar ke inosine monophosphate akan

kemudian ditukar menjadi hipoxantine yang kemudian dioksidasi oleh enzim xantine oksidase , manakala

guanosine monophosphate akan ditukar menjadi guanine dahulu dan kemudian ditukar menjadi xantine.

Sintesa xantine ini akan dioksidasi dan membentuk asam urat dan hidrogen peroksida.

Sumber :

Victor W. Rodwell,PhD. Purine and Pyrimidine Metabolism in Robert K Murray, Daryl K. Granner, Peter

A. Mayes and Victor W. Rodwell. Harper’s illustrated biochemistry.United States of America:Mc Graw-

Hill Companies,2006;301-309

Gambar 1 , 2 dan 3 diambil dari - dari buku elektronik -Victor W. Rodwell,PhD. Purine and Pyrimidine

Metabolism in Robert K Murray, Daryl K. Granner, Peter A. Mayes and Victor W. Rodwell. Harper’s

illustrated biochemistry:Mc Graw-Hill Companies,2006;305-307

Gambar (4) adaptasi dan diterjemahkan dari buku elektronik -Victor W. Rodwell,PhD. Purine and

Pyrimidine Metabolism in Robert K Murray, Daryl K. Granner, Peter A. Mayes and Victor W. Rodwell.

Harper’s illustrated biochemistry:Mc Graw-Hill Companies,2006;309

B. Definisi, manifestasi klinis, etiologi, epidemiologi, faktor resiko gouty arthritis

10

(James F. Calvert, Jr. Gout in Robert. B Taylor.Taylor’s Musculoskeletal Problems and Injuries A

Handbook.New York:Springer,2006;197-204)

DEFINISI

James F. Calvert, Jr. Gout in Robert. B Taylor.Taylor’s Musculoskeletal Problems and Injuries A

Handbook.New York:Springer,2006;197-198

Gout adalah penyakit yang dihasilkan dari kelebihan beban asam urat dalam tubuh. Ini asam urat yang

berlebihan menyebabkan pembentukan kristal urat kecil yang deposit di jaringan tubuh, terutama sendi.

Ketika bentuk kristal pada sendi menyebabkan serangan berulang dari peradangan sendi (artritis) yang

seterusnya menyebabkan encok artritis biasanya serangan yang sangat menyakitkan dengan onset cepat

peradangan sendi. Peradangan sendi ini dipicu oleh deposit kristal asam urat dalam cairan sendi (cairan

sinovial) dan lapisan sendi.Penyakit ini menyebabkan inflamasi yang nyeri terutama pada sendi di kaki dan

ektremitas.

MANIFESTASI KLINIS



Gout terbagi kepada 4 stadium, yaitu stadium I yaitu terjadi hiperurisemia asimtomatik pada stadium ini

tidak menunjukkan gejala selain peningkatan asam urat manakala pada stadium II yaitu artritis gout akut

pada stadium ini ada pembengkakan nyeri dan nyeri tekan yang mendadak yang luar biasa, biasanya pada

ibu jari kaki dan sendi metatarsafalangeal. Stadium ini biasanya menyebabkan seseorang mencari perawatan

medis yang tepat. Seterusnya pada stadium III yaitu stadium interkritikal pada stadium ini secara klinis tidak

ditemukan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan

peradangan terus berlanjut walau tanpa keluhan Selain itu , pada stadium IV yaitu artritis gout menahun

(kronik)pada stadium ini timbunan asam urat terus meluas selama beberapa tahun jika pengobatan tidak

dimulai. Peradangan kronik akibat adanya kristal urat menyebabkan terjadinya nyeri, sakit, kaku, dan sendi

nodular yang besar (ditandai dengan adanya pembentukan tofi).

ETIOLOGI

11

(Ritchie Knight. Joints and related structure in Dan Horton-Szar, Ritchie Knight. Muscles, Bones and

Skin.Philadelphia:Mosby Elsevier,2008;111-112)

Etiologi yang sebenar bagi penyakit gout masih belum diketahui .Namun kebanyakkan penyebab untuk

gout adalah karena defek pada proses metabolisme yang menghasilkan produksi asam urat yang

berlebihan.Selain itu , gout boleh disebabkan oleh pengambilan makanan dan minuman yang boleh

menyebabkan peningkatan asam urat dalam darah yaitu seperti minuman alkohol, makanan yang

mengandung xantine (coklat, teh,kopi) dan makanan yang mengaundung asam urat seperti burung.Selain itu

juga dapat disebabkan oleh kegagalan atan defek pada ginjal untuk mengeliminasi asam urat . Semua ini

akan menyebabkan asam urat terkumpul pada cairan synovial dan menjadi kristal. Ternyata pada kasus ini

Tuan AU mengambil makanan yang meningkatkan asam urat dalam darah.

EPIDEMIOLOGI

(Edward Stefanus Tehupeiory. Artritis Pirai (Artritis Gout) dalam Aru W. Sudoyo, Bambang

Setiyohadi, Idrus Alwi. Buka ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Jakarta: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,Juni 2006;1208)

Epidemiologi bagi penyakit gout di Indonesia yaitu hampir 1,7% penduduk lelaki di Indonesia menderita

penyakit gout. Manakala rasio lelaki ke wanita yang menderita gout adalah 34:1. Manakala kebanyakkan

wanita yang menderita gout adalah wanita postmenopause.Hal ini karena wanita sebelum menopause

mempunyai estrogen yang lebih tinggi daripada wanita pasca menopause, dimana estrogen memainkan

peranan dalam mengurangkan asam urat dalam darah. Hal ini juga menerangkan kenapa lelaki lebih

cenderung untuk mendapat penyakit gout karena lelaki mempunyai kurang estrogen berbanding wanita.

FAKTOR RESIKO

(Christy L. Crowther- Radulewics Structural and Functional of the Musculoskeletal system in Kathryn

L. McCance,Sue E. Huether,Valentina L. Brashers, Neal S.Rote. Pathophysiology,the biologic basis

for disease in adults and children.Canada: Mosby Elsevier,2010;1602)

Faktor resiko yang menyebabkan penyakit gout adalah makanan yang mempunyai kandungan purin yaitu

akan mengalami biosintesa purin yang kemudian ditukar menjadi PRPP dan kemudian membentuk AMP dan

GMP yang seterusnya membentuk xantine dan dioksidasi membentuk asam urat. Selain itu minuman alkohol

adalah faktor resiko untuk memyebabkan penyakit gout dimana alkohol terutamanya bir mempunyai

kandungan tinggi purin. Penyakit diabetes mellitus dimana kandungan glukosa didalam badan yang tinggi

boleh menyebabkan kebanyakkan glukosa ditukar menjadi -D-Ribose 5-phosphate yang akan membentuk

asam urat pada akhirnya.Selain itu, pengambilan obat diuretik dan dehidrasi adalah faktor resiko untuk

menyebabkan gout karena ini akan menyebabkan kandungan air kurang dan menyebabkan banyak

reabsorbsi berlaku pada ginjal sehingga kadar asam urat dalam badan meningkat. Selain itu juga, obesitas

adalah salah satu faktor resiko dimana pH pada orang obesitas adalah lebih asam berbanding pada orang

12

kurus karena asam lemak pada orang obesitas adalah lebih tinggi yang mempengaruhi penukaran asam urat

ke kristal asam urat karena pada pH yang lebih rendah asam urat lebih cenderung untuk tukar kepada kristal

asam urat. Perempuan yang sudah menopause juga adalah faktor resiko untuk mendapat penyakit gout. Hal

ini karena wanita sebelum menopause mempunyai estrogen yang lebih tinggi daripada wanita pasca

menopause, dimana estrogen memainkan peranan dalam mengurangkan asam urat dalam darah.

Sumber:



Ritchie Knight. Joints and related structure in Dan Horton-Szar, Ritchie Knight. Muscles, Bones and

Skin.Philadelphia:Mosby Elsevier,2008;111-112

Christy L. Crowther- Radulewics Structural and Functional of the Musculoskeletal system in Kathryn


for disease in adults and children.Canada: Mosby Elsevier,2010;1602-1606

H.Ralph Schumacher,Lan X.Chen. Gout and other Crystal- Associated Arthropathies in Fauci,

Braunwald, Kasper. Harrison’s principles of internal medicine,volume II.United States of America: Mc

Graw Hill,2008;2165-2166

Andrew E. Rosenberg. Bones, Joints, and Soft-Tissue Tumors in Kumar,Abbas,Fausto,Aster.Robbins

and Cotran Pathologic Basis of Disease. China: Saunders Elsevier,2010;1242-1243

Edward Stefanus Tehupeiory. Artritis Pirai (Artritis Gout) dalam Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi,

Idrus Alwi. Buka ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Jakarta: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,Juni 2006;1208

C. Patofisiologi gouty arthritis.

13

PATOGENESIS GOUTY ARTHRITIS

(Christy L. Crowther- Radulewics.Structural and Functional of the Musculoskeletal system in Kathryn


for disease in adults and children.Canada: Mosby Elsevier,2010;1602-1606)

Gout adalah respon inflamasi terhadap produksi asam urat yang berlebihan.Apabila asam urat mencapai

konsentrasi tertentu (6,8mg/dl), ia akan menjadi saturasi dan kemudian akan membentuk kristal.Selain itu

kristal asam urat monosodium (MSU) membentuk kristal pada perifer, pada suhu badan rendah kelarutan

MSU ini berkurang.Kekurangan albumin atau glycosaminoglycan juga akan mengurangan kelarutan MSU

ini.Manakala perubahan konsentrasi ion dan penurunan pH akan meningkatkan deposisi MSU.Selain itu juga

trauma akan meningkatkan pembentukan kristal MSU.

Patogenesis gouty arthritis dimulai dengan hiperuriemia yaitu dengan kelebihan produksi asam urat atau

kekurangan ekresi asam urat dari badan.Setelah asam urat menjadi saturasi, ia akan membentuk kristal atau

dipanggil sebagai kristal MSU. Ini akan memicu terjadinya respon inflamasi akut dimana dimulai dengan

pengaktifan sistem komplemen yang mengaktifkan sitokin dan memproduksi ‘chemoattractants’ yang

memyebabkan neutrofil keluar dari sirkulasi untuk memulakan proses fagositosis. Pengaktifan sistem

komplemen menyebabkan IgG membalut kristal yang seterusnya memproduksi fagosit yang mempunyai

lisosom (fagolisosom). Fagosit ini akan memfagosit kristal MSU tersebut yang kemudian terjadi percantuman

vakuol dan membran lisosom setelah kristal MSU difagosit. Seterusnya terjadi ikatan hidrogen antara

permukaan kristal MSU dan membran lisosom tersebut. Ini akan menyebabkan pemecahan pada membran

lisosom yang seterusnya menyebabkan destruksi kepada fagolisosom tersebut. Destruksi membran lisosom

ini akan menyebabkan pelepasan mediato-mediator inflamasi seperti enzim lisosom,IL-1, 1L-6, prostaglandin

E (PGE2), radikel oksigen,kollagenase dan faktor kemostatik. Sesetengah stimulant diatas akan

menyebabkan influks neutrofil, monosit dan limfosit yang akan menyebabkan proses inflamasi yang

berterusan dan kerusakan jaringan.

14

Gambar (5) dari buku elektronik -Andrew E. Rosenberg. Bones, Joints, and Soft-Tissue Tumors in

Kumar,Abbas,Fausto,Aster.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease: Saunders

Elsevier,2010;1378

15

MEKANISME RASA NYERI PADA GOUTY ARTHRITIS

(Sue E. Hueather. Pain,Temperature,Regulation, Sleep, and Sensory Function in Kathryn L. McCance,

Sue E.Huether, Valentina L. Brashers. Pathophysiology,the biologic basis for disease in adults and

children.Canada: Mosby Elsevier,2010;481-495)

Gambar (6) dari buku elektronik -Sue E. Hueather. Pain,Temperature,Regulation, Sleep, and Sensory

Function in Kathryn L. McCance, Sue E.Huether, Valentina L. Brashers. Pathophysiology,the biologic

basis for disease in adults and children: Mosby Elsevier,2010;492

Gambar (7) dari buku elektronik - Sue E. Hueather. Pain,Temperature,Regulation, Sleep, and Sensory

Function in Kathryn L. McCance, Sue E.Huether, Valentina L. Brashers. Pathophysiology,the biologic

basis for disease in adults and children: Mosby Elsevier,2010;495

16

Organasasi sistem somatosensori yaitu input adalah berasal dari exteroceptors, proprioceptors, dan

interoceptors.Tiga tingkat utama saraf somatosensori berintegrasi dalam sistem tersebut yaitu adalah tingkat

reseptor dimana ia berfungsi sebagai reseptor sensor , kemudian diikuti dengan tingkat sirkuit yaitu jalur yang

naik ke atas dan terakhir adalah tingkat persepsi yaitu merupakan sirkuit saraf dalam korteks serebral.

Pemprosesan pada tingkat reseptor dimana reseptor harus memiliki spesifisitas untuk energi stimulus

dan reseptif reseptor lapangan harus dirangsang. Energi stimulus ini harus dikonversi menjadi potensi

bergradasi. dan sebuah generator potensial dalam neuron sensoris terkait harus mencapai batas.

Manakala pemprosesan pada tingkat sirkuit yaitu rantai dari tiga neuron (pertama, kedua, dan ketiga-

order) melaksanakan impuls sensoris ke atas ke otak dimana untuk orde pertama neuron, soma berada di

root atau kranial dorsal ganglia, dan melakukan dorongan dari kulit ke sumsum tulang belakang atau otak

batang. Manakala pada orde kedua neuron,soma berada di tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang atau

meduler inti dan mengirimkan impuls ke talamus atau serebelum dan pada orde ketiga neuron, soma terletak

di talamus dan melakukan somatosensori impuls ke korteks dari otak.

Proyek talamus serat ke somatosensori korteks dan sensori pada daerah yang asosiasi.Pertama satu

modalitas yang dikirim,dan mereka yang mempertimbangkan adalah lebih dari satu dan hasilnya adalah

internal, gambar sadar rangsangan.

Sakit adalah indra yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang berhubungan dengan

aktual atau potensial atau kerusakan jaringan yang dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut. (Pain, Suppl 3,

1986).Fungsi rasa sakit adalah merupakan peringatan bahwa ada sesuatu yang salah dimana boleh

disebabkan oleh sakit fisiologis atau nyeri akut dan sakit patologis yang disebabkan oleh sakit radang dan

nyeri neuropatik. Reseptor ujung saraf adalah untuk rasa sakit dimana dapat dibagi kepada 3 kategori

reseptor sakit yaitu mechanical nociceptors (cubitan, potongan), thermal nociceptors (temperatur extremes)

dan polymodal nociceptors (iritasi bahan kimia). Serat ujung saraf rasa sakit terdapat dua yaitu myelinated Aδ

(2-5 μm) dan unmyelinated C (0,4-1,2 μm).

Reseptor rasa sakit mengirimkan rangsangan melalui saraf sensorik ke tanduk dorsal. Impuls ini sinaps

di tanduk dorsal, melintasi tali, dan naik baik oleh saluran neospinothalamic (rasa sakit yang cepat ) atau

saluran paleospinothalamic (rasa sakit yang lambat ).Impuls yang melalui saluran neospinothalamic yang

naik ke talamus (sensasi nyeri) dan hasil lebih ke korteks (presisi dan diskriminasi) manakala impuls yang

melaui saluran paleospinothalamic, naik dan cabang ke batang otak (pons dan medula) dan sistem limbik.

17

MEKANISME TERBENTUK TOFUS

(Andrew E. Rosenberg. Bones, Joints, and Soft-Tissue Tumors in Kumar,Abbas,Fausto,Aster.Robbins

and Cotran Pathologic Basis of Disease. China: Saunders Elsevier,2010;1243-1244)

Serangan berulang pengendapan urat menyebabkan terjadi endapan putih di tulang rawan dan kapsul

sendi dan ini akan menyebabkan peningkatan reaksi peradangan granulomatosa dimana massa urat amorf

yang dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblast, dan sel raksasa benda asing

Gambar (8) dari buku elektronik - Andrew E. Rosenberg. Bones, Joints, and Soft-Tissue Tumors in

Kumar,Abbas,Fausto,Aster.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease: Saunders

Elsevier,2010;1379

SUMBER :

Christy L. Crowther- Radulewics Structural and Functional of the Musculoskeletal system in Kathryn


for disease in adults and children.Canada: Mosby Elsevier,2010;1602-1606

Sue E. Hueather. Pain,Temperature,Regulation, Sleep, and Sensory Function in Kathryn L. McCance,

Sue E.Huether, Valentina L. Brashers. Pathophysiology,the biologic basis for disease in adults and

children.Canada: Mosby Elsevier,2010;481-495


Handbook. New York:Springer,2006;198-199



18



Graw Hill,2008;2166-2167





Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,Juni 2006;1208-1210

Gambar (5) dan (8) dari buku elektronik -Andrew E. Rosenberg. Bones, Joints, and Soft-Tissue

Tumors in Kumar,Abbas,Fausto,Aster.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease: Saunders

Elsevier,2010;1378 and 1379

Gambar (6) dan (7) dari buku elektronik -Sue E. Hueather. Pain,Temperature,Regulation, Sleep, and

Sensory Function in Kathryn L. McCance, Sue E.Huether, Valentina L. Brashers. Pathophysiology,the

biologic basis for disease in adults and children: Mosby Elsevier,2010;492 and 495

D. Pemeriksaan dan diagnosa banding gouty arthritis

(Sumariyono. Artrosentesis dan Analisis Cairan Sendi dalam Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi,


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,Juni 2006;147-151)

Pertama pemeriksaan gouty arthritis didahului dengan menganamesa pasien. Kemudian dilakukan

pemeriksaan histopatalogik pada gouty artritis akut terdapat pengendapan kristal MSU di jaringan sinovium.

Tampak sebagai struktur pucat memanjang seperti jarum.Manakala pada gouty artritis tofus kronis terdapat

endapan besar iregular natrium urat yang seperti kapur putih (tofus) ditemukan dalam tulang rawan sendi dan

kapsul sendi di dekatnya.

Seterusnya di lakukan pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk melihat

bentuk dan saiz sel darah merah , jumlah sel darah merah dan putih dimana pemeriksaan darah lengkap

digunakan untuk mengetahui ada kelainan atau tidak yang mungkin dapat memicu terjadinya gout,laju endap

darah jika menurun berarti ada inflamasi , ada tidak kelainan metabolik yang dapat memicu terjadinya gout ,

pemeriksaan asam urat dalam darah, dimana peningkatan asam urat adalah indikasi kepada gouty arthritis

dimana untuk lelaki melebihi 7,0mg/dl dan wanita 6,0mg/dl dianggap adalah hiperuriemia namun pada

sesetangah individu kurang dari nilai ini sudah dapat menyebabkan saturasi asam urat dan menyebakan

19

pembentukan kristal MSU.Selain itu, diperiksa juga faal ginjal serta urine 24 jam dan kreatinin urine untuk

megetahui ada tidak kerusakkan pada ginjal.

Disamping itu, dilakukan analisis cairan sendi , ini adalah pemeriksaan gold standard dimana dilakukan

aspirasi cairan sinovial atau dari tofi. Hal ini demikian karena pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui

apakah ada kristal MSU dan untuk membedakan dengan penyakit lainnya. Pada pemeriksaan makro

kelihatan cairan sendi pada gouty arthritis pucat keruh (thick pasty) manakala pada pemeriksaan mikro yang

menggunakan mikroskop dan lampu polarisasi akan kelihata jarum-jarum yang panjangnya dari 1 mikron

sampai 10 mikron dan sering membentuk kelompok kecil secara radier berwarna kuning.

Pemeriksaan radiografik harus dilakukan karena ia dapat menyingkir diagnosa banding gouty arthritis

yaitu osteoarthritis, pemeriksaan radiografik yaitu, sinar X yang dapat menampakkan sendi mengalami

penyempitan dan destruksi pada permukaan sendi, manakala tofi terlihat seperti pembengkakkan jaringan

lunak, dan terjadi erosi pada tepi tulang. Penggunaan MRIakan menampakkan tulang mengalami edema dan

pembengkakkan. Penggunaan MRI adalah lebih bagus karena gouty arthritis lebih tampak tetapi penggunaan

MRI adalah mahal manakala penggunaan sinar-X adalah lebih murah walaupun gouty arthritis tidak begitu

jelas dengan sinar-X.

Kriteria diagnostik untuk gouty arthritis

1. Kristal urat pada cairan sendi atau adanya tofus

2. Terdapat 6 dari 12 kriteria dibawah baru dapat diagnosa sebagai gouty arthritis:

i)Peradangan maksimum terjadi dalam 1 hari

ii) Lebih dari satu serangan akut arthritis

iii) Serangan terjadi secara monoartritis

iv) Kemerahan pada sendi

v) Nyeri/Pembengkakan pada sendi metatarsofalangeal I

vi) Serangan unilateral pada metatarsofalangeal I

vii) Serangan unilateral pada sendi tarsal

viii) Adanya tofus

ix) Hiperurisemia

x) Pembengkakan asimetris pada sendi

xi) Adanya kista subcortical tanpa erosi

xii) Kultur bakteri negatif pada cairan sendi

20

DIAGNOSA BANDING

Pseudogout

Pseudogout adalah suatu penyakit yang mempunyai gejala – gejala keradangan sendi yang mirip dengan

gout ( pseudogout ), dikenal sebagai calcium pyrophosphate crystal ( CPPD ).Penimbunan kristal CPPD

hanya ditemukan di sekitar sendi dan ditandai dengan klasifikasi rawan sendi, meniscus, sinovium atau

jaringan sekitar sendi. Gambaran radiologis timbunan CPPD dapat memperlihatkan gambaran

chondrocalcinosis, berupa bintik-bintik atau garis-garis radiopak yang sering ditemukan di meniskus

fibrokartilago sendi lutut. Mc. Carty membagi manifestasi klinisnya menjadi 5, yaitu asimptomatik, tidak

terdapat gejala apapun, pseudogout akut yaitu didapati adanya pembengkakan yang sangat nyeri,

kekakuan dan panas lokal sekitar sendi yang sakit dan disertai eritema. Biasanya melibatkan lutut atau

pergelangan tangan, termasuk metatarsophalangeal pertama (MTP1) dan aspirasi dari cairan dari sendi yang

terkena selama serangan akut biasanya menghasilkan 10,000-50,000 WBCs / μL. Pseudoosteoarthritis

yaitu sering melibatkan metacarpophalangeal (MCP) sendi, pergelangan tangan, siku, dan bahu,

pseudoreumathoid dimana gejala-gejalanya mirip dengan gambaran arthritis reumatoid, seperti: kekakuan

pagi hari, penebalan sinovium, dan peningkatan LED dan pseudoneuropathic adalah neuropathic

arthropathy paling sering melibatkan lutut. Ini adalah destruktif arthropathy parah.

Septic Arthritis

Septic arthritis adalah invasi sendi oleh agen yang infeksious hingga bisa menyebabkan radang pada

sendi contohnya oleh bakteri, virus, fungal. Staphylococcus aureus sering menginfeksi anak- anak. Sendi

lutut merupakan sendi yang paling sering terkena sekitar 48-56%, diikuti oleh sendi panggul 16-21%, dan

pergelangan kaki 8%.3,4.Gejala klasik adalah demam yang mendadak, malaise, nyeri lokal pada sendi yang

terinfeksi, pembengkakan sendi, dan penurunan kemampuan ruang lingkup gerak sendi. Sejumlah pasien

hanya mengeluh demam ringan saja.Nyeri khasnya adalah nyeri berat dan terjadi saat istirahat maupun

dengan gerakan aktif maupun pasif.

Rheumatoid Arthritis

Penyakit autoimun dan menyebabakan sinovitis erosif simetrik yang mengenai persendian dan organ

tubuh lain.Etiologinya masih belum jelas tetapi Diduga faktor genetik, hormon seks, infeksi. Gambaran Klinik

RA umumnya lebih muda yaitu sekitar 30-50 tahun, walaupun tidak jarang baru dijumpai pada usia lebih tua.

Kedua penyakit lebih sering ditemukan pada wanita. RA biasanya berjalan lebih progresif sedangkan Gout

berlangsung lebih lambat. Pada siku, nodul-nodul reumatoid RA biasanya terletak beberapa cm dibawah

bursa ollecranon, sementara tofi biasanya dekat atau tepat pada bursa ollecranon tadi.Selain itu pada RA

sering terjadi deformitas sendi terutama pada tangan yang khas seperti swan head finger dan Boutonniere.

Osteoarthritis

Sama seperti gout, onset penyakit ini pada usia lansia. Gambaran klinik penyakit ini adalah pada OA

mendapatkan tanda radang yang tidak nyata (kecuali bila ada inflamasi), tulang sekitar sendi tampak

membesar (bony enlargement), nyeri gerak, krepitus (bunyi gemeretak bila sendi digerakkan) dan pada

21

stadium lanjut dapat ditemukan deformitas. Daerah sendi yang sering terkena adalah pada lutut, panggul,

vertebra, lumbal dan servikal, dan sendi-sendi pada jari terutama pada interfalang distal.Selain itu sering

terjadi deformitas berupa nodus Heberden dan nodus Bouchard.

SUMBER :

Sumariyono. Artrosentesis dan Analisis Cairan Sendi dalam Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi,




Handbook. New York:Springer,2006;199



Graw Hill,2008;2165-2166








Harris ED Jr. Rheumatoid arthritis and musculoskeletal disorder. Tierney LM Jr, Mc Phee ST,

Papadakis MA in Current Medical Diagnosis & Treatment.United States of America: Mc Graw-

Hill,2000; 331-347

22

E. Penatalaksaan bagi gouty arthritis.

(Daniel E. Furst,MD , dan Tino Munster, MD. Obat-obat Antiinflamasi Nonsteroid, Obat-obat

Antireumatik Pemodifikasi Penyakit, Analgesik Nonpioid dan Obat-obat untuk Pirai dalam

Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta:Penerbit Salemba Medika, 2008;449-495)

Penatalaksaan Non Farmakologis


Handbook. New York:Springer,2006;199-204)

Pertama pada pasien gouty arthritis harus dibatasi asupan purin dimana, apabila telah terjadi

pembengkakan sendi maka penderita gangguan asam urat harus melakukan diet bebas purin. Namun

karena hampir semua bahan makanan sumber protein mengandung nukleoprotein maka hal ini hampir tidak

mungkin dilakukan. Maka yang harus dilakukan adalah membatasi asupan purin menjadi 100-150 mg purin

per hari (diet normal biasanya mengandung 600-1.000 mg purin per hari). Makan-makanan yang

mengandung purin antara lain; Jeroan (jantung, hati, lidah ginjal, usus), Sarden, Kerang, Ikan herring,

Kacang-kacangan, Bayam, Udang, Daun melinjo.

Asupan kalori bagi pasien gouty arthritis juga harus sesuai kebutuhan. Jumlah asupan kalori harus benar

disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan. Penderita gangguan asam

urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah

konsumsi kalori. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya

badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urin

Asupan karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita

gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urin. Konsumsi karbohidrat

kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosa seperti

gula, permen, arum manis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akan meningkatkan kadar

asam urat dalam darah.Maka asupan kabohidrat sederhana pada pasien gouty arthritis harus dihindari.

Makanan pasien harus rendah protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar

asam urat dalam darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi,

misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa. Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam

urat adalah sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari. Sumber protein yang disarankan

adalah protein nabati yang berasal dari susu, keju dan telur.

23

Disamping itu makanan pasien gouty arthritis harus rendah lemak karena lemak dapat menghambat

ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega

sebaiknya dihindari. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori.

Pasien gouty arthritis harus mengkonsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat

melalui urin. Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimal sebanyak 2,5 liter atau 10

gelas sehari. Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi. Selain dari minuman, cairan bisa

diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah

semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air. Selain buah-buahan tersebut, buah-

buahan yang lain juga boleh dikonsumsi karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin. Buah-

buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena keduanya mempunyai kandungan

lemak yang tinggi.

Pasien gouty arthritis tidak boleh meminum minuman beralkohol karena berdasarkan penelitian

diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang

tidak mengonsumsi alkohol. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam

laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.

Penatalaksanaan Farmakologi




Pada pasien hiperurisemia asimptomatis, biasanya tidak membutuhkan pengobatan secara farmakologi.

Hal yang perlu dilakukan adalah cara untuk mencegah terjadinya serangan akut.

Manakala pada pasien acute gouty arthritis diberi pengobatan acute gouty arthritis yang bertujuan

menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan.Istirahat dan terapi dengan pemberian NSAID

merupakan line pertama dalam menangani serangan akut gouty arthritis asalkan tidak ada kontraindikasi

terhadap NSAID. Sebagai alternatif (terapi line kedua) adalah dengan pemberian kolkisin (colchicine).

Keputusan memilih NSAID atau kolkisin tergantung pada keadaan pasien. Kortikosterotid diberikan apabila

Colchicine dan NSAID tidak efektif atau kontraindikasi.

NSAID




24

NSAID merupakan terapi line pertama yang efektif untuk pasien yang mengalami serangan gout akut.

NSAID harus diberikan dengan dosis sepenuhnya (full dose) pada 24-48 jam pertama atau sampai rasa nyeri

hilang. NSAID biasanya memerlukan waktu 24-48 jam untuk bekerja, walaupun untuk menghilangkan secara

sempurna gejala gout biasanya diperlukan 5 hari terapi .Cara kerja obat NSAID adalah dengan menghambat

enzim cyclooxygenase(COX) dimana enzim ini memainkan peranan penting dalam inflamasi. Terdapat obat

NSAID selektif yaitu hanya menghambat enzim COX-2 dan COX-1. NSAID yang menghambat COX-2 lebih

memainkan peranan dalam sebagai anti inflamasi manakala COX-1 lebih memainkan peranan sebagai

analgesik. Manakala NSAID bukan selektif yaitu COX dapat berfungsi sebagai anti inflamasi dan analgesik.

Efek samping NSAID selektif COX-1 dan COX-2 berbeda, yaitu efek sampaing COX-1 adalah lebih pada

saluran cerna manakala COX-2 efek sampingnya adalah pada kardiovaskuler. NSAID bukan selektif

mempunyai efek samping COX-1 dan COX-2.

a. Indometasin

Banyak diresepkan untuk serangan akut arthritis gout, dengan dosis awal 75-100 mg/hari.

Indomethsin adalah NSAID selektif lebih kepada COX-1 .Dosis ini kemudian diturunkan setelah 5 hari

bersamaan dengan meredanya gejala serangan akut. Merupakan derivate indol asam asetat. Indometasin

memiliki efek anti-inflamasi, analgesic, dan antipiretik. Obat ini menghambat enzim sikolooksigenase

sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu. Efek samping : nyeri abdomen, diare,

pendarahan lambung, pancreatitis, sakit kepala, depresi, halusinasi, psikosis, dsb. Tapi efek ini akan sembuh

saat dosis obat diturunkan. Karena toksisitasnya, indometasin tidak dianjurkan pada anak, wanita hamil,

pasien dengan gannguan psikiatrik dan pasien penyakit lambung.

b. Piroxicam

Di indikasikan untuk inflamasi sendi. Piroxicam juga lebih merupakan NSAID yang lebih slektif kepada

COX-1, dimana obat ini boleh berfungsi sebagai anti inflamasi, analgesik dan antipiretik.Namun peranan obat

ini lebih kepada analgesik .Obat ini diberikan peroral. Cara kerja obat adalah menghambat biosentesa

prostaglandin melalui penghambatan yang reversibel terhadap enzim siklooksigenase.Selain itu obat

piroxicam dapat menghambat pengumpulan netrofil dalam pembuluh darah, serta menghambat migrasi

polimorfonuklear (PMN) dan monosit ke daerah inflamasi serta mempengaruhi pembentukan platelet. Dosis

pengobatan piroxicam awal 20 mg sebagai dosis tunggal. Dosis lebih dari 20 mg sehari meningkatkan efek

samping gastrointestinal. Gout akut, mula-mula 40 mg sehari sebagai dosis tunggal, diikuti 4 - hari berikutnya

40 mg sehari sebagai dosis tunggal atau terbagi.Manakala efek samping obat ini Anoreksia, epigastric

distress, mual, konstipasi, rasa tidak nyaman pada abdomen, kembung, diare, nyeri abdomen dan

diekskresikan terutamanya di ginjal.

c. Mefenamic acid

Sejenis obat anti infalamasi non-steroid (NSAIDs) yang bersifat analgesik, anti inflamatori, dan anti

piretik.Pengobatan diberi per oral dan indikasi pemberian: rheumatoid arthritis, osteoarthritis, dysmenorrhea,

dan nyeri, inflamasi, dan demam.Manakala kontraindikasi: Inflammatory bowel disease; peptic ulcer;

neonates; pregnancy (3rd trimester), lactation. Coronary artery bypass graft surgery, severe renal impairment, 25

severe heart failure. Farmakodinamik: berikatan pada reseptor sintesa prostaglandin COX-1 dan COX-2 dan

akan menginhibisi sintesa prostaglandin.Farmakokinetik obat mefenamic acid adalah absorbsinya adalah di

saluran cerna secara cepat, distrubusinya bias dalam ASI dan obat ini berikatan pada plasma protein.

Eliminasi half life adalah 2 jam dan metabolismenya adalah dihepar oleh enzim cytochrome P-450 (CYP)

isoenzim 2C9 menjadi 3’-hydroxymethylmefenamic acid. Manakala ekskresinya 52% lewat urin dan 20%

lewat feces.

d.Celecoxib

Farmakokinetik obat ini adalah diabsorbsi di lambung, didistrubusi oleh albumin dan metabolism di hepar

serta di ekskresi melalui urin.Manakala, efek samping obat ini adalah sakit kepala, peningkatan berat badan ,

pembengkakan kaki, peningkatan ekskresi urin, muntah, perubahan penglihatan, nyeri abdominal. Indikasi

obat ini adalah unutuk pasien osteoarthritis, rhemautoid arthritis, nyeri dan disminorea. Kontraindikasi obat ini

adalah tidak boleh diberikan pada pasien yang hipersensitivitas, rhinitis, utikaria, radang usus, wanita hamil

dan laktasi. Obat ini berhubungan dengan sistem biosintesa PG mulai dilaporkan pada tahun 1971 oleh Vane

dkk yang memperlihatkan secara in vitro bahwa dosis rendah aspirin dan indometasin menghambat produksi

enzimatik PG.Walaupun in vitro obat AINS diketahui menghambat berbagai reaksi biokomiawi

lainnya,hubungannya dengan analgesik,antipiretik,dan anti inflamasi belum jelas Selain itu obat AINS secara

umum tidak mengambat biosintesis leukotrien,malah pada beberapa orang sintesis meningkat dan dikaitkan

dengan reaksi hipersensitivitas yang bukan berdasarkan pembentukan antibodi. Golongan obat ini

menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG₂ terganggu.Enzim

sikooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2 dimana COX-1 merupakan bentuk

konstitutif dan terutama banyak diekspresikan pada sebagian besar jaringan,platelet,ginjal,dan mukosa

lambung.bertanggung jawab untuk proteksi mukosa lambung,regulasi aliran darah di ginjal serta agregasi

trombosit,enzim COX-1 aktivitasnya relatif konstan dalam menjaga fungsi homeostasis tubuh,banyak

terdapat pada reticulum endoplasma.Manakala COX-2 diekspresikan pada jaringan yang menginflamasi dan

berperan terhadap rangsangan yang terjadi akibat proses inflamasi pada sitokin proinflamasi,faktor

pertumbuhan dan lipoposakarida bakteri,disamping itu juga COX-2 diekspresikan pada sel endotel & otot

polos pembuluh darah ,sel podosit intraglomerular,pada ovarium dan uterus serta pada tulang yang mengatur

peran fisiologis organ tersebut.enzim COX-2 aktivitasnya dapat meningkat menjadi 10-80 kali lipat selama

proses inflamasi dan proses patologisnya.enzim COX-2 sebanyak 80-90% terdapat pada membrane nukleus.

Dengan ditemukannya isozim COX dan perannya dalam mengakatalisis pembentukan berbagai

prostaglandin,maka dikembangkanlah penelitian untuk menemukan obat yang selektif bekerja menghambat

COX-2.dengan hanya sedikit mempengaruhi kerja enzim COX-1,diharapkan obat baru tersebut mempunyai

efek samping yang lebih ringan,tanpa mempengaruhi fungsi konstitufnya.

26

STUKTUR KIMIA NSAID

Gambar (9) diambil dari nota kuliah farmakologi Prof. Azlan Lelo, kuliah Farmakologi Nyeri, slide No.

11

Gambar (10) diambil dari nota kuliah farmakologi Prof. Azlan Lelo, kuliah Farmakologi Nyeri, slide

27

No. 14

Gambar (11) diambil dari nota kuliah farmakologi Prof. Azlan Lelo, kuliah Farmakologi Nyeri, slide No.

6

Cara kerja obat NSAID

Jika terjadi inflamasi fosfolipid ini akan ditukar ke asam arakhidonat oleh enzim fosfolipidase dan asam

arakhidonat ini akan ditukar menjadi cyclic endoproxides oleh enzim cyclooxygenase dan 5-HPETE oleh

enzim leukotrinoxygenase (LOK). Obat NSAID ini akan menghambat enzim cyclooxygenase dimana

prostaglandin (PG) dan thromboxane A2 (TXA2) yang berfungsi dalam proses inflamasi. Jika obat NSAID

yang selektif seperti COX-1,ia menghambat TXA2 dan PGF2 (pencetus nyeri) manakala COX-2

menghambat PGI2 dan PGE2.

Colchicine




Colchichine hanya efektif dalam yg menderita gouty arthritis dan bukan analgesic. Obat ini tidak

mempengaruhi ekskresi ginjal asam urat dan tidak mengubah kelarutan plasma asam urat serta tidak

menaikkan atau menurunkan asam urat serum. Mekanisme obat kurang dipahami tetapi ia mengurangi

28

respons peradangan untuk deposisi kristal dan fagositosis PMN terhadap kristal dikurangi. Menghambat

respon selular terhadap deposisi kristal.Farmakodinamik obat colchicines adalah dengan MoA mengikat ke

protein intraselular tubulin, sehingga mencegah polimerisasi kedalam mikrotubulus dan menghambat migrasi

leukosit dan ke fagositosis serta menghambat pembentukan leukotriene B4. Obat ini menghilangkan rasa

sakit dan peradangan yang menyebabkan gouty arthritis dalam 12-24 jam tanpa mengubah metabolisme

atau ekskresi urates dan tanpa efek analgesik lainnya. Toksitas obat ini adalah pada gastrointestinal (mual,

muntah, kram, diare, sakit perut) dan hematologic (agranulocytosis, aplastic anemia, trombositopenia)

serta kelemahan otot.

Kortikosteroid




Obat kortikosteroid hanya diberi pada pasien yang tidak dapat mentolerasi dengan obat NSAID, atau

terapi colchicine gagal.Prednison dosis harian 40-60mg sehari selama 3-5 hari kemudian ditaper 1-2

minggu. Pembaikan dapat terlihat dalam 12-24-jam.Farmakokinetik obat ini adalah diabsorpsi secara cepat

dan menyeluruh pada pemberian oral dan diikat oleh CBG (corticosteroid-binding globulin), namun sebagian

kecil diikat oleh albumin kecuali dexamethasone terikat pada albumin dalam jumlah yang lebih besar

dibandingkan CBG.Kebanyakan obat kortikosteroid metabolitnya dikonjugasikan dengan glukoronic acid

atau sulfate di hati. Selanjutnya masuk ke sirkulasi lagi dan dieksresikan bersama urin Manakal

farmakodinamik obat kortikosteroid adalah ia mempunyai efek sama dengan kortikosteroid alami, dimana ia

berikatan pada receptor intraseluler yang spesifik dan menghasilkan efek yang sama. Namun rasio

kekuatannya berbeda dari glukokortikoid hingga minerlkortikoid. Selain itu obat ini memiliki efek permisif,

menstimulasi dan dibutuhkan untuk glukoneogenesis dan sintesis glikogen pada saat orang berpuasa.Efek

anti-inflamasi dan imunnosuppresif dari obat ini adalah mengakibatkan penurunan jumlah leukosit di

sirkulasi dan daerah inflamasi, menghambat fungsi makrofag jaringan dan sel penyebab antigen lainnya dan

menurunkan sintesis protaglandin, leukotriene dan platelet activating factor. Apabila diberikan secara lokal

pada kulit dapat mengakibat vasokonstriksi, yang diduga akibat penekanan pada degranulasi sel mast .

Selain daripada itu efek obat ini adalah adanya penghambatan efek komplemen dan pada dosis besar dapat

mengakibatkan penurunan produksi antibodi. Efek samping obat ini adalah retensi cairan dan garam,

hipertensi, growth retardation, osteoporosis, cornea ulcer, dermal atrophi , pancreatitis, infeksi jamur

sistemik, cushing sindrom, amenorhea, ulkus peptikum, follikulitis dan hiperglikemia.

a. ACTH

Merupakan obat yang mempunyai efek antiinflamasi perifer dan menginduksi adrenal untuk melepaskan

glukokortikoid .Dosis ACTH ini diberi 40-80IU IM yang diikuti oleh dosis kedua jika perlu

b.Injeksi intra-artikular steroid

29

Pengobatan ini bermanfaat pada pasien dengan satu atau dua sendi besar terkena. Obat pilihan yang baik

untuk pasien tua atau PUD ginjal atau penyakit lain. Diberi Triamcinolone 10-40mg atau Deksametason 2-

10mg sendiri atau dalam kombinasi dengan Lidokain.

c. dexamethasone

Indikasi bagi obat ini adalah alergi, sle, pneumonitis, trombositopenia, leukemia, atritis gout

akut.Kontraindikasi obat ini adalah hipersensitivitas, infeksi yang tidak diobati. Manakala, efek samping obat

ini adalah ia meningkatkan selera makan. Bengkak di kaki, meningkat kadar gula darah.Farmakokinetik obat

ini adalah ia di absorbsi di saluran cerna, didistribusi dengan protein plasma albumin, dimetabolisme di

hepar dan diekskresi di urin. Manakala farmakodinamik obat ini adalah, kadar gula darah yang tinggi

menyebabkan meningkatnya insulin. Insulin merangsang proses lipogenesis. Ini menyebabkan deposit

lemak dan meningkatkan haemoglobin dan jumlah sel darah merah serta hambat fungsi makrofag. Obat ini

juga mempunyai efek supresi thp cytokine dan chemokyene inflamasi dan ia mencegah deposit fibrin,

dilatasi kapiler, migrasi leukosit ke tempat radang.

Gout Interkritikal




Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi kadar asam urat untuk mencegah penimbulan Kristal

urat pada jaringan (persendian) sehingga tidak berlanjut ke tahap yang lebih berat.

Arthritis Gout Kronik

Daniel E. Furst,MD , dan Tino Munster, MD. Obat-obat Antiinflamasi Nonsteroid, Obat-obat


Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta:Penerbit Salemba Medika, 2008;449-495

Terapi ini bertujuan untuk menurunkan asam urat yang dimulai jika pasien mengalami serangan lebih

dari 2 kali dalam setahun.

1. Alopurinol

Selain mengontrol gejala, obat ini juga melindungi fungsi ginjal. Alopurinol menurunkan produksi

asam urat dengan cara menghambat enzim xantin oksidase (enzim yang mengubah hipoxantin menjadi

xantin dan akhirnya menjadi asam urat). Melalui mekanisme umpan balik, obat ini juga bisa menghambat

sintesis purin yang merupakan prekusor xantin. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan,

30

menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Farmakokinetik obat

ini adalah resorpsinya dari usus baik dan cepat, tidak terikat protein darah. Didalam hati, obat ini dioksidasi

oleh XO menjadi oksipurinol aktif, yang terutama dieksresikan dengan kemih. Indikasi pemberian obat

adalah pada gout tofaseosa kronis, batu ginjal berulang, gangguan fungsi ginjal, kadar urat serum meningkat

hebat, pasien yang tidak responsif dengan pengobatan urikosurik.Efek samping obat terutama reaksi alergi

kulit, juga gangguan lambung-usus, nyeri kepala, pusing, dan rambut rontok, demam, kerusakan hati dan

ginjal.Kontraindikasi obat hanya untuk pasien dengan riwayat hipersensitif dengan gejala rash pruritus. Dosis awal tidak boleh melebihi 300 mg/24 jam. Respon terhadap allopurinol dapat dilihat sebagai penurunan

kadar asam urat dalam serum pada 2 hari setelah terapi dimulai dan maksimum setelah 7-10 hari. Diberikan

setelah serangan akut telah mereda terlebih dahulu. Resiko induksi serangan akut dapat dikurangi dengan

pemberian bersama colchicine (1,5 mg/hari) untuk 3 bulan pertama pengobatan (awal terapi). Sitotoksisitas

obat alopurinol meningkatkan toksisitas beberapa obat sitotoksik yang dimetabolisme xantin oksidase. Dosis

obat sitotoksik harus diturunkan jika digunakan bersama allopurinol.Selain itu, obat ini juga meningkatkan

toksisitas siklofosfamid terhadap sumsum tulang.

2. Urikosurik

Indikasi : pada pasien yang tidak tahan atau alergi alopurinol dan pada pasien dengan fungsi ginjal

normal tetapi ekskresinya rendah.Obat ini dapat meningkatkan ekskresi asam urat dengan menghambat

reabsorpsi tubulus ginjal. Supaya agen-agen urikosurik dapat bekerja dengan efektif dibutuhkan fungsi ginjal

yang memadai. Kretinin klirens perlu diperiksa untuk menentukan fungsi ginjal (normal adalah 115 sampai

120 ml/menit). Perlu diingat semua produk aspirin harus dihindari karena dapat menghambat ekskresi asam

urat oleh ginjal. Urokosurik seperti Probenesid dan Sulfinpirazon (2 kali 100-200 mg sehari, ditingkatkan

sampai 400-800 mg lalu dikurangi sampai dodis efektif minimal) merupakan alternative untuk pasien yang

tidak tahan dengan alopurinol.Colchicine dianjurkan diberikan pada awal terapi.

Sumber:

Daniel E. Furst,MD , dan Tino Munster, MD. Obat-obat Antiinflamasi Nonsteroid, Obat-obat


Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta:Penerbit Salemba Medika, 2008;449-495



31

Harris ED Jr. Rheumatoid arthritis and musculoskeletal disorder. Tierney LM Jr, Mc Phee ST,

Papadakis MA in Current Medical Diagnosis & Treatment.United States of America: Mc Graw-

Hill,2000; 348-362



Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,Juni 2006;1210

Leilani F.Yodhian. Analgesik- Antipiretik, Obat-obat AINS & Obat-obat Pirai dalam Rio

Rahardjo.Kumpulan Kuliah Farmakologi.Jakarta: EGC,2008; 499-507

Gambar (9), (10) dan (11) diambil dari nota kuliah farmakologi Prof. Azlan Lelo, kuliah Farmakologi

Nyeri, slide No. 11,14,6

F. Farmakoetika

(DepKes RI KEPMENKES No. 1197/MENKES/SK/IX/2004 Tentang standar pelayanan farmasi di Rumah

Sakit)

Syarat peresepan rasional adalah membuat diagnosa spesifik, mempertimbangkan patofisiologi dari

diagnosis yang dipilih, memilih sasaran terapi spesifik, menentukan obat pilihan (drug of choice), menentukan

regimen dosis yang sesuai dan merecena monitoring dan menentukan kapan terapi berakhir serta

merecenakan program pendidikan pasien.

Pemakaian obat irasional adalah pemakaian obat secara berlebihan baik dalam jenis maupun dosis dan

indikasi. Pemberian jenis obat yang tidak jelas, tatacara pemakaian yang tidak jelas dan proliferasi resep

obat yang berbahaya.

Faktor-faktor yang berpengaruh dalam pemberian obat irrasional adalah faktor internal yaitu knowledge

deficit, acquired habit dan faktor eksternal yaitu kultur belives, patient’s demand, influence of industry,

authority and supervision, based information, workload and staffing dan infrastuktur.

Undang-undang no.36/2009 tentang kesehatan pasal 105 ayat (1) menyatakan sediaan farmasi yang

berupa obat dan bahan harus memenuhi syarat farmakope Indonesia/ buku standard lainnya. Dokter Tuan

AU telah melanggar undang-undang ini.

Dari segi etikolegal yang dilanggar oleh dokter Tuan AU adalah kodeki pasal 2 yaitu tentang seorang

dokter harus senantiasa melakukan profesinya menurut standard tertinggi. Selain itu dokter tersebut

melanggar kodeki pasak 8 yaitu seorang dokter harus memperhatikan semua aspek, pelayanan kesehatan

yaitu promotif, preventif, kuratif dan rehabililatif. Dokter tersebut telah melanggar kodeki pasal 11 yaitu

32

seorang dokter harus mempergunakan segala ilmu dan ketrampilan untuk kepentingan penderita.Disamping

itu juga, dokter Tn. AU telah melanggar pasal 350 KUHP yang menyatakan barangsiapa karena

kesalahannya, orang lain mendapat luka berat atau luka sedemikian sehingga berakibat penyakit atau

halangan sementara untuk menjalankan jabatan atau pekerjaannya di hokum penjara 5 tahun.

Pada kasus ini dokter Tn. AU telah melanggar UU NO.36/2009 tentang kesehatan pasal 105 ayat (1), kode

etika 2, 8 dan 11 serta melanggar pasal 350 KUHP. Dokter ini telah melakukan malpratek dan akan dihukum

penjara.

Sumber:

DepKes RI KEPMENKES No. 1197/MENKES/SK/IX/2004 Tentang standar pelayanan farmasi di Rumah

Sakit

DepKes R.I. KEPMENKES No.1077/MENKES/SK/IX/2004 Tentang standar pelayanan kefarmasian di

Apotek

Latif, DA. An assessment of the ethical reasoning of United States pharmacy students : National

study”, American Journal of Pharmacy education Article 30 (PDF Version); 2004

G. Komplikasi dan Prognosis



Komplikasi

( H.Ralph Schumacher,Lan X.Chen. Gout and other Crystal- Associated Arthropathies in Fauci,


Graw Hill,2008;2166-2167)

Komplikasi gouty arthritis adalah dari efek samping pengobatan, terjadinya gouty arthritis kronik,terjadinya

batu ginjal yang boleh memicu terjadinya disfungsi ginjal.Penyakit arteri koroner boleh diakibatkan oleh

pengenapan kristal yang boleh memicu hipertensi. Deformasi dari sendi terjadi jika peradangan gouty arthritis

berlanjutan.

Prognosis



Gout yang diperlakukan cepat dan tepat membawa prognosa yang sangat baik jika pasien kepatuhan yang

baik.

33

Sumber:







Graw Hill,2008;2166-2167

8. ULASAN :

A. . Ditemukan perbedaan antara Christy L. Crowther- Radulewics.Structural and Functional of

the Musculoskeletal system in Kathryn L. McCance,Sue E. Huether,Valentina L. Brashers, Neal

S.Rote. Pathophysiology,the biologic basis for disease in adults and children.Canada: Mosby

Elsevier,2010;1602-1606 dan buku Edward Stefanus Tehupeiory. Artritis Pirai (Artritis Gout)

dalam Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi. Buka ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II.

Jakarta: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia,Juni 2006;1208-1210 tentang patogenesis penyakit gouty arthritis dimana buku Christy L.

Crowther- Radulewics.Structural and Functional of the Musculoskeletal system in Kathryn L.

McCance,Sue E. Huether,Valentina L. Brashers, Neal S.Rote. Pathophysiology,the biologic

basis for disease in adults and children.Canada: Mosby Elsevier,2010;1602-1606 menyatakan

pengaktifan sistem komplemen terjadi selepas pembentukan kristal dimana IgG akan membaluti

kristal MSU tersebut manakala buku Edward Stefanus Tehupeiory. Artritis Pirai (Artritis Gout)

dalam Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi. Buka ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II.

Jakarta: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia,Juni 2006;1208-1210 menyatakan apabila terjadi pembentukan kristal dapat terjadi

pengaktifan komplemen jalur klasik dan jalur alternatif. Melalui jalur klasik, terjadi aktivasi komplemen

C1 tanpa peran immunoglobulin dan jalur alternatif akan terjadi apabila jalur klasik terhambat .Setelah

merujuk buku lain seperti buku James F. Calvert, Jr. Gout in Robert. B Taylor.Taylor’s

Musculoskeletal Problems and Injuries A Handbook. New York:Springer,2006;198-199 didapati

bahwa pengaktifan sistem komplemen terjadi selepas pembentukan kristal dimana IgG akan

membaluti kristal MSU tersebut.Perbedaan maklumat pada buku Edward Stefanus Tehupeiory.

Artritis Pirai (Artritis Gout) dalam Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi. Buka ajar

Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Jakarta: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia,Juni 2006;1208-1210 dan buku-buku lain karena ia adalah edisi

34

lama yaitu pada tahun 2006 dan sudah ada informasi baru berdasarkan penelitian yang baru

manakala buku Christy L. Crowther- Radulewics.Structural and Functional of the

Musculoskeletal system in Kathryn L. McCance,Sue E. Huether,Valentina L. Brashers, Neal

S.Rote. Pathophysiology,the biologic basis for disease in adults and children.Canada: Mosby

Elsevier,2010;1602-1606 merupakan edisi terbaru yaitu keluaran tahun 2010.

B. Ada beberapa hal masih belum jelas dalam hal ini karena keterbasan kepustakaan dan kesulitan materi

yaitu tentang apakah yang terjadi pada kristal MSU pada sendi selepas kadar asam urat turun ? Setelah

mendapat penjelasan dari narasumber dalam pleno disimpulkan bahwa kristal MSU ini akan diekskresi

keluar dari sendi selepas penurunan asam urat dan akan diekskresi keluar dari tubuh melalui ginjal.

C. Ada beberapa hal masih belum jelas dalam hal ini karena keterbasan kepustakaan dan kesulitan materi

yaitu tentang bagaimana hipertensi dapat memicu terjadinya gout? Setelah mendapat penjelasan dari

narasumber dalam pleno disimpulkan bahwa hipertensi dapat menggangu fungsi ginjal dan seterusnya

akan menyebabkan kurang ekskresi asam urat dari tubuh dan boleh menyebabkan terjadinya gout.

9. KESIMPULAN :

A. Tn. AU mengalami acute gouty arthritis yang mungkin disebabkan oleh diet beliau yang tinggi dengan

purin, beliau adalah obese serta beliau mengalami hipertensi yang dapat memicu terjadiny acute

gouty arthrirtis.

B . Tn. AU mengalami peninggian tekanan darah dan nyeri ulu hati dikarenakan pemberian obat NSAID

(piroxicam,celecoxib dan asam mefenamat) dan kortikosteroid (dexamethasone) dimana obat NSAID

dan kortikosteroid menyebabkan retensi natrium dan air yang akan menyebabkan peninggian tekanan

darah manakala nyeri ulu hati adalah karena keasaman obat NSAID dan kortikosteroid.

C. Dokter Tn. AU telah melanggar UU NO.36/2009 tentang kesehatan pasal 105 ayat (1), kode etika 2,

8 dan 11 serta melanggar pasal 350 KUHP. Dokter ini telah melakukan malpratek dan akan dihukum

penjara.

10. DAFTAR PUSTAKA :

35

Victor W. Rodwell,PhD. Purine and Pyrimidine Metabolism in Robert K Murray, Daryl K. Granner, Peter A.

Mayes and Victor W. Rodwell. Harper’s illustrated biochemistry.United States of America:Mc Graw-Hill

Companies,2006;301-309


Handbook.New York:Springer,2006; 195-205



Christy L. Crowther- Radulewics Structural and Functional of the Musculoskeletal system in Kathryn L.

McCance,Sue E. Huether,Valentina L. Brashers, Neal S.Rote. Pathophysiology,the biologic basis for disease

in adults and children.Canada: Mosby Elsevier,2010;1602-1606

H.Ralph Schumacher,Lan X.Chen. Gout and other Crystal- Associated Arthropathies in Fauci, Braunwald,

Kasper. Harrison’s principles of internal medicine,volume II.United States of America: Mc Graw

Hill,2008;2158-2168

Andrew E. Rosenberg. Bones, Joints, and Soft-Tissue Tumors in Kumar,Abbas,Fausto,Aster.Robbins and

Cotran Pathologic Basis of Disease. China: Saunders Elsevier,2010;1235-1247

Edward Stefanus Tehupeiory. Artritis Pirai (Artritis Gout) dalam Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus

Alwi. Buka ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Jakarta: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia,Juni 2006;1208-1210

Sue E. Hueather. Pain,Temperature,Regulation, Sleep, and Sensory Function in Kathryn L. McCance, Sue

E.Huether, Valentina L. Brashers. Pathophysiology,the biologic basis for disease in adults and

children.Canada: Mosby Elsevier,2010;481-495

Sumariyono. Artrosentesis dan Analisis Cairan Sendi dalam Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi.

Buka ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Jakarta: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia,Juni 2006;1147-1151

Harris ED Jr. Rheumatoid arthritis and musculoskeletal disorder. Tierney LM Jr, Mc Phee ST, Papadakis MA

in Current Medical Diagnosis & Treatment.United States of America: Mc Graw-Hill,2000; 331-347

36

Daniel E. Furst,MD , dan Tino Munster, MD. Obat-obat Antiinflamasi Nonsteroid, Obat-obat Antireumatik

Pemodifikasi Penyakit, Analgesik Nonpioid dan Obat-obat untuk Pirai dalam Farmakologi Dasar dan Klinik.

Jakarta:Penerbit Salemba Medika, 2008;449-495

Leilani F.Yodhian. Analgesik- Antipiretik, Obat-obat AINS & Obat-obat Pirai dalam Rio Rahardjo.Kumpulan

Kuliah Farmakologi.Jakarta: EGC,2008; 499-507

Keith MP, Gilliland WR. Updates in the management of gout. Am J Med . 2007;120:221-224.

DepKes RI KEPMENKES No. 1197/MENKES/SK/IX/2004 Tentang standar pelayanan farmasi di Rumah

Sakit

DepKes R.I. KEPMENKES No.1077/MENKES/SK/IX/2004 Tentang standar pelayanan kefarmasian di Apotek

Latif, DA. An assessment of the ethical reasoning of United States pharmacy students : National study”,

American Journal of Pharmacy education Article 30 (PDF Version); 2004

Cameron MA, Sakhaee K. Uric acid nephrolithiasis. Urol Clin North Am . 2007;34:335-346.

Gambar 1 , 2 dan 3 diambil dari - dari buku elektronik -Victor W. Rodwell,PhD. Purine and Pyrimidine

Metabolism in Robert K Murray, Daryl K. Granner, Peter A. Mayes and Victor W. Rodwell. Harper’s illustrated

biochemistry:Mc Graw-Hill Companies,2006;305-307

Gambar (4) adaptasi dan diterjemahkan dari buku elektronik -Victor W. Rodwell,PhD. Purine and Pyrimidine

Metabolism in Robert K Murray, Daryl K. Granner, Peter A. Mayes and Victor W. Rodwell. Harper’s illustrated


Gambar (5) dan (8) dari buku elektronik -Andrew E. Rosenberg. Bones, Joints, and Soft-Tissue Tumors in

Kumar,Abbas,Fausto,Aster.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease: Saunders Elsevier,2010;1378

and 1379

Gambar (6) dan (7) dari buku elektronik -Sue E. Hueather. Pain,Temperature,Regulation, Sleep, and

Sensory Function in Kathryn L. McCance, Sue E.Huether, Valentina L. Brashers. Pathophysiology,the

biologic basis for disease in adults and children: Mosby Elsevier,2010;492 and 495

Gambar (9), (10) dan (11) diambil dari nota kuliah farmakologi Prof. Azlan Lelo, kuliah Farmakologi Nyeri,

slide No. 11,14,6

37

38

Documents

MAKALAH DERMATOMUSCULOSKELETAL