Tinjauan pustaka

Faktor-faktor Penyebab KIPI

_________________________William Limadhy102012241_________________________Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaUniversitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

AbstrakImunisasi penyakit sebenarnya cara alternative untuk kita agar dapat sembuh dari penyakit dapat mengancam nyawa kita dimasa depan. Pengertian imunisasi pada umumnya adalah suatu cairan yang sengaja dimasukkan secara sengaja kedalam tubuh kita agar dapat merangsang antibody keluar sehingga tubuh dapat resisten terhadap penyakit tertentu. Imunisasi itu sendiri terbagi menjadi 2 yaitu imunisasi pasif dan aktif. Tidak hanya itu saja, ternyata obat-obat yang digunakan pada imunisasi memerlukan waktu yang sangat lama dari pabrik farmasi hingga ke pasien pemakai. Selain itu juga,obat-obat yang di antar ini memerlukan prosedur khusus dalam pengantarannya.Kata kunci : faktor-faktor KIPI, penyebab KIPI, KIPI, Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi

PendahuluanImunisasi telah diakui sebagai upaya pencegahan suatu penyakit infeksi yang paling sempurna dan berdampak pada peningkatan kesahatan masyarakat. Tidah hanya itu, dengan adanya imunisasi, masyarakat dapat tertolong dari penyakit yang mengancam nyawa dimasa depan dan dapat menghemat biaya karenanya. Kebutuhkan akan vaksin mening drastic seiring dengan keinginan dunia untuk mencegah berbagai penyakit yang dapat menimbulkan kecacatan dan kematian. Imunisasi biasanya diberikan pada bayi dan anak yntuk mencegah terjadinya penyakit infeksi dan diharapkan bayi dan ank dapat bertumbuh dalam keadaan sehat. Secara alamiah tubuh telah memiliki pertahanan terhdapat berbagai jenis kuman yang masuk. Pertahanan tersebut meliputi pertahanan nonspesifik pada bayi dan anak dengan memasukan vaksin ke dalam tubuh mereka agar vaksin tersebut merangsang terbentuknya zat anti untuk mencegah penyakit infeksi.Imunisasi bertujuan agar anak yang menggunakan vaksin tersebut menjadi kebal terhadap penyakit sehingga angka morbiditas dan moralitas dapat menurun. Serta dengan adanya imunisasi, kecacatan bahkan kematian pada bayi dapat terhindar.Defisinsi ImunisasiImunisasi merupakan suatu cairan yang dengan sengaja memasukkan antigen lemah agar merangsang antibodi keluar sehingga tubuh dapat resisten terhadap penyakit tertentu. Imunisasi juga merupakan usaha memberikan kekebalan pada bayi dan anak dengan memasukkan vaksin kedalam tubuh agar tubuh membuat zat anti untuk mencegah terhada penyakit tertentu. Imunisasi merupakan salah satu cara pencegahan penyakit infeksi serius yang paling efektif-biaya.1Tujuan ImunisasiProgram imunisasi bertujuan untuk memberikan kekebalan pada bayi agar dapat mencegah penyakit dan kematian bayi serta anak yang disebabkan oleh penyakit yang sering berjangkit.Tujuan pemberian imunisasi adalah diharapkan anak menjadi kebal terhadap penyakit sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas serta dapat mengurangi kecacatan akibat penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.2

Jenis-jenis imunisasiImunisasi AktifMerupakan pemberian suatu bibit penyakit yang telah dilemahkan (vaksin) agar nantinya sistem imun tubuh merespon secara spesifik dan memberikan suatu ingatan terhadap antigen ini, sehingga ketika terpapar lagi, tubuh dapat mengenali dan meresponnya. Contoh imunisasi aktif adalah imunisasi polio dan campak.Dalam imunisasi aktif terdapat beberapa unsur-unsur vaksin, yaitu :Vaksin dapat berupa organisme yang secara keseluruhan dimatikan, eksotoksin yang didetoksifikasi saja, atau endotoksin yang terikat pada protein pembawa seperti polisakarida, dan vaksin dapat juga berasal dari ekstrak komponen-komponen organisme dari suatu antigen. Dasarnya adalah antigen harus merupakan bagian dari organisme yang dijadikan vaksin.Pengawet/stabilisator, atau antibiotik. Merupakan zat yang digunakan agar vaksin tetap dalam keadaan lemah atau menstabilkan antigen dan mencegah tumbuhnya mikroba. Bahan-bahan yang digunakan seperti air raksa atau antibiotik yang biasa digunakan.Cairan pelarut dapat berupa air steril atau juga berupa cairan kultur jaringan yang digunakan sebagai media tumbuh antigen, misalnya telur, protein serum, bahan kultur sel.Adjuvan, terdiri dari garam aluminium yang berfungsi meningkatkan sistem imun dari antigen. Ketika antigen terpapar dengan antibodi tubuh, antigen dapat melakukan perlawanan juga, dalam hal ini semakin tinggi perlawanan maka semakin tinggi peningkatan antibodi tubuh.

Imunisasi PasifMerupakan suatau proses peningkatan kekebalan tubuh dengan cara memberikan zat immunoglobulin, yaitu zat yang dihasilkan melalui suatu proses infeksi yang dapat berasal dari plasma manusia (kekebalan yang didapatkan bayi dari ibu melalui plasenta) atau binatang (bisa ular) yang digunakan untuk mengatasi mikroba sudah masuk dalam tubuh yang terinfeksi.Contoh imunisasi pasif adalah penyuntikan ATS pada orang yang mengalami luka kecelakaan. Contoh lain adalah yang terdapat pada bayi yang baru lahir dimana bayi tersebut menerima berbagai jenis antibodi dari ibunya melalui darah plasenta selama masa kandungan, misalnya antibodi terhadap campak.Jenis-Jenis Vaksin Imunisasi Dasar Dalam Program ImunisasiBCGImunisasi BCG merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit TBC yang berat sebab terjadinya penyakit TBC yang primer atau yang ringan dapat terjadi walaupun sudah dilakukan imunisasi BCG. TBC yang berat contohnya adalah TBC pada selaput otak, TBC milier pada seluruh lapangan paru, atau TBC tulang. Vaksin BCG merupakan vaksin yang mengandung kuman TBC yang telah dilemahkan.Frekuensi pemberian imunisasi BCG adalah 1 dosis sejak lahir sebelum umur 3 bulan. Vaksin BCG diberikan melalui intradermal/intracutan. Efek samping pemberian imunisasi BCG adalah terjadinya ulkus pada daerah suntikan, limfadenitis regionalis, dan reaksi panas.Hepatitis BImunisasi hepatitis B merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit hepatitis B. kandungan vaksin ini adalah HbsAg dalam bentuk cair. Frekuensi pemberian imunisasi hepatitis B adalah 3 dosis. Imunisasi hepatitis ini diberikan melalui intramuscular.PolioImunisasi polio merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit poliomyelitis yang dapat menyebabkan kelumpuhan pada anak. Kandungan vaksin ini adalah virus yang dilemahkan. Frekuensi pemberian imunisasi polio adalah 4 dosis. Imunisasi polio diberikan melalui oral.DPTImunisasi DPT merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit difteri, pertusis dan tetanus. Vaksin DPT ini merupakan vaksin yang mengandung racun kuman difteri yang telah dihilangkan sifat racunnya, namun masih dapat merangsang pembentukan zat anti (toksoid).Frekuensi pemberian imuisasi DPT adalah 3 dosis. Pemberian pertama zat anti terbentuk masih sangat sedikit (tahap pengenalan) terhadap vaksin dan mengaktifkan organ-organ tubuh membuat zat anti. Pada pemberian kedua dan ketiga terbentuk zat anti yang cukup. Imunisasi DPT diberikan melalui intramuscular.Pemberian DPT dapat berefek samping ringan ataupun berat. Efek ringan misalnya terjadi pembengkakan, nyeri pada tempat penyuntikan, dan demam. Efek berat misalnya terjadi menangis hebat, kesakitan kurang lebih empat jam, kesadaran menurun, terjadi kejang, encephalopathy, dan syok.CampakImunisasi campak merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit campak pada anak karena termasuk penyakit menular. Kandungan vaksin ini adalah virus yang dilemahkan. Frekuensi pemberian imunisasi campak adalah 1 dosis. Imunisasi campak diberikan melalui subkutan. Imunisasi ini memiliki efek samping seperti terjadinya ruam pada tempat suntikan dan panas.Sasaran Program ImunisasiSasaran program imunisasi yang meliputi sebagai berikut :Mencakup bayi usia 0-1 tahun untuk mendapatkan vaksinasi BCG, DPT, Polio, Campak dan Hepatitis-B. Mencakup ibu hamil dan wanita usia subur dan calon pengantin (catin) untuk mendapatkan imunisasi TT. Mencakup anak-anak SD (Sekolah Dasar) kelas 1, untuk mendapatkan imunisasi DPT. Mencakup anak-anak SD (Sekolah Dasar) kelas II s/d kelas VI untuk mendapatkan imunisasi TT (dimulai tahun 2001 s/d tahun 2003), anak-anak SD kelas II dan kelas III mendapatkan vaksinasi TT.3Syarat syarat ImunisasiAda beberapa jenis penyakit yang dianggap berbahaya bagi anak, yang pencegahannya dapat dilakukan dengan pemberian imunisasi dalam bentuk vaksin. Dapat dipahami bahwa imunisasi hanya dilakukan pada tubuh yang sehat. Berikut ini keadaan yang tidak boleh memperoleh imunisasi yaitu : anak sakit keras, keadaan fisik lemah, dalam masa tunas suatu penyakit, sedang mendapat pengobatan dengan sediaan kortikosteroid atau obat imunosupresif lainnya (terutama vaksin hidup) karena tubuh mampu membentuk zat anti yang cukup banyak.Dalam pemberian imunisasi ada syarat yang harus di perhatikan yaitu : diberikan pada bayi atau anak yang sehat, vaksin yang diberikan harus baik, disimpan di lemari es dan belum lewat masa berlakunya, pemberian imunisasi dengan teknik yang tepat, mengetahui jadwal imunisasi dengan melihat umur dan jenis imunisasi yang telah diterima, meneliti jenis vaksin yang diberikan, memberikan dosis yang akan diberikan mencatat nomor batch pada buku anak atau kartu imunisasi serta memberikan informed consent kepada orang tua atau keluarga sebelum melakukan tindakan imunisasi yang sebelumnya telaj dijelaskan kepada orang tuanya tentang manfaat dan efek samping atau Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) yang dapat timbul setelah pemberian imunisasi.4Definisi Cold ChainCold chain atau yang sering disebut sebagai rantai dingin adalah suatu system penyimpanan vaksin dengan suhu antara 2 8 derajat celcius. Ini agar supaya komponen dalam vaksin yang bersifat bioaktif tidak mengalami kerusakan karena suhu yang terlalu tinggi atau suhu yang terlalu rendah. Dengan suhu penyimpanan yang tepat, potensi proteksi vaksin akan tetap terjaga maksimal hingga waktu yang telah ditentukan oleh pabrik pembuat vaksin, yang disebut Expiration Date atau waktu kadarluarsa vaksin.5Prosedur Penyimpanan Cold chainSejak vaksin selesai dibuat dalam pabrik farmasi, maka vaksin itu sudah harus disimpan dalam ruangan penyimpanan khusus dengan suhu yang telah ditentukan untuk jenis vaksin tersebut, biasanya berkisar antara 2 8 derajat Celsius, kecuali untuk jenis vaksin tertentu seperti vaksin polio oral OPV yang harus disimpan dibawah 20 derajat Celsius.Sewaktu vaksin tersebut diangkut ke pelabuhan udara untuk dikirimkan kedaerah atau negara lain, maka vaksin tersebut harus dikemas sedemikian rupa sehingga suhu dalam kontainer vaksin ini tetap sekitar 2 8 derajat Celsius selama perjalanan hingga tiba ditempat tujuan.Setelah sampai ditempat tujuan, maka vaksin ini segera harus dipindahkan kedalam fasilitas ruang penyimpanan khusus dengan suhu 2 8 derajat Celsius, bila nanti vaksin ini dikeluarkan dari pelabuhan udara untuk dibawa ke distributor farmasi, maka juga diperlukan mobil dengan sistim pendingin yang khusus untuk bisa tetap menjaga suhu sehingga mutu dan potensi vaksin bisa tetap terjaga.Dalam pembuatan vaksin ini sampai mencapai tempat dokter dan pasien pemakai vaksin, semuanya membutuhkan biaya yang sangat mahal dan transportasi yang sangat rumit. Sehingga jika terjadi kelainan atau kerusakan bahkan gangguan pada salah satu mata rantai tersebut, maka vaksin tersebut sudah pasti akan mengalami kerusakan pada molekul bioaktifnya yang mengakibatkan mutu serta proteksi vaksin tersebut rusak. Jika sudah terjadi hal seperti ini maka vaksin tersebut sudah tidak layak pakai lagi dan harus dibuang.5Definisi KIPIKIPI atau Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi adalah semua kejadian sakit dan kematian yang terjadi dalam masa satu bulan setelah imuniasi dan diduga karena imunisasi. Kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI/adverse event following immunization) adalah kejadian medik yang berhubungan dengan imunisasi, baik berupa reaksi vaksin ataupun efek samping, toksisitas, reaksi sensitivitas, efek farmakologis bahkan sampai kesalahan program, koinsidensi, reaksi suntikan, atau hubungan kausal yang tidak dapat ditentukan.5Faktor-faktor PenyebabMenurut WHO, faktor-faktor penyebab KIPI dibagi menjadi 5 kelompok, yang di klasifikasikan dari faktor etiologi, yaitu:Kesalahan Program/Teknik Pelaksanaan (Programmic Errors)Sebagian kasus KIPI berhubungan dengan masalah program dan teknik pelaksanaan imunisasi yang meliputi kesalahan program penyimpanan, pengelolaan, dan tata laksana pemberian vaksin. Kesalahan tersebut dapat terjadi pada berbagai tingkatan prosedur imunisasi, misalnya:Dosis antigen (terlalu banyak), Lokasi dan cara menyuntik, Sterilisasi semprit dan jarum suntik, Jarum bekas pakai, Tindakan aseptik dan antiseptic, Kontaminasi vaksin dan perlatan suntik, Penyimpanan vaksin, Pemakaian sisa vaksin, Jenis dan jumlah pelarut vaksin, Tidak memperhatikan petunjuk produsen.Kecurigaan terhadap kesalahan tata laksana perlu diperhatikan apabila terdapat kecenderungan kasus KIPI berulang pada petugas yang sama.6

Reaksi SuntikanSemua gejala klinis yang terjadi akibat trauma tusuk jarum suntik baik langsung maupun tidak langsung harus dicatat sebagai reaksi KIPI. Reaksi suntikan langsung misalnya rasa sakit, bengkak dan kemerahan pada tempat suntikan, sedangkan reaksi suntikan tidak langsung misalnya rasa takut, pusing, mual, sampai sinkope.Induksi Vaksin (Reaksi Vaksin)Gejala KIPI yang disebabkan induksi vaksin umumnya sudah dapat diprediksi terlebih dahulu karena merupakan reaksi simpang vaksin dan secara klinis biasanya ringan. Walaupun demikian dapat saja terjadi gejala klinis hebat seperti reaksi anafilaksis sistemik dengan resiko kematian. Reaksi simpang ini sudah teridentifikasi dengan baik dan tercantum dalam petunjuk pemakaian tertulis oleh produsen sebagai indikasi kontra, indikasi khusus, perhatian khusus, atau berbagai tindakan dan perhatian spesifik lainnya termasuk kemungkinan interaksi obat atau vaksin lain. Petunjuk ini harus diperhatikan dan ditanggapi dengan baik oleh pelaksana imunisasi.Faktor kebetulan (Coincidence)Seperti telah disebutkan di atas, maka kejadian yang timbul ini terjadi secara kebetulan saja setelah diimunisasi. Indicator faktor kebetulan ini ditandai dengan ditemukannya kejadian yang sama disaat bersamaan pada kelompok populasi setempat dengan karakterisitik serupa tetapi tidak mendapatkan imunisasi.Penyebab Tidak DiketahuiBila kejadian atau masalah yang dilaporkan belum dapat dikelompokkan kedalam salah satu penyebab maka untuk sementara dimasukkan kedalam kelompok ini sambil menunggu informasi lebih lanjut. Biasanya dengan kelengkapan informasi tersebut akan dapat ditentukan kelompok penyebab KIPI.6Klasifikasi KIPIRelated programmeatau hal hal berkaitan dengan kegiatan imunisasi, misalnya timbul bengkak bahkan abses pada bekas suntikan vaksin. Biasanya karena jarum tidak steril. Contoh lain adalah kelenjar limfe misalnya di daerah ketiak, atau lipat paha membengkak dan terasa sedikit nyeri. Ini akibat aktivitas sistem kekebalan tubuh yang menerima vaksin tersebut.6Reaction related to properties of vaccineatau reaksi terhadap sifat sifat yang dimiliki oleh vaksin yang bersangkutan. Misalnya saja reaksi terhadap bahan campuran vaksin. Reaksi ini biasanya berupa pembengkakan, kemerahan, demam (misalnya terhadap vaksin campak, biasanya akan normal kembali dalam satu hari).6Coincidental atau koinsidensi.Koinsidensi adalah dua kejadian secara bersama tanpa adanya hubungan satu sama lain. Ketika anak menerima imunisasi, sebenarnya dia sudah dalam keadaan masa perjalanan penyakit yang sama atau penyakit lain (masa tunas) yang tidak ada hubungannya dengan vaksin yang bersangkutan. Misalnya saja, anak sedang dalam perjalanan mau sakit batuk pilek atau diare bahkan seringkali penyakit akut yang lebih serius disertai demam.6Gejala Klinis KIPIGejala klinis KIPI dapat timbul secara cepat maupun lambat dan dapat dibagi menjadi gejala lokal, sistemik, reaksi susunan saraf pusat, serta reaksi lainnya. Pada umumnya makin cepat KIPI terjadi makin cepat gejalanya7Lokal : Abses pada tempat suntikan, LimfadenitisReaksi lokal lain yang berat, misalnya selulitis, BCG-itisSistem Saraf Pusat : Kelumpuhan akut, Ensefalopati, Ensefalitis, Meningitis, KejangGejala lain-lainnya seperti reaksi alergi: urtikaria, dermatitis, edema, Reaksi anafilaksis, Syok anafilaksis, Artralgia, Demam tinggi >38,5C, Episode hipotensif-hiporesponsif, Osteomielitis, Menangis menjerit yang terus menerus (3jam), Sindrom syok septikMengingat tidak ada satupun jenis vaksin yang aman tanpa efek samping, maka apabila seorang anak telah mendapatkan imunisasi perlu diobsevasi beberapa saat, sehingga dipastikan tidak terjadi KIPI (reaksi cepat). Berapa lama observasi sebenarnya sulit ditentukan, tetapi pada umumnya setelah pemberian setiap jenis imunisasi harus dilakukan observasi selama 15 menit.Untuk menghindari kerancuan maka gejala klinis yang dianggap sebagai KIPI dibatasi dalam jangka waktu tertentu timbulnya gejala klinis.7KIPI Vaksinasi CampakSyok anafilaksis 4 jamEnsefalopati 5-15 hariTrombositopenia 7-30 hariKlinis campak pada resipien imunokompromais 6 bulanKomplikasi akut termasuk kecacatan dan kematian tidak tercatatKIPI Vaksinasi Polio hidup (OPV)Polio paralisis 30 hariPolio paralisis pada resipien imunokompromais 6 bulanKomplikasi akut termasuk kecacatan dan kematian tidak tercatatTatalaksana Dalam beberapa tindakan dan petunjuk rujukan yang dapat dilakukan oleh pelaksana imunisasi bila terjadi KIPI ( KN PP-KIPI, 2005 ), lihat tabel 1.Tabel 1. Tatalaksana kasus KIPI8NoKIPIGejalaTindakanKet

1Vaksin

Reaksi local ringan Nyeri, eritema, bengkak di daerah bekas suntikan < 1 Timbul < 48 jam setelah imunisasi Kompres hangat Jika nyeri mengganggu dapat diberikan parasetamol setengah sampai 1 tablet Pengobatan dapat dilakukan oleh guru UKS atau orang tua Berikan pengertian kepada ibu/keluarga bahwa hal ini dapat sembuh sendiri walaupun tanpa oat

2Tata laksana program

Abses dingin Bengkak & keras nyeri daerah bekas suntikan. Terjadi karena vaksin yang disuntikkan masih dingin Komponen hangat Parasetamol setengah sampai 1 tablet Jika tidak ada perubahan, hubungi, Puskesmas terdekat

Pembengkakan Bengkak di sekitar suntikan Terjadi karena penyuntikan kurang dalam Kompres hangat Jika tidak ada perubahan, hubungi Puskesmas terdekat

Edukasi dan Pencegahan KIPIMasyarakat harus diberikan pendidikan tentang pentingnya imunisasi, karena kebanyakan masyarakat terutama mereka yang berada di pelosok desa tidak mengetahui tentang pentingnya imunisasi karena kurang pengetahuan. Menurut Notaadmojo (2003), ada 3 faktor yang mempengaruhi pendidikan kesehatan masyarakat, antara lain : Pendidikan kesehatan dalam faktor-faktor predisposisi, pendidikan kesehatan ditunjukan untuk menggugah kesadaran, memberikan atau meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pemeliharaan dan peningkatan kesehatan baik bagi dirinya sendiri, keluarganya maupun masyarakatnya. Bentuk pendidikan ini antara lain : penyuluhan kesehatan, pameran, kesehatan, iklan-iklan layanan kesehatan, spanduk, billboard. Pendidikan kesehatan dalam faktor-faktor enabling , pendidikan kesahatan ini adalah dengan cara memberdayakan masyarakat agar mereka mampu mengadakan sarana dan prasarana bagi kesehatan mereka. Pendidikan kesehatan dalam faktor reinforcing, pada pendidikan kesehatan yang satu ini karena faktor ini menyangkut prilaku dan sikap dari tokoh masyarakat, tokoh agama, maupun petugas kesehatan maka diberikan pendidikan kepada tokoh masyarakat, tokoh agama, maupun petugas kesehatan dengan cara mengikuti lokakarya, seminar dan lain sebagainya.8 Adanya pengetahuan tentang imunisasi maka dengan sendirinya masyarakat akan mencegah terjadinya KIPI.PenutupImunisasi telah menjadi bagian penting dari promosi kesehatan. Ini dikarenakan imunisasi merupakan salah satu program penting yang terdapat pada promosi kesehatan. Selain itu, imunisasi juga sangat penting dalam penurunan angka morbiditas dan moralitas. Imunisasi telah berperan penting dalam kelangsungan hidup masyarakat sekarang, ini disebabkan karena imunisasi telah membrantas penyakit-penyakit yang dapat mengancam nyawa anak atau bayi. Imunisasi itu sendiri juga memerlukan beberapa prosedur khusus dalam penyimpanannya, mulai dari temperature udara sampai cara membawanya ke pasien pengguna imunisasi. Jika dalam salah satu prosedurnya salah maka sudah dapat dipastikan bahwa vaksin tersebut tidak dapat digunakan lagi.

Daftar Pustaka1. Arvin BK.Ilmu kesehatan anak.Bandung:FK UNPAD;2007. hal 12482. Hidayat AA.Ilmu kesehatan anak untuk kebidanan.Jakarta:Salemba medika;2008.hal 543. Djohari A, Utomo B, Ilyanto S. Mengapa imunisasi perlu ?. Jakarta : Gramedia, 1985.4. Wijayanto PB. Imunisasi. April, 15 2009. Diunduh dari http://www.digilib.unimus.ac.id pada tanggal 21 November 2012.5. Hadinegoro SRS. Kejadian ikutan pasca imunisasi. Sari pediatri 2000 Jun; 2(1); 2-10.6. Nugraha AM. Penyebab kejadian ikutan pasca imunisasi. July, 8 2012. Diunduh dari http://www.infoimunisasi.com pada tanggal 19 november 2012.7. Henderson RH. Vaccination: Success and Challenges. In : Cutt FT, Smith PG, [editorial]. Vaccination & world health chichester, Singapura : John Wiley & Sons, 1994:3-168. Vega KJ, Burks RT, Morgan J. Perlunya Imunisasi sejak dini. Universitas Padjajaran 2005 Jun; 22 (1): 77-9.