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RELATO DE CASO

INTRODUçãO

doenças infecciosas fazem parte da lista de diagnósticos dife-renciais das doenças reumáticas. Além da superposição de si-nais e sintomas, a pesquisa de autoanticorpos pode ser positiva em ambas as situações. dentre as doenças infecciosas, o Mal de Hansen (MH) encontra-se entre os principais diagnósticos a serem lembrados, uma vez que pode cursar com achados clínicos e laboratoriais semelhantes ao de uma vasculite de doenças autoimunes.1,2

Neste trabalho é descrito o caso de uma paciente que foi encaminhada para o serviço de reumatologia para tratamento de vasculite, cuja investigação mostrou se tratar de MH.

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 23 anos, branca, foi encaminhada para esclarecimento diagnóstico de lesões de pele em membros inferiores Essas lesões eram de cor vermelho-violácea, com formação de úlceras, e haviam se iniciado há cinco anos, com períodos de melhora e de exacerbação. Segundo a paciente, ela tinha sido internada em outro serviço um ano antes pelas mesmas queixas, tendo sido submetida à biópsia de pele que não esclareceu o diagnóstico. Oito meses antes da consulta atu-

Mal de Hansen, anticorpos antifosfolípides e obstrução das artérias fibulares

Liz Wallin(1), Ana Paula Beckhauser(1), Osvaldo Haider(1), Francisco Araujo(1), Marilia Barreto Silva(2), Thelma L. Skare(2)

Recebido em 10/04/2008. Aprovado, após revisão, em 12/01/09. Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário de Curitiba1. Residentes do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.2. Médicas do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.Endereço para correspondência: Thelma L Skare. Rua João Alencar Guimarães, 796, Curitiba, PR. CEP: 80310-420. E-mail: tskare@onda.com.br

RESUMO

Pacientes com Mal de Hansen (MH) podem se apresentar com quadro clínico e laboratorial sugestivo de doenças reu-máticas, o que exige um exercício cuidadoso de diagnósticos diferenciais. descreve-se aqui o caso de uma jovem com MH que se apresentou com lesões cutâneas sugestivas de vasculite, obstrução de vasos fibulares, FAN e anticorpos antifosfolípides positivos sem muitos estigmas da doença cutânea, ilustrando essa dificuldade.

Palavras-chave: hanseníase, artrite, anticorpos antifosfolípides, vasculite.

al notou aparecimento de febre de até 38ºC. Negava cirurgias, internamentos e transfusões. Existia história de um acidente de motocicleta há 3 anos, com fratura do septo nasal, resultando em uma deformidade do nariz em sela. Referia, também, uma gestação a termo, sem complicações, quatro anos antes. Entre-tanto, durante o pré-natal, foi encontrado um vdRL positivo, e a paciente recebeu seis doses de penicilina benzatina.

Na anamnese dirigida negava a existência de úlceras orais, nasais ou genitais, alopécia, fenômeno de Raynaud, fotossensibilidade, perda de peso, alteração no apetite, quei-xas respiratórias, cardíacas ou qualquer alteração em cor e volume urinário.

Ao exame apresentava-se subfebril, hipocorada, hidratada, com nariz em sela. Existiam lesões de pele eritemato-violáceas com úlceras em ambos os membros inferiores (Figura 1). Não tinha espessamento de troncos nervosos à palpação ou alteração da sensibilidade. Exame de pulmões, coração e abdome eram sem anormalidades. Pulsos pediosos presentes, mas fracos. Na investigação verificou-se hemograma com hematócrito de 36,5%, 13.800 leucócitos/mm3, função renal normal, SGOT e SGPT normais, gama GT de 145,2U/l (vR = 9-36 U/l), sorologias para HIv, hepatite A, B e C negativas. Um vdRL foi reagente no título de 1:2 com FTA abs negativo.

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anticoagulada e recebeu rifamicina, dapsona e clofazimina com desaparecimento das lesões cutâneas. Cerca de seis meses após o tratamento as sorologias foram repetidas, encontrando-se aCl IgG < 11 GPL; aCl IgM = 161 MPL. O LAC não pôde ser avaliado porque a paciente estava anticoagulada.

DISCUSSãO

Autoanticorpos e queixas músculo-esqueléticas aparecem tanto em MH como em muitas das doenças reumáticas. No MH, a queixa articular é a terceira mais comum (superada apenas pelas manifestações cutâneas e neuríticas) e está pre-sente em até 84% dos casos.1,2 Entre elas temos as artralgias e artrites dos surtos reacionais, as artrites não relacionadas ao surto reacional, a síndrome das mãos inchadas, miosites e a articulação de Charcot.1,3

As artrites relacionadas aos surtos reacionais são estéreis, envolvem grandes e pequenas articulações e têm um líquido sinovial que pode ser não inflamatório, inflamatório ou até purulento. Respondem à talidomida e corticóide.3 São descri-tos casos de acometimento de sacroilíacas1 e envolvimentos com padrão semelhante ao da artrite reumatoide.3-5 Já as não relacionadas ao surto reacional são em grande maioria infec-ciosas, ou seja, o bacilo está presente em tecidos sinoviais.3,4 Essas últimas tendem a ser monoarticulares, indolentes, crônicas e com resposta pobre ao uso de anti-inflamatórios não hormonais e tratamento específico para o MH.4 Entesites também são descritas.5Figura 1. Lesões eritemato-violáceas com formação de úlceras em membros

inferiores da paciente descrita.

Figura 2. Angiografia mostrando obstrução da artéria fibular.

ANCA-p e ANCA-c foram negativos. O FAN estava positivo (título de 1/160, padrão pontilhado fino) com anti-Ro e anti-La negativos; anticorpo anticardiolipina (aCl) IgG = 24,5 GPL (vR = até 15 GPL), IgM = 121,20 MPL (vR = até 15 MPL); pesquisa de anticoagulante lúpico (LAC) pelo teste dRvvT foi positivo. Os complementos eram: CH50 (dosado por Complement Activity Enzyme imunnoassay) = 108 CAE U/mL (vR = 60-144U CAE U/mL), C4=37,2 mg/dl (vR = 10-40 mg/dl), C3 = 227,9 mg/dl (VR = 90-180 mg/dl). Radiografia de tórax e ecocardiograma foram normais. Uma angiografia de membros inferiores mostrou oclusão de artéria fibular em terço distal bilateralmente (Figura 2).

Baciloscopia de ziehl-Gabbet em linfa de orelha revelou 90% de bacilos íntegros. Biópsia de pele mostrou lesão granu-lomatosa com BAAR positivo. A paciente recebeu o diagnós-tico de MH, forma lepromatosa, interrogando-se a presença de uma síndrome do anticorpo antifosfolípide secundária. Foi

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Outra forma de acometimento músculo-esquelético é a síndrome das mãos inchadas, na qual existe uma inflamação granulomatosa do tecido subcutâneo, mais comum em surtos reacionais, dando à mão um aspecto suculento, em luva, se-melhante ao visto em casos de SR3PE.6 Por último, miosites também são encontradas, assim como a articulação de Charcot, que é vista em casos mais avançados, sendo secundária ao dano neurológico.1

Além das queixas relacionadas ao aparelho músculo-esquelético, outras manifestações que simulam as doenças reumáticas podem ser encontradas, como as de vasculites, que ocorrem ou pela presença de crioglobulinas ou pelo fe-nômeno de Lúcio.7,8 No fenômeno de Lúcio existe uma carga muito grande de bacilos que são vistos nas células endoteliais.8 Trata-se, portanto, de uma vasculite infecciosa, que cursa com proliferação focal de células endoteliais, necrose e consequente isquemia da epiderme subjacente.8 Gangrena de tecidos pro-fundos ou de extremidades não é comum nessa entidade.8

dentre os autoanticorpos que podem ser encontrados em MH estão o fator reumatoide (FR),9 o FAN,9 o ANCA10 e os antifosfolípides.11-13 Em um trabalho envolvendo120 pacientes (77 da forma lepromatosa e 43 da forma tuberculoide) viu-se a presença de FR em 35% e FAN em 55,8% dos pacientes.9 A presença do ANCA foi estudada em 68 pacientes com han-seníase, encontrando-se o ANCA-p em 31% dos com forma lepromatosa e 16% dos com forma borderline; o ANCA-c foi visto em 5% daqueles com a forma lepromatosa. Nenhum dos pacientes com forma tuberculoide tinha qualquer dos padrões de ANCA.10 Anticorpos anticardiolipina são encontrados em 8,3% nos pacientes paucibacilares e 80,7% dos multibacilares, sem mudança nos títulos com o tratamento.12

No caso descrito, alguns aspectos chamaram a atenção. O primeiro deles foi o do aparecimento de lesões cutâneas de aspecto semelhante ao de lesões vasculíticas em membros inferiores sem história prévia de outras manchas ou infiltra-ções cutâneas. dentro das formas de apresentação do MH, uma delas, denominada, lepra bonita de Latapi, cursa sem as infiltrações nodulares característisticas, dando ao paciente um aspecto saudável, o que dificulta o diagnóstico.14

O segundo foi a presença de autoanticorpos (FAN e anticar-diolipina) que poderiam apontar para uma entidade reumática como causa da enfermidade. Além da presença de anticorpos anticardiolipina positivos, o achado de obstrução de vasos fi-bulares levantou a possibilidade de uma síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) secundária. vasculites como Takayasu e Granulomatose de Wegener com SAF secundária15,16 poderiam ser incluídas no diagnóstico diferencial.

Anticorpos antifosfolípides têm sido associados com nu-merosas infecções bacterianas e virais.17,18 Embora, nesse con-texto, anticardiolipinas do isotipo IgM sejam as mais comuns, anticardiolipina IgG também tem sido detectada.19 descrições iniciais associaram infecções com formação anticorpos anti-fosfolípides não patogênicos e não ligados à β2-glicoproteína I (β2GPI).20 Todavia, a reatividade desses autoanticorpos com a β2GPI foi demonstrada mais tarde e clínica associada com SAF tem sido observada em algumas situações.19 Para explicar por que os anticorpos antifosfolípides podem permanecer no organismo mas causar eventos trombóticos só em determi-nadas situações, uma teoria de ativação em duas etapas tem sido proposta por Shoenfeld et al.19 Numa primeira etapa, os anticorpos antifosfolípides seriam formados por mimetismo molecular entre estruturas microbianas e a β2GPI. Cria-se assim um ambiente propício a tromboses. Todavia essas só vão acontecer se houver um segundo estímulo. Esse novo estímulo – que poderia ser um outro encontro com agentes infecciosos – ativaria receptores toll-like (principalmente o tipo 4), os quais atuariam de maneira sinergística com o anti-β2GPI ligado às estruturas celulares endoteliais,19 desencadeando o evento trombótico. Animais geneticamente deficientes de receptores toll like tipo 4 estão protegidos contra a ação trombogênica dos antifosfolípides.21

No caso descrito, além da possibilidade de SAF, existem outras explicações possíveis para o achado da oclusão vascular. Como já foi comentado anteriormente, as lesões endoteliais do fenômeno de Lúcio podem causar obliteração. Anormali-dades arteriográficas de oclusão, estreitamento, tortuosidade, dilatações, irregularidades de parede e falhas de enchimento são descritas na circulação digital de pacientes com MH em até 94% dos casos.11 A literatura mostra casos de SAF que foram diagnosticados como fenômeno de Lúcio e vice e versa, assim como casos em que se julgou coexistirem os dois processos.8,11 Loizou et al. descrevem que, em MH, o isotipo mais comum de antifosfolípide é o IgA,22 o que não foi pesquisado na pa-ciente em questão. Na situação descrita, optou-se por manter a paciente anticoagulada.

MH deve sempre ser lembrado em pacientes com lesões cutâneas que lembram vasculite, como no caso apresentado. A presença de autoanticorpos e queixas articulares podem servir como fatores de confusão, sendo a biópsia de pele de grande auxílio para diagnóstico. Em um país como o Brasil, em que MH é uma doença considerada comum, existindo 45 mil novos casos por ano,23 o reumatologista deve estar sempre vigilante para essa possibilidade.

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the one seen in RS3PE syndrome (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema).6 Lastly, myositis are also found, as well as Charcot arthropathy, which is seen in more advanced cases, being secondary to neurological damage.1

In addition to the muscle-skeletal complaints, other manifestations that simulate rheumatic diseases can be found, such as vasculitis associated with cryoglobulins or Lucio’s phenomenon.7,8 In Lucio’s phenomenon there is a very large load of bacilli seen in endothelial cells.8 It is, therefore, an infectious vasculitis, which runs with focal proliferation of endothelial cells, necrosis and consequently ischemia of the subjacent epidermis.8 deep tissues or extremities gangrene is not common in this entity.8

Autoantibodies that can be found in Hd include rheuma-toid factor (RF),9 ANA,9 ANCA10 and the antiphospholipid antibodies.11-13 In a study involving 120 patients (77 of the lepromatous form and 43 of turberculoid form) the presence of RF was seen in 35% and ANA was seen in 55,8% of the patients.9 The presence of ANCA was studied in 68 patients with Hansen’s disease and ANCA-p was found in 31% of those with lepromatous form and 16% of those with borderline form; ANCA-c was seen in 5% of those with the lepromatous form. None of the patients with the tuberculoid form had a positive ANCA.10 Anticardiolipin antibodies are found in 8,3% of the paucibacillary patients and in 80,7% of the multibacillary, without any change in the titers after treatment.12

In the reported case, some aspects draw attention. The first one was the appearance of cutaneous lesions of similar in aspect to vasculitis in lower limbs without previous history of other lesions or cutaneous infiltrations. Within the forms of Hd presentation, one of them, denominated pure and primitive diffuse lepromatosis (Latapi`s leprosy), characterized by a dif-fuse infiltration of all the skin which never is transformed into nodule, giving the patient a healthy aspect, and consequently the diagnosis is difficult.14

The second one was the presence of autoantibodies (ANA and anticardiolipin) that could indicate a rheumatic entity as the cause of the illness. Besides the presence of positive anticardiolipin antibodies, the finding of fibular artery obstruc-tion raised the possibility of a secondary antiphospholipid syndrome (APS). vasculitis such as Takayasu and Wegener’s granulomatosis with secondary APS15,16 could be included in the differential diagnosis.

Antiphospholipid antibodies have been associated with numerous bacterial and viral infections.17,18 Although, in this context, anticardiolipins of the IgM isotype are more com-mon, anticardiolipin IgG have also been detected.19 Initial

descriptions associated infections with antiphospholipid non-pathogenic antibodies and not associated to β2-glicoprotein I (β2GPI).20 However, the reactivity of these autoantibodies with β2GPI was demonstrated later and clinical association with APS have been observed in some situations.19 To explain why antiphospholipid antibodies can remain in the system but cause thrombotic events only in determined situations, a two hit hypothesis has been proposed by Shoenfeld et al.19 In the first moment, antiphospholipid antibodies would be produced by molecular mimetism between microbian structures and β2GPI. So, a propitious environment to thrombosis is created. However, this will only happen if there is a second hit. This new stimulus – which could be another encounter of infectious agents – would activate the toll-like receptors (mainly type 4), which would act in a synergistic way with the anti-β2GPI linked to endothelial cellular structures,19 unleashing the thrombotic event. Toll-like receptor type 4 genetically deficient animals are protected against the thrombogenic action of the antiphospholipid.21

In the reported case, besides the possibility of APS, there are other possible explanations for the vascular occlusion find-ing. As it was previously mentioned, the endothelial lesions of Lucio`s phenomenon can cause obliteration. Arteriographic occlusion abnormalities, narrowing, tortuosity, dilations, wall irregularities and filling flaws are described in the digital circulation of patients with Hd in up to 94% of the cases.11 The literature shows APS patients misdiagnosed as Lucio`s phenomenon and vice-versa, as well as patients in which both processes were thought to exist.8,11 Loizou et al. describe that, in Hd, the most common isotype of antiphospholipid antibody is IgA,22 which was not investigated in the referred patient. In the reported patient, the decision was to keep the patient anticoagulated.

Hd should always be remembered in patients with cutane-ous lesion which resemble vasculitis, as in the presented case. The presence of autoantibodies and articular complaints can be confusing factors, and skin biopsy is of great help for the diagnosis. In a country like Brazil, in which Hd is considered common and there are 45 thousand new cases per year,23 rheu-matologists should always be vigilant to this possibility.

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