Malabsorbţia glucidelor la copil

1

MINISTERULSĂNĂTĂŢIIAL REPUBLICII MOLDOVA

Malabsorbţia glucidelor la copil

protocol clinic naţional

PCN-223

Chişinău 2014

2

Aprobat la şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 18.06.2014, proces verbal nr.3

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr.1427 din 15.12.2014

„Cu privire la elaborarea Protocolului clinic naţional „Malabsorbţia glucidelor la copil”

Elaborat de colectivul de autori:

Mihu Ion

d.h.ş.m., profesor universitar, şef secţie gastroenterologie IMSP Institutul Mamei şi Copilului.

Tighineanu Olga medic gastroenterolog, secţia gastroenterologie IMSP Institutul Mamei şi Copilului.

Recenzenţi oficiali:

Victor Ghicavîi d.h.ş.m., profesor universitar, şef catedră farmacologie şi farmacologie clinică, USMF „Nicolae Testemiţanu"

Grigore Bivol

d.ș.m., profesor universitar, şef catedră medicina de familie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac d.h.ş.m.,profesor universitar, şef catedră medicina de laborator, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Alexandru Coman d.h.ş.m., profesor universitar, director general Agenţia Medicamentului și Dispozitivelor medicale

Maria Cumpănă director executiv, Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naţională de Asigurări în Medicină

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ............................................................................ 4 PREFAŢĂ ...................................................................................................................................... 4 A. PARTEA ÎNTRODUCTIVĂ .................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii 4 A.3. Utilizatorii 4 A.4. Scopurile protocolului 4 A.5. Data elaborării protocolului 4 A.6. Data reviziei următoare 4 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor ce au participat la elaborarea protocolului: 4 A.8. Definiţiile folosite în document 5 A.9. Informaţie epidemiologică 5 B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................. 6 B.1. Nivel de asistenţă medicală primară 6 B.2. Nivel de asistenţă medicală ambulatorie 7 B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească 8 C. 1. ALGORITM DE CONDUITĂ ............................................................................................ 10 C.1.1.Managementul de conduită 10 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR ........................... 10 C.2.1. Clasificarea 10 C.2.2. Factori de risc 10 C.2.3. Profilaxia 11 C.2.4. Screening-ul 11 C.2.5. Conduita pacientului 11

C.2.5.1. Anamneza ..................................................................................................................... 11 C.2.5.2. Examenul clinic ............................................................................................................. 11 C.2.5.3. Investigaţii paraclinice .................................................................................................. 13 C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial ................................................................................................. 16

C.2.6. Tratamentul 16 C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos ........................................................................................ 16 C.2.6.2. Tratamentul medicamentos ........................................................................................... 17

C.2.7. Supravegherea 19 C.2.8. Complicaţiile 19 D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................... 19 D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară 20 D.2.Instituţiile/secţiile de asistenţă medical specializată de ambulator 20 D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţia de pediatrie/gastro-enterologie 21 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI ............. 21 BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................... 22 ANEXA 1. GHIDUL PACIENTULUI CU MALABSORBŢIA GLUCIDELOR ...................... 22

4

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT CIM-X Clasificarea Internaţională a Maladiilor, revizia a X-a OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii FAI Fără Alte Informaţii

PREFAŢĂ

Protocolul naţional a fost elaborat de către grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialiştii IMSP Institutul Mamei şi Copilului. Protocolul de faţă a fost fondat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind „Malabsorbţia glucidelor la copil” şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA ÎNTRODUCTIVĂ A.2. Codul bolii (CIM 10): K90

K 90.4 Malabsorbţia datorită unei intoleranţe, neclasată la alte locuri Malabsorbţia datorită unei intoleranţe la: - amidon - glucide

A.3. Utilizatorii: · Oficiile medicilor de familie (medic de familie şi asistentele medicale de familie); · Centrele de sănătate (medic de familie); · Centrele medicilor de familie (medic de familie); · Instituţiile/secţiile consultative (medic pediatru, medic gastroenterolog); · Asociaţiile medicale teritoriale (medic de familie, medic pediatru, medic gastroenterolog); · Secţiile de copii ale spitalelor raionale şi municipale (medic pediatru, medic gastroenterolog); · Secţia gastroenterologie, IMSP Institutul Mamei şi Copilului (medic gastroenterolog, medic

pediatru).

A.4. Scopurile protocolului 1. Diagnosticul precoce al malabsorbţiei glucidelor la copii. 2. Prevenirea complicaţiilor, prin sporirea calităţii tratamentului. A.5. Data elaborării protocolului: 2014 A.6. Data reviziei următoare: 2016 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcţia deţinută Dr. Mihu Ion Profesor universitar, doctor habilitat în medicină, şef secţie

gastroenterologie. IMSP Institutul Mamei şi Copilului. Dr. Tighineanu Olga Medic gastroenterolog, secţia gastroenterologie. IMSP Institutul

Mamei şi Copilului. Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat:

Denumirea institutiei Persoana responsabila – semnatura Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Pediatrie”

Agenţia Medicamentului

5

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţionala de Asigurări în Medicină A.8. Definiţiile folosite în document

Malabsorbţia glucidelor – complex de manifestări clinice digestive şi extradigestive, datorat dereglărilor mecanismelor de digestie, absorbţie şi transportare a glucidelor.

Malabsorbţia polizaharidelor (amidonului) – deficit de origine congenitală sau dobîndită determinat de lipsa sau scăderea activităţii amilazei salivare şi/sau pancreatice.

Deficitul de sucrază (zaharază) – maladie congenitală sau dobîndită caracterizată prin absenţa sau reducerea activităţii sucrazei.

Deficitul de sucrază-izomaltază – lipsa sau diminuarea congenitală sau dobîndită a activităţii sucrazei şi reducerea marcată a activităţii izomaltazei.

Deficitul de trehalalză – maladie congenitală sau dobîndită, caracterizată prin absenţa sau reducerea activităţii trehalazei. A.9. Informaţie epidemiologică · Incidenţa la copii

- malabsorbţia polizaharidelor (amidonului) – 2% din totalul diareilor cronice. - deficitul de lactază vezi Protocolul Clinic Naţional „Intoleranţa la lactoză la copil”.

6

B. PARTEA GENERALĂ B.1. Nivel de asistenţă medicală primară

Descriere (măsuri)

Motive (repere)

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primară (C.2.3)

· Metode de profilaxie primară la moment nu sunt. Ø Măsuri de profilaxie primară nu sunt(caseta 3).

1.2. Profilaxia secundară (C.2.3)

· Profilaxia secundară este direcţionată spre respectarea strictă a regimului igienodietetic şi prevenirea complicaţiilor.

Profilaxia secundară constă în: - respectarea strictă a regimului igienodietetic (caseta 3).

1.2. Screening-ul (C.2.4) · Screening-ul primar nu există. Ø Copiii supuşi factorilor de risc (caseta 2). 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de malabsorbţia glucidelor (C.2.5.3)

· Copii cu diaree, steatoree, disconfort abdominal, flatulenţă şi retard staturoponderal.

· Investigaţiile iniţiale includ: hemoleucograma, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice.

Obligatoriu: Ø Anamneza şi evaluarea patologiilor asociate (caseta 5); Ø Examenul clinic (caseta 6); Ø Diagnosticul diferenţial (caseta 9); Ø Investigaţii paraclinice obligatorii ( tabelul 5). Recomandabil: Ø Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 5).

2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării (C.2.5.3)

· Diagnosticul se confirmă prin evaluarea clinică, teste biochimice, teste de toleranţă, examenul endoscopic şi histologic.

Obligatoriu: Ø Toţi pacienţii cu suspecţie la malabsorbţia glucidelor vor fi

îndreptaţi la consultaţia gastroenterologului pediatru. Ø Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 13).

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (C.2.6.1)

· Respectarea regimului igienodietetic în dependenţă de intoleranţa ce-a dezvoltat malabsorbţia glucidelor şi suplimentarea adecvată a raţiei alimentare pentru restabilirea deficienţelor instalate.

Obligatoriu: Ø Recomandări privind modificarea regimului igienodietetic (caseta

11).

3.2. Tratamentul medicamentos (C.2.6.2)

· Tratamentul poluării bacteriene (Enterofuril); · Tratamentul creşterii exuberante a microflorei condiţionat

patogene (Lacidofil, Opefera, Multilac®); · Tratamentul proceselor de digestie (Pangrol®, Mezim forte®); · Tratamentul flatulenţei (Espumizan); · Suplinirea deficienţelor vitaminice (vitamina A, D, E, K) şi

minerale (D-Calcin);

Obligatoriu: Ø Reechilibrare biologică (caseta 12). Ø Preîntîmpinarea complicaţiilor şi densitătăţii osoase. Ø Restabilirea şi menţinerea curbei ponderale normale. Ø Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor.

7

· Glucocorticosteroizi (Prednisolon); · Reechilibrare biologică (Albumină, Infesol).

4. Supravegherea (C.2.7)

· Supravegherea pacienţilor se efectuaează în comun cu medicul specialist gastroenterolog pediatru, nutriţionist, pediatru

Obligatoriu: Ø Se elaborează un plan individual, în funcţie de evoluţie (caseta

14).

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializata de ambulator Descriere (măsuri)

Motive (repere)


I II III 1. Profilaxia 1.3. Profilaxia primară (C.2.3)

· Metode de profilaxie primară la moment nu sunt. Ø Măsuri de profilaxie primară nu sunt(caseta 3).

1.2. Profilaxia secundară (C.2.3)

· Profilaxia secundară este direcţionată spre respectarea strictă a regimului igienodietetic şi prevenirea complicaţiilor.

Profilaxia secundară constă în: - respectarea strictă a regimului igienodietetic (caseta 3).

1.3. Screening-ul (C.2.4) · Screening-ul primar nu există. Ø Copiii supuşi factorilor de risc (caseta 2). 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de malabsorbţia glucidelor (C.2.5.3)


· Investigaţiile iniţiale includ: hemoleucograma, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice.

Obligatoriu: Ø Anamneza şi evaluarea patologiilor asociate (caseta 5); Ø Examenul clinic (caseta 6); Ø Diagnosticul diferenţial (caseta 9); Ø Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 5). Recomandabil: Ø Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 5).

2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării (C.2.5.3)

· Diagnosticul se confirmă prin evaluarea clinică, teste biochimice, teste de toleranţă, examenul endoscopic şi histologic.

Obligatoriu: Ø Toţi pacienţii cu suspecţie la malabsorbţia glucidelor vor fi

îndreptaţi la consultaţia gastroenterologului pediatru. Ø Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 13).


· Respectarea regimului igienodietetic în dependenţă de intoleranţa ce-a dezvoltat malabsorbţia glucidelor şi suplimentarea adecvată a raţiei alimentare pentru restabilirea deficienţelor instalate.


11).

3.2. Tratamentul medicamentos


Obligatoriu: Ø Reechilibrare biologică (caseta 12).

8

(C.2.6.2)

patogene (Lacidofil, Opefera, Multilac®); · Tratamentul proceselor de digestie (Pangrol®, Mezim forte®); · Tratamentul flatulenţei (Espumizan); · Suplinirea deficienţelor vitaminice (vitamina A, D, E, K) şi

minerale (D-Calcin); · Glucocorticosteroizi (Prednisolon); · Reechilibrare biologică (Albumină, Infesol).

Ø Preîntîmpinarea complicaţiilor şi densitătăţii osoase. Ø Restabilirea şi menţinerea curbei ponderale normale. Ø Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor.

4. Supravegherea (C.2.7)

· Supravegherea pacienţilor se efectuează în comun cu medicul specialist gastroenterolog pediatru, nutriţionist, pediatru şi medicul de familie.

Obligatoriu: Ø Se elaborează un plan individual, în funcţie de evoluţie (caseta

14).

B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească Descriere (măsuri)

Motive (repere)


I II III 1. Spitalizare

· Spitalizarea este necesară pentru confirmarea malabsorbţiei glucidelor, efectuarea procedurilor diagnostice şi terapeutice care nu pot fi executate în condiţii de ambulator (examenul endoscopic cu biopsie).

Ø Criteriile de spitalizare (caseta 13).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de malabsorbţia glucidelor


· Investigaţiile iniţiale de laborator includ: hemoleucograma, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice (proteina totală, albumina, gamaglobulina, ASAT, ALAT, bilirubina şi fracţiile ei, ureea, creatinina).

· Examenul ecografic. · Testele de toleranţă. · Pot fi utilizate, la necesitate: examinări imunologice, serologice,

proceduri imagistice complementare, ce includ tomografia computerizată, rezonanţa magnetică.

Obligatoriu: Ø Anamneza şi evaluarea patologiilor asociate (caseta 5); Ø Examenul clinic (caseta 6); Ø Diagnosticul diferenţial (caseta 9); Ø Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 5). Recomandabil: Ø Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 5).


· Respectarea regimului igienodietetic în dependenţă de intoleranţa ce-a dezvoltat malabsorbţia glucidelor şi suplimentarea adecvată a raţiei alimentare pentru


11).

9

restabilirea deficienţelor instalate. 3.2. Tratamentul medicamentos (C.2.6.2)


patogene (Lacidofil, Opefera, Multilac® ); · Tratamentul proceselor de digestie (Pangrol®, Mezim forte®); · Tratamentul flatulenţei (Espumizan); · Suplinirea deficienţelor vitaminice (vitamina A, D, E, K) şi

minerale (D-Calcin); · Glucocorticosteroizi (Prednisolon); · Reechilibrare biologică (Albumină, Infesol).

Obligatoriu: Ø Reechilibrare biologică (caseta 12). Ø Preîntîmpinarea complicaţiilor şi densitătăţii osoase. Ø Restabilirea şi menţinerea curbei ponderale normale. Ø Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor.

4. Externarea

· Supravegherea pacienţilor se efectuaează în comun cu medicul

specialist gastroenterolog pediatru, nutriţionist, pediatru. · Durata aflării în staţionar poate fi 7-14 zile, în funcţie de evoluţia

bolii, complicaţii şi de eficacitatea tratament ului.

Extrasul obligatoriu va conţine: ü diagnosticul precizat desfăşurat; ü rezultatele investigaţiilor şi tratamentului efectuat; Ø recomandări explicite pentru pacient. ü recomandări pentru medicul de familie. OBLIGATORIU: Ø Aplicarea criteriilor de externare (caseta 13). · Elaborarea planului individual de supraveghere în funcţie de

evoluţia bolii, conform planului tip de supraveghere; · Oferirea informaţiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1)

10

C. 1. ALGORITM DE CONDUITĂ C.1.1.Managementul de conduită vezi Protocolul Clinic National „Malabsorbtia intestinală la copii” C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea Caseta 1. Clasificarea malabsorbţiei glucidelor

I. Malabsorbţia polizaharidelor - Malabsorbţia congenitală (primară) de amidon - Malabsorbţia dobândită (secundară) de amidon

II. Malabsorbţia dizaharidelor

1. Deficitul de lactază: a) Deficitul congenital (primar) de lactază

- Deficitul congenital de lactază cu lactozurie (tip Holzel) - Deficitul congenital de lactază fără lactozurie (tip Durand) - Deficit congenital de lactază tip tardiv

b) Deficitul dobândit (secundar) de lactază 2. Deficitul de sucrază (zaharoză)

a) Deficitul congenital (primar) de sucrază b) Deficitul dobândit (secundar) de sucrază

3. Deficitul de sucrază-izomaltază 4. Deficitul congenital de trehalază

III. Malabsorbţia monozaharidelor

1. Deficitul congenital (primar) de glucoză-galactoză 2. Deficitul fructozei 3. Deficitul secundar de glucoză-galactoză-fructoză

C.2.2. Factori de risc Caseta 2. Factorii etiologici şi de risc · malabsorbţia polizaharidelor (amidonului):

- congenital – absenţa totală sau parţială a amilazei; - dobîndit – factorul alimentar.

· malabsorbţia dizaharidelor: - deficitul de lactază, sucrază

- congenital – absenţa totală sau parţială a lactazei, sucrază; - dobîndit – factorul alimentar.

- deficitul sucrazei-izomaltazei - congenital – absenţa totală sau parţială a sucrazei-izomaltazei; - dobîndit – leziuni ale mucoasei intestinale şi/sau dereglări de motilitate.

· malabsorbţia monozaharidelor: - deficitul de glucoză-galactoză

- congenital – anomalii ale membranei microvilozitare a enterocitelor; - dobîndit – intervenţii chirurgicale pe jejunul proximal, diaree infecţioasă, etc.

- deficitul de fructoză - congenital – dereglarea difuziei membranare a fructozei; - dobîndit – consumul excesiv al produselor ce conţin cantităţi majorate de fructoză: prune,

struguri, băuturi răcoritoare îmbogăţite cu fructoză, curmale, smochine, sirop de porumb. · Alţi factori dobîndiţi:

- factorul alimentar: diversificarea precoce a alimentaţiei la sugari;

11

- factorul medicamentos: indicarea nejustificată a antibioticelor şi altor medicamente; - factorul infecţios: infecţiile şi infestaţiile intestinale, cu afectarea difuză a jejunului şi

ileonului; - factorul endogen: hiperactivitatea peristalticii intestinale; sindromul poluării bacteriene;

hiperaciditatea gastrică. C.2.3. Profilaxia

Caseta 3. Profilaxia Măsuri de profilaxie primară în malabsorbţia glucidelor la momnet nu se întreprind. Profilaxia secundară constă în:

- promovarea alimentaţiei naturale; - diversificarea corectă a sugarilor (vezi anexa 3); - regim alimentar corect; - profilaxia infecţiilor intercurente ale tractului gastroinestinal.

C.2.4. Screening-ul Caseta 4. Screeningul malabsorbţiei glucidelor la copii

· Screening-ul primar al malabsorbţiei glucidelor nu există.

· Screening-ul copiilor diagnosticaţi cu malabsorbţia glucidelor prevede monitorizarea răspunsului la tratamentul medicamentos şi evaluarea complicaţiilor.

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 5. Repere anamnestice · Debutul manifestărilor clinice · Manifestări generale · Manifestări gastrointestinale · Retard staturoponderal

· Anamneza eredocolaterală · Factorul alimentar · Intervenţii chirurgicale

C.2.5.2. Examenul clinic Tabelul 1. Particularităţile clinice Tipul malabsorbţiei Debutul Scaunul Manifestări suplimentare

Malabsorbţia polizaharidelor Malabsorbţia congenitală de amidon

- odată cu introducerea amidonului

- frecvent - voluminos - păstos/apos - miros acid

iritabilitate, disconfort abdominal, retard ponderal

Malabsorbţia dizaharidelor a) Deficitul de lactază

Deficitul congenital de lactază cu lactozurie (tip Holzel)

- odată cu introducerea laptelui în alimentaţie

- diaree rebelă - scaun apos - spumos - verzui - miros acid

iritabilitate, disconfort abdominal, retard ponderal

Deficitul congenital de lactază fără lactozurie (tip Durand)

- din primele zile de viaţă

- vome rebele - diaree rebelă - scaun apos - spumos - verzui - miros acid

vome abundente după fiecare alimentaţie, ce pot mima pilorostenoza urină cu miros acid

12

Deficitul de lactază tip tardiv1

- în funcţie de volumul de lapte ingerat

- diaree apoasă sau păstoasă

- meteorism, flatulenţă, borborisme

- dureri abdominale intermitente

Deficitul dobîndit (secundar) de lactază

- spumos-apos - explozivă - galben deschis - miros acriu

b) Deficitul de sucrază (zaharază) Deficitul congenital (primar)

- la 2/3 cazuri apar după naştere sau în primele 3 luni

- pusee febrile (38,5-39,5°C)

- stare de rău general cu hiperhidroză

- uneori vomă Deficitul dobîndit (secundar)

- copiii de > 1 an - perioade de diaree păstoasă

- flatulenţă, disconfort abdominal

c) Deficitul de zaharază-izomaltază copiii de < 6 luni - odată cu

introducerea amestecurilor (alimentaţiei) ce conţin zaharoză şi dextrine (fructe)

- diaree apoasă cu miros acriu

- pusee de deshidratare cu febră

- meteorism - colici abdominale, - retard ponderal

copiii de > 6 luni - diaree păstoasă, la ingerarea > 500 g

- balonare - retard staturoponderal

d) Deficitul congenital de trehalază - la 30 min

postingerare - diaree apoasă,

uneori profuză, care duce la deshidratare cu sindrom convulsiv

- vărsături, care se produc uneori în timpul mesei

- dureri abdominale colicative, meteorism

Malabsorbţia monozaharidelor Deficitul de glucoză-galactoză

- din primele zile după alimentarea cu lapte sau soluţie glucozată

- diaree apoasă, cu miros acriu, 10-20 scaune în zi

- deshidratare şi malnutriţie marcată, ce pot duce la deces

- sete exagerată şi uneori pusee febrile

- suprimarea alimentărilor la piept ameliorează scaunul, dar la 2-3 ore după reluarea acestora, tabloul clinic se repetă

B. Deficitul de fructoză

- la consumarea în exces a fructelor sau a produselor ce conţin mult zahăr

- diaree osmotică tranzitorii, care răspund bine la excluderea sau limitarea aportului de fructoză

- meteorism, garguimente intestinale

C. Deficitul de glucoză-galactoză-fructoză

- copiii cu vîrste între 2 săpt. – 10 luni

- diaree apoasă cu miros acid

- deshidratare pînă la exicoză, scădere în pondere

1 Manifestările clinice sunt în funcţie de volumul de lapte ingerat. La copiii cu vîrste mai mici fenomenele specifice apar după consumul > 200 ml, iar la adolescenţi – după administrarea unui volum > 500ml. La 30 min – 1 oră după ingestia produselor bogate în lactoză apar:

13

Caseta 6. Examenul obiectiv

· copiii sunt excitabili, capricioşi, activi, iar în formele cu malnutriţie severă devin apatici, trişti, morăcănoşi, prezintă retard fizic cu status rahiticus;

· pielea şi mucoasele sunt palide, uscate, la fel pot apărea pigmentaţii neomogene ale pielii, coilonihie, stomatită angulară, glosită, gingivită, decolorarea şi fragilitatea părului etc.;

· ţesutul adipos este diminuat;

· ţesutul muscular este redus şi hipoton în cazurile avansate ajungând să exprime un marasm;

· sistemul osos este demineralizat;

· abdomenul este destins.

Tabelul 2. Deficitul staturoponderal Metoda percentilelor Metoda devierilor standard Deficit ponderal

- deficit de masă, gradul I pc.25 – p.10 1-2 DS - deficit de masă, gradul II < p.10 ≥ - 2 DS

Deficit statural - talie mai joasă de mediu pc.25 – p.10 1-2 DS - talie joasă < p.10 ≥ - 2 DS

C.2.5.3. Investigaţii paraclinice

Diagnosticul malabsorbţiei glucidelor este bazat pe 5 pilieri: ü anamneza şi clinica; ü teste de laborator; ü teste de provacare; ü examenul endoscopic şi histologic; ü răspuns clinic la regimul recomandat.

Caseta 7. Examinările paraclinice pentru diagnosticul malabsorbţiei glucidelor

I. Malabsorbţia polizaharidelor - dozarea în sucul duodenal a amilazei, lipazei şi tripsinei; - specific se consideră lipsa sau scăderea amilazei asociată cu concentraţii fiziologice de lipază

şi tripsină. II. Malabsorbţia dizaharidelor

1) Deficitul de lactază - Examenul coprologic – pH acid, mai mic de 6. - Testul de toleranţă la lactoză - Aprecierea hidrogenului în aerul expirat - Examinarea histoenzimatică – lactaza se atestă < 13 UI/g.

2) Deficitul de sucrază (zaharază) - Diagnosticul este confirmat de micşorarea activităţi sucrazei la cercetarea histoenzimatică

din intestinul subţire. - Testul de provocare se recomandă regim de excludere a zaharozei din raţia copilului şi

prin testul cu zaharoză (2mg/kgc), care în caz de deficit zaharazic induce tabloul clinic anterior descris.

3) Deficitul de zaharază-izomaltază - Examenul coprologic:

- pH < 5; - predominarea bacililor Gram + în flora intestinală;

14

- rata acidului acetic, acidul lactic ajung pînă la 30-50 nmol/zi. - Curba glicemică după încărcarea cu zaharoză este în platou. - Examinarea histochimică a mucoasei intestinale denotă că activitatea dizahridazică a

sucrazei este nulă, iar a izomaltazei < 20-25%.

4) Deficitul congenital de trehalazică - Testul pozitiv al toleranţei la trehaloză. - Examenul histologic a mucoasei jejunale arată o mucoasă neschimbată cu activitate

trehalazică scăzută sau nulă. III. Malabsorbţia monozaharidelor

1) Deficitul de glucoză-galactoză - Examenul coprologic scaunul conţine în exces acizi lactic şi volatili, glucoză, galactoză şi

are reacţie acidă. - Examenul sumar al urinii:

- glucozurie cu galactozurie, care poate ajunge pînă la 20g/zi; - aminoacidurie şi proteinurie cu valori de pînă la 1,0-1,5 g/l în 24 ore.

- Încărcarea cu lactoză, galactoză, glucoză sunt însoţite de curbe glicemice plate. - Examenul histologic remarcă o mucoasă intestinală neschimbată, iar examenul

histoenzimatic – o activitate dizaharidazică adecvată. Caseta 8. Consultaţiile specialiștilor de profil

· genetic · endocrinolog · neurolog · nefrolog · cardiolog

· reumatolog · pulmonolog · hematolog · dermatolog · chirurg

Tabelul 3. Alte examinări instrumentale efectuate pentru diagnosticul malabsorbţiei glucidelor

Examinarea Rezultatele scontate Examenul endoscopic - aspectul mucoasei intestinale variază în funcţie de maladia de bază!

Examenul histologic - denotă activitatea enzimelor intestinale Examenul ecografic

- pentru diagnosticul direct al maladiei nu este utilizată; - diagnostic diferenţial şi aprecierea patologiilor concomitente.

Radiografia radiocarpală - estimarea corelaţiei dintre vîrsta osoasă şi biologică.

Examenul radiologic cu bariu - diagnostic diferenţial şi aprecierea patologiilor concomitente.

TC, RMN - diagnostic diferenţial şi definitivarea cauzelor bolii.

Endocapsula - cea mai nouă achiziţie de diagnostic, pentru vizualizarea intestinului subţire;

- metodă endoscopică neinvazivă. Osteodensitometria - pentru aprecierea gradului demineralizării osoase şi pentru aprecierea de

tratament şi monitorizare.

15

Tabelul 4. Examinările de laborator Examinarea paraclinică Rezultatele scontate

Testele biochimice - Albumina – N, ↓; - Proteina totală – N, ↓; - ALAT, ASAT – N,↑; - Bilirubina – N, ↑; - FA – N, ↑; - Ca, P – N, ↓; - Fierului seric – N, ↓; - Transferina – N, ↓; - Ureea, creatinina – N, ↑; - Timpul de coagulare; - Fibrinogenul; - Protrombina; - Kaliul; - Natriul.

Grupa sanguină , Rh

Examenul sumar de sînge - Hemoglobina – ↓; - Leucocite – N, ↑, cu deviere spre stînga; - Eozinofile – ↑; - Limfocite – ↑; - VSH – ↑.

Examenul sumar de urină - glucozurie cu galactozurie, care poate ajunge pînă la 20g/zi; - aminoacidurie şi proteinurie cu valori de pînă la 1,0-1,5 g/l în 24

ore.

Examenul coprologic - pH acid, mai mic de 6 - predominarea bacililor Gram + în flora intestinală; - rata acidului acetic, acidul lactic ajung pînă la 30-50 nmol/zi; - exces acizi lactic şi volatili, glucoză, galactoză.

Examenul coproparazitologic - stabilirea invaziilor helmintice; - uneori pot şi depistate Clostridium difficile şi Cryptosporidium spр.

Examinarea florei intestinale - bifido- şi lactobacterii – ↓, absent; - flora condiţionat patogenă – ↑, în special a formelor atipice de E.colli.

Testul de toleranţă la lactoză - vezi protocolul clinic naţional „Intoleranţa la lactoză la copil”.

Testul respirator lactoză-hidrogen - vezi protocolul clinic naţional „Intoleranţa la lactoză la copil”.

Teste imunologice - Ig A, Ig E totală; - proteina C-reactivă; - complexele imuno-circulante (CIC); - factorul reumotoid.

Hormonii - hormoni de creştere (somatotropina), pentru diagnosticul diferenţial a retardului statural.

Tabelul 5. Examinările clinice şi paraclinice în cadrul asistenţei medicale (AM) primare, specializate de ambulator şi spitalicească

Investigaţia AM primară AM specializată de ambulator

AM spitalicească

Examen endoscopic O O Examenul histologic O Radiografia panoramică abdominală R Examenul ecografic O O O Hemoleucograma O O O

16

Examenul sumar al urinei O O O Coprograma O O O Examenul coproparazitologic O O O Coprocultura O O O Albumina R O Proteina totală R O ALAT, ASAT R R O Bilirubina R R O Ureea R R O Creatinina R R O Fierul seric R R O Transferina R R Ca, P R O Kaliul, Natriul R O Zincul, Magneziul R O Timpul de coagulare R R Determinarea trombocitelor R O Fibrinogen R O Prtotrombina R O Teste serologice R O Teste imunologice R O Testări metabolice R R Consultul specialiştilor (genetic, endocrinolog, neurolog, nefrolog, cardiolog, reumatolog, pulmonolog, hematolog, dermatolog, chirurg)

R R R

O – obligatoriu; R – recomandabil C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial

Caseta 9. Maladii pentru diferenţierea malabsorbţiei glucidelor - malabsorbţia intestinală, malabsorbţia proteinelor, lipidelor; - boala celiacă; - mucoviscidoza; - sindromul intestestinului iritabil; - intoleranţa la proteine; - infestaţii parazitare; - adesea, cazurile de deficit dizaharidazic prin tregalază se ascund în totalitatea intoxicaţiilor cu

ciuperci. C.2.6. Tratamentul Caseta 10. Tipurile de tratament în malabsorbţia glucidelor · Tratament nemedicamentos · Tratament medicamentos:

- ameliorarea manifestărilor clinice; - tratamentul deficienţelor instalate; - tratamentul patologiilor asociate.

C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos Caseta 11. Tratamentul nemedicamentos

Rolul regimului igieno-dietetic la copii cu malabsorbţia proteinelor este major, atît pentru dezvoltarea armonioasă, cît şi pentru suplimentarea alimentaţiei pentru compensarea carenţelor, în

dependenţă de vîrstă. · pentru copii ≤ 1 an sunt recomandate amestecurile Frisopep AC, Friso Pep, Alfare, NAN fără

lactoză, Novalac:

17

Novalac AD, fără lactoză Novalac AC, lactoză 30%

Concentraţia înaltă de electroliţi, osmolaritate redusă (135mOsm/l), conţinut optim de glucoză şi sodiu, ce facilitează retenţia apei în organism.

2/3 din glucide sunt maltodextrine, majoritatea (99%) fiind amilopectine ce

facilitează digestia. Novalac HA Novalac 1 (0-6 luni) şi 2 (6-12 luni)

100% proteine solubile parţial hidrolizate (25%). 94% din compoziţia proteică are o masă

moleculară mai mică 5000 Daltoni.

Novalac 1 – raportul proteine din zer/cazeină este similar laptelui matern 40/60, îar în Novalac 2 – 80/20 pentru o

dezvoltare optimă. Acizii graşi: ARA – Omega-6 şi DHA – Omega-3 – în raportul recomandat 10/1, sursă energetică importantă, ce favorizează absorbţia grăsimilor şi dezvoltarea creierului la sugari; Nucleotide – factori importanţi de protecţie şi dezvoltare ai sistemului imunitar; Vitamine, minerale şi microelemente – asigură creşterea sănătoasă, oferă energia necesară vîrstei şi toţi nutrienţii importanţi.

· odată cu diversificarea alimentaţiei (4-6 luni), pentru asigurarea unei dezvoltări armonioase sunt recomandate produsele Heinz (terciuri, pireuri de fructe şi legume, de carne).

- sunt recomandate terciurile fără gluten şi lactoză: „Terci de hrişcă cu Omega 3", „Terci de hrişcă cu măr", „Terci de hrişcă hipoalergenic", „Terci de porumb hipoalergenic", „Terci de orez hipoalergenic";

- ulterior pot fi introduse pireurile de legume şi fructe, care nu conţin amidon, fiind produse hipoalergenice – 100% naturale: „Piure de dovlecei", „Piure de broccoli", „Piure de conopidă", „Piure de dovleac", „Piure de morcov", „Piure – mix de legume", „Piure de mere coapte", „Piure de pere fine", „Piure de mere suculente", „Piure de pere coapte", „Piure de prune uscate", „Piure – salată de fructe", „Piure – salată de mere şi banane", „Piure – mix de fructe";

- pireuri de legume cu carne şi pireuri de carne (6-7 luni) – îmbogăţite suplimentar cu fier, necesar pentru o dezvolatre sănătoasă a copilului: „Piure – ragu de legume cu carne de curcan", „Piure – carne de viţel ca la ţară", „Piure – carne de viţă - Ţărănesc", „Piure – sote de dovleac cu carne de pui", „Piure din carne de iepure", „Piure din carne de curcan", „Piure din carne de pui şi viţel", „Piure din carne de pui".

C.2.6.2. Tratamentul medicamentos Caseta 12. Remediile medicamentoase

Tratamentul poluării bacteriene Enterofuril, susp. 200mg/5ml 90ml, caps. 200 mg N16

· 1 – 6 luni: 100mg (1/2 ling.), 2-3 prize; · 7 luni – 2 ani: 100mg (1/2 ling.), 4 prize; · 2 ani – 7 ani: 200 mg (1 ling.), 3 prize; · >7 ani: 200 mg (1 ling.), 4 prize.

Lactobacterii din familia Lactobacillaceae Lacidofil® (lactobacillus rhamnosus Rosell + lactobacillus acidophilus Rosell)

· 6 – 12 luni: 1/2 caps., 2 prize · 1 – 3 ani: 1 caps., 2 prize · >3 ani: 1 caps., 3 prize · >16 ani: 1-2 caps., 3 prize

Probiotic combinat Opefera (bacterii liofilizate 1,94 × 109CFU; saccharoes boulardii 65mg; extract uscat de romaniţă 50mg, inulină 200mg)

· 1-3 ani: 1 caps., 2 prize · 3-12 ani: 1 caps., 3 prize · >12 ani: 1-2 caps., 3 prize

Sinbiotic Multilac® symbiotic 9 tulpini de bacterii vii liofilizate/4,5 miliarde de

· >4 luni: 1 pliculeţ/zi; · >2-3 ani: 1 caps./zi, înainte de somn.

18

bacterii (4,5 x 109 UFC) i oligofructoză 63mg, Multilac® Baby, 9 tulpini de bacterii vii liofilizate/1 miliard de bacterii (1 x 109 UFC) i oligofructoză 1,43g

Tratamentul proceselor de digestie Pancreatină (Pangrol®, caps., 10 000UI, 25 000 UI, Mezim forte®, 10 000UI)

- dozarea preparatului este în funcţie de vîrsta copilului, caracterul alimentaţiei şi gradul de steatoree (tabelul 6).

Tratamentul flatulenţei Simeticona (Espumizan®, caps. moi, 40 mg, emulsie orală 40mg/ml)

· sugari: 1 ml (25 picături), administrată cu biberonul sau cu linguriţa înainte sau după fiecare alăptare

· 1-6 ani: 1 ml (25 picături), 3-5 prize · 6-14 ani: 1-2 ml (25-50 picături), 3-5 prize. · adolescenţi: 2 ml/zi (50 picături), 3-5 prize, sau · >6 ani: 2 capsule (80 mg), per os, 3-4 prize.

Suplinirea deficienţelor minerale i vitaminice D-Calcin, granule 75g · 1000 – 4000 UI (1/2, 1 păhar gradat). Acid folic, comp. 1 mg, 3 mg, 5 mg

· 1-5 mg, per os, în 3 prize, 20-30 zile.

Retinol (Vitamina A), dr. 3300 U; caps. gelat. moi 50000 U; sol. ulei. 3,44 % - 10 ml, flac.; sol. hidrosol. inj. 40000 U/2 ml, fiole

· copii pînă la 3 ani – 600 µg (2000 UI) · 4-8 ani – 900 µg (3000 UI) · 9-13 ani – 1700 µg (5665 UI) · 14-18 ani – 2800 µg (9335 UI) · adulţii – 3000 µg (10000 UI)

Notă: utilizarea preparatelor care presupun administrarea vitaminei în raport cu numărul de U (unităţi) se face din corelaţia: 1U vitamina A =0,3 μg retinol Tocoferol (Vitamina E), caps. 100mg, 200mg, 400mg; sol. ulei. buv. 30% -10 ml

· 800-3600 UI/kgc/zi, per os, 2 prize.

Ergocalceferol (Vitamina D), sol. buv. D3 15000 U/ml-10 ml, flac.; sol. inj. 600000 U-1 ml, fiole

· Rahitism uşor: 2000-3000 UI/zi, per os, 30 zile. · Rahitism moderat: 3000-4000 UI/zi, per os, 35-40 de zile. · Rahitism sever: 4000-5000 UI /zi, per os, 40-45 de zile.

Fitomenadiona (Vitamina K), comp. 15mg; sol. inj. 1%-1ml, fiole.

· peroral: 2,5-5 mg/zi; · parenteral: 1-2 mg/zi.

Administrarea glucocorticosteroizilor Prednisolon, comp. 5mg; sol. inj. 30mg/ml.

· 1 – 2 mg/kg corp/zi, per os; · doza maximă – 40-60 mg/zi. Schema de administrare: - doza zilnică se împarte în 3 prize: - ora 8.00 - ½ din doza zilnică; - ora 12.00 - ¼ din doza zilnică; - ora 14.00 - ¼ din doza zilnică; - scădere la 4-6 săptămîni; - scăderea dozei se face treptat, cu cîte 2,5 mg la 5-7 zile,

dar numai degrabă decît 3 zile. Reechilibrarea biologică

Infesol 40, 100

- volumul administrat trebuie individualizat; - 1,5-2,5 g aminoacizi/kgc/zi; - doza maximă: 60 ml/kgc/zi.

Albumina - volumul administrat trebuie individualizat;

19

5%, 10% - doza iniţială pentru tratamentul hipovolemiei acute: 10 ml/zi (0,6-1,0g/zi), prizele pot fi repetate la 15-30minute, dacă prima n-a atins efectul scontat.

- hipoproteinemie fără edeme: 2 g/kgc/zi. Plasmă proaspăt congelată

- volumul administrat trebuie individualizat; - 10-20 ml/kgc.

Tabelul 6. Dozările enzimelor pancreatice Grupul de vîrstă Doza Ajustarea dozei Sugari 2000-4000

PhEurU lipază/120 ml de amestec lactat sau la fiecare alimentare

măriţi cu 2000-2500U de lipază la fiecare alimentare, dacă creşte volumul ingerat sau dacă revin simptomele malabsorbţiei

Copii < 4 ani 1000-2000 PhEurU lipază/kgc/priză alimentară Gustări:

jumătate din doza pentru o masă normală Copii > 4 ani 500-2000 PhEurU lipază/kgc/priză alimentară

Caseta 13. Criteriile de spitalizare şi externare

Criteriile de spitalizare Criteriile de externare · confirmarea sau infirmarea diagnosticului; · stabilirea patologiilor asociate; · prezenţa complicaţiilor; · efectuarea investigaţiilor invazive.

· ameliorarea stării generale; · excluderea complicaţiilor; · răspuns la regimul igienodietetic; · răspuns la tratamentul medicamentos.

C.2.7. Supravegherea

Caseta 14. Supravegherea

F Se vor respecta următoarele recomandări: - Respectarea regimului igienodietetic:

· 1 an după stabilirea diagnosticului: 1 dată la 6 luni; · ulterior: 1 dată în an; · la necesitate mai frecvent.

F Perioada de supraveghere va dura în dependenţă de patología de bază ce-a indus malabsorbţia glucidelor.

C.2.8. Complicaţiile

Caseta 15. Complicaţiile

· rahitism, osteopenie, osteoporoză; · infecţii respiratorii recurente.

Caseta 16. Pronosticul

Pronosticul este dependent de: - diagnosticul precoce; - respectarea restricţiilor alimentare şi suplinirea adecvată a deficitelor instalate. - poate fi rezervat, cu sfîrşit letal.

20

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal: · medic de familie certificat; · asistenta medicală; · laborant Dispozitive medicale: · cîntar pentru sugari; · cîntar pentru copii mari; · taliometru; · panglica-centimetru; · tonometru; · fonendoscop; · laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei,

coprograma, teste biochimice. Medicamente: · Tratamentul poluării bacteriene (Enterofuril); · Tratamentul creşterii exuberante a microflorei condiţionat patogene (Lacidofil,

Opefera, Multilac®); · Tratamentul proceselor de digestie (Pangrol®, Mezim forte®, Multilac); · Tratamentul flatulenţei (Espumizan®); · Suplinirea deficienţelor vitaminice (vitamina A, D, E, K) şi minerale (D-Calcin); · Glucocorticosteroizi (Prednisolon); · Reechilibrare biologică (Albumină, Infesol).

D.2.Instituţiile/secţiile de asistenţă medical specializată de ambulator

Personal: · medic pediatru; · medic gastroenterolog; · medic de laborator; · medic imagist; · asistente medicale. Dispozitive medicale: · cîntar pentru sugari; · cîntar pentru copii mari; · panglica-centimetru; · fonendoscop; · ecograf; · laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei,

coprograma, teste biochimice (proteina totală, albumina, gamaglobulina, ASAT, ALAT, bilirubina şi fracţiile ei, ureea, creatinina).

Medicamente: · Tratamentul poluării bacteriene (Enterofuril); · Tratamentul creşterii exuberante a microflorei condiţionat patogene (Lacidofil,

Opefera, Multilac®); · Tratamentul proceselor de digestie (Pangrol®, Mezim forte®); · Tratamentul flatulenţei (Espumizan®); · Suplinirea deficienţelor vitaminice (vitamina A, D, E, K) şi minerale (D-Calcin); · Glucocorticosteroizi (Prednisolon); · Reechilibrare biologică (Albumină, Infesol).

21

D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţia de pediatrie/gastro-enterologie

Personal: · medic gastroenterolog pediatru certificat; · medic pediatru certificat; · medic de laborator; · medic imagist; · asistente medicale; · acces la consultaţiile calificate: dietolog, genetic, nefrolog, cardiolog, pulmonolog,

alergolog. Dispozitive medicale: · cîntar pentru sugari; · cîntar pentru copii mari; · panglica-centimetru; · fonendoscop; · laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, teste biochimice

(proteina totală, albumina, gamaglobuline, ASAT, ALAT, bilirubina şi fracţiile ei), fierul seric, Ca, P, K, Na, CIC;

· fibrogastroscop; · cabinet radiologic; · laborator imunologic; · serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: · Tratamentul poluării bacteriene (Enterofuril); · Tratamentul creşterii exuberante a microflorei condiţionat patogene (Lacidofil,

Opefera, Multilac®); · Tratamentul proceselor de digestie (Pangrol®, Mezim forte®); · Tratamentul flatulenţei (Espumizan®); · Suplinirea deficienţelor vitaminice (vitamina A, D, E, K) şi minerale (D-Calcin); · Glucocorticosteroizi (Prednisolon); · Reechilibrare biologică (Albumină, Infesol).

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI No Scopul Scopul Metoda de calculare a indicatorului

Numărătorul Numitorul 1. Depistarea

precoce a pacienţilor cu malabsorbţia glucidelor

Ponderea pacienţilor cu diagnosticul stabilit de malabsorbţia glucidelor în prima lună de la apariţia semnelor clinice

Numărul pacienţilor cu diagnosticul stabilit de malabsorbţia glucidelor în prima lună de la apariţia semnelor clinice, pe parcursul unui an x 100

Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de malabsorbţia glucidelor, care se află sub supravegherea medicului de familie şi gastrolog-pediatru, pe parcursul ultimului an.

2. Ameliorarea examinării pacienţilor cu malabsorbţia glucidelor

Ponderea pacienţilor cu diagnosticul de malabsorbţia glucidelor, cărora li sa efectuat examenul clinic şi paraclinic obligatoriu conform recomandărilor protocolului clinic naţional „Malabsorbţia glucidelor la copil”

Numărul pacienţilor cu diagnosticul de malabsorbţia glucidelor, cărora li sa efectuat examenul clinic, paraclinic şi tratamentul obligatoriu conform recomandărilor protocolului clinic naţional „Malabsorbţia glucidelor la copil”, pe parcursul ultimului an x 100

Numărul total de pacienţi cu malabsorbţia glucidelor, care se află sub supravegherea medicului de familie şi specialistului pe parcursul ultimului an.

22

BIBLIOGRAFIE

1. Ion Mihu, Olga Tighineanu. Maladiile digestive la copii. Chişinău, 2013, pag. 500. 2. Braden B. Methods and functions: breath tests. Best Pract Res ClinGastroenterol 2009; 23: 337–52. 3. Fern_andez-Ba~nares F, Rosinach M, Esteve M, Forn_e M, Espin_os JC, Maria Viver J. Sugar malabsorption in

functional abdominal bloating: a pilot study on the long-term effect of dietary treatment. Clin Nutr 2006; 25: 824–31.

4. Gibson PR, Newnham E, Barrett JS, Shepherd SJ, Muir JG. Review article: fructose malabsorption and the bigger picture. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 349–63.

5. Kyaw MH, Mayberry JF. Fructose malabsorption: true condition or a variance from normality. J ClinGastroenterol2011; 45: 16–21.

6. Latulippe ME, Skoog SM. Fructose malabsorption and intolerance: effects of fructose with and without simultaneous glucose ingestion. Crit Rev Food Sci Nutr. Aug 2011;51(7):583-92.

7. Law D, Conklin J, Pimentel M. Lactose intolerance and the role of the lactose breath test. Am J Gastroenterol2010; 105: 1726–8.

8. Ledochowski M, Widner B, Murr C, Fuchs D. Decreased serum zinc in fructose malabsorbers. Clin Chem 2001; 47: 745–7.

9. Ledochowski M, Widner B, Sperner-Unterweger B, Propst T, Vogel W, Fuchs D. Carbohydrate malabsorption syndromes and early signs of mental depression in females. Dig Dis Sci 2000; 45: 1255–9.

10. Matthews SB, Waud JP, Roberts AG, Campbell AK. Systemic lactose intolerance: a new perspective on an old Problem. Postgrad Med J 2005; 81: 167–73.

11. Michelakakis H, Moraitou M, Mavridou I, Dimitriou E. Plasma lysosomal enzyme activities in congenital disorders of glycosylation, galactosemia and fructosemia. Clin Chim Acta. Mar 2009;401(1-2):81-3.

12. Rao SSC, Attaluri A, Anderson L, Stumbo P. The ability of the normal human small intestine to absorb fructose: evaluation by breath testing. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 959–63.

13. Tsampalieros A, Beauchamp J, Boland M, Mack DR. Dietary fructose intolerance in children and adolescents. Arch Dis Child. Dec 2008;93(12):1078.

Anexa 1. Ghidul pacientului cu malabsorbţia glucidelor

Malabsorbţia glucidelor – complex de manifestări clinice digestive şi extradigestive, datorat dereglărilor mecanismelor de digestie, absorbţie şi transportare a glucidelor.

Funcţiile glucidelor

· sursă importantă de energie. La arderea unui

gram de glucide se degajă 4 kcalorii. · cantitativ glucidele organismului reprezintă

numai 0,3 % din greutatea corporală (adică circa 0,2 kg), însă rolul lor este extrem de valoros: energetic şi structural;

· sunt indispensabile în metabolismul proteic şi lipidic;

· intră în componenţa celulelor, ţesuturilor, fermenţilor, a unor hormoni şi a factorilor de coagulare a sîngelui;

· dacă glucidele nu pătrund în organism cu produsele alimentare, atunci rezervele se epuizează în timp de 12-18 ore. Şi atunci creşte procesul de oxidare a lipidelor, iar rezervele lor sunt mult mai mari ca ale glucidelor.

Amidonul este principalul reprezentat al glucidelor d in raţia alimentară. El intră în componenţa cerealelor, cartofilor etc.

23

Cele mai importante glucide sunt: · glucoza · fructoza · zaharoza (zaharul) · galactoza (glucidul din lapte) · amidonul (glucidul din legume si cereale) · celuloza · hemiceluloza (existente in vegetale), · pectina · glicogenul (din muschi si ficat)

Deficitul glucidelor provoacă · dereglări metabolice, caracterizate prin creşterea procesului de oxidare a lipidelor, adică a ţesutului

adipos cu formarea corpilor cetonici, ducînd la intoxicaţie endogenă; · descompunerea proteinelor din ţesuturi, pentru a le utiliza ca sursă de energie şi pentru sinteza

glucozei. O raţie alimentară sănătoasă trebuie să includă produse alimentare bogate în amidonul fructelor şi

legumelor, şi nu glucide ca: zahăr, bomboane, tortă etc. Zahărul posedă o energie calorică înaltă, însă lipsit de vitamine, săruri minerale, fibre vegetale.

Factorii de risc care stau la baza apariţiei sindromului de malabsorbţie la copii sunt:

· naşterea prematură; · alimentaţie artificială; · diversificarea incorectă a sugarilor; · regim alimentar iraţional; · sindrom de malabsorbţie în familie sau alte boli genetice; · administrarea unor medicamente (laxative); · calatorii în străinătate; · intervenţii chirugicale la nivelul intestinului.

Cum se manifestă malabsorbţia glucidelor? Manifestările clinice caracteristice pentru malabsorbţia

glucidelor sunt: diaree apoasă, explozivă, meteorism, borborisme intestinale. Însă, debutul apariţiei acestor simptome este variat. În cazul formelor congenitale este un debut neonatal, iar în cele dobîndite manifestările apar pe parcurs. Din nefericere, diareea în malabsorbţia glucidelor este apoasă, uneori pot fi 8-10 scaune în zi, ce deshidratează copilul foarte mult.

Cum se stabileşte diagnosticul de malabsorbţia glucidelor?

Anamneza: este necesar să expuneţi medicului evoluţia bolii.

· Prezenţa diareei: frecvenţa scaunului, consistenţa. · Caracterul, intensitatea, timpul apariţiei, localizarea durerilor. · Ce măsuri aţi efectuat pentru ameliorarea stării copilului. · Ce medicamente aţi primit. · Dacă mai există cineva în familie cu această patologie.

Examenul clinic: medicul va examina copilul şi va stabili planul investigaţiilor necesare.

24

Deşi investigaţiile medicale mereu au fost un stres psiho-emoţional pentru bolnavi şi în special pentru copii, este necesar de ale efectua pentru a stabili diagnosticul cu precizie şi tratamentul corespunzător. Medicul va indica: analiza generală a sîngelui, sumarul urinei, proteina generlă, bilirubina, ALAT, ASAT, amilaza, etc.

Un rol important în diagnosticul malabsorbţiei de orice etiologie este coprograma, care în malabsorbţia glucidelor se caracterizează prin pH acid, predominarea bacililor Gram + în flora intestinală.

La fel se efectuează testul de toleranţă la lactoză, deoarece intoleranţa la lactoză este cea mai frecventă formă a malabsorbţiei glucidelor.

Endoscopia digestivă superioară va permite vizualizarea mucoasei esofagiene, a stomacului şi a porţiunii iniţiale a intestinului subţire (duoden) cu ajutorul unui instrument subtire, flexibil ce are o cameră de luat vederi în capăt, numit endoscop.

În timpul endoscopiei se pot realiza biopsii (adică prelevarea unui fragment mic de ţesut pentru analiza microscopică) pentru determinarea cauzei malabsorbţiei glucidelor.

În afară de multiple investigaţii copilul va fi consultat, la necesitate, şi de alţi specialişti, decît gastroenterolog, şi anume: genetic, nutriţionist, endocrinolog, neurolog şi alţii.

Tratamentul malabsorbţiei glucidelor. Cu ce putem să ne ajutăm copii? Pentru a duce o viaţă armonioasă, unul dintre elementele cheie este menţinerea sănătăţii digestiei.

Organismul obţine energia necesara şi substanţele nutritive din alimente, însă celulele nu pot absorbi aceste favoruri în cazul în care produsele alimentare nu sunt digerate şi transformate într-o formă optimă.

Regimul igienodietetic în malabsorbţia intestinală a glucidelor Regimul igieno-dietetic

Rolul regimului igieno-dietetic la copii cu malabsorbţia glucidelor este major, atît pentru dezvoltarea armonioasă, cît şi pentru suplimentarea alimentaţiei pentru compensarea carenţelor, în dependenţă de vîrstă.

La moment există o gamă variată de produse lacatate, însă amestecuri de ultima genera ie sunt considerate amestecurile lactate adaptate Novalac:

Novalac AD, fără lactoză Novalac AC, lactoză 30% Concentraţia înaltă de

electroliţi, osmolaritate redusă (135mOsm/l), conţinut optim de glucoză şi sodiu, ce facilitează

retenţia apei în organism.

2/3 din glucide sunt maltodextrine, majoritatea (99%) fiind

amilopectine ce facilitează digestia.

Novalac HA Novalac 1 (0-6 luni), 2 (6-12 luni) şi 3 (1-2 ani)

100% proteine solubile parţial hidrolizate (25%). 94% din

compoziţia proteică are o masă moleculară mai mică 5000

Daltoni.

Novalac 1 – raportul proteine din zer/cazeină este similar laptelui matern 40/60, îar în Novalac 2 –

80/20 pentru o dezvoltare optimă.

Acizii graşi: ARA – Omega-6 şi DHA – Omega-3 – în raportul recomandat 10/1, sursă energetică importantă, ce favorizează absorbţia grăsimilor şi dezvoltarea creierului la sugari; Nucleotide – factori importanţi de protecţie şi dezvoltare ai sistemului imunitar; Vitamine, minerale şi microelemente – asigură creşterea sănătoasă, oferă energia necesară vîrstei şi toţi nutrienţii importanţi. · odată cu diversificarea alimentaţiei (4-6 luni), pentru asigurarea unei dezvoltări armonioase sunt recomandate produsele Heinz (terciuri, pireuri de fructe şi legume, de carne). - sunt recomandate terciurile fără gluten şi lactoză: „Terci de hrişcă cu Omega 3", „Terci de hrişcă cu măr", „Terci de hrişcă hipoalergenic", „Terci de porumb hipoalergenic", „Terci de orez hipoalergenic"; - ulterior pot fi introduse pireurile de legume şi fructe, care nu conţin amidon, fiind produse hipoalergenice – 100% naturale: „Piure de dovlecei", „Piure de broccoli", „Piure de conopidă", „Piure de dovleac", „Piure de morcov", „Piure – mix de legume", „Piure de mere coapte", „Piure de pere fine", „Piure de mere suculente", „Piure de pere coapte", „Piure de prune uscate", „Piure – salată de fructe", „Piure – salată de mere şi banane", „Piure – mix de fructe"; - pireuri de legume cu carne şi pireuri de carne (6-7 luni) – îmbogăţite suplimentar cu fier, necesar pentru o dezvoltare sănătoasă a copilului: „Piure – ragu de legume cu carne de curcan", „Piure – carne de viţel ca la ţară", „Piure – carne de viţă - Ţărănesc", „Piure – sote de dovleac cu carne de pui", „Piure din carne de iepure", „Piure din carne de curcan", „Piure din carne de pui şi viţel", „Piure din carne de pui".

http://www.sfatulmedicului.ro/Dictionar_medical/stomacului__cancer_al__7704.html

http://www.sfatulmedicului.ro/Dictionar_medical/duoden_2986.html

http://www.sfatulmedicului.ro/Dictionar_medical/endoscop_5844.html

25

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos include mai multe grupe de medicamente: tratamentul poluării bacteriene (Enterofuril), pentru ameliorarea microflorei intestinale (Lacidofil, Opefera, Multilac®); enzime pancreatice (Pangrol®, caps., 10 000UI, 25000 UI, Mezim forte®, 10000UI), antiflatulente (Espumizan®), minerale (D-Calcin).

Tratamentul malabsorbţiei glucidelor este de durată şi complicat, necesitînd multă vigilenţă, răbdare din

partea părinţilor.

Succese!!!

Documents

Malabsorbţia glucidelor la copil