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Malattia di Lyme e altre patologie da zecche potenzialmente interessanti per l’E-R
Giacomo Magnani
UOC Malattie InfettiveASMN di Reggio Emilia
Borreliosi di Lyme
• Stadi clinici– Stadio I − Fase precoce localizzata
Stadio II − Fase precoce disseminataStadio III − Fase cronica o tardiva
• Overlap possibile tra gli stadi ( progressione non sempre uniforme).
• Possibile espressione subclinica delle manifestazioni precoci.
Stadio I : infezione precoce localizzata (1-30 gg dopo morso di zecca )
• Eritema migrante
• Linfoadenopatia
• Sintomi costituzionali (astenia, artralgie, febbre)
• Sindrome simil-influenzale (50% dei casi).
Invasione della cute e spirochetemia
Eritema migrante
• Marker patognomonico della Borreliosi di Lyme
• Comparsa dopo 7-10 giorni dalla puntura di zecca.• Localizzato nella sede della puntura (sedi più
frequenti: ascella, inguine, area poplitea).
• Asintomatico (a volte, pruriginoso o urente).
• Nel 20% dei casi non viene rilevato (assente, espressione atipica, sede non visibile).
Wormser GP, et al. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1089; Steere AC, et al. N Eng J Med 2003; 348:24
Eritema migrante
• Caratteristiche: – macula o papula eritematosa, che diventa lesione
tondeggiante di diametro > 5 cm, che si risolve al centro, lasciando un margine periferico con espansione centrifuga (“occhio di bue”).
• Possibili varianti: – eritema diffuso– eritema con centro vescicolare o necrotico.
• Scompare spontaneamente in 3-4 settimane, ma può recidivare.
Wormser GP, et al. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1089; Steere AC, et al. N Eng J Med 2003; 348:24.
La lesione può espandersi per giorni e settimane (non ore!!) e si risolve spontaneamente in 3-4 settimane
EM al dorso, asintomatico
Soggetto a rischio, ma senza storia di morso di zecca.
Risoluzione entro 48 dall’inizio di terapia con doxiciclina.
EM al collo con aspetto vescicolare al centro
7 gg prima rimozione di zecca nella stessa sede.
EM con aspetto uniforme
EM alla caviglia, con sovrapposta cellulite
Altre manifestazioni della BL in stadio I
• Astenia 54%• Anoressia 26%• Cefalea 42%• Rigidità nucale 35%• Mialgia 44%• Atralgia 44%• Linfoadenopatia 26%• Febbre 16%
Nadelman RB, et al.. AM J Med 1996; 100:502
Stadio II : infezione precoce disseminata (settimane-mesi dopo puntura di zecca)
• Eritema migrante multiplo• Linfocitoma benigno della cute• Meningoencefalite linfocitaria • Sindrome di Bannwarth• Blocco atrioventricolare• Miocardite - Pericardite• Artriti pauciarticolari
Le spirochete iniziano a diffondersi dalla cute in altre sedi, quali articolazioni, sistema nervoso e cuore
Eritema migrante multiplo
• Interessa circa il 20% deisoggetti non trattati.
• Non è il risultato di multiplimorsi di zecca, ma dellaSPIROCHETEMIA!
• Le lesioni possonointeressare varie parti del corpo e sono generalmentepiù uniformi.
Eritema migrante multiplo
Linfocitoma benigno
• Interessa <1% dei pazienti (piùcomune nei bambini)
• Nodulo di 1-2 cm o placca rosso-bluastra, al lobo dell’ orecchio(bambini) o al capezzolo (adulti); più raramente allo scroto, al nasoed alle estremità.
• Spesso associato a EM( stadio I-II)
• Biopsia: infiltrato di linfociti B, con aspetto pseudo-linfomatoso.
Linfocitoma da Borrelia
Linfocitoma da Borrelia
Interessamento del sistema nervoso
• 11-15 % dei casi (USA) • Frequenza variabile a seconda dello stadio:
– 91% in stadio II (entro ≤ 6 mesi). – < 9% in stadio III (6 mesi - 9 anni).
• Manifestazioni più frequenti a carico del SN periferico. • Attenzione ai dati anamnestici!:
– ≈ 40% puntura di zecca– ≈ 50-80% ECM– ≈ 40% pregresse artralgie
Wormser GP, et al. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1089; Halperin JJ, et al. Infect Dis Clin North Am 2008; 22:261.
Mygland A, et al. Europ J Neurolo. 2011; 17:8
BL stadio II: Interessamento del SNP
• ≈ 15% dei pazienti• Meningoradicolite
– Si accompagna a meningite linfocitaria cronica• Interessamento dei nervi cranici (50%)
– Paralisi facciale periferica, spesso bilaterale– Altri nervi cranici (oculomotori)
• Interessamento radicolare– Dolore importante e resistente– Nel dermatomero interessato dal morso– ipoestesia, deficit, areflessia della radice interessata.
Sindrome di Bannwarth
• Dolore radicolare (86%)– “mai sperimentato così in precedenza”– intensità e sede variabili da giorno a giorno– esacerbazioni “ tipiche ” notturne
• Paresi (61%)– nervi cranici (facciale, nn. oculomotori)– addome ed arti
• Cefalea (43%)
• Mielite ± encefalite (rare):– Stato confusionale– Atassia cerebellare– Mioclonie– Nistagmo– Aprassia– Emiparesi– Quadro simil-Parkinson
BL stadio II: Interessamento del SNC
• 0-8% (stima difficile)
• Comparsa 21 giorni (range 4-83) dopo l’EMC (Stadio II) • Turbe della conduzione (quadri prevalenti)
• Può essere isolato
• Eccezionale la comparsa in Stadio III.
Interessamento cardiaco
Turbe della conduzione
• BAV (++), blocco di branca, emiblocco.
– BAV improvviso in un giovane => Lyme ?
• Andamento benigno (regredisce in genere in pochi giorni)
– Eccezionale la necessità di impianto di pace-maker (anche temporaneo) .
• Assenza di sintomi (rara la sincope)
• Sierologia spesso negativa (se precoce)
Miocardite-pericardite
• Miocardite:– riscontro ecografico o quadro d’insufficienza cardiaca,
talvolta quadro pseudo-infartuale (dolore, troponina , turbe della ripolarizzazione).
• Pericardite:– sovente fugace, ecografia generalmente normale– tamponamento eccezionale, forme recidivanti possibli
Manifestazioni rare (sottostimate?), in genere non severe)
Stadio III: infezione cronica o tardiva(mesi o anni dopo puntura di zecca)
• Dolori articolari e periarticolari• Artrite delle grandi articolazione• Sinovite cronica invalidante• Encefalopatia cronica• Leucoencefalopatia• Acrodermatite cronica atrofica
Persistenza delle borrelie e fenomeni autoimmuni; interessa il 60% dei pazienti non trattati
• Il solo quadro articolare caratteristico della BL• 60% dei pazienti non trattati (adulti e bambini) • Mono o oligoartrite• Grosse articolazioni (ginocchio++)• Comparsa da 2 sett. a 2 anni dalla puntura di zecca• Riattivazioni della durata media di 3 mesi, seguite da
lunghi periodi di remissione. − Necessaria conferma lab.: IgG specifiche ± PCR.
Artrite delle grandi articolazioni
• Es. obbiettivo: articolazione tumefatta, dolente, calda, con versamento (può riformarsi dopo aspirazione).
• Storia naturale: possibile persistenzaper 2-3 anni.
• Rischio di danno osteo-cartilagineo in < 10 % delle forme persistenti.
• Antibioticoterapia pietra miliare deltrattamento: regressione con 1 mesedi terapia IV o per os .
Artrite delle grandi articolazioni (cont)
• 5-36 % dei casi• Comparsa dopo 10 mesi.• Polineuropatia distale, simmetrica, assonale, poco
dolorosa.• Caratteristiche
– Dolori radicolari, – Meningite (rara). – Acrodermatite cronica atrofica (frequente) – Sindrome del canale carpale ( sino nel 25%)
BL stadio III: Interessamento del SNC
Acrodermatite cronica atrofica
• Donne > 40 anni• Superficii estensorie delle mani e dei piedi• Due fasi :
– fase iniziale caratterizzata da eritema, flogosi e lieve depigmentazione cutanea
– fase tardiva con cute atrofica, colore rosso-bluastroe aspetto a carta di sigaretta, simile a scleroderma.
• Si associa a polineuropatia sensitiva in 1/3 dei casi.
Riscontro quasi esclusivo in Europa (B. afzelii).
Acrodermatite cronica atrofica
Sindrome post-Lyme (SPL)
• Sintomi aspecifici (astenia, artralgie, difficoltà cognitive), disabilitanti, persistenza ≥ 6 mesi, dopo il trattamento.
• Interessati il 15% dei pazienti (studi europei) • La patogenesi non è nota:
– esclusa la persistenza dell’infezione• dati microbiologici negatici; • ripetuti cicli di terapia antibiotica inefficaci!!
– Implicati meccanismi immunitari (?) – fattori psicologici (?)
• frequente riscontro di depressione• quadri tipo fibromialgia o sindrome da stanchezza cronica
Cerar D, et al. Am J Med 2010; 123, 79-86 Wormser GP Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9(2) 245-60
SPL: manifestazioni cliniche
• Astenia profonda, invalidante
• Dolori diffusi, migranti
• Disturbi cognitivi variabili (ma test normalio poco alterati)
prevalenti negli adulti
SPL: problemi correlati
• Ripetuti cicli di antibioticoterapia (inutili)• Sierologia indicativa solo di avvenuto contatto.
Rickettsiosi
• Batteri intracellulari obbligati
• Genere Rickettsia• Possibile trasmissione
trans-stadiale e transovarica nel vettore
• Trasmessa all’uomo si replica nelle cellule endoteliali causando vasculite
R. conori trasmessa da Rhipicephalus sanguineusR. helvetica e R. slovaca da Ixodes ricinus
Rickettsiosi trasmesse da zecche in Europa
Febbre bottonosa
• Agente causale : R. conorii. • Vettore principale : zecche molli
( Ripicephalus)
• Incubazione 5-21 giorni• Quadro acuto con:
– febbre, – cefalea– rash maculopapulare– tache noire (70% dei casi)
Rash
• 97-99% dei casi (assente nei primi giorni) • Aspetto maculo-papulare (prevalentemente)
o petecchiale (10% dei casi). • Può essere raramente vescicolare (simil
varicelloso) .
Segni e sintomi della febbre borronosa in rapporto alle altre rickettsiosi in Europa
Evoluzione generalmente benigna
I pazienti con forme severe possono avere complicazionineurologiche, cardiache e renali.
Diagnosi
• Tecniche– Sierologia (ELISA, MIF)– PCR– Coltura
• Campioni– Sangue intero– Sangue eparinato– Biopsie cutanee
Terapia
• Doxiciclina 100 mg x 2 al per 5-7 giorni– non indicazioni ufficiali sulla durata .– trattamento anche ambulatoriale.
• Supporto cardiaco, renale, e polmonare nelleforme severe.