МАЛИГНЕН MЕЛАНОМ

MELANOMA MALIGNUM

ИЗРАБОТИЛЕ:OХАНЕСЈАН СОФИЈА 15859TAСЕВСКИ ГОРЈАН 15863ДАСКАЛОВ ДАРКО 16049MИЛОШЕВСКА МОНИКА 15858ЗЛАТЕСКА АЛЕКСАНДРА 15872MИХАЈЛОВСКА МАРИЈА15852A2 ГРУПА

MЕНТОР:Доц.др.СУЗАНА НИКОЛОВА

Што е малигнен меланом?

Меланомот е малигнен тумор на кожата и слузокожата, кој потекнува од епидермалните меланоцити, од јункционалната компонента на целуларниот невус , или ретко од синиот невус.

најагресивниот од сите кожни карциномирастечка индикација може да се превенира и ако рано се дијагностицира во висок процент да се излекува годишната инциденца е 2,7-6 жители на 100.000 за мажи и 4,6-8 на 100.000 жители за жени18%-возраст од 15 до 39 годинипочесто се јавува кај женскиот пол

ЕПИДЕМИОЛОГИЈА

ЕТИОЛОГИЈА1.ГЕНЕТСКИ ФАКТОРИ

УВ експозицијата зависи од интеракцијата на генетските фактори кои го детерминираат степенот на осетливоста кон зрачењето

9п21 хромозом мутација 16п герминативната линијадијагностициран меланом кај најмалку

двајца блиски членови од фамилијата

зголемен број невуси(повеќе од 100), особено клинички дијагностицирани невуси,

светол тен, светли очи и коса и тенденција на сонце да изгорат

наместо да потемнат

2.ФАКТОРИ НА ОКОЛИНАТАсончевата УВ експозиијапотенцијални прекурзори на

малигниот меланом се : конгениталните меланоцитни невуси особено оние со дијаметар> 20cm

lentigo malignaсиниот невус

дисплатичните невуси(невуси со ирегуларни, нејасно ограничени рабови,ирегуларна пигментација со повеќе нијанси на кафеава боја и дијаметар > 6 cm)

трауми на кожата особено на невусите, хормоналното влијание и пушењето не се асоцирани со почесто јавување на меланомот на кожата.

М : Moles-Невус атипични (дипластични нови) (>5)М: Moles-Чести невуси(бројни, >50 )R:Red hair and freckling- Црвенокоси и со пеги (овие луге најчесто немаат многу или немаат воопшто невуси)I:Inability to tan- Неможност за потемнување : кожни фототипови I и II S: Sunburn-Изгореници од сонце ,чести изгореници особено до 14 годиниК:Kindred-Сродност : Фамилијарна историја за меланом

КЛИНИЧКА СЛИКА1.Површински ширечки

меланом(superficial spreading melanoma-SSM)

најчест тип на меланомчетвртата и петтата декада од живототмажи со предилекција на телотожени на долните екстремитети,

поретко на главата, вратот и стапалото

Дистрибуција на малигниот меланом на региите на телото според полот

во раната фаза се презентира како лесно инфилтрирана

понекогаш хиперкератотична кафеаво пигментирана плака

со добро ограничени, но ирегуларни рабови.

на површината се губи нормалниот кожен цртеж, а на периферијата може да се јави инфламација.

Ја пробива базалната мембрана

Се шири низ епидермисот

површинска фаза на раст со периферна прогресија и појава на полумесечест раб

воспалителна компонента

промени на бојата од темнокафеава и црна до нијанси на пурпурна и виолетова

може да трае со месеци или годинипојавата на елевирани нодулуси, крварењето и серозната секвестрација се знаk за вертикален, инвазивен раст на туморот.

Површински меланом, вертикална фаза на раст: A. Минимално ирегуларна плака со различна боја (кафеава, црна). Во центарот има мала црн испакнат нодулус. Ова е преминот од фаза на хоризонтален во вертикален раст. B. Ирегуларна рамна плака со назабени рабови и изразен дисколоритет (кафеава, црна, црвена и жолтеникаво – кафеава боја). Недалеку од центарот има голем, парцијално крустозен нодулус (вертикална фаза на раст).

C. Високо ирегуларна и асиметрична плака со рапава површина, разновидна по боја (црна, кафеава). Во десниот дел присутен е ексцентрично еродиран, црн до син нодулус кој ја претставува вертикалната фаза на раст. D. Изразено ирегуларена, асиметричена црна плака со кафеави, црвени и беличасти делови (регресија). Ексцентрично, присутен е еродиран црн нодулус (вертикален раст).

2.Акрален лентигенозен меланом(палмо-плантарен меланом)

10% од пациентите со малигнен меланом

во вид на голема макуларна, лентигинозна пигментирана ареа

околу издигнат инвазивен тумор, локализиран на табаните и поретко на дланките.

Акрален лентигинозен меланом А. Алм кои произлегуваат од палецот.Лентигинозна компонента на кожата на дорзалната страна на палецот : макуларно,остро и лошо дефинирано,кафеаво со сјајни сиви точки.Под ноктот и дистално се забележуваат улцеративни нодуларни елементи.B. Туморот го заменил целото лежиште на ноктот и околната кожа.Макуларно и според разновидноста на боите личи на лентиго малигна.Ова е Алм што води кон диструкција на матриксот на ноктот, а прво била дијагностицирана како дистрофија на ноктот. C.Алм на пета.Постои различна обоеност на макуларниот елемент : кафеаво преминува во сиво и црно ; нодуларниот елемент е хиперкератотичен,црвенкаст и улцерозен.D.Лентигенизен малиген меланом на табанот.Ова е лезија во поодмината фаза со макуларен елемент и црвенкаст улцерозен нодул.Лезијата е длабока 10 мм ,и се забележуваат зголемени лимфни јазли.

3.Лентиго малигнен меланом (lentigo maligna melanoma)

најчесто во шестатa и седмата декада од животот

предилекција на фотоекспонираните регии на лицето, и тоа на образите,слепоочниците и челото

развива со радијационен раст на претходно постоечка пrеканцероза-melanosis circumscriptia precancerosa Dubreulih s.lentigo maligna и трае подолг временски период

некои лезии никогаш не развиваат инвазивна вертикална компонента

Инвазија во дермис

Мулифокални атипични меланоцити

Малигни клетки во дермис

иницијално се презентира како рамна хомогена макула на површината со губење на кожниор цртеж и со губење на нормалниот сјај бавна миграција на промената со појава на централна атрофична регија на местото на претходна пигментација и периферен раб со нијанси на потемна кафеава и црна бојанодули, крварење и појава на крусти се знаци за развој на инвазивенвертикален раст на лентиго малигниот меланом.

4.Нодуларен меланом (nodular melanoma)

возраст на јавување е петтата и шестата декада

мажи:жени =2:1најчеста локализација

на главата, вратот и телото

промената е елевирана, полутопчеста или

педункулирана структура со црвено-кафеава боја

Примарно длабока инвазија

меланинската пигментација може да биде скудна и да се презентира со меланински прстен околу промената

оваа клиничка варијанта е со најлоша прогноза поради тоа што од почеток се одликува со вертикален, инвазивен, брз раст и со отсуство на радијална фаза на раст.

Специфични локализации и типови на малиген меланом

Малиген меланом на мукозитередок и се јавува во 1% од сите меланоми на слузницата на устата, езофагусот, во

аноректалната регија, вулвата, уретрата асимптоматски, се открива доцна и има

лоша прогноза.

Субунгвален меланом Се презентира како кафеав тумор под ноктената

плоча, како кафеава лонгитудинална лента или болна темно пигментирана точка која се шири. Подоцна настанува деструкција на ноктената плоча.

Амеланотичен меланом

непигментиран или слабо пигментиран нодулус поради отсуството на синтеза на меланински пигмент од анапластичните меланоцити доцна се открива (најчесто при појава на ерозии и улкуси кои не заздравуваат) и има лоша прогноза. 

Амеланотичен меланом А. Амеланотичен ЛММ.Црвениот нодул е мек и дијагноостициран како пиоген гранулом и е отстранет.Хистопатологијата покажува меланом и понатамошните изведени биопсии на еритематозната кожа на образот покажале присуство на лентиго малигна.Контурите на ЛМ лезијата се обележани со зелени кругови.Треба да се напомене дека над мандибуларната лезија постои нодуларен (вертикален раст). B. Суперфицијален амеланозен меланом кој се шири.Вистинската природа на овој црвен нодул се открива преку синиот срп на неговата основа ограничен со кафеаво-црвената плака.

Малигнен меланом кај децамеланомот е редок тумор кај деца под 12

годишна возрастмалигниот меланом минува

трансплацентарно кај фетусот од мајка со напреднати метастази.

кога се јавува има ист тек и клиничка слика како кај возрасните.

Тек на болеста

малигниот меланом дава рани лимфогени метастази во регионалните лимфни јазли. брзо се јавуваат и хематогени метастази во белите дробови, црниот дроб, мозокот и коските. може да се јават и метастази во околината на туморот (сателитски тумори). 

Universal melanosis поради метастатски меланом. А. Раширени се метастази од поединични клетки низ целата кожа и мукозните мембрани како и циркулирачки метастатски меланома клетки во крвотокот. Урината е црна (меланогенурија), а на аутопсија внатрешните ограни исто така беа црни. B. Раката на пациентот е сликана покрај раката на сестрата за да се демонстрира разликата во бојата.

Метастатски меланом А.Појава на кожни метастази на черепот и split skin grafting после хируршко отстранување на примарниот меланом. Забелешка: метастазите се присутни и на околната кожа и на графтот. B.Напредни метастази во аксиларните лимфни јазли и in-transit метастази на мамарната кожа. Примарниот тумор е црн нодуларен меланом позициониран на латералниот дел од градата (се уште може да се виде лузната). Се заприметува дека лезиите се амеланотични.

C.Мултипни меланома метастази на кожата поради хематогено ширење. D.Поткожни меланома метастази раширени по хематоген пат. Лезиите се амеланотични. Примарниот и метастатскиот меланом може да се разликуваат според пигментацискиот потенцијал.

Дијагноза 

клиничката евалуација, со површинска микроскопија (дерматоскопија)

патохистолошка интерпретација на биопсираната пигментна промена.

клиничката евалуација на пациентот се состои во земање анамнеза, вклучително и фамилијарната анамнеза, евалуацијата на суспектната промена и пореглед на сите пигментни промени кај пациентот и палпација на лимфните јазли кои ја дренираат регијата.

БЕНИГНО ИЛИ МАЛИГНО?

БЕНИГНО ИЛИ МАЛИГНО?

БЕНИГНО ИЛИ МАЛИГНО?

БЕНИГНО ИЛИ МАЛИГНО?

А = асиметрија Б = border , граница (ирегуларна) ;

АБЦДЕ систем за евалуација на промената

Асиметрија – Лезии кои доколку се поделат на половина, двете страни не им се еднакви.

Граници – Лезии со рабови кои имаат назабен раб.

Ц = colour, боја (присуство на различни нијанси, од пурпурна до црна. Околу меланомот може да се јави еритемно хало.) ;

Д = дијаметар (суспектни се обично промените со дијаметар >6 мм) и

Е = елевација (се јавува како знак на вертикален раст на туморот

Боја – Лезиите ја губат или ја потенцираат својата боја, или се со повеќе различни бои.

Дијаметар – Лезии кои се поголеми од ½ цм во дијаметар (посебно доколку се со различни бои).

Еволуција – Лезии кои ја промениле својата големина, форма, боја или испакнатост.

Асиметрија Ирегуларни Боја Дијаметар граници

ЕВОЛУЦИЈА

Анализирајте ја промената според ABCDE критериумите

БЕНИГНО ИЛИ МАЛИГНО?

БЕНИГНО ИЛИ МАЛИГНО?

БЕНИГНО ИЛИ МАЛИГНО?

БЕНИГНО ИЛИ МАЛИГНО?

ексцизиона бипосија треба да се направи кај секоја суспектна промена за малигнен меланом со 2 мм латерален раб во околното здраво ткиво, а во длабочина до горните слоеви на супкутисот;

ексцизионата биопсија се прави со региoнална или со целосна анестезија; интраоперативна криостатска хистопатолошка дијагностика и да се изведе оперативен зафат според резулатите од таа биопсија;

доколку тоа не е можно, ексцизионата биопсија се прави со раб 1-2 цм во здраво tkivo, се прават класични парафински препарати и по нивно толкување, во рок од три недели се реексицира промената на начин кој одговара на проценетата дебелина на туморот;

профилактичка ексцизија на клинички бенигни промени не се препорачува.

 

Патохистологија присуството на

неопластичнити меланоцити кои го инвадираат дермисот, но секогаш остануваат на места во контакт со базалниот слој

епителоидни, вретенести или да формираат мешана популација, поголеми се од соседните кератиноцити со висок однос јадро/цитоплазма.

позитивна допа и тирозиназа реакција

површински ширечкиот меланом се карактеризира со епидермална хиперплазиај и со анапластични светли меланоцити кои мигрираат во епидермисот што му дава слика на Mb. Paget.

Лентиго малигниот меланом покажува хистолошки карактеристики на лентиго малигна, со атрофичен епидермис, и соларна дегенерација во дермисот, со големи вретенести атипични меланоцити преполни со пигмент. 

Акралниот лентигинозен меланом латерално од туморската инвазија покажува промени како кај лентиго малигниот и фокуси на лимфоцити распоредени по должина на дермо-епидермалната граница.

Кај нодуларниот меланом, околниот епидермис е нормален, а туморот се одликува само со вертикален раст во дермот.

Диференцијална дијагноза

диспластичните невусиневусот на Spitz, особено кај децатапигментираниот базалиомсиниот невуслентиго малигна

пигментираните себороични кератози хемангиомите аднексални тумори. во диференцијалната дијагонза на субунгвалниот меланом доаѓаат предвид хеморагија, онихомикоза, инфламација и најмногу пиоген гранулом.

Kласификација на кутаниот меланом

Дебелина по BreslowАнатомскиот степен по ClarkТНМ класификацијаКлиничка класификација

Дебелината на туморот по Breslow најважна хистолошка карактеристика која има значње за прогнозата на болеста

ДЕБЕЛИНА,мм 8-годишно преживување,%

<0.76 93.20.76-1.69 85.61.70-3.60 59.8

>3.60 33.3

Се мери најдебелиот дел од туморот, почнувајќи од зрнестиот слок, до најдолнат детектибилна туморска клетка.Туморската дебелина е обратно пропорционална со 5- годишното преживување.

Класификација на Clark и McGovern (ниво на инвазија):

Степен 1- промените го инвадираат само епидермот(in situ melanoma);

Степен 2- инвазија на папиларниот дермис;

Степен 3-исполнување- експанзија во папиларниот дермис;

Степен 4 –инвазија на ретикуларниот дермис;

Степен 5-зафаќањена субкутисот

ТНМ КЛАСИФИКАЦИЈА Т-КАРАКТЕРИСТИКИ НА ТУМОРОТ

Н-ЗАФАЌАЊЕ НА ЛИМФНИТЕ ЈАЗЛИМ-ДИСЕМИНИРАНИ МЕТАСТАЗИ

Три клинички стадиуми на болеста:

прв стадиум на примарен тумор без клинички забележани метастази во регионалните лимфни јазли; втор стадиум на примарен тумор со докажани метастази во регионалните лимфни јазлитрет стадиум на примарен тумор со оддалечени лимфогени и хематогени метастази

ТНМ класификација на меланомотТ класификација (Дебелина во мм, улцеративен статус)Т1- до ≤1.0 а)-без улцерација и левел ии/иии; б)-со улцерација или левел ив/в/виТ2-од 1.01-2.0 а)-без улцерација; б)-со улцерација Т3-од 2.01-4.0 а)-без улцерација; б)- со улцерацијаТ4- до ≥4.0 а)-без улцерација; б)-со улцерацијаН класификација (Број на метастатски нодуси; Големина на метстатските нодуси)Н1- 1 нодус; а)микрометастатски, б)макрометастатскиН2- 2 до 3 нодуси; а)микрометастатски, б)макрометастатски, в) ин-трансит мет(с)/сателитес без метастатски нодусиН3- 4 или повеќе метастатски нодусиМ класификација( .... ; Серум лактат дехидрогеназа)М1а- Далечни, поткожни или нодални метастази; Нормална СЛДМ1б- Метастази на бели дробови; Нормална СЛДМ1ц- Сите други метастази на висцерални органи, сите далечни метастази; Нормална до елевирана СЛД

ТЕРАПИЈАхируршка- комплетна ексцизија се

постигнува со раб во здраво ткиво од 0.5mmкај melanoma in situ, раб од 1 cm кај тумор со дебелина од 0.5-1.5 mm,раб од 1-2 cm кај тумор со дебелина 1.4-4mm и раб 2-3cm кај тумор со дебелина од 4 mm

Лимфни јазли-иглена биопсија, а потоа хируршки

Адјувантна системска и/или радиотерапија

Високи и ниски дози на IFN-A, IL-2Златен стандар на цитостатската

терапија се смета декарбазинот кој најчесто се дава како монотерапија

Радиотерапија – висок ризик за регионални метастази

ПРОГНОЗАКако најважни критериуми се сметаат:

микростадиумот мерен преку дебелината и степенот на инвазија на туморот (Breslow i Clark),

волуменот на туморската маса, присуството на улцерацијаprisustvoto na

ulceracija, митотски индекс,

појава на микроскопски сателити или лимфна инвазија,

возраста и полот на пациентот (со полоша прогноза се повозрасните пациенти и мажите),

локализацијата на туморот( стапала, дланки, ушни школки, главата и подколената коска)

ПРОФИЛАКСА

рана дијагноза и превенција од УВ- зрачење

самопрегледдетекција на сомнителните промени со

користење на ABCDE системот за евалуација

екцизиона биопсија по потреба

избегнување на директна експозиција на сонце

употреба на средства за заштита од сонцето како : облека, капа, креми со висок заштитен фактор

избегнување на солариум

МИТ ИЛИ ВИСТИНА?Бемките малигнизираат со повторувачки

физички траумиМалигниот меланом настанува заради

ексцесивно изложување на сонце (изгореници)Типовите на кожа имаат врска со појава на

малигнен меланомЛуѓето сопоголемброј бемки се со поголем

ризик од меланомБемките никако не треба да се третираат