MALNUTRIZIONE E

DETERIORAMENTO COGNITIVO

DEBORA BARAVETTO

PRESIDIO OSPEDALIERO BEATA VERGINE CONSOLATA,SAN MAURIZIO C.SE

RIABILITAZIONE E GERIATRIA: SFIDE ETICHE NELLA CURA DELL’ANZIANO

3 DICEMBRE 2014

PERDITA DI PESO E MALNUTRIZIONE

-Malnutrizione come complicanza della demenza già nelle forme moderate

-Frequente rilievo di perdita di peso nella malattia di Alzheimer (rispetto a

soggetti di controllo e pazienti affetti da demenza multinfartuale)

-Perdita di peso precede la comparsa dei deficit cognitivi e non puo’ essere

considerata mera conseguenza della demenza

-Probabile base biologica o metabolica delle modificazioni di peso precoci,

non solo conseguenza delle modificazioni comportamentali

-I soggetti affetti da MA presentano una riduzione annua di IMC di 0,52

comparata con lo 0,14 in individui di pari età senza demenza

-La malnutrizione rappresenta un evento tipico delle fasi terminali della

malattia di Alzheimer

PROBLEMATICHE NUTRIZIONALI

Rifiuto/Indifferenza per il cibo

Anoressia ( collegata ad eventuale depressione )

Adentulia / difficoltà di masticazione/ Disfagia

Diminuita digestione ed assorbimento del cibo

Riduzione ingesta per patologie dismetaboliche concomitanti

RISCHIO : DIMINUZIONE DELLE INGESTA

DISIDRATAZIONE

MALNUTRIZIONE

POSSIBILI CAUSE DI PERDITA DI PESO NEL PAZIENTE

AFFETTO DA MALATTIA DI ALZHEIMER

AUMENTO DEL CONSUMO ENERGETICO

Aumento dell’attività fisica (affacendamento, agitazione,

insonnia)

ALTERAZIONI METABOLICHE

Aumento del metabolismo basale (calo ponderale

puo’precedere la diagnosi di malattia)

DISIDRATAZIONE

MALNUTRIZIONE

CONSEGUENZE CLINICHE DELLA

MALNUTRIZIONE

-Indebolimento fisico e psichico

-Aumento della mortalità per ridotta capacita di guarigione e di

risposta immunitaria

-Alterazioni respiratorie e termoregolatorie

-Incremento delle complicanze post-chirurgiche e della durata di

degenza

-Depressione e apatia anche gravi

CONSEGUENZE ECONOMICO-GESTIONALI

-Incremento della durata media di ospedalizzazione

-Incremento dei costi gestionali per il trattamento delle complicanze

RISULTATI COMPILAZIONE MNA-Short Form all’ingresso

Febbraio – Settembre 2012

UO Alzheimer Pres.Osp.Riab.B.V.Consolata FBF

TOT. 74 test

6 pazienti con punteggio Uguale o sup. a 12= Normale,

non a rischio di malnutrizione (8,3%)

66 pazienti con punteggio Uguale o inf. a 11 = Possibile

malnutrizione (91,6%)

2 test non correttamente compilati

Come incrementare l’alimentazione per os

UTILIZZANDO ALIMENTI NATURALI

UTILIZZANDO INTEGRATORI ALIMENTARI

Alimenti dietetici destinati a fini medici speciali

UTILIZZANDO Alimenti pronti a consistenza modificata

AUMENTO QUOTA CALORICO – PROTEICA 1

AUMENTO DEI VOLUMI = QUANTITA’ DEGLI ALIMENTI CALORICO- PROTEICI ABITUALMENTE CONSUMATI

Come :

INCLUSIONE DI ULTERIORI PICCOLI PASTI E SPUNTINI DURANTE LA GIORNATA (es. budini, dessert, yogurt, gelati)

UTILIZZO DI INTEGRATORI ALIMENTARI DA INSERIRE COME EVENTUALI SPUNTINI (es.Resource creme/ Fortimel creme/ Resource Meritene Drink)

valutare tolleranza/senso precoce di sazietà

AUMENTO QUOTA CALORICO – PROTEICA 2

AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE CALORICO-PROTEICA DEGLI ALIMENTI CONSUMATI

Come :

AGGIUNGERE AI CIBI ALIMENTI NATURALI (es. parmigiano, liofilizzati di

carne,omogeneizzati di carne, olio, zucchero)

AGGIUNGERE AI CIBI INTEGRATORI ALIMENTARI IN POLVERE (es.

meritene protein / protein up / protifar / maltodestrine / fortimel

powder)

AUMENTO QUOTA CALORICA 1

( con limitazione dell’apporto proteico)

AUMENTO DEI VOLUMI = QUANTITA’ DEGLI ALIMENTI CALORICI NON-PROTEICI ABITUALMENTE CONSUMATI

Come :

INCLUSIONE DI ULTERIORI PICCOLI PASTI E SPUNTINI DURANTE LA

GIORNATA (Mousse di frutta zuccherata, Banane frullate/schiacciate;Semolini e creme dolci)

UTILIZZO DI INTEGRATORI ALIMENTARI DA INSERIRE COME EVENTUALI

SPUNTINI (es.Resource budino alla frutta)

AUMENTO QUOTA CALORICA 2

( con limitazione dell’apporto proteico)

AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE CALORICA DEGLI

ALIMENTI CONSUMATI

Come :

AGGIUNGERE AI CIBI ALIMENTI NATURALI (es. olio, zucchero,

cereali disidratati, amido di mais, fiocchi di patate)

AGGIUNGERE AI CIBI INTEGRATORI ALIMENTARI IN POLVERE

(maltodestrine )

AUMENTO QUOTA PROTEICA 1 (essenziale)

AUMENTO DEI VOLUMI = QUANTITA’ DEGLI ALIMENTI PROTEICI

ABITUALMENTE CONSUMATI

Come :

INCLUSIONE DI ULTERIORI PICCOLI PASTI E SPUNTINI DURANTE LA

GIORNATA (Uova sottoforma di creme, budini, dolci; Latte come

bibita o per frullati, frappè)

UTILIZZO DI INTEGRATORI ALIMENTARI DA INSERIRE COME EVENTUALI

SPUNTINI (es.Resourcecreme/ Fortimelcreme/Resource Meritene Drink)

AUMENTO QUOTA PROTEICA 2 (essenziale)

AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE PROTEICA DEGLI ALIMENTI CONSUMATI

Come :

AGGIUNGERE AI CIBI ALIMENTI NATURALI (es. parmigiano, liofilizzati di

carne, omogeneizzati di carne, formaggi, carne tritata da aggiungere alle minestre o come ragu’; latte per preparare

semolino, pastine, creme, polenta; latte in polvere)

AGGIUNGERE AI CIBI INTEGRATORI ALIMENTARI IN POLVERE (es. meritene protein / protein up / protifar)

DIRETTIVA 1999/21/CE DELLA COMMISSIONE DELLE

COMUNITÀ EUROPEE del 25 marzo 1999

Alimenti dietetici destinati a fini medici speciali

categoria di prodotti alimentari per fini nutrizionali particolari,

lavorati o formulati in maniera speciale, e destinati alla dieta di pazienti, da utilizzare sotto la sorveglianza di un medico. Tali prodotti

sono destinati all’alimentazione completa o parziale di pazienti che

presentano alterazioni,disturbi o disordini della capacità di

assunzione, digestione o assorbimento o escrezione di alimenti

comuni … oppure hanno altre esigenze nutrizionali … il cui equilibrio non può essere raggiunto semplicemente modificando il normale

regime dietetico

NED per os IN PIEMONTE

FARMACONUTRIENTI - IMMUNONUTRIENTI

Glutammina, arginina, acidi grassi, omega3,

nucleotidi (az.immunomod./antinfiam.)

ABOUND Arginina, Glutamina, Betaidrossibetametilbutirrato

Recupero peso corporeo, aumento massa muscolare, guarigione ferite

n.2 bustine/die in 250 ml di acqua o altre bevande o aggiunta alimenti

1 busta : 74-89 kcal 14,8 gr prot

AMINOTROFIC Arginina, Glutamina, ed altri 9 aminoacidi

Mediatori metabolici sintesi proteica per proteine muscolari e plasmatiche

n.2 bustine/die in poca acqua lontano ai pasti

1 busta : 14,5 kcal 4 gr aminoacidi= 3,63 gr prot

W-CARE Arginina, Omega3, Collagene, Zn, Vitamine

Prevenzione e trattamento piaghe da decubito, prop. strutt. al connettivo

n.2 bustine/die in 100 ml di acqua

1 busta : 33,44 kcal 4,58 gr prot

INVECCHIAMENTO

E NUTRIZIONE:

AGGIORNAMENTI

SARCOPENIA :

Ruolo dell’aumento delle citochine proinfiammatorie per azione metabolica sul muscolo e insulino-resistenza (in seguito ad aumento del grasso a livello cellulare)

Inadeguato apporto proteico = 40% degli anziani non raggiunge il fabbisogno necessari 25-30 gr a colazione/pranzo/cena (se maggiore a 30 gr per pasto si perde efficacia anabolica,mai inf. a 20 gr a pasto)

INTERVENTO: AUMENTARE L’APPORTO PROTEICO

OMEGA3 O SOSTANZE ANTIOSSIDANTI (pesce) aumenta la forza muscolare per azione antinfiammatoria

SUPPLEMENTAZIONE DI VIT.D , influenza anche la sintesi proteica e la crescita cellulare , deficit dal 50-90% nelle RSA a livello mondiale

(+aminoacidi essenziali nell’immobilizzato)

INVECCHIAMENTO

E NUTRIZIONE:

AGGIORNAMENTI

SARCOPENIA :

LEUCINA= NON EVIDENZA NEGLI STUDI DI LUNGA DURATA

PROTEINE DEL LATTE= fast protein ASSORBITE PIU’ VELOCEMENTE

(aumentati livelli di aminoacidi circolanti)

CREATINA= DA SOMMINISTRARE IN CONCOMITANZA CON ATTIVITA’

FISICA

ANTIOSSIDANTI= FRUTTA E VERDURA/ DIETA MEDITERRANEA

NEL SOGGETTO SANO

INVECCHIAMENTO

E NUTRIZIONE:

AGGIORNAMENTI

COMPROMISSIONE IDEO-COGNITIVA

Predisposizione genetica= influenzata da stile di vita e patrimonio

cognitivo

Fattori di rischio vascolari= modificabili

Accumulo di rame libero=potente antiossidante degenerazione e

formazione delle placche potrebbe essere legato al rame plasminico,

Indice di rame plasminico puo’ essere un predittore…

INVECCHIAMENTO

E NUTRIZIONE:

AGGIORNAMENTI

OSTEOPOROSI SENILE

I livelli sierici di vit.D e la sua produzione si riducono con l’età

Presenza di ipovitaminosi nella popolazione anziana = elevata

Correlazione con trofismo muscolare

E’ INDICATO SUPPLEMENTARE VIT.D soprattutto nei soggetti piu’gravemente carenti poiché la diminuzione del rischio di frattura con l’integrazione dipende dal livello

sierico basale

OCCORRE SUPPLEMENTARE CALCIO E VIT.D x avere diminuzione rischi di frattura

ALIMENTI IMMUNONUTRIZIONALI E SARCOPENIA

ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

Società di Geriatria

Promozione attività fisica «selezionata»

Utilizzo nutrienti con ruolo significativo: Proteine e aminoacidi

Vit.D

HMB (metabolita della leucina)

lipidi

dieta antinfiammatoria

NO EVIDENZE SULL’UTILIZZO DI IMMUNONUTRIENTI DI SINTESI !!!!

PROTEINE E AMINOACIDI

Inadeguato apporto proteico = 40% degli ultra 70enni non raggiunge il fabbisogno

soprattutto a colazione

Aminoacidi essenziali stimolano la sintesi proteica

necessari 25-30 gr di proteine a colazione/pranzo/cena

Leucina: stimolo su sintesi proteica, anabolismo muscolare e inibizione del

catabolismo 2,5 gr di leucina/die

ALIMENTI RICCHI IN LEUCINA

Parmigiano 2850 mg

Gruviera 3102 mg

Emmenthal 2959 mg

Bresaola 2651 mg

Pecorino romano 2635 mg

Pollo 2509 mg

Pinoli 2500 mg

Legumi 2497 mg

Tacchino 2395 mg

Tonno 2368 mg

LIPIDI

Incremento dei PUFA o OMEGA3 (a.g.polinsaturi):

Linoleico (essenziale)

Olio di vinacciolo / Germe di grano/ Soia / Mais/ Girasole /semi vari / maionese

Noci secche / Pistacchi / Anacardi / Pinoli / Arachidi / Farina di soia / Ceci / fagioli

DHA Docosaesaenoico

EPA Eicosapentaenoico

Sardine / Tonno / Sgombro / Acciughe / Alici

DIETA ANTINFIAMMATORIA

Preferire cibi freschi, crudi o a vapore

Frutta e verdura nelle gamme del giallo, rosso, arancione, verde

Tenere sotto controllo gli Indici Glicemici

Consumare erbe aromatiche / Spezie (Curcuma, Zenzero)

Controllare la qualità dei lipidi (correlazione positiva tra massa magra e acidi grassi polinsaturi)

IDEE PER MENU colazione

Crema di arachidi al cioccolato

Crema di noci alla cannella con mele, pere, prugne

Crema di pinoli con basilico, parmigiano, prosciutto

Menu Giornaliero

Colazione: Crepe con crema di noci e cannella + Mousse di prosciutto + Yogurt

Pranzo: Pasta con sarde + Verdure gratinate + Mezzo uovo

Cena: Passato di verdura + Scaloppine di pollo alla pizzaiola

MALNUTRIZIONE E DETERIORAMENTO

COGNITIVO

MALATTIA DI ALZHEIMER

2002 New England Journal of Medicine

Elevati livelli di omocisteina (aa tossico) = Rischio raddoppiato di sviluppare M.A.

Alti livelli di omocisteina con alimentazione ricca di proteine animali

Ac.folico e vit.gruppo B=verdure a foglia verde= riducono i livelli di omocisteina

Dieta Antinfiammatoria= protettiva nei confronti di ampia gamma di malattie cronico-

degenerative (M.A. si ritiene abbia una componente infiammatoria)

Fonte: A.Weil California University

MALNUTRIZIONE E DETERIORAMENTO

COGNITIVO

2002 New England Journal of Medicine

30 minuti di attività aerobica tutti i giorni = diminuzione del rischio di

sviluppare M.A. fino al 50%

Studio Giapponese

265 persone con deterioramento cognitivo lieve, progetto di attività

motoria per un periodo inferiore ad 1 anno

= 70% dei partecipanti ha avuto un miglioramento della funzione memoria

Campione di popolazione di 35enni con sovrappeso e circonferenza vita superiore ai parametri = aumento del rischio

Fonte: A.Weil California University

MALNUTRIZIONE E DETERIORAMENTO

COGNITIVO Dieta Mediterranea

Frutta e vegetali, olio di oliva, pesce e pochi grassi animali, vit C ed E

si associa a minor rischio di sviluppare M.A. e decadimento cognitivo, minor progressione MCI, demenza, migliori prestazioni cognitive nei soggetti anziani (autori vari)

Elevati livelli plasmatici di Vit. Gruppo B (B1 B2 B6 folati B12) C, D, E, OMEGA3

In soggetti anziani sani = migliori prestazioni cognitive e minor atrofia cerebrale (Bowman e.a.2012)

In soggetti sedentari, ipertesi e in sovrappeso = dieta ipocalorica povera di sodio, ricca di potassio, calcio e magnesio, frutta e vegetali, a basso contenuto di grassi animali e ricca di fibre, si associa a miglioramento delle prestazioni cognitive (Smith 2010)

SUPPLEMENTI VITAMINICI O SOSTANZE NUTRIZIONALI HANNO DATO RISULTATI CONTRASTANTI

USO DI COMBINAZIONI AD AZIONE ANTIOSSIDANTE = NO RISULTATI CONVINCENTI Fonte: Bianchetti-Rozzini , Psicogeriatria 2014

MALNUTRIZIONE E DETERIORAMENTO

COGNITIVO PATTERNS DIETETICI

Ancel Keys, Seven countries: a multivariate analysis of

death and coronary heart disease” ; “Eat well and stay

well, the Mediterranean way” Dieta antinfiammatoria A.Weil California

University (Antinflammatory Weil Pyramid)

SUPPLEMENTAZIONE CON

Prodotti contenenti sostanze con azioni fra loro

sinergiche in grado di agire, a dosaggi prestabiliti, sui meccanismi alla base del deficit cognitivo

osservato nella M.A. e in patologie simili

SPECIFICA COMBINAZIONE DI NUTRIENTI:

NUCLEOTIDI

OMEGA 3

COLINA

VIT.GRUPPO B

FOSFOLIPIDI

ANTIOSSIDANTI

Modificare la struttura sinaptica e migliorare il

funzionamento attraverso meccanismi

sinergici….che concorrono alla formaz.membrana

EFFICACIA DI SOUVENAID NEL TRATTAMENTO

DEL DEFICIT COGNITIVO NEL SOGGETTO

ANZIANO: IL GIUDIZIO DEI PAZIENTI E DEI

CAREGIVER. RISULTATI PRELIMINARI DI UNA

SURVEY Bianchetti-Rozzini , Psicogeriatria 2014

Angelo Bianchetti

DEMENZA SENILE E NUTRIZIONE ARTIFICIALE

NE versus NP

Piu’ sicura

Meno costosa

Proseguibile dopo attivazione NED da Centro Prescrittore anche dopo la dimissione dalla Struttura Ospedaliera

INVECCHIAMENTO

E NUTRIZIONE:

AGGIORNAMENTI

SI NELLE FASI PRECOCI DELLA MALATTIA

NO NELLE FASI TERMINALI: se demenza avanzata=sopravvivenza inferiore

a 6 mesi

IN ASSENZA DI NA: maggior rischio ab-ingestis, maggior incidenza piaghe da decubito…

DISFAGIA: Prima scelta: Alimentazione orale assistita

LIVELLI DI ALBUMINA= predittivi per decesso a 30 giorni dal posizionamento PEG

Se albumina inf. a 30 gr/ lt + indice infiammatorio + età avanzata=NO INDIC. A

POSIZIONAMENTO PEG

INVECCHIAMENTO

E NUTRIZIONE:

AGGIORNAMENTI

RISERVE ETICHE accanimento terapeutico / doc.comitato etico nazionale

PROBLEMATICHE ETICO-LEGALI

CURE PALLIATIVE?PAZIENTI DEMENTI NON CONSIDERATI COME TERMINALI

CONSENSO del paziente / della famiglia

INVECCHIAMENTO

E NUTRIZIONE:

AGGIORNAMENTI

NE CASO CLINICO 1

Uomo età : 78 anni demenza di grado severo 10/12/13 – 26/9/14

H = 177 cm; PCI 68,9 KG

Fabb E basale 1371 kcal ; Fabb E tot. 1645 Kcal

Comparsa Disfagia genn.14 (inizialmente indicati alimenti di consistenza cremosa)

1° Int. Nutriz. = Integrazione dell’alimentazione per os: kcal 1720; Pr. 92 gr (1,3 gr/kg);

2° int. Nutriz.= Integraz.alim. CREMOSA per os; gennaio 2014

3° Int.Nutr.= Supporto nutrizionale per vena = sacche nutrizionali complete

4° Int.Nutr.= Posizionamento PEG il 13/2 = NE + ALIM. x os

5° Int.Nutr.= Luglio 2014 sospensione alimentazione per os residua, NE esclusiva

NE CASO CLINICO 2 Donna età : 64 anni M. di A. 3/7/14 – 14/10/14

H = 155 cm; PCI 52,8 KG

Fabb E basale 1152 kcal ; Fabb E tot. 1380 Kcal

Disfagia (inizialmente indicati alimenti di consistenza cremosa/SI LIQUIDI)

Calo ponderale accentuato

1° Int. Nutriz. = Integrazione dell’alimentazione per os: kcal 1700; Pr. 90 gr (1,7

gr/kg); Consist. CREMOSA + n. 3 drink fuori dai pasti

2° int. Nutriz.= Posizionamento PEG il 5/8 NE esclusiva

Dimissione 14/10 trasferimento in struttura

PRESCRIZIONE x FLACONI/deflussori + Pompa nutriz. c/o NED Molinette, To

Presente all’ambiente

DELINEARE LINEE GUIDA CONDIVISE / INDIVIDUARE

GLOSSARIO COMUNE

(SLOW MEDICINE)

I DATI DISPONIBILI NON PRECLUDONO L’USO DELLA NE IN

CASI SELEZIONATI

Documento di sintesi Convegno nazionale «La nutrizione clinica dall’ospedale al territorio:dimensione medico sanitaria, etica e giuridica» Toscana 2013

Grazie per l’attenzione !