Patologa de Glndula Mamaria Aspectos anatmicos: es una glndula
sudorpara modificada, constituida por un conjunto de entre 6 y 12
glndulas individuales que tienen su unidad funcional, es decir, sus
acinos y sus conductos que terminan directamente en los conductos
colectores que desembocan en el pezn. Histologa: el acino mamario
son glndulas mamarias redondeadas que tienen una doble capa de
clulas la ms superficial es un epitelio cubico simple con ncleos
relativamente peque!os redondos monomorficos normocromaticos y
rodeados por abundante citoplasma eosinofilico, inmediatamente por
debajo de ese epitelio "ay una "ilera discontinua de clulas
mioepiteliales que tienen un citoplasma claro y que tienen una
funcin contrctil para ayudar a la e#crecin del producto de secrecin
desde el acino "acia los conductos colectores. $a presencia de las
clulas mioepiteliales es fundamental porque les confiere una
estabilidad arquitectnica o estructural al acino mamario y es de
"ec"o uno de los criterios que se utiliza para tratar de
diferenciar la patologa benigna de la patologa neoplsica maligna en
glndula mamaria. Malformaciones congnitas o trastornos del
desarrollo: quizs las ms importante es la inversin congnita del
pezn por la coincidencia que e#iste en la retraccin del pezn en la
enfermedad neoplsica maligna, de tal manera cuando nosotros tenemos
una paciente de edad avanzada con un ndulo mamario y tiene
retraccin del pezn nos "ace pensar en cncer de mama. $es "ablaba
tambin de los procesos inflamatorios, les mencionaba que la ectasia
ductal, la mastitis y comedomastitis son las ms frecuentes de
todas. $a ectasia ductal se produce por dilatacin de los conductos
colectores o conductos galactforos con ctasis de secreciones que se
"acen muy espesas y que parecen lec"e condensada desde el punto de
vista macroscpico tienen un color blanco amarillento, generalmente
las ectasia ductales terminal rompiendo los conductos colectores y
se produce un proceso inflamatorio producto de una reaccin tipo
cuerpo e#tra!o debido al acumulo de secreciones, la necrosis grasa
tiene una importancia fundamental porque ellos son productores de
lesiones de ocupacin de espacio en la mama, siempre que "ay una
necrosis grasa traumaticaeso va seguido de una reaccin
gigantocelular tipo cuerpo e#tra!o, y este fenmeno de producir
tumor puede confundirse con lesiones malignas, sobre todo porque en
la necrosis grasa "ay muc"a fibrosis y eso puede traer como
consecuencia retraccin de la piel del pezn. %iferencias entre
mastitis agudas que se observa en las mujeres que estn lactando,
pacientes jvenes generalmente edad reproductiva, posteriores al
parto y relacionado con una infeccin bacteriana por lo general de
flora normal de la piel, y eso diferncienlo de la ectasia ductal y
comedomastitis que se produce en pacientes de edad avanzada por
dilatacin por secreciones de los conductos. Mastitis periductal
recidivante relacionada con el "abito tabquico cursa con la
formacin de abcesos y la fisiopatologa est dada porque "ay una
metaplasia escamosa del epitelio que recubre los conductos
colectores casi al terminar en el pezn y eso trae como consecuencia
que se produzca fibrosis en el pezn y la queratina se acumula por
debajo del tapon producindose un quiste de queratina el cual
eventualmente se rompe y es seguido por una reaccin gigantocelular
tipo cuerpo e#tra!o. Patologia fibroquistica de la mama: grupo
"eterogneo que no representa un factor de riesgo para el desarrollo
de cncer de mama, se presenta generalmente en pacientes entre los
2& y los '& a!os de edad. (ursan con ) tipos de lesiones o
manifestaciones "istolgicas* 1+ adenosis mamaria, 2+ la formacin de
quistes mamarios y )+ fibrosis del estroma mamario.Enfermedades
proliferativas de la mama: tienen un riesgo aumentado para el
desarrollo del carcinoma de mama. %entro de ellas "ablamos de
la"iperplasia ductal, o "iperplasia del epitelio intraductal, y les
deca que "aban dos grande grupos las "iperplasias intraductales sin
atipia, y las "iperplasias intraductales atpicas, cuando les
"ablaba de las "iperplasias ductales les deca que siempre que vemos
mas de dos "ileras de clulas "ablamos de "iperplasia, los ductosde
los acinos normales de las mamas tienen dos "ileras de clulas el
epitelio cubico y una "ilera discontinua de clulas epiteliales, es
decir que siempre que veamos ),',,,6o que todo el ducto mamario
este ocupado por clulas estamos "ablando de "iperplasia y por
supuesto la presencia de atipia las vamos a observar en las
caractersticas que tengan los nucleos, cuando nosotros vemos que
"ay irregularidad enlas membranas nucleares que vemos nucleos que
son "ipercromaticos, que tienen nuclolos prominentes que estn
aumentados de tama!o o que "ay variacin en la forma y tama!o de los
nucleos entonces empezamos a "ablar de que "ay atipias nucleares,
la presencia o ausencia de atipias o la clasificacin de las atipias
como atipias leves o moderadas o severas en el caso de la
"iperplasia intraductal es un poco mas sujetivas que en las atipias
de los epitelios planos estratificados, debido a que en estos
podemos establecer dependiendo del tercio afectado es decir si
tengo displasia o atipia en los dos tercios profundos de un
epitelio plano estratificado ya yo se que eso es una displasia
moderada en el caso de las atipias de las "iperplasias
intraductales es un poco mas sujetivo. -n algunas oportunidades las
"iperplasias presentan algunas fenestraciones en ese epitelio
"iperplasico pero para diferenciarlo de lo que es el carcinoma
ductal insitu variedad cribiforme las fenestraciones que se
observan en la "iperplasia son generalmente irregulares en forma y
tama!o y estn irregularmente distribuidas a diferencia de lo que
sucede en el carcinoma ductal insitu variedad cribiforme todas esas
fenestraciones que se observan son iguales. Adenosis esclerosante
es muy similar a la adenosis que se observa en los cambios
fibroquisticos de la glandula mamaria solo que en el centro de
estos centros de adenosis se observa una proliferacin del tejido
conectivo intralobulillar y esto trae como consecuencia que esos
focos de adenosis se vean distorsionados algunos de ellos muy
comprimidos por el tejido fibrotico, pero siempre vamos a ver en la
periferia como tenemos ductos que ms bien son anc"os y que tienen
luces dilatadas. .eneralmente la adenosis esclerosante aumenta el
riesgo de padecer un carcinoma de mama en relacin a las pacientes
que tienen cambios fibroquisticos sin adenosis esclerosante, y los
papilomas intraductales que tambinaumentan el riesgo de carcinoma
de mama son la causa mas frecuente de telorragia porque se producen
el parte terminal de los conductos galactforos o de los conductos
colectores. Tumores del estroma mamario: Fibroadenoma ms frecuente
generalmente se presenta en pacientes jvenes entre los 1/ y los 2,
a!os, todo diagnostico de fibroadenoma que se "aga despus de los
)& a!os son fibroadenomas que pasaron desapercibidos en la )era
dcada de la vida y que se "acen diagnsticos tardos. Tumor Filodes o
cistosarcoma filodes: tiene los picos de presentacin uno en el
se#to decenio de la vida, y otro en mujeres jvenes 2& y )&
a!os, el tumor filodes puede alcanzar tama!os realmente grandes
para el tama!o de la mama, incluso ms de 1& cm de dimetro. ,cm
sera el lmite que diferencia el fibro adenoma del tumor filodes
este va entre , a 1& cm. -l tumor filodes puede llegar "asta 1,
cm y tiene unas caractersticas microscpicas muy mi#oideas
generalmente son benignos pero cuando empezamos a observar mitosis
en ese componente estromal que est proliferando tenemos que contar
el nmero de mitosis para determinar si se trata de un tumor filodes
benigno o uno que est en el lmite de la malignidad o boderline o un
tumor maligno. %e 1 a, mitosis es benigno de , a 1& mitosis es
boderline y por encima de 1& mitosis # cada 1& campos de
mayor aumento es maligno. arcinoma de Mama: es un grupo de tumores
epiteliales malignos, que se caracteriza por la invasin de tejidos
adyacentes y la tendencia a producir metstasis a distancia,
carcinoma de mama o adenocarcinoma de mama es un problema de salud
pblica de nivel mundial, es la lesin neoplsica maligna mas comn en
las mujeres.6 0 de las mujeres menores de 1, a!os desarrollaran
carcinoma de mama, cuando se "abla de carcinoma de mama se debe
saber que en el pasado el diagnostico se "acia en estadios
avanzados ya cuando la enfermedad era prcticamente inoperable, y el
tratamiento quirrgico que se "acia antes era deformante para la
mujer. $a mastectoma radical de antes incluia no solamente la
e#tirpacin de la glndula mamaria y el contenido de los ganglios
a#ilares sino que adems de eso eliminaban todo el pectoral mayor,
no quedaba nisiquiera posibilidad para realizar una ciruga
reconstructiva cosmtica, esto afectaba muc"o el autoestima femenino
y esto tenia un aspecto negativo por eso la mujer asistia en
estadios tardos de la enfermedad. %ebido a las campa!as de
autoevaluacin y a la concientizacin se "ace muc"o mas diagnostico
de cncer de mama pero en estadios muc"o menos avanzados, de tal
manera que "oy en dia se recomiendo "acer la mamografa a partir de
los ), a!os y se tienen que estimular a los pacientes del se#o
femenino a "acerse el autoe#amen por lo menos una vez al mes,
ecograma mamario para mujeres menores de ), a!os. Etiologia del
carcinoma de mama: es multifactorial, "ay un componente "ereditario
muy importante, se "a vinculado varios oncogenes y antiocongenes
que intervienen en la transformacin neoplsica en la clula de la
unidad terminal de la mama 23(41 23(42 ambos son dos oncogenes que
de "ec"o fueron en primera instancia identificados en cncer de
mama. -stos genes van a codificar unas protenas de membrana que
promueven la proliferacin de la lesin, pero adems de esto "ay otra
serie de oncogenes y antioncogenes que van a in"ibir las vas
apoptoticas de la clula y que contribuyen en la transformacin de la
clula del cncer de mama.5ujeres que tienen familiares en primer
grado 6mamas, "ermanas+ y en segundo grado 6abuelas+ van a tener un
riesgo aumentado de desarrollo de cncer de mama apro#imadamente
entre ) y , veces mas con relacin a una paciente que no presente
este antecedente familiar, el "abito tabquico, dieta,
"iperestrogenismo, nuliparidad, son factores de riesgo en el
desarrollo de cncer de mama. -#isten dentro de los carcinomas
varias tipos de carcinomas y cada uno de ellos tiene su forma de
presentacin tanto clnica como desde el punto de vista anatomo
patolgico y cada uno de ellos va a tener un riesgo en la vida de la
paciente.$os carcinomas de glandula mamaria se dividan en
carcinomas ductales y carcinomas lobulillares, "oy en dia se siguen
dividiendo de esa forma pero se "a determinado que tanto el
conducto galactforo como el epitelio que recubre el lobulillo
propiamente dic"o pueden dar origen al carcinoma ductal o al
carcinoma lobulillar pero van a tener caractersticas
"istopatolgicas muy diferentes y comportamientos biolgicos muy
diferentes. (ada uno de ellos van a tener una variedad de carcinoma
intraductal o insitu y una variedad infiltrante.A!"#$MA %&TA'
"#("T&: es realmente la lesin inicial, as comienzan todos los
carcinomas de mama, vienen de focos de "iperplasia intraductal que
"an sufrido una malignizacion, respeta la membrana basal del ducto
lo que quiere decir que el carcinoma ductal insitu no produce
metstasis a distancia, porque no "a tenido acceso a los vasos
sanguneos que estn en el estroma, el carcinoma ductal insitu se
comporta como el carcinoma ductal insitu del cuello uterino, no
forman masas, los diagnosticos se "acan anteriormente como "allazgo
incidental, cuando aparece la mamografa y los pestizajes
aparecieron mas diagnosticos, debido a que el carcinoma ductal
insitu deja calcificaciones que pueden detectarse con la mamografa,
calcificaciones en racimo tenemos que pensar en carcinoma ductal
insitu.#$ (E MA#"F"E(TA $# MA(A( ("#$ $# A'"F"A"$#E( E# !A"M$ E# 'A
MAM$G!AF"A $)$** 7ay cinco tipos "istolgicos de carcinoma ductal
insitu. 1+arcinoma ductal con necrosis en el centro: lo que
observamos es un grupo de ductos que tienen clulas neoplsicas en la
periferia del ducto entonces en el centro observamos una necrosis
tipo de caseificacin muy grumosa la llamamos necrosis comedociana o
comedocarcinoma. 2+arcinoma ductal insitu tipo solido: todo el
ducto est ocupado por clulas neoplsicas. )+arcinoma ductal insitu
cribiforme: porque forma cribas. '+arcinoma ductal insitu papilar:
verdaderas papilas que emergen de la pared del ducto y recubiertas
por un epitelio neoplsico 6respetando la membrana basal+ +,arcinoma
ductal insitu micropapilar: tenemos formaciones de peque!os plipos
de clulas neoplasias, y la diferencia entre el plipo y la papila es
que la papila tiene un eje central que es fibrovascular, mientras
que el plipo es una proyeccin digitiforme de clulas no tiene esa
proyeccin del corion central del eje fibrovascular central. Todos
ellos se manifiestan desde el punto de vista clnico sin masas con
telorragia en algunas ocasiones pero generalmente formando
microcalcificaciones en racimo en las mamografas- A!"#$MA
'$.&'"''A! "# ("T&: muc"os patlogos no lo consideran un
verdadero carcinoma, sino ms bien un factor de riesgo para el
desarrollo de cncer de mama. -l carcinoma ductal insitu "a tenido
un incremento en el diagnostico en los ltimos 1, a!os. -l carcinoma
lubulillar insituno tiene alteraciones mamogrficas, no produce
masas y tampoco cursa con telorragia, es decir que cuando yo "ago
un diagnostico de un carcinoma lobulillar insitu es un "allazgo
casual, "acen la e#tirpacin por cualquier otra lesin y resulta que
algunos ductos tienen un carcinoma lobulillar. -se carcinoma
lobulillar aumenta el riesgo para el desarrollo de cncer
apro#imadamente en un '& 0, pero adems de eso el carcinoma
lobulillar insitu tiende a sermultifocal y bilateral en ms del 2,0
de las oportunidades, de tal manera que carcinoma lobullilar insitu
es considerado un marcador "istolgico de riesgo. %iferencia entre
el carcinoma lobulillar insitu y carcinoma ductal insitu desde el
punto de vista "istolgico, apartando que el carcinoma ductal insitu
presenta esas , variedades, el carcinoma lobulillar insitu solo "ay
una variedad, y la otra diferencia esta en la clula, la clula que
constituye el carcinoma lobulillar insitu es una clula que esta
aumentada de tama!o pero que tiende a ser monomorfica los nucleos
tienden a ser redondos con nuclolos muy prominentes con una
cromatina que es muy grumosa, nucleos vesiculosos y que tienen
moderada cantidad de citoplasma alrededor ligeramente eosinofilico.
A!"#$MA %&TA' "#F"'T!A#TE* una vez que se tiene el carcinoma
ductal insitu y se deja evolucionar, si la mujer no "ace sus
mamografas anuales despus de los ), a!os se convierte en un
carcinoma infiltrante. 8e presenta generalmente como una lesin
solida, dura, estrellada desde el punto de vista macroscpico, de un
color blanco grisceo y una superficie adenosa o granular desde el
punto de vista clnico, el carcinoma ductal tiende a fijarse a
planos profundos y a retraer tanto el pezn como la piel que la
recubre, el crecimiento es infiltrativo en lugar de e#pansivo,
desde el punto de vista "istolgico asi como "ay , variedades en el
carcinoma ductal insitu, tambin "ay variedades que modifican el
patrn de crecimiento y el riesgo de sobrevida de la paciente en el
carcinoma ductal infiltrante. Adenocarcinoma ductal /adenocarcinoma
#$(, sin ning0n tipo de especificacion: -l ms frecuente de todos
ellos representa apro#imadamente el 1&0 de todos los carcinomas
ductales infiltrantes. -l ,& 0 de los carcinomas ductales
infiltrantes se van a localizar en el cuadrante supero e#terno de
la mama, 1& 0 en los cuadrantes restantes y 2&0 en la regin
centromamaria o retrotelar. 9ienden a ser lesiones nicas,
solitarias, y si las dejamos evolucionar infiltran tanto la
superficie profunda como la piel superficial, o dermis superficial,
se produce taponamiento de los capilares linfticos que drenan la
piel, y tenemos una manifestacin clnica ominosa que es el carcinoma
inflamatorio, porque al producirse la obstruccin de los capilares
linfticos y venosos se produce congestion sobre la zona, la piel se
"ace gruesa y adquiere un color rojo y caliente similar a lo que se
observa en un proceso de flogosis, sin embargo no "ay un verdadero
proceso inflamatorio. :;4? "abla de una enfermedad localmente
avanzada. 9odos los otros carcinomas ductales cuando tienen un
apellido tienen mejor pronstico, son de crecimiento lento,
responden mejor a los tratamientos de quimio y radioterapia, de tal
manera que cuando conseguimos un carcinoma ductal con alguno de los
apellidos tienen mejor pronstico que el carcinoma ductal sin
ninguna otra especificacin. A!"#$MA %&TA' 1A!"E%A% ME%&'A!
$# E(T!$MA '"#F$"%E$: este carcinoma generalmente tiene un
crecimiento e#pansivo mas que infiltrativo, son lesiones que pueden
alcanzar entre ) y , cm tienen un crecimiento lento y la clula que
lo constituye es una clula ovalada voluminosa con nucleos que
tienden a ser monomorficos pero grandes con nuclolos prominentes y
tienen una particularidad muy importante que es que estn
infiltrados por abundantes linfocitos peque2os y por eso se llama
carcinoma ductal variedad medular con estroma linfoideo,
generalmente tienden a estar separados del tejido adiposo que los
rodea por una delgada capsula de tejido fibrocolageno. A!"#$MA
%&TA' $'$"%E $ M&$(E!ETA#TE: es el que tiene mejor
pronstico de todos, representa del 2 al , 0 de todos los carcinoma
ductales se presenta generalmente en mujeres jvenes, y como su
nombre lo indica est constituido por clulas que producen grandes
cantidades de moco se observan abundantes clulas en anillo de sello
clula caliciforme neoplsica, es una clula que tiene una vacuola
central vaca, ncleo desplazado "acia la periferia pero un nucleo
neoplsico irregular "ipercromatico, que vara en tama!o entre una
clula y otra. 5acroscopicamente en la superficie de corte son
brillantes son mi#oideos y en algunas oportunidades incluso puede
observar el moco que secreta sobre el nodulo tumoral, desde el
punto de vista "istolgico se pueden ver grandes lagos de moco y la
clulas neoplsicas nadando en los lagos de moco. A!"#$MA PAP"'A!:
viene de una lesin papilar que se "a formado en una lesin qustica,
de tal manera que los carcinomas papilares tienden a "acerse
diagnostico en estadios muy tempranos de la enfermedad, incluso en
algunas oportunidades no se puede determinar si "a "abido
infiltracin ms all de la capsula que forma el quiste, tienen muy
buen pronstico. A!"#$MA T&.&'A!* se forman abundantes
estructuras tubulares neoplsicas rodeadas por una gran fibrosis
desmoplasica, estas son las variedades ms frecuentes de carcinomas.
A!"#$MA METAP'A("$* muy infrecuente en el que tenemos una variedad
"eterogenea de caractersticas en algunas oportunidades podemos ver
un estroma que es de aspecto condroide o similar al cartlago,
podemos observar dentro de este grupo de carcinoma metaplasicos
tumores que son muy bizarros en sus clulas muy indiferenciados muy
anaplasicos que forman sincitios de clulas es decir que se fusionan
las clulas neoplsicas, y esto generalmente son carcinomas de mal
pronstico. A!"#$MA '$.&'"''A! "#F"'T!A#TE: tiene mejor
pronstico que el carcinoma ductal, pero se presenta en menor
proporcin que el carcinoma ductal, apro#imadamente el 2& 0 de
todos los cncer de mama terminan siendo carcinoma de mama
generalmente no se presentansolos, es decir el carcinoma lobulillar
puro es poco frecuente generalmente se presenta carcinoma
lobulillar como e#presin de un carcinoma mi#to es decir un
carcinoma que tiene un componente ductal y un componente
lobulillar. (uando tenemos el carcinoma lobulillar puro este tiende
a ser bilateral y tiende a ser multifocal y desde el punto de vista
"istolgico la clula que constituye al carcinoma lobulillar es
bastante particular es una clula muc"o ms peque!a que la del
carcinoma ductal tiene menos citoplasma y tiene una disposicin en
fila de india una detrs de la otra en cordones separados por
abundante tejido fibroso desmoplasico. MA#E)$ %E '$( T&M$!E( %E
MAMA (ada vez que se tenga una lesin sospec"osa, bien sea que se
"aga el diagnostico por ecografa o por mamografa sumado a la
"istoria clnica y el e#amen fsico, se debe "acer un abordaje
quirrgico de la lesin y "acer la e#eresis de la lesin, cada vez que
se "ace una e#eresis de una lesin por cncer de mama se debe
solicitar una consulta intraoperatoria, porque se debe determinar
en el acto quirrgico si el tumor es benigno o maligno para
determinar el tipo de biopsia y acortar el tiempo para comenzar el
tratamiento con quimio y radioterapia. 8i no se realiza la consulta
intraoperatoria se debe volver a llevar a ciruga al paciente para
realizar el estudio del ganglio centinela. -l ganglio centinela es
el primer ganglio de drenaje linftico de la zona del tumor, se
determina colocando en el lec"o tumoral un marcador qumico o
isotpico y con un contador determino cual es el ganglio linftico
que se marca de primero, ese ganglio se e#tirpa y se lleva a una
consulta intraoperatoria si en la biopsia por congelacin el ganglio
linftico es negativo, quiere decir que el resto de los ganglios
deben ser negativos, a"ora si este ganglio es positivo muy
probablemente los ganglios por detrs estn positivos. 8i se reporta
u ganglio centinela positivo el cirujano debe "acer el vaciamiento
ganglionar de la zona. %"AG#$(T"$ %E' 3#E! %E MAMA: autoe#amen de
mama, consulta con el cirujano mastologo, mamografa mujeres mayores
de ), a!os una vez al a!o, ecograma mamario en mujeres menores de
), a!os una vez al a!o. @=(@9A;- bloques de parafina con los que se
"ace el diagnostico "istolgico, y el 5454;3
