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eugenio-pellegrino
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Management dei casi con Management dei casi con probabile asfissia intrapartumprobabile asfissia intrapartum
Anna LocatelliAnna LocatelliClinica Ostetrico-GinecologicaClinica Ostetrico-GinecologicaOspedale San Gerardo MonzaOspedale San Gerardo Monza
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO DELL’ENCEFALOPATIA NEONATALEDELL’ENCEFALOPATIA NEONATALE
Badawi BMJ, 1998Badawi BMJ, 1998
““CEREBRAL PALSY” POTENZIALMENTE CEREBRAL PALSY” POTENZIALMENTE PREVENIBILEPREVENIBILE
A
A
A
A
A
A
A
A
Gaffney G Arch Dis Child, 1995Gaffney G Arch Dis Child, 1995
Origine e “timing” delle lesioni cerebrali Origine e “timing” delle lesioni cerebrali in neonati a terminein neonati a termine
MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nell’80% dei MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nell’80% dei bambini con encefalopatia ed asfissia perinatalebambini con encefalopatia ed asfissia perinatale
MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nel 69% dei MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nel 69% dei bambini con convulsionibambini con convulsioni
““Although our results cannot exclude the possibility that Although our results cannot exclude the possibility that antenatal or genetic factors might predispose some antenatal or genetic factors might predispose some
infants to perinatal brain injury, our data suggest that infants to perinatal brain injury, our data suggest that events in the immediate perinatal period are most events in the immediate perinatal period are most
important in neonatal brain injuryimportant in neonatal brain injury””
Cowan, Lancet 2003Cowan, Lancet 2003
GASANALISI AL PARTO E GASANALISI AL PARTO E
““CEREBRAL PALSY”CEREBRAL PALSY”
PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277
Cerebral Palsy = 3 ‰ natiCerebral Palsy = 3 ‰ nati
• pH da arteria ombelicale < 7.0 = 3 ‰pH da arteria ombelicale < 7.0 = 3 ‰
• 10 % delle CP per evento intrapartum = 10 % delle CP per evento intrapartum = 0.3 ‰0.3 ‰
GASANALISI AL PARTO E GASANALISI AL PARTO E
““CEREBRAL PALSY”CEREBRAL PALSY”
PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277
Cerebral Palsy = 3 ‰ natiCerebral Palsy = 3 ‰ nati
• pH 7.0 - 7.1 = morbilità perinatale >pH 7.0 - 7.1 = morbilità perinatale >
• pH 7.1 = 2.5° percentile = 2pH 7.1 = 2.5° percentile = 2aa DS DS = BE < -12 mEq/L= BE < -12 mEq/L
L’ottimizzazione del pH al partoL’ottimizzazione del pH al parto
potrebbe ridurre di …???potrebbe ridurre di …???
Bambini che possono rischiare Bambini che possono rischiare per condizioni intrapartum? per condizioni intrapartum?
Perché? Quanti?Perché? Quanti?
Fattori di rischio per encefalopatia neonatale (intrapartum aggiustati per fattori antepartum)
OR (95% CI)
Badawi, BMJ 1998
Posizione occipito-posteriore
4.29
Febbre materna 3.82
Eventi acuti intrapartum 4.44
PROM >12 h 1.31
Alterazioni PA 1.78
Giri di funicolo 1.81
Prolasso di funicolo 4.71
LE EMERGENZE IN TRAVAGLIO DI PARTOLE EMERGENZE IN TRAVAGLIO DI PARTO
DISTACCO DI PLACENTADISTACCO DI PLACENTA
ROTTURA D’UTEROROTTURA D’UTERO
PROLASSO DI FUNICOLOPROLASSO DI FUNICOLO
EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICOEMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO
ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGALTERAZIONI GRAVI DEL CTG
DISTOCIA DI SPALLADISTOCIA DI SPALLA
CON CHE FREQUENZA SI MANIFESTANO?CON CHE FREQUENZA SI MANIFESTANO?
EMERGENZE OSTETRICHEEMERGENZE OSTETRICHELA FREQUENZA IN LETTERATURALA FREQUENZA IN LETTERATURA
Distacco di placenta: 0,4%Distacco di placenta: 0,4%
Rottura d’utero: 0,05%Rottura d’utero: 0,05%
Prolasso di funicolo: 0,3%Prolasso di funicolo: 0,3%
Embolia da liquido amniotico: 0,005% Embolia da liquido amniotico: 0,005%
Alterazioni gravi del CTG: 0,3 - 1,5%Alterazioni gravi del CTG: 0,3 - 1,5%
Distocia di spalla: 0,3%Distocia di spalla: 0,3%
LE EMERGENZE OSTETRICHE SI LE EMERGENZE OSTETRICHE SI
MANIFESTANO SEMPRE MANIFESTANO SEMPRE
IN TRAVAGLIO DI PARTO?IN TRAVAGLIO DI PARTO?
EMERGENZE OSTETRICHEEMERGENZE OSTETRICHE QUANTO SI MANIFESTANO IN TRAVAGLIOQUANTO SI MANIFESTANO IN TRAVAGLIO
Distacco di placenta: nel 20% Distacco di placenta: nel 20%
Rottura d’utero: nel 50%Rottura d’utero: nel 50%
Prolasso di funicolo: nell’80%Prolasso di funicolo: nell’80%
Embolia da liquido amniotico: nell’80%Embolia da liquido amniotico: nell’80%
Alterazioni gravi del CTG: nel 70%Alterazioni gravi del CTG: nel 70%
Distocia di spalla: nel 100%Distocia di spalla: nel 100%
Dilatazione completa - testa alta (-?)Dilatazione completa - testa alta (-?) Cosa fare?Cosa fare?
Dilatazione completa - testa alta (-?)Dilatazione completa - testa alta (-?) Ma perchè non ho fatto un cesareo prima?Ma perchè non ho fatto un cesareo prima?
Allargando il ricorso al TC…..Allargando il ricorso al TC…..
1200 parti/anno e 60 guardie di 12h/anno1200 parti/anno e 60 guardie di 12h/anno % di CTG con queste caratteristiche% di CTG con queste caratteristiche in periodo espulsivo = 10‰ (1 su 100)in periodo espulsivo = 10‰ (1 su 100)
Se la percentuale di TC = 15%,Se la percentuale di TC = 15%,10.2 casi in un anno10.2 casi in un annoprobabilità di trovarsi di fronte a una probabilità di trovarsi di fronte a una situazione simile situazione simile 1 ogni anno e 3 mesi1 ogni anno e 3 mesi
Se la percentuale di TC = 30%Se la percentuale di TC = 30%8.4 casi in un anno8.4 casi in un annoprobabilita' di trovarsi di fronte a una probabilita' di trovarsi di fronte a una situazione simile situazione simile 1 ogni anno e 5 mesi1 ogni anno e 5 mesi
manovra di Kristellermanovra di Kristeller rottura d’uterorottura d’utero
eccesso di ossitocinaeccesso di ossitocina alterazioni gravi alterazioni gravi del CTGdel CTG
induzione impropria con PGinduzione impropria con PG distacco di distacco di placentaplacenta
amnioressi intempestivaamnioressi intempestiva prolasso di prolasso di funicolofunicolo
dilatazione manualedilatazione manuale rottura d’uterorottura d’utero
UN’ASSISTENZA OSTETRICA MEDICALIZZATA UN’ASSISTENZA OSTETRICA MEDICALIZZATA IMPROPRIA PUO’ ESSERE CAUSA DI IMPROPRIA PUO’ ESSERE CAUSA DI EMERGENZEEMERGENZE
DISTACCO DI PLACENTADISTACCO DI PLACENTAFattori di rischioFattori di rischio
ipertensione, preeclampsiaipertensione, preeclampsia
PROM preterminePROM pretermine
sovradistensione uterina (gravidanza sovradistensione uterina (gravidanza
gemellare, poliidramnios)gemellare, poliidramnios)
brevità assoluta di funicolobrevità assoluta di funicolo
pluriparitàpluriparità
travaglio indotto con PGtravaglio indotto con PG
fumo, cocainafumo, cocaina
ROTTURA D’UTEROROTTURA D’UTEROFattori di rischioFattori di rischio
taglio cesareo pregressotaglio cesareo pregresso
miomectomia, isterotomia, metroplastica miomectomia, isterotomia, metroplastica
uso improprio dell’ossitocina nelle pluripareuso improprio dell’ossitocina nelle pluripare
estrazione podalicaestrazione podalica
manovra di Kristellermanovra di Kristeller
dilatazione manuale della cervicedilatazione manuale della cervice
PROLASSO DI FUNICOLOPROLASSO DI FUNICOLOFattori di rischioFattori di rischio
malpresentazioni (situazione trasversa, malpresentazioni (situazione trasversa,
obliqua, presentazione podalica varietà piedi, di obliqua, presentazione podalica varietà piedi, di
faccia, fronte)faccia, fronte)
amnioressi con parte presentata altaamnioressi con parte presentata alta
prematuritàprematurità
gravidanza gemellare (secondo gemello)gravidanza gemellare (secondo gemello)
poliidramniospoliidramnios
inserzione placentare bassainserzione placentare bassa
ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGALTERAZIONI GRAVI DEL CTGFattori di rischioFattori di rischio
Iposviluppo fetaleIposviluppo fetale Liquido amniotico fortemente tintoLiquido amniotico fortemente tinto Oligo-anidramniosOligo-anidramnios Presentazione anomalaPresentazione anomala CorioamniositeCorioamniosite Ipertensione- preeclampsiaIpertensione- preeclampsia Diabete pre-gestazionaleDiabete pre-gestazionale Sanguinamento anomalo ante-intrapartumSanguinamento anomalo ante-intrapartum Improprio uso di ossitocina, prostaglandineImproprio uso di ossitocina, prostaglandine Analgesia periduraleAnalgesia peridurale
PREVALENZA CTG PATOLOGICO PREVALENZA CTG PATOLOGICO Monza 1992-2002Monza 1992-2002
Periodo dilatantePeriodo dilatante Periodo espulsivoPeriodo espulsivo
CTG 2CTG 2
%%
CTG 3CTG 3
%%
CTG 2CTG 2
%%
CTG 3CTG 3
%%
FisiologiaFisiologia 1,6 0,3 4,2 0,8
RischioRischio 6,3 1 6,7 1,3
DISTACCO DI PLACENTADISTACCO DI PLACENTA
ClassificazioneClassificazione
Grado lieve: distacco < 1/6 della placentaGrado lieve: distacco < 1/6 della placenta
Grado moderato: distacco > 1/6 < 2/3 della Grado moderato: distacco > 1/6 < 2/3 della
placentaplacenta
Grado grave: distacco > 2/3 della placentaGrado grave: distacco > 2/3 della placenta
DISTACCO DI PLACENTADISTACCO DI PLACENTAClassificazioneClassificazione
LieveLievePerdita ematica < 200 mLPerdita ematica < 200 mLNon dolorabilità/reattività uterinaNon dolorabilità/reattività uterinaNormale CTGNormale CTG
ModeratoModeratoPerdita ematica > 200 mL OPerdita ematica > 200 mL ODolorabilità e/o contrattura uterina ODolorabilità e/o contrattura uterina OAnomalie CTGAnomalie CTG
GraveGraveMorte fetaleMorte fetale - - DIC nel 30% dei casiDIC nel 30% dei casi
DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEDISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVELa diagnosiLa diagnosi
La diagnosi è clinicaLa diagnosi è clinica
L’ecografia solo in alcuni casi conferma la L’ecografia solo in alcuni casi conferma la
diagnosi di distaccodiagnosi di distacco
Una reattività/dolorabilità uterina anomala e/o Una reattività/dolorabilità uterina anomala e/o
ipertono/ipercinesia sono sempre presenti ipertono/ipercinesia sono sempre presenti
Una perdita ematica dai genitali non è sempre Una perdita ematica dai genitali non è sempre
presente (80%)presente (80%)
Alterazioni Alterazioni gravi del CTG sono sempre gravi del CTG sono sempre
presentipresenti
Attenzione alla risalita del fondo uterinoAttenzione alla risalita del fondo uterino
DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEDISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVETrattamentoTrattamento
Effettuare il parto rapidamente perché la Effettuare il parto rapidamente perché la
mortalità/morbilità perinatale dipendono mortalità/morbilità perinatale dipendono
dall’intervallo tra distacco di placenta e partodall’intervallo tra distacco di placenta e parto
TEMPO ED ESITI DIPNITEMPO ED ESITI DIPNI
33 casi con distacco severo e bradicardia33 casi con distacco severo e bradicardia11 esito sfavorevole (8 MP e 3 esiti neuro)11 esito sfavorevole (8 MP e 3 esiti neuro)22 esito favorevole22 esito favorevole
Nessuna correlazione con EG, peso, paritàNessuna correlazione con EG, peso, paritàCorrelazione tempo-prognosi (p=0.02)Correlazione tempo-prognosi (p=0.02)Espletare il parto Espletare il parto entro 20’entro 20’ comporta un comporta un
OR di 0.44 (95% CI 0.22-0.86)OR di 0.44 (95% CI 0.22-0.86) per esiti per esiti sfavorevoli rispetto ad espletarlo sfavorevoli rispetto ad espletarlo entro 30’entro 30’
Kayani SI BJOG 2003
DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEDISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVETrattamentoTrattamento
Prestare particolare attenzione all’ idratazione per Prestare particolare attenzione all’ idratazione per
mantenere volume circolante (effetti materni e fetali), mantenere volume circolante (effetti materni e fetali),
perché lo shock ostetrico è più grave dell’emorragia perché lo shock ostetrico è più grave dell’emorragia
apparente (rapporto 3:1 liquidi infusi/perdita ematica - apparente (rapporto 3:1 liquidi infusi/perdita ematica -
utilizzare monitoraggio invasivo PVC)utilizzare monitoraggio invasivo PVC)
DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEDISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVETrattamentoTrattamento
Il controllo dell’emostasi non è definitivo fino a Il controllo dell’emostasi non è definitivo fino a
secondamento avvenuto: effettuare tempestivo secondamento avvenuto: effettuare tempestivo
controllo dei fattori della coagulazione per correggere controllo dei fattori della coagulazione per correggere
DICDIC
Un infarcimento emorragico dell’utero può Un infarcimento emorragico dell’utero può
comportare isterectomia per atonia uterina/DICcomportare isterectomia per atonia uterina/DIC
DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEDISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEErroriErrori
Si esclude la diagnosi di distacco di placenta in Si esclude la diagnosi di distacco di placenta in
quanto l’ecografia non la confermaquanto l’ecografia non la conferma
La donna non viene idratata a sufficienzaLa donna non viene idratata a sufficienza
Tempi troppo lunghi tra diagnosi e partoTempi troppo lunghi tra diagnosi e parto
DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEDISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEErroriErrori
Non viene effettuato tempestivamente il controllo Non viene effettuato tempestivamente il controllo
della coagulazione a diagnosi sospetta o della coagulazione a diagnosi sospetta o
confermataconfermata
Non viene infuso plasma in attesa dell’arrivo delle Non viene infuso plasma in attesa dell’arrivo delle
emazie emazie
ROTTURA D’UTEROROTTURA D’UTEROLa diagnosiLa diagnosi
E’ subdolaE’ subdola
La perdita ematica non è sempre presenteLa perdita ematica non è sempre presente
Il dolore nella zona della cicatrice non è Il dolore nella zona della cicatrice non è
patognomonicopatognomonico
L’attività contrattile uterina è dapprima L’attività contrattile uterina è dapprima
discinetica e poi scomparediscinetica e poi scompare
La parte presentata tende a risalire di livelloLa parte presentata tende a risalire di livello
La comparsa di alterazioni gravi del CTG è in La comparsa di alterazioni gravi del CTG è in
funzione del grado di rotturafunzione del grado di rottura
TRAVAGLIO DI PROVA ETRAVAGLIO DI PROVA E ROTTURA D’UTERO ROTTURA D’UTERO
Durante il travaglio l’utero cicatriziale non deve essere Durante il travaglio l’utero cicatriziale non deve essere considerato come un utero integroconsiderato come un utero integro
Attenzione ai segni della rottura d’uteroAttenzione ai segni della rottura d’utero
MATERNI MATERNI FETALIFETALI - Dolore - Risalita parte presentata- Dolore - Risalita parte presentata
- Sanguinamento vaginale - Sanguinamento vaginale - - Alterazioni del BCF* Alterazioni del BCF* - Sanguinamento occulto - Cessazione ACU- Sanguinamento occulto - Cessazione ACU - Ematuria - Ematuria
- Alterazione del sensorio- Alterazione del sensorio * 1° segno nel 90%* 1° segno nel 90% - Shock- Shock
BREVE TEMPO DI RICONOSCIMENTO BREVE TEMPO DI RICONOSCIMENTO ESITI NEONATALI ESITI NEONATALI
Caratteristiche casi con rottura Caratteristiche casi con rottura d’utero durante il travagliod’utero durante il travaglio
78 neonati78 neonatiTutti i neonati con parti fetali in addome Tutti i neonati con parti fetali in addome
avevano decelerazioni prolungate avevano decelerazioni prolungate (bradicardia)(bradicardia)
Tutti i CTG erano reattivi entro un’ora Tutti i CTG erano reattivi entro un’ora dall’inizio delle decelerazionidall’inizio delle decelerazioni
Leung AJOG 1993Leung AJOG 1993
Caratteristiche casi con rottura Caratteristiche casi con rottura d’utero durante il tavagliod’utero durante il tavaglio
In assenza di decelerazioni gravi variabili o tardive In assenza di decelerazioni gravi variabili o tardive del BCF non asfissia del BCF non asfissia entro17 minutientro17 minuti dall’inizio dall’inizio delle decelarzioni prolungatedelle decelarzioni prolungate
In presenza di decelerazioni gravi variabili o In presenza di decelerazioni gravi variabili o tardive del BCF asfissia anche tardive del BCF asfissia anche entro 10 minutientro 10 minuti dall’inizio delle decelerazioni prolungatedall’inizio delle decelerazioni prolungate
Leung AJOG 1993Leung AJOG 1993
Predittori di morbilità e mortalità Predittori di morbilità e mortalità per rottura d’uteroper rottura d’utero
Leung 1993 AJOGLeung 1993 AJOG: tempo e anomalie del : tempo e anomalie del BCF BCF
Bujold 2002 AJOGBujold 2002 AJOG:: feto e/o placenta al di feto e/o placenta al di fuori dell’utero (anomalie del BCF nel 100%) fuori dell’utero (anomalie del BCF nel 100%) Tempo?Tempo?
Smith 2004 BMJSmith 2004 BMJ: parto in strutture con : parto in strutture con meno di 3000 parti, travaglio indotto (ICD, meno di 3000 parti, travaglio indotto (ICD, studio di popolazione)studio di popolazione)
ROTTURA D’UTEROROTTURA D’UTEROIl trattamentoIl trattamento
Laparotomia d’urgenzaLaparotomia d’urgenza
Chiamare operatore chirurgo espertoChiamare operatore chirurgo esperto
Riparare la breccia in funzione della sede e Riparare la breccia in funzione della sede e
dell’estensione della rottura, dell’età e della storia dell’estensione della rottura, dell’età e della storia
ostetrica della pazienteostetrica della paziente
Riservare l’isterectomia ai casi selezionati per Riservare l’isterectomia ai casi selezionati per
storia ostetrica o per difficoltà chirurgica o di storia ostetrica o per difficoltà chirurgica o di
emostasiemostasi
ROTTURA D’UTEROROTTURA D’UTEROErroriErrori
Viene effettuata la manovra di Kristeller nella donna Viene effettuata la manovra di Kristeller nella donna con taglio cesareo pregressocon taglio cesareo pregresso
La donna non viene idratata a sufficienza in attesa La donna non viene idratata a sufficienza in attesa dell’arrivo del sanguedell’arrivo del sangue
Viene effettuata immediatamente l’isterectomiaViene effettuata immediatamente l’isterectomia
PROLASSO DI FUNICOLOPROLASSO DI FUNICOLOLa diagnosiLa diagnosi
Si osserva il funicolo a livello dell’introito vulvare o Si osserva il funicolo a livello dell’introito vulvare o
si palpa all’esplorazione vaginalesi palpa all’esplorazione vaginale
Si manifesta un’alterazione grave inspiegabile nel Si manifesta un’alterazione grave inspiegabile nel
CTGCTG
Si rompono le membrane con parte presentata Si rompono le membrane con parte presentata
extrapelvica e compaiono alterazioni del CTGextrapelvica e compaiono alterazioni del CTG
Eventualmente ecografica in presenza di fattori di Eventualmente ecografica in presenza di fattori di
rischio prima delle procedurerischio prima delle procedure
PROLASSO DI FUNICOLOPROLASSO DI FUNICOLOIl trattamentoIl trattamento
Tentare riposizionamento funicolo fuori contrazioneTentare riposizionamento funicolo fuori contrazione
Se fallisce, per via vaginale respingere e mantenere Se fallisce, per via vaginale respingere e mantenere alta la parte presentata anche durante il percorso alla alta la parte presentata anche durante il percorso alla sala operatoriasala operatoria
Donna in posizione di Trendelemburg o SimDonna in posizione di Trendelemburg o Sim
Riempire la vescica con 500-1000 cc di soluzione Riempire la vescica con 500-1000 cc di soluzione fisiologica per inibire contrazioni e mantenere alta la fisiologica per inibire contrazioni e mantenere alta la parte presentataparte presentata
Somministrare Ritodrina e.v. durante la Somministrare Ritodrina e.v. durante la preparazione dell’interventopreparazione dell’intervento
CASISTICA MONZA 1992-2002 22/25.580 (0,09%)
22
OUT9-A TERMINE
IN13
Podalici5
Cefalici4
Podalici-PROM7
Cefalici-AMX>3cm6
Polidramnios2
PreTERMINE5
A TERMINE2
LA normale42 neonati con EII,
nessun esito
G1 ALLA 41 SG
Rottura spontanea delle membrane ore 21:00 a domicilio
Ricovero ore 21:30 per iniziale travaglio di parto.
Ore 23:30 Dilatazione 3 cm. Attività contrattile in intensificazione. Inizia OX 2 gtt
h 1:47 perdita di coscienzaPa: 80/60 mmHg
TC urgente
H 02:07 M 3955
Apgar 1/6
pH 6,75
BE –18 pCO2 13
EMBOLIA DA LAEMBOLIA DA LASegni e sintomiSegni e sintomi IpotensioneIpotensione 100%100% Distress fetaleDistress fetale 100%100% Edema polm o ARDSEdema polm o ARDS 93%93% Arresto CPArresto CP 87%87% CianosiCianosi 83%83% CoagulopatiaCoagulopatia 83%83% DispneaDispnea 49%49% ConvulsioniConvulsioni 48%48%
EMBOLIA DA LAEMBOLIA DA LA
Intervallo Intervallo (min)(min)
SopravvivenzaSopravvivenza No esitiNo esiti
< 5< 5 3/33/3 2 (67%)2 (67%)
5-155-15 3/33/3 2 (67%)2 (67%)
16-2516-25 2/52/5 2 (40%)2 (40%)
26-3526-35 3/43/4 1 (25%)1 (25%)
36-5436-54 0/10/1 --
Intervallo tra arresto cardiaco e parto ed esiti
Clark SL, AJOG 1995
ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGALTERAZIONI GRAVI DEL CTG IN PERIODO DILATANTEIN PERIODO DILATANTE
Boylan 1987Boylan 1987 variabilità assente ( > 30 minuti) variabilità assente ( > 30 minuti) tachicardia grave con variabilità ridottatachicardia grave con variabilità ridotta bradicardia grave e prolungata ( > 10 minuti)bradicardia grave e prolungata ( > 10 minuti) decelerazioni tardivedecelerazioni tardive decelerazioni variabili gravidecelerazioni variabili gravi
Parer 1998Parer 1998 decelerazioni variabili medio-gravi ripetitive variabilitàdecelerazioni variabili medio-gravi ripetitive variabilità decelerazioni tardive severe + ridotta / decelerazioni tardive severe + ridotta / bradicardia grave persistente assentebradicardia grave persistente assente
RCOG 2001RCOG 2001 tachicardia / bradicardia grave con variabilità ridotta / assentetachicardia / bradicardia grave con variabilità ridotta / assente decelerazioni variabili atipiche con variabilità ridotta / assentedecelerazioni variabili atipiche con variabilità ridotta / assente decelerazioni tardive con variabilità ridotta / assentedecelerazioni tardive con variabilità ridotta / assente
ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG IN PERIODO ESPULSIVOIN PERIODO ESPULSIVO
Piquard 1988Piquard 1988Bradicardia progressiva con riduzione variabilità Bradicardia progressiva con riduzione variabilità (tipo 2a)(tipo 2a)
Drastica caduta della linea di base Drastica caduta della linea di base ++ accelerazioni accelerazioni
durante la contrazione con riduzione variabilità durante la contrazione con riduzione variabilità
(tipo 2b, 3)(tipo 2b, 3)
CLASSIFICAZIONE CTG IN PERIODO ESPULSIVOCLASSIFICAZIONE CTG IN PERIODO ESPULSIVO
Piquard, Ob Gyn 1988
CORRELAZIONE TRA CTG ED EQULIBRIO CORRELAZIONE TRA CTG ED EQULIBRIO ACIDO-BASE ALLA NASCITAACIDO-BASE ALLA NASCITA
Tipo CTGTipo CTG Tempo Tempo (min) per pH (min) per pH <7.20<7.20
Tempo (min) Tempo (min) per lattati per lattati >6mmol/L>6mmol/L
11 16.4 16.4 7.6 7.6 21.4 21.4 13.4 13.4
2a2a 14.1 14.1 5.2 5.2 16.6 16.6 7.3 7.3
2b2b 13.3 13.3 4.9 4.9 10.0 10.0 4.9 4.9
33 10.2 10.2 3.5 3.5 13.5 13.5 4.9 4.9
Piquard, Ob Gyn 1988
MISURE CONSERVATIVEMISURE CONSERVATIVE IN PRESENZA IN PRESENZA
DI CTG PATOLOGICODI CTG PATOLOGICO
Cambiare la posizione maternaCambiare la posizione materna
Ridurre o sospendere infusione ossitocicaRidurre o sospendere infusione ossitocica
Somministrare ossigeno alla madreSomministrare ossigeno alla madre
Infondere liquidiInfondere liquidi
AmnioinfusioneAmnioinfusione
Stimolazione dello scalpo fetale/esecuzione pH Stimolazione dello scalpo fetale/esecuzione pH
scalpscalp
ATTIVITA’ CONTRATTILE E BENESSERE FETALEATTIVITA’ CONTRATTILE E BENESSERE FETALE
In presenza di bradicardia persistente < 80 In presenza di bradicardia persistente < 80
bpm in attesa di effettuare taglio cesareo bpm in attesa di effettuare taglio cesareo
somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c. somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c.
Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel
90% dei casi90% dei casi
VARIABILI PROGNOSTICHE SUI TEMPI DEL VARIABILI PROGNOSTICHE SUI TEMPI DEL PARTO IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICOPARTO IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICO
Caratteristiche del CTG precedenteCaratteristiche del CTG precedente
Colore del liquido amnioticoColore del liquido amniotico
Dimensione del fetoDimensione del feto
Posizione del fetoPosizione del feto
Stazione della parte presentataStazione della parte presentata
Caratteristiche del bacinoCaratteristiche del bacino
Caratteristiche delle contrazioniCaratteristiche delle contrazioni
Cause Alteraz. CTG Cosa fare Meccanismo
Ipotensione (da posizione supina, da anestesia)
Bradicardia, decelerazioni tardive
Infusione di liquidiCambio di posizione materna, Efedrina
Ritorno alla norma del flusso uterino
Ipercontrattilità uterina Bradicardia, decelerazioni tardive
Riduzione perfusione ossitocicaPosizione laterale materna
Vedi sopra
Compressione transitoria del funicolo ombelicale
Decelerazioni variabili
Cambio di posizione maternaAmnioinfusione
Ritorno alla normalità del flusso del cordone ombelicale
Compressione dell'estremo cefalico, usualmente in periodo espulsivo
Decelerazioni variabili
Far spingere a contrazioni alterne
Ritorno alla normalità del flusso del cordone ombelicale
Riduzione del flusso delle arterie uterine durante le contrazioni, sotto i limiti basali del bisogno di ossigenazione fetale
Decelerazioni tardive
Cambio posizione e iperossigenazione maternaTocolisi
Miglioramento flusso arterie uterineAumento gradiente di ossigenazione materno-fetale. Riduzione tono contrazioni, migliore circolazione arteriosa Asfissia prolungata Riduzione della
variabilità
Cambio posizione eiperossigenazione maternaTocolisi
Vedi sopra
Diagnosi Caratteristiche CTG
Intervento
Il feto è ben ossigenato Linea di base normale, variabilità normale, + accelerazioni, nessuna decelerazione
Nessuno
Il feto è ben ossigenato centralmente
Variabilità normale, + accelerazioni, decelerazioni variabili lievi, decelerazioni tardive lievi, bradicardia lieve
Osservazione
Il feto è ancora ben ossigenato centralmente, iniziano a ridursi le riserve
Variabilità normale, + accelerazioni, decelerazioni variabili medio-gravi, decelerazioni tardive severe, bradicardia media
Manovre correttive, Test stimolazione scalp fetale
Il feto inizia a scompensarsi
Variabilità ridotta, + accelerazioni, decelerazioni variabili medio-gravi, decelerazioni tardive severe, bradicardia media
TC se la previsione di parto spontaneo è lontana.Attesa parto vaginale se test stimolazione scalp reattivo o ph scalp normale
Il feto manifesta segni evidenti di asfissia attuale o danno imminente
Variabilità ridotta- assente, assenza di accelerazioni, decelerazioni variabili medio-gravi ripetitive, decelerazioni tardive severe, bradicardia
Parto immediato
ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGALTERAZIONI GRAVI DEL CTGIl trattamentoIl trattamento
Alterazione grave CTGAlterazione grave CTG
Valutazione parametri materni/ Palpazione Valutazione parametri materni/ Palpazione addominale/Esplorazione vaginale addominale/Esplorazione vaginale
Paziente in decubito laterale/carponi / Idratazione rapidaPaziente in decubito laterale/carponi / Idratazione rapida
Stop ossitocina/ valutare tocoliticoStop ossitocina/ valutare tocolitico
Persistenza pattern patologico dopo 10’ P.O.V. vs S.O.Persistenza pattern patologico dopo 10’ P.O.V. vs S.O.
Persitenza pattern patologico dopo 12-15’ Persitenza pattern patologico dopo 12-15’ Taglio cesareoTaglio cesareo
ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGALTERAZIONI GRAVI DEL CTGErroriErrori
Anche nei casi a rischio il monitoraggio continuo viene Anche nei casi a rischio il monitoraggio continuo viene
interrotto saltuariamente senza un criterio esplicitointerrotto saltuariamente senza un criterio esplicito
In presenza di alterazioni del BCF accelerazione sistematica In presenza di alterazioni del BCF accelerazione sistematica
dei tempi (ossitocina, Kristeller)dei tempi (ossitocina, Kristeller)
Non viene riconosciuta l’iperstimolazione uterina, soprattutto Non viene riconosciuta l’iperstimolazione uterina, soprattutto
da ossitocinada ossitocina
Non vengono prese decisioni per CTG sospetto o anomaloNon vengono prese decisioni per CTG sospetto o anomalo
§
ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGALTERAZIONI GRAVI DEL CTGErroriErrori
Non viene valutato nel tempo il colore del liquido Non viene valutato nel tempo il colore del liquido
amnioticoamniotico
Viene sospeso il monitoraggio elettronico in periodo Viene sospeso il monitoraggio elettronico in periodo
espulsivo anche nei casi a rischioespulsivo anche nei casi a rischio
Non viene effettuata alla nascita la valutazione del pH Non viene effettuata alla nascita la valutazione del pH
sul cordone ombelicalesul cordone ombelicale
““The combination of cardiotocography and fetal blood analysis The combination of cardiotocography and fetal blood analysis provides, now as before, provides, now as before, the safest supervision of the fetus the safest supervision of the fetus during labour to prevent serious hypoxiaduring labour to prevent serious hypoxia. In this way it is . In this way it is possible to achieve possible to achieve a minimum number of operative a minimum number of operative deliveriesdeliveries with optimal safety for the fetus.” with optimal safety for the fetus.”
Erich Saling 1994Erich Saling 1994
pH SCALPpH SCALP
a) tracciato cardiotocografico di 2° o 3° grado sec. a) tracciato cardiotocografico di 2° o 3° grado sec. Boylan in periodo dilatante o anomalo nella prima Boylan in periodo dilatante o anomalo nella prima parte del periodo espulsivoparte del periodo espulsivo
b) casi in cui l’operatore ha dei dubbi sul benessere b) casi in cui l’operatore ha dei dubbi sul benessere fetalefetale
Linee guida H. MonzaLinee guida H. Monza
pH SCALP INDICAZIONIpH SCALP INDICAZIONI
Esempi:Esempi:Variabilità ridotta o assenteVariabilità ridotta o assenteDubbio di effetto farmacologico sul CTGDubbio di effetto farmacologico sul CTGPrevisione di parto entro 1-2 ore con CTG non rassicurantePrevisione di parto entro 1-2 ore con CTG non rassicurante
Interpretazione dei risultatiInterpretazione dei risultati
Scalp blood pH of greater than 7.25 is considered normal and labor Scalp blood pH of greater than 7.25 is considered normal and labor may be allowed to continuemay be allowed to continue
Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and warrant Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and warrant further sampling, usually within 30 minutesfurther sampling, usually within 30 minutes
Values below 7.20 are considered nonreassuring, and, if confirmed, Values below 7.20 are considered nonreassuring, and, if confirmed, expedient delivery is recommendedexpedient delivery is recommended
The influence of scalp sampling on cesarean section rate for fetal distress The influence of scalp sampling on cesarean section rate for fetal distress Zalar RW, Quilligan EJ. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 239-46Zalar RW, Quilligan EJ. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 239-46
““It is important to interpret results It is important to interpret results in the light of in the light of the complete clinical picturethe complete clinical picture, with such factors , with such factors as stage of labor, color and volume of amniotic as stage of labor, color and volume of amniotic fluid, estimated fetal weight, gestational age, and fluid, estimated fetal weight, gestational age, and parity taken into account”parity taken into account”
Parer & Nageotte in Creasy-Resnik 2004
Microprelievo dallo scalpo fetaleMicroprelievo dallo scalpo fetaleCASISTICA MONZACASISTICA MONZA
1992-2000 (127/25237=0.005%)1992-2000 (127/25237=0.005%)
N°N° %%
CTG patologicoCTG patologico 54/12754/127 42.542.5
Liquido amnioticoLiquido amniotico
tintotinto
20/12720/127 15.715.7
CTG patologico +CTG patologico +
LA tintoLA tinto
38/12738/127 3030
AltroAltro 15/12715/127 11.811.8
InsuccessiInsuccessi 23/12723/127 18.1%18.1%
Prevalenza TCPrevalenza TC 25/12725/127 19.7%19.7%
AnnoAnno 1992-1992-9393
19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 20002000
Numero partiNumero parti 50685068 26832683 26742674 28802880 29212921 30213021 30333033 29842984
TC (%)TC (%) 1212 11.811.8 12.912.9 1313 14.214.2 15.715.7 15.615.6 16.616.6
TC per TC per “sofferenza “sofferenza fetale” (%)fetale” (%)
1.21.2 22 1.71.7 2.22.2 2.12.1 22 22 2.12.1
TC per TC per “sofferenza “sofferenza fetale” e fetale” e distocia (%)distocia (%)
0.50.5 11 0.60.6 0.30.3 0.40.4 0.50.5 0.60.6 0.60.6
The properly trained clinician may pursue an approach for the The properly trained clinician may pursue an approach for the detection of fetal distress that detection of fetal distress that does not include scalp blood does not include scalp blood samplingsampling without either compromising his ability to detect fetal without either compromising his ability to detect fetal distress or significantly increasing the cesarean section rate distress or significantly increasing the cesarean section rate
Steven Clark and Richard Paul 1985Steven Clark and Richard Paul 1985
YearsYears 19861986 19871987 19881988 19891989 19901990 19911991 19921992
Live birthsLive births 1694716947 1619316193 1628816288 1794717947 1787817878 1465914659 1439814398
Fetal scalp blood Fetal scalp blood sampling (%)sampling (%)
1.41.4 2.12.1 1.61.6 0.70.7 0.20.2 0.10.1 0.030.03
Total cesarean births Total cesarean births (%)(%)
14.514.5 19.119.1 16.116.1 13.413.4 12.712.7 13.613.6 13.313.3
Cesarean for fetal Cesarean for fetal distress (%)distress (%)
2.52.5 3.33.3 2.92.9 2.42.4 2.82.8 2.22.2 2.22.2
Goodwin 1997, Ob Gyn
YearsYears 19861986 19871987 19881988 19891989 19901990 19911991 19921992
Live birthsLive births 1694716947 1619316193 1628816288 1794717947 1787817878 1465914659 1439814398
5-min. Apgar score 5-min. Apgar score < 6 (%)< 6 (%)
0.70.7 0.80.8 0.70.7 0.50.5 0.40.4 0.40.4 0.50.5
Perinatal asphyxia Perinatal asphyxia (%)(%)
0.20.2 0.20.2 0.20.2 0.10.1 0.10.1 0.090.09 0.070.07
Meconium Meconium aspiration (%)aspiration (%)
0.80.8 0.80.8 1.01.0 0.80.8 0.60.6 0.80.8 0.90.9
Goodwin 1997, Ob Gyn
Stimolazione dello scalp vs pH scalpStimolazione dello scalp vs pH scalpin 108 casi con CTG anomaloin 108 casi con CTG anomalo
La stimolazione dello scalp (accelerazione 15 b/min) La stimolazione dello scalp (accelerazione 15 b/min) può ridurre il ricorso al pH scalp del 47%può ridurre il ricorso al pH scalp del 47%
La rivalutazione della reattività (accelerazione > 10 La rivalutazione della reattività (accelerazione > 10 b/min) può ridurre il ricorso al pH scalp del 54%b/min) può ridurre il ricorso al pH scalp del 54%
La valutazione della variabilità del BCF prima della La valutazione della variabilità del BCF prima della stimolazione può ridurre il ricorso al pH scalp del stimolazione può ridurre il ricorso al pH scalp del 73%73%
Elimian, Ob Gyn 1997Elimian, Ob Gyn 1997
LA TINTO DI MECONIOLA TINTO DI MECONIO
Cosa fare?Cosa fare?
Modificazione del LA in travaglio Modificazione del LA in travaglio ed esiti perinatalied esiti perinatali
LA LA ammissioneammissione
limpidolimpido tintotinto limpidolimpido tintotinto
LA travaglioLA travaglio limpidolimpido tintotinto tintotinto più tintopiù tinto PP
N=16975N=16975 N=973N=973 N=986N=986 N=156N=156
Apgar <7 al 5’Apgar <7 al 5’ 110 (0.6%)110 (0.6%) 8 (0.8%)8 (0.8%) 32 (3.2%)32 (3.2%) 4 (2.5%)4 (2.5%) 0.0010.001
pH <7.10pH <7.10 284 (1.7%)284 (1.7%) 18 (1.8%)18 (1.8%) 36 (3.6%)36 (3.6%) 6 (3.8%)6 (3.8%) 0.0030.003
19090 gravidanze a termine (37- 42 sett) anni 1992-1999, MAS 2.3% casi con LA tinto
AMNIOINFUSIONEAMNIOINFUSIONE
Utilizzata per:Utilizzata per:•prevenire o risolvere la prevenire o risolvere la compressione del compressione del cordone ombelicale cordone ombelicale durante il travaglio di durante il travaglio di parto parto •diluire il meconio e diluire il meconio e ridurre il rischio di ridurre il rischio di sindrome da aspirazione sindrome da aspirazione feto-neonatalefeto-neonatale
Amnioinfusione e LA tintoAmnioinfusione e LA tinto
Meta-analisi di 13 trial clinici prospetticiMeta-analisi di 13 trial clinici prospettici 2000 pazienti con LA tinto2000 pazienti con LA tinto Riduzione MAS (8.5 vs 2.5 %) Riduzione MAS (8.5 vs 2.5 %) Riduzione meconio sotto le corde vocali (23 vs 5 %)Riduzione meconio sotto le corde vocali (23 vs 5 %)
Cochrane - meta-analisiCochrane - meta-analisi Riduzione del 75 % della MASRiduzione del 75 % della MAS Ampie differenze tra i trial (CTG, oligoidramnios)Ampie differenze tra i trial (CTG, oligoidramnios) Differente trattamento neonatiDifferente trattamento neonati Molti casi in paesi con minor livello assistenzialeMolti casi in paesi con minor livello assistenziale
Pierce, Ob Gy 2000; Hofmeyr, Cochrane 2002Pierce, Ob Gy 2000; Hofmeyr, Cochrane 2002
AmnioinfusioneAmnioinfusioneE’ tempo di ripensarci ?E’ tempo di ripensarci ?56 centri in 13 paesi, 2000 pazienti con LA tinto, 56 centri in 13 paesi, 2000 pazienti con LA tinto,
stratificate per presenza decelerazioni variabili al stratificate per presenza decelerazioni variabili al CTGCTG
AI sìAI sì AI noAI no OR (95% CI)OR (95% CI)
MAS/MPMAS/MP 44 (4.5%)44 (4.5%) 34 (3.4%)34 (3.4%) 1.3 (0.8-2.0)1.3 (0.8-2.0)
TCTC 32%32% 29%29% 1.1 (1.0-1.3)1.1 (1.0-1.3)
Nessuna differenza per pH<7.05, morbilità materna, stratificando per DV e centri
Fraser, Hofmeyr, Lede, 2005 AJOG
LA TINTO DI MECONIOLA TINTO DI MECONIO
Considerare i 3 fattori che possono causare Considerare i 3 fattori che possono causare emissione di meconio, danno polmonare e emissione di meconio, danno polmonare e sua rimozione inefficace dalle vie aereesua rimozione inefficace dalle vie aeree
Asfissia cronicaAsfissia cronica InfezioneInfezione Asfissia acutaAsfissia acuta
CASISITICA DI MONZA: CASISITICA DI MONZA: ANNI 1993-2001ANNI 1993-2001
Nati con Nati con pH < 7 e/o BD < -12pH < 7 e/o BD < -12 271 (1.1%)271 (1.1%)Nati con pH < 7Nati con pH < 7 80 (0.34 80 (0.34 ‰)‰)Nati con BD < -12Nati con BD < -12 239 (1%)239 (1%)Nati con BD < -16Nati con BD < -16 57 (2.4 57 (2.4 ‰‰))
Totale nati > 37 sett: Totale nati > 37 sett: 2341323413pH disponibile nel pH disponibile nel 90%90%emogasanalisi completaemogasanalisi completa disponibile neldisponibile nel 82%82%
CASISTICA DI MONZA: CASISTICA DI MONZA: ANNI 1993-2001ANNI 1993-2001
Nati affetti da Nati affetti da sindrome post-asfitticasindrome post-asfittica:: 44 44 (0,18 %)(0,18 %)
8 neonati con MN o esiti neurologici (18 %)8 neonati con MN o esiti neurologici (18 %)7/8 neonati con esiti neurologici dopo 7/8 neonati con esiti neurologici dopo
sindrome post-asfittica avevano:sindrome post-asfittica avevano:pH <7 e/o BE < -12pH <7 e/o BE < -12
TEMPI DI REAZIONETEMPI DI REAZIONEVADEMECUMVADEMECUM
Troppo breviTroppo brevi
Occorre un ragionevole intervallo di tempo per verificare che Occorre un ragionevole intervallo di tempo per verificare che
ciò che accade non sia transitoriociò che accade non sia transitorio
Troppo lunghiTroppo lunghi
E’ vero che occorre un ragionevole intervallo di tempo per E’ vero che occorre un ragionevole intervallo di tempo per
verificare che ciò che accade non sia transitorio, tuttavia..verificare che ciò che accade non sia transitorio, tuttavia..
Comunicazione e tempoComunicazione e tempo
The 7th Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy report found that for many emergency situations on labour ward, the
problem lay with an inability of the hospital’s communication system; with regard to normally formed babies weighing more than 1.5 kg who died intrapartum, ‘the largest contributing factor to the deaths of babies was delay in assembling
the delivery team” Fenn, BMJ
2000
CLASSIFICAZIONE DELL’URGENZACLASSIFICAZIONE DELL’URGENZA La classificazione La classificazione NCEPOD*NCEPOD* è stata validata e si è dimostrata predittiva sugli è stata validata e si è dimostrata predittiva sugli esiti neonatali. Individua esiti neonatali. Individua 44 gradigradi di urgenza: di urgenza:
GRADO 1GRADO 1 rischio di morte immediato per la donna o per il feto rischio di morte immediato per la donna o per il fetoEs: bradicardia fetale severa, prolasso di funicolo, rottura d’utero, distacco di Es: bradicardia fetale severa, prolasso di funicolo, rottura d’utero, distacco di placenta, embolia da LA.placenta, embolia da LA.
GRADO 2GRADO 2 rischio non immediato di morte per la donna e per il feto rischio non immediato di morte per la donna e per il fetoEs: emorragia materna antepartum, arresto della dilatazione con alterazioni Es: emorragia materna antepartum, arresto della dilatazione con alterazioni del CTG.del CTG.
GRADO 3GRADO 3 assenza di rischio immediato per la vita della madre o del feto ma assenza di rischio immediato per la vita della madre o del feto ma necessità di favorire il parto in tempi brevinecessità di favorire il parto in tempi breviEs: donna in travaglio già in nota per un TC programmato.Es: donna in travaglio già in nota per un TC programmato.
GRADO 4GRADO 4 TC programmato effettuato secondo i tempi stabiliti dallo staff.TC programmato effettuato secondo i tempi stabiliti dallo staff.
* * NCEPOD: National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. NCEPOD: National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Report of the Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths1992/3National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths1992/3. London; 1995.. London; 1995.
INTERVALLO INTERVALLO DECISIONE –PARTODECISIONE –PARTO PER TC PER TC D’URGENZAD’URGENZA
Standard internazionale: 30’ (effettuato nel 46% casi Standard internazionale: 30’ (effettuato nel 46% casi
urgenza grado 1 !)urgenza grado 1 !)
Evidenza scarsamente supportata, non è una soglia Evidenza scarsamente supportata, non è una soglia
“assoluta”“assoluta”
Intervallo breve: misura della qualità dell’assistenzaIntervallo breve: misura della qualità dell’assistenza
Intervallo > 75’: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar Intervallo > 75’: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar
5’ <7) e materni5’ <7) e materni
Intervalli molto brevi associati con rischi materniIntervalli molto brevi associati con rischi materni
Thomas J, BMJ 2004
EMOZIONIEMOZIONIVADEMECUMVADEMECUM
Panico manifestoPanico manifesto
Disordine collettivoDisordine collettivo
Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa?Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa?
Chi coordina?Chi coordina?