Paulus WiyonoPaulus WiyonoSubbagian Endokrin & MetabolismeSubbagian Endokrin & Metabolisme

Bagian/SMF. Ilmu Peny. Dalam FK-UGM/RSUP Dr. SardjitoBagian/SMF. Ilmu Peny. Dalam FK-UGM/RSUP Dr. SardjitoYogyakartaYogyakarta

PENANGANAN TIROTOKSIKOSIS

Pengertian TirotoksikosisPengertian Tirotoksikosis

uatu keadaan dimana terjadi peningkatan hormon tiroid di dalam plasma yang berakibat terjadinya gejala-gejala klinis/biokimia pada tingkat jaringan. Jadi peningkatan hormon saja belum cukup untuk menyatakan adanya tirotoksikosis, tetapi harus disertai timbulnya gejala-gejala akibat kelebihan hormon tsb. Hal ini terjadi misalnya pada keadaan dimana terjadi resistensi jaringan terhadap hormon tiroid sehingga kelebihan hormon tiroid belum tentu menimbulkan gejala klinis tirotoksikosis.

FUNGSI TIROID & STATUS TIROIDFUNGSI TIROID & STATUS TIROID

Fungsi Tiroid menggambarkan jumlah hormon yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid.

Status Tiroid menggambarkan aksi hormon tiroid terhadap jaringan.

Memang umumnya fungsi & status tiroid adalah paralel atau sama tetapi pada keadaan dimana terjadi resistensi insulin hal tsb akan berbeda.

PEMBAGIAN TIROTOKSIKOSISPEMBAGIAN TIROTOKSIKOSIS

1. Disertai dengan hiperaktivitas kelenjar tiroid (HKT).misalnya: penyakit Grave, nodul tiroid toksis, struma

multinoduler toksis, dsb.

2. Tidak disertai hiperaktivitas kelenjar tiroid (THKT).diantaranya: tirotoksikosis faksisia oleh karena meng-konsumsi hormon tiroid berlebihan, silent thyroiditis dan tiroiditis subakut dimana kelebihan hormon tiroid terjadi karena pelepasan timbunan hormon akibat adanya radang.

Tirotoksikosis

I. Thyroid hyperfunctionA. Axcess TSHB. Abnormal thyroid stimulator

1. Grave’s disease2. Trophoblastic tumor

C. Intrinsic thyroid autonomy1. Hyperfunctioning adenoma2. Toxic multinoduler goiter

II. Tidak ada thyroid hyperfuctionA. Disorder of hormone storage

1. Subacute thyroiditis2. CT with TT

B. Extrathyroid hormone1. Thyrotoxicosis factilia2. Ectopic thyroid a. Struma ovarii b. Follicular Ca

Merupakan penyakit auto-imun.Defek pada Limfosit T supresor.Limfosit T supresor yang mengendalikan produksi auto antibodi thd tiroid antibodi thd tiroid meningkat.Auto antibodi thd tiroid : # Antibodi thd tiroid peroksidase (TPO) # Antibodi thd tiroglobulin (TG) # Thyroid Stimulating Antibodi (TSAb) dulu: Long Acting Thyroid Stimulator (LATS) TSHR-Ab: antibodi thd reseptor TSH memacu reseptor TSH tirotoksikosis # Thyroid-binding inhibitory immunoglobulin (TBII).

PENYAKIT GRAVES

1. Penyakit Grave (Thyroid – stimulating –immunoglobulin)

- Struma

- Eksoftalmus

- Hipertiroidism

2. Tiroidisme Hashimoto (Thyroid – stimulating –hormone blocking antibodies )

- Struma

- Eutiroidisme / hipotiroidisme

3. Kegagalan Tiroid Primer atau Mixedema

Hipertiroidisme transien post partum

Sindroma Autoimunitas TiroidSindroma Autoimunitas Tiroid

1. Tiroglobulin : protein yang disintesis oleh sel tiroid , dimana T3 dan T4 diproduksi.

2. Mikrosomal : fragmen vesikuler dari retikulum endoplasmik yang terbentuk setelah sel ( tiroid) dirusak & disentifus.

3. Reseptor TSH Antibodi yang terbentuk dapat bersifat memacu

atau menghambat reseptor TSH

Human antisera reacting to microsomal antigen precipited human thyroid peroksidase ( TPO )

prepared from Grave’s deasis

Antigen PadA Penyakit Tiroid AutoimunAntigen PadA Penyakit Tiroid Autoimun

Ada 3 golongan :

1. Antibodi yang terikat pada epitop penting dari reseptoe TSH dan mengaktifkan reseptor - efeknya seperti TSH TSI : thyroid stimulating immunoglobulin)

2. Antibodi yang menggangu ( kompetitif) thd ikatan TSH pada reseptor TSH – TBII ( thyrotrophin –binding inhibitory immunoglobulin)

3. Antibodi yang menghalangi stimulasi TSH – TSBAb (thyrotropin – stimulation blocking antibodi)

Antibodi terhadap Reseptor TSH pada PenyakiT Grave’s

• TSI aksinya tidak tergantung TSH = non-TSH dependent = autonomous, bila kadarnya cukup tinggi menimbulkan tirotoksikosis ( Grave disease)

• TBII dapat menghalangi aksi TSH atau TSI sering terdapat pada tiroiditis Hashimoto dan menimbulkan hipotiroidisme.

• Pada AITD ( Autoimune thyroid deases ) umumnya didapatkan kombinasi dari antibodi tsb. Tergantung mana yang dominan yang menentukan status tiroid.

Gambar Reseptor TSH

- Antibodi pada penyakit Grave akan terikat pada reseptor ekstraseluler pada 2 tempat.

- yang terikat pada area terminal bersifat

memacu.

- yang terikat pada area dekat membran sel

bersifat menghambat

Struma Multinoduler

Insidensi : 6,9 % : = 13 : 1

Etiologi : * Genetik : blunting sekresi TSH terhadap pacuan TRH

* Lingkungan : - defisiensi I - Zat goitrogen

* Faktor pertumbuhan? - Thyroid Growth Immunoglobulin - Epithelial Growth Factor - Insulin – like Growth Factor

Gejala-gejala Struma Multinoduler

• Struma umumnya besar• Paralisis pita suara unilateral keganasan• Kadang-kadang perbesaran struma

menghilang dan ternyata masuk ke mediastinum.

• Sering terjadi penekanan pada trachea• Tidak ada oftalmopati – kalau ada : Grave’s

desease pada struma multinoduler.

Keganasan pada Struma Multinoduler

• Specimen Operasi 4 – 17 % menunjukkan keganasan ( adeno Ca papilare)

• Semua struma multinoduler harus dioperasi?• Vander : 218 struma multidatabasenoduler –

follow up 15 th – klinis tetap tidak ganas.• Alasan tidak perlu operasi:

– Tumor yang sering papilare , intratiroidal papilare- survival rate hanya turun sedikit.

– Sub total tiroidektomi tidak menjamin ok prosesnya difus

Perubahan Struma Multinoduler menjadi toksis ( Plummers’ disease) :

• Burhubungan dengan lamanya struma .• Terjadinya umumnya pada dekade V – VII sering CHF ,

atrium fibrilasi atau takikardi atrial yang kadang-kadang resisten terhadap pengobatan. Gejala hipotiroidnya ringan.

• Emosi yang labil , depresi dsb.• Terjadinya Grave’s pada struma multinoduler

- Grave’s disease dimana struma yang difus berubah noduler- Elemen tiroid antara nodul mengalami hiperplasi - Grave’s disease.

• Plummers’ disease : jaringan tiroid yang hiperaktif pada 1 atau 2 nodul.

• Kadang-kadang terjadi nodul autonom adenoma toksik• RAIU borderline.• Terapi abblasi : - I 131 / operasi

Adenoma ToksikNodule tiroid yang fungsinya autonom ( tidak dipengaruhi lagi oleh TSH / TRH)Menghasilkan T3 dan T4 yang suprafisiologik dan supresi TSHKalau berlangsung lama jaringan tiroid sekeliling nodul akan atrofiPerkembangan fungsi:* Nodul hangat (warm) : pada scanning sama dengan jaringan tiroid yang lain.* Nodul yang panas (hot) terjadi peningkatan uptake

pada scanning T3 , T4 & TSH masih normal.* Nodul yang toksik.

Gejala Klinis Adenoma Toksik

• Terjadi pada usia tua ( dibanding Grave’s d.)• Gejalanya muncul perlahan-lahan• Dalam jangka lama tetap non – toksik• Sering berobat ok masalah kosmetik.• Nodul biasanya > 3 cm . ( < 3 cm biasanya

tidak toksik)• Tidak ada oftalmiopati , kalau ada berarti

campuran dengan Grave’s d ( sangat jarang).

Terapi adenoma toksikKalau masih nodul masih hot ( belum toksik ) –tanpa terapiMonitor fungsi tiroid tiap 6 –12 bulan.Kalau timbul tirotoksikosis perlu terapi Terapi : 1. Nodulektomi 6% terjadi

hipotiroid. 2. I radioaktif : hipotiroid terjadi sesudah 10 tahun ( lebih-lebih antibodi (+) 3. Suntikan etanol

* Pemberian PTU / metimasol tidak dianjurkan.

Silent / Painless Thyroiditis

Nama lain :- hyperthyroidistis - Spontaneusle resolving

limphocytic thyroiditis - Transient thyrotokxicosis with lymphositic thyroiditis.

• Mungkin sama dengan post partum thyroiditis• Penyakit auto-imun : anti bodi terhadap tiroglobulin/microsomal(+)• RAIU tidak menigkat.• Terapi:- PTU ?

- Prednison• Sesudah fase remisi dapat terjadi hipotiroid termasuk

teta dapat terjadi hipotiroid transient tetapi kadang-kadang dapat permanen perlu follow up

Tiroktoksikosis ok kehamilan dan penyakit trofoblastik

• HCG mempunyai aktifitas menyerupai TSH• Kehamilan normal TSH sedikit turun• Gestasional transient thyrotoxicosis terjadi

pada 1,4 % kehamilan Sub unit hCG menyerupai Sub unit TSH ß Sub unit hCG menyerupai ß Sub unit TSHAiktifitasnya 1/4000 TSHPada nola hidatidiform kadar hCG sangat tinggi mampu menimbulkan tirotoksikosis.

Tiroid with toxic nodule (A)before and (B)after treatment with 151L

give peace a chance

Terima Kasih