CSS Tirotoksikosis

Preseptor: dr. Octo Sp.PDDisusun oleh :Tegar FitriyanaGisela Afriyanti

Rizkyta JulfikaneuMailan Koma Dijaya

Definisi

• Keadaan kelebihan hormon tiroid

Faktor Risiko

• Genetic susceptibility (including HLA alleles)• Stress (negative life event’s)• Smoking (sepecially associated with ophthalmopathy)• Female sex (sex steroids)• Postpartum period• Iodine (including amiodarone)• LithiumRare factor :

– Interferon-α therapy– Highly active antiretroviral therapy (HAART) for HIV infection– Campath 1-H monoclonal antibody (for multiple sclerosis)

Manifestasi klinis

Diagnosis• Diawali dengan kecurigaan klinis

indeks Wayne.• Pemeriksaan fungsi tiroid – kadar hormon beredar TT4, TT3, dan TSH,– ekskresi iodium urin,– kadar tiroglobulin,– uji tangkap I-131, – sintigrafi, – FNA (fine needle aspiration),– antibodi tiroid (ATPO-Ab, Atg-Ab)

namun tidak semua diperlukan.

GRAVES DISEASE

MANIFESTASI KLINIK• Orang muda : palpitasi, gugup, mudah lelah,

hiperkinesia, diare, keringat berlebihan, intoleransi terhadap panas, lebih suka hawa dingin.

• BB tanpa nafsu makan, pembesaran kelenjar tiroid, mata tirotoksik, dan takikardia sedang.

MANIFESTASI KLINIK• Anak-anak : pertumbuhan yang cepat

dan pematangan tulang yang terjadi lebih cepat.

• >60 tahun : palpitasi, sesak saat beraktifitas, tremor, gugup, dan penurunan berat badan.

• Gejala mata Grave`s disease berdasarkan klasifikasi Werner :1: spasme kelopak mata atas.2: edema periorbital, kongesti atau kemerahan konjungtiva, ekimosis.3: proptosis.4: gerakan bola mata terbatas.5: keratitis.6: fungsi penglihatan terganggu.

MANIFESTASI KLINIK• Untuk mengetahui apakah penderita

termasuk ke dalam toksik atau non toksik dapat digunakan indeks Wayne dengan skor : 19 : toksik, 11 – 19 : equivocal, < 11 : non toksik.

LABORATORIUM• Autoantibodi tiroid (Tg Ab, TPO Ab) biasanya

ditemukan baik pada Grave`s disease maupun pada tiroiditis Hashimoto, tetapi TSH – R Ab spesifik haya pada Grave`s disease. Hal ini berguna dalam mendiagnosa pasien yang datang dengan unilateral eksoftalmus tanpa gejala yang jelas atau manifestasi laboratorium dari Grave`s disease.

Patogenesis

Interaksi antibodi terhadap TSH imunoglobin IgG dan reseptor

TSH pada kelenjar tiroid

Autoimun (grave’s disease), tumor hipofisis yang mensekresikan TSH, obat-obatan (amiodaron)

Hormon tiroid T3 dan T4 meningkat

Ofralmopati

Jaringan

Sekresi Tiroksin (T4) meningkat

Stimulasi kelenjer tiroid

Hiperaktivitas kelenjar tiroid

Strauma Ovari

Edema pretibia

Pembesaran tiroid

Skeletal Jantung

Beredar di darah dan jaringan

Resorpsi tulang meningkat

osteoporosis

Selular

Pengkodean protein dengan reseptor

hormon tiroid

Efek T3 melalui aktivitas mRNA

Kontraksi miokard

Peningkatan densitas miosin

Sistem saraf simpatis

Hipertensi

Peningkatan reseptor β adrenergik dan katekolamin pada

sinap reseptor

Gelisah, apatis, delerium, dan agitasi berat

Gangguan SSP

Metabolisme dan aktivitas meningkat

Gagal jantung

Fibrilasi atrial

Atrium

Suhu meningkat

Stimulasi ATPase meningkat pada semua jaringan

PENGOBATAN TIROKTIKOSIS• Prinsip pengobatan tergantung dari:

– etilogi tirotoksikosis– usia pasien– tersedianya modalitas pengobatan,– situasi pasien – risiko pengobatan,

• Pengobatan tirotoksikosis dapat dikelompokkan dalam: a) tirostatika; b) tiroidektomi; c) yodium radioaktif.

Tirostatika (OAT – Obat Anti Tiroid)• Derivat tioimidazol & derivat tiourasil

derivat tioimidazole : CBZ, karbimazol 5 mg, MTZ, metimazol atau tiamazol 5, 10, 30 mg derivat tiourasil : PTU/propiltiurasil 50, 100 mg

menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun, tetapi derivat tiourasi (PTU) masih ada efek tambahan yaitu menghambat konversi T4 jadi T3 di perifer.

• Dosis dimulai dengan 30 mg CMZ, 30 mg MTZ, atau 400 mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutirodisme. Lama pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi remisi.

• Tirostatika dapat lewat sawar darah plasenta dan air susu ibu.

• Efek samping yang sering:– rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, nyeri

otot dan atralgia, yang jarang keluhan GI, perubahan rasa dan kecap, artritis, dan yang paling ditakuti adalah agranulositosis. Efek samping terakhir ini hampir selalu terjadi pada 3 bulan pertama penggunaan obat.

Efek Berbagai Obat yang Digunakan Dalam Pengelolaan Tirotoksikosis

Kelompok Obat Efeknya Indikasi

OAT- PTU- MTZ- CBZ

Menghambat sintetis hormon tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 T3)

Pengobatan lini pertama pada Graves. Obat jangka pendek prabedah/pra-RAI

Tiroidektomi• Prinsip umum: dipertimbangkan pada pasien yang sudah menjalani pengobatan dengan

OAT namun mengalami relaps• Operasi dilakukan dengan:

– Isthmulobectomy , mengangkat isthmus– Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram– Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat – Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian

kiri.– Near total tiroidectomi, isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan

sebaliknya.– RND (Radical Neck Dissection), mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi

yang bersangkutan dengan menyertakan n. accessories, v. jugularis eksterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m. omohyoideus serta kelenjar ludah submandibularis.

• Setiap pasien paskaoperasi perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme

Yodium Radioaktif (radio active iodium – RAI)

• Menggunakan radioaktif I-131• Menghancurkan sel-sel tiroid secara progresif• Kontraindikasi pada ibu hamil dan menyusui• Satu-satunya kontraindikasi adalah graviditas.• Efek jangka panjang hipotiroidisme.

Prognosis• Apabila pengobatan tidak maksimal akan mengakibatkan

berbagai komplikasi• Faktor sebelum pengobatan• Faktor pengobatan