Upload
ronaldpakasi
View
307
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Penatalaksanaan pedorthik komplikasi mikro dan makrovaskular kaki diabetik.
Citation preview
MANAJEMEN REHABILITASI
UNTUK KOMPLIKASI MIKRO- DAN
MAKROVASKULAR
KAKI DIABETIK
Dr. Ronald E. Pakasi, SpKFR
SMF Rehabilitasi Medik
RSUP Fatmawati
DIABETES
MELITUS
PENYAKIT
VASKULAR
PERIFER
NEUROPATI
PERIFER
KOMPLIKASI
KAKI
DIABETIK
MANAJEMEN
PEDORTHIK
UMUM
MANAJEMEN
PEDORTHIK
KHUSUS
DIABETES MELITUS
• Prevalensi (Indonesia): + 1,5 – 2,3%
penduduk >15 th
• Komplikasi:
– Mikrovaskular: nefropati, retinopati, neuropati
– Makrovaskular: PJK, stroke, PVP (PAP)
• Komplikasi pada tungkai: mempengaruhi
struktur muskuloskeletal & performa
fungsional
Penyakit Vaskular Perifer
• Prevalensi (RSCM): 22%
pasien DM
• Sifat: oklusif / fungsional
• Onset: iskemia akut / kronik
Fatty Streak
Unstable Plaque Stable Plaque
Advanced/ Unstable Lesion
PVP pada DM
• Hiperglikemia glikasi protein advanced glyaction end products (AGEs)
• Glikasi protein fungsi protein hilang
• Protein komplemen regulatorik PD: hCD59
• Glikasi inhibisi hCD59 deposit membrane attack complex (MAC) kerusakan dinding PD
• DM: pbtk antibodi hCD59 fungsi hCD59
Tanda dan Gejala
• Penurunan fungsi tungkai – (kecepatan jalan <3,2 km/jam & jarak tempuh )
• Klasifikasi Fountaine – Stage I: asimtomatik
– Stage II: klaudikasio intermiten • IIa: jarak sebelum onset nyeri >200 m
• Iib: jarak sebelum onset nyeri <200 m
– Stage III: nyeri saat istirahat
– Stage IV: gangren, hilangnya jaringan
• Klasifikasi ABI – 0,91 – 1,30 = normal
– 0,70 – 0,90 = obstruksi ringan
– 0,40 – 0,69 = obstruksi moderat (sedang)
– >0,40 = obstruksi berat
– >1,3 = non-kompresibel / kompresibilitas buruk
Neuropati Perifer
• Polineuropati simetrik generalisata – Sensorik akut
– Sensorimotor kronik
– Autonomik
• Neuropati fokal dan multifokal – Kranial
– Trunkal
– Ekstremitas fokal
– Motorik proksimal (amyotrophy)
– CIDP ko-eksisten
• [CIDP = chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy)
Tanda dan Gejala
DAMPAK TERHADAP
STRUKTUR KAKI
PENDERITA DM
Rantai Destruksi pada
Komplikasi Diabetes Melitus
• Trauma
• Inflamasi
• Ulserasi
• Infeksi
• Absorpsi
• Deformitas
• Disabilitas
Berbagai perubahan:
• Deformitas
• Perubahan pola jalan
• Ulkus
• Amputasi
Dampak
• Kelemahan otot-otot intrinsik kaki (intrinsic minus foot)
• Atrofi otot-otot intrinsik perubahan posisi relatif MTP dasar patologi deformitas
• Deformitas tissue breakdown + callous formation perdarahan sub-callus dasar patologi ulkus
• Deformitas perubahan distribusi tekanan predisposisi ulkus
Deformitas
• Hammer toe
• Claw toe
• Kaput MT prominens
• Pes cavus
• Hallux rigidus
• Hallux valgus
Degenerasi Charcot
• Meliputi: subluksasi & dislokasi sendi fraktur
• Impuls aferen neuronal protektif proteksi thd trauma destruksi sendi progresif tanpa nyeri
• Usia >50 tahun (DM lama + neuropati perifer)
• Sendi weight-bearing (lutut, ankle, kaki)
Perubahan Pola Jalan
• (A) Fase heel strike – foot-flat (FF): gaya yang menyebabkan deformasi kecil, karena tendon Achilles dalam keadaan kendur.
• (B) Pada fase midstance (MS), tendon Achilles menegang, sehingga mulai menahan gerakan ke depan dari tibia.
• (C) Pada fase late stance (sudah terjadi heel-off [HO]), momentum tubuh yang bekerja sepanjang tendon akan cenderung membengkokkan kaki menjadi 2 bagian pada lokasi defek (gaya deformasi).
Ulkus
(A). Kulit utuh, Wagner grade 0.
(B). Ulkus superfisial, Wagner grade 1.
(C). Ulkus lebih dalam hingga tendon atau tulang, Wagner grade 2.
(D). Ulkus dengan abses atau osteomielitis, Wagner grade 3.
(E). Gangren pada forefoot, Wagner grade 4.
(F). Gangren pada sebagian besar kaki, Wagner grade 5.
Amputasi
• Amputasi tunggal atau multipel
• 86% amputasi dapat dicegah: edukasi pasien &
pemberian alas kaki yang tepat
• Pencetus: perubahan sensitivitas, pergerakan
sendi, dan produksi gaya-otot disfungsi
• Faktor lain: gangguan nutrisi
• 90% amputasi o.k. gangren (90%), 71% o.k.
infeksi (71%), 65% o.k. ulkus yg tidak sembuh
MANAJEMEN
PEDORTHIK
Prinsip Umum
• Proteksi thd weight-bearing : dini & agresif
• Lesi forefoot: lebih sedikit memerlukan proteksi
• Lesi hindfoot: perlu penghindaran-beban absolut (non weight-bearing) pd fase resorptif
• Sendi Charcot: proteksi WB hingga rö menunjukkan penyembuhan ke arah stabilitas tulang
Modalitas Pedorthik Umum
• In-depth shoes
• Inserts protektif
• Orthosis custom-molded foot
• Modifikasi sepatu dengan biomekanik yang sesuai
– Rocker soles
– Stabilisator medial atau lateral (buttress)
– Sol lebar untuk mencakup daerah plantar yang lebih luas
– Dorsum vamp balloon patches
• Sepatu custom-molded shoes dengan orthosis custom-foot
Manajemen Kategori Risiko
Kategori 0
• Risiko:
– Tdp penyakit yg dpt menyebabkan insensitivitas
– Masih ada sensasi protektif
– Belum pernah mendapat ulkus plantaris
• Manajemen:
– Edukasi dan konseling
– Proper fitting shoe
– Proper shoe style
Kategori 1
Risiko:
– Sensasi protektif
– Belum pernah mendapat ulkus plantaris
– Tidak ada deformitas kaki
• Manajemen:
– In-depth shoes / proper fit
– Inserts protektif dan akomodatif
• Risiko:
– Sensasi protektif (-)
– Belum pernah mendapat ulkus plantaris
– Deformitas kaki (+)
• Manajemen:
– In-depth shoes / proper fit
– Orthosis custom foot
– Rocker soles
– Sepatu custom (bila mungkin)
Kategori 2
Kategori 3
• Risiko:
– Tidak memiliki sensasi protektif
– Memiliki riwayat ulkus plantaris (termasuk deformitas
& amputasi)
• Manajemen:
– In-depth shoes / proper fit
– Orthosis custom foot
– Rocker soles
– Sandal custom
– Extended steel shank (atau bahan carbon fiber rigid)
– Sepatu custom yang memungkinkan
MATERIAL DAN
MODALITAS
Inserts
• 3 faktor utama: akomodasi, pengurangan shear stress, shock absorption
• Material: harus kompresibel min ½ ketebalan awal (u/ akomodasi pressure relief) selama gait
• Material: busa polyethylene selular (Aliplast, Plastazote, Pelite)
• Busa polyethylene: massa gelembung dalam fase plastik dan fase gas, tdd. ribs / strands & windows
Fisika Bahan
• Sistem sel: closed cell vs. open
cell pergerakan gas (tidak
bebas vs. bebas)
• Plastazote: sistem closed cell
• Dinding sel tidak sepenuhnya
impermeabel
• Pada tekanan tertentu gas
terdorong keluar
• Pada tekanan berulang & lama
“fraktur” sel
Strands
Windows
• Busa polyethylene selular: temperatur cetak rendah, non-toksik, water resistance, tidak menyerap air
• Plastazote murni: masa kompresi efektif 2 hari
• Penambahan Poron (PPT) 6 – 9 bulan
• Aliplast/Plastazote: + 1 tahun
Berdasarkan konsistensinya: • Lunak: cushioning/akomodasi & me’
shock absorber
• Semirigid: cushioning/akomodasi & pressure relief
• Rigid: (lapisan plastik tunggal) u/ kontrol gerakan kaki abnormal
Sepatu
• Bahan harus kulit halus
• Dapat menyesuaikan permukaan
dorsal kaki
• Memungkinkan modifkasi shoe
depth u/ membuat insert akomodatif
• Pada dorsal forefoot tidak boleh tdp
jahitan
• Sepatu bertali kontrol lebih baik
• Kaus kaki: acrylic / katun tidak
boleh ada jahitan pd bony
prominences
Shoe Fitting
• Panjang sepatu: jarak + ½ - ¾ inchi dari jari kaki terpanjang
• Lebar ball: saat WB pegang vamp dan jepit bahan atasnya: bila kulit tidak dapat dijepit artinya terlalu sempit.
– Ball bagian sepatu terlebar
• Panjang heel – ball: – Ukur jarak tumit caput MT 1 & 5
– Tekuk sepatu & ulangi pengukuran di atas
– hasil kedua pengukuran harus mendekati / sama
Total Contact Casting
• Tekanan plantar daerah ulkus o.k. WB tungkai bawah secara keseluruhan
• Durasi fase stance << o.k. pasien “dipaksa” melakukan strides pendek
• Indikasi: ulkus plantaris grade 1 tanpa tanda infeksi
• Penyembuhan ulkus rata2: 6 minggu
• Dpt untuk pasien dengan/tanpa PVP
Aplikasi Cast
• Pasca casting: ambulasi 33%
dari AKS biasa ditingkatkan
bertahap
• 24 jam pertama tidak berdiri /
jalan dengan cast
• Cast I: diganti stl 5-7 hari
• Cast ke-2 dst diganti tiap 2-3
minggu
• Hindari pembuatan windows
utk observasi ulkus
Cast Shoe - Alternatif
• Sepatu cast I: diganti dalam 3 hari
• Cast ke-2 dst: diulang tiap 10 hari
• Penyembuhan ulkus dapat << hingga 39 hari
• Kontraindikasi: – tanda2 infeksi (kemerahan,
bengkak, rasa panas, demam)
– kulit hipotrofik (tipis, tampak berkilat, dan edema)
Posterior Splint – Alternatif
• Tidak seefektif TCC
• Bagian posterior tungkai bawah &
permukaan plantar kaki ditutup, dan
disatukan dengan verband elastis
• Splint: u/ melindungi permukaan plantar
• Indikasi:
– Terdapat gangguan sirkulasi tungkai
– Tidak dapat mentoleransi cast
Orthotic Dynamic System Splint
• ODS splint: pengembangan metode TCC
• Custom-molded insert dapat dilepas /
dimodifikasi untuk mengurangi tekanan
• Keuntungan = TCC (+)
– ulkus dpt diinspeksi tiap hari
– pembersihan/perawatan luka atau pergantian
kassa/debridemen dapat dilakukan rutin
– dapat dimodifikasi tiap saat u/ daerah2
bertekanan atau friksi
Aplikasi ODS
• Insert: Plastazote/Aliplast yg
mengikuti permukaan plantar
(+) ¼ inchi dari jari
• Total-contact: bahan fiberglass,
bivalved di(+) strap
• Setelah cast selesai insert
dilepas & dimodifikasi untuk
mengurangi tekanan pd ulkus,
kemudian dipasang kembali
• Base: rocker bottom
• Kelemahan ODS: compliance
pasien penyembuhan ulkus
Neuropathic Walker
• Kombinasi AFO & sepatu bot dng desain seperti TCC
• Bagian ankle dikunci u/ mengurangi gaya pd sendi Lisfranc dan/atau ankle
• Indikasi: – sendi Charcot daerah tarsal &
ankle
– penyakit Charcot rekurens
– ulserasi kronik
Aplikasi Neuropathic Walker
• Dapat dipasang & dilepas
• Insert dapat dilepas & diset u/ mengatur
WB daerah plantar / mengikuti daerah2
kulit yg pecah
• Dasar: rocker sole
• Sepatu sisi kontralateral: perlu shoe lift
• Permukaan plantar: akomodatif
hindari tekanan pd bony prominences
• Ujung distal ditambah ½ inchi
• Pemeriksaan kulit u/ tanda2 kemerahan
/ pecah harus rutin
Total Contact AFO
• Kombinasi AFO (anterior & posterior) yg dibtk di atas total contact insert
• Indikasi: – Hampir sama dng neuropathic
walker
– Resultan ukuran kaki mendekati normal
– Trauma midfoot / hindfoot
• Tdd. Custom insert yg dapat dilepas, dan dilapisi Plastazote
• Orthosis kemudian dimuat dalam sepatu (tdk bisa u/ sepatu standar)
Axial-Resist / PTB AFO
• Untuk mengurangi gaya pada permukaan WB plantar pedis
• Transmisikan gaya aksial dari lutut pada cast
• Indikasi a.l.: calcanectomy, plantar skin graft, ulserasi tumit, & sendi Charcot yg mulai tdp perbaikan
• Pemakaian + 1 th hingga scr radiologis tanda2 osteopenia perbaikan & terjadi rekonstitusi tulang
Aplikasi PTB AFO
• PTB double upright
• Ankle unit yang dapat
disetel
• Extra-depth shoe
• Insert akomodatif, steel
shank, & roller sole
• Kontraindikasi: gangguan
vaskular popliteal
Short Leg Walkers &
Orthopedic Walkers
• Indikasi: fraktur pedis & ankle, sprain, kelainan ligamen/otot akut, dan imobilisasi pasca operasi
• Sifat: non-custom tidak ada total-contact
• Cukup bermanfaat u/ mengurangi gerakan tungkai dalam walker
• Fungsi walker dng rocker sole & custom off-loading insert
Prosthosis
• Pengganti orthosis u/
komplikasi amputasi, namun
bukan kandidat u/ prosthesis
• Prosthosis dapat membantu
transfer & proteksi tungkai
• Desain prosthosis selalu mrpk
desain kreatif (individual)
tidak ada 2 prosthosis yang
sama
Postoperative Shoe & Cast Shoe
• Salah satu alternatif murah u/ off-loading luka/ulkus
• Jenis: postoperative shoe (rigid sole) / cast shoe (roller sole) u/ akomodasi kaki yang memiliki ulkus & off-loading insert
• Keuntungan: penyesuaian volume verband mudah
• Kelemahan: fitting kurang sempurna u/ kontrol gerakan kaki
Wedged Shoe
• Kontak total pada permukaan
plantar, namun mengurangi
ground force
• Sudut sol: memindahkan WB
menjauhi daerah ulkus
• Kontraindikasi:
– LGS << u/ menyesuaikan
dengan sudut sol
– Sensasi proprioseptif buruk
Half-
Shoe
• Untuk suspensi daerah ulkus
off-loading sempurna pada
daerah tersebut
• Forefoot half shoe: daerah
bebas tekanan pada forefoot &
ulkus pada hallux
• Heel relief shoe: suspensi tumit
tidak terjadi kontak
• Kontraindikasi:
– keterbatasan LGS ankle
– gangguan keseimbangan
– gangguan proprioseptif
• Perlu penambahan gait aids
MANAJEMEN
PEDORTHIK
KHUSUS
Ulkus Pedis
• Perlu kombinasi dengan modalitas lain
(selain orthosis)
• Terbatas untuk grade 0 – 2
• Grade >3 perlu manajemen operatif
PATOLOGI JENIS ORTHOSIS APLIKASI KETERANGAN
Claw toes Accomodative
insert
Depth / leather soft toe
box
Claw toes yang berat
akan memerlukan
sepatu custom
Grade 0 (sensasi
proteksi intak)
Cushion insole Sepatu dalam ukuran
& lebar yang tepat,
dengan peredam-kejut
(shock absorption)
Pasien akan
mengurangi WB saat
timbul nyeri, sehingga
mencegah trauma lebih
lanjut
Grade 0 (sensasi
proteksi hilang)
Accomodative
dng relief untuk
kalus & trauma
Depth shoes Insert tidak memiliki
daya korektif,
sedangkan akomodasi
& relief punya
Ulkus grade 1 (superfisial)
Accomodative insert / relief
ODS splint
TCC
ODS splint memiliki insert yang dapat dimodifikasi
Cast harus diganti dalam 5-7 hari, kemudian tiap 1-2 minggu
PATOLOGI JENIS ORTHOSIS APLIKASI KETERANGAN
Ulkus grade 2
(tendon / tulang)
Accomodative
insert / relief
ODS splint Mungkin memerlukan
reseksi pada daerah
penonjolan tulang
untuk mencapai
penyembuhan setingkat
grade 1
Ulkus grade 3 – 5 Tidak dapat
diaplikasikan
Tidak dapat
diaplikasikan
Intervensi bedah /
medik
Ulkus tumit kronik
atau calcanectomy
Neuropathic
walker
PTB orthosis
(axial resist AFO)
Tidak memerlukan
sepatu
Memerlukan sepatu
besar untuk memuat
AFO
Memerlukan relief tumit
pada insert integralnya;
serta shoe lift untuk
sepatu kontralateral
Kontraindikasi untuk
gangguan vaskular
Degenerasi Sendi Charcot
• Sendi yang sering:
– Tarsometatarsal (30%)
– Metatarsophalangeal (30%)
– Tarsus (24%)
– Interphalangeal (4%)
• Fase akut: temperatur >5 -100F (+ 2,5 – 5,50C)
• Waktu penyembuhan rata-rata:
– Hindfoot (12 bulan)
– Midfoot (9 bulan)
– Forefoot (6 bulan)
Manajemen
• Mempertahankan alignment & minimalisasi
deformitas cast
• Fase akut TCC
• Cast diganti dlm 1 minggu akomodasi
perubahan volume
• Setelah stabil ganti tiap 2 – 3 minggu
• Bila temperatur sudah sama (+30F /
+1,50C) weaning splint sepatu
Manajemen
• Imobilisasi lama: kaki pada posisi
netral (dorsifleksi ankle 00 & inversi
00) u/ mempertahankan fungsi
kaki jalan plantar grade
• Perbaikan (+): double upright PTB
orthosis + double adjustable ankle
dilekatkan pd sepatu extra-
depth dng inlay akomodatif, steel
shank & roller sole
– Orthosis digunakan sedikitnya 1 th
Kaki Parsial
• Perlu pemasangan blok mengurangi migrasi kaki
parsial & medial / lateral shear
• Blok hanya untuk amputasi jari ke-1 atau -5
• Semua blok
– harus memiliki ruang dari lokasi amputasi ke ujung sepatu
– harus merupakan bagian integral dari insert
– tidak boleh merupakan tambahan u/ orthosis yang sudah
pernah dibuat sebelumnya
– blok forefoot perlu rigid rocker sole
BENTUK KAKI
PARSIAL
JENIS
ORTHOSIS
APLIKASI KETERANGAN
Amputasi jari 1
atau 5
Insert
akomodatif
dengan blok jari
(toe block)
Depth shoe Blok jari akan
mengurangi gaya
regang (shear)
Amputasi jari
sentral (2,3, atau 4)
Insert
akomodatif
tanpa blok atau
spacer
Depth shoe Bila diberikan blok:
tekanan rendah yang
konstan dapat
menyebabkan
iskemia
Amputasi distal
seluruh jari
(transmetatarsal)
Insert
akomodatif
Dengan forefoot
block
Short shoe
Full-length
shoe
Memperbaiki
karakteristik weight-
bearing
Umumnya dipilih
pasien amputasi
unilateral dengan
alasan kosmetik
BENTUK KAKI
PARSIAL
JENIS ORTHOSIS APLIKASI KETERANGAN
Amputasi
Lisfranc
Accomodative
dengan forefoot
block
Sepatu dengan
shank, rocker
bottom, dan high
top
Untuk kaki yang
pendek, maka
masalah suspensi
menjadi perhatian
utama
Amputasi
Chopart
Accomodative
dengan forefoot
block
Neuropathic walker
TCAFO
Limited prosthesis
Sepatu dengan
shank, rocker
bottom, dan high
top
Tidak memerlukan
sepatu
Perlu sepatu
berukuran besar
Sepatu standar
untuk akomodasi
Untuk kaki yang
pendek, maka
masalah suspensi
menjadi perhatian
utama
Custom AFO / boot
Stasis Vena
• Dengan ulkus: Unna Boot
• Tanpa ulkus: pressure graduated stocking
• Kompresi umumnya pd tungkai bawah &
paha
• Tekanan kompresi + 30 – 40 mmHg
pada kaki dan pergelangan
• Hindari peletakan kelim jahitan di atas
daerah bony prominence
Simpulan
• DM komplikasi mikro- & makrovaskular
• Komplikasi perubahan struktur
muskuloskeletal deformitas amputasi
• Tujuan utama manajemen pedorthik:
– pencegahan primer & sekunder
– minimalisasi kecacatan
– meningkatkan/mengembalikan f(X) ambulasi
• Tatalaksana kaki diabetik komprehensif
(tidak cukup intervensi pedorthik saja)
TERIMA KASIH