Upload
others
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
. ,. 1
T. C. ATATÜRK ÜNiVERSiTESi'
TIP FAKÜL TESI
KULAK BURUN BOGAZ ANABIUM DALI
MANDİBULA FRAKTÜRLERİ VE
·TEDAVİLERİNDEKİ GELİŞMELER
Dr. Erol SELIMO~LU .
UZMANLI~ TEZi
ERZURUf'v1 - 1 990 ------
T~C-
ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KULAK BURUN BOÖAZ
·ANABİL.İM DALI
MANDİBULA FRAKTURLERİ
VE
TEDAVİLERİNDEKİ GELİŞMELER
Dr.Erol SELİMOÖLU
UZMANLIK TEZİ
ERZTJRUM- 1 9 9 o
.~ o o s 7 o --~ /
i
/ 1
1
TEŞEKKÜR
İhtisasım süresince,engin bilgi ve tecrübesinden ya-
rarlanma fırsatı bulduğum.ülkemizin ileri gelen otoritelerin-
den.kliniğimizin kurucusu Sayın hocam Prof.Dr.i.Tali URAL'a,
her konuda yakın ilgi ve desteğini esirgemiyen,bilgi ve tecrü-
besi ile yetişmemi sağlayan Sayın hocam Prof.Dr.Süleyman
ŞİRİN'e,bizlere bir ağabey gibi yardımcı olan Sayın Yard.Doç.
Dr.Aziz ÖZTÜRK'e ve acı.tatlı günlerimi paylaştığım asistan
arkadaşlarıma.teşekkürü bir borç bilir.sonsuz saygı ve şük-
ranlarımı sunarım.
ERZURUM, 1990.
İÇİNDEKİLER
1 --GİRİŞ--------------------------- 1
2 -GENEL BİLGİLER------------------ 2
3 -MATERYAL VE METOD---------------17
4 -BULGULAR------------------------22
5 -TARTIŞMA------------------------28
6 -SONUÇ---------------------------36
7 -ÖZET----------------------------37
S -LİTERATÜR--------------~--------38
GİRİŞ
Yüz, insan yaşamında estetik, düşünce ve heyecanının akset
tiği bir bölge olması sebebiyle vücudumuzun en önemli bir parça
sıdır.
Günümüzde, artan teknoloji ve sanayileşme, çok süratli ta
şıt araçları, yolların yeterince elverişli olmaması, trafik ya
salarının iyi uygulanamaması, kavgalar ve dikkatsizlikler sonu
cu maksillo fasial kazalara bağlı olarak mandibula kırıkların
da devamlı bir yükseliş görülmektedir.
Doiu Anadolu bölgesinde, bu tip yaralanmaların fazla oluşu
ve fakültemizin bölgeye hizmet veren en önemli sağlık kurulu-
şu olması nedeniyle bu hastaların Kulak-Burun-Boğaz kliniğinde te
davi edilmeleri zorunlu olmuştur. Bundan dolayı •. çalışmalarımı
zın önemli bir bölümünü, Maksillo fasial travmalar ve buna bağ-
lı olarak mandibula fraktürleri ve tedavileri doldurmaktadır.
Bu çalışmamız bölgemizde görülen mandibula fraktlirlerinin
özellikleri, tedavi yöntemleri ve komplikasyonlarını kapsamak
tadır.
GENEL BİLGİLER
Mandibula kemiti yüz kemiklerinin en atır ve en güçlü
olanıdır."U" harfi şeklindeki bu kemik.kafanın yegane hareket-
li kemifi olup Uç parçadan oluşur.Orta parçasına korpus man-
dibula,arkada ve yukarıya dotru uzanan parçalara ramus mandi-
bula,korpus ile ramus arasında meydana gelen köşeye de angu-
lus mandibula adı verilir.Her ramus,arkada kondiler çıkıntı
önde koronoid çıkıntı ile sonlanır.Gövdenin diş köklerini
~arındıran parçasına alveoler bölge,alt parçasına ise mandi-
bula ··abanı adı verilir (11, 27). Şekil ı.
koronoid proçes kondiler
alveoler bölge proçes
ramus bölgesi
simfi.z bölgesi
ı I 1 / 1
1 /' 1
-----~-----------~ \ \
1 1
1 'ı 1 ' l ' 1
korpus bölgesi
Mandibula,diter kemiklere,baf ve kaslarla bağlanır ve
dişlerin üstilste oturmasıyla maksillayla temasta bulunur.Kon-
diler çıkıntı.kaput mandibula vasıtasıyla temporal kemiğin alt
yüzündeki fossa ile eklem yapar.Kemiğin gövdesi.kan damarları
-3-
sinirler ve lenfatiklerin içinden geçtiği küçük bir spongi
osa merkezi ile lateral ve medial yüzeylerde kesif bir korti
kal yapıdan oluşmuştur.Orta hattın heriki tarafında,mandibu
la korpusunun alt tarafında pürtüklü digastrik fossa bulunur.
Bunun arkasında taban kalın,yuvarlaktır ve hafif bir antero
Posterior konveksite gösterir.Ramusa yaklaşıldığında konvek
site konkaviteye dönüşür.Bu sebepten ötürü, tüm taban kıvrım
lıdır(11, 27, 31).Kemiğin alt kısmı adult hayatta çok az deği
şir.Oysa,alveoler kısım.kişinin hayatı boyunca değişir ve
dişlerin hareketlerine veya kaybına adapte olur.Diş çekimin
den sonr~ alveoller belirgin atrofiye uğrar (11, 27).
Korpusun alt kenarı ile ramus arka kenarının birbiriy
le birleştiği yerde açıklığı öne bakan çene açısı oluşur.Bu
açının derecesi şahsa göre değişmektedir.Yeni doğmuşlarda
150-160 derece olan bu açı.erişkinlerde 115-120 derecedir.
İhtiyarlarda dişlerin dökülmesi ile yeniden genişleyere~
130-140 dereceyi bulur. (7). İhtiyarlarda dişlerin dbkUlmesi
sonucu mandibulanın alveoler parçası tamamen kaybolur ve alt
çene cismi alçalır (27).
Mandibulanın alveoler bölgesi 16 adet diş yeri için
farklı büyüklüklerde oyukluk içerir.Bunların bir kısmında
birden fazla oyuk olabilir.Arkada 3.molar dişe doğru gidil
dikçe kemik oral mukoza ile kaplanır (31).
Premolar dişler veya 2.premolar diş arasında.alt sevi
yede mental foramen bulunur ve buradan mental sinir ile da
marlar çıkar ( 31).
-4-
Mandibula,sert ve sağlam bir kemik olmasına rağmen,
bazı b6lgelerinde kırık oluşmasına müsait ~!anları vardır.
Kırığın daha sık g6rüldüğti yerler:insisiv fossa nedeniyle
mandibulanın daha zayıf olduğu mental çıkıntı,lateral simfi
zal b6lge,foramen b6lgesi,mandibula açısı ve mandibula boy
nudur ( 11). Şekil 2.
Şekil 2:
Mandibula kırıklarının
sık g6rüldüğü yerler.
.__.. _.r "'
')\nglız
Body
Alt çenenin sağlamlığı;dişlerin varlığı veya yokluğu
ile değişir.Çocuklukta,mandibulanın g6vdesi kısmen gelişmiş
ve kalıcı dişlerin henüz çıkmamış olması nedeniyle daha güç
süzdür .Ancak gençlik esnekliği çocuklarda kırığı 6nlemede rol
oynar (11).
Mandibula hareketlerinde rol oynayan kaslar 4 grupta
incelenir(11);
-5-
1-Depress6r-retrakt6r grubu kaslar:Bu grup kaslar,mental
bôlgenin iç ve alt yüzü arasındadır ve kırılmış mandibuler par
çanın aşafı ve arkaya yer de!iştirmesine neden olur.Bunlar ge
niohiyoid ve digastrik kaslardır.
2-ElevatBr grubu kaslar:Masseter,temporal ve iç piteri
goid kaslardan oluşur.Mandibulayı yukarı.içeri ve ileriye ha
reket ettirirler.
3-Protrusor grubu kaslar:Dış piterigoid kas bu grupta o
lup mandibula başını içeri.ileri ve aşafıya dofru çeker.
4-Milohiyoid kasın hem mandibula hemde hiyoid kemik üze
rinde az bir etkisi vardır.Bu kasın fonksiyonu dili eleve et
mektir.Ancak nıandibulanın simfizal kırığından sonra mandibula
nın sağından soluna uzanan bu kas büyük parçaları yaklaştıra
caktır. Şekil 3, 4, 5.
Mandibula kırıkları tüm yüz kemiklerinin yarısından faz
lasını teşkil eder (6, 11).
Şekil 3:
Mandibula kırıklarında kas çe-
kim y6nleri:Yukarı dofru-nıas
seter, temporalis, iç piterigo
id, aşafı dofru-geniohiyoid,
milohiyoid,digastrik kaslar.
-6-
Posterior part of} RACTORS
Deep part of masseter muscle
temporal muscle RET JJ . ~ PROTRUSOR Lateral pterygoid muscle
Medial pterygoid muscle Anterior part of · temporal muscle
Digastric muscles J :7 Geniohyoid muscles DEPRESSOR-RETRACTO~( u
'',\\~ / Temporal Temporal \~ mu sele mu sele '
~~Lateral pterygfv;;id /""'_ muscles \ (.
·:·~. ~ . ·-~'. y,ı Medial pterygoid j . L----~)Medial pterygoid mu sele r - mu sele
Digastric muscles Geniohyoid muscles
- - Geniohyoid muscles
Şekil 4:Mandlbuler kas grupları vo çekme yBnleri.
fraktürün yönii yerdeP,,-lştlrmeyl
ÖNLER
Fr::ıktUriin yonu yordo~·Jş ti rmoyo lZiN VER[!..?
kil 5:Kas çekim etkisi altında mandlbulnnın kBşe kırıklarının deplas nındn kırık hattının yönünün etkisi.
-7-
Mandibula kırıklarının başta gelen sebebi dıştan ge
len travmalardır.Bunların çoğunu trafik kazaları teşkil eder.
Daha sonra kavga,çeşitli sebeplerden düşme.spor travmaları,
hayvan tepmeleri gelir.Nadir olarakta elektroşok tedavisi ve
patolojik nedenlerle zayıflamış kemik kırılmaları görülür.
(11). Şekil 6.
A n c Şekil 6:Yolcu travmasının mekanizması.Kişi emniyet kemeri
ile korunmamıştır.Otomobilin ani freniyle üç mekanizma ile
travma oluşur. A)Yolcu yukarı ve ileri doğru fırlar,başını
cama çarpar ve baş ile boyunda kesikler oluşur. B)Yolcu başı
nı cama çarpar.daha sonra aşağıya düşerek yüzünü torpidoya
çarpar.Bu komplikasyondan kesikler ve parçalayıcı fasial trav
malar oluşur. C)Yolcu tam karşıya doğru fırlar.Yüzünü tam hız
la arabanın torpidosuna çarpar.Bu tip travmalarda parçalanma
ve yaralanmalar oluşur.
Kemiklerdeki zayıflamaya sebep olan patolojik durumlar
şöyle özetlenebilir:Hiperparatiroidizm,osteomalazi,benign ve
malign neoplaziler,osteomyelitis,kistler,hemanjiom gibi has-
-8-
talıkların yanısıra mandibulanın anatomik olarak zayıf oldu
tu insisiv fossa,rnental forarnen,atrofiye olan dişsiz bölge
ler ve rnandibula boynu kırığa predispoze faktörlerdir (3,11).
Mandibula kırıkları çeşitli şekillerde sınıflandırı-' -:·ır ( 11):
A)Kırık hattının yönüne ve tedaviye uygunluğuna göre:
1-Horizontal
a- Uygun
b- Uygun değil
2-Vertikal
a-Uygun
b-Uygun değil
B)Kırığın ciddiyetine göre:
1-Basit kırıklar:Basit kırıkta yumuşak dokular za-
rara uğramış olabilir ancak açık yara yoktur.
2-Kornplike kırıklar:Bu kırıklarda üstünü örten ya-
pılarda,deri veya rnukoza~a,lezyonla birlikte fragmanların
dışarıyla direkt ilişkisi vardır.
C)Kırığın tipine göre:
1-Yaş ağaç kırıkları
2-Kornpleks kırıklar
3-Parçalı kırıklar
4-Ayrılmamış kırıklar
5-Çökme kırıkları
-9-
D)Dişlerin mevcut olup olmamasına g6re:
1-Diş var
2-Diş kısmen var
3-Diş yok
E)Kırıkların yerlerine g6re:
1-Simfiz kırıkları
2-Korpus kırıkları
3-Kanin b6lgesi kırıkları
4-Angulus kırıkları
5-Ramus kırıkları
7-Koronoid proçes kırıkları
8-Kondiler proçes kırıkları
9-ALveoler kırıklar
Bir başka sınıflandırma şekli de aşağıdaki gibidir
(11, 17):
Class I :Kırık hattının heriki tarafında dişler mevcut
Class II :Kırık hattının yanlız bir tarafında dişler
mevcut
Class III:Kırık hattının beriki tarafında da dişler
mevcut değil.
Günümüzde en sık kullanılan sınıflandırma ise;kırık
ların yerleşim yerlerine g6re yapılan sınıflandırmadır.Bu
sınıflandırmaya g6re mandibula kırıklarının ensık g6rüldüğü
-10-
bölgeler;kondil,açı,simfizdir(4, 10, 11).
Arrıca,bilateral mandibula kırıklarının oluştukları yere
göre sıklık sırası aşağıdaki gibi olup şekil 7 de gösteril
miştir (23):
1-Korpus ve karşı kondilde
2-Korpus ve karşı açıda
3-Her iki açıda
4-Korpusun heriki yanında
5-Heriki kondilde.
Şekil 7: Bilateral mandibula kırıklarının en sık görül
düğü yerler:
1-Gövde ve karşı kondil, 2- Gövde ve karşı açı,3- Heriki açı,
4- Gövdenin her iki tarafı, 5- Her iki kondil.
-ıı-
Mandibula kırıklarında inspeksiyon ve palpasyon önemli
dir. Klinik olarak,mandibula hareketlerinde zorluk görülür.Dar
be yerinde şişme ve ezilme vardır.Oklüzyon bozuktur.Palpasyon
da kemiğin dış hattında devamlılık kaybı.oral müköz membran rüp
türü,al t çenenin anormal hareketi,fraktür hattında ağrı ve
hassasiyet,bazen mental sinirin yayıldığı alanda anestezi veya
parestezi,kırık hattında krepitasyon alınır.Palpasyon nazik ve
dikkatlice yapılmalıdır.
Ayrıca,radyolojik tetkikler de yapılmalıdır.Radyolojik
olarak, teşhis daha da kesinleşir,kırığın yeri ve durumu hak
kında bilgi edinilir(2, 14, 20).Diğer yapıların süperpoze olma
sı nedeniyle fasial kemiklerin radyografisinin yorumlanması
çok zordur.Bu yüzden birkaç pozisyonda film çekilmesi gereke
bilir.En çok yardımcı olan pozisyon ve filmler aşağıda açıklan
mıştır(14):
a-Postero-anterior mandibula grafisi:Koronoid proçes,
kondil ve mandibulanın alt kenarını gösterir.
b-Sağ ve sol 30 derece rotasyonlu lateral mandibuler
grafi:Çıkan ramus,açı,kondil ve kanin bölgesine kadar mandibu
la cismini gösterir.
c-Occlusal grafi:Horizontal hatta net görüntü sağlar.Ba-
zen faydalıdır.
d-Ortopantomografi:Bu film, tek başına tüm mandibula gövde
sini ve her iki kandili gösterebilir.
-12-
Çocuklarda maksillo fasial travmalar özellik gösterir.
Küçük yaşlarda klinik ve radyolojik muayeneler zordur.Her iki
si içinde genel anestezi gerekebilir.Gelişme noksanlığı,para
nasal sinüslerde havalanma azlığı ve eksik kontrasla çekilmiş
grafiler,maksillo fasial travmanın rontgenolojik teşhisini,
adulttakinden farklı olarak,güçleştirir(3, 11, 17, 32).
Mandibula kırıklarında konservatif ve cerrahi tedavi
yapılır.
Konservatif tedavi de;hasta yatak istirahatine alınıp ya
rı belden gövdenin yüksek tutulması.üst hava yolunun açık tu
tulması.gerekirse trakeostomi yapılması.kanama kontrolü.açık
kırıklarda yara yerinin temizlenmesi.ağrının giderilmesi.lü
zum görülen hallerde tetanoz immünizasyonu,beslenmenin düzen
len~esi,profilaktik olarak antibiyotik tedavisine başlanılma
sı gibi konulara dikkat edilmelidir(2, 9, 16).
Mandibula kırıklarında genel durumu düzelmiş hastalara
cerrahi metodlarla redüksiyon yapılır.Redüksiyon.eğer bir en
gel yoksa ilk bir hafta içinde gerçekleştirilmelidir.Çocuklar
da 4-5 günde kötü kaynama başlayacağından bu süre çok daha
kısa olmalıdır.Aksi halde hipoplazi ve ankiloz gelişebilir(2,
9, 11, 16. 17. 19, 20, 28).
Mandibula kırıklarının konservatif tedavilerinin yanısı
ra çeşitli cerrahi yöntemler vardır.Cerrahi yöntemlerin hep-
-13-
sinde amaç;kırığın yerine tam olarak konması,mandibulanın fonk
siyonlarını tam olarak yapabilmesi ve şekil bozukluğunun olma
masıdır.
Çene kırıklarının tedavisinin esasını.bütün kırıklarda ol
duğu gibi,tesbit teşkil eder.Kırık tedavisinde,tesbitten önce
repozisyon yapılması zorunludur(2, 7).
Tesbit yöntemleri aşağıda verilmiştir:
A) Ekstraoral tesbit
1- Modifiye Barton bandajı ile tesbit
2- Barrel bandajı ile tesbit
3- Alçı ile tesbit
4- Plastik.lastik veya meşinden yapılmış özel bir çene
liğin iki tarafına koyulan çengellerle uygulanan ve başa geçi
r ilen bir takkenin iki tarafına takılarak kırık alt çenenin,
sağlam üst çeneye doğru çekilmesiyle yapılan tesbit
5- Esmark bandı ile tesbit
6- Dıştan çivilerle tesbit
7- Kemik sütürü ile tesbit:Kapalı bir kırığı açık bir
kırık şekline sokarak.kemiğe sütür koyup kapamaktan ibaret bir
metoddur.Mecbur kalınan vakalara uygulanılarak iyi sonuçlar alı
nır.Sütür ince ligatür telleri ile yapılır.Bunun için.kemiğin
alt kısmı açılarak fragmanların sağlam kısımları turla deline
rek bunlardan geçirilen ligatür teli.parçalar yerine koyulduk
tan sonra sıkıştırılır(7).
-14-
8- Kemik pllğı ile tesbit: Bu metod,günümüzde en son kul
lanılan tekniklerden biridir.Plak ile tesbit hastaya,önceki tera
pötik metodlara göre kesin bir konfor ve rahatlık sağlar.Buna
ilaveten.cerraha ileri derecede güven verir ve aynı zamanda
anatomik olarak fraktürü yerine yerleştirir ve başarılı bir ok
lüzyon sağlar.Pllklar,kemik plağı.mini plak ve kompresyon
plağı olarak çeşitlidir.Kompresyon plağı daha etkilidir. Çünkü
postoperatif intermaksiller fiksasyondan kaçınılabilir.Bununla
birlikte,inferior sınırda olduğu gibi okluzal alanda da sağ
lanmalıdır .Uygulanan vidalar,dişlere ve ilgili nörovasküler ya
pılara zarar vermemek için,mandibulanın inferior sınırına ya-
kın olarak yerleştirilmelidir.Bu teknik.özellikle dişsiz mandi-·
bula kırıklarında tercih edilen bir metod haline gelmiştir.
Oblik kırıklarda ise uygulanması zordur(2, 13, 26).
9- Vida ile tesbit
B) intraoral tesbit
ı- intermaksiller tesbit:Dişll mandibula kırıklarında
uygulanabilen bu tedavi metodu,kolay,kullanışlı,ekonomik,her
yerde tatbik edilebilir bir metoddur.Bu metodun hastaya zah
meti de azdır.Ark telleri ile yapılabilen bu tekniltte, 1 mm.
kalınlığında özel olarak hazırlanmış paslanmaz. tel ve yarısı
yuvarlak.dişlere uyan yüzü düz,vestibüle gelen yüzü konveks,
2,5 mm. çapında teller kullanılır.Ligatür telleri,lnterdental
papillaya çok yakın bir şekilde ve dişin kontakt noktasına
apikal olacak şekilde geçirilmelidir.Aksi halde.dişin kendisi
ne ve peridental dokuya zarar verebilir.Stabilite lçin,ark teli
-15-
çok gerekli olmadıkça santral veya lateral insisörlere bağ
lanmamalıdır .Dişsiz mandibula fraktürlerinde,sıklıkla hastanın
eğer varsa takma dişlerini kullanmak mümkündür.Protezin ön
dişleri çıkarılarak bir ark teli ilave edilip intermaksiller
fiksasyon uygulanabilmesi için modifiye edilebilir.Modifiye
takma dişler,sirkumzigomatik ve naza! çıkıntı asıcı bağlarıyla
maksillaya ·ve sirkummandibuler bağlarla mandibulaya fikse edi
lir (7, 13).
C) Hem intraoral hemde ekstraoral tesbit:Ciddi trafik ve
endüstri kazalarında,büyük madde kaybı ile beraber olan kırık
larda bu metod uygulanabilir.intermaksiller fiksasyon ile
birlikte kemik sütürü ile fiksasyon veya plak fiksasyonu uygu
lanabilir .Komplike cihaz olan Lenorman Dasisac cihazı da bu
tesbite örnek olarak gösterilebilir(7).
Ameliyatlardan sonra.genç ve sağlıklı hastalarda 4 haf
ta sonra fiksasyon açılır.Bazen 6 haftaya kadar beklenebilir.
Yaşlılarda ise 6-8 haftalık bekleme şarttır(6, 9, 11).
Mandibula kırıklarının komplikasyonları ise erken ve
geç devre olmak üzere iki kısımda incelenir(!, 4, 7, 10, 17,
22):
Erken komplikasyonlar;
1- Kanama
2- Enfeksiyon
-16-
3- Osteomyelitis
4- Trismus
5- Ankiloz
Geç komplikasyonlar;
ı- Kırık hattının hiç iyileşmemesi
2- Kötü iyileşme
3- Trismus
4- Ankiloz
5- Deformite'dir.
Ensık görülen komplikasyon enfeksiyondur(4, 5, 10).
MATERYAL VE METOD
A)MATERYAL
Çalışmamız 1.0cak.1987-1.0cak.1990 tarihleri arasında
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi K.B.B. Anabilim dalına mü
racaat eden 116 maksillo fasial travmalı hastalardan mandibu
la kırığı olan 72 vakayı kapsamaktadır.
Yakalarımızda yaş,cinsiyet,etyolojik faktörler,kırıkla
rın yerleri.uygulanan tedavi şekilleri ve komplikasyonlar
araştırılmıştır.
B)METOD
Maksillo fasial travma sonucu anabilim dalımıza başvuran
hastalara iyi bir anamnezden sonra sırasıyla aşağıdaki işlem
ler yapıldı:
1- İyi bir fizik muayene ile tüm sistemler gözden geçi
rildi.Maksillo fasla! travması olan hastalar anabilim dalımı
za yatırılarak takip edildi.Bu vakalardan sadece mandibula kı
rığı olanlar çalışmamıza dahil edildi.
2- Hastaların genel durumları dikkatle gözlendi.üst ha
va yolları açık tutuldu.Açık yaralar varsa.bu yaralar içindeki
yabancı cisimler dikkatle temizlendi.Ağız içine lükse olan
dişler çıkarıldı.Kanama kontrolü yapılıp,yaralar itina ile di-
-18-
kildi.Açık yaralarda profilaktik olarak ikili antibiyotik teda
visine başlandı.Lüzum görülen vakalara tetanoz immünizasyonu
yapıldı.
3- Fizik muayene ve ilk müdahaleden sonra gerekli radyo
loj ik tetkikler yapıldı.Bunun için;
-üç yönlü kafa grafileri,
-Postero-anterior ve iki yönlü lateral oblik mandibula
grafileri,
-Water's grafisi,
-Submento-vertikal grafi,
-Ortopantomografi çekildi.
-Ayrıca:
Hastalardan Hemoglobin.lökosit tahlilleri ve tam idrar
tahlilleri yapılarak.genel vücut travması yönünden beyin cerra
hisi ,genel cerrahi,göz,ortopedi,göğüs ve kalp damar cerrahisi
konsültasyonları istendi.
4- Acil müdahale yapılan hastalarda esas tedaviye geçildi.
Ağızdan beslenemiyen hastalara nazogastrik tüp takılarak sulu
gıdalarla beslenme yapıldı.Ağrısı olan hastalara parenteral
antibiyotik tedavisi yanında analjezik de verilerek rahatlama
ları sağlandı.
5- Hastaların genel durumu düzelinceye kadar redüksiyon
ertelendi.Redüksiyon,genellikle 3-7. günler arasında yapıldı.
Yukarıda bahsedilen konservatif tedavilerin yanısıra redüksi
yon için kep-maske,intermaksiller fiksasyon,eksternal kemik sü
türü ile f iksasyon ve eksternal kemik Plağı ile fiksasyon
. -19-
ameliyatları uygulandı.
Kep-maske ile tesbit yönteminde,özel olarak hazırlanmış
30-35 cm. uzunluğunda, 5-7 cm. genişliğinde bir lastik ve bir
namaz takkesi kullanıldı.Böylece çene hareketleri kontrol al
tına alınarak,fazla deplase olmamış kırıklar repoze edildi.
Dişli mandibula kırıklarında veya interdental bağlamaya
müsait olan mandibula kırıklarında intermaksiller fiksasyon
tekniği uygulandı.Bu teknikte,bir tarafı düz,diğer tarafı yu
varlak ark telleri ile özel olarak hazırlanmış ligatür telle
ri kullanıldı.Kırık,intraoral olarak redükte edildikten sonra
ark teli dişlerin üzerine uygun olacak şekilde kesilip yerleş
tirildi.Daha sonra ligatür teliyle tesbit yapıldı.üst çeneye
de aynı şekilde ark teli yerleştirildi.Ark tellerinde bulunan
çengellere lastik halkaların karşılıklı olarak takılması ile
alt ve üst çenenin oklüzyonu sağlandı.Bu yöntem,çocuklara ge
nel anestezi altında,yetişkinlere ise lokal anestezi altında
uygulandı.Lokal anestezide atropin ve fenobarbütal ile preme
dikasyon yapıldı.Premedikasyondan 30-45 dakika sonra hastalar
ameliyata alındı.Lokal anestezik olarak % 2 lik Lignocain Chl.
ve % 0,00125 Epinephrine solusyonu kullanıldı.
Eksternal kemik sütürü ile fiksasyonda;kırığın bulunduğu
bölgenin mandibula tabanı tesbit edilerek mandibulaya paralel
ve 2 cm. altından ortalama 3-4 cm. uzunluğunda insizyonla
girildi.Cilt,ciltaltı,kas tabakası geçilerek periost kaldırıl
dıktan sonra kemiğe ve kırığa ulaşıldı.Kırık hattında,kemik
fragmanları arasına dolmuş olan yapılar temizlendi.Kırık frag-
-20-
manları arasına dolmuş olan yapılar temizlendi.Kırık fragman
larına, tabana yakın yerden ve kırık hattından ortalama ı cm.
uzaklıktan tur ile karşılıklı olarak ikişer delik açıldı.
Açılan bu deliklerden ligatür teli geçirilerek "8" harfi şek
linde sıkıştırıldı.Böylece.kırık uçları birbirine yaklaştırı
larak immobilizasyon sağlandı.Daha sonra.anatomik tabakalar
usulüne uygun kapatılarak ameliyata son verildi.
Dişsiz ve kırik uçları fazla ayrık olan hastalara ise
kemik plağı ile tesbit tekniği uygulandı.Bu yöntemde.kemik
Plakları veya mini plaklar ile vidalar kullanıldı.Ameliyat
genel anestezi altında ve aynen kemik sütürü ile tesbitteki
gibi yapıldı.Ancak.burada kırıklara,ligatür teli yerine kemik
Plağı veya mini plak yerleştirildi.Bunun için kırık uçları Re
poze edildikten sonra.vida deliklerine uyan kemik bölgeleri
tur ile karşılıklı delinip bu deliklere vida yerleştirildi.
Vidalar.iyice sıkıştırılmadan önce redüksiyon gözden geçiril
di. immobilizasyonun tamamlandığına emin olunduktan sonra
anatomik tabakalar usulüne uygun olarak kapatılıp ameliyata son
verildi.
Açık redüksiyon yapılan vakalardan bazılarına,oklüzal
immobilizasyonun yapılabilmesi ve redüksiyonun tam olabilmesi
için ıntermaksiller fiksasyon da yapıldı.
6- Redüksiyon ve fiksasyondan sonra hastaların yaş ve
durumlarına göre dağişen immobilizasyon süreleri tesbit edil
di. immobilizasyon,genç ve sağlıklı yetişkin hastalarda orta~
lama 4 hafta.yaşlılarda 5-6 hafta.çocuklarda ise 2-3 hafta
devam ettirildi.
-21-
Hastalara,immobilizasyon süresince.et suyu,yumurta veya
bal karıştırılmış süt.meyve suyu,yoğurt gibi yumuşak yiyecek
ler verildi.
7-Hastaneden taburcu olan vakalara en az 10 günlük anti
biyotik tedavisi verilip,4-6 hafta sonra kontrole çağrıldı.
Kontrol grafilerinde iyileşme görülen hastalarda immobilizas
yona son verildi.Hastalara belirli bir süre sert veya katı
yiyecekleri çiğnememeleri ve ağzı açıp kapama egzersizleri
tavsiye edildi.
8-Hastaların iki ay sonra tekrar kontrole gelmeleri
istendi.
BULGULAR
Çalışma.kapsamına alınan 72 vakamızın yaş ve cinsiyete
göre dağılımı tablo I de gösterilmiştir.72 mandibula kırığı
vakamızın n: 56( % 77,7) sı erkek, n:16( % 22,2) si kadın
olup en küçük hastamızın 2 yaşında.en büyük hastamızın ise
66 yaşında olduğunu tesbit ettik.Ayrıca en fazla insidansı
% 33,3(n: 24) ile 20-29 yaş grubunun teşkil ettiğini sonra
10-19 yaş grubu ve 30-39 yaş grubunun ikinci ve üçüncü sırada
yer aldığını gördük.
Tablo ı: Yakaların yaş ve cinsiyete göre dağılımı:
ı~-------r------------------~r---------r-------r-----------------i 1 l 1 d 1 1 1
t~------t------~E~~~--------r----~-=~r-------~~2E!~~--r--------: l u l ( >' ( ) l ( 1 ' ,. 1 I• .aş ' Sayı na ,oran t ,sayın.:) ıOran(t)ıSayı(n•)ıOran(\) 1
~--------~----------~--------~---------~-------~--------~--------· 1 1 1 ' 1 ' 1 1 1 o- 9 ' 2 ' 2 7 ' 3 1 4 .1 1 5 1 6 , 9 1
r~------r----------r---L----r---------r-------r--------~--------ı 1 1 1 1 1 1 1 1 ı ıo- 19 , . 11 , ıs 2 , 4 , s.s , ıs , 20,s ı r--------r----------r---L----r---------r-------r--------r--------ı ' 1 ' ' 1 ' 1 1 ı 20- 29 1 19 1 26,3 1 5 1 6,9 1 24 1 33,3 1
r--------r----------r--------r---------r-------r--------r--------ı 1 1 . 1 ' 1 1 ' ' ~~Q:-~2--ı---!! _____ ı_!2ı~---ı---~--~--ı--~L!--ı--!~----ı-!2ı~---I ' ' ' ' .ı ' ' 1 1 40- 4 9 1 7 . 1 9. 7 1 1 1 l, 3 1 8 1 11, l ' ~--------~----------r--------~---------~-------~--------~--------ı 1 ' 1 1 1 1 1 1
ı2Q:_22--ı----~-----ı--2I2---ı---=-----ı---=---ı---~----~--~L2---I 1 1 1 1 1 1 1 ' 1 60 + 1 2 . 1 2 7 1 - 1 - 1 2 1 2, 7 1
~--------~----------~---~----~---------~-------~--------~--------· 1 1 1 . 1 1 1. 1 1 ~~~E!~--~---2§ _____ L_Zzız ___ L __ !§ _____ L-~~l~--L--Z~----L!QQ _____ ,
Bir bölge hastanesi olmamız nedeniyle ve geniş bir çevre-
ye sağlık hizmeti vermemizden dolayı vakalarımızın hangi il~
lerden geldiğini araştırdık.Yakaların illere göre dağılımı
-23-
tablo II de gösterilmiştir.
Tablo II ıvakalarımızın İllere Göre Da~ılımıı
İl Vaka sayısı(n=) Oran(ı) .----------------------1--------------------T--------------------, 1 1 1 1 1 1 1 1 ı Erzurum 1 28 1 38 B 1 ~----------------------i--------------------T---------------1----~ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Kars 1 13 l lB O 1 J----------------------1-----~--------------,---------------L----~ 1 1 1 1 1 1 1 1
l-!2!!--------------~--~---------2----------4-------------!~ı§ ___ ~ 1. • 1 1 1 1 1 1 1 1 Artvin · 1 7 l 9 7 ı :~-----------~---------1--------------------,---------------1----~ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Gümüşhane 1 5 l 6 9 1 ı----------------------,--------------------,---------------1----~ 1 1 1 1 1 1 1 1
~~!!!~~~~-------------~---------~----------~--------------~!~---~ 1 1 1 1 1 1 1 1
1-~!l~~~~--------------J_--------~----------.+--------------~ız ___ ~ 1 1 1 1 l l 1 1
~~!~2~~----------------1---------!----------.+--------------!L~---~ 1 1 1 l 1 1 1 . 1 ı Van ı 1 · 1 ı·,3 ı ~---------------------+--------------------.--------------~----~ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Muş 1 1 · 1 1 3 1 r----------------------~--------------------r--------------L-----ı 1 1 1 1 1 1 1 1
L~!~~=!---------------~--------!-----------~-------------!ı~----1 1 . i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 L!E~!!! ________________ l _______ Z~-----------L-----------!22------!
Tablodan da anlaşıldığı gibi hastaların büyük çoğunlu-
ğu Erzurum ilinden başvurmuş olup bunu Kars ve Ağrı illeri
takip etmiştir.
-24-
Makslllo fasial travmaya ulramış ve mandibula kırıiı
meydana gelmiş 72 vakarnızda etyoloJik faktörleri de araştır-
dık.Buna göre ilk sırayı % 33,3(n: 24) ile trafik kazaları-
nın aldığını gözledik.Çeşitli sebeplerden düşmenin % 25,0·
(n: 18) ikinci sırada.kavganın% 15,2 (n: 11) ile üçüncü
sırada yer aldıiını gördük.Mandibula kırıklarında tesbit et-
tiğirniz etyoloJik faktörler tablo III de gösterilmiştir.
. Tablo III ıMandlbula Kırıklarında Tesbit Edilen Etyolojik Faktörlers 1 . 1 '
l--!~ı~!~2!~-!~~~~=!!=--------~-----Y!~!-~~r!!!1~:1J ____ 2!!~-i!l __ J 1 1 1 ı 1 1 1 1 Trafik kazası 1 24 ı 33 3 ı ı-----------------------------~--------------------~--------L-----~ 1 .. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ı 1 }--E~~!i22ş!~~!-~~e~E!2~~~~1-~--------!~----------~------~~ı2 ____ J 1 1 ' 1 1 1 1 1 ~-~~~!----------------------~--------!! __________ J ______ ~~ı~----1' 1 1 . 1 ' . 1 1 1
~-!ş_~~!~!!------------------~---------~----------1'----~-!!ı! ____ J . 1 1 ' 1 ' 1 1 1 1
~-~~lY~~-~2~2~!-------------~---------§----------~-------~1~----J 1 . 1 1 1 1 ' 1 1 l Ateşli silah l 5 l 6 9 1 ~----------------------------~---------------------1--------1-----J 1 1 . ' 1 . 1 1 1 1 1 1 1 L~!~~!~---------------------_L _______ z~ __________ J.. ____ !2Q ______ J
Maksillo fasial travmaya maruz kalmış hastalarda yüz
kemiklerinin kırılmaları ve oranları tablo iV de gösteril-
miştir.Tabloda da görüldüğü glbl mandlbula kırıkları% 55,1
(n: 64) oranla ilk sırayı almakta ve tüm vakaların yarısın-
dan fazlasını teşkil etmaktedir.Bunu,nazal kemik kırığı ve
maksilla kırı~ı izlemiştir.
Vakalarımızın % 5,1 (n: 6) inde hem mandibula,hem de
maksilla kcmi.ı>,l.nde fraktür tesbit ett.lk ..
-25-
Toplam 70 vakada mandibula kırığı olup % 60,3 , 15 va
kada ise % 12,9 oranında maksilla kırığı tesbit edilmiştir.
Tablo IV tYüz Kemiklerinin Kırılma Oranlarıı
. ı ı · r i---~!!!!!~-~~~~----------~----Y~~!-!~Z!!!i~:_! __ ~------2~!~-!!_1_-~ 1 1 1 1 1 1 1 1 · · Yalnız Mandibula 1 64 l 55 1 1 ,--------------------------~----------------------~-----------!-----~ 1 1 1 1 1 1 ı l 1 · Yalnız nazal kemik · · · 1 32 ı 27 5 ı ,--------------------------,----------------------~-----------!-----~ 1 1 1 1 1 1 1 1
f---!~!~!~_!!~!!!!!-------~~-----------2----------~----------Zı! ____ J 1 . . . 1 1. l 1 1 ı 1 l Yalnız zigomatik kemik l 5 ı 4 3 ı ,--------------------------,----------------------~-----------A-----~ 1 1 1 1 1 1 1 . 1 1 Maksilla+ Mandibula 6 1 5 1 · 1 ,--------~-----------------~----------------------~-----------!-----~ 1 1 . 1 1 1 1 1 . ı L Toplam 1 116 1 100 ı ------------------------------------------------------------------~
Mandibula kırıklarında lokalizasyonda 6nemli olup,yap-
tığımız tasnif tablo V de g6sterilmiştir.Kırık lokalizasyo-
nu olarak en fazla % 28,7 (n: 27) ile simfiz kırığına rast
ladık.Daha sonra köşe kırığını% 23,4 (n: 22), korpus kırığı-
nı % 21.2 (n: 20), kondil kırığını% 9,4 (n: 10) oranında
tesbit ettik. 72 mandibula kırığı vakasında tesbit edilen
kırık sayısı 94 olup vakaların % 23,4 ünde (n:. 22) kırık
birden fazla yerde idi. Buna güre her hastaya ortalama 1,3
kırık düşmekteydi.
-26-
Tablo V :Kırık Yerleri ve Oranları:
1 1 1 ---~!!!~-~~!i!!! _______ t ____ Y!!!!_!!l~~~1~:-l ___ t ______ Q!!~-i!_l ___ J
1 1 1 1 1 1 1 1 1
---~t!~!!:-!9:!!~!_,.. _____ ı ________ ~z_ ____________ L__..;_,.. ___ ~~LZ------l t 1 1
1 1 1 1 1
---!~~!-~!:~!---------L--------~~-------------l--------~~t~------t' - 1 1 1 1 1 1 1 1
---~2EE~!-~=!~!-------L--------~Q-------------L--------~!t~------J 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Kondil kırığı · ı ıo ı 9,4 ı ·----------------------L-----------------------L-------~----------1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
Parasimfiz kırığı ı 8 ı a 5 ı -----------------------L-----------------------L----------1-------f . 1 1 1 1 1 1 , 1 1 ___ !!!!!!! ... !9:=!2! ________ t ________ .. 1 _____________ ı _________ ~t~------l
. 1 1 1 1 1 ı 1 1
Alveoler kırık ı 3 ı 3 ı ı -----------------------~-----------------------L----------1-------1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
---!~~!~--------------L--------21 .. ____________ t _______ !QQ ________ J
Mandibula fraktürlerinde uyguladıiımız tedavi şekille-
rini tablo VI da toplu olarak inceledik.N: 8 (% 11,1) olguya
kep-maske ile tesbit yapılmış olup n: 25 (% 34,7) olguya
intermeksiller fiksasyon metodu uygulanmıştır.Ayrıca,n: 21
vakaya (% 29,1) eksternal kemik sütürü ile flksasyon,n: 18
(% 25,0) vakaya da eksternal kemik pla!ıyla fiksasyon teknik-
leri uygulanarak açık redüksiyon yapılmıştır.
Cerrahi müdahale uyguladıfımız 30 vakaya ilave olarak
kep-maske tesbiti de yapıldı.
Tablo VII,tedavi edilen hastalarımızda meydana gelen
komplikasyonları gBstermektedir.Toplam olarak n: 8 (% 10,9)
komplikasyon gBrülmüş olup bu komplikasyonlardan en fazla
- -27-
Tablo VI ıMandibula Kırıklarına Servisimizde Uyguladı§ımız Tedavi Yön-
temleri ve oranları:
1 1 1
ı---!!9!Y!-~!~~~------------r~~-!~ı~~~ı~:_2 ____ ı _____ 2=!~ı!_ı ___ : 1 1 1 1 1 1 1 1
l---~!E:~!~!-!!!-~!!e!~-----t-----~-------------i-------~!ı! _____ J 1 1 1 1 1 • 1 1 1 1 · · Intermaksiller tesbit ı 25 1 34 7 1 .----------------------------t-------------------t---------1------ı 1 . 1 1 1 1 1 1 1 l Ekste:rnal kemik sütürü 1 1 1 1 1 1 1 l ile tesbit ı 21 ı 29 ı 1 .----------------------------t-------------------t---------!------ı 1 1 1 1 1 1 1 1
I · Eksternal kemik pla~ı ilelı 1 1 1 1 1 1 tesbit ı 18 ı 25 o 1 r~--~-----------------------t-------------------t---------1------' 1 1 1 1 1 1 . 1 1 l-.!~E!!!------~------------l----Z~-------------1------!~~-------1
% 5,5 (n: 4) oranında enfeksiyonla karşılaştık.N: ı vakamız
da osteomyelitis tesbit ettik· 3 4,1 (n: 3) oranında ise
maloklüzyon g6zledik·
Tablo VIIı72 Mandibula Kırığı Vakasında Yapılan Tedavilerden sonra ,
Gôrülen Komplikasyonlar:
1 1 1 1 ı ' vaka savısı(n= ) ı Oran( t ) 1 ı Komplikasyon --'-----------'-----------~----------------, ·--------------------- ~ 1 ' 1 1 1 . . ı 1 1 4 1 s 5 1
ı Enfeksivon -r-----------------------~--------t-------ı ·----------~----------- 1 1 ; 1 1 1 1 1 1 ı 1 l 3 1 ı osteomyelitis --r'-----------------------~--------L-------ı :--------------------- 1 1 1 1 1 1 . 3 1 4 ı 1 1 Maloklüzyon ----~-----------------------~--------1-------ı ı------------------- 1 . : 1
1 1 s l lO, 9 1 ı Toplam _____ L-----------------------~----------------· ·------------------
TARTIŞMA
Mandibula kemiği kırılmalarında yaş önemli bir faktör
dür .Davidson (10) serisinde yaş ortalamasını 27 yaş olarak
belirtirken,Bernstein (4) en yüksek insidansı 11-30 yaşları
arasında bulmuştur.Borçbakan ise yüz kemikleri kırıklarına
15-40 yaşlar arasında rastlanıldığını ifade etmiştir(6).Bizim
yapmış olduğumuz araştırmada da en yüksek insidans 20-29 yaş
lar arasında olup tüm vakaların % 33,3 ünü teşkil ettiği gö
rülmüştür.Ayrıca, 10-19 yaş grubu% 20,8 , 30-39 yaş grubu
da% 19,2 oranlarla ikinci ve üçüncü sırayı almışlardır.Bu
durumun.daha aktif çağ olan 10-39 yaş grupları arasında yo
ğunluk kazanması dikkatedilmesi gereken husustur.Araştırma-
cılara göre ise;yüz yaralanmaları.insan yaşamında doğum trav
maları ile başlamakta,çocukluk çağında yüksekten düşme ve
oyun kazaları ile devamlılık göstermektedir.Ancak.yaş ilerle
dikçe maksillo fasial travma ile karşılaşma olasılığı artmakta
ve 40 yaşın üzerinde yine bir azalma görülmektedir(6, 17, 25).
Vakalarımızın % 77,7 si(n: 56) erkek, % 22,2 si (n: 16)
kadın olup Davidson(10),kadın erkek oranını % 77 erkek, % 23
kadın olarak belirtmiş,Bernstein(4), % 75 erkek, % 25 kadın
olarak tesbit edilmiştir.Borçbakan ise % 84 erkek, % 16 kadın
olarak bildirmiştir(S).Yüz yaralanmalarının erkeklerde kadın-
-29-
lara göre çok daha fazla meydana geldiğini bütün araştırıcı
lar bildirmişlerdir.Ancak.çocukluk çağında heriki cinsin
travmaya eşit olasılıklarla maruz kalmaları.bu oranı kadın
ların aleyhine bozmaktadır.Biz.kadınların daha az travmaya
maruz kalmalarını erkeklere göre daha az aktif olmalarına
bağlıyoruz.Bizim bulgularımızla araştırmacıların bulguları
paralellik göstermektedir.
Mandibula ve yüz yaralanmalarında çeşitli sebepler var
dır .Dingman.Hagan'a göre yüz yaralanmalarının% 55;8 i oto
mobil kazaları. r. 17 sinin kavga sonucu meydana geldiğini
belirtmiştir(11).Davidson ve arkadaşlarının araştırmasında ise
r. 52 kavga, % 24 otomobil kazalarının rol oynadığı tesbit
edilmiştir(10).Bernstein ve arkadaşları ise r. 47.7 kavga.
% 41,6 otomobil kazaları neticesi oluştuğunu göstermişler
dir(4).Yurdumuzda,Borçbakan'ın yaptığı bir yayında r. 21 oto
mobil kazaları. r. 17 kavga.yumruk, r. 15 hayvan tepmesini se
bep olarak göstermiştir(6). Erkuş,Cingi ve arkadaşlarının
yapmış olduğu bir araştırmada ise.kavganın r. 27,3 .trafik ka
zasının% 22,7 oranla ilk iki sırayı teşkil ettiği belirtil
miştir(12).Muhtar ve arkadaşlarının araştırmasında% 26,4
otomobil kazaları. r. 9,74 ateşli silah yaralanmalarının sebep
olduğu belirtilmiştir(24).
-30-
Biz.araştırmamızda kırık etyolojisi olarak ençok trafik
kazasını( % 33,3), sonra sırasıyla.çeşitli sebeplerden düşme
yi (%25,0) ve kavgayı (%15,2) ilk üç sırada tesbit ettik.Ka
nımızca.artan trafik, tedbirsizlik ve yasalara uyulmama.trafik
kazalarında rol oynayan önemli birer etkendir.Ayrıca.bölge
mizin soğuk olması ve kış mevsiminin uzun sürmesi düşmeleri
ön sıralara yükseltmiştir.
Rowe ve Killey'e göre yüz kemiklerindeki kırıkların
% 67,2 si alt çenede% 23,6 sı üst çenede ve diğer yüz kemik
lerinde, % 9,2 si hem üst çenede hemde alt çenede meydana
gelmektedir(11).Borçbakan ise bu oranı, % 80,0 alt çenede,
% 7,8 üst çenede, % 12,7 karışık olarak belirtilmiştir(6).
Voss, % 73 alt çene,% 27 üst çene, % 8 de multipl fraktür
bulduğunu bildirmiştir(30).Yaptığımız çalışmada ise, % 60,3
alt çene kırığı % 39,7 oranla diğer yüz kemiklerinde kırığa
rastladık.% 5,1 inde ise hem alt çenede hemde üst çenede frak
tür gözledik.Bizim çalışmamız ve diğer araştırmacıların da
belirttiği gibi maksillo fasial travmalarda en fazla mandibu
la kemiği kırılmaktadır.
Mandibula kırıklarının lokalızasyonları da çok değişik
şekillerde değerlendirilir.Dingman'e göre %36 kandil,% 21 kor
pus, % 20 köşe, % 14 simfiz kırığı şeklinde değerlendirilmiş
tir( 11) .Davidson ve arkadaşlarının yayınında ise% 28 köşe,
-31-
% 27 kondil,% 20 parasimfizal bölge,% 8 korpus kırıkları
şeklinde belirtilmiştir(10).Bernstein'in serisinde ise% 30
korpus,% 25 köşe,% 17 kondil,% 15 parasimfizal bölge,% 9 ra
mus kırığı olarak belirtilmiştir(4).Mathog ve Boies ise,%29,6
kondil,% 28,5 ile köşe kırıklarını ilk iki sırada göstermiş
lerdir(21).Güney ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada,
% 50 korpus,% 22,8 kondil ve % 12,8 oranında köşe kırıkları
nın ilk üç sırayı aldığını tesbit etmişlerdir(15).Biz,vaka
larımızda en çok simfiz kırığına (% 28,7) rastladık.Köşe kı
rığı(% 23,4), korpus kırığı(% 21,2),kondil kırığı (% 9,4),
parasimfiz kırığı (% 8,5), ramus kırığı (% 4,2) ve alveol
kırığını (% 3,1) sırasıyla gözledik.
Mandibula kırıklarının konservatif tedavilerinin yanı
sıra çeşitli cerrahi yöntemler vardır.Groves,immobilizasyon
da;Barrel bandajı,interdental bağlama.metal kaplama.çiviler
le tesbit,çepeçevre ve alveoler bağlama,plaklama yöntemlerin
den bahsetmiştir(14). Goodwin ve arkadaşlarının ise güveni
lir iyileşmeyi elde etmek için.mevcut teknikleri indirekt
f iksasyon,direkt fiksasyon ve eksternal çivi fiksasyonu ola
rak tasnif etmiştir(13).Kellman ve arkadaşlarının yayınların
da ise tedavileri,interossöz telle bağlama,intermaksiller
tesbit,eksternal tesbit,yumuşak diyet,kompresyon plağı ile
tesbit olarak tasnif etmişlerdir(18).Rorçbakan ise redüksi
yonu,ekstraoral,intraoral,hem ekstra"•al hem de intraoral
----------·· /
-32-
olarak tasnif etmiştir.Ekstraoral tesbitte;modifiye Barton
bandajı,Barrel bandajı,alçı ve plastik sistemle tesbit,
Esmark bandı ile tesbit,dıştan çivilerle tesbit.kemik sütü
rü ile tesbit yBntemlerini izah etmiş.intraoral tesbitte •
intermaksiller tesbitten bahsetmiştir(7).
Bizim,72 mandibula kırığı vakamıza ençok intermaksil
ler fiksasyon (% 34,7) yapılmış,daha sonra sırasıyla.eks
ternal kemik sütürü ile fiksasyon (% 29,1).eksternal kemik
pla!ı ile fiksasyon (% 25,0) ve kep-maske ile tesbit (%11,1)
şeklinde tedavi edilmiştir.Ayrıca.bu vakaların n: 30 unda
(% 41.6) hem cerrahi müdahale hemde kep-maske birlikte uygu
lanmıştır.Kep-maske ile tesbit.kondil. fraktürlerinde ve ay
rık olmayan kırıklarda kullanıldı.intermaksiller fiksasyon,
dişli mandibulalarda,unilateral,bilateral subkondiler kırık
lar ile alveoler proçes ve korpus kırıklarında kullanıldı.
Eksternal kemik sütürü ile fiksasyon,daha ziyade dişsiz man
dibula kırıklarında ve fazla ayrık olmayanlarda tercih edil
di.Eksternal kemik plağı ile fiksasyon ise,yine dişsiz man
dibulalarda fakat daha fazla ayrık olan kırıklarda kullanıl
dı.
Araştırmacılar,intermaksiller fiksasyonun,kolay kul
lanılabilir.ekonomik ve hasta tarafından fazla rahatsızlık
hissedilmeyen bir metod olduğunu bildirmektedirler.Ayrıca,
açık redüksiyonun,diş durumu iyi olmayan.kırık açıklığının
-33-
fazla olduğunda ve multipl kırıklarda yapılmasını önermek
tedirler .Eksternal kemik sütürü ile fiksasyon,hastada epi
lepsi varsa,diş yoksa ve internal fiksasyon yeterli olmaya
caksa yapılmalıdır.Eksternal plak ile fiksasyon,dişsiz man
dibulalarda,multipl kırıklarda.fazla ayrık kırıklarda ve
uzun süre fiksasyon yapılacak olan kırıklarda endikedir(2,
1 1 ' 1 3 ) •
İntermaksiller fiksasyonun dezavantajları.ağzın az
açılıp kapanabilmesi.çene fonksiyonlarının az yapılabilmesi
ve sadece dişli mandibulalarda yapılabilmesidir.Açık redük
siyon ise;gerek kemik sütürü ile gerek plakla fiksasyonunun,
intermaksiller fiksasyona göre daha pahalı olması.kan dola
şımında bozukluk yapması gibi dezavantajları vardır.Bunun
Yanısıra plak fiksasyonlarının avantajları da çoktur.önce-
likle hekime büyük bir güven,hastayada rahatlık sağlar.
Daha sonra ise.kırığın uzun zaman fiksasyonu,parçalı frak
tür ler in daha iyi redükte edilmesi.kırık uçlarını tam ola
rak ucuca getirme imkanı olması,intermaksiller fiksasyona
lüzum göstermemesi.hastaların çenelerini açma ve kapama
hareketlerini daha rahat yapabilmeleri.yumuşak gıdaları daha
rahat yiyebilmeleri,mandibula kaslarının atrofiye olmaması
ve böylece mandibulanın,fonksiyonlarını daha iyi yapabilmesi
olanağını sağlar(7, 9, 13).
Son yıllarda,eksternal kemik plağı ile fiksasyon daha
önem kazanmıştır.Dinamik kompresyon plaklarının kullanıma
-34-
girmesiyle,plakla fiksasyonun daha da etkin olduğu belirtil
mektedir .Hatta,mandibula kırıklarında,dinamik kompresyon
plaklarının ve vidalarının reabsorbe olabilecek şekilde ya
pılmasının tedavide son adım olabileceği söylenilmektedir.
1990 Yılında yurdumuzda yapılan bir kongrede ise;Amerika'da
geniş mandibula defektlerinde obstrüksiyon yöntemiyle,mandi
bulanın kendini rejenere ettiği. ve bu yöntemin köpeklerde
denenerek çok başarılı sonuçlar alındığı belirtildi(7, 9,
11, 13, 26, 29).
Hastalarımıza uygulanan cerrahi metodların tümünde
komplikasyon olarak toplam n: 8 (% 10,9) vaka gözlenmiştir.
Bunların da en çok görüleni enfeksiyon n: 4 (%5,5) vaka,mal
oklüzyon n: 3 (% 4,1) vaka, osteomyelitis isen: 1 (% 1,3)
vaka şeklindedir.
Komplikasyon oranı Davidson'a (10) göre % 6, Bernstein'e
(4) göre % 19,2 olup.bu araştırmacılar,ençok görülen komp
likasyonun enfeksiyon olduğunu belirtmişlerdir.Clark,enfek
siyona predispoze faktörleri;redüksiyonun geç yapılması.kırı
ğın diş yuvasından başlaması,profilaktik antibiyotik kulla
nılmaması ve önceden diş enfeksiyonu olup,oral hijyeni bozuk
olanlar diye sınıflandırmıştır(9).
Biz enfeksiyon vakalarımızın hepsinde apse gözledik.
Apseler drene edilip,kliniğimizde tedavi edilmeleriyle şifa
ile sonuçlandı.osteomyelitis gelişen vakamızın sosyokültürel
yapı ve ekonomik durumu çok bozuktu.Bu hasta da gerekle teda-
-35-
viden sonra şifa ile sonuçlandı.Maloklüzyon gelişen vakala
rımız ise kliniğimize.travmanın oluşundan sonra geç müracaat
edip ameliyat edilen vakalardı.Bu hastalarımızın birinde ke
mik plağı.diğer ikisinde ise eksternal kemik sütürü ile fik
sasyon yapılmıştı.
Biz,hastalarımızda enfeksiyonun en fazla görülen komp
likasyon olmasını,vakalarımızın sosyokültürel yaşam seviye
lerinin düşük olmasına bağlamaktayız.Maloklüzyon görülen va
kalarımız ise kliniğimize geç müracaat eden hastalar olup,
araştırmacılar da bu nedenlerle redüksiyonun ilk bir hafta
içersinde yapılması gerektiğini belirtmektedirler(2, 3; 4,
9. 11, 17, 19, 20, 28).
____ /
-36-
SONUÇ
Mandibula frakttirlerinin,erkeklerde kadınlara gör~
daha sık olduğu ve en çok.aktif dönem olan 10-3Y yaşlar
arasında meydana geldiği tesbit edildi.Etyolojide trafik
kazalarının ve çeşitli sebeplerden düşmenin ilk iki sırayı
aldığını gözledik.Fraktür lokalizasyonu olarak en çok sim
fiz ve köşe kırığına rastladık.
Tedavi nıetodlarından en kolay ve kullanışlı metodun
intermaksiller fiksasyon olduğunu.açık redüksiyon yöntemle
rinin ise daha güven verici ve hastaya rahatlık sağladığı
nı gördük.Ayrıca,dinamik kompresyon plakları ile parçalı
kırıkların daha iyi redtikte olduğunu saptadık.
Komplikasyon olarak,enfeksiyon,maloklüzyon ve osteo
myeli tis tesbit edildi·
Sonuç olarak;mandibula kırıklarının.erken müracaat,
uygun tedavi seçimi,iYi hastane bakımı.oral hijyen ve ye
terli dozlarda profilaktik antibiyotik vermekle sağlıklı
bir şekilde tedavi edilebileceği ve bu sayede komplikasyon
ların daha da azaltılacağı kanısındayız.
-37-
ÖZET
Atatürk üniversitesi Tıp Fakültesi K.B.B. Anabilim dalın
da 1.0cak. 1987-1.0cak.1990 tarihleri arasından: 56 sı erkek,
n: 16 sı kadın toplam 72 mandibula kırığı tedavi edilmiştir.
Hastaların n: 8 i kep-maske ile tesbit, n: 25 i intermaksiller
tesbit, n: 21 1 eksternal kemik sütürüyle tesbit, n: 18 i eks
ternal kemik plağı ile tesbit metodları uygulanarak tedavi
edilmişlerdir.
Vakalarımızda yaş,cinsiyet,etyolojik faktörler.kırıkların
lokalizasyonları,uygulanan tedavi şekilleri ve komplikasyon
lar literatürle karşılaştırılmıştır.
LİTERATUR
1-Adams G, Nelms CR:Cornplicated rnandibular fractures,Otola-
ryngol.Clin.North Anı. 9(2):453-464,June 1976.
2-Bailey BJ:Evaluation and rnanagernent of mandibular fractures,
İn;Englısh GM(ed):Otolaryngology,J.B:Lippincott Company,
Philadelphia,1988,(4)21:1-14.
3-Bernstein L:Fractures of the mandible,Otolaryngol.Clin.North.
Anı . , 3 7 3 - 3 9 5 , 1 9 6 5 .
4-Bernstein L et al:Mandibular fractures:A review of 156
consecutive cases,Laryngoscope,87(6):627-630,0ct.1976.
5-Bone RC et al:Mandibular traurna:Sekondery problems in re-
construction,Laryngoscope,87(6):909-916,June 1977. \
6-Borçbakan C:Ağız ve çene hastalıkları şirtirjisi,Ankara üni
versitesi Basırnevi,Ankara,1973, Pp:234-297.
7-Borçbakan C:Ağız ve çene hastalıkları.Ankara Üniversitesi
Basımevi,Ankara,1975,Pp:313-329.
8-Borçbakan C,Gerçeker M,Gtiven O:Çene kırıkları üzerine bir
klinik araştırma.Türk Otolaringoloji Btilteni,Ankara,3:3,
257-263,1978.
9-Clark WD:Mandibular fractures,İn;Gates GA(Ed):Current The-
rapy in Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Philadelphia,
BC Decker İne. and The C.V.Cornpany,1984-1985,Pp:109-112.
10-Davidson TM et al:Mandibular fracture complications,Arch.
Otolaryngol. 102(10):627-630,0ct. 1976.
..ı
-39-
11-Dingman RO,Natvig P:Surgery of facia! fractures,Philadel
phia,W.B.Saunders,1964,Pp: 133-211.
12-Erkuş S,Keçik C,Demiralp E:Maksillo fasial travmalar.Ana
dolu Universitesi,Anadolu Tıp Dergisi,Eskişehir,Cilt XI,
Sayı 2 , 198 9.
13-Goodwin WJ,Lowlicht RA:Pitfalls in the management of fa
cial trauma,İn;Lee KJ(Ed):Textbook of Otolaryngology and
Head and Neck Surgery,New York,Elsevier Science Publis
hing Co., 1989, Pp: 829-842.
14-Groves J,Gray RF~A synopsis of otolaryngology,Bristol,
Wright and Sons Ltd. ,1985,Pp:316-317
15-Güney E,Şeşen T.Tanyeri Y,Faydalıgil M:Maksillofasial frak
ttirler ve tedavileri.Türk Oto-Rino-Larengoloji Derne!i
XVII.Milli Kongresi.Adana 1983,Hilal Matbaacılık Koll.Şti.
İstanbul,1985,Pp:525-533.
16-lihan öF:Maksillo fasial travmalar.Atatürk Universitesi
Basımevi,Uzmanlık Tezi,Erzurum,1980.
17-Kazanjian VH,Converse JM:Surgical treatment of facial
injuries,3rd ed.Vol.1,Chapter 4,Williams and Wilkins,
1974,p:86.
18-Kellman RM,Syracuse NY:Repair of mandibular fractures via
compression plating and more traditional techniques:A com
parison of results,Laryngoscope,94:1560-1567, 1984.
19-Lore JM,Jr:An atlas of head and neck surgery,W.B. Saunders,
Vol:l ,Philadelphia,1973,Pp:413-447.
20-Maisel RH,Hilger PA:Complications of dental and mandibular
fractures,in:Englısh GM(Ed):Otolaryngology,J.B. Lippincott
-40-
Company,Philadelphia,1988, (4):22,Pp:l-19.
21- Mathog RH,Boies LR:Nonunion of the mandible,Laryngoscope,
86:912, 1976.
22- Mathog RH,Rosenberg Z:Complications in the treatment of
facia! fractures,Otolaryngol.Clin.North.Am. 9(2):533-552,
June 1976.
23- McGregor J:Fundamental techniques of plastic surgery,
3rd.ed. ,Baltimore,The Williams and Wilkins Co.,1965.
24- Muhtar H,Ketani N,Cingi E:Maksillo fasial travmaların te
davileri ,Türk Oto-Rino-Larengoloji Derneği XIV.Milli
Kongresi,Çeltüt Matbaacılık,342-352, 1979.
25-Mustarde JC:Plastic surgery in infancy and childhood,
Chapter VII,ES Livingston EO London,1979,p:154.
26-Niederdellman H:Methods of osteosynthesis,İn;Hyortin E
Hansen(Ed):Oral and Maksillo Facia! Surgery:Proceeding irom
the Sth İnternational Conference on Oral and Maxillofacial
Surgery,Ch!cago,Quintessence Publishing Co. ,1985,Pp:lOS-114.
27_0dar İV:Anatomi ders kitabı.Cilt 1,Ayyıldız Matbaası A.Ş.,
Ankara,1977,Pp:254-256.
28-Serge AM,Ganzel MD:Advances in otolaryngology-Head and Neck
surgery,Vol.2, 1988,Pp:189-203.
29-Sisson GA:Geniş defekt mandibula fraktürlerinin rekonst
rüksiyonunda mandibuler obstrüksiyon tekniği,6.Hacettepe
Kulak-Burun-Boğaz Alumni Toplantısı,Ankara,19-21 Eylül 1990.
30-Voss:Maxillo facial trauma an international perspective,
Chap.1, 1-11 Ed., J.R. Jacops Praegor,1983.
/
-41-
31-Williams PL,Warwick R,Dyson M,Bannister LH(Eds):Gray's
Anatomy,Thirty-Seventh edition,Churchill Livingston,London,
1989,Pp: 367-370.
32-Yarington CT,Jr:Maxillo facial trauma in children,Otola
ryngol. Clin. North Am. ,10(1): 25-32,Feb. 1977.
·-···- -------------·· ··---··· --··-· ·-·--·· ··------- ···--····-·····---· ......... /