Upload
lamnguyet
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
30/05/2014
1
Maneig malaltia renal crònica
Isabel ComermaNefrologia
AlthaiaCurs 2013-14
Apartats
1. Avaluació funció renal: Limitacions
2. Factors determinants progressió: On actuar
3. Control complicacionsAnèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi
4. Ajust farmacològic5. Derivació a Nefrologia6. Indicacions tractament substitutiu o pal·liatiu
30/05/2014
2
Avaluació malaltia renal
1. Funció renal
2. Orina
3. Imatge
Mesura funció renal
• Es vol determinar la funció glomerular
• Mesura precisa:– Inulina
– Radioisòtops
– Contrats radiològics
• Mesura aproximada:– Urea: molt variable segons la dieta, sagnat, cortis…
– Creatinina: proporcional a la massa muscular
– Cistatina C: probable futur, limitacions
Inviables en
pràctica clínica
30/05/2014
3
FG: AclarimentQuants ml per minut son netejats d’una substancia
Creat
Normal: 120 ml/ minut
Creatinina:eliminació renal100%
Excreció:
Glomerul + túbul
Secreció tubular:
Major al reduïr el FG
cimetidina
30/05/2014
4
Creatinina plasmàtica:factors que afecten el seu valor
Edat
�Disminució producció per reducció massa muscular
Raça Negres� Major massa musc.
Sexe femeni
�Menor massa muscular
Dieta Vegetarià: �Carnívor: �
Disminució produccióAugment producció
Estat nutricional Deportista: �Malnutrició: �Obesitat: =
Més massa muscularMenys massa musc.Excés greix
Normalitat Creat = Massa muscular
30/05/2014
5
Normalitat Creat = Massa muscular
No tenir en comte els valors de referència dels laboratoris
Normalitat: “relativa”
32.4 ml/x’
94.5 ml/x’
122 ml/x’
6 69.2 ml/x’
80 a
55 Kg
54 a
95 Kg
22 a
90 Kg
67a
95 Kg
Creat: 1.2
30/05/2014
8
SaturacioSecreciótubular
1510
Fòrmulas derivades de laCreatinina
Millora capacitat predictiva amb FG: 60-90 ml/min i mes correlació amb mortalitat i progressió de la malaltia renal.
NO útil per classificar entre estadi 1 i 2 ni identificar hiperfiltració
Cockroft-Gault : no revisada amb la nova estandardització de la creat
30/05/2014
9
No especifica > 60 ml/x’
Millor per sobre de 60 ml/x’
CREAT : 1,3: DIFERENCIA SEGONS FORMULA
30/05/2014
10
Situacions que obliguen arecollida orina 24 hores
• Edats i pesos extrems
• Malnutrició severa• Malaltia musculoesquelética• Paraplégia o cuadraplègia• Canvis ràpids en la funció renal• Amputacions d’extremitats• Gestació
• Hepatopatia greu
Situacions que obliguen arecollida orina 24 hores
• Edats i pesos extrems
• Malnutrició severa• Malaltia musculoesquelética• Paraplégia o cuadraplègia• Canvis ràpids en la funció renal• Amputacions d’extremitats• Gestació
• Hepatopatia greu
30/05/2014
11
Aclariment creatinina:Orina 24 hores
• S’elimina l’efecte de la massa muscular
• Problemes:
– Recollida de l’orina
– Variabilitat de la secreció tubular
• 14% variació resultat
• � FG de 80 a 40 ml/min: � secreció 50%
Exemple: Acl creat pot donar > 90 ml/min en
50% de pac amb FG real de 61-70 i
25% amb FG real 51-60
Funció glomerular “real”
Nivell clínic: aproximació amb moltes variables
30/05/2014
12
No correlació: Perdua de f. renal amb
perdua de FG
No correlació: Perdua de f. renal amb
perdua de FG
30/05/2014
13
No correlació: Perdua de f. renal amb
perdua de FG HIPERFILTRACIO
Nefrectomia:
No = � 50% FG
30/05/2014
14
Edat i FG
� FG estadística per � comorbiditat no nomes per l’edat
• No < 60 ml/min en “vells sans”
Orina:
SedimentProteinuria
30/05/2014
15
Proteïnúria
• “Fisiològica”: < 150 mgr/dia – Sèriques i tubulars ( 10 mgr: albúmina)
• Patològica: malaltia renal– Albúmina: diabetis, HTA o glomerulopatia– No albúmina:
• Dèficit reabsorció proteïnes de baix pes molecular a nivell tubular • Cadenes lleugeres: mieloma
• Millor determinació: Orina 24 h• Mes pràctic: orina recent
– Quocient Alb / creat
• Eliminació circadiana: imp. recollir sempre a la mateixa hora per poder comparar
“ Tipus de proteína”
ELEVACIÓ TRANSITÒRIAALBUMINÚRIA
• Exercici intens
• Infecció activa
• Sd febril agut
• Insuficiència cardíaca
• Hiperglucèmia marcada
• HTA severa
• Piúria/bacteriúria
• Hematúria
2 de 3 determinacions en >=3 mesos
30/05/2014
16
ELEVACIÓ TRANSITÒRIAALBUMINÚRIA
• Exercici intens
• Infecció activa
• Sd febril agut
• Insuficiència cardíaca
• Hiperglucèmia marcada
• HTA severa
• Piúria/bacteriúria
• Hematúria
2 de 3 determinacions en >=3 mesos
30/05/2014
17
Sediment orina
Cristalls
Cel·lules
Cilindres
Ac úric
Fosfat/Oxalat Ca
0-4 leucos x c
0-2 htes x c
Hialins
30/05/2014
18
Tira reactiva
ProteïnesAlbumina > 300 mgr
Variació per dilució
pHEn situació acidosi metb.
GlucosaPatologia tubular
Hiperglucemia > 180
NitritsEnterobacteries:
• Nitrat > Nitrits
BIOQUIMICA D'ORINA
Uri-CREATININI; c.subst. 28 mg/dLblanc
Uri-MICROALBÚMINA; c.massa 713.1 mg/L 0.1 - 20 ↑↑blanc
MICROALBÚMINA/CREATININI 2546.79 mg/g creat 0.00 - 30.00 ↑↑↑↑blanc
VOLUM D'ORINA 24h 3.1 Lblancb
CREATININA ORINA 24 Hb
Uri-CREATININI; c.subst. 42 mg/dLblanc
dUri-CREATININI (24 hores); c.subst. 1.3 g/24h 0.8 - 2.8blancb
PROTEÏNA ORINA 24 Hb
Uri-PROTEÏNA; c.massa 1.36 g/L 0.02 - 0.2 ↑↑blanc
dUri-PROTEINA (24 hores); c.massa 4.22 g/24h 0.05 - 0.14 ↑↑↑↑↑↑↑↑blanc
Uri-CREATININI, ACLARIMENT 44.54 mL/min. 61 - 166 ↓blancB
b
B
SEDIMENT URINARIblanc bb
Sediment Urinarib
Uri-LEUCÒCITS,u arb No s'observenblanc blanc
Uri-HEMATIES,u arb No s'observen
BÀSIC D'ORINAblanc bb
Tira d'Orinab
Uri-LEUCÒCITS Negatiu 0 - 25blanc
Uri-NITRITS Negatiublanc
Uri-PH 6.5 5.0 - 9.0blanc
Uri-PROTEINA 100 mg/dL 5 - 30 ↑↑↑↑blanc
Uri-GLUCOSA Negatiu mg/dL 0 - 20blanc
Uri-COSSOS CETÒNICS Negatiu mg/dL 0 - 0blanc
Uri-UROBILINOGEN 0.2 mg/dL 0.0 - 1.0blanc
Uri-BILIRUBINA Negatiu mg/dL 0.0 - 0.2blanc
Uri-HEMOGLOBINA Negatiu mg/dL 0 - 0.015blanc
Uri-DENSITAT 1.005
30/05/2014
20
Imatge ecogràfica
Obstrucció
� gruix parènquima
Cicatrius corticals
� Ecogenicitat
Quists múltiples
Quists
• Criteris Poliquistosi
Anteced. Familiars i:
15-39 a: 3 o +40-59 a: 2 o + bilaterals> 60 a: 4 o + bilaterals< 2 quist i > 40 a.
exclusió
Quists simples
NO criteri de lesió
24%: > 40 a.50%: > 50 a.
100%: > 90 a.
30/05/2014
21
Apartats
1. Avaluació funció renal: Limitacions
2. Factors determinants progressió: On actuar
3. Control complicacionsAnèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi
4. Ajust farmacològic5. Derivació a Nefrologia6. Indicacions tractament substitutiu o pal·liatiu
Definició de progressió
• Tasa de progressió freqüent :
– 0.7 a 1 ml/min/any a partir dels 40 anys
• Progressió ràpida :
� FG > 5 ml/min/any o > 10 ml/min/5 anys
– Si estadi 3: arriba a fase final en < 12 anys
• Es determina fent dues mesures de FG en > 2 mesos i sobretot :
Descartar processos aguts o
inici fàrmacs: AINE’s, anti R
30/05/2014
22
Evolució F. renal
0,9
1,8
13 anys 26
1,3
40
2 ml/x' per any
Maria: 75 a.ObesaDMHTAAVCPolialtralgiesNo prot o
� 14 / 7 anys
Variabilitat
30/05/2014
23
Factors que poden accelerar la progressió
Proteïnúria
HTA
DM
Tabac
Dislipemia
Obesitat
Ac úric
Nefrotòxics
Canvis hemodinamics
Obstrucció via urinaria
Albuminúria i progressió
30/05/2014
24
Hipertensió: objectiu control
< 140/90 sense alb oAlta evidencia
< 130/80 si alb o / prot oRecomanació
IECA o ARA2 si alb o
Guía Europea HTA 2013
30/05/2014
26
Control glicemiaADVANCE
Glicada < 6.5 vs > 6.5
� 21% aparició o empitjorament ND
NDT 2010
RECOMANACIÓ:
-Per prevenció ND: Glicada 6.5-7%
-En ND avançada: aprox 7.5%
Efecte renal: trasplantament pàncrees
Fioretto N Engl J Med 1998
30/05/2014
27
Tabac• Incrementa la velocitat de progressió de la
nefropatia: – Disfunció cel endotelials
– Activació factors creixement
– Tubulotoxicitat
– Estrès oxidatiu
– Alt coagulació
– Resistència a la Insulina
• Nicotina : augment TA, alt. rítme circadià, reducció efecte hipotensors ( B-Bloc. Amlodipino)
• Predisposa a la Nefroangiosclerosis
Dislipemia
• Patró lipidic en IRC�TG� HDL
Major proporció de LDL
petites i denses
30/05/2014
28
Recomanacions
• Si estadi 3-5 i + > 50 a.: tract amb Estatina indep. de la xifra de LDL
• Si < 50 a: tract amb Estatina si– Coronariopatia– DM– AVC– Alt risc CV
• Si estadi 5: no iniciar Estatines si no les portava, però no retirar-les si les duia
Control lípids
No protecció renal
30/05/2014
29
Obesitat
• Associacio epidemiologica demostrada: obesitat i pèrdua de f. Renal
• Relació amb: - Estímul Adrenèrgic
- Sistema renina-angiotensina
- Modificacions en leptina i adiponectina
Reducció de pes: Menor eliminació
d’albúmina
Alentiment progressió
Millora control TAMillora perfil lipidicMillora glicèmiaReversió hiperfiltració
Tractament hiperuricemia en la insuf renal crònica
30/05/2014
30
• Hiperuricemia:
“No hi ha prou evidència per recolzar o refutarrecolzar o refutarel tract. farmacològic per � úric en pacients amb IRC per alentir la seva progressió”
Factors que acceleren la progressió1. Proteïnúria
2. HTA
3. DM
4. Tabac
5. Dislipemia
6. Obesitat
7. Ac úric ??
8. Nefrotòxics9. Canvis hemodinamics10. Obstrucció via urinaria
30/05/2014
31
Apartats
1. Avaluació funció renal: Limitacions
2. Factors determinants progressió: On actuar
3. Control complicacionsAnèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi
4. Ajust farmacològic5. Derivació a Nefrologia6. Indicacions tractament substitutiu o pal·liatiu
Anèmia• Nefrogènica:
– Disminució EPO� � resposta medul·lar� � producció Hepcidina� � disponibilitat Fe
• Estudi si Hb– < 11 en dones premenopausiques o – < 12 en homes i dones postmenopausiques
• Valorar: – Hemograma, reticulòcits– Metab. Fe– Descartar pèrdues digestives
30/05/2014
32
Tract. Agents Estimulants Eritropoiesi
1- Si Hb < 112- Assegurar reserves suficients de Fe:
Satur Transferrina > 20%, Ferritina > 1003- Via subcutània en prediàlisi
Possibles efectes adversos:- HTA
- Convulsions- Increment viscositat sanguínia
Hb objectiu: 11.5
Acidosi
► Incapacitat eliminar tots els hidrogenions
Repercusions:� síntesi albumina
� pèrdua massa muscular
Pèrdua de Ca i P pel ós
Objectiu:Tract. amb bicarbonat oral si nivells < 20
30/05/2014
33
Acidosi
► Incapacitat eliminar tots els hidrogenions
Repercusions:� síntesi albumina
� pèrdua massa muscular
Pèrdua de Ca i P pel ós
Objectiu:Tract. amb bicarbonat oral si nivells < 20
Hiperpotassèmia
• IRC: variabilitat segons nefropatia i tract.– Si DM: probable Hipoaldosteronisme
Hiporeninemic– IECA / ARA2– Acidosi metabòlica– Diürètics
• Control dietètic
• Resin Ca©: max 1 sobre al dia
30/05/2014
34
Hiperpotassèmia
• IRC: variabilitat segons nefropatia i tract.– Si DM: probable Hipoaldosteronisme
Hiporeninemic– IECA / ARA2– Acidosi metabòlica– Diürètics
• Control dietètic
• Resin Ca©: max 1 sobre al dia
Osteodistrofia renal
30/05/2014
35
Tractament
� Entrada digestiva P: quelants– Alumini– Càlcics– No càlcics: Sevelamer, Lantano
Suplements vit DFrenació hiperparatiroidime
secundari
Apartats
1. Avaluació funció renal: Limitacions
2. Factors determinants progressió: On actuar
3. Control complicacionsAnèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi
4. Ajust farmacològic5. Derivació a Nefrologia6. Indicacions tractament substitutiu o pal·liatiu
30/05/2014
37
Canvi dosis: FG < 50
Imprescindible• Aminoglicosids• Aciclovir• Fluconazol• Atenolol• Digoxina• Vancomicina
• Gabapentina
RecomanableQuinolonesAmoxi / AmpicilinaIECACodeïnaAlopurinol
Metodes:
• Reduïr dosi
•Augmentar interval posologia
Antidiabetics segons funció renal
30/05/2014
38
Toxicitat
• Hiperpotassèmia– IECA/ ARA2
– Espironolactona
• Canvis hemodinàmica renal– IECA / ARA2
Si:
- � Volumen circulant
- � Despesa cardíaca
- Nefropatia isquèmica
�No suspendre’ls si l’empitjorament funcional es menor del 25%
Toxicitat renal per AINE
• Fallida renal aguda per vasoconstricció
• Nefritis intersticial amb Sd nefròtica
• Hiperpotassèmia
• Retenció d’aigua i sal
• Empitjorament IRC
30/05/2014
39
Toxicitat renal per AINEPacients de risc
• Malaltia renal de base
• Edat avançada
• HTA
• Tract. Diürètic associat
• Insuf. Cardiaca
• Cirrosis
• Deplecció de volumen
Nefropatia per analgèsics
• Per consum habitual durant anys
• Associació de analgèsics: AAS, Paracetamol – Necrosi papilar renal
– Nefritis intersticial crònica
– Neo. uroteli
30/05/2014
40
Apartats
1. Avaluació funció renal: Limitacions
2. Factors determinants progressió: On actuar
3. Control complicacionsAnèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi
4. Ajust farmacològic5. Derivació a Nefrologia6. Indicacions tractament substitutiu o pal·liatiu
Documento Consenso ERC 2012
* > 80 a
+ sediment
30/05/2014
41
Pacient > 80 a. i FG < 30
Menys risc de progressió
Considerar comorbilitat i estat cognitiu
Signes d’alarma:
- Albuminuria > 300 mg/gr
- Hematuria no urologica
- Progressió:
> 5 ml/min per any o FG > 25% en un mes
- FG < 20 ml/x’
- Previsió inici tractament substitutiu
Pacient > 80 a. i FG < 30
Menys risc de progressió
Considerar comorbilitat i estat cognitiu
Signes d’alarma:
- Albuminuria > 300 mg/gr
- Hematuria no urologica
- Progressió:
> 5 ml/min per any o FG > 25% en un mes
- FG < 20 ml/x’
- Previsió inici tractament substitutiu
30/05/2014
43
ANALÍTICA AP
QUAN DEMANAR ECOGRAFIA RENOVESICAL?
• MRC progressiva (disminució del FG>5 en 1 any).
• Hematúria macroscòpica o microhematúria persistent.
• Símptomes d’obstrucció del tracte urinari.
• >15 anys i història familiar de ronyons poliquístics.
• Estadi 4 o 5 de MRC. Valorar prèviament comorbiditats.
• MRC amb proteïnúria.
30/05/2014
45
Apartats
1. Avaluació funció renal: Limitacions
2. Factors determinants progressió: On actuar
3. Control complicacionsAnèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi
4. Ajust farmacològic5. Derivació a Nefrologia6. Indicacions tractament substitutiu o
pal·liatiu
Inici tractament substitutiu
- FG: < 10-6 ml/x’ o/i símptomes urèmia o signes d’urèmia: serositis, alt severa equilibri àcid-base, electrolítics, mal control volèmia
- Si FG < 20 ml/x’: remissió Consulta pre diàlisi
30/05/2014
47
Trasplantament: contraindicacions absolutes
• Edat > 75 a• Neoplasia activa• Infecció activa aguda o
crònica• Comorbilitat greu:
– Cardiopatia– MPOC– Hepatopatia– Vasculopatia– Ulcus actiu
• Proces psiquiatric no controlat
• Negativa del pacient
• Comorbilitat greu– Cardiopatia estadi II-III
– Arteriosclerosis difusa: cerebral, cardíaca, perifèrica
– Cirrosi hepàtica amb > 1 descompensació
– Trastorn sever conducta
– Tumor maligne incurable