MANEJO DA COVID-19 EM PACIENTES ONCOLÓGICOS

(EMERGÊNCIA)

Augusto Takao Akikubo Rodrigues Pereira, Ana Valeria de Melo Mendes, Fabiana Picoli da Cunha, Rachel Simões Pimenta Riechelmann, Rubens Chojniak, Jayr Schmidt Filho, Cleuton Santos Alves, Ramon Teixeira Costa, Diego Feriani, Marjorie Vieira Batista, Flavio Augusto Ismael Pinto.

[Revisado em 07-04-2020]

A. Definição e Epidemiologia

Coronavírus são patógenos que afetam tanto o ser humano quanto animais. Em dezembro de 2019, na cidade de Wuhan localizada na província de Hubei na China, deu início a epidemia causada pelo vírus denominado severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) caracterizada pelo desenvolvimento de pneumonia grave principalmente em pacientes idosos. O surto parece ter começado em frequentadores e trabalhadores de um mercado de frutos do mar e de animais vivos. Em 11 de fevereiro de 2020 a Organização Mundial de Saúde (OMS) denominou a doença causada pelo SARS-CoV-2 como coronavirus disease 2019 (COVID-19). Globalmente, cerca de 1.400.000 de casos confirmados da COVID-19 foram notificados e em março de 2020 foram detectados aproximadamente 8.000 casos no Brasil. Inicialmente a propagação da doença ocorreu através de viajantes oriundos da China e pessoas em contato com esses viajantes. Os primeiros países afetados fora da China foram Coreia do Sul, Itália, Irã e Japão. No Brasil, o primeiro caso de COVID-19 foi detectado em viajante oriundo da Itália e depois foram detectados em viajantes oriundos dos Estados Unidos.

B. Etiologia e Fisiopatologia

O sequenciamento genético do SARS-CoV-2 evidenciou ser um betacoronavírus, semelhante ao coronavírus SARS-Cov-1 causador da severe acute respiratory syndrome (SARS), que utiliza o receptor da enzima de conversão da angiontensina 2 (ECA2) para entrar nas células. Por ter estrutura similar a 2 tipos de coronavírus de morcego, as prováveis fontes primárias da COVID- 19 são morcegos ou pangolins. Na análise genômica há um padrão de mutações aleatório que tornou o vírus mais infeccioso para a espécie humana. A estrutura viral tem 82-86% de similaridade com o SARS-Cov-1 e 40% de similaridade com Middle East respiratory syndrome coronavírus (MERS-Cov). As formas de transmissão do vírus são:

Gotículas de saliva ou secreção nasal (> 5m): são geradas na tosse, nos espirros e ao falar. Podem infectar outros indivíduos quando em contato com mucosas dos olhos, boca e nariz. Tipicamente não alcançam distâncias maiores que 2 metros e não flutuam no ar.

Aerossóis (< 5m): são gerados durante a nebulização ou ventilação das vias aéreas e o vírus pode permanecer viável por até 3 horas.

Fômites: pessoas infectadas podem transmitir a doença ao tocar em objetos, já que o vírus pode permanecer viável em superfícies por até 3 dias, principalmente em plástico e metal.

Fezes: foram detectados vírus viáveis nas fezes de pacientes até 30 dias após o início da infecção. Os níveis de RNA viral são maiores no início dos sintomas, especialmente nos primeiros 5 dias e aumenta a transmissibilidade na fase sintomática da doença. A transmissão no período de incubação por indivíduos assintomáticos ou pouco sintomáticos também pode ocorrer. A complicação mais grave da COVID-19 é a síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) que pode levar à falência respiratória e morte. A fisiopatologia da SDRA está relacionada a síndrome de liberação de citocinas incluindo IL-6, TNF-alfa e IL-12.

C. Avaliação e evolução clínica

O período de incubação da COVID-19 é de 4 dias, com variação entre 2 e 14 dias após a exposição. Os principais sintomas estão na tabela 1.

Tabela 1- Sintomas relacionados a COVID-19 Sintoma Frequência Febre na admissão 43,8% Febre durante a internação 88,7% Fadiga 38,1%-70% Tosse seca 59%-67,8% Anorexia 40% Alteração no olfato ou paladar (ambos) 33,9% (11,6%) Tosse produtiva 27%-33,7% Dispneia 18,7%-35,5% Mialgia 14,9%-35% Cefaleia 13,6% Dor de garganta 13,9% Calafrios 11,5% Náuseas e vômitos 5,0% Coriza nasal 4,8% Diarreia 3,8%

Estudo chinês com 72.314 casos relatou as seguintes frequências dos sintomas:

Sintomas leves (ausência ou pneumonia leve): 81% dos casos. Sintomas graves (dispneia, frequência respiratória (FR) > 30 irpm, hipóxia com saturação de

oxigênio (sO2) < 93% em ar ambiente, razão da pressão parcial arterial de O2 pela fração inspirada de O2 (PaO2/FiO2) < 300 e/ou comprometimento > 50% do pulmão em 24 a 48 horas): 14% dos casos.

Pacientes críticos (insuficiência respiratória, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos): 5% dos casos. A necessidade de UTI em pacientes com COVID-19 é de 12%. Sintomas em crianças normalmente

são ausentes ou leves, correspondendo a 2-6% dos casos em indivíduos < 20 anos.

A mortalidade global é de cerca de 5,0% e varia de 0,7-10,4% conforme o país analisado. Pacientes com idade > 60 anos ou com comorbidades (doença cardiovascular, diabetes mellitus, doença pulmonar crônica, hipertensão e câncer ativo) apresentam mortalidade de 8-15%. A

mortalidade em pacientes com comprometimento pulmonar grave é cerca de 22% e em pacientes críticos é de aproximadamente 50%.

A evolução do início dos sintomas para SDRA leva em média de 5-8 dias, que pode ocorrer em 20-41% dos pacientes internados, principalmente em indivíduos com fatores de alto risco. Os pacientes com SDRA apresentam boa complacência pulmonar, pouca secreção traqueal e discreto aumento da resistência de vias aéreas.

O tempo de recuperação e de ausência de detecção do vírus no swab nasal para pacientes com sintomas leves pode levar aproximadamente 2 semanas e em casos graves de 3 a 6 semanas.

D. Diagnóstico (Ministério da Saúde – 03/04/2020)

D1. Definições de casos operacionais

1. Caso suspeito de COVID-19

Síndrome Gripal (SG): sensação febril ou febre > 37,8oC + tosse OU dor de garganta OU coriza/obstrução nasal OU dificuldade respiratória.

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): Síndrome Gripal + dispneia/desconforto respiratório OU sO2 < 95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto.

2. Caso confirmado de COVID-19 por critério LABORATORIAL: caso suspeito de SG ou SRAG e:

Teste de biologia molecular: RT-PCR em tempo real para vírus SARS-CoV-2 detectável Teste imunológico (teste rápido ou sorologia clássica para detecção de anticorpos):

resultado positivo para anticorpos IgM e/ou IgG em amostra coletada após o 7º dia de sintomas.

3. Caso confirmado de COVID-19 por critério CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO: caso suspeito de SG ou

SRAG e:

Histórico de contato próximo ou domiciliar com caso confirmado laboratorialmente para COVID- 19, nos últimos 7 dias antes do aparecimento dos sintomas e para o qual não foi possível realizar a investigação laboratorial específica.

4. Caso descartado de COVID-19: caso suspeito de SG ou SRAG:

RT-PCR em tempo real para SARS-CoV-2: não detectável Outro agente etiológico detectável: confirmação laboratorial (RT-PCT em tempo real para

influenza, VSR ou outros)

D2. Definições e observações

1. Febre Temperatura > 37,8oC ou febre relatada mesmo que não mensurada. A febre pode estar ausente em pacientes jovens, idosos, imunossuprimidos ou quem fez uso de

antitérmicos. Deve-se considerar também critérios inespecíficos de agravamento como: síncope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência.

2. Definição de contato próximo de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 Contato físico direto (por exemplo, aperto de mãos)

Contato direto desprotegido com secreções infecciosas (gotículas na tosse, tecidos ou lenços de papel com secreções e fezes)

Contato frente a frente a menos de 2 metros de distância por mais de 15 min. Prestou cuidado a paciente com COVID-19 sem uso de EPI adequado ou com uma possível violação

do EPI. Dividiu o mesmo ambiente fechado como escritório, sala de aula ou reunião por mais de 15 min a

menos de 2 metros de distância. Viajou em aeronave sentado a menos de 2 metro com paciente com COVID-19, incluindo

acompanhantes, cuidadores ou tripulantes que trabalharam em proximidade. Contato domiciliar que resida na mesma casa/ambiente.

D3. Testes diagnósticos para SARS-CoV-2

O teste confirmatório para detectar o SARS-CoV-2 é indicado em qualquer caso suspeito, segundo o United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

No Brasil onde há escassez do teste diagnóstico, priorizamos a realização em pacientes com indicação de internação e profissionais de saúde com sintomas sugestivos. Indicamos internação em pacientes com sintomas clínicos sugestivos associados a pelo menos um dos itens abaixo:

Falta de ar ou piora do padrão respiratório. Queda da sO2 < 93%. Alteração do nível de consciência. Sepse grave. QT ou outro tratamento imunossupressor nas últimas 3 semanas. Antecedente de transplante de medula óssea. Infiltrado difuso ou consolidação multilobar no Rx ou TC de tórax.

A acurácia do teste ainda não está bem estabelecida. O teste negativo em paciente com quadro

suspeito deve ser repetido, além da realização de painel viral para excluir outros vírus. Não se recomenda a realização de cultura viral. Os testes disponíveis incluem:

RT-PCR para o SARS-CoV-2 em swab de secreção de nasofaringe/orofaringe: é o método de

escolha na fase aguda entre o 3º e 7º dia do início da infecção. Pode detectar o material genético do vírus alguns dias após o contato mesmo em doentes assintomáticos. Amostras da orofaringe apresentam menor carga viral que as amostras da nasofaringe. A sensibilidade é de 60-70% e tende a diminuir após 5 a 7 dias de infecção.

Ensaio imunoenzimático (ELISA) para detecção anticorpos SARS-CoV-2 IgM e IgG: detecção de IgM ocorre em 85,2% dos casos após 5 dias do início dos sintomas e a IgG em 77,9% após 14 dias. Falsos negativos ocorreram em 22% dos casos.

Ensaio imunocromatográfico (teste rápido) de detecção de anticorpos SARS-CoV-2 IgG/IgM: sensibilidade de 88,66% e especificidade de 90,63%. O resultado demora cerca de 15 minutos e foi eficaz com amostra sanguínea da ponta do dedo, podendo ser realizado como teste Point-of-Care (POCT). É recomendado realizar a partir do 8º dia de sintomas.

E. Exames complementares

E1. Testes diagnósticos para outros vírus respiratórios

Indicado em todos pacientes com sintomas do trato respiratório inferior com indicação internação para diagnóstico diferencial com outras infecções virais graves que possuem tratamento antiviral disponível, como o vírus H1N1. Estudo com 210 pacientes sintomáticos demonstrou a presença de outros patógenos virais em 30 pacientes (14,2%) e 11 positivos para SARS-CoV2 (5,2%). Os painéis virais por RT-PCR podem detectar até 17 tipos diferentes de vírus: influenza tipo A (sazonal, H3N2, H1N1-2009), B e C; vírus sincicial respiratório A e B; adenovírus; parainfluenza 1, 2, 3 e 4; coronavírus; metapneumovírus; bocavírus e enterovírus.

E2. Exames laboratoriais para avaliação de gravidade

Os pacientes com sintomas leves não devem ser solicitados exames de sangue devido a alta chance de cura espontânea. Reservamos exames laboratoriais para pacientes com fatores de alto risco, submetidos a QT ou outro tratamento imunossupressor nas últimas 3 semanas ou submetidos a transplante autólogo ou alogênico de medula óssea. Caso elegível para realização de exames laboratoriais, sugerimos solicitar todos os exames abaixo.

Hemograma: linfopenia < 1500 cels/mm3 é a alteração mais comum (83,2%). Outras alterações

que podem ocorrer: leucopenia < 4000 cels/mm3 (33,7%), plaquetopenia < 150.000/mm3 (36,2%) e leucocitose > 10.000 cels/mm3 (5,9%).

Função renal e eletrólitos: uréia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, cálcio iônico Função e enzimas hepáticas: TGO > 40 U/L (22,2%), TGP > 40 U/L (21,3%), fosfatase alcalina,

GGT, bilirrubinas e coagulograma. Proteína C reativa > 10 mg/L (60,7%), desidrogenase láctica > 250 (41,0%), ferritina: pode

haver elevação desses marcadores inflamatórios. Procalcitonina > 0,5 mg/mL (5,5%): normalmente não está elevada no início do quadro e pode

sinalizar a presença de infecção bacteriana concomitante. CPK > 200 (13,7%), d-Dímero > 0,5mg/L (46,4%) e troponina. Gasometria arterial: realizada em pacientes com dispneia ou queda na sO2 < 93%

Estudo em pacientes com comprometimento pulmonar grave, demonstrou as seguintes alterações laboratoriais: linfopenia < 1000 cels/dL (62,6%), aumento de DHL > 245 U/L (74,2%), aumento de TGP > 50 U/L (41,0%), leucocitose (19,5%), aumento de TGO > 40U/L (20,5%), aumento de CPK > 185 U/L (13,4%), leucopenia < 4000 (10,3%), plaquetopenia < 100.000 (4,6%), elevação de creatinina (3,1%).

E3. Exames de imagem do tórax

Os exames imagem não devem ser utilizados como forma de diferenciar a COVID-19 de outras infecções virais em pacientes com sintomas leves. É indicado em pacientes com falta de ar, dor no peito ou queda da sO2 < 93%. Pacientes sintomáticos com antecedente de QT ou outro tratamento imunossupressor nas últimas 3 semanas ou submetidos a transplante autólogo ou alogênico de medula óssea, também indicamos exames de imagem do tórax.

Tomografia computadorizada (TC) de tórax de alta resolução sem contraste

A TC de tórax não deve ser utilizada como rastreamento ou diagnóstico inicial para COVID-19. Seu uso deve ser reservado para pacientes hospitalizados, sintomáticos e em situações específicas

como: tromboembolismo pulmonar, infecção bacteriana ou presença de coleções pleurais. Na fase inicial de 0 a 2 dias do início dos sintomas, 50% dos pacientes podem apresentar TC tórax

normal.

Estudo chinês demonstrou sensibilidade de 97% ao utilizar os achados de TC de tórax sugestivos de COVID-19 confirmados por 2 radiologistas, porém com especificidade baixa de 25%.

Achados clássicos: opacidade em vidro fosco (56,4%-91%), distribuição periférica (80%), multifocal, bilateral com predominância em lobos inferiores associados ou não com outros padrões - pavimentação em mosaico, consolidação periférica, espessamento inter ou intralobular (56%), broncoaerograma, sinal do halo ou sinal do halo investido (11%).

Achados não compatíveis: espessamento pleural, derrame pleural, cavitação, padrão micronodular em árvore em brotamento, linfonodomegalia mediastinal, padrão de pneumonia lobar.

Radiografia de tórax (Rx)

Pode detectar opacidade em vidro fosco com ou sem consolidação, unilateral ou bilateral, compatível com pneumonia viral.

Menos sensível que a tomografia de tórax nas fases iniciais. Privilegiar o uso de aparelho de Rx portátil, pois esclarece a maior parte dos quadros e podem ser

mais facilmente higienizados. Além disso, evita o trânsito de pacientes para utilização de equipamentos de imagem fixos.

Se ausência de alteração no Rx tórax e quadro clínico suspeito, solicitar TC de tórax.

Ultrassom de tórax Não há evidências científicas suficientes para seu uso no diagnóstico ou na avaliação inicial de

pacientes com COVID-19. Pode ser útil no acompanhamento de pacientes graves com COVID-19, à beira leito, como já usado

em outras causas de SARA.

F. Classificação de risco

F1. Fatores de risco para COVID-19 grave (taxa de mortalidade) Idade > 60 anos (3,6% em 60-69a, 8% em 70-79a, 14,5% em > 80a) Doença pulmonar crônica como DPOC, asma e fibrose pulmonar (6,3%) Insuficiência renal crônica em estágio avançado Diabetes com HBA1c > 7,6% (7,3%%) Hipertensão arterial sistêmica (6,0%) Doença cardiovascular (10,5%) Uso de biológicos para doenças autoimunes e doenças hematológicas Antecedente de transplante de medula óssea ou de outros órgãos Uso atual de imunossupressores e quimioterapia sistêmica (5,6% com câncer) HIV positivos independente da contagem de CD4 Gestantes de alto risco

F2. Classificação clínica

Classificamos os pacientes na triagem conforme a gravidade dos sintomas e o tempo da última quimioterapia.

Sintomas leves SEM QT/tratamento imunossupressor (febre, coriza nasal, tosse, cefaleia,

espirros, diarreia e dor de garganta) Sintomas leves E QT/tratamento imunossupressor < 3 semanas OU casos especiais

hematológicos (transplante autólogo < 100 dias, transplante alogênico a qualquer momento, QT

ou terapia imunossupressora < 4 semanas, término de rituximabe/obinutuzumab < 6 meses, leucemia linfocítica crônica)

Sintomas graves (tabela 2)

Tabela 2 – Descrição de sintomas e alterações laboratoriais de gravidade Sintomas graves (pelo menos 1) Alterações graves em exames complementares

(pelo menos 1) Dispneia aos pequenos esforços ou ao repouso

D-Dímero > 1000 ng/mL

Alteração do nível de consciência CPK > 2x LSN Frequência respiratória > 30 irpm PCR > 10 mg/dL sO2 < 93% DHL acima do LSN FC > 120 bpm Troponina elevada PA < 90 x 50 mmHg Linfopenia < 800 cels/mm3

Ferritina > 300 ug/L Infiltrado pulmonar extenso > 50%

*LSN: limite superior da normalidade.

F2. Critérios de gravidade para internação na UTI

Critérios absolutos

Insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI) Choque com necessidade de drogas vasopressoras

Critérios relativos (pelo menos 3)

Frequência respiratória > 30 irpm Alterações comportamentais ou do nível de consciência Hipotensão definida como pressão sistólica < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg Infiltrado multilobar extenso > 50% ao Rx tórax ou TC de tórax PaO2/FiO2 < 300 em ar ambiente ou com oxigenioterapia Neutrófilos < 1500 cels/mm3

G. Diagnóstico diferencial

A maior dificuldade no diagnóstico da COVID-19 é a similaridade dos sintomas com as principais síndromes gripais. Após ocorrer transmissão comunitária, qualquer síndrome gripal é considerada como caso suspeito independente de ter ou não contato com região de risco ou paciente com COVID-19. As doenças virais citadas abaixo podem ser prevenidas através da vacinação, ao contrário da COVID-19 que ainda não foi desenvolvida sua vacina. Por isso, as campanhas de vacinação são importantes para aumentar a probabilidade de detecção da COVID- 19.

Influenza A: infecção viral causada pelo H1N1 que pode evoluir para insuficiência respiratória

grave. Adenovirose: infecções causadas por adenovírus que causam sintomas respiratórios leves e febre

baixa. Raramente evoluem para insuficiência respiratória. Sarampo: infecção pelo poxvírus de alta transmissibilidade. Causa dor de garganta, febre e

sintomas respiratórios. Pode evoluir com sintomas neurológicos.

Dengue: doença endêmica no Brasil transmitida pelo Aedes Aegypti e cursa com síndrome febril, mialgia e rash cutâneo sem sintomas respiratórios. Apresenta alterações laboratoriais como plaquetopenia.

Febre amarela: transmitido pelo Aedes Aegypti em áreas endêmicas. Cursa com febre e icterícia. Meningite: causada pelo meningococo tipo A, B e C e cursa com febre e sintomas de vias

respiratórias superiores. Pode evoluir com sintomas neurológicos e sangramento. Pneumonia atípica por micoplasma e legionella: sintomas respiratórios e alterações atípicas em

exames de imagem.

H. Atendimento inicial na emergência

H1. Triagem

Isolamento: paciente com sintomas clínicos sugestivos é direcionado para área de isolamento utilizando máscara cirúrgica com orientação de higienização das mãos. Orientar os acompanhantes do paciente quanto aos sintomas suspeitos e direcioná-los para fora da área de isolamento.

Paramentação: uso adequado dos EPIs pelos profissionais de saúde para atendimento dos casos suspeitos.

Avaliação das vias aéreas: avaliar se as vias aéreas estão pérvias, presença de estridores, oroscopia para detectar aumento das amigdalas, checar aspecto da coriza nasal e aspecto das mucosas.

Avaliação da respiração: checar FR, sO2, expansibilidade do tórax, presença de sibilos ou roncos. Avaliação da circulação: checar FC, PA, perfusão capilar e instalar o monitor de 3 vias em

pacientes com sintomas graves. Glicemia: realizar glicemia capilar em pacientes com fatores de alto risco ou em pacientes com

sintomas graves.

H2. Uso de equipamento de proteção individual (EPI) no setor de Emergência

Pacientes suspeitos e acompanhantes Máscara cirúrgica. Higienização das mãos com álcool gel 70%.

Recepcionistas, seguranças, médicos, enfermeiros e profissionais da higiene em atendimento não relacionado a COVID-19

Máscara cirúrgica. Higienização das mãos com álcool gel 70%.

Médicos e enfermeiros que irão atender casos suspeitos para COVID-19

Máscara N95 ou PFF2 (capaz de bloquear aerossóis). Avental descartável impermeável com mangas longas. Luvas de procedimento. Touca. Óculos de proteção ocular ou escudo facial.

Transporte de pacientes suspeitos – todos os profissionais

Máscara N95 ou PFF2. Avental descartável impermeável com mangas longas. Luvas de procedimento.

Touca. Óculos de proteção ocular. Máscara cirúrgica no paciente.

H3. Desparamentação

Após a retirada de cada peça dos EPIs, deve-se realizar a higienização das mãos com álcool gel 70% para evitar o contágio com superfícies contaminadas. Importante evitar o contato com as áreas externas dos EPIs. Refazer todo o processo após cada paciente atendido.

Máscaras

Máscara cirúrgica deve ser trocada a cada 2 horas ou quando estiver úmida antes desse período. Máscara N95 ou PFF2 deve ser trocada a cada 7 dias. Armazená-la em saco plástico individual após

o uso. Não dobrar e não amassar. Desprezar as máscaras em lixo infectante e higienizar as mãos com álcool gel 70% após.

Gorros, aventais e luvas

Devem ser descartados em lixo infectante após cada atendimento e higienizar as mão com álcool gel 70% após a retirada de cada peça.

Óculos de proteção ocular Higienizar com álcool 70% Labseptic após cada atendimento.

Fluxo de desparamentação dos EPIs

1. Retirar e descartar as luvas – higienizar as mãos 2. Retirar e descartar o gorro – higienizar as mãos 3. Retirar e descartar o avental sem tocar na parte externa – higienizar as mãos 4. Sair do quarto – higienizar as mãos 5. Limpar os óculos com soluções desinfetantes e guardar em saco plástico – higienizar as mãos 6. Retirar a máscara N95, identificar e guardar em saco plástico identificado – higienizar as mãos

I. Manejo dos pacientes conforme classificação de risco

I1. Sintomas leves sem QT/tratamento imunossupressor

Pacientes com sintomas leves devem permanecer em casa isolados para evitar a transmissão para outros indivíduos e receber orientações que sinalizem deterioração clínica com necessidade de internação (vide “Quarentena”). Não há necessidade de exames complementares laboratoriais. Considerar imagem do tórax de acordo com apresentação clínica e presença de critérios para grupo de risco.

Medicações sintomáticas

Doses: dipirona 500 mg VO 6/6 horas ou paracetamol VO 750 mg de 6/6 horas Indicação: tratamento de dor e febre relacionada a COVID-19. Efeitos colaterais: reação alérgica e insuficiência hepática pelo paracetamol. Agranulocitose pela

dipirona. Evitar: anti-inflamatórios não hormonais (AINES) como o ibruprofeno e corticoides.

I2. Sintomas leves E QT/tratamento imunossupressor < 3 semanas OU casos especiais hematológicos

Devido ao maior risco de deterioração clínica nesses pacientes, é necessário avaliação laboratorial e de imagens para definir a melhor conduta.

Exames iniciais

Exames laboratoriais para avaliação de gravidade (vide acima) Culturas: 2 pares de hemoculturas, urocultura. TC de tórax de alta resolução sem contraste. Teste para COVID-19 e painel molecular para vírus respiratórios (vírus mol) para os internados. ECG 12 derivações.

1. Neutropenia < 1500 E sem evidência de alterações pulmonares na tomografia E sem febre >

37,8oC: alta hospitalar e orientação sinais de deterioração clínica para retorno ao hospital. Não recomendamos a coleta de COVID-19 nesses casos.

2. Neutropenia < 1500 E presença de alterações tomográficas suspeitas de COVID-19 OU febre

> 37,8oC: internação hospitalar em área de isolamento com início de piperacilina e tazobactan 4,5g EV 6/6 horas, azitromicina 500 mg VO 1x/dia e oseltamivir 75 mg VO 12/12 horas. Iniciar hidroxicloroquina 400 mg 12/12 horas ataque, 400 mg 1x/dia por mais 4 dias. Aplicação de critérios de gravidade para internação na UTI. Monitorização dos sinais vitais a cada 6 horas para acompanhamento de deterioração do quadro ou de acordo com escore MEWS. Aguardar culturas e positividade do teste do COVID-19 para continuidade de antibioticoterapia e do oseltamivir.

3. Ausência de neutropenia E presença de alterações tomográficas suspeitas de COVID-19:

devido ao risco de neutropenia e risco de deterioração clínica pelos achados da imagem, recomendamos internação hospitalar em área de isolamento com ceftriaxone 1 g EV 12/12 horas associado a azitromicina 500 mg VO 1x/dia e oseltamivir 75 mg VO 12/12 horas. Iniciar hidroxicloroquina 400 mg 12/12 horas ataque, 400 mg 1x/dia por mais 4 dias. Aplicação de critérios de gravidade para internação na UTI. Monitorização dos sinais vitais a cada 6 horas para acompanhamento de deterioração do quadro ou de acordo com escore MEWS. Aguardar culturas e positividade do teste do COVID-19 para continuidade de antibioticoterapia e do oseltamivir.

4. Sintomas leves E casos especiais hematológicos: transplante autólogo < 100 dias,

transplante alogênico a qualquer momento, QT ou terapia imunossupressora < 4 semanas, término de rituximabe/obinutuzumab < 6 meses, leucemia linfocítica crônica: Neutrófilos < 1500: internação hospitalar em área de isolamento com início de piperacilina e

tazobactan 4,5g EV 6/6 horas, azitromicina 500 mg VO 1x/dia e oseltamivir 75 mg VO 12/12 horas. Iniciar hidroxicloroquina 400 mg 12/12 horas ataque, 400 mg 1x/dia por mais 4 dias. Aplicação de critérios de gravidade para internação na UTI. Monitorização dos sinais vitais a cada 6 horas para acompanhamento de deterioração do quadro ou de acordo com escore MEWS. Aguardar culturas e positividade do teste do COVID-19 para continuidade de antibioticoterapia e do oseltamivir.

Neutrófilos > 1500: internação hospitalar em área de isolamento com ceftriaxone 1 g EV 12/12 horas associado a azitromicina 500 mg VO 1x/dia e oseltamivir 75 mg VO 12/12 horas. Iniciar hidroxicloroquina 400 mg 12/12 horas ataque, 400 mg 1x/dia por mais 4 dias. Aplicação de critérios de gravidade para internação na UTI. Monitorização dos sinais vitais a cada 6 horas para acompanhamento de deterioração do quadro ou de acordo com escore

MEWS. Aguardar culturas e positividade do teste do COVID-19 para continuidade de antibioticoterapia e do oseltamivir.

I3. Conduta em sintomáticos graves

Pacientes com dispneia ao repouso, sO2 < 93%, FR > 30 irpm, PaO2/FiO2 < 300 mmHg e/ou infiltrado pulmonar extenso > 50% dentro de 24 a 48 horas devem ser levados para sala de emergência isolada para avaliar necessidade de intubação oro-traqueal (IOT), monitorização e acesso venoso. A tabela 2 descreve todas as alterações consideradas graves. É importante estabelecer diretrizes no procedimento de IOT no intuito de reduzir os riscos de disseminação da doença durante o procedimento.

1. Oxigenioterapia

Suplementação de O2: cateter nasal de O2 até 4L/min se sO2 < 92% ou máscara não reinalante até

10 L/min. Meta: sO2 92-96%. Contraindicação: cânula nasal de alto fluxo de O2, ventilação não invasiva, máscara de Venturi e

ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM) pelo risco de disseminação de aerossóis. Fluxo: manter o menor fluxo possível para obter sO2 entre 92% a 96%. Nebulização: evitar administração de broncodilatadores por nebulização pelo risco de

contaminação por aerossóis. Administrar os broncodilatadores por spray.

2. Intubação oro-traqueal (IOT)

Indicação: Impossibilidade de manter uma oxigenação adequada (sO2 <92%) a despeito de

suplementação de com máscara não reinalante a 10L/min. Sinais de falência respiratória independente da sO2 (taquidispnéia, uso de musculatura acessória, alteração do nível de consciência, Pco2> 50 mmHg com pH < 7,3). Instabilidade hemodinâmica grave e/ou disfunção de múltiplos órgãos.

Equipe reduzida: médico, enfermeiro e fisioterapeuta. Um 2º médico e um circulante deverão ficar de prontidão e paramentados para caso haja algum tipo de complicação, no entanto não deverão permanecer no local da intubação até que sejam solicitados pelo risco de infecção.

Paramentação: máscara N95, óculos de proteção ou escudo facial, avental impermeável de manga longa, gorro e luvas.

Pré-oxigenação (5 min): máscara com reservatório com o menor fluxo possível de O2 com filtro HME pré-montado. Evitar ventilação com BVM e dispositivos supraglóticos.

Estabilidade hemodinâmica: se hipotensão iniciar hidratação e noradrenalina.. Pré-medicação: lidocaína 2% sem vasoconstritor 1,5 mg/kg 3 min antes da indução. Reduz

hiperreatividade das vias aéreas e reduz o broncoespasmo. Não utilizar se hipotensão. Droga hipnótica: cetamina 2,0 mg/kg é droga de escolha por não causar instabilidade

hemodinâmica e por suas propriedades broncodilatadoras. No caso de hipotensão utilizar etomidato 0,3 mg/kg e fentanil.

Bloqueador neuromuscular: succinilcolina 1,0 mg/kg ou rocurônio 1,2 mg/kg IOT: utilizar o videolaringoscópio para aumentar a chance de sucesso da IOT na 1ª tentativa.

Utilizar o fio guia para aumentar a chance de sucesso da 1ª tentativa. Após retirar o fio guia, utilizar pinças para clampear o TOT. Insuflar o cuff logo após a passagem do tubo orotraqueal (TOT) com pressão de 25-30 cmH2O e depois conectar direto em sistema de ventilação fechado com filtro HEPA e HME sem utilizar o ambu.

Posicionamento do TOT: a curva de capnografia é o método de escolha. Checar expansibilidade torácica e ausculta pulmonar. Fixar o TOT com cadarço após checagem.

Cricotireoidostomia: avaliar no caso de falha na 2ª tentativa de IOT. Aspiração traqueal: realizar apenas sob demanda e não rotineiramente. Usar sistema de

aspiração fechado (trach-care) e evitar desconexão do circuito do ventilador. Sedação contínua: midazolan e fentanil. Transporte: Não utilizar Oxylog 3000 para o transporte pelo risco de contaminação da equipe.

Realizar o transporte já com o ventilador definitivo.

3. Ventilação mecânica invasiva (VMI) protetora

Volume corrente (VT): VT entre 4 a 6 ml/kg de peso ideal, em modo de pressão controlada ou volume controlado, driving pressure (P = pressão de platô – PEEP) < 15 cmH2O.

PEEP e FiO2: iniciar com PEEP de 10 cmH2O e Fio2 100%. Ajustar para manter sO2 arterial entre 92% e 95% segundo a tabela Ardsnet. Manter pressão de platô < 30 cmH2O.

Posição prona por 12-16 horas: utilizar nas insuficiências respiratórias refratárias (PO2/Fio2 < 150).

4. Exames iniciais Exames laboratoriais para avaliação de gravidade (vide acima) Culturas: 2 pares de hemoculturas, urocultura, culturas de escarro ou secreção traqueal, antígeno

urinário de Legionella, antígeno urinário de Pneumococco. TC de tórax de alta resolução sem contraste. Teste para COVID-19 e painel molecular para vírus respiratórios (vírus mol). ECG 12 derivações

5. Oseltamivir

Dose: 75 mg 12/12 horas por 7 dias ou até negatividade do painel viral respiratório Indicação: utilizar nos primeiros 5 dias após o início dos sintomas no tratamento de H1N1. Uso

empírico em pacientes com sintomas respiratórios pela similaridade com a COVID-19. Interromper caso RT-PCT venha positivo para COVID-19. Interromper se não houver detecção de influenza no painel para vírus respiratório molecular.

Contraindicação: insuficiência renal (ajuste de dose).

6. Antibioticoterapia

Se suspeita de pneumonia comunitária: ceftriaxone 1 g EV 12/12 horas e azitromicina 500 mg

EV 1x/dia. Se suspeita de pneumonia hospitalar: piperacilina e tazobactan 4,5 g EV 6/6 horas e

azitromicina 500 mg VO 1x/dia. Considerar vancomicina 1 g EV de 12/12 horas nos casos suspeitos para MRSA.

Favorecemos o tratamento empírico com antibióticos em casos graves e definir continuidade após resultado do teste para COVID-19.

7. Hidroxicloroquina

Dose: hidroxicloroquina 400 mg 12/12 horas ataque, 400 mg 1x/dia por mais 4 dias

J. Tratamentos farmacológicos para o COVID-19 em estudos clínicos

Os estudos clínicos para tratamento farmacológico têm amostra pequena, alguns sem grupo controle e sem padronização das doses, o que compromete o poder estatístico para recomendações formais.

1. Hidroxicloroquina (HCQ) e Cloroquina (CQ)

Dose: hidroxicloroquina 400 mg VO 12/12 horas ataque, 400 mg VO 1x/dia por 5-10 dias ou

cloroquina 450 mg VO 12/12 horas ataque, 450 mg VO 1x/dia por 5-10 dias (com ou sem azitromicina 500 mg 1x/dia).

Indicação na COVID-19: comprometimento pulmonar grave independente de fatores de risco (dispneia ao repouso, sO2 < 93%, FR > 30 irpm, PaO2/FiO2 < 300 mmHg e/ou infiltrado pulmonar extenso > 50% dentro de 24 a 48); sintomáticos leves com neoplasias hematológicas ou TMO (vide “casos especiais hematológicos”) com ou sem acometimento pulmonar; sintomáticos leves com câncer em QT/tratamento imunossupressor < 3 semanas com qualquer acometimento pulmonar.

Efeitos adversos: tontura, rash cutâneo, cefaleia, náuseas, vômitos e diarreia são os efeitos agudos mais comuns. Risco de aumento do intervalo QT. O uso crônico pode levar a retinopatia, maculopatia e cardiomiopatia.

Cuidados especiais: realizar ECG 12 derivações antes da 1ª dose para avaliar intervalo QTc e administrar se < 470 ms. Monitorar o intervalo QT diariamente durante a internação. Avaliação do cardiologista em casos especiais (QTc > 470 ms, bradiarritmia, insuficiência cardíaca com FE < 30%, síndrome coronariana aguda, cardiomiopatia hipertrófica, asma, QT longo congênito, feocromocitoma, status pós PCR, status pós AVC/HSA/TCE, status pós convulsivo e caquexia)

Contraindicação: deficiência de G6PD, porfiria, insuficiência hepática (TGP > 5 x LSN) e insuficiência renal (ClCr<30).

Mecanismo de ação: aumenta o pH endossomal interferindo na fusão celular do vírus e inibe a glicosilação terminal dos receptores celulares da ECA2 impedindo a ligação e entrada do vírus na célula. Possui ação imunomoduladora que pode potencializar a ação antiviral. Pode suprimir a síndrome de liberação de citocinas que leva à SARA.

Estudo in vitro demonstrou que a CQ apresentou inibição potente da replicação vírus em células Vero E6 com doses clinicamente acessíveis. Impede tanto a entrada do vírus na célula quanto a replicação, levando a hipótese de ser utilizada pra profilaxia. A HCQ tem estrutura similar a CQ com provável ação antiviral semelhante e menor incidência de efeitos adversos. A dose máxima tolerada de CQ é de 750 mg/dia e de HCQ é de 1200 mg/dia. Estudo francês não randomizado demonstrou maior negatividade da carga viral no swab de nasofaringe no D6 em 70% (54% em análise por intenção de tratar) dos 20 pacientes tratados com HCQ comparado a 12,5% dos 16 pacientes do grupo controle. Quando a HCQ foi associada a azitromicina, 100% dos 6 casos tiveram negatividade após D6. O estudo tem várias limitações como: baixo número de pacientes incluídos, perda de seguimento de 6 pacientes, inclusão de pacientes assintomáticos, resultados falso-negativos no D6, seguimento de curto prazo e análise por protocolo. Apesar disso, a baixa incidência de efeitos adversos e disponibilidade imediata da medicação no mercado fizeram com que o FDA aprovasse seu uso. Estudo chinês randomizou 62 pacientes com pneumonia por COVID-19 sem necessidade de cuidados intensivos (PaO2/FiO2 > 300 mmHg) para receber HCQ 400 mg/dia por 5 dias ou apenas cuidados clínicos. O grupo que usou HCQ teve menor tempo de recuperação da febre (2,2 vs. 3,2 dias; p=0,0008) e da tosse (2,0 vs. 3,1 dias; p=0,0016). Houve também mais pacientes com melhora da pneumonia na TC de tórax no D6 (80,6% vs. 54,8%; p=0,047). Todos os 4 pacientes do estudo que progrediram para forma grave da COVID-19 eram do grupo controle. Recomendamos o uso de HCQ em casos com comprometimento pulmonar grave nos casos com suspeita ou confirmação de COVID-19.

2. Tocilizumab

Dose: 400 mg EV dose única Indicação: comprometimento pulmonar grave com aumento dos níveis de IL-6. Efeitos adversos: pancreatite e alteração de enzimas hepáticas. Nenhum paciente apresentou

efeitos adversos quando utilizado na COVID-19 Mecanismo de ação: anticorpo monoclonal anti receptor de IL-6.

Estudo retrospectivo em website chinês com 21 pacientes COVID-19 positivos com comprometimento pulmonar grave (FR > 30 irpm, SpO2 < 93%, PaO2/FiO2 < 300 mmHg) ou crítico (insuficiência respiratória com necessidade de VMI, choque séptico, disfunção de múltiplos órgãos) e avaliou o uso de tocilizumab. Todos os pacientes apresentaram normalização da temperatura corpórea no D1 em diante e 75% dos casos tiveram redução da necessidade de O2. Houve normalização da linfopenia em 52,6% dos casos e da PCR em 84,2% ambos dentro de 5 dias. As opacidades pulmonares regrediram em 90,5% dos pacientes. Dezenove pacientes (90,5%) receberam alta após uma média de 13,5 dias após o início do tratamento. Apesar dos resultados promissores, são necessários mais estudos para demonstrar a eficácia da droga. Um estudo fase III com tocilizumab vs. placebo em pacientes com pneumonia pela COVID- 19 irá iniciar recrutamento em abril de 2020.

3. Remdesivir

Dose: 200 mg EV de ataque, 100 mg EV 1/x dia por 10 dias (uso compassivo nos EUA) Indicação: comprometimento pulmonar grave. Efeitos adversos: náuseas, vômitos e alterações nas enzimas hepáticas. Mecanismo de ação: análogo da adenosina que é incorporado nas cadeias de RNA viral

nascente e provoca terminação precoce. Tem maior atividade em RNA vírus como SARS/MERS-CoV.

O remdesivir tem atividade antiviral no tratamento da SARS e da MERS. Estudo in vitro demonstrou que o remdesivir apresentou inibição potente da infecção viral em cultura de células Vero E6 pelo vírus SARS-Cov-2. Vários estudos clínicos estão em andamento para avaliar a eficácia do remdesivir no tratamento da COVID-19.

4. Lopinavir-Ritonavir

Dose: lopinavir 400 mg + ritonavir 100 mg 12/12 horas por 10-14 dias Efeitos adversos: anorexia, náuseas, desconforto abdominal, diarréia, gastrite aguda, rash cutâneo,

hepatite, pancreatite, prolongamento do intervalo QT

Estudo randomizado com 199 pacientes COVID-19 positivos internados com comprometimento pulmonar grave (pneumonia em exame de imagem com sO2 < 94% ou PaO2/FiO2 <300) foram randomizados para receber lopinavir-ritonavir (LR) com suporte clínico vs. suporte clínico isoladamente. Suporte clínico consistia em suplementação de O2, VNI o VMI, antibioticoterapia, oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). Não houve diferença na redução no tempo de melhora clínica (HR:1,24; 95% IC 0,9-1,72), na redução de detecção de RNA viral nas amostras de orofaringe e nem na mortalidade em 28 dias de 19,2% vs. 25% para o grupo LR vs. cuidados clínicos, respectivamente. O tratamento foi interrompido por efeitos adversos em 13,8%. A mortalidade nesse estudo foi de 22,1%.

Devido a ausência de benefício clínico, não é recomendado o uso de lopinavir-ritonavir em pacientes com COVID-19.

J) Drogas não recomendadas

1. Corticoides sistêmicos

Estudos em pacientes com MERS e SARS relataram aumento da viremia e tempo prolongado para clearance de RNA viral nas secreções respiratórias com uso de corticoides. Recomendamos não utilizar corticoides sistêmicos em paciente com COVID-19 positivos sem sinais de SARA pelo potencial de prolongar a replicação viral e por potencial risco de dano. Apesar de não haver evidências, recomendamos também a suspensão de corticoides inalatórios pelo risco de redução da imunidade pulmonar e risco de aumentar a replicação viral.

O uso de corticoides pode ser considerado em pacientes com choque séptico refratário, SARA estabelecida e em pacientes transplantados.

2. Anti-inflamatórios não hormonais (AINES)

O relato na mídia francesa de 4 pacientes jovens que evoluíram para forma grave da COVID-19

após utilizarem ibuprofeno levou à preocupação com uso de AINES no tratamento da doença. Porém, não há nenhuma evidência científica que comprove esse fato.

Recomendamos não prescrever AINES para controle dos sintomas da COVID-19 e dar preferência ao paracetamol ou dipirona até que novas evidências sejam publicadas. Para aqueles que fazem uso crônico de AINES para outras patologias, sugerimos não suspender a não ser que existam outras contraindicações.

3. Inibidores de ECA (iECA) e Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II (BRA)

Existem evidências de aumento na expressão de receptores de ECA2 em pacientes com diabetes e

hipertensão que fazem uso de iECA e BRA. Devido a SARS-CoV-2 utilizar os receptores de ECA2 para entrarem nas células, existem teorias sobre um possível risco de desenvolver formas graves da COVID-19 ao usar essas medicações.

Não existem dados até o momento que comprovem essa teoria e a suspensão indiscriminada dessas medicações pode levar à descompensação cardíaca dos pacientes que fazem seu uso. Porém, essas medicações devem ser suspensas em pacientes com hipotensão ou insuficiência renal aguda.

Nos pacientes com quadro pulmonar grave, recomendamos a suspensão dessas medicações devido ao risco de choque séptico e insuficiência renal. Além disso, existe dificuldade de administração de drogas orais nos pacientes intubados.

K) Quarentena

K1. Indicação Casos confirmados em tratamento domiciliar Casos suspeitos em tratamento domiciliar

K3. Início da quarentena

1. Cuidados para não transmitir a COVID-19 para outras pessoas Evitar contato físico como abraços, beijos e apertos de mão com pessoas e animais na mesma

residência.

Utilizar máscara cirúrgica quando estiver com outros indivíduos no mesmo ambiente para evitar a transmissão por gotículas.

Manter distância de cerca de 2 metros de outras pessoas. Lavagem das mãos com água e sabão e higienização com álcool gel 70%. Cobrir o nariz e a boca com lenço ou antebraço ao espirrar ou tossir. Evitar aglomerações. Manter os ambientes bem ventilados. Não compartilhar objetos pessoais como talheres, toalhas, pratos e copos. Desinfecção frequente com álcool 70% das superfícies tocadas pelo doente.

2. Monitorização de sinais indicativos de deterioração clínica Febre persistente > 72 horas. Dispneia aos pequenos esforços ou ao repouso. Dor torácica ao respirar. Frequência respiratória > 24 rpm. Frequência cardíaca > 120 bpm.

K4. Término da quarentena

1. Teste para COVID-19 disponível Resolução da febre sem a utilização de antipiréticos E Melhora dos sintomas respiratórios como tosse e falta de ar E 2 testes negativos para COVID-19 com intervalo > 24 horas E Pelo menos 7 dias de sintomas.

2. Teste para COVID-19 não disponível Pelo menos 14 dias após o início dos sintomas E Pelo menos 3 dias sem febre e sem sintomas respiratórios.

3. Pacientes COVID-19 positivos assintomáticos Pelo menos 14 dias após a positividade do teste E Ausência de sintomas.

L) Notificação

Deve-se notificar casos de SG e de SRAG hospitalizado ou óbito por SRAG, independente da hospitalização, que atendam a definição de caso. Deve ser feita por profissionais e instituições de saúde dentro do prazo de 24 horas a partir da suspeita inicial do caso ou óbito.

Casos de SG nas unidades públicas e privadas devem ser notificados por meio do sistema e-SUS VE

www.notifica.saude.gov.br Casos de SRAG hospitalizados devem ser notificados no Sistema de Informação de Vigilância

Epidemiológica da Gripe (SIVESP-Gripe) https://sivepgripe.saude.gov.br/sivepgripe/ Óbitos suspeitos, independente de internação, devem ser notificados no SIVEP-Gripe

https://sivepgripe.saude.gov.br/sivepgripe/

M) Complicações

L1) Parada Cardio-Respiratória (PCR) – Reanimação Cardio-Pulmonar (RCP)

A RCP nos pacientes suspeitos ou confirmados para COVID-19 deve receber atenção especial de devido ao maior risco de aerossóis e contaminação da equipe assistente durante as manobras de compressão torácica e ventilação. Citamos algumas das recomendações preconizadas pela Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMED):

A RCP deverá ser realizada a menos que haja diretrizes que indiquem o contrário. Todos os pacientes portadores de COVID-19 em risco de deterioração aguda e colapso

cardiorrespiratório deverão ser sinalizados. Uso de EPIs adequados é indispensável e devem estar disponíveis no carrinho de ressuscitação. A

segurança da equipe é prioritária, mesmo que resulte em retardo da RCP. Nenhum procedimento deverá ser iniciado sem a paramentação adequada da equipe assistencial.

A avaliação de potencial dificuldade para IOT deve ser realizada na admissão do paciente no hospital ou UTI para antecipar medidas para uma possível via aérea difícil.

A RCP deve ser iniciada por compressão e monitorização do ritmo da PCR o mais rápido possível. Desfibrilação em ritmos chocáveis não deve ser adiada para acesso a via aérea ou outros

procedimentos. Considerando a hipóxia como uma das principais causas de PCR nesses pacientes, o acesso

invasivo da via aérea deve ser priorizado após desfibrilação. No caso de absoluta necessidade de ventilação com BVM, a técnica de selamento da máscara deve

envolver 2 profissionais e uso de uma cânula orofagingea (Guedel). Acoplar filtro HEPA ou filtro HME entre a máscara e a bolsa.

Deve-se evitar a ventilação com BVM ou bolsa-tubo endotraqueal pelo elevado risco de contaminação da equipe por aerossóis, além de efetividade não superior a VMI, em acordo com as evidências disponíveis atuais.

Clampear o TOT quando houver desconexão da BVM e ao ligar a VMI no caso de retorno a circulação espontânea.

A falência ou impossibilidade da IOT demanda a necessidade de dispositivos extraglóticos como tubo laríngeo e máscara laríngea, que permitem a VMI em circuito fechado, até que haja adequada possibilidade de acesso definitivo à via aérea como IOT ou cricotireoidostomia.

Em pacientes com VMI, deve-se manter o paciente conectado ao ventilador em circuito fechado, com FiO2 de 100%, modo assíncrono, frequência de 1 ventilação a cada 6 segundos em torno de 10-12 por minuto.

Identificar e tratar as causas potenciais mais comuns de PCR, antes de considerar interromper a RCP, com especial consideração a hipoxemia, acidemia e trombose coronária que são causas frequentemente relatadas nas publicações sobre COVID-19.

Restringir o número de funcionários no local do atendimento. Descartar ou limpar todo o equipamento usado durante a RCP seguido as recomendações do

fabricante e as diretrizes locais da instituição. Remover os EPIs com segurança para evitar auto contaminação.

M) Leitura recomendada

Bernheim et al, Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19). Relationship to duration of infection. Radiology Fev 2020

Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648.

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH et al; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28.

van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17

Zou L, Ruan F, Huang M et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. 2020 Mar 19;382(12):1177-1179.

Cao B, Wang Y, Wen D et al. ATrial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 18.

Li Z, Yi Y, Luo X, Xiong N et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol. 2020 Feb 27.

Guo L, Ren L, Yang S et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Infect Dis. 2020 Mar 21.

Secretaria de Estado da Saúde [http://www.saude.sp.gov.br] Situação epidemiológica- Novo coronavírus acesso em [29 de março de 2020] Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br] /resources/cve-centro-de-vigilancia- epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-de-transmissao respiratoria/coronavirus/coronavirus110320_22situacao_epidemiologica.pdf

Ministério da Saúde [https://saude.gov.br/] Novo Corona vírus [acesso em 04 de abril 2020]. Disponível em [https://coronavirus.saude.gov.br]

Colegio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem [https://cbr.org.br] Achados de imagem na COVID-19 [acesso em 20 de maço 2020]. Disponível em [https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2020/03/Guia- CBR_Achados-de-imagem-na-COVID-19_Indicação-e-interpretação_20_03_20.pdf]

Sociedade Britânica de Imagem Torácica [https://www.bsti.org.uk] Guidance for the Reporting Radiologist British Society of Thoracic Imaging [acesso em 20 de março 2020]. Disponível em: [https://www.bsti.org.uk/media/resources/files/BSTI_COVID-19_Radiology_Guidance_version_2_16.03.20.pdf]

Freitas et al. Protocolo de Intubação Orotraqueal para Caso Suspeito ou Confirmado de COVID-19. Associação Brasileira de Medicina de Emergência 2020.

Ministério da Saúde. Protocolo de Tratamento do Novo Coronavírus (2019-nCoV), Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Brasília, 2020.

Recomendações para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de pacientes com COVID-19 - ABRAMED março/2020. Protocolo de Manejo Clínico do Novo Coronavírus (COVID-19) Brasília – DF março de 2020. CREMESP: Orientações sobre Coronavírus – 19/03/20202. AC Camargo Cancer Center – Núcleo de Ensino Digital: Paramentação e Retirada de Paramentação para pacientes

com suspeita ou confirmação do COVID-19 com SCIH. Xiaoling X, Mingfeng H, Tiantian L et al. Effective Treatment of Severe COVID-19 Patients with Tocilizumab.

chinaXiv:202003.00026v1. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung

injury. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):473-475. Day M. Covid-19: European drugs agency to review safety of ibuprofen. BMJ. 2020 Mar 23;368:m1168 Wang M, Cao R, Zhang L et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel

coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020 Mar;30(3):269-271. Zhou D, Dai SM, Tong Q. COVID-19: a recommendation to examine the effect of hydroxychloroquine in preventing

infection and progression. J Antimicrob Chemother. 2020 Mar 20. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Mar 12;43(3):185-188. Multicenter collaboration group of Department of

Science and Technology of Guangdong Province and Health Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus pneumonia. [Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia].

Chen Z, Hu J, Zhang Z et al. Efficacy of hydroxychloroquine in patients with COVID-19: results of a randomized clinical trial. medRxiv 2020; DOI: 10.1101/2020.03.22.20040758.