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5/7/2018 Manejo de la intoxicación por paracetamol - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/manejo-de-la-intoxicacion-por-paracetamol 1/6
2009 Elsevier Ltd. rights
Manejo de la intoxicación por
paracetamol
Khairun Nain Bin Nor Aripin
Imti Choonara
Resumen
La intoxicación por paracetamol es una presentación frecuente en pediatría.La toxicidad puede causar daño hepatocelular, en algunos casos progresa a
insuficiencia hepática fulminante. Los niños pequeños parecen ser tener
menos riesgo de hepatotoxicidad debido a un aumento de la capacidad
metabólica de paracetamol. Una sola dosis de 150 mg/kg pueden causar daño
hepatocelular. Los niños que ingieren varias dosis supra-terapéuticas pueden
acumular concentraciones significativas y pueden sufrir peores consecuencias.
Los niños mayores que intencionalmente toman una sobredosis pueden sufrir
peores consecuencias, especialmente aquellas que se presentan tardíamente.
El riesgo de hepatotoxicidad después de una sola sobredosis se pueden
predecir mediante un nomograma ampliamente utilizado, aunque se deriva de
los datos en adultos. La piedra angular del manejo es la administración del
antídoto N-acetilcisteína la hepatotoxicidad es probable que ocurra. El
Servicio Nacional de Información sobre Venenos está disponible para ser
consultado a todas horas. Cuando se sospecha de una intoxicación grave, el
niño puede requerir la remisión a una unidad especializadas en vista que
puede necesitar un trasplante de hígado.
Keywords, niños, metabolismo de fármacos; paracetamol, toxicidad
Introducción
Las propiedades analgésicas y antipiréticas del paracetamol se describieron
por primera vez en 1893. Ha demostrado ser un antipirético eficaz en los
niños en 1956 y desde 1960, ha sido ampliamente disponible comomedicamento de venta sin receta, con un perfil terapéutico que refleja la
seguridad general y la eficacia. Tras el descubrimiento de una asociación
entre la aspirina y el síndrome de Reye en la década de 1980, el
paracetamol se convirtió en el analgésicos y antipiréticos más utilizado en
los niños. Es el medicamento de venta libre más utilizado en los niños
pequeños y es casi universalmente utilizado en los bebés. El medicamento
es usado por millones de niños cada día.
Epidemiología
Por otro lado, el paracetamol es una de las causas más comunes de
intoxicación en el mundo desarrollado. La intoxicación por paracetamol es
el tema principal de las investigaciones a los centros de toxicología en los
EE.UU., Reino Unido y Australia. Es la droga más comúnmente tomada en
sobredosis en el Reino Unido, que representan la mitad de todas las
admisiones por envenenamiento y un estimado de 100 a 200 muertes por
año.
La En los EE.UU., la FDA informa que hay cerca de 112.000 llamadas de
intoxicaciones, 56.000 visitas a urgencias (UR), 26.000 hospitalizaciones y
más de 450 muertes anuales asociadas a la intoxicación por paracetamol.
Las estadísticas de la FDA también muestran que los niños de 16 años o
más jóvenes representan alrededor del 33% de las visitas a UR, el 24% de
las hospitalizaciones, pero sólo entre el 1 - 3% de la mortalidad
relacionada con la sobredosis de paracetamol.
La toxicidad del paracetamol se manifiesta principalmente en ehígado, y la sobredosis de paracetamol es la causa aparente mácomún de insuficiencia hepática aguda en los países occidentales el Reino Unido, la intoxicación por paracetamol en la edapediátrica, se puede dividir en tres grandes grupos con diferentecaracterísticas demográficas y clínicas. Estas son la autointoxicaciónla ingestión accidental pediátrica y el envenenamiento debido repetidas dosificaciones supraterapéuticas de paracetamol. Una revisión histórica de Rumack y de Mateo en 1975 llamó la atención la
intoxicación por paracetamol en los niños. En 1984, Rumack describe una
cohorte de 417 niños, de 5 años o más jóvenes, que habían ingerido
cantidades potencialmente tóxicas de paracetamol. Sólo tres niños habían
alterado las enzimas hepáticas y todos se recuperaron con el tratamiento
sin víctimas mortales en el grupo. Por lo tanto, se aceptó que, en general,
los niños pequeños con una sola exposición accidental a la sobredosis deparacetamol tenían menos riesgo de desarrollar reacciones tóxicas y la
posterior morbilidad y la mortalidad de los adolescentes o adultos.
Un estudio de 140 niños ingresados en un hospital de Escocia, informó
un solo caso (una niña de 13 años de edad) de hepatotoxicidad. La mayoría
de los niños tenían menos de 5 años de edad (Tabla 1) .
Tras los informes de los primeros casos, ha habido una creciente
preocupación con respecto a los niños el desarrollo de toxicidad
después de recibir dosis repetidas supraterapéuticas de paracetamol.
Una serie de casos de California de 73 casos de sobredosis incluyen
63 casos de envenenamiento intencional. Los restantes 10 casos en
los que la sobredosis fue no intencional fueron en niños menores de
10 años de edad que habían recibido múltiples dosis
supraterapéuticas. Ocho de los 10 desarrolló hepatotoxicidad yencefalopatía que resulta en una muerte y tres trasplantes de hígado .
Otro estudio americano de los niños menores de 10 años
describió 24 muertes ocurridas en una cohorte de 47 niños de corta
edad. La gran mayoría de estos niños experimentaron repetidas
sobredosis de paracetamol y estos resultados están en contraste con
la cohorte descrito originalmente por Rumack en el mismo país.
En un estudio australiano de 18 niños con insuficiencia hepática
fulminante, la sobredosis no intencional recurrente se presume que ha
causado el fallo hepático en 11 niños, menores de 11 años de edad .
Alander et al. revisado todas las presentaciones de intoxicación por
paracetamol en dos hospitales regionales, los niños en los EE.UU. durante
un período de 10 años. Se encontró que de 322 casos de sobredosis de
paracetamol pediátrico, las sobredosis intencionales y no intencionalesocurrieron con una frecuencia similar. Sobredosis intencional ocurrido en
niños mayores y adolescentes entre 11 a 17 años (edad media 14 años)
mientras que las sobredosis no intencionales ocurrieron en niños con una
edad media de 2 años de edad. Sólo uno de los 172 niños que ingieren
accidentalmente una sobredosis de paracetamol desarrollo hepatotoxicidad
10 niños se presenta después de la ingestión de dosis repetidas
supraterapéuticas y uno de los 10 desarrolló hepatotoxicidad . En esta
serie, los cuatro casos de insuficiencia hepática y la muerte se dio en los
niños mayores quienes intencionalmente tomaron una sobredosis de
paracetamol.
Khairun Nain Bin Nor Aripin MBChB MSc is Student
University of Nottingham, Derbyshire Children’s Derby, UK.
Imti Choonara MBChB MD is Professor of Child Health University of
Nottingham, Derbyshire Children’s Derby, UK.
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Estudios que describen los niños con intoxicación por paracetamol
Primer autor, el año edad y el # de niños
que se describe
Ajuste Tipo de sobredosis resultado
Rumack 1984 <5 años, N ¼ 417 Centro de
Toxicología,
Denver, USA
Ingestión aguda, a
corto plazo.
3 hepatotoxicidad desarrollados (a
menos de 5 años) No se registraron
muertes
Kumar 1990 1-4 años, N ¼ 108
5 años, N ¼ 32
Hospital de niños,
Glasgow, Escocia
130 accidental
10 intencional (>10 años)
1 insuficiencia hepática desarrollados (13 años)
Recuperación total con tratamiento de apoyo
Rivera-Penera
1997
10 años, N ¼ 14
>10 años, N ¼ 59
California, USA 10 sobredosis múltiples
(10 años del grupo)
En el grupo múltiple, 8/10 había hepatotoxicidad,
3/10 tenido trasplante, 1/10 murieron. (Todos los
menores de 10 años de edad)
En el otro grupo, 3/63 había trasplante,
1/63 murieron. (Edad no se describe)
Heubi 1998 5 años, N ¼ 35
6-10 año, N ¼ 12
USA sobredosis múltiples 5 tenían trasplante (de 7 meses, 3,6,6,8 años)
24 murieron (de 1 mes a 10 años)
Miles 1999 0.5-11 años, N ¼ 11 Centro de trasplante
hepático, Australia
sobredosis múltiples 6 se recuperaron con un tratamiento de apoyo,
1 daño cerebral (edad 31 meses)
4 murieron (de 5,6,10,11 años)
Alander 2000 0-17 años, N ¼ 322 2 hospitales
regionales de los
niños, EE.UU.
140 intencional
172 involuntario
10sobredosis múltiples
4 tenían insuficiencia hepática y
1 muerto, todos los del grupo
intencional (los 11 años o más)
James 2002 1.5-17 años, N ¼ 41 Hospital de niños,
Arkansas, EE.UU.
Acute single overdoses 16/41 había hepatotoxicidad
1 tenía trasplante (edad no se describe)
No se registraron muertes
Ranganathan
2006
Mahadevan
2006
N ¼ 25 Hospital de niños,
Colombo, Sri Lanka
0.8-
16 años, N ¼ 51 Unidad nacionalhepática, Reino
Unido
Los 25 tenían múltiples dosis
supraterapéuticas
6 sobredosis múltiples(<7 años)
45 solo sobredosis
3 m u er t e s
6/3 En el grupo múltiple murió(todos menores de 7 años)
6 / 45 en el grupo solo muerto
(edad no se describe)
Tabla 1
James et al. describió 95 niños que fueron ingresados en el Hospital de
Niños de Arkansas en los EE.UU. con la intoxicación por paracetamol, entre
1991 y 2001. 41 había tomado una sobredosis aguda de paracetamol solo.
16 de estos niños de entre 8 y 17 años de edad desarrolló hepatotoxicidad,
cinco habían hepatotoxicidad grave y requiere un trasplante de hígado.
Había seis niños que habían tomado múltiples sobredosis pero no se
describen con más detalle en el estudio . Mahadevan et al. revisó recientemente 51 niños ingresados en la
unidad nacional del hígado en Birmingham (Reino Unido) con una
importante hepatotoxicidad inducida por la sobredosis de
paracetamol entre 1992 y 2002. Había seis niños menores de 7 años
de edad que desarrollaron toxicidad tras dosis múltiples. Los seis
fueron listados para trasplante, dos murieron después de un
trasplante, mientras que uno murió en espera de trasplante. Los
otros 45 niños eran adolescentes, 43 eran mujeres. Todos habían
tomado la una sobredosis paracetamol intencionalmente.
Ranganathan et al. realizó un estudio de casos y controles en 25
casos de niños con insuficiencia hepática fulminante, con
controles emparejados por edad en Sri Lanka. Ellos encontraron
que los 25 casos se les administraron dosis de paracetamol
supraterapéuticas (media de 145 mg/kg/día). Los casos tuviero
mayor media de las concentraciones plasmáticas de paracetamol
de mayor duración de la dosificación. Todos los niños tenía
infecciones virales agudas con fiebre.
En resumen, los niños pequeños que ingieren accidentalmente una dos
única de paracetamol tienen menos riesgo de hepatotoxicidad y otr
complicaciones graves de intoxicación paracetamol. Por otro lado, los niñmayores que se autolesionan con sobredosis de paracetamol y los niñ
pequeños que ingieren sobredosis repetidas de paracetamol pueden suf
morbilidad grave y mortalidad.
Fisiopatología
El paracetamol se absorbe rápidamente en el intestino delgado y tien
una alta biodisponibilidad de alrededor del 80% después d
metabolismo de primer paso. La fisiopatología de la intoxicación p
paracetamol está estrechamente relacionada con su metabolismo. E
paracetamol se metaboliza en el hígado por conjugación con sulfa
(alrededor del 30%) y glucurónido (60%). Una cantidad más pequeñ
se elimina inalterado en la orina
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Sin embargo, aproximadamente el 5 al 10% del paracetamol se
metaboliza a N-acetil-P-benzoquinoneimine (NAPQI), un
metabolito tóxico a través de vías dependientes de CYP450. El
NAPQI entonces desintoxicado por el glutatión y se elimina en la
orina o bilis.
A niveles tóxicos, sulfato y la glucuronoconjugación pueden ser
saturadas. Esto conduce a la reducción del glutatión como más
paracetamol se metaboliza a través del CYP450 vías, y se pueden
200 (200, 4 horas) 150
100
Si los valores de
concentración de caer
encima de la líneaverde, la
hepatotoxicidad es
probable que se
produzca acumular el NAPQI. NAPQI que no se desintoxica reacciona con azufre
seco grupos de hepatocitos y causa necrosis hepatocelular .
En los lactantes y niños pequeños, la vía dominante del metabolismo
de la que parece ser la conjugación de sulfato, mientras que
glucuronoconjugación madura lentamente. Los niños también se cree
que tienen una vía oxidativa más activa, lo que resulta en una mayor
tasa de producción de glutatión, lo que confiere un efecto protector de
hepatotoxicidad en niños pequeños.
La mayor capacidad de sulfatación en los niños pequeños a lo largo
del lado de una mayor incidencia de vómitos también puede explicar por
qué los niños pequeños parecen ser menos susceptibles a la
hepatotoxicidad en comparación con los adultos.
A pesar de estos mecanismos de protección aparente el paracetamolpueden acumularse significativamente en los niños después de repetidas
dosis terapéuticas
50 (50, 12 horas)
10
5
Continuar acetilcisteína si
el valor cae en conjunto o
por encima de la línea roja
1
0 5 10 15 20 25
Tiempo (horas) 30 35
Aunque no hay niños que desarrollaron hepatotoxicidad después
de dosis repetidas de entre 66 a 81 mg/kg/día, el aumento de AUC
de 14 a 33% fueron atendidos. Una acumulación significativa
puede explicar por qué los niños que habían ingerido una
sobredosis de múltiples supraterapéuticas dosis parecen tener
peores consecuencias.
Dosis tóxica mínima
Aunque Rumack y Mateo no especifica un nivel mínimo de
toxicidad, se convino en general después de su trabajo que una mínima
dosis única de 150 mg/kg puede estar asociado con daño hepatocelular.
Otros estudios han apoyado esta dosis como el umbral de toxicidad.
Lesión hepatocelular se asoció con dosis informó de más de 150
mg/kg/día en una odds ratio de 18 en comparación con dosis menores de
150 mg/kg/día (95% CI, 2e139). Sin embargo, un nivel mínimo de
dosis tóxica de paracetamol no ha sido establecida. En primer
lugar, es difícil de documentar con precisión la dosis ingerida, así
como el momento de la ingestión, en muchos casos,
especialmente en niños pequeños debido a recordar los temas y
numerosas formulaciones diferentes. En segundo lugar, la imagen
de dosificación se puede complicar por ingestión repetida en
lugar de una sobredosis de una sola como se dijo antes. En tercer
lugar, las alteraciones en el metabolismo individual de los
pacientes pueden interferir con los esfuerzos para determinar la
relación dosis-respuesta. Interacciones ayuno y la desnutrición, la
ingesta de alcohol, drogas o trastornos médicos concomitantes,
tales como enfermedades virales, enfermedades hepáticas o la
cirugía pueden influir en el metabolismo de drogas.
Niveles plasmáticos
En 1975, basado en parte en el trabajo de Prescott et al, Rumack y Mateo
propone un nomograma para determinar la probabilidad de
hepatotoxicidad desarrollo basado en los niveles plasmáticos de
paracetamol (Figura 1). Este nomograma se ha utilizado ampliamente en
los años siguientes. Es importante señalar que el nomograma se ha
desarrollado sobre la base de datos farmacocinéticos para adultos y que elnomograma no se puede aplicar si el tiempo exacto de la ingestión es
desconocida. Por otra parte, el nomograma se basa en datos reales sólo
hasta 15 horas después de la ingestión. Más allá de ese período de hasta 24
horas después de la ingestión, el nomograma se ha extrapolado. Otra
consideración importante es que el nomograma sólo es válido para los
casos de ingestión aguda y no es útil para los casos de sobredosis
repetidas.
Sin embargo, hay evidencia que apoya el uso del nomograma
para estratificar el riesgo de hepatotoxicidad y las decisiones de
tratamiento. Un estudio de más de 11.000 pacientes con
intoxicación por paracetamol encontró que todas las muertes
relacionadas con la toxicidad se produjeron en pacientes conconcentraciones plasmáticas por encima de la línea de un
protocolo de estudio más bajos, aunque los datos pediátricos o
muertes no fueron reportados específicamente.
Manifestaciones clínicas
La toxicidad del paracetamol por lo general incluye cuatro fases de
la presentación.
Fase I
En las primeras 24 horas, el paciente puede estar asintomático o
experiencia anorexia, náuseas, vómitos, malestar general, palidez y
sudoración. Estos síntomas pueden incitar más la ingestión o
administración de paracetamol.
Fase II
En la fase II (24 - 48 horas después de la ingestión), el paciente puede
ser asintomático o pueden quejarse de dolor en hipocondrio derecho o
molestia. El paciente también puede presentar agrandamiento del hígado
y oliguria. Las enzimas hepáticas y bilirrubina pueden estar elevados y
el tiempo de protrombina.
Fase III
Generalmente de tres a cinco días en el curso de la toxicidad, anorexia,
náuseas, vómitos y malestar general pueden aparecer. Los signos de
insuficiencia hepática ahora pueden llegar a ser importante, por ejemplo,
ictericia, hipoglucemia, coagulopatía y encefalopatía. El paciente
también puede desarrollar insuficiencia renal y las lesiones cardíacas.
Figura 1. Paracetamol en plasma o suero de concentración vs tiempo
post - ingesta de paracetamol. (Adaptado de Rumack y Matthews,Pediatría 1975; 55: 871e876).
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El Servicio Nacional de Información de Venenos (Tel: 0844 892 0111)ofrece asesoramiento especializado en todos los aspectos de intoxicación
día y la noche.
Fase IV
Entre seis días a dos semanas de la presentación, el paciente puede
recuperar o se deterioran progresivamente hasta que la muerte se
produce por lo general de una insuficiencia hepática completa. La toxicidad también puede presentar otros síntomas y signos tales
como la depresión del sistema nervioso central, shock, hipotermia,
acidosis metabólica, hipoglucemia, convulsiones o edema pulmonar. En
raras ocasiones, insuficiencia renal aguda puede ocurrir en ausencia de
toxicidad hepática fulminante.
Manejó Para un tipo muy común de intoxicación, la evidencia de cómo tratar a
los pacientes con intoxicación por paracetamol es sorprendentemente
débil. Además, la gran mayoría de la evidencia disponible ha sido
obtenida de la investigación realizada en pacientes adultos.
En los niños pequeños, la evaluación de riesgo que consiste en
determinar la dosis efectiva o dosis y momento de la administración esdifícil. Esta dificultad repercute de manera importante en las decisiones
de tratamiento. Sin embargo, el pilar del tratamiento es el uso del
antídoto N-acetilcisteína cuando los niveles plasmáticos superiores a los
niveles tóxicos como se indica en el nomograma. En las zonas remotas,
la metionina por vía oral se puede dar sólo cuando la N-acetilcisteína no
está disponible.
Varios algoritmos han sido desarrollados para guiar el tratamiento de
pacientes con intoxicación paracetamol. Las pautas principales se
resumen a continuación.
General Resucitación
En un hecho aislado una sobredosis paracetamol, las amenazasinmediatas a la vía aérea, respiración y la circulación son muy raras. Sin
embargo, como se mencionó anteriormente, una sobredosis masiva, la
administración de múltiples dosis supraterapéuticas o envenenamiento
complicado por coingesta o trastornos concominantes pueden presentar
alteración del nivel de conciencia o acidosis metabólica. Medidas
adecuadas de resucitación y de apoyo debe llevarse a cabo. Alteración
del nivel de conciencia que requieren una rápida detección y corrección
de la hipoglucemia.
Investigaciones
La investigaciones recomendadas varían de acuerdo al tiempo
que ha transcurrido desde la ingestión de la una sobredosis
paracetamol. Si la administración se determinó que se hanproducido en las últimas cuatro horas, una muestra de sangre para
determinar la concentración sérica de paracetamol se debe tomar
en cuatro horas. Si la administración se llevó a cabo más de
cuatro horas antes de la presentación, a continuación, una muestra
de sangre para la determinación de la concentración sérica de
paracetamol se debe tomar inmediatamente. También se sugiere
niveles plasmáticos de transaminasas (ALT/AST) se obtienen en
este momento a pesar de que es improbable que sean elevados .
Si más de 24 horas han transcurrido después de la ingestión o el
momento de la ingestión no se pudo determinar, el paracetamol en suero
se deben obtener lo más pronto posible. Además, ALT/AST,INR/
tiempo de protrombina, creatinina, urea y glucosa en la sangre deben ser
tomadas. Además, si hay signos ominosos, como alteración de la
conciencia, o cuando se sospecha acidosis metabólica, una gasometría
arterial puede ser necesaria.
Medidas específicas
Prevención de la absorción
Las medidas para prevenir la absorción sólo se aplican a los
adolescentes y niños mayores de los 6 años de edad si se puede
determinar y que la ingesta se llevó a cabo dentro de una hora de
presentación. El carbón activado se utiliza típicamente en una
dosis de 1 g/kg en adolescentes. Sin embargo, la evidencia sobre
la eficacia de carbón es débil. Además, más no se ha determinado
que la prevención de la absorción se puede traducir en un
beneficio clínico. El lavado gástrico y el jarabe de ipecacuana
también se utilizan a veces. Los tres agentes, sin embargo,
conllevan el riesgo de neumonía por aspiración. Alguna evidencia
sugiere que los efectos adversos graves son menos con carbón
activado.
La lesión hepática significativa después de una sola sobredosis
de paracetamol es extremadamente raro en los niños menores de 6
años de edad, y las concentraciones plasmáticas que requieren
tratamiento con N-acetilcisteína son muy poco frecuentes (Figura
2). Por lo tanto, medidas para prevenir la absorción no están
indicadas en ellos.
Antídotos
N-acetilcisteína. es una molécula compuesta por el aminoácido L-
cisteína con una molécula de acetil adjunta. L-cisteína es necesaria
para la producción de glutatión en las células y controla el ritmo
de producción. N-acetilcisteína por lo tanto, aumenta la
producción de glutatión y actúa junto con el glutatión para unirse
directamente con NAPQI.
Ningún ensayo clínico aleatorio ha evaluado el efecto de la N-
acetilcisteína en el tratamiento de una sobredosis aguda de paracetamol.
El ensayo controlado aleatorio en el que sólo se ha demostrado la N-
acetilcisteína ser eficaz en la fijación de paracetamol inducida por una
insuficiencia hepática fulminante.
Sin embargo, el análisis combinado de la evidencia histórica
ha demostrado una disminución global de la mortalidad (del 6%
al 0,7%) y hepatotoxicidad (del 58% al 18%) en la intoxicación
por paracetamol desde la N-acetilcisteína se introdujo.
N-acetilcisteína se administra por infusión intravenosa en una
dosis de 150 mg/kg durante 15 minutos. Esto es seguido por 50
mg/kg más cuatro horas y, posteriormente, 100 mg/kg durante un
periodo de 16 horas. La dilución de N-acetilcisteína en cantidades
específicas de solución de glucosa al 5% se da en los formularios
como el BNF para los niños.
N-acetilcisteína se corre el riesgo de reacciones anafilácticas y
reacciones adversas. El tratamiento es de soporte con la detención
temporal o disminución de la perfusión, y con antihistamínicos .
La metionina. Es un aminoácido esencial, y un intermediario en
la biosíntesis de cisteína. Se cree que promueven la síntesis de
glutatión, lo que impide el daño hepatocelular por NAPQI .
Al igual que con N-acetilcisteína, hay poca evidencia de la eficacia
de la metionina en la intoxicación por paracetamol. Dos ensayos y un
estudio observacional sugieren un efecto hepatoprotector. La metionina
también se cree que tiene un perfil favorable de efectos adversos .
En el Reino Unido, la metionina es utilizada en áreas remotas donde
la N-acetilcisteína no está disponible, antes de que el paciente sea
trasladado a un hospital para evaluación y tratamiento con N-
acetilcisteína, si es necesario
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c on c e n t r a c i ó n
pl a s m á t i c a d e p ar a c e t am ol ( m g / l )
c o n c e n t r a c i ó n p l a s m á t i c a d e p a r a c e t a m o l ( m g / l )
200 1.3
180 1.2
La ingestión de más de 8 horas antes de la presentación de la
N-acetilcisteína el tratamiento debe iniciarse de inmediato,
ya que su eficacia disminuye notablemente después de ocho
horas. Una vez que el paracetamol en suero se obtiene, se
debe indicar en el nomograma.
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10
Tratamiento normal
Tratamiento de altoriesgo
12 14 16 18 20 22 24
1.1
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Si la concentración sérica de paracetamol está por debajo de la línea de
tratamiento y las transaminasas séricas son normales, la N-acetilcisteína
se puede detener. De lo contrario, la infusión de N-acetilcisteína debecontinuar. La presentación tardía, en especial de 24 horas o más
después de la ingestión se asocia con un mayor riesgo de
hepatotoxicidad. En este caso, debe buscarse el asesoramiento del
Servicio de Información Toxicológica Nacional o de una unidad
especializada del hígado. Niños de alto riesgo línea de tratamiento tomando fármacos
inductores de enzimas (por ejemplo, la isoniacida,
carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina, el
alcohol y la hierba de San Juan), que están desnutridos (por
ejemplo en la anorexia, retraso en el desarrollo, el VIH-positivo,
vómitos y diarrea prolongada, mal control de la diabetes) o que ya
tienen enfermedad hepática pueden desarrollar toxicidad a bajas
concentraciones séricas de paracetamol.
Tiempo (horas
La dosis de metionina es de 1 g cada cuatro horas, cuatro para los niños
menores de 6 años y 2,5 g cada cuatro horas, cuatro en niños de 6 - 18
años.
Ingesta aguda. El objetivo principal del tratamiento es
prevenir o minimizar el daño hepatocelular. Como se
mencionó anteriormente el riesgo de que esto ocurra se
determina por la dosis ingerida y el tiempo transcurrido antes
de la presentación. Cualquier dosis superiores a 150 mg/kg o
cuando la cantidad ingerida es desconocida deben ser tratadoscomo potencialmente tóxicos.
Ingestión dentro de 1 hora de presentación: El carbón
activado puede ser administrado a los niños que cooperen
mayores de 6 años. Paracetamol sérico se debe medir en menos
de cuatro horas después de la ingestión y se representa en el
nomograma (Figura 2). La N-acetilcisteína es el tratamiento que
debe darse si el paracetamol en suero está por encima de la línea
normal de tratamiento en el nomograma.
Ingestión de menos de 8 horas antes de la presentación: El
paracetamol en suero a las cuatro horas de la ingestión, o tan
pronto después de eso, debe ser trazado en el nomograma
(Figura 2). La N-acetilcisteína tratamiento se dará si el suero
paracetamol está por encima de la línea normal de tratamiento
en el nomograma.
Estos niños deben ser tratados con N-Acetilcisteína si el suero
paracetamol está por encima de la línea de tratamiento de alto riesgo,
como se ve en el nomograma.
Repetida ingestión supraterapéuticas o cuando el tiempo de
ingestión es incierto. Los criterios para la ingestión
supraterapéuticas se repite la siguiente:
Los niños menores de 6 años de edad que han ingerido:
200 mg/kg o más durante un solo período de 24 horas150 mg/kg o más por período de 24 horas para las 48 horas
anteriores100 mg/kg o más por período de 24 horas de los últimos
72 horas o más
Niños mayores de 6 años de edad o mayores que han ingerido:
por lo menos 10g ó 200 mg/kg (el que sea menor) en un soloPeríodo de 24 horas
por lo menos 6 gramos o 150 mg/kg (el que sea menor) por
período de 24 horas de los últimos 48 horas o más.
Para estos casos, debe buscarse el asesoramiento del Servicio de
Información Toxicológica Nacional o de una unidad especializada del
hígado. Los niveles séricos de paracetamol son difíciles de interpretar en
estos casos y si hay alguna duda, el tratamiento de N-acetilcisteína se
debe administrar.
Hepatotoxicidad y cuando referir
Una unidad especializada del hígado deben ser consultados cuando
existan indicios graves de intoxicación por paracetamol o
hepatotoxicidad e insuficiencia hepática. Estos indicadores son los
siguientes:
1. Tiempo de protrombina más de 25 segundos
2. Cualquier grado de encefalopatía
3. Azúcar en la sangre inferior a 2,6 mmol/l
4. Creatinina de más de 100 mmol/l
5. pH menor de 7,35 en sangre arterial.
Conclusiones
La intoxicación por paracetamol es la intoxicación más frecuente
que se presenta a los servicios de salud. Los niños pequeños con
una ingestión aguda parecen ser menos susceptibles a la
toxicidad. Los niños mayores que intencionalmente toma una,
Figura 2. Los pacientes cuyas concentraciones plasmáticas de paracetamol
están por encima de la línea normal de tratamiento deben ser tratados conacetilcisteína en infusión intravenosa (o, si acetilcisteína no puede ser
utilizado, con la metionina por vía oral, siempre que la sobredosis se hatomado dentro de 10 a 12 horas y el paciente no está vomitando). Los
pacientes tratados con fármacos inductores enzimáticos (por ejemplo,
carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina, alcohol, y la
hierba de San Juan), o que están desnutridos (por ejemplo, en la anorexia, el
alcoholismo, o aquellos que son VIH-positivo), o de bajo peso debido retraso
en el desarrollo debe ser tratado si su concentración plasmática de
paracetamol está por encima de la línea de tratamiento de alto riesgo. Laprecisión de pronóstico después de 15 horas es incierta, pero la
concentración plasmática de paracetamol por encima de la línea detratamiento correspondiente debe ser considerada como portador de un grave
riesgo de daño hepático. Gráfico reproducido por cortesía de la Universidadde Gales de Medicina y Terapéutica del Centro de Toxicología
5/7/2018 Manejo de la intoxicación por paracetamol - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/manejo-de-la-intoxicacion-por-paracetamol 6/6
2009 Elsevier Ltd. rights
Sobredosis, los presentadores tarde, los niños que han ingerido
varias dosis supraterapéuticas, así como los niños con
comorbilidades tomando inductores de enzimas o están
desnutridos tienen mayor riesgo de daño hepatocelular, El
tratamiento con N-acetilcisteína tiene como objetivo prevenir o
minimizar el daño hepatocelular y se da de acuerdo con el
nomograma de la mayoría de los casos. Consejo está disponible
a todas horas del Servicio de Información ToxicológicaNacional.
Trad. Ext Edison Lucio
A
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Clinical practice points
La intoxicación por paracetamol es una presentación pediátrica
común
Precisa de la historia clínica es esencial tiempos especialmente
precisa y tamaños de sobredosis
Identificar los factores de riesgo de hepatotoxicidad por
ejemplo, cualquier dosis única o igual a 150 mg/kg, dosis
múltiples supraterapéuticas, sobredosis intencional en niños
mayores, y la presentación tardía
El nomograma se puede utilizar para evaluar el riesgo de
hepatotoxicidad después de una sola sobredosis
El Servicio Nacional de Información sobre Venenos está
disponible a todas horas a los médicos-
El carbón activado se puede dar a los niños mayores y
adolescentes para prevenir la absorción
Cuando la hepatotoxicidad es de esperar, debe administrarse N-
acetilcisteína IV para minimizar el daño hepatocelular
En zonas remotas donde la N-acetilcisteína no está disponible,
metionina oral de puede ser utilizado por su efecto
hepatoprotector antes del traslado a un hospital adecuado
Casos severos pueden requerir la remisión a una unidad de
hígado para el trasplante puede
