Prologo Esta obra es el fruto de la experiencia obtenida por los autores: Dres. Marco A. Labrador, Mery Useche y Ana Morales, durante varios años de silenciosa y plausible labor, realizada con vocación mística y amor, manejando niños desnutridos en el Centro de Recuperación Nutricional “Dr. Pastor Oropeza”, de la ciudad de San Cristóbal. La desnutrición es conocida como un terrible flagelo que azota a la humanidad en general y al niño en especial, vulnerable no solo a la falta de calorías y proteínas en la dieta diaria, sino también a la marginación, a la indefensión y a la falta de amor de sus padres, que con frecuencia tampoco lo conocieron. Aristóteles decía: “La vida es un proceso continuo de nutrición”, pues el ser humano necesita nutrientes para sobrevivir mediante el aporte diario de alimentos. Cuando no los recibe en forma adecuada, consume sus reservas y da comienzo a ese desequilibrio bioquímico que se conoce con el nombre de desnutrición, que muy pronto nos señala con letras claras en su rostro, el gran dolor tisular, el sufrimiento y el desamor que lo afligen. La obra que nos entregan los autores viene a llenar un vacío, en estos momentos de grandes progresos en la técnica del manejo del niño desnutrido, quedando atrás la terapéutica culinaria que utilizábamos en el pasado, fruto del empirismo y de la tradición, que con pocos cambios se transmitía de generación en generación. El presente manual reviste tales características de claridad, armonía, objetividad y precisión, que muy pronto se convertirá en auxiliar obligado de consulta. Adecuadamente usado, nos lleva de la mano por el difícil y delicado sendero que nos conduce al restablecimiento del desbalance bioquímico sin estridencias ni peligros. Al leerlo cuidadosamente nos parece comparable a lo que representa la partitura musical para la orquesta, único método seguro para evitar la distorsión y mejorar la ejecución.

Dr. Alberto J. Serrano Galavis

Diciembre 2000

Introducción

Varios estudios han concluido que Venezuela vive un proceso de desaceleración de su progreso desde la década de los ochenta, no sólo desde el punto de vista señalado por los indicadores macroeconómicos, sino de todos aquellos que denotan bienestar social tales como la tasa de mortalidad materna, tasa de mortalidad infantil y la de los menores de 5 años de edad, las cuales se han estancado o aumentado en los últimos años. (1) El impacto de esta crisis sobre la población ha producido una creciente reducción en la disponibilidad de alimentos importantes como leche, huevos, carne y leguminosas. De igual manera está ocurriendo un descenso progresivo en el consumo calórico y de proteínas en los sectores populares, lo cual ha conducido a un deterioro de los indicadores de peso para la talla, según lo señala el incremento en los porcentajes de niños en situación de desnutrición, al colocarse “bajo la norma”. (2) El Estado Táchira ha sido ubicado dentro del grupo de los que tienen mayores problemas en el área salud y por ello, el CONICIT lo incluyó dentro de su Agenda Salud de Frontera. Estudios sobre problemas de desnutrición hospitalaria realizados en su primer centro asistencial revelan lo que viene ocurriendo de manera similar en otras áreas del país: que la desnutrición no es diagnosticada frecuentemente, que cuando se hace no se la clasifica ni se la maneja en función de las patologías asociadas, que no se le estudia de manera adecuada y que al momento del egreso, usualmente no se registra como diagnóstico final. (2,3) Es necesario que el equipo de salud esté suficientemente informado acerca del manejo nutricional de este grupo de pacientes, tanto en el aspecto curativo como preventivo, insistiendo en la importancia de la educación sanitaria dirigida a la familia y a la comunidad. (2,4) El presente manual pretende ser un instrumento de auxilio documental para aquellos profesionales en el área de salud o estudiantes de pre o post grado, que asuma la responsabilidad de atender desnutridos. Su contenido orienta acerca de los métodos evaluativos del estado nutricional tanto clínicos como

laboratoriales, así como en las indicaciones para el manejo preventivo y terapéutico tanto en la fase aguda como de seguimiento, destinadas a minimizar las complicaciones derivadas de una indicación no apropiada en la ración dietética.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL NIÑO DESNUTRIDO

TRATAMIENTO PREVENTIVO No hay duda de que el mejor caso de desnutrición es aquel que puede ser evitado. Por esa razón, el mejor tratamiento ha de ser esencialmente de carácter preventivo, cuya efectividad dependerá de si se hace oportunamente en cada uno de sus niveles conocidos: (2,5)

• Prevención primordial, referida al fortalecimiento de los factores protectores frente a las situaciones de desnutrición. En este sentido, es muy poco lo que puede hacer el quipo de salud a nivel local o individual, ya que ello depende de las políticas económicas de los gobiernos.

• Prevención primaria, la cual trata de eliminar los factores causales específicos en las distintas edades: diarreas, infecciones respiratorias, parasitósis intestinales, discapacidades o incapacidades motoras derivadas de lesiones del sistema nervioso central de diferentes etiologías. Tal prevención puede lograrse con el fomento de medidas sencillas como las tendientes a lograr lactancia materna exclusiva 6 meses, mejoría de las técnicas de destete, mejoría de los hábitos de higiene personal y doméstica, disposición adecuada de las excretas, prevención del embarazo precoz, atención a la embarazada, atención institucional del parto, etc.

• Prevención secundaria, destinada a minimizar o evitar la posibilidad de empeoramiento del estado de desnutrición pre-existente, secundario al impacto negativo situaciones intercurrentes como neumonías, diarreas, meningitis, etc. Tal objetivo se logra con la instalación de unidades de apoyo nutricional en los hospitales o simplemente, con el manejo nutricional adecuado del niño afecto con tal patología, tanto en la fase aguda como en la de recuperación.

• Prevención terciaria, tendiente a suprimir las secuelas de corto, mediano y largo plazo, así como evitar la muerte cuyo substrato se la desnutrición. Para ello se utilizará técnicas apropiadas de restitución hidroelectrolítica, hiperalimentación enteral y/o paternal, etc.

TRATAMIENTO RESTITUTIVO

GENERALIDADES Es factible que el equipo de salud tenga necesidad de indicar tratamiento nutricional a niños que presenten diferentes modalidades y/o intensidades de su padecimiento: agudo o crónico, leve-moderado-grave o en zona crítica, clínico o sub-clínico. En todo caso, el éxito en el plan terapéutico formulado estará basado en la minuciosidad con la cual se haya determinado la naturaleza de la deficiencia nutricional y la de los factores que la están condicionando. (6) Si la deficiencia obedece a un bajo consumo, entonces una modificación orientada de la dieta corregirá sustancialmente el problema. Si el factor desencadenante ha sido una enfermedad, el tratamiento se basará en el reconocimiento de la misma como una noxa de impacto potencialmente negativo sobre el estado nutricional, identificando la manera en cómo lo afecta y, en consecuencia, adoptar una terapia nutricional apropiada. Debe ser preocupación también el seguimiento de cada paciente, sea mediante visitas domiciliarias o en consultas sucesivas para verificar cumplimento del plan nutricional y la utilización de medidas de prevención.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS DEFICIENCIAS (5)

Desnutrición debida a deficiencias primarias, es decir, fallas en cubrir las necesidades estructurales o funcionales de los tejidos debidas a la ingesta inadecuada, por:

• Falta de conocimientos sobre los aspectos nutricionales básicos, dietas monótonas.

• Falta de recursos económicos familiares, falta de disponibilidad a los alimentos.

• Maltrato físico para que el niño coma, excesiva rigidez disciplinaria del cuidador.

• Falta de apetito “real” o “falsa”, niños al cuidado de otros niños o personas con dudosa competencia.

• Dietas inadecuadas para perder peso. • Abandono, soledad o rechazo al niño. Desnutrición debida a deficiencias secundarias, es decir, aquellas relacionadas con una alteración en la digestión, absorción y/o metabolismo, lo cual impide la satisfacción de las necesidades básicas de los tejidos aún cuando la ingesta sea adecuada. Entre ellas: • Efectos catabólicos – y otros- de la fiebre. • Requerimientos aumentados post-cirugías. • Defectos enzimáticos y hormonales. • Inmovilizaciones prolongadas. • Trastornos gastrointestinales. • Efectos luminales intestinales por fármacos.

TRATAMIENTO MÉDICO DEL NIÑO DESNUTRIDO GRAVE

A pesar de los adelantos en el conocimiento de la fisiología y fisiopatología del niño desnutrido grave, así como en las necesidades e indicaciones especiales en la dietoterapia, el manejo terapéutico sigue siendo complejo y difícil, sobre todo por las intercurrencias infecciosas, metabólicas e hidroelectrolíticas, las cuales profundizan el daño nutricional, alteran el patrón inmunológico (6) y aumentan las posibilidades de morir. Pautas generales (2) • Proporcionar el tratamiento adecuado aquellas complicaciones que

estuviesen presentes: - Hipoglicemia e hipotermia.

- Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido – base. - Infecciones. - Anemia grave. - Insuficiencia renal. - Insuficiencia cardiaca, etc.

• Proporcionar el tratamiento nutricional adecuado para lograr la repleción de

las deficiencias y de las reservas tisulares de manera rápida y segura. • Proporcionar el tratamiento psico-afectivo y motor para minimizar las

secuelas sobre el desarrollo.

• Diseñar un plan estratégico individualizado que reduzca la posibilidad de recaída y que incluya:

- Seguimiento cercano en consulta especial. - Seguimiento domiciliario para:

• Mejorar condición sanitario-ambiental. • Mejorar situación socio-económica. • Mejorar el acceso a programas sociales.

FASES DEL TRATAMIENTO DEL NIÑO DESNUTRIDO GRAVE

Para este propósito terapéutico podemos contar con la atención brindada ya sea en el Servicio o Departamento de Pediatría local o regional, o en el Servicio o Unidad de Nutrición, Crecimiento y Desarrollo Hospitalario y/o los Centros de Recuperación Nutricional. En cada uno de ellos es posible cumplir la totalidad de las fases del tratamiento o mediante un trabajo compartido entre dos o más instituciones. Las fases del tratamiento intramural del desnutrido grave pueden cumplirse en dos etapas: • Fase Aguda, a ser cumplida en el hospital.

• Fase de Consolidación o Rehabilitación, a ser cumplida en el Hospital o en el Centro de Recuperación Nutricional.

COMPONENTES DEL MANEJO DE LA FASE AGUDA

Básicamente, el paciente puede ingresar en dos situaciones clínicamente diferentes: • Paciente estable, presentando sólo las manifestaciones clínicas de la

desnutrición. • Paciente descompensado por alguna patología sobre agregada, complicada o

no.

MANEJO DEL PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE

1. Realizar la Historia Clínica tabulada oficializada por el Ministerio de Sanidad y adoptada por el Departamento o Servicio de Pediatría del Hospital, agregando los formatos para realizar el Graffar y el de la evaluación dietética. Con esta información proceder a efectuar la siguientes evaluaciones:

- Evaluación socio-económica según Graffar modificado por Hernán

Méndez Castellanos (7) (anexo). - Evaluación antropométrica completa: edad cronológica precisa en años y

meces (EC), peso (P), talla (T), circunferencia cefálica (CC), circunferencia media del brazo izquierdo (CMB), pliegues tricipital (Ptr) y sub-escapular (Pse) (anexo).

- Combinación de los indicadores antropométricos según las tablas del INN y los índices sugeridos por el Sistema de Vigilancia Nutricional SISVAN: P/E, T/E, P/T, CMB/E, Clasificación de McLaren, Kanawati-McLaren (anexo).

2. Formular la impresión diagnóstica nutricional (ID) inicial según:

- La intensidad: P/E en <2 años y P/T >2 años. - Tiempo de evolución: cruce indicadores P/E, T/E, P/T - Tipo de desnutrición: McLaren. - Riesgo social: Estratificación de Graffar.

3. Solicitar la evaluación bioquímica de acuerdo a las facilidades dadas por el

laboratorio de la institución, que serán realizadas en la Sala de Hospitalización.

• Hematológicos:

- Hb, Hto, índices hematimétricos, leucocitos. - Hierro sérico, ferritina. - VSG, PCR.

• Química sanguínea:

- Glicemia. - Úrea y creatinina. - Colesterol total y triglicéridos. - Transaminasas y bilirrubina. - Proteínas totales y fraccionadas. - Fosfatasas alcalinas. - Gases arteriales (en la segunda semana del ingreso).

• Inmunológicos:

- VDRL, VIH (niños y padres), IgE, linfocitos.

• Electrolitos: - Sodio, Potasio, Cloro, Calcio, Fósforo.

• Heces integral:

- Coproparasitológico, azúcares reductores en heces. - pH fecal, sangre oculta, sudan III.

• Radiológicos:

- Rx Tórax, Rx de mano izquierda en > 2 años (edad ósea).

4. Órdenes médicas - Hospitalizar en un Servicio de Pediatría Médica. - Recuperación de oportunidades perdidas en vacunas. - Control de peso (diario) y talla (semanal) y anotar. - Control de signos vitales según rutina. - Baño diario y cambio de ropas. - Mantener bien abrigado: ropa/cobijas o lámpara.

Plan de alimentación: • Siempre debe iniciarse una alimentación baja en caloría y baja en proteínas

a fin de evitar complicaciones y/o muertes debidas al “Síndrome de Re-alimentación”. (2)

• Comenzar con 70 – 100 cal/kg/día y 0,5 – 1 gr/kg/día de proteínas. • Aumentar cada 2 días 20 cal/kg/día y 1 gr/kg/día de proteínas hasta alcanzar

una dieta hipercalórica hiperproteica que contenga de 150 – 200 cal/kg/día y 4 gr/kg/día de proteína al final de la primera semana aproximadamente.

• Recordar: el requerimiento calórico debe ser individualizado. Es imposible alcanzar 200 cal/kg/día si ablactar o sin aumentar la dilución final de la fórmula.

• El tipo de alimentos dependerá de la edad del niño, de enfermedades de base, de la disponibilidad…, a manera de orientación, se sugiere:

Niños menores de 4 meses: Lactancia materna todo lo exclusiva posible y complementar para alcanzar el requerimiento calórico total con: a) Fórmula de soya (nursoy, prosobee, isomyl) a bajas diluciones (6,6%) y

poco volumen en cada una de las tomas (10 cc/kg/toma). Cada 2 días aumentar la concentración y el volumen hasta dar 13,5 a 16% y 15 cc/kg/día. No dar otro tipo de alimento hasta que cumpla 4 ó 6 meses de edad, a menos que sea imprescindible para poder aumentar el aporte calórico diario.

b) Fórmulas libres de disacáridos tales como Sindy, al – 110, olac, s26 – sin lactosa.

c) Fórmulas convencionales para lactantes menores: eny, nan – 1, enfamyl, s26.

Si no hay buena succión, puede usarse sonda nasogástrica a goteo desde un frasco o soluset o mediante bomba de infusión contínua, pero sin dejar de ofrecer alimentos por vía oral y cuando mejore la succión, retirar dicha onda. Niños mayores de 4 meses: Lactancia Materna complementada. Iniciar con fórmula la primera semana de la misma manera como en los niños menores de 4 meses. Recordar: la fórmula debe cubrir el requerimiento proteico, y el resto del aporte calórico (100 – 200 calorías/kilo menos lo aportado por la fórmula) deben darse en jugos y sopas. A partir de la primera semana de recuperación nutricional, si no ha sido ablactado, empezar con la introducción de nuevos alimentos, dando uno nuevo cada semana, siguiendo las Normas del INN para la alimentación en el primer año de vida. Se sugiere iniciar: Primera semana: jugos de frutas no cítricas, sin azúcar (9 a.m.) Segunda semana: cremas de verduras con pollo, sin sal (12 m) Tercera semana: puré de frutas casero (4 p.m.)

Cuarta semana: papilla de cereal de arroz o maíz, precocido (4 p.m. alterno con el puré). Si el niño ya había sido ablactado, elaborar un menú con el auxilio del Servicio de Nutrición y Dietética, que respete la edad del niño, la enfermedad de base si existiese y la condición hiperproteica-hipercalórica. Niños mayores de 9 meses de edad: Puede utilizarse el “menú básico” elaborado en el Centro de Recuperación Nutricional “Dr. Pastor Oropeza” de San Cristóbal. (Anexo) 5. Trasladar al Centro de Recuperación Nutricional local (si existe), previa

autorización del Jefe de Sala y confirmación del cupo, una vez que haya entrado a la segunda o tercera semana de recuperación nutricional, que no tenga patología infecto – contagiosa y que no requiera otros cuidados médicos o de enfermería especializados. Deberá cerrarse la Historia Clínica Hospitalaria con el Resumen de Egreso y con todos los diagnósticos patológicos y nutricionales.

6. Al ingresar al Centro debe:

- Realizarse la historia social. - Llenar la historia clínica del Centro. - Hacer evaluación clínica y nota de ingreso. - Actualizar órdenes médicas. (ver Fase de Consolidación) - Actualizar Plan de Alimentación - Preparar para discusión de ingresos.

Paciente desnutrido grave descompensado: Básicamente hay dos situaciones que explican esta condición: las infecciones localizadas o generalizadas y las alteraciones hidroelectrolíticas usualmente derivadas de una enfermedad diarreica aguda o crónica descompensada.

Las infecciones más frecuentes encontradas son las gastrointestinales (diarreas bacterianas, virales, micóticas), respiratorias altas o bajas (otitis media, rinosinusitis, neumonía, TBC, tosferina), meningitis, uroinfección alta o baja, celulitis, herpes, SIDA. (9). De todas ellas, la diarrea es quizás la más importante ya que además de ser causante de desnutrición debido al incremento de las necesidades de nutrientes para compensar la demanda catabólica, tiene el agravante de cursar al mismo tiempo con una ingesta y absorción disminuidas. Por otra parte, en los niños desnutridos, ocurren con más frecuencia y mayor severidad los episodios diarreicos tanto agudos como persistentes o disentéricos, acompañados de un mayor riesgo de morir que cuando ocurre en niños con mejor estado nutricional (10). En general, diarrea y desnutrición forman un círculo vicioso en el cual se insertan usualmente otros episodios infecciosos tales como neumonía, meningitis, magnificados por las deficiencias inmunológicas propias del desnutrido, razón por la cual siempre deben considerarse como muy graves. Es frecuente que se presenten como sepsis y acompañadas de alteraciones hidroelectrolíticas, lo cual va ensombreciendo el pronóstico a pesar de la indicación de un tratamiento razonablemente efectivo (11). Además, es muy difícil evaluar correctamente el estado de deshidratación o de sépsis en un niño desnutrido grave, ya que muchos signos y síntomas son confundibles con los estigmas propios de la desnutrición: el pliegue cutáneo no es explorable en el kwashiorkor mientras que en el marasmático no es interpretable; éstos son irritables mientras que aquellos son apáticos; los ojos hundidos del marasmático no son necesariamente deshidratación y los desnutridos han olvidado llorar. Por lo tanto, sólo serán útiles la sequedad mucosa oral, la presencia de sed, extremidades frías, llenado capilar lento, pulso débil (11). Un problema adicional lo plantea la terapia de restitución hidroelectrolítica, sobre todo al paciento con kwashiorkor, en el cual la reposición endovenosa puede significar una sobrecarga hemodinámica con riesgo de insuficiencia cardíaca, debido al regreso violento al espacio

intravascular de los líquidos fugados al intersticio ante la pérdida de presión oncótica plasmática secundaria a la hipoproteinemia e hiponatremia (2,11). A ello debe agregarse el riesgo potencial de infecciones nosocomiales adquiridas a través de los equipos usados para canalizar la vena o de los líquidos que infundidos (12). Por estas razones, es recomendable que la reposición se haga vía oral por succión o sonda nasogástrica, la cual ha demostrado ser bastante útil aún en lactantes deshidratados graves por diarrea y que no tenían otra opción terapéutica al momento (13), dejando la vía endovenosa sólo para manejar los estados de deshidratación grave y shock. Una manera de abordar los problemas de tipo infeccioso sistémico es la utilización de las definiciones por Bone (14)

------------------------------------------------------- SÉPSIS Y SÍNDROME SÉPTICO

-------------------------------------------------------

Trastorno REQUISITOS DIAGNÓSTICOS Bacterimia Hemocultivos positivos Septicemia Evidencia clínica de infección más:

Taquipnea, taquicardia e hiper o hipotermia.

Síndrome Séptico Septicemia según lo anterior, más una o dos alteraciones de la perfusión orgánica, aún sin

hemocultivos positivos. -Alteración del estado mental. -Oliguria<0,5 cc/k/h (sonda)

-Lactato elevado. PaO2/FiO2 menor de 80.

Shock Séptico Inicial Síndrome séptico según lo dicho más hipotensión arterial de una hora

de duración, que no responde a la hidratación y que necesita dopamina

o vasopresores. Shock Séptico Refractario Lo anterior, pero de más de una hora

de duración, sin respuesta a hidratación y que necesita dopamina

o vasopresores Desnutrido grave descompensado por una infección 1. Realizar la Historia Clínica tabulada oficializada por el Ministerio de

Sanidad y adoptada por el Departamento o Servicio de Pediatría del Hospital y en base a la información recabada, formular una Impresión Diagnostica Clínica inicial, para pasar a la investigación de laboratorio.

2. Solicitar laboratorio de urgencia: Hematológicos:

Hematología completa: Hb, Hto, Vvm, CHbcm, contaje y fórmula blanca Coagulación: plaquetas, TP y TPT, AP. Inespecíficos de inflamación: VSG, PCR. Bacteriológicos: Cultivos: sangre, heces, orina, LCR, secreciones. Phadebact, CIF, ELISA (si es posible). Gram, polimorfonucleares en heces. Química sanguínea: Glicemia. Urea y creatinina. Gases arteriales. Inmunológicos: VDRL – VIH (niños y padres), BK contenido gástrico. Electrolitos: Na,K,Ca,P,Mg. Heces integral: pH fecal, Gram, azúcares reductores. PMN con azul de metileno, Gram, co-proparasitológico, sangre oculta. Punción Lumbar: citoquímico, Gram y cultivo. Radiología Tórax (todos) y/o abdomen (según clínica).

3. Órdenes Médicas - Hospitalizar en una Unidad de Cuidados. - Posición adecuada: semisentado, decúbito lateral, fowler-rossier o cabeza a

30 grados según sea la patología sobreagregada: ileo, convulsiones, neumonía, meningitis.

- Mantener buen abrigo: ropa, cobijas o lámpara. Muchos niños desnutridos gravemente enfermos suelen morir durante la noche, por hipotermia no diagnosticada y no tratada adecuadamente.

- Solución glucosaza al 10% si se demuestra hipoglicemia, VO o SNG stat. Control de glicemia a la media hora y a las dos horas. Repita el bolo de glucosaza al 10% cada dos horas día y noche hasta normalizar la glicemia. Si no es posible determinar la glicemia, asuma que la tiene y trate igual hasta que la pueda obtener.

Restitución hidroeléctrica: (2, 11, 13, 15, 16) (deshidratación moderada o grave pero sin shock) • Suero oral a 100 cc/kg/ 6 – 12 horas a suministrar en taza y cucharilla por la

madre. • Evaluación clínica, peso y medir perímetro abdominal cada hora durante la

rehidratación y anotar en una hoja de balance. • Agregar suero oral 50 – 150 cc después de cada evacuación diarreica o

vómito, dependiendo del tamaño de la pérdida. Si tiene una cama metabólica, restituir cc a cc.

• Si el paciente no succiona o está sin la madre, debe colocarse una sonda nasogástrica (anexo) para dar el suero oral a razón de 25 cc/kg/hora a un goteo aproximado de 10 gotas/minuto, debiendo ser evaluado cada media hora. (15).

• Pasar a vía endovenosa si no mejora clnínicamente en dos horas, si persisten vómitos o si aumenta perímetro abdominal mas de 3 cm/hora. (deshidratación grave con shock).

• Indicar solución de Ringer Lactato o polielectrolítica o fisiológico 0,9% a 60 – 120 cc/kg (promedio 90 cc) repartidos así:

Paciente iso o hipoanatrémicos: (frecuente) ½ del volumen primera hora. ¼ del volumen segunda hora. ¼ del volumen tercera hora. Paciente hipernatrémico (raro) ¼ del volumen primera hora. ¼ del volumen en dos horas. ¼ del volumen en dos horas. ¼ del volumen en dos horas.

• Medir diuresis horaria (sonda vesical) y reevaluar clínicamente de manera contínua para determinar el estado del llenado capilar, presión arterial, pulso, estado de conciencia.

• Repita plan C de hidratación por no más de dos oportunidades si no hay mejoría al final de la primera hora de iniciado.

• Ante la falta de respuesta, considere la posibilidad de un choque mixto e indique expansores de volumen como:

o Plasma fresco a 10 cc/kg/dosis o Albúmina humana 2 cc/kg/dosis (0,5 – 1 g).

• Si no se logra corrección adecuada, considere otra complicación como insuficiencia renal aguda o suprarrenal o cardíaca o choque en fase irreversible (16).

• Si el paciente logra estar rehidratado, dar potasio adicional vía oral, 6 – 8 mEq/kg/día, con los alimentos durante 2 – 3 semanas. Puede disolver 7,5 g de KCL en 100 cc de agua y dar 4 cc/kg/día junto a los alimentos. (Los valores séricos pueden estar normales y sin embargo tener una depleción del potasio corporal total.

• Si persiste la hipokalemia, dar sulfato de magnesio a 1 – 2 mEq/kg/día ó 25 – 30 mg cada seis horas hasta normalizar el potasio sérico.

• Gluconato de calcio, 10 mg/kg/dosis, con control de frecuencia cardiaca, sólo con hipoclacemia sintomática.

• Terapia antimicrobiana (11, 15, 17).

Disentería sin signos de shock o sepsis: - PMN en heces mayor a 15 por campo y coproparasitológico negativo: • Trimetropinsulfa 8 mg/kg/día cada 8 horas vo 5 días o • Furazolidona 15/mg/kg/día cada 6 horas vo 5 días.

- PMN negativo y trofozoitos amebianos: • Metronidazol 30 mg/kg/día cada 8 horas vo 7 días.

- PMN negativo y trofozoitos presentes: • Metronidazol más trimetropinsulfa.

- PMN negativo y trofozoitos presentes: - Sin tener laboratorio: • Iniciar trimetropin, evaluar a las 48 horas y si no hay mejoría cambiar a

furazolidona y si no hay respuesta a las 48 horas agregar metronidazol. Disentería o diarrea acuosa pero con signos de shock o sepsis:

- Terapia inicial endovenosa: • Un aminoglucósido (amika, genta o tobramicina) más uno de los

siguientes:

Ampicilina. Cefalosporina de tercera generación. Imipenen.

- Si se sospecha S. Aureus resistentes: • Agregar vancomicina o rifampicina.

Una de las siguientes combinaciones: • Ampi/sulbactan más un aminoglucósido. • Metronidazol más aminoglucósido • Clindamicina más aminoglucósido.

Con neutropenia (SGB< 400 mm3) • Combinar 3 antimicrobianos así:

Aminoglucósido + Ticarcilina o imipenen o ceftazimina Con vancomicina.

FASE DE CONSOLIDACIÓN O DE REHABILITACIÓN

Se puede realizar en el Servicio o Departamento de Pediatría local o regional, en el Servicio o Unidad de Nutrición, Crecimiento y Desarrollo Hospitalarios o en los Centros de Recuperación. En cualquiera de estos sitios el tratamiento resulta altamente costoso, sin embargo, la ubicación en los Centros de Recuperación Nutricional permite destinar los recursos hospitalarios a toros pacientes agudamente enfermos o necesitados de una cama debido a enfermedades crónicas no nutricionales. Si el paciente está en medio hospitalario es conveniente procurar que ésta fase la logre en un tiempo no mayor de cuatro o seis semanas, debido al alto costo y al elevado riesgo de adquirir peligrosas infecciones nosocomiales (20). Si el paciente está en un Centro de Recuperación Nutricional, tres meses es un buen lapso parar lograr llevar al paciente arriba del percentil 10 de peso/edad en niños menores de 2 años o peso/talla menor de 2 a (2). Puede seguirse las siguientes pautas generales: - Comenzar la dieta hipercalórica e hiperproteica (alta energia) una vez

que el paciente esté estabilizado de sus problemas agudos, utilizando los

alimentos apropiados a cada edad pediátrica. No comenzar si el paciente aún tiene edemas o no da señales de haber recobrado el apetito.

- En los niños que sólo reciben lactancia materna se puede indicar agua azucarada, infusiones azucaradas, miel e incluso pequeñas tomas de aceite vegetal para aumentar el aporte energético. Si tiene menos de 4 meses de edad sólo recibirá leche materna exclusiva y si es mayor de 4 meses, proceder a ablactarlo según lo indicado en la escalerilla de alimentos del INN o adecuar la alimentación a su edad sin dejar la leche materna.

- En niños que sólo reciben lactancia artificial se puede presentar varias posibilidades:

Que tenga intolerancia a la lactosa de la leche, en cuyo caso

puede usarse: a) Fórmulas libres de disacáridos como al – 110, olac, sindy,

durante 15 – 30 días previa evaluación de azúcares reductores por laboratorio.

b) Sustitución de la leche por yogurt, 15 – 30 días. c) En el peor de los casos, seguir la fórmula adaptada: nan 1,

s26, eny; de transición: nan 2, 6.6, mayorcitos; o la leche entera en polvo o líquida (según edad), pero diluida al 6,6% agregando aceite comestible para mantener aporte calórico calculado para cada toma o cereal de arroz o maíz si es mayor de 4 meses de edad.

d) Si la edad es igual o mayor de 4 meses, preparar aglactación según se explicó anteriormente o adecuar la dieta a la edad y necesidades del niño.

Que tenga alergia a proteínas de la leche de vaca, en cuyo caso

puede usarse: - Fórmulas con contenido de soya: nursoy, isomyl, prosobee,

alsoy. - Fórmulas hipoalergénicas: nan-HA. - Sustituir la leche con concentrado de pollo:

Agua ……………….. 1200cc Pollo (con la piel) ……………….. 100g Zanahoria ……………….. 250g Plátano ……………….. 1 Aceite de maíz ……………….. 20cc Sal yodada ……………….. 5g (todo cocido y licuado)

Que esté cursando con diarrea persistente: (11, 12)

- Fórmulas de soya: nursoy, ismoyl, alsoy o prosobee, por no

menos de 3 meses o… - Sustituir la leche por yogurt 15 – 30 días. - Si no es posible lo anterior, use fórmula normal o leche

entera en polvo o líquida pero diluida a la mitad, mezclándola con cereal de arroz o maíz (no se debe diluir con agua porque se reduce el aporte calórico).

- En niños mayores de 6 meses de edad, garantizar un aporte de 110 – 200 cal/kg/día con cereal cocido en forma de puré espeso agregándole aceite vegetal, acompañado de leguminosas (lentejas, frijoles) bien cosidos y en puré, agregando pollo o carne molidos. Fraccionar en raciones pequeñas y frecuentes, por lo menos 6 veces en el día.

Suplementar vitaminas y micronutrientes debe ser un motivo de

preocupación durante la fase de consolidación del tratamiento nutricional, ya que la desnutrición no limita sus deficiencias sólo a la carencia de protínas y calorías, sino que incluye también en forma aislada o asociada, las de vitaminas A, C, complejo B, ácido fólico, hiero, cobre, zinc, magnesio (2). De manera particular debe tomarse en cuenta si se ha agregado un cuadro de diarrea aguda, afectándose la absorción y requerimientos de dichos elementos de manera significativa (2, 11, 20).

Dosis recomendada: Vitamina B, C, D del doble de RDA Vitamina A: < 6 meses 50.000 UI vía oral 6 – 12 meses 100.000 UI vía oral >12 meses 200.000 UI vía oral Dosis: primero, segundo y a los 15 días. Hierro: 3 – 6 mg/kg/día por 8 semanas Ácido Fólico: 1 mg/kg/día Zinc: 2 mg/kg/día

ANEXOS

MÉTODO DE GRAFFAR

Este método nos permite conocer las características socioeconómicas de la familia y se clasifica en cinco estratos: I, II, II, IV y V. ES un gráfico que presenta en su parte superior cuatro letras: A, B, C y D, que señalan las cuatro variables en que se basa el método y un porcentaje del 1 al 5 para los diferentes tipos en que se subdivide cada variable.

A B C D 1 2 3 4 5

Para la clasificación del estrato se sumarán las cantidades señaladas en cada variable y podremos obtener los siguientes resultados: (4 a 6) Estrato ALTO (I) (7 a 9) Estrato MEDIO-ALTO (II) (10 a 12) Estrato MEDIO-BAJO (III) (13 a 16) Estrato OBRERO (IV) (17 a 28) Estrato MARGINAL (V) Las cuatro variables y su correspondiente puntaje son:

A. PROFESIÓN DEL JEFE FAMILIAR

1) Universitario, alto comerciante, banquero, gerentes peroleros, ejecutivos de grandes empresas, altos oficiales de las fuerzas armadas.

2) Profesiones técnicas, medianos comerciantes o de la pequeña industria, artistas, locutores, peritos, etc.

3) Empleados sin profesión técnica definida o universitaria inconclusa.

4) Obreros especializados, tractoristas, taxistas, agricultores, etc. 5) Obreros no especializados, servicios domésticos, buhoneros,

etc.

B. NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LA MADRE

1) Universitaria o su equivalente: politécnicos y pedagógicos. 2) Enseñanza técnica superior y/o secundaria completa (bachiller). 3) Enseñanza secundaria incompleta o técnico inferior (cursos

cortos). 4) Educación primaria incompleta. 5) Educación primaria incompleta, alfabetos, analfabetas.

C. PRINCIPAL FUENTE DE INGRESO

1) Fortuna heredada o adquirida repentinamente (grandes negocios, juegos de azar).

2) Ingresos provenientes de una empresa privada, negocios, honorarios profesionales, deportistas profesionales.

3) Sueldos quincenales o mensuales. 4) Salario diario o semanal. 5) Ingresos de origen público o privado (subsidios).

D. CONDICIONES DE LA VIVIENDA

1) Viviendas amplias, lujosas y con óptimas condiciones sanitarias.

2) Viviendas amplias, sin lujo pero excelentes condiciones sanitarias.

3) Viviendas con espacios amplios o reducidos pero con confort y buenas condiciones sanitarias.

4) Viviendas con espacios amplios o reducidos pero con deficientes condiciones sanitarias.

5) Viviendas improvisadas construidas con materiales de desecho o aquellas en construcción, relativamente sólidas pero con condiciones sanitarias deficientes.

CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN SEGÚN CUADRO CLÍNICO

Clasificación de McLaren y col.c. Hallazgos Clínicos Puntos Edema 3 Dermatosis 2 Edema + Dermatosis 6 Cambios de cabello 1 Hepatomegalia 1 Datos de laboratorio

Albúmina (g/dl) Proteínas Totales (g/dl) Puntos Menor de 1 Menor de 3,25 7 1,00 a 1,49 3,25 a 3,49 6 1,50 a 1,99 4,50 a 4,74 5 2,00 a 2,49 4,75 a 5,49 4 2,50 a 2,49 5,50 a 6,243 3 3,00 a 3,49 6,25 a 6,992 2 3,50 a 3,99 7,00 a 7,74 1

Igual o mayor de 4 Igual o mayor de 7,75 0

Clasificación: Se usan los puntos.

Marasmo: 0 a 3 Marasmo – Kwashiorkor: 4 a 8 Kwashiorkor: 9 a 15 Fuente: McLaren y col., Lancet, 1967; 533-35 EVALUACIÓN ANTNROPOMÉTRICA Consiste en la obtención de una serie de mediciones (variables) tanto de dimensiones generales del cuerpo; peso, talla, entre otros, como de algunos compartimientos corporales: masa magra y masa grasa, los cuales, al ser relacionados con otras variables como edad, sexo y talla, permiten la construcción de indicadores o índices que pueden ser aplicados para cuantificar y clasificar las variaciones del estado nutricional. Los indicadores antropométricos, aunque con algunas limitaciones, son una herramienta muy efectiva e insustituible para el tamizaje, el diagnóstico presuntivo y el diagnóstico definitivo del estado nutricional, según los distintos niveles de atención donde se apliquen. Las principales ventajas para su uso son: técnicas sencillas, económicas y resultados que pueden proporcionar muy buenos niveles de sensibilidad, especificidad y valor predictivo, si se tienen los factores que condicionan variaciones o error en el diagnóstico. Entre estos factores se encuentran los siguientes:

- Error de medición. - Indicador seleccionado. - Valores de referencia. - Puntos de corte del indicador

Variables Las variables antropométricas de uso más común son:

- Edad cronológica (EC): años y meses o edad cronológica decimal (ECD).

- Peso (P) g. - Talla (T) cm. - Circunferencia cefálica (CC) cm. - Circunferencia media del brazo (CMB) cm. - Pliegues subcutáneos: pliegue tricipital (PTr) mm, y pliegue

subescapular (PSE) mm.

Edad: Edad Cronológica (EC) o Edad cronológica Decimal (ECD)

Debe ser estimada en forma precisa verificando de ser necesario, por

poca confiabilidad de las respuestas de la madre, la fecha de nacimiento del niño con algún documento.

Lo anterior es importante debido al efecto de una edad imprecisa sobre la interpretación de los indicadores antropométricos en particular en los niños menores de un año, en los cuales redondear al último mes cumplido sobrestima el estado nutricional, mientras que si la verdadera edad del niño es inferior al mes redondead se subestima el mismo.

Peso (P)

En las diferentes edades, el peso es la variable que más se ha usado tanto para medir deterioro, como para evaluar la rehabilitación nutricional.

En el medio hospitalario, el peso debe medirse diariamente, en ayunas y preferiblemente luego de efectuadas la micción y defecación. El vaciamiento irregular del contenido intestinal puede ser la causa de fluctuaciones diarias del peso; además puede verse afectado por la presencia de edema, deshidratación, visceromegalia importante, tumores grandes, amputación de algún miembro y atrofia muscular importante. Igualmente, en pacientes con un tercer espacio, lo cual tiene especial importancia en pacientes con trauma o cirugía abdominal.

Talla (T)

A niños menores de 2 años se le mide la talla acostado; de los 2 años

en a delante se mide la talla de pie. Entre estas dos formas de medición existe una pequeña diferencia por factores relacionados con la gravedad terrestre. El no cumplimiento de la técnica correcta puede condicionar errores importantes en particular en menores de 3 años, donde la medición debe ser realizada por dos personas.

Se debe recordar que en la evaluación de la talla siempre se debe relacionar la edad talla con la edad cronológica y la edad ósea.

Circunferencia Cefálica (CC) Es de gran importancia en niños menores de 2 años. Se ha relacionado la disminución del perímetro cefálico con un tamaño menor del cerebro, en casos de desnutrición calórico-proteica grave. Un aumento en esta variable se considera como signo positivo de recuperación nutricional en niños tratados por ésta.

Circunferencia Media del Brazo (CMB) La medición de esta variable resulta muy sencilla, económica y los valores con niveles de exactitud adecuados. Se mide en la parte media del brazo, que corresponde al punto medio entre al acrómion y el olécranon, usualmente en el brazo izquierdo, vigilando que la cinta métrica quede bien adherida al brazo, sin presionar. Es preferible usar cintas metálicas excepto en recién nacidos. Las cintas de otros materiales flexibles deben ser calibradas periódicamente con reglas rígidas.

Pliegues subcutáneos La determinación de éstos es un método práctico, no invasivo, muy efectivo para medir grasa corporal debido a muy buena correlación entre estos valores y el contenido de grasa corporal total. Su medición se realiza en numerosos puntos anatómicos utilizando calibradores de pliegues (Holtain y Lange); sin embargo, los más utilizados en antropometría nutricional son: el pliegue tricipital (PTr) que se mide en la parte media del brazo, a nivel de la línea axilar posterior y el pliegue subescapular (PSE) que se mide a nivel del ángulo inferior de la escápula. La medición de los pliegues debe ser hecha por personal bien entrenado, ya que presentan variaciones relacionadas con la técnica y la compresibilidad de la grasa. Esto último hace que pierdan valor en la evaluación de casos de obesidad importante, en particular para seguimiento.

Indicadores

Los indicadores derivados de estas variables, como se señaló antes, se agrupan según reflejen dimensiones corporales globales o permitan una aproximación a ciertos comportamientos corporales. Así tenemos: Indicadores de dimensiones globales o tradicionales:

- Peso-Edad (PE) - Peso-Talla (PT) - Talla-Edad (TE) - Circunferencia Media del Brazo-Edad (CMB-E) - Circunferencia Cefálica-Edad (CC-E), usado en menores de

3 años. - Circunferencia Media del Brazo/Circunferencia Cefálica

(CMB/CC) - Índice de Masa Corporal (IMC)

Indicadores de composición corporal:

- Pliegues subcutáneos: Pliegue tricipital (PTr), pliegue subescapular (PSE) para edad.

- Área grasa (AG) y área muscular (AM) - Sumatoria de pliegues (PTr + PSE) - Índice graso del brazo (área grasa/área brazo) x 100 - Otros índices

Para la interpretación de estos indicadores en la evaluación del estado nutricional el valor obtenido se compara con valores de referencia (representan la distribución del indicador en la población) o con patrones o normas referencia (representan la condición o valor ideal del indicador en una población) para lo cual se utilizan tablas o gráficos de distribuciones percentilares o de promedios y desviaciones estándar del indicador. No es recomendable la utilización de porcentajes de déficit con relación al valor de referencia (mediana o promedio). Indicadores de dimensiones globales o tradicionales:

Peso Edad (PE) Es la relación existente entre el peso obtenido en un sujeto a una determinada edad y el valor de referencia para su misma edad y sexo. Se utiliza para diagnosticar y cuantificar la desnutrición actual o aguda. Es sensible, fácil de obtener y susceptible de modificarse rápidamente en situaciones de déficit nutricional; sin embargo, como la variabilidad del peso está influida por la talla, debe ser interpretado con mucha cautela en la evaluación a nivel individual, debido a que dar resultados falsos negativos en niños desnutridos con talla alta y falsos positivos en niños con talla baja. Además, el indicador PE puede ser interpretado en forma errónea cuando existen causas que producen fluctuaciones de pesos. Interpretación: Tablas y gráficos de la OMS. Normal: > p10 a < p90. Riesgo de desnutrición o zona crítica: > p3 a < p10. Desnutrición leve: > -3 DE a <p3. Desnutrición moderada: > 4 DE a < -3 DE Desnutrición grave: > 90 a < p97 Sobrepeso leve: >9 a < p97 Sobrepeso moderado: > p97 a< +3 DS Sobrepeso grave: > +3 DS

Peso para la Talla (PT) Es la relación existente entre el peso obtenido en un sujeto de una talla determinada y el valor de referencia para su misma talla y sexo. Es el indicador más específico en el diagnóstico de la desnutrición actual. Con relación a la malnutrición por exceso, permite medir sobrepeso, pero es necesario utilizar indicadores de composición corporal para definir si este sobrepeso se debe a exceso de grasa (obesidad), de músculo o de ambos. Este indicador se afecta por las mismas situaciones clínicas que fueron descritas para el indicador peso para la edad.

Interpretación:

- Normal: > p10 a < p90 - Desnutrición leve: > p3 a < p10 - Desnutrición moderada: > -3 DE a < p3 - Desnutrición grave: > -4 DE a < -3 DE

Aún cuando para el diagnóstico definitivo de obesidad se debe verificar el exceso de grasa corporal, en la práctica clínica este indicador es muy utilizado para el diagnóstico presuntivo de obesidad, aplicándose para ello la siguiente interpretación: Obesidad leve: > p10 a < p97 Obesidad moderada, llamada por algunos autores “súper obesidad”: > p97. Otros consideran como punto de corte para este rango el percentil 95 de las gráficas de la OMS.

Talla Edad (TE) Es la relación que existe entre la talla obtenida en un individuo determinado y la referencia para su misma edad y sexo. Es el indicador que se modifica a más largo plazo y se usa a nivel poblacional para el diagnóstico de la desnutrición pasada o crónica. Sin embargo, en la evaluación individual simplemente señala la existencia de una tabla baja, cuya etiología debe ser investigada antes de catalogarla como desnutrición crónica. Recordar que para una interpretación adecuada de este indicador se deben considerar los elementos señalados en la evaluación clínica de la desnutrición, según su evolución. Interpretación: Tablas y gráficos de la OMS Talla normal: > p10 a < p90 Riesgo de talla baja: < p10 a < p3 Talla baja leve: < p3 a > -3 DS Talla baja moderada: < -3 DS a > -4 DS Talla baja severa: < -4 DS

Talla alta: > p97 Riesgo de talla alta: > p90 a < p97. Es necesario destacar que aunque cada uno de estos tres indicadores aporta una información útil en cada caso, ésta es complementaria y de allí las divergencias en la clasificación nutricional al utilizar cada uno por separado, lo cual sigue siendo una práctica inadecuada pero usual en clínica. De allí la importancia de aplicar la combinación de estos indicadores antropométricos en la evaluación del estado nutricional en niños para obtener diagnóstico nutricional inicial o presuntivo más efectivo. Para su interpretación se sugiere el esquema de orientación diagnóstica presentada en el Gráfico 4. La evaluación nutricional según la combinación de indicadores, unida a los métodos subjetivos referidos antes, es indispensable como rutina mínima en la evaluación pediátrica de cualquier niño. Otros indicadores antropométricos son los siguientes:

Circunferencia media del brazo para la edad (CMB-E) Es la relación que existe entre la circunferencia del brazo obtenida en un individuo determinado y la referencia para su misma edad y sexo. Es un indicador compuesto de reserva calórica y de reserva proteica, ya que refleja tanto el contenido de grasa como de músculo. Su utilización en el diagnóstico de la malnutrición es más específica en los casos de déficit, ya que su disminución implica agotamiento de reservas calóricas, proteicas o ambas. En la malnutrición por exceso es menos específica, ya que el aumento del valor del indicador puede deberse a un predominio de músculos exclusivamente. Su principal ventaja reside en que es una medida fácil, rápida, económica y de gran precisión. Aunque su efectividad en el diagnóstico de la desnutrición fue muy cuestionada, se ha demostrado que se debía a la utilización de puntos de corte que no son los más adecuados para comparar nuestra población como son los de Shakir. Su utilización, aplicando valores de referencia apropiados y puntos de corte ajustados, mejora mucho la efectividad del indicador y permite cuantificar la desnutrición. Es el indicador ideal para el tamizaje de la desnutrición en atención primaria.

Interpretación: Tablas y gráficos del ETC y PV son con los siguientes puntos de corte: Normal:>p10 a < p90 Riesgo de desnutrición: > p3 a < p10 Desnutrición: < p3.

ESQUEMA DE ORIENTACIÓN DE DIAGNÓSTICO ATROPMÉTRICO PRESUNTIVO

Peso-Talla

Talla-Edad Diagnóstico Presuntivo

>p90 Sobrepeso

>p10<p90 Normal

<p10 Desnutrición

>p97 Talla alta 1 3 >p3<p97 2 >p3<p10 Talla normal Talla en ZC <p3 4 Talla baja >p97 Talla alta 5 7 >p3<p97 >p3<p10 Talla normal 6 talla en ZC <p3 Talla normal 8 >p97 Talla alta 9 11 >p3<p97 >p3<p10 Talla normal 10 Talla en ZC <p3 Talla baja 12

1) Sobrepeso con talla alta(descartar obesidad) 2) Sobrepeso con talla normal (descartar obesidad) 3) Sobrepeso (descartar obesidad e investigar baja) 4) Sobrepeso con talla baja (descartar obesidad) 5) Talla alta 6)Talla normal 7)Investigar talla baja 8) Talla baja (descartar desnutrición crónica compensada) 9) Desnutrición actual con talla alta. 10) Desnutrición actual con talla normal. 11) Desnutrición actual (investigar talla baja) 12) Desnutrición actual con talla baja (posible desnutrición crónica descompensada)

Referencia OMS P = percentil ZC = zona crítica de déficit P3-p97 = ± 1,9 desviaciones estándar P10 - p90 = ± 1,3 desviaciones estándar Fuente: Hernández V., Y., Arenas, O. y Henríques P., G. Anales Venezolanos de nutrición, 1993. 6:30-41.

Circunferencia media del brazo/Circunferencia Cefálica (CMB/CC)

Este índice, conocido como el índice de Kanawati-McLaren, relaciona la circunferencia braquial con la circunferencia cefálica; se utiliza en niños menores de 2 años de edad. Es útil en aquellos casos en los cuales, por alguna circunstancia, es imposible medir el peso y la talla. No existen tablas y gráficos para su empleo, excepto en recién nacidos, y para su interpretación en otros grupos de edad se utilizan valores puntuales. Dichos valores en niños entre 3 meses y 5 años son los siguientes:

- Normales: >0,31 - Desnutrición leve: 0,31 ->0,28 - Desnutrición moderada: 0,28 -> 0,25 - Desnutrición grave: <0,25

Estudios preliminares en niños venezolanos menores de 4 años han demostrado que los puntos de corte ajustados en Venezuela con este indicador serían: Niñas: < 0,32: 3 meses a 4 años: Desnutrición Niños: < 0,31: 3 meses a 24 meses: Desnutrición < 0, 32: 2 años a 4 años: Desnutrición

Índice de Masa Corporal (IMC) Es la relación entre el peso (P) (kg) y la talla (T) (m) de un individuo. Los valores del indicador pueden variar con el sexo, raza y otras características. Existen varias fórmulas para su cálculo; sin embargo, en la práctica clínica ninguna ofrece mayores ventajas que P (kg)/T2 (m), de allí que esta sea la fórmula más empleada. El indicador es independiente de la talla y debido a su alta correlación con mediciones directas de la grasa corporal total, se considera que refleja esta con bastante precisión. Se le ha denominado indicador de adiposidad porque para individuos de la misma talla las variaciones del indicador dependerán fundamentalmente de la grasa corporal, mientras que las variaciones en masa magra son despreciables.

LUNES MENU #1 MARTES MENÚ # 2 MIERCOLES MENU #3

DESAYUNO Maicena con leche Queso blanco rallado Mermelada Panquecas de auyama

Cebada con leche Queso fundido Arepitas dulces

Crema de arroz con leche Huevo cocido rallado Mantequilla Mandocas

MERIENDA Jugo de guayaba Galletas dulces con leche condensada

Galletas plantillas Vaso de leche

ALMUERZO

Sopa crema de apio y ocumo Albóndigas en salsa Espaguetis en salsa Ensalada e remolacha, papa, cebolla, cilantro. Jugo de badea.

Sopa de estrellitas Pastel de atún Arroz blanco Ensalada mixta Jugo de morón

Sopa crema de auyama Pollo gratinado Caracoles en salsa Plátano maduro cocido Jugo de guanábana

MERIENDA Gelatina con cambur picado Torta Jugo de badea

Batido de cambur

CENA

Arroz con leche Galleta de soda Mantequilla Diablito

Panquecas de trigo Queso blanco rallado Mantequilla Jugo de lechoza

Caldo de papa con huevo Queso fundido Arepa Aguamiel con leche

MERIENDA Crema de arroz con leche Galletas, dulces

Mantecada con leche Galletas de soda

Crema de arroz con leche Galletas dulces

JUEVES MENU #4 VIERNES MENU #5 SABADO MENU #6 DOMINGO MENU #7 DESAYUNO Avena con leche

Queso blanco rallado Mantequilla Panquecas de zanahoria

Caldo de papa, galleta y leche Huevos revueltos Hallaquitas Aguamiel con leche

Crema de arroz con leche Cuajada Mantequilla Plátano duro cocido

Pizca andina con huevo Mantequilla Arepa Toddy con leche

MERIENDA Melón picado con leche condensada

Patilla picada Plantillas de galleta con mermelada

Galletas dulces con mermelada

ALMUERZO Sopa de veruras Pastel de carne Ensalada de pasta Plátano al horno Jugo de patilla

Sopa de tostones Arroz con pollo y salchichas. Ensalada de papa, vainita, cebolla cilantro Jugo de morón

Sopa de cabello de ángel Carne molida con vegetales Puré de papa Tajadas Jugo de guanábana

Hervido de pollo Pollo desmechado Arroz con zanahoria Jugo de lechoza

MERIENDA Delicada de leche con fruta picada

Fresca chicha Galletas de plantillas

Gelatina con fruta picada Jugo de melón Galletas plantilla

CENA Carne molidaArroz blanco con zanahoria Puré de plátano maduro Fresca chicha con leche

Plumitas en salsa con carne molida Plátanos al caramelo con queso rallado Jugo de guanábana

Caldo de galleta con leche Empanadas de carne molida Aguamiel con leche

Tornillos en salsa con atún Plátanos maduros al horno Jugo de lechoza

MERIENDA Avena con leche Galletas de soda

Maicena con leche Galletas de dulce

Crema de arroz con leche Galletas de soda

Avena con leche Galletas dulces

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