MANEJO DEL PACIENTE SEVERAMENTE DN

Dar a conocer los criterios de ingreso para un niño(a)severamente desnutrido.

Dar a conocer los diez pasos para el buen manejo del desnutrido severo.

Dar a conocer los criterios de alta y seguimiento ambulatorio.

objetivos

Criterios de HospitalizaciónExamen Clínico

Presencia de Edema

Severidad del déficit nutricional

Evidencia de infección sobre todo posible Sepsis

Diarrea persistente

Deshidratación

Complicaciones

Circunstancial

Situación en el hogar

Control anterior y respuesta

Distancia del hospital

Facilidades disponibles en el hospital y control e infección

Elección de los padres

Criterios de Hospitalización

MANEJO DESNUTRICION SEVERA(OMSGeneva1999)3Fases:10pasos

Tratamiento inicial :condiciones que amenazan con la vida del paciente. Deben ser tratadas en el hospital.

Rehabilitación:aumento de peso y preparar al niño para el alta.

Seguimiento:para prevenir recaídas

 pasos parl

 

Tratar o prevenir hipoglicemia

Glicemia en menos de 54 mg/dL

Puede ser causada por ayuno (más de 4 a 6 horas) oinfección severa.

Signos y síntomas: hipotermia, letargia, perdida delconocimiento, sudoración, palidez.

Para prevenir esto debe alimentarse al niño cada 2 horasdía y noche.Tratamiento:Si el niño puede beber: 50 ml de glucosa al 10% o F75Si el niño esta inconciente: 5-10ml de dextrosa al 10% EV en bolo(0.5 –1g/Kg) seguido de 50ml de glucosa al 10% por SNG.

                                                                                                                                                                                                        

                                                                                                                                                                                                        

 

Tratar o prevenir hipotermia

Niños menores de 12 meses y con marasmo presentanáreas extensas lesionadas o infecciones severas, son mássusceptibles a hipotermia.

Usar método canguro, lámparas, mantas calientesT°rectal menor a 35.5°C

                                                                                                                                                                                                        

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español 

Tratar o prevenir hipoglicemia

Glicemia en menos de 54 mg/dL

Puede ser causada por ayuno (más de 4 a 6 horas) o infección severa.

Signos y síntomas: hipotermia, letargia, perdida del conocimiento, usualmente sudoración, palidez, no están presente en el DN Severo.

Para prevenir esto debe alimentarse al niño cada 2 horas día y noche.Tratamiento: Si el niño puede beber: 50 ml de glucosa al 10% o F75 Si el niño esta inconsciente:  5-10ml de dextrosa al 10% EV en bolo (0.5 -1g/Kg) seguido de 50 ml de glucosa al 10% por SNG.

Tratar o prevenir hipotermia

Niños menores de 12 meses y con marasmo presentan áreas extensas lesionadas o infecciones severas, son más susceptibles a hipotermia.

Usar método canguro, lámparas, mantas calientesT rectal menor a 35.5°C

Tratar la deshidratación y el shock

Diagnóstico difícil por los signos de malnutrición severa.

Signos con mayor importancia: sed, ojos hundidos, historia de diarreas, hipotermia, pulso radial ausente o débil, frialdad distal, flujo de orina disminuido.

Signos dudosos: estado mental, hidratación de mucosas, signo del pliegue.

Hidratación debe ser oral, solo se usa la vía endovenosa en la deshidratación severa con shock.

Usar sales con bajo contenido de sodio y mayor contenido de potasio (RESOMAL); también se puede usar SRO diluyéndolas en 2 litros de agua, aumentando 50g de azúcar y 10ml de potasio al 20%.

CÓMO HIDRATAR?

70 -100 ml/ Kg de RESOMAL en 12h

o comenzando con 5 ml c/30 min por las primeras 2 horas y luego 5-10 ml/h en próximas 10 horas.

oReevaluar al niño cada hora.

oObservar frecuencia de deposiciones y vómitos para signos de deshidratación.

oBuscar signos de sobre hidratación: aumento de edema, aumento de pulso y frecuencia respiratoria, dilatación de venas yugulares.

Por cada evacuación dar:

o50-100mL de RESOMAL a niños menores de 2 años

o100-200mL de RESOMAL a niños mayores de 2 años

HIDRATACIÓN ENDOVENOSA

Solución de Darrow

Lactato de Ringer + dextrosa 5%

NaCl 0.45% + dextrosa al 5%

Dar 15ml por Kg en 1 hora, observar signos de sobrehidratacion.

Reevaluar en 1 hora, si sigue severamente deshidratado repetir bolo y luego continuar con RESOMAL 10ml/Kg/h vía oral o por sonda NG por 10 horas.

Si no mejora el shock con el volumen pensar en shock séptico.

Continuar alimentación F-75 80-100 Kcal/día cada 2 a 3horas

RESOMALComponent Concentration, mmol/LGlucose 125Sodium 45Potassium 40Chloride 70Citrate 7Magnesium 3Zinc 0.3Copper 0.045Osmolarity 300

Darrow's solution (full strength)

Injection solution, each 1000 ml contains

K+ 35 mEq

Na+ 121 mEq

Cl 103 mEq

Lactate 53 mEq

Manejo de desequilibrios electrolitosHipokalemia

Si

Diarrea? 

 

No

si no

Agregar K al SRO para 40 mEq/Lt y EV a 20 mEq/Lt

+K en la dieta

Agregar K a la dieta para obtener 5 mEq/K/día

EvaluarEn

1 - 2 díasReevaluar al día

siguiente

MANEJO DE LA INFECCIÓN

Tratamiento depende de la prevalencia de gérmenes y resistencia de cada país.

Primera línea:Cotrimoxazol (25/5mg/Kg) cada 12 horas por 5 días vía oral

NIÑOS CON COMPLICACIONES INFECCIOSAS:Tratamiento de primera línea:

Ampicilina 50 mg/Kg EV/IM cada 6 horas por 2 días luego continuar con Amoxicilina 15 mg/Kg/dosis por 5 días

Gentamicina 7.5mg/Kg EV/IM cada 12 horas por 7 días

Tratamiento de segunda línea

Si luego de 48 horas no hay mejoría, añadir cloramfenicol 25mg/Kg cada 8horas y cada 6 horas EV, si se piensa en meningitis

MICRONUTRIENTES

Vitamina A:•Menores de 6 meses: 50 000 UI

•6-12 meses: 100 000UI

•Mayores de 12 meses: 200 000 UI•Si hay déficit severo se dan los dos primeros días y luego se repite en dos semanas.

Ácido fólico:•5 mg el primer día•Luego 1 mg/día

Fortificar dieta con piridoxina, ácido ascórbico, zinc, tiamina, vitamina D, vitamina K, vitamina E, magnesio (es necesario para que el potasio entre a las células)

ANEMIA SEVERA: H% menos de 12% 10ml/Kg de paquete globular. No dar hierro.

MICRONUTRIENTES

Fortificar dieta con: piridoxina ácido ascórbicozinctiamina vitamina D vitamina K vitamina E magnesio (es necesario para que el potasio entre a las células)Anemia severa: H% menos de 12% 10ml/Kg de paquete globular. No dar fierro.

ZINC•Elemento traza esencial, relacionado con la ingesta de proteínas.

•Requerimientos diarios:4-14mg/día, para niños (9-11 años) 8mg/día y adolescentes 11mg/día

Fuente primaria de zinc:carnes, pescado, mariscos y leche.

El zinc circula en una concentración de 70 a 120 mcg/dL , 60%ligado a la albúmina. El almacenamiento de zinc en el organismo es intracelular, unido a las metaloproteínas, es un metal esencial en varios procesos celulares, actúa comocofactor en mas de 70 procesos enzimáticosy también actúa en la respuesta a la infección.

DOSIS:2mg/Kg/día

TOXICIDAD:puede disminuir los niveles de cobre

Osteomalacia Bone  deformity

E:Anemia

K:Bleeding diathesis

C:Scurvy Capillary fragility, bleeding

Thiamine (B1) BeriberiNeuropathy, cardiomyopathy,encephalopathy

Riboflavin (B2) Angular stomatitis, dermatitis

Niacin PellagraDermatitis, dementia, diarrhea

Pyridoxine (B6) Glossitis, neuropathy

Folate Marocytic anemia

Cobalamin (B12) Combined systems disease, anemia,dementia, spinal degeneration

 ALIMENTACIÓN CAUTELOSA

Niños con malnutrición severa cursan con infecciones, alteración en la función hepática e intestinal.

2 fórmulas son usadas:

•Inicialmente: F-75 :

•80-100 Kcal/día

•130ml/Kg/ día cada 2-3 horas, luego disminuir frecuencia hasta cada 6horas

Luego F-100

La fase inicial termina cuando el niño tiene hambre.

Usualmente es de 2 a 7 días.

Luego usar F100: 150-220 Kcal /día

debe alimentarse por lo menos 5 veces al día

luego 3 veces al día cuando su peso llega a -1DS

HIERRO:• a partir de la segunda semana 3mg/Kg VO dividido en 2 dosis, por tres meses.

GANANCIA DE PESO:

10-15g/día

Falla al tratamiento: ganar menos de 5 g /día en 3 días seguidos

Tiempo usual: 2-4 semanas

Estimulación Física y emocional

PREPARACION PARA EL ALTA

SEGUIMIENTO

REEVALUACIONES:

Antes de la primera semana

En la segunda semana

Al mes

A los 3 meses

A los 6 meses

Necesarios para síntesis de tejidos y crecimiento adecuado.

Se inicia con 1 gr/Kg/día Incremento gradual de 2.5-3 gr/Kg/día Monitorizar niveles de urea y amonio.

REQUERIMIENTOS PROTEICOS

Prematuros--2.5-3.7 gr/Kg/día

Infante -------1.5-2.5 gr/Kg/día

Niños---------1.2-2 gr/Kg/día

Adolescente1-1.5 gr/Kg/día

Requerimientos proteicos

Por la densidad Energética:

•ESTANDAR :1kcal/ ml

•*HIPERCALORICA:1,5 –2 kcal./ml

•*HIPERCALORICA HIPERPROTEICA: Hipercalórica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total.

TIPOS DE FORMULAS

DENSIDAD CALORICA:

Kcal totales /volumen =0.8-1kcal/ml

RELACION CALORICA PROTEICA:

Kcal/proteinas=40-60