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IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica Fortaleza-CE. Manejo Nutricional na Doença Renal Diabética. Lilian Cuppari. Universidade Federal de São Paulo Fundação Oswaldo Ramos. Doença Renal Diabética. Doença renal crônica. > 50 milhões de pessoas no mundo. Diabetes. - PowerPoint PPT Presentation
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Manejo Nutricional na Manejo Nutricional na
Doença Renal Doença Renal
DiabéticaDiabéticaLilian CuppariLilian Cuppari
Universidade Federal de São PauloUniversidade Federal de São PauloFundação Oswaldo RamosFundação Oswaldo Ramos
IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica
Fortaleza-CE
Doença renal crônica Doença renal crônica
Doença Renal Diabética
> 50 milhões de pessoas no mundo
Diabetes Diabetes
~45% dos pacientes com DRC
Risco de morbi-mortalidade
DRC + DMDRC + DM
Componente essencial
DiabetesDoença renal
crônica
Diabetes + DRC
Doença Renal Diabética
Terapia nutricional Terapia nutricional Terapia nutricional Terapia nutricional
Tratamento
Controle glicêmico
Controle da pressão arterial
Objetivos do tratamentoObjetivos do tratamento
Redução do risco cardiovascular
Retardo da progressão da DRC
Controle de distúrbios nutricionais
Controle de distúrbios metabólicos
carboidratoscarboidratos
sódiosódio
lipídioslipídios
proteínasproteínas
fósforo, potássiofósforo, potássio
energiaenergia
Doença Renal Diabética
Descontrole glicêmicoDescontrole glicêmico
Kovesdy CP et al, AJKD 2008
Doença Renal Diabética
CarboidratosCarboidratos
Terapia Nutricional na DRD
Constante ao longo do dia
QuantidadeQuantidade
Contagem de carboidratos
TipoTipo
Índice glicêmico
~ 60% do valor energético total~ 60% do valor energético total
CarboidratosCarboidratos
Terapia Nutricional na DRD
Constante ao longo do dia
Pirâmide
Alimentar
Philippi,ST, 2006
Relação
insulina:carboidrato
1U insulina ~ 15 g de carboidrato
Ex: Indivíduo com peso entre 50 e 65 kg
CarboidratosCarboidratos
Terapia Nutricional na DRD
Contagem de carboidratos
Benefícios: Benefícios:
Maior flexibilidade na alimentação
Melhor controle da glicemia pós-prandial
Dificuldades:Dificuldades:
Monitorização frequente da glicemia
Bomba de infusão ou aplicações frequentes
Nível de compreensão e motivação
Ganho de peso
CarboidratosCarboidratos
Terapia Nutricional na DRD
Contagem de carboidratos
O IG é calculado com base na área abaixo da curva glicêmica de 2 h após o consumo de 50 g de carboidrato do alimento, expresso como um percentual relativo à área da curva de referência (glicose ou pão)
CarboidratosCarboidratos
Terapia Nutricional na DRD
Tipo de carboidratoÍndice GlicêmicoÍndice Glicêmico
IG=85
IG=36
Fatores que afetam o índice glicêmicoFatores que afetam o índice glicêmico
Velocidade de ingestão
Componentes do alimento e da refeição
Métodos de cozimento e processamento
Grau de amadurecimento
Quantidade de fibra
Tempo de esvaziamento gástrico
Hidrólise e absorção intestinal
DM vs não DM
CarboidratosCarboidratos
Terapia Nutricional na DRD
CarboidratosCarboidratos
Terapia Nutricional na DRD
162 pacientes DM2
carboidrato
índice glicêmico
carboidrato
índice glicêmico
carboidrato
AG Mono
Efeito do IG sobre a HbA1c em longo prazo
Wolever TMS et al AJCN, 2008
The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD)
0 3 6 9 12
meses
Não houve diferença entre as dietas sobre a HbA1c em longo prazo
CarboidratosCarboidratos
Terapia Nutricional na DRD
% d
e m
ud
an
ça H
bA
1c
Wolever TMS et al AJCN, 2008
CarboidratosCarboidratos
Terapia Nutricional na DRD
RDA = 14 g/1000 kcal
FibraFibra
2000 kcal/dia 28 g de fibras/dia
Fibra (g/porção)
2,5 a 3,4 Goiaba, laranja, mamão, manga, uva, maçã
3,0 a 3,3 Ervilha, feijão, lentilha, grão-de-bico
1,1 a 1,7 Acelga, brocolis, espinhafre, quiabo, chuchu, beterraba
1,1 a 2,2 Pão integral, aveia, granola
SacaroseSacarose
CarboidratosCarboidratos
Terapia Nutricional na DRD
Sacarose (açúcar)
1 c. de chá = 15 g CHO
1 c. de sopa de arroz
Frutose Frutose edulcorante (adoçante)
frutas e hortaliças
Edulcorantes Edulcorantes
Acesulfame K
Aspartame
Sucralose
CarboidratosCarboidratos
Terapia Nutricional na DRD
contém potássio
Sacarina contém sódio
recomendados na DRD
Stevia
Ciclamato não aprovado pelo FDAcontém sódio
NCEP e ADA, SBD
. Saturados < 7%
. Trans < 1%
LipídiosLipídios
Terapia Nutricional na DRD
AG saturados e trans
LDL fator de risco CV
Omega-3Ácidos graxos monoinsaturados
KDOQI
25% a 35% do valor energético total25% a 35% do valor energético total
Ácidos graxos Principais fontes
SaturadosSaturados Carnes, laticínios, gordura do coco
TransTrans Biscoitos, bolos, salgadinhos “fast food”, margarina
MonoinsaturadoMonoinsaturadoss
Óleo de oliva, canola, oleaginosas
Polinsaturados Polinsaturados
ômega-3ômega-3
Óleo de soja, milho, girassolÓleo de canola, gordura de peixes, amêndoa
LipídiosLipídios
Terapia Nutricional na DRD
Proteínas Proteínas
ProteínasProteínas
Terapia Nutricional na DRD
% In
diví
duos
EAREAR0,66 g/kg/dia
Ingestão g/kg/dia
RDARDA0,8
g/kg/dia
Recomendação de ProteínaRecomendação de Proteína (adultos > 19 anos)(adultos > 19 anos)
DRI, 2002
Estados UnidosEstados Unidos Europa 1,3 g /kg/diaEuropa 1,3 g /kg/dia
Ingestão protéicaIngestão protéica
ProteínasProteínas
Terapia Nutricional na DRD
1,04 g/kg/dia1,04 g/kg/dia
~1,1 g/kg/dia~1,1 g/kg/diaBrasilBrasil
Dieta com elevado teor protéicoDieta com elevado teor protéico
Albuminúria
Progressão mais rápida
Hiperfiltração
Hipertensão glomerular
ProteínasProteínas
Terapia Nutricional na DRD
Efeito da ingestão protéica sobre microalbuminúriamicroalbuminúria
Efeito da ingestão protéica sobre microalbuminúriamicroalbuminúria
III NHANES 12.422 indivíduos com função renal normal
Quintis % VET Proteína (g/dia)
1 < 11,7 56,91,0
2 11,7 a 14,0 77,01,0
3 14,0 a 16,2 87,01,6
4 16,2 a 19,0 94,41,5
5 > 19 110,92,1
Wrone, EM. et al, AJKD, 2003
+ -
+3,31*
(1,39 – 7,84)
1,12(0,66 – 1,92)
-1,19
(0,31- 4,60)
0,74(0,45-1,23)
HipertensãoHipertensão
DiabetesDiabetes
Risco de microalbuminúria comparando o maior (>19%) com o menor (<12%)
quintil de ingestão protéica
ProteínasProteínas
Terapia Nutricional na DRD
Pedrini, MT et al Ann Intern Med, 1996
DM1 - Risco de progressão
ProteínasProteínas
Terapia Nutricional na DRD
44% <
0,5 a 0,85 g/kg/dia
82 pacientes com DM1 nefropatia progressiva
1,02g/kg/dia
0,89g/kg/dia
Kidney Int 2002
P=0,042
Incidência cumulativa de DRC terminal ou morte
1,02 g/kg/dia
0,89 g/kg/dia
Kidney Int 2002
Redução protéica
atingida
(0,2 g/kg/dia por 1 ano)
Redução protéica
atingida
(0,2 g/kg/dia por 1 ano)
bicarbonato sérico p<0,001bicarbonato sérico p<0,001
fósforo sérico p<0,02fósforo sérico p<0,02
uréia sérica p<0,001uréia sérica p<0,001
bicarbonato sérico p<0,07bicarbonato sérico p<0,07
fósforo sérico p<0,09fósforo sérico p<0,09
uréia sérica p<0,001uréia sérica p<0,001
DRC moderada(TFG = 22-55 mL/min)
DRC avançada(TFG = 13-24 mL/min)
Estudo multicêntrico - MDRD
Mitch WE & Remuzzi G, JASN ,2004
Estágios 1 a 4
KDOQI e ADA
Estágio 4 0,6 g/kg/dia
Pacientes clinicamente estáveis
ProteínasProteínas
Terapia Nutricional na DRD
0,8 g/kg/dia
AJKD,2007
50% AVB
Energia Energia
Massa Magra (kg)
GER
(k
cal/dia
)
20 40 60 80500
1000
1500
2000
2500
0011
0
0
1
1
0
1
000
0
10
0
01
00
1
10
1
1011001
1
0
0
1
0
11
0
11
10
0
111
10
1
0
1
000
1
1
100
01
1
0
1
10
1
0
0
11
0
00
11
1
0
10
11
1
0
1
O
SaudávelSaudável
PacientesPacientes (-103 kcal)
P=0,02
Avesani CM et al, NDT, 2004
Gasto energético de repouso DRC
EnergiaEnergia
Terapia Nutricional na DRD
Gasto energético de repousoDRD vs DRC
500
1000
1500
2000
2500
20 40 60 80
Massa magra (kg)
GE
R (
kcal
/dia
)
com DM com DM
(n=24)(n=24)
sem DM sem DM
(n=24)(n=24)
DM= +182 kcal (13 %)
EnergiaEnergia
Terapia Nutricional na DRD
Avesani CM et al, NDT, 2001
Recomendação de Energia
30 – 35 kcal/kg/dia
Obesos
~25 kcal/kg/dia
EnergiaEnergia
Terapia Nutricional na DRD
Não obesos
QualidadeQualidade
Cereais integrais
Leguminosas
Frutas e hortaliças
Derivados do leite com redução de gordura
Peixe e cortes magros de frango
Pouca carne bovina/suína ou embutidos
Óleo de canola e/ou oliva
Terapia Nutricional na DRD
Será que é possível montar esse quebra-cabeça?
Sexo feminino
DM2, estágio 4 DRC
Peso atual – 70 kg
Altura – 159 cm
IMC – 27,7 kg/m2
Peso ajustado - 58 kg
HbA1c – 8,0%
Terapia Nutricional na DRD
Exemplo pacienteExemplo paciente
Café da Manhã
Leite 1%CaféPão integralMargarinaMamão
1 copo (75 ml)
2 fatias2 col. chá½ un.
Lanche Manhã
Maçã 1 un.
Almoço
ArrozFeijãoPeixeMandiocaHortaliçasÓleo olivaÓleo canolaAbacaxi
2 col. gde2 col.sopa½ filé2 pedaços1 pires1 col. sob.1 col. sob.1 fatia
Exemplo de Plano AlimentarExemplo de Plano Alimentar
Terapia Nutricional na DRD
Lanche Tarde
Pão integralGeléiaCafé ou chá
2 fatias1 col.sobr.
Jantar
ArrozFrangoBatataHortaliçasÓleo de olivaÓleo de canolaBanana maçã
2 col. gde½ filé1 un.1 pires1 col. sob.1 col. sob.1 un.
Exemplo de Plano AlimentarExemplo de Plano Alimentar
Terapia Nutricional na DRD
Recomendado Alcançado
Energia (kcal/kg/dia) 30 a 35 ~ 25 (obesos)
26
Proteína (g/kg/dia)
(% VET) 0,6 a 0,8 (50% AVB)
~ 10 a 12%0,83 (52%)
12,4%
Carboidratos (% VET) ~ 60% 60,3%
Lipídios (%VET) ~ 30% (<7% sat.) 27% (5%)
Sódio (g/dia) < 2,3 (6 g NaCl) 0,9
Potássio (mEq/dia) ~ 62 58
Fósforo (mg/dia) 800 a 1000 787
Fibras (g/dia) 21 22
Exemplo de Plano AlimentarExemplo de Plano Alimentar
Terapia Nutricional na DRD
AdesãoAdesão
Estratégias para melhorar a adesãoEstratégias para melhorar a adesão
• Enfocar aspectos críticos• Enfocar aspectos críticos
• Individualizar• Individualizar
• Usar linguagem corporal• Usar linguagem corporal
• Interagir • Interagir
• Enfocar em etapas a serem alcançadas• Enfocar em etapas a serem alcançadas
• Envolver a equipe • Envolver a equipe
• Empregar material e técnicas educacionais• Empregar material e técnicas educacionais
Estratégias para melhorar a adesãoEstratégias para melhorar a adesão
•Acompanhamento frequente •Acompanhamento frequente
Muito obrigada
pela atenção!
Muito obrigada
pela atenção!