MANEJO TEC GRAVE

Dr. Fabián Aguilera Mauna

Residente UTI

HDSR

DEFINICIÓN TEC

Intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal Compromiso de conciencia Anmesia post-traumática Vértigo o mareo post-traumático Cefalea persistente o progresiva

CLASIFICACIÓN

Según escala de coma de Glasgow Leve 13 - 15 puntos Moderado 9 - 12 puntos Grave ≤ 8 puntos

Según compromiso de estructuras meníngeas

Abierto: con compromiso de la duramadre Cerrado: sin compromiso de la duramadre

Según tipo de lesión Focal: HED, HSD, HSAt, HIC Difusa: Concusión, lesión axonal difusa

CONSIDERACIONES GENERALESMortalidad del TEC grave de 29% a 30 días

2,1% de los ingresos a UCI son por TEC grave

El TEC es la 1° causa de muerte en población entre 20 a 40 años en Chile

10% de los TEC son graves (GCS 3-8)

Causa importante de invalidez

Journal of Neurotrauma 2007;24:supple 1

MEDIDAS GENERALES Cabecera 30° Normotermia Normovolemia Euglicemia (< 150 mg%) Analgesia – sedación Osmolaridad pl > 290 mosm/L Profilaxis anticonvulsivante con fenitoína (1ª

semana) Monitorización hemodinámica Monitorización de PIC Saturación del bulbo yugular

El objetivo de la monitorización es mantener una perfusión y oxigenación

cerebral adecuadas y evitar el daño secundario

PRESIÓN SANGUÍNEA Y OXIGENACIÓN

La presión arterial debe ser monitorizada y se debe evitar la hipotensión

Target PAM 90 – 100 mm HgUso de soluciones isotónicas. Evitar uso de

Ringer lactato y soluciones glucosadasUso de DVA según necesidad. Noradrenalina

primera elecciónLa oxigenación debe ser monitorizada y evitar

la hipoxia (PaO2 > 70 mm Hg ó sat > 95%)Hemoglobina > 10 grs/dl

Un episodio de hipoxia en un TEC grave aumenta en un 50% la mortalidad

Un episodio de hipotensión en un TEC grave aumenta en un 100% la mortalidad

MONITORIZACIÓN DE LA PIC

La hipertensión endocraneana y una PPC < 50 mmHg se asocian a malos outcomes

La única forma exacta de evaluar adecuadamente la PPC es la medición continua de la PIC y la PAM.

Los pacientestes con TEC grave son el grupo de mayor riesgo de presentar hipertensión endocraneana.

La monitorización de la PIC permite evitar el “tratamiento profiláctico” de la HT endocraneana, el que no es inocuo

RECOMENDACIÓN NACIONAL E INTERNACIONAL

Guías TEC MINSAL 2007 Trauma Brain Foundation 2007

MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

HTE: PIC > 20 mm Hg por más de 20 minutos HTE refractaria: PIC > 20mm Hg por mas de 20

minutos que no responden a maniobras habituales (Hipocapnea leve, manitol, sedacion, parálisis etc.)

Chequear medidas generales Medidas de 1° línea: soluciones hiperosmolares

SSH vs manitol

TERAPIA HIPEROSMOLAR

Tanto el manitol como el suero hipertónico han demostrado ser útiles en el manejo de la PIC en pacientes con TEC.

El uso de uno u otro dependerá del escenario clínico y los protocolos de cada centro.

Su uso no esta indicado en el tratamiento profiláctico de la HIC

RECOMENDACIÓN INTERNACIONAL: TRAUMA BRAIN FOUNDATION 2007

RECOMENDACIÓN NACIONAL : GUÍAS TEC MINSAL 2007

USO DE SOLUCIONES HIPERTÓNICAS NaCl 10% (suero salino hipertónico):

- Solución de elección- Dosis 1 a 2 cc/kg- Objetivos: Control PIC- Natremia 145-155 meq/lt y osmolaridad plasmática < 320 mosm/L- La dosis puede repetirse a los 20 min. si no se logro control de la PIC. Si a pesar de esto no se controla la PIC debe considerarse HTE refractaria

Manitol 15%:

- Solución hiperosmolar de 2º elección por posibilidad de diuresis osmótica e hipovolemia. Además para su uso se recomienda medir osmolaridad (no basta con calcularla)

- Dosis 0.25 a 1 gr/kg/dosis (administrar en 20 min para evitar rebote)

- Se podría repetir cada 4 a 6 hrs

- De elección en pacientes hipervolémicos No asociar suero salino hipertónico y manitol por aumento de

efectos adversos y falta de evidencia

• Hiperventilación PaCO2 hidrogeniones en medio extracelular vasoconstricción

• Muy efectiva en disminuir rápidamente la PIC

• Sin RTC que evalúen hiperventilación terapéutica

• El único RTC que evalúo hiperventilación profiláctica (PaCO2 de 25 mmHg durante los 1° 5 días post TEC) demostró malos outcomes a los 6 meses en el grupo en el grupo intervenido.

HIPERVENTILACIÓN

RECOMENDACIÓN NACIONAL Guías TEC MINSAL 2007

RECOMENDACIÓN INTERNACIONALTrauma Brain Foundation 2007

USO DE HIPERVENTILACIÓN Usar hiperventilación en forma transitoria si

hay aumento PIC y/o aparición de sinergias de descerebración, decorticación o aparición de anisocoria

Tilular terapia con SjO2 y capnografía Target:

- PaCO2 > o = a 30 mmHg- ETCO2 > 25 mmHg- SjO2 > 50%

CRANEOTOMÍA DESCOMPRESIVA

• Estudios no randomizados y estudios con controles históricos sugieren que la CD puede ser una opción útil en HTE refractaria secundaria a TEC

Neurosurgery 1997; 40: 84J. Neurosurg 1999; 90: 187

• Dos RTC en curso: RESCUEicp y DECRA

• Metaanálisis Cochrane 2006 (Sahuquillo) no hay evidencia que avale el uso de CD en adultos con TEC

RECOMENDACIÓN NACIONAL GUÍAS TEC MINSAL 2007

USO DE BARBITÚRICOS

Considerarla como terapia de rescate en pctes no candidatos a CD

Pentotal: 3 a 5 mg/kg en bolo + infusión 3 a 5 mg/kg/hr

Control EEG (patrón de supresión)

SJO2 > 90%

Si hipotensión severa con requerimientos de NA > a 0,3 u/kg/min CAP

Gracias…