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UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA
FACULTAD DE MEDICINA
LIC. EN KINESIOLOGIA Y FISIATRIA
MANO TRAUMÀTICA
CÁTEDRA: Terapéutica en Traumatología
PROFESORA: Prof. Licda. Levy, Raquel
INTEGRANTES:
Aquino, Sylvana
Biagioli, Lila
Martínez Edemán, Deyanira
Pantano, Pamela
Prado, Ma. Celeste
2010
Se utiliza como medio de comunicación tanto de forma
consciente como inconsciente, formando parte importante
del lenguaje corporal. Sus estructuras se expresan a través de
mecanismos maravillosos en cuanto a sus habilidades
funcionales, y pueden lograr un número ilimitado de tareas;
desafortunadamente están expuestas a gran número de
lesiones.
FRACTURA DE METACARPIANOS
DEFINICIÓN.
Es la solución de continuidad de los
metacarpianos. Se dividen en fracturas de la base,
diafisiarias y distales y pueden ser intraarticulares o
extraarticulares.
CAUSAS.
compresión axial, ocasionalmente con un
componente rotacional.
traumas directos.
FACTORES DE RIEGO.
Deportes con
impactos:
boxeo, voley, arqueros
de futbol, etc
Trabajos donde se
requieran elementos
auxiliares o materiales
pesados.
Caídas sobre la mano
en flexión palmar.
Accidentes.
Edad avanzada.
EPIDEMIOLOGÍA.
Son más frecuentes en hombres y en la mano
derecha. El paciente típico es el hombre de más de
40 años.
Conjuntamente con las fracturas de falanges
suponen el 10 % del total de las fracturas. Las
fracturas de MTC suponen el 40 % de las fracturas
de la mano
LAS FRACTURAS DE METACARPIANOS
MÁS FRECUENTES SON
Fractura de Bennet:
Corresponde a la luxo-fractura de la base del primer metacarpiano
Caída o golpe sobre borde radial de la mano, con hiperabducción del pulgar..
CLÍNICA
Dolor importante e incapacidad
funcional. Gran deformidad,
tumefacción en tabaquera anatómica y
primer espacio interóseo.
Signo de Kus.
Tracción sobre el eje del pulgar mejora
la deformidad, pero al ceder reaparece.
COMPLICACIONES.
Depende de la calidad de la reducción. Secuelas:
Estéticas
Funcional
TRATAMIENTO MÉDICO/ORTOPÉDICO.
Contención:
Vendaje enyesado antebraquial.
Tracción continua + vendaje enyesado:Mantiene 3-4 semanas y la inmovilización enyesada 2 semanas más.
Osteosíntesis: Debe realizarse siempre que exista un fragmento intraarticular que incluya más del 25 % de la superficie.
Secuelas: inestabilidad de la articulación trapecio-metacarpiana, con tendencia a luxación posterior del MTC.
Fractura de Rolando:
Fractura intraarticular
con doble trazo, en Y
invertida que origina
tres fragmentos,
marginal anterior,
marginal posterior y
diafisario.
TRATAMIENTO
Osteosíntesis con una en L o en T,
tornillo que ensamble los fragmentos, uniéndolos a
la diáfisis mediante AK.
COMPLICACIONES.
La angulación provoca desequilibrio de la musculatura intrínseca-extrínseca y resultar en una pérdida de fuerza o dolor con la prensión, y en deformidad estética.
Pseudoartrosis
- Rara. Después de traumatismos de gran energía con pérdida ósea.
- intervención quirúrgica si a los 4 meses no se ha producido consolidación
Artrosis: En las fracturas con componente intraarticular.
TRATAMIENTO MÉDICO / ORTOPÉDICO PARA LAS
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS.
Objetivos:
Alineamiento de los segmentos óseos
Estabilidad de los fragmentos óseos
Férula: es el tratamiento de elección de las
fracturas estables. El dedo lesionado a menudo
se inmoviliza con el dedo contiguo, para
mantener de forma precoz la alineación ósea, a
la vez que mejora posteriormente el rango de
movilidad.
Reducción abierta y fijación percutánea: es el
tratamiento de elección para las fracturas
inestables. Existen diferentes métodos para la
utilización de agujas.Se suelen mantener
durante 3 a 4 semanas, a la vez que el
metacarpiano se inmoviliza con férula.
Reducción abierta yfijación interna: seemplea en las fracturasde la diáfisis delmetacarpiano yfracturasintraarticulares de granconminución. Lasreducciones serealizan medianteplacas y tornillos.
Fijación externa: se
emplea en fracturas
abiertas o gravemente
conminutas que no se
pueden reducir de
forma cerrada o con
fijación interna. Es
raramente utilizada.
TRATAMIENTO KINÉSICO.
Precoz o inmediato: 1° al 7° día.
prestar atención si el paciente se queja de dolor, parestesias y molestias por la férula. Observar inflamación. Si se observa inflamación, sobreelevar el miembro.
No se pude cargar peso con la mano afectada
Si se realiza una fijación rígida, se permite una movilidad activa de los dedos afectados, una vez que las heridas hayan cicatrizado. No se permite la actividad asistida o rango pasivo de movimientos. Si no existe la fijación rígida, no se admite ningún rango de movilidad de los dedos afectados en esta fase. Movilización de segmentos que no están comprometidos.
Una vez que el dolor y la inflamación
disminuyen, el paciente puede realizar ejercicios
isométricos de abducción, aducción, flexión y
extensión con dedos no inmovilizados y así
mantener el tono de la musculatura intrínseca.
Se debe utilizar el brazo sano para el cuidado
personal, higiene, comer y vestirse.
Si se realiza reducción cerrada y agujar
percutáneas o reducción abierta y fijación
interna, observar la localización de las agujas, el
eritema o los signos de piel a tensión.
TRATAMIENTO: 2° SEMANA.
Controlar la inflamación y el rango de movilidad de los
dedos no inmovilizados.
Asegurarse que la inmovilización mantenga las
articulaciones metacarpofalángicas entre 60° y 90° de
flexión, relativamente extendido para evitar la retracción
del ligamento colateral.
No se debe cargar peso sobre el miembro afectado en
esta instancia.
Si no hay fijación rígida, no se acepta ningún rango de
movimiento de los dedos afectados
Mantener el buen estado de la férula.
Si hay reducción cerrada y agujas percutáneas, controlar
que no haya parestesia o molestias por las agujas,
Si se realizo RAFI, observar las lesiones con
eritema, serosa o supuración.
TRATAMIENTO: 4° A 6° SEMANA.
En esta etapa aparece el puente calloso, por lo que la fractura es estable. Explorar el rango de movilidad.
Comprobar que no existan signos de distrofia simpático refleja (cambios tróficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia y dolor intenso para la fase de consolidación de la fractura)
Carga parcial de peso, considerando la incipiente formación del callo óseo.
Se comienza con movilidad activa de todos los dedos y de la muñeca.
Se comienza con ejercicios de prensión de pelota, y ejercicios para reestablecer la fuerza de flexión de los dedos y mejorar la movilidad de la articulación interfalángica.
Que el paciente comience a realizar actividades bimanuales, como el aseo personal, para vestirse y comer.
Reducción cerrada y agujas percutáneas: se retiran a las 3 o 4 semanas. Cuando se retiran se utiliza una férula discontinua durante 1 o 2 semanas
RAFI: se quita la férula si hay callo óseo visible en la radiografía o haya desaparecido la línea de fractura.
TRATAMIENTO: 6° A 8° SEMANA.
Observar si el paciente tiene presenta incapacidad o menor fuerza de pinza.
El paciente puede ir progresivamente aumentando la carga de peso sobre la mano lesionada.
Se indica al paciente a realizar ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de todos los dedos.
Ejercicios resistidos de los dedos para aumentar la fuerza muscular. Amasar, apretar una esponja, contar monedas.
Incentivar a los pacientes a emplear la extremidad lesionada para todas las actividades.
TRATAMIENTO: 8° A 12° SEMANA.
La fractura ya esta totalmente estabilizada.
Comprobar permanentemente el rango de movilidad de todos los dedos, la muñeca, el codo y el hombro.
En esta instancia el paciente debe ser capaz de cargar peso de forma normal con la mano lesionada.
El paciente debería poder realizar el rango completo de movimiento de los dedos, pulgar, así como muñeca, codo y hombro.
Se puede continuar con ejercicios resistidos de los dedos, además de instruir al paciente con ejercicios de domiciliarios para mejorar y aumentar la fuerza.
Los traumas incluyen:
Caídas
Golpes
Colisiones
Torceduras graves
Accidentes de tráfico, aplastamientos,
accidentes deportivos, especialmente en
deportes que se usan las manos (volleybol,
basketbol), juegos, accidentes domésticos,
etc.
Edad avanzada
Osteoporosis
Postmenopausia
Desnutrición
Ciertas condiciones óseas congénitas
Participar en deportes de contacto
Violencia
Inflamación
Dolor intenso
Sencibilidad
Imposibilidad de mover los dedos
completamente
Deformidad
Edema
Equimosis tardía
Deformidad de la 1 falange: por los interóseos hay
flexión del fragmento proximal y por la aponeurosis
dorsal tensa por los intrínsecos y el tendón extensor
común (cintillas laterales extensoras) hay extensión
del fragmento distal: recurvatum con seno dorsal.
La rotación axial frecuente.
Deformidad de la 2 falange:
Fractura proximal a la inserción del flexor
superficial: fragmento proximal en extensión por
cintilla media extensora, distal en flexión por el
flexor superficial: ángulo con seno palmar.
Fractura distal a inserción del flexor superficial:
inclinación del fragmento proximal, extensión
del distal: deformación posterior.
determinar cuál es la falange fracturada
cómo está fracturado: transversalmente, en
espiral, varios fragmentos o completamente
pulverizado
observar la forma en que están alineados los
dedos cuando se extiende la mano o cierra el
puño
Para un correcto
diagnostico se toman Rx.
Ortopédico
Reducción
Inmovilización: dedos inmovilizados en
semiflexión con férula digital; ésta puede
fijarse al resto de la mano con un yeso
antebraquial. 2-3 semanas
Reducción anatómica, sino, provocan rigidez y
desviaciones en los dedos, incapacitantes y
antiestéticas; si es necesario deben ser reducidas
quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño
fragmento o Kirschner.
Una vez pasado el dolor debe iniciarse una
movilización activa, ya que el riesgo de rigidez
es esperable.
La articulación puede permanecer con aumento
de volumen por 2 a 3 meses, por lo que puede
ser necesario complementar el tratamiento con
fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus
formas).
LESIONES POR QUEMADURAS
EN MANO
DEFINICIÓN.
Las quemaduras son lesiones causadas por
agentes físicos, químicos o térmicos que
lesionan la piel y otros tejidos acompañándose
de un complejo síndrome humoral.
Deshidratación súbita de un tejido.
Pueden producir desde alteraciones funcionales
reversibles, hasta la destrucción celular total e
irreversible.
DEPENDE DE:
Tipo de agente.
Tiempo de exposición.
Energía del agente causal.
Grosor de la piel.
Calor seco - Calor húmedo - Radiación –
Fricción - Electricidad - Sustancias químicas.
CAUSAS MÁS FRECUENTES.
- Incendios
- Accidentes automovilísticos
- Juegos con fósforos
- Gasolina mal almacenada
- Calentadores, Estufas
- Mal funcionamiento de equipos eléctricos
- Mal manejo de pirotecnia
- Accidentes en la cocina
- Plancha caliente
FACTORES DE RIESGO.
Calefactores de agua caliente regulados
demasiado alto
Descuido con cigarrillos encendidos
Enchufes en mal estado
Cableado eléctrico inadecuado o defectuoso
Exposición a sustancias químicas, electricidad o
radiación
Exposición al sol
EPIDEMIOLOGÍA.
Accidente frecuente, grave e incapacitante.
El 85% podía evitarse, se deben a descuidos domésticos.
La población más afectada es niños y adultos jóvenes.
Menores de 4 años y mayores de 60 años tienen una
mayor probabilidad de complicaciones.
En niños, las quemaduras de mano son producidas
principalmente por líquidos calientes. Generando
lesiones en su mayor parte de espesor parcial.
TIPO Y GRADO CARACT. MICRO CARACT. MACRO SENSIBILIDAD CURACIÓN
Epidérmica
(1er. Grado)
Destrucción
epidermis
Eritematosa
No exudativa
No flictenas o
ampollas
Muy dolorosa
(hiperestesia)
Espontánea
4-5 días
No secuelas
Dérmico
superficial
(2º Grado
Superficial)
Destrucción
epidermis y
dermis superficial
Sí flictenas. Al
retirarlas su base es:
Roja brillante
Exceso de exudado
Conserva folículos
pilosebáceos
Muy dolorosa
(hiperestesia)
Espontánea
7-10 días
No secuelas
(si no se
infecta)
Dérmico
profunda
(2º Grado
profundo)
Destrucción
epidermis y
dermis
Sí flictenas. Al
retirarlas su base
es:
Blanca o gris
Menor exudado
No conserva
folículos
Pilosebáceos
No dolor
(hipoestesia)
Tratamiento
quirúrgico
Sí secuelas
Subdérmica
(3er. Grado)
Destrucción de
todo el espesor de
la piel y zonas
profundas
Negruzca
Vasos trombosados
Pérdida de
sensibilidad y
anestesia
Tratamiento
quirúrgico
Secuelas
importantes
CUARTO GRADO
Hay daños de músculos y huesos.
Suelen presentarse en quemaduras por
frío extremo y congelación. Puede
desembocar en necrosis y caída de las
extremidades (brazos o piernas)
COMPLICACIONES.
Infección
Retrasa cicatrización
Formación de queloide
Retracciones de la piel con implicaciones mecánicas
si están próximas a una articulación
TRATAMIENTO MÉDICO. (ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO).
Se debe tener en cuenta:
El mantenimiento de la circulación
La colocación adecuada del miembro
El movimiento precoz y la antisepsia local
Escaratomía.
Injertos.
Extirpación de todo el tejido desvitalizado y adecuado
reemplazo de la piel.
ESCARATOMÍA
Incisiones longitudinales de los tejidos del área en
tensión, permiten la creación de aberturas y alivio
de la presión interna. Es una de las maniobras
fundamentales para matener y mejorar la
circulación de los dedos afectados.
COLOCACIÓN ADECUADA DEL MIEMBRO.
Muñeca en extensión de 20 a 30°.
Articulación metacarpofalángica en flexión de 40 a 45°.
Articulaciones interfalángicas proximales 30 a 40° de
flexión, que se podrá aumentar más adelante.
Férulas con material termoplástico adaptadas individualmente.
Fijación interna por medio de alambres Kirschner.
Fijación externa.
Una quemadura profunda de espesor parcial o total debe ser
escindida y cubierta con injerto tan pronto como lo permita el
estado general del paciente. Los dedos no viables obligan a
decidir si deben amputarse o no. En general, se los deberá dejar
el mayor tiempo posible antes de extirparlos o dejar que se
produzca autoamputación.
TRATAMIENTO KINÉSICO.
OBJETIVOS.
EVITAR O DISMINUIR CICATRIZ HIPERTROFICA –
RETRACCIONES – ADHERENCIAS.
MANTENER Y MEJORAR RANGOS ARTICULARES -
FUERZA MUSCULAR.
CORREGIR POSTURA.
MOVIMIENTO PRECOZ.
Movimientos activos y activos asistidos en quemaduras
parciales que no requieran intervención quirúrgica.
Movimientos pasivos en quemaduras profundas.
El uso de analgésicos adecuados facilitará dicho
movimiento durante las primeras fases dolorosas.
El paciente debe ser movilizado con un adecuado
manejo del dolor.
Los períodos de movimientos
sólo se suspenderán
inmediatamente
posteriores a la realización de
injertos
de piel y se prolongarán
durante las primeras
72-96 horas.
Se deben mantener posiciones que controlen el edema, eviten
contracturas y deformaciones.
Sistemas elásticos compresivos una vez se haya completado la
cobertura cutánea. Mantenerlos durante 6 a 12 meses luego de
la operación. Vendaje o guante elástico.
Elongaciones.
Ferulado dinámico.
Flexión metacarpofalángica e los cuatro últimos dedos
Extensión metacarpofalángica de los cuatro últimos dedos
Desviación radial y cubital de la muñeca
Extensión de muñeca
Flexión de muñeca
Flexión interfalangica proximal:
Extensión interfalangica proximal:
Flexión interfalangica distal:
Extensión interfalángica distal:
Abducción y aducción del pulgar:
Oposición del pulgar:
Flexión metacarpofalángica del pulgar:
Extensión metacarpofalángica del pulgar:
Flexión interfalangica
del pulgar:
Extensión interfalangica
del pulgar:
LESIONES NERVIOSA
Definición: Defecto que resulta de en la
interrupción del nervio, el cual no puede
transmitir un potencial de acción.
Causas:
Caídas
Colisión
Accidente de vehículo
Luxaciones
Laceraciones
Aplastamiento
tracción
Clasificación: (Seddon 1843)
Neuropraxias (no función nerviosa): la mas leve
corresponde a 1º grado , hay desmineralización sin
interrupción axonal.
Axonometsis (corte axón):
o 1º grado: interrupción de estructura interna (axón y mielina) y estructura externa conservada.
o 2º grado: lesión axonal dejando el endoneuro y el resto intacto.
o 3º grado: daño axonal y del endoneuro dejando perineuro y epineuro intacto.
o 4º grado: es la peor en heridas cerradas, la lesión es en todas las estructuras menos el epineuro. Alteración hemato -nerviosa
Neurotmesis (corte del nervio): tipo mas
grave.
5º grado: interrupción en todas las estructuras.
(quirúrgica )
6º grado : mezcla de todas las anteriores. Hay
recuperación de las de 1º y 2º grado y el fracaso
de las de 3º y 4ºgrado. ( neuromas )
FISIOPATOGENIA:
Desmielinización, que tras
el restiro de estímulos
agravantes de restaura.
Fase de degeneración:axón se desintegra y se limpia la zona . Se crean tubos largos endoneurales limpios.
Fase de regeneración: células de schwannproliferan dentro del tubo (banda de buger)
Producción de ARN y proteínas para la elongación del nervio.
1º grado: 2º a 5º grado :
EVALUACIÓN MOTORA:
Evaluamos movimiento
fuerza y funcionalidad.
Nervio mediano: flexión
dedo índice y pulgar en
interfalanges y flexión
radial de muñeca.
Nervio cubital: flexión
dedo meñique y flexión
cubital de muñeca.
EVALUACIÓN FÍSICA:
Evaluamos la
discriminación de dos
puntos para definir
parestesias
Nervio radial.
Nervio cubital
Nervio mediano
Evaluación sensitiva
Tratamiento quirúrgico:
Por acercamientos de extremos . Proximalmente
reparación fascicular y distalmente reparación
endoneural.
Cierre por injerto (heridas mas complejas como
aplastamiento y quemaduras).
LESIÓN POR COMPRESIÓN NERVIOSA
Definición: trauma crónico
compresivo de aparición lenta e
incidiosa.
Epidemiologia: tiene una estrecha
relación con las actividades
profesionales , la mas frecuente es
síndrome de túnel carpiano
afectando al 3 % de la población con
mayor incidencia en mujeres entre
40 y 60 años.
LESIÓN POR COMPRESIÓN NERVIOSA
Causas:
Mecánicas
Tracciones mínimas o excesivas.
LESIÓN POR COMPRESIÓN NERVIOSA
FISIOPATOGENIA.
Obstrucción de retorno venoso que produce
congestión.
Lesión anoxica que aumenta la permeabilidad.
Edema endoneural que aumenta la compresión
LESIÓN POR COMPRESIÓN NERVIOSA
Factores de riesgo:
Diabetes
Insuficiencia renal
Artritis reumatoidea
Actividad profesional.
LESIÓN POR COMPRESIÓN NERVIOSA
Síndrome de Guyon:
compresión del nervio
cubital en el canal Guyon.
Síndrome de túnel
carpiano:
compresión del nervio
mediano
Principales consultas:
SÍNTOMAS:
Entumecimiento
Hormigueo
Ardor
Guyon: pulpejo de dedos meñique y
anular; y palma de la mano.
STC: en el dedo pulgar, índice medio
y la mitad radial del anular
TRATAMIENTO
Conservador : antiinflamatorio no esteroides por
vía oral y en crisis infiltración de esteroides.
Ortopédico : férula de inmovilización o
muñequera.
Nerviosas: Férula: 21 días
o Kinésico:
Trabajo de movilización: pasivos, activos y
resistidos: 21 días
Parafina
Ultrasonido
Ruptura de Tendones de la
Mano
Ruptura de Tendones de la Mano
Definición:• Solución de continuidad a nivel del tendón.
• Causas:- - lesiones corto-punzantes - - traumatismos cerrados,- - lesiones cortantes con vidrios y cuchillos- - microtraumas repetidos - - sobreuso - - infecciones, trauma o la ruptura espontánea.
Factores de Riesgo
• Artritis Reumatidea
• Accidentes de trabajo
• Accidentes de tránsito
Clasificación• En la mano se han definido unas zonas
topográficas por donde discurren los tendones flexores con características especiales en cada una que influyen en el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, pronóstico y resultado final. Estas zonas adoptadas por la Federación Internacional de Sociedades de cirugía de la Mano, dividen el trayecto en cinco zonas:
• Zona 1 : Distalmente a la
interfalángica proximal
(tendón profundo)
• Zona 2: Desde la primera
polea anular hasta la
interfalángica proximal
• Zona 3: borde distal del
túnel carpiano hasta la
primera polea anular
• Zona 4: Túnel carpiano
• Zona 5: proximalmente al
túnel carpiano
Clínica (Signos y Síntomas)
• Deformidad
• Dolor
• Dificultades para realizar flexión-extensión
• Inflamación.
Tratamiento quirúrgico
• Las principales técnicas de tratamiento, además de la sutura primaria o tenorrafia primaria, serían:
• - Injerto tendinoso con inducción de vaina tendinosa mediante prótesis de silicona (espaciador de tendón o prótesis de Hunter)
• - Transferencias tendinosas, sobre todo en casos con lesiones neurológicas asociadas.
• Sutura libre protegida (alambres de púas, Klienert)
ComplicacionesCompresiones nerviosas
(túnel carpiano, neuritis del cubital.).
Tenovaginitis estenosante de tendones.
Sudeck
Deformidad del botonero (Boutonniere)
Complicaciones
• Dedo en martillo (malletfinger)
• Deformidad en cuello de cisne
Tratamiento Ortopédico• Tendones Extensores: Durante 3-5 semanas.
Férula palmar, con la muñeca en ligera flexión y los dedos en extensión.
• Tendones flexores: inmovilización con ortesis de reposo durante 3-4 semanas, con la muñeca en ligera flexión dorsal y los dedos operados en flexión de 30 a 60º.
Objetivos del Tratamiento Kinésico
• control postoperatorio del edema y la cicatriz
• Facilitar la cicatrización y curación de la lesión
• Prevenir las adherencias y deformidades digitales
• Mantener la amplitud de movimiento de todas las articulaciones de la mano
• Recuperar la movilidad del sistema flexor
• Preservar la funcionalidad de la mano
Tratamiento Kinésico
Fase Postoperatorio inmediato (0-3días)• yeso dorsal: muñeca en posición neutra y las MTCF en flexión
máxima.• Elevación del brazo
• ejercicios activos de hombro y codo cada 1 o 2 horas.
3-24 día • férula dorsal de termoplástico• flexión pasiva de IF proximal y distal, mantenimiento de la posición
(30- 60’’) y extensión activa.• control del edema: ejercicios y vendaje tipo Coban• control de las deformidades.• tratamiento de la cicatriz
Día 24 a la semana 6
- ejercicios de flexión pasiva (calentamiento)
- extensión activa de las MTCF de 20 a 30º (posición
inicial: flexión MTCF y muñeca neutra)
- extensión activa de las IF en su máximo recorrido
Semanas 6 a 8
- AVD ligeras con mínima resistencia.
- férula de mantenimiento en caso necesario
- ejercicios con plastilina de baja resistencia
-tratamiento de la cicatriz.
Semana 8 en adelante
-ejercicios contra resistencia en flexión
- volver a las AVD de forma normal.
- aumentar la intensidad y dificultad de los ejercicios anteriores.
- psicomotricidad fina
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Academia Mexicana de Cirugía
Miguel Leonardo de la Parra Márquez, otros
Tema: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TENOSINOVITIS
ESTENOSANTE. ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
CIRUGÍA Y CIRUJANOS.
julio-agosto, año/vol. 76, número 004
Distrito Federal
2008
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Manejo rehabilitatorio temprano de mano
traumática con amputaciones parciales de
dedos
María del Rosario Hernández Hernández
Vol. III Número 2-2008: 43-52
Revista on line: medigraphic Artemisa en línea
!MUCHAS GRACIAS!
