Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo

Manual para Preveno

das Infeces Hospitalares

So Paulo 2009

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Sugesto para citao Dados Internacionais de Catalogao

permitida a reproduo total ou parcial desta publicao, desde que

citada a fonte.

Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo Av. Professor Lineu Prestes, 2565

Cidade Universitria So Paulo SP 05508-000

Telefone: (11) 3091-9240 (CCIH) e-mail: ccih@hu.usp.br www.hu.usp.br

Cassettari, Valria Chiaratto; Balsamo, Ana Cristina; Silveira, Isa

Rodrigues. Manual para preveno das infeces hospitalares 2009.

Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo, So Paulo,

2009.

1. Infeco hospitalar/preveno e controle. 2. Antibiticos

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HOSPITAL UNIVERSITRIO DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO Reitora:

Profa. Dra. Suely Vilela

Superintendente:

Prof. Dr. Paulo Andrade Lotufo

Presidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar:

Dr. Fabio Franco

Autoras: Dra. Valria Cassettari Chiaratto

Enfa. Ana Cristina Balsamo

Enfa. Isa Rodrigues da Silveira

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INTRODUO

Atualmente, o desafio do sistema de sade o atendimento a

um grande volume de pacientes, paralelamente ao aumento da

complexidade das situaes clnicas.

Nesse panorama, a adeso dos profissionais s medidas de

preveno das complicaes hospitalares um importante

diferencial de qualidade.

O objetivo deste manual orientar os profissionais de sade

sobre as medidas bsicas de preveno das infeces

hospitalares atravs de uma padronizao clara e objetiva.

Tratam-se de medidas simples, porm essenciais, sendo de

execuo obrigatria na rotina de um hospital.

Assim, ao facilitar sua execuo, este manual deve contribuir

para o contnuo aprimoramento do atendimento hospitalar.

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NDICE

PRECAUES E ISOLAMENTO

PRECAUES PADRO..................................................................... 7

HIGIENIZAO DAS MOS............................................................... 8

PRECAUES RESPIRATRIAS.......................................................... 11

PRECAUES DE CONTATO............................................................... 13

INDICAES DE PRECAUES RESPIRATRIAS E DE CONTATO........... 14

BACTRIAS MULTIRRESISTENTES...................................................... 21

PACIENTES TRANSFERIDOS DE OUTROS HOSPITAIS............................ 23

BERRIO EXTERNO NORMAS PARA INTERNAO............................ 24

VRUS RESPIRATRIOS EM CRIANAS NORMAS PARA PREVENO..... 27

TUBERCULOSE PULMONAR - NORMAS PARA ISOLAMENTO..................... 28

VARICELA....................................................................................... 30

TTANO: PROFILAXIA APS FERIMENTOS........................................... 34

DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA........................................ 36

VACINAO DE PROFISSIONAIS DE SADE....................................... 38

ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLGICO ..................... 39

PROCEDIMENTOS

LAVAGEM DAS MOS PARA PROCEDIMENTO CIRRGICO...................... 44

ANTI-SEPSIA DA PELE DO PACIENTE PARA CIRURGIA........................... 45

COLETA DE HEMOCULTURA............................................................... 46

CATETER VENOSO CENTRAL INSERO E CUIDADOS........................ 49

ROTINA DE TROCA DE CATETERES VASCULARES................................. 53

ROTINA DE TROCA DE MATERIAIS UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS.... 55

REPROCESSAMENTO DE ARTIGOS HOSPITALARES............................... 57

DIAGNSTICO DAS INFECES E USO DE ANTIMICROBIANOS

ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA................................................ 63

DIAGNSTICO DE ITU ASSOCIADA A SONDAGEM VESICAL................... 75

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE INFEC. RELACIONADA A CATETER..... 77

ANTIBITICO P/ INFEC. HOSP. NA UTI-NEONATAL E BERRIO............. 79

PNEUMOCOCO DADOS DO HU........................................................ 80

TRATAMENTO DE ITU COMUNITRIA EM ADULTOS............................... 82

SENSIBILIDADE ANTIMICROBIANA DADOS DO HU............................ 83

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Precaues e isolamento

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PRECAUES PADRO Aplicar em todas as situaes de atendimento a pacientes, independente de suspeita de doena transmissvel, para prevenir a transmisso de microrganismos inclusive quando a fonte desconhecida. Protegem o profissional, e tambm previnem a transmisso cruzada entre pacientes. HIGIENIZAO DAS MOS

Com gua e sabo ou gel alcolico, aps contato com fluidos corpreos, aps manipular materiais e equipamentos contaminados, aps retirar luvas, antes e aps contato com qualquer paciente. Ver captulo a seguir.

LUVAS Se houver risco de contato com sangue ou outros fluidos corpreos. Trocar as luvas entre procedimentos no mesmo paciente se houver contato com secrees contaminantes. Calar luvas limpas antes de manipular mucosas ou pele no ntegra. No tocar superfcies com as luvas (ex: telefone, maaneta). Retirar as luvas imediatamente aps o uso, e higienizar as mos.

AVENTAL

Se houver risco de respingo ou contato da pele ou roupas do profissional com fluidos, secrees ou excrees do paciente (ex: dar banho, aspirar secreo, realizar procedimentos invasivos). Dispensar no hamper aps o uso. No usar o mesmo avental para cuidados a pacientes diferentes.

MSCARA, CULOS, PROTETOR FACIAL

Sempre que houver exposio da face do profissional a respingos de sangue, saliva, escarro ou outros fludos e secrees de pacientes. O profissional que apresentar infeco das vias areas (ex: gripe, resfriado), deve utilizar mscara cirrgica at a remisso dos sintomas.

PREVENO DE ACIDENTES COM PERFUROCORTANTES

No reencapar a agulha. No desconectar a agulha da seringa antes do descarte. Disponibilizar caixas de descarte em locais de fcil acesso.

DESCONTAMINAO DO AMBIENTE

Realizar limpeza concorrente do mobilirio e bancadas a cada planto. Realizar limpeza terminal na alta do paciente. Limpar e desinfetar superfcies sempre que houver presena de sangue ou secrees.

ARTIGOS E EQUIPAMENTOS Todos os artigos e equipamentos devem ser submetidos a limpeza e desinfeco ou esterilizao antes de serem usados para outro paciente.

Referncias:

Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

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HIGIENIZAO SIMPLES DAS MOS INTRODUO

A higienizao das mos a principal e mais simples medida para preveno das infeces hospitalares e da multirresistncia bacteriana. Portanto, deve se tornar um hbito incorporado de forma automtica s atividades do profissional de sade. OBJETIVOS

Remover sujidade, suor e oleosidade. Remover a flora microbiota transitria da camada mais superficial da pele, evitando a transmisso de infeces dos pacientes para os profissionais e a transmisso cruzada entre os pacientes atravs das mos dos profissionais. MATERIAL

1. gua, sabo lquido e papel toalha, ou 2. Gel alcolico 70%. Para evitar ressecamento e dermatites, contra-indicado higienizar as mos com gua e sabo imediatamente antes ou aps o uso de gel alcolico. INDICAES PARA USO ESPECFICO DE GUA E SABO LQUIDO

Sempre que as mos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com fludos corporais.

Ao iniciar o turno de trabalho. Antes e aps realizar atos pessoais (ex: alimentar-se, assoar o nariz, ir ao

toalete, pentear os cabelos). Antes do preparo de medicamentos. Antes de preparo de alimentos. Tambm podem ser usados gua e sabo nas situaes abaixo descritas para uso

de gel alcolico.

TCNICA PARA USO DE GUA E SABO LQUIDO

Abrir a torneira, molhar as mos e colocar o sabo lquido ( 2 ml) Ensaboar e friccionar as mos durante 40 a 60 segundos, em todas as suas

faces, espaos interdigitais, articulaes, unhas e pontas dos dedos. importante estabelecer uma seqncia a ser sempre seguida, assim a lavagem completa das mos ocorre automaticamente.

Enxaguar as mos retirando toda a espuma e resduos de sabo. Enxugar as mos com papel toalha. Fechar a torneira com o papel toalha, evitando assim recontaminar as mos.

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INDICAES PARA USO DE GEL ALCOLICO

Deve ser usado nas situaes a seguir, desde que as mos no estejam visivelmente sujas. Antes e aps qualquer contato com o paciente. Ao mudar de um stio corporal contaminado para outro mais limpo, durante o

cuidado ao mesmo paciente (obs: recomenda-se evitar esta situao, procurando manipular primeiro o stio mais limpo e por ltimo o mais contaminado).

Antes de calar luvas e aps retir-las. Antes e aps manipular dispositivos invasivos (ex: cateteres vasculares ou

urinrios, tubo traqueal). Aps contato com materiais ou equipamentos contaminados. Aps contato com objetos ou superfcies prximos ao paciente (ex: lenis,

cama, bomba de infuso, ventilador mecnico).

TCNICA PARA USO DE GEL ALCOLICO

Aplicar o gel nas mos realizando durante 20 a 30 segundos os mesmos movimentos indicados acima. Esperar secar. DEGERMANTES CONTENDO ANTISSPTICOS Esses degermantes (contendo triclosan, povidine-iodo ou clorexidina) so obrigatrios para higienizao das mos em situaes que exigem reduo mxima da populao bacteriana, como: aps cuidar de paciente portador de bactria multirresistente; realizao de procedimentos invasivos; situaes de surto. No HU-USP utilizado o degermante com triclosan (em substituio ao sabo lquido comum) em todos os dispensadores das pias das unidades de atendimento a pacientes. Degermantes com clorexidina ou povidine-iodo esto disponveis em almotolias.

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Referncias: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa. Higienizao das mos em servios de sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Braslia, 2007 Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR Oct 25, 2002; 51(RR16):1-44. Rotter M - Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, Hospital epidemiology and infection control 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2004. P. 1727-1746.

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PRECAUES RESPIRATRIAS

As infeces de transmisso respiratria podem exigir precaues com gotculas ou com aerossis, a depender da doena. GOTCULAS A transmisso por gotculas ocorre atravs do contato prximo com o paciente. Gotculas de tamanho considerado grande (>5 micras) so eliminadas durante a fala, respirao, tosse, e procedimentos como aspirao. Atingem at um metro de distncia, e rapidamente se depositam no cho, cessando a transmisso. Portanto, a transmisso no ocorre em distncias maiores, nem por perodos prolongados. Exemplos de doenas transmitidas por gotculas: Doena Meningoccica e Rubola.

PRECAUES RESPIRATRIAS PARA GOTCULAS

QUARTO PRIVATIVO

Obrigatrio. Pode ser compartilhado entre portadores do mesmo microrganismo.

MSCARA

Usar mscara cirrgica ao entrar no quarto. A mscara deve ser desprezada na sada do quarto.

TRANSPORTE DO PACIENTE

Evitar. Quando for necessrio sair do quarto, o paciente dever usar mscara cirrgica. Comunicar o diagnstico do paciente rea para onde ser transportado.

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AEROSSIS A transmisso por aerossis diferente da transmisso por gotculas. Algumas partculas eliminadas durante a respirao, fala ou tosse se ressecam e ficam suspensas no ar, permanecendo durante horas e atingindo ambientes diferentes, inclusive quartos adjacentes, pois so carreadas por correntes de ar. Poucos microrganismos so capazes de sobreviver nessas partculas, podendo ser citados como exemplos: M.tuberculosis, Vrus do Sarampo, Vrus Varicela-Zoster.

PRECAUES RESPIRATRIAS PARA AEROSSIS QUARTO PRIVATIVO

Obrigatrio, com porta fechada e ventilao externa. Preferencialmente deve dispor de sistema de ventilao com presso negativa e filtro de alta eficcia (no momento no disponveis no HU-USP).

MSCARA obrigatrio o uso de mscara tipo N95 ao entrar no quarto. Deve ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente aps a sada, podendo ser reaproveitada pelo mesmo profissional enquanto no estiver danificada.

TRANSPORTE DO PACIENTE Evitar. Quando for necessrio sair do quarto, o paciente dever usar mscara cirrgica. Comunicar o diagnstico do paciente rea para onde ser transportado.

Referncias: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

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PRECAUES DE CONTATO Aplicadas na suspeita ou confirmao de doena ou colonizao por microrganismos transmitidos pelo contato. Para maiores detalhes, consultar tambm os captulos Bactrias Multirresistentes e Indicaes de precaues respiratrias e de contato. QUARTO PRIVATIVO

Recomendado. Pode ser individual, ou compartilhado entre pacientes portadores do mesmo microrganismo.

LUVAS

Uso obrigatrio para qualquer contato com o paciente ou seu leito. Trocar as luvas entre dois procedimentos diferentes no mesmo paciente. Descartar as luvas no prprio quarto e lavar as mos imediatamente com degermante contendo antissptico (clorexidina ou triclosan).

AVENTAL

Usar sempre que houver possibilidade de contato das roupas do profissional com o paciente, seu leito ou material contaminado. Se o paciente apresentar diarria, ileostomia, colostomia ou ferida com secreo no contida por curativo, o avental passa a ser obrigatrio ao entrar no quarto. Dispensar o avental no hamper imediatamente aps o uso (no pendurar).

TRANSPORTE DO PACIENTE Deve ser evitado. Quando for necessrio o transporte, o profissional dever seguir as precaues de contato durante todo o trajeto. Comunicar o diagnstico do paciente rea para onde ser transportado.

ARTIGOS E EQUIPAMENTOS

So todos de uso exclusivo para o paciente, incluindo termmetro, estetoscpio e esfigmomanmetro. Devem ser limpos e desinfetados (ou esterilizados) aps a alta.

Referncias: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation

Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

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INDICAES DE PRECAUES RESPIRATRIAS E DE CONTATO

a) Situaes clnicas que requerem precaues empricas

Precaues para:

Condio clnica

Possibilidade diagnstica

Aerossis

Exantema vesicular*. Exantema mculo-papular com

febre e coriza. Tosse, febre, infiltrado

pulmonar em paciente HIV+.

Varicela, Herpes Zoster disseminado Rubola, Sarampo Tuberculose

Gotculas

Meningite. Petquias e febre. Tosse persistente paroxstica ou

severa durante perodos de ocorrncia de Coqueluche.

D. Meningoccica D. Meningoccica Coqueluche

Contato

Diarria aguda infecciosa em

paciente incontinente ou em uso de fralda.

Diarria em adulto com histria

de uso recente de antimicrobiano.

Exantema vesicular*. Bronquiolite em lactentes e

crianas jovens. Histria de colonizao ou

infeco por bactria multi-R. Internao recente em outro

hospital ou instituio de longa permanncia.

Abscessos ou feridas com

drenagem de secreo no contida pelo curativo.

Bactrias ou vrus entricos Clostridium difficile Varicela, Herpes Zoster disseminado VRS, Vrus Parainfluenza, Metapneumovrus Bactria multi-R Bactria multi-R Staphylococcus/ Streptococcus

*Condio que exige duas categorias de isolamento.

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b) Relao das doenas e microrganismos (suspeita ou diagnstico confirmado) e

precaues especificamente indicadas.

Infeco/Condio/Microrganismo Tipo de Precauo

Perodo

ABSCESSO DRENANTE Drenagem no contida pelo curativo Drenagem contida pelo curativo

Contato Padro

Durante a doena

AIDS Padro ACTINOMICOSE Padro ADENOVRUS Infeco pulmonar em lactente/pr-escolar Conjuntivite Gastroenterite em paciente incontinente ou

em uso de fraldas

Gotculas + Contato Contato Contato

Durante a doena Durante a doena Durante a doena

AMEBASE Padro ANGINA DE VINCENT Padro ANTRAX: cutneo ou pulmonar Padro ASCARIDASE Padro ASPERGILOSE Padro BACTRIAS MULTIRRESISTENTES (ver captulo Bactrias multirresistentes)

Contato At a alta hospitalar

BABESIOSE Padro BLASTOMICOSE SULAMERICANA (P. brasiliensis): pulmonar ou cutnea

Padro

BOTULISMO (Clostridium botulinum) Padro BRONQUIOLITE (Lactente e pr-escolar) VRS / Parainfluenzae / Metapneumovrus Adenovrus

Contato Contato + Gotculas

Durante a doena Durante a doena

BRUCELOSE Padro CANDIDASE (todas as formas) Padro CAXUMBA Gotculas At 9 dias aps incio

da tumefao CANCRO MOLE (Chlamydia trachomatis): Conjuntivite, genital e respiratria

Padro

CISTICERCOSE Padro CITOMEGALOVIROSE Padro Clostridium difficile (Colite associada a uso de antibiticos)

Contato Durante a doena

Clostridium perfringens Gangrena gasosa ou intoxicao alimentar

Padro

Clostridium tetanii (Ttano) Padro CLERA Contato Durante a doena COLITE ASSOCIADA A ANTIBITICO por Clostridium difficile

Contato

Durante a doena

CONJUNTIVITE: Bacteriana, gonoccica, C. trachomatis Viral aguda (hemorrgica)

Padro Contato

Durante a doena

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Infeco/Condio/Microrganismo Tipo de Precauo

Perodo

COQUELUCHE Gotculas Terap. eficaz 5 dias CREUTZFELDT-JACOB, Doena de Padro CRIPTOCOCOSE Padro DENGUE Padro DERMATOFITOSE/ MICOSE PELE/ TNEA Padro DIARRIA: ver Gastroenterite DIFTERIA: Cutnea Farngea

Contato Gotculas

Terap. eficaz + 2 culturas negativas em dias diferentes

DOENA MO, P E BOCA: ver Enterovirose

DONOVANOSE (Granuloma Inguinal) Padro ENCEFALITE: ver agente especfico ENDOMETRITE PUERPERAL Padro ENTEROBASE Padro ENTEROCOLITE NECROTIZANTE Padro ENTEROCOLITE por Clostridium difficile Contato Durante a doena ENTEROVIROSE (Coxsackie ou Echovirus) Adulto Lactente e pr-escolar

Padro Contato

Durante a doena

EPIGLOTITE (Haemophilus influenzae) Gotculas Terap. eficaz 24h ERITEMA INFECCIOSO: ver Parvovrus B19 ESCABIOSE Contato Terap. eficaz 24h ESPOROTRICOSE Padro ESQUISTOSSOMOSE Padro ESTAFILOCOCCIA (Staphylococcus aureus) Pele, ferida e queimadura:

com secreo no contida com secreo contida

Enterocolite Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda

Sndrome da pele escaldada Sndrome do choque txico

Contato Padro Padro Contato Padro Padro

Durante a doena Durante a doena

ESTREPTOCOCCIA- Streptococcus Grupo A Pele, ferida e queimadura:

com secreo contida com secreo no contida

Endometrite (sepse puerperal) Faringite: lactante e pr-escolar Escarlatina: lactante e pr-escolar Pneumonia: lactante e pr-escolar

Padro Contato + Gotculas Padro Gotculas Gotculas Gotculas

Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h

ESTREPTOCOCCIA Strepto Grupo B ou Grupo no A no B

Padro

ESTRONGILOIDASE Padro EXANTEMA SBITO (Rosola) Padro FEBRE AMARELA Padro

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Infeco/Condio/Microrganismo Tipo de Precauo

Perodo

FEBRE POR ARRANHADURA DO GATO Padro FEBRE POR MORDEDURA DE RATO Padro FEBRE RECORRENTE Padro FEBRE REUMTICA Padro FEBRE TIFIDE Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda

Padro Contato

Durante a doena

FURUNCULOSE ESTAFILOCCICA: Lactentes e pr-escolares Demais pacientes

Contato Padro

Durante a doena

GASTROENTERITE: Campylobacter, Clera, Criptosporidium Clostridium difficile Escherichia coli (Enterohemorrgica O157:H7

e outras) Se uso de fraldas ou incontinente

Giardia lamblia Yersinia enterocolitica Salmonella spp: ver Salmonelose Shigella spp: ver Shigelose Vibrio parahaemolyticus Rotavrus e outros vrus: ver Rotavrus

Contato Contato Contato Padro Padro Padro

Durante a doena Durante a doena Durante a doena

GANGRENA GASOSA Padro GIARDASE Padro GONORRIA Padro GUILLAIN-BARR, Sndrome de Padro HANSENASE Padro HANTAVIROSE Padro Helicobacter pylori Padro HEPATITE VIRAL: Vrus A:

Se uso de fraldas ou incontinente Vrus B, vrus C e outros

Padro Contato (1) Padro

Durante a doena

HERPANGINA: ver enterovirose HERPES SIMPLES: Encefalite Mucocutneo recorrente Mucocutneo disseminado ou primrio grave Neonatal

Padro Padro Contato Contato (2)

At leses virarem crostas At leses virarem crostas

HERPES ZOSTER Localizado em imunocompetente Localizado em imunossuprimido, ou

disseminado

Padro Contato + Aerossis

At leses virarem crostas

HIDATIDOSE Padro HISTOPLASMOSE Padro HIV Padro

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Infeco/Condio/Microrganismo Tipo de Precauo

Perodo

IMPETIGO Contato INFECO DE CAVIDADE FECHADA Padro INFECO DE FERIDA CIRRGICA: Com secreo contida Com secreo no contida

Padro Contato

Durante a doena

INFECO DO TRATO URINRIO Padro INFLUENZA: A, B, C Gotculas Durante a doena INTOXICAO ALIMENTAR por: C. botulium, C. perfringens, C. welchii, Staphylococcus

Padro

KAWASAKI, Sndrome de Padro LEGIONELOSE Padro LEPTOSPIROSE Padro LISTERIOSE Padro LYME, Doena de Padro LINFOGRANULOMA VENREO Padro MALRIA Padro MELIOIDOSE Padro MENINGITE: Bactrias Gram negativas entricas, em RN Fngica ou Viral H.influenzae (suspeito ou confirmado) Listeria monocytogenes M. tuberculosis N. meningitidis (suspeita ou confirmada) Streptococcus pneumoniae Outras bactrias

Padro Padro Gotcula (7) Padro Padro (3) Gotcula (7) Padro Padro

Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h

MENINGOCOCCEMIA Gotculas Terap. eficaz 24 h MICOBACTERIOSE ATPICA (no TB) Padro MOLUSCO CONTAGIOSO Padro MONONUCLEOSE INFECCIOSA Padro MUCORMICOSE Padro NOCARDIOSE Padro OXIUROS Padro PARVOVRUS B19: Doena crnica em imunossuprimido Crise aplstica transitria ou de clulas

vermelhas

Gotculas Gotculas

Durante internao Durante 7 dias

PEDICULOSE Contato Terap. eficaz 24h PESTE: Bulbnica Pneumnica

Padro Contato

Terap. eficaz 3 dias

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Infeco/Condio/Microrganismo Tipo de

Precauo Perodo

PNEUMONIA: Adenovrus Outros vrus

Adultos Lactentes e pr-escolar

Burkholderia cepacia em fibrose cstica (inclui colonizao respiratria)

Chlamydia, Legionela spp, S.aureus Fngica Haemophilus influenzae

Adultos Crianas de qualquer idade

Mycoplasma Neisseria meningitidis Pneumocystis carinii Streptococcus pneumoniae Streptococcus do Grupo A

Adultos Lactentes e pr-escolares

Outras bactrias no listadas

Contato + gotculas Padro Contato Padro (4) Padro Padro Padro Gotculas Gotculas Gotculas Padro (5) Padro Padro Gotculas Padro

Durante a doena Durante a doena Terap. eficaz 24h Durante a doena Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h

PSITACOSE (ORNITOSE) Padro RAIVA Padro REYE, Sndrome de Padro RIQUETSIOSE Padro ROTAVIRUS e outros vrus causadores de gastroenterite: Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda

Padro Contato

Durante a doena

RUBOLA: Congnita Adquirida

Contato (6) Gotculas

At 1 ano de idade At 7 dias aps incio do exantema

SALMONELOSE (inclusive Febre Tifide) Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda

Padro Contato

Durante a doena

SARAMPO Aerossis Durante a doena SHIGELOSE Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda

Padro Contato

Durante a doena

SFILIS (qualquer forma) Padro Staphylococcus aureus: ver Estafilococcia TENASE Padro TTANO Padro TIFO endmico e epidmico (no Febre Tifide)

Padro

TINEA Padro

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Infeco/Condio/Microrganismo Tipo de Precauo

Perodo

TOXOPLASMOSE Padro TRACOMA AGUDO Padro TRICOMONASE Padro TRICURASE Padro TRIQUINOSE Padro TUBERCULOSE: Pulmonar (suspeita ou confirmada) Larngea (suspeita ou confirmada) Extra-pulmonar e no larngea

Aerossis Aerossis Padro

Terap. eficaz 15 dias + 3 pesquisas BAAR negativas

TULAREMIA: leso drenando ou pulmonar Padro VARICELA Aerossis +

contato At todas leses virarem crostas

VRUS PARAINFLUENZAE Lactente ou pr-escolar

Contato

Durante a doena

VRUS SINCICIAL RESPIRATRIO Lactente ou pr-escolar

Contato

Durante a doena

ZIGOMICOSE Padro (1) Durao das precaues de contato: durante toda a hospitalizao para crianas

< 3 anos; duas semanas aps incio dos sintomas para crianas de 3-14 anos; uma semana para >14 anos.

(2) Para recm-nascido assintomtico, porm exposto a infeco materna ativa, nascido por via vaginal ou cesariana, com ruptura de membranas por mais de 4-6 horas: manter precaues de contato at que se obtenham culturas de superfcie negativas, colhidas aps 24-36 horas do nascimento.

(3) Investigar tuberculose pulmonar ativa. (4) Evitar que este paciente entre em contato com outros pacientes com fibrose

cstica que no sejam colonizados ou infectados por Burkholderia cepacia. (5) Evitar colocar no mesmo quarto com paciente imunossuprimido. (6) Manter precaues at 1 ano de idade (a menos que cultura viral de urina e

nasofaringe sejam negativas aps 3 meses de idade). (7) No necessrio completar o esquema profiltico do acompanhante de paciente

peditrico com meningite antes de suspender o isolamento. Referncias: Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Precaues e isolamento. So Paulo; 1999. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

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BACTRIAS MULTIRRESISTENTES INTRODUO A infeco hospitalar por bactria multirresistente pode causar ao paciente pior prognstico, internao prolongada, uso de mais antibiticos, entre outras complicaes. Portanto, indicado empenho mximo para preveno da transmisso dessas bactrias entre os pacientes, sendo extremamente importante: higienizar as mos ao atender qualquer paciente; seguir precaues de contato ao atender os portadores de bactrias

multirresistentes. Quando a bactria multirresistente est colonizando um nico paciente, as precaues de contato so suficientes para conter a disseminao. Mas s vezes a bactria endmica na unidade, podendo voltar a aparecer em outro paciente algum tempo depois. Isso ocorre porque h diversos reservatrios da bactria que so de difcil identificao (exemplo: outros pacientes). Nesses casos, nosso empenho visa diminuir a incidncia da bactria entre os pacientes, ainda que ela no seja definitivamente eliminada da unidade de internao. BACTRIAS QUE EXIGEM PRECAUES DE CONTATO NO HU O padro de sensibilidade das bactrias varia entre os hospitais, entre as diversas unidades de internao de um mesmo hospital e tambm varia em uma mesma unidade de um momento para outro. A tabela abaixo define as bactrias que indicam precaues de contato em cada rea do HU. Essa definio revista periodicamente pela CCIH. Bactria BER, PED, UTI

INFANTIL CM, CC,

UTI-ADULTO AC

S.aureus oxacilina-R vancomicina-R oxacilina-R P.aeruginosa ceftazidima-R ou

ciprofloxacina-R ou imipenem-R

ceftazidima-R ou ciprofloxacina-R ou imipenem-R

ceftazidima-R ou ciprofloxacina-R ou imipenem-R

A.baumannii ceftazidima-R ceftazidima-R ceftazidima-R Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, E.coli

ESBL ou cefalosporina III-R ou ciprofloxacina-R

ESBL ou cefalosporina III-R ou ciprofloxacina-R

ESBL ou cefalosporina III-R ou ciprofloxacina-R

Enterococcus sp. vancomicina-R vancomicina-R vancomicina-R TEMPO DE ISOLAMENTO At a alta do paciente. Por qu? Mesmo pacientes que recebem antibitico permanecem colonizados aps a cura da infeco, podendo transmitir a bactria para outros pacientes atravs das mos dos profissionais.

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O tempo de isolamento pode ser encurtado? Pode, em alguns casos, mas no deve ser tomado como rotina. Caso haja previso de estadia muito prolongada do paciente, o caso dever ser avaliado pela CCIH a fim de verificar possibilidade de suspender o isolamento antes da alta (obs: essa concesso no poder ser feita a portadores de enterococo vancomicina-R). Quais os critrios para encurtar o isolamento? Duas culturas negativas consecutivas, com intervalo de uma semana, em dois materiais: 1. Outro material em que a bactria geralmente encontrada (tabela). 2. O material em que foi inicialmente isolada a bactria.

OBS: No realizar com essa finalidade culturas invasivas (ex: hemocultura, lquor, lquidos cavitrios, lavado bronco-alveolar). Quando comear a colher essas culturas, se necessrias? Apenas aps a suspenso dos antibiticos, para os pacientes considerados

infectados. No mnimo 3 semanas aps a primeira cultura, para os pacientes que no

receberem tratamento para infeco pela bactria multi-R (colonizados).

Bactria Material recomendado

S.aureus Pele e secrees

P.aeruginosa Secreo traqueal, orofaringe

A.baumannii Secreo traqueal, orofaringe

Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, E.coli

Culturete retal, secreo traqueal, orofaringe

Enterococcus sp. Culturete retal, ou fezes Referncias: Mayhall Hospital epidemiology and infection control, 3rd Ed. Phyladelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2004. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Precaues e isolamento, 1999.

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PACIENTES TRANSFERIDOS DE OUTRAS INSTITUIES

Pacientes transferidos de outras instituies podem estar colonizados por bactrias multirresistentes que, se forem introduzidas no hospital, podem propiciar transmisso cruzada entre os pacientes e at surtos. Portanto, esto recomendadas no HU-USP as seguintes medidas preventivas:

OBSERVAES: Culturas cuja coleta invasiva (exemplo: hemocultura) so indicadas apenas a

critrio clnico, quando existe suspeita de infeco, e no devem ser colhidas com a finalidade de vigilncia.

No devem ser trocados cateteres centrais e sondas, a no ser que se

verifiquem infeces associadas a esses dispositivos (exemplo: secreo visvel no local de insero do cateter).

1. Seguir as recomendaes abaixo para: pacientes institucionalizados acamados; pacientes transferidos de outros hospitais; pacientes provenientes do HU, mas que tenham permanecido por mais de

24h em outro hospital para realizao de exames ou procedimentos. 2. Manter o paciente sob precaues de contato (preferencialmente em

quarto privativo) desde a admisso. 3. Colher na admisso culturas de vigilncia dos seguintes materiais: urina pele (umedecer o culturete com soro fisiolgico estril e passar nas

regies de intertrigo) secreo traqueal (quando paciente entubado ou traqueostomizado) secreo de orofaringe (quando no entubado) secreo de lceras por presso, de ferida cirrgica e de outras leses

visveis na pele culturete retal ou fezes para pesquisa de enterococo vancomicina-R

4. Aps resultados das culturas de vigilncia, manter precaues de contato se forem detectadas bactrias multirresistentes. Caso contrrio, manter apenas precaues padro.

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BERRIO EXTERNO NORMAS PARA INTERNAO Visam prevenir que agentes infecciosos de recm-nascidos externos sejam transmitidos entre pacientes do Berrio. Para fins de controle de infeco, os recm-nascidos externos dividem-se em dois grupos: 1. Recm-nascidos vindos da comunidade Devem permanecer sob precaues-padro, em quarto privativo destinado a recepo desses pacientes, at se definir o diagnstico que causou a internao. Se identificada doena de transmisso respiratria ou por contato, o recm-nascido dever permanecer sob as precaues especificadas, sendo o quarto privativo obrigatrio para precaues respiratrias, e opcional para precaues de contato. Nos casos em que no haja indicao de precaues especficas, dever ser transferido para quarto destinado aos recm-nascidos vindos da comunidade e submetido a precaues padro. recomendado que os profissionais sejam fixos para cada grupo de pacientes, evitando que um mesmo profissional atenda no mesmo planto recm-nascidos portadores e no portadores de doenas transmissveis. 2. Recm-nascidos que tiveram passagem por outros hospitais Esto sob risco aumentado de colonizao por bactrias multirresistentes os recm-nascidos nas seguintes condies: a) transferidos de outros hospitais para a UTI neonatal, tendo permanecido nesta

unidade curto perodo, sendo encaminhados para o Berrio antes do resultado das culturas de vigilncia colhidas na admisso;

b) oriundos do prprio HU-USP, mas com permanncia por mais de 24h em outro

hospital para realizao de exames ou procedimentos. Esses pacientes devero permanecer em quarto privativo, sob precaues de contato, at se obterem resultados de culturas (urina, fezes, pele, secrees) negativas para bactrias multirresistentes. Aps resultados das culturas, os portadores de bactrias multirresistentes devero permanecer sob precaues de contato, em quarto privativo. Os demais podero ser transferidos para a ala do Berrio anexo maternidade. As normas acima esto resumidas em fluxograma a seguir.

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TABELA 1: Doenas de transmisso RESPIRATRIA mais relevantes em neonatologia. Adenovrus (respiratria + contato)

Estreptococo grupo A (faringite, Escarlatina, pneumonia) *

Influenza A, B, C

Meningite por Haemophilus influenzae*

Meningite por N. meningitidis*, Meningococcemia*

Pneumonia por Haemophilus influenzae *

Pneumonia por Mycoplasma

Rubola adquirida aps nascimento

Tuberculose

Varicela (respiratria + contato)

*Doenas que exigem precaues apenas nas primeiras 24 horas de tratamento. TABELA 2: Doenas de transmisso por CONTATO mais relevantes em neonatologia. Abscesso ou celulite drenante

Adenovrus (contato + respiratria)

Bactrias multirresistentes

Bronquiolite (VRS/Parainfluenza/Influenza/Metapneumovrus)

Enterovirose

Escabiose*

Furunculose estafiloccica

Gastroenterite (Campylobacter, Clera, Criptosporidium, Clostridium, E. coli,

Salmonella, Shigella, Rotavrus e outros vrus)

Impetigo*

Pediculose*

Pneumonia por vrus

Rubola congnita

Varicela (contato + respiratria)

*Doenas que exigem precaues apenas nas primeiras 24 horas de tratamento.

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OBS:

Todo

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27

VRUS RESPIRATRIOS EM CRIANAS

NORMAS PARA A PREVENO DA TRANSMISSO HOSPITALAR

Bronquiolite e pneumonia em lactentes e pr-escolares so freqentemente causadas por vrus respiratrios altamente transmissveis: Vrus Sincicial Respiratrio (VRS), Parainfluenza, Adenovrus, Influenza, Metapneumovrus. As seguintes medidas so preconizadas no HU-USP para preveno da transmisso intra-hospitalar:

1. Colher secreo de orofaringe (preferencialmente no Pronto-Atendimento, antes da internao) para pesquisa de antgenos virais.

2. Na ocasio da internao, informar o diagnstico de bronquiolite para adequado manejo de leitos.

3. Internar em quarto separado dos demais pacientes, sob Precaues de Contato. Podem ser agrupados no mesmo quarto pacientes com mesma suspeita diagnstica (coorte).

4. Preferencialmente destinar profissionais para atendimento exclusivo a esses pacientes, a cada planto.

5. As atividades recreativas devem ser realizadas no leito, com objetos exclusivos para o paciente.

6. Realizar limpeza concorrente da moblia e limpeza e desinfeco dos brinquedos a cada planto.

7. Orientar acompanhantes a no manter contato fsico com as demais crianas internadas.

8. Transferncia imediata para quarto exclusivo, sob Precaues para Gotculas, quando a pesquisa de antgenos virais resultar positiva para Adenovrus ou Influenza. Nos casos de Adenovrus manter tambm as Precaues de Contato.

9. Transferncia para ala comum apenas se a pesquisa resultar negativa para todos os vrus respiratrios testados.

Referncia: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

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TUBERCULOSE PULMONAR

NORMAS PARA ISOLAMENTO DE CRIANAS E ADULTOS INTERNADOS

Suspeita de Tuberculose: Tosse com expectorao h 3 semanas ou mais, ou Tosse produtiva h menos de 3 semanas porm com outros

sintomas compatveis e/ou histria de contato domiciliar, ou Quadro atpico em portador de imunodeficincia (ex: AIDS,

Neoplasia, DM, Etilismo)

Precaues com aerossis.

Pesquisa BAAR no escarro ou suco gstrico (3 amostras em dias diferentes)

NEGATIVO POSITIVO

Manter isolamento por no mnimo 15 dias, e suspender

apenas quando obtidas 3 amostras consecutivas de

escarro negativas para BAAR.

Suspender isolamento respiratrio.

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NOTAS IMPORTANTES: A) ISOLAMENTO O paciente deve usar mscara cirrgica ao sair do quarto para exames. Funcionrios e visitantes devem usar mscaras N95 para entrar no quarto do

paciente em precaues para aerossis. Na impossibilidade de isolamento em quarto privativo, aceitvel que casos

bacilferos compartilhem o mesmo quarto, desde que no haja suspeita de multirresistncia. No se permite compartilhamento do mesmo quarto entre paciente bacilfero e paciente apenas com suspeita de Tuberculose.

B) ACOMPANHANTES DE PACIENTES PEDITRICOS Acompanhantes de pacientes peditricos podem permanecer no quarto sem

mscara (uma vez que j eram contactantes domiciliares) e podem circular pelo hospital, a no ser que tambm tenham diagnstico de Tuberculose.

Durante investigao de Tuberculose em paciente peditrico, recomendvel realizar 3 baciloscopias de escarro do responsvel (em geral pai ou me) se for tossidor, orientando-o a no permanecer como acompanhante at resultado final das baciloscopias. Na impossibilidade de trocar o acompanhante que tossidor, este dever permanecer sob precaues respiratrias junto com a criana, recebendo refeies no quarto, at o resultado das baciloscopias de escarro.

C) GERAIS A internao deve se restringir aos casos em que a situao clnica do paciente

no permita investigao e tratamento ambulatoriais. A alta hospitalar independe da negativao da baciloscopia. No se recomendam precaues respiratrias quando em ambiente domiciliar. A notificao do caso de Tuberculose obrigatria, e os contactantes

domiciliares devem ser investigados. Referncias: Ministrio da Sade (Br). Fundao Nacional de Sade. Centro de Referncia Professor Hlio Fraga. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da Tuberculose. Uma proposta de integrao ensino-servio. 3 ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT; 2002. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Tuberculose: recomendaes para reduo do risco de transmisso em servios de sade, 1998. Grupo Multiprofissional de Diretrizes em Tuberculose Pulmonar Bacilfera. Comisso de Epidemiologia Hospitalar do Hospital So Paulo / UNIFESP-EPM Manual de padronizao: diagnstico, tratamento e preveno de Tuberculose Pulmonar Bacilfera, 2003. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. AJIC. 1996 aug; 24(4): p. 313-42. Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities. MMWR. 1994 oct; 43 (RR-13): 1-132.

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VARICELA A) PREVENO DA TRANSMISSO NO PRONTO-SOCORRO 1. O paciente com suspeita de Varicela deve permanecer o menor tempo possvel

na sala de espera, tendo seu atendimento priorizado e permanecendo com mscara cirrgica nesse perodo.

2. Se necessitar de hospitalizao, o paciente deve ficar em quarto privativo, sob

precaues de contato e aerossis. A porta deve permanecer fechada, com a placa de identificao. A janela do quarto deve permanecer aberta sempre que possvel. Caso tenha que sair do quarto (ex: para exames), o paciente dever usar mscara cirrgica.

3. Os acompanhantes com histria prvia de Varicela ou vacina podem ficar sem

mscara dentro e fora do quarto de isolamento. 4. Acompanhantes que no tenham histria prvia de Varicela ou vacina devem ser

considerados possveis portadores e transmissores (uma vez que tiveram contato domiciliar anteriormente), portanto devem seguir as mesmas recomendaes dadas aos pacientes: permanncia no quarto de isolamento (sem mscara) junto com o paciente, utilizando mscara cirrgica se for necessrio circular nas demais reas internas do hospital.

5. Todos os funcionrios e visitantes devero utilizar a mscara tipo respirador

(N95) ao entrar no isolamento, independente da situao imunolgica. 6. contra-indicada a permanncia do paciente com Varicela na sala de

medicao. Pacientes com Varicela que necessitem de inalao no PS devero ser deslocados para quarto privativo para sua realizao. Outras formas de medicao podem ser fornecidas na sala de medicao, desde que seja priorizado o atendimento ao portador de Varicela, reduzindo seu tempo de permanncia.

B) EXPOSIO INTRA-TERO Deve receber profilaxia com imunoglobulina todo recm-nascido cuja me iniciou o quadro de Varicela nos ltimos 5 dias antes ou at 48 horas aps o parto. Administrar VZIG o mais breve possvel. Caso permanea internado, o RN deve ser mantido em isolamento respiratrio at 28 dias de idade. C) VARICELA QUE SE MANIFESTA EM PACIENTE J INTERNADO A Varicela doena altamente contagiosa e com evoluo habitualmente benigna, porm em alguns casos pode cursar com complicaes graves. O perodo de maior transmissibilidade inicia-se dois dias antes do aparecimento das vesculas. Portanto na ocorrncia de um caso de Varicela diagnosticado durante a internao do

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paciente, so necessrias as seguintes medidas para evitar a disseminao na unidade: 1. COM RELAO AO CASO-NDICE

Realizar precaues de contato e com aerossis at que todas as leses se transformem em crostas. Em geral esse perodo vai at 6 dias aps o incio das leses, sendo mais prolongado quando h imunossupresso associada. 2. COM RELAO AOS PROFISSIONAIS

Identificar se algum profissional suscetvel (no vacinado e sem antecedente de Varicela) esteve com o caso ndice por mais de 1 hora em ambiente fechado. Administrar para esse profissional vacina ou imunoglobulina, segundo critrios abaixo. Se no for possvel afastar esse profissional do atendimento direto a pacientes, ele dever utilizar mscara cirrgica do 8o ao 21o dia aps o contato. Caso apresente erupo, deve ser imediatamente afastado. Vale lembrar que indicada a vacinao rotineira dos profissionais de sade que no tenham antecedente de Varicela, evitando a situao acima descrita. 3. COM RELAO AOS OUTROS PACIENTES DA UNIDADE

a. Identificar entre os pacientes aqueles que tiveram contato prolongado (>1 hora)

em ambiente fechado com o caso ndice e que so suscetveis (no tiveram a doena nem foram vacinados). Incluem-se os acompanhantes dos pacientes que compartilharam quarto com o caso-ndice (OBS: Conforme orientao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo - CVE, pacientes sob ventilao mecnica tambm devem seguir esses mesmos critrios).

b. Identificar entre os comunicantes suscetveis aqueles que apresentem imunossupresso, seja por doena (neoplasia, Aids, outras) ou medicamentosa (corticide, quimioterapia, transplantados).

c. Proceder vacinao ou administrao de imunoglobulina para os comunicantes suscetveis, conforme critrios abaixo.

d. Manter os comunicantes suscetveis sob precaues respiratrias entre o 8o e 21o dias aps o contato com o caso ndice, para os comunicantes imunocompetentes, e entre o 8o e 28o dias aps o contato, para os imunocomprometidos. Os comunicantes podem compartilhar um mesmo quarto, sendo transferido para quarto privativo aquele que apresentar vesculas.

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MEDIDAS PS-EXPOSIO A) VACINAO Indicao de vacinao Para todos os comunicantes suscetveis imunocompetentes e maiores de 9 meses. Contra-indicaes vacinao Menores de 9 meses; Gestantes; Imunodeficincia congnita ou adquirida; Altas doses de corticide (equivalente a prednisona 2 mg/Kg/dia para crianas,

ou 20 mg/dia para adultos, por mais de 2 semanas); Outros tratamentos imunossupressores; Neoplasia malgna. Sobre a vacina Deve ser administrada at 120 horas aps o contato para bloqueio de surto. produto de vrus vivos atenuados. Cada dose corresponde a 0,5 mL e a administrao subcutnea. A eficcia de 90% contra a infeco e de 95% contra as formas graves. Cerca de 25% dos vacinados podem apresentar reao local. Menos de 5% tm erupo cutnea (at 1 ms aps a aplicao) com 2 a 5 vesculas que permanecem por 1 a 2 dias. Nmero de doses Depende da origem da vacina: Varivax (laboratrio Merck)

Crianas de 12 meses a 12 anos: dose nica A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas

Varilrix (laboratrio GlaxoSmithKline) Crianas de 9 meses a 12 anos: dose nica A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 asemanas

Varicela Biken (laboratrio Aventis Pasteur) Dose nica, a partir dos 12 meses de idade

Precaues Evitar o uso de salicilatos em crianas at 6 semanas aps a vacinao, devido a

associao com Sndrome de Reye. Em relao vacina trplice viral, administrar no mesmo dia ou aguardar no

mnimo um ms para sua administrao.

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B) IMUNOGLOBULINA ESPECFICA CONTRA VARICELA-ZOSTER (VZIG) Indicaes de imunoglobulina Imunocomprometidos. Gestantes suscetveis, em qualquer idade gestacional. Recm-nascidos com exposio intra-tero. RN prematuro (>28 semanas) com exposio aps o nascimento: s administrar

VZIG se a me no tiver antecedente de Varicela. RN prematuro extremo (

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TTANO: PROFILAXIA APS FERIMENTOS

Histria prvia de imunizao (DPT, dT, TT)

MENOS DE 3 DOSES, OU SEM INFORMAO

3 DOSES OU MAIS

Tip

o d

e f

eri

men

to

FERIMENTO LEVE E NO

CONTAMINADO

Aplicar Toxide Tetnico:

Em crianas at 6 anos, aplicar DPT, completando 3 doses.

Em indivduos >6 anos, aplicar toxide tetnico (TT) ou dupla (dT), completando 3 doses.

O intervalo entre as doses de 2 meses.

S aplicar o toxide tetnico (1 dose) se houver decorrido mais de 10 anos desde a ltima dose.

No aplicar soro antitetnico (SAT) nem imunoglobulina antitetnica (IGAT).

No aplicar soro antitetnico (SAT) nem imunoglobulina antitetnica (IGAT).

TODOS OS OUTROS

FERIMENTOS (INCLUSIVE

PUNCTRIOS)

Aplicar Toxde Tetnico:

Em crianas at 6 anos, aplicar DPT, completando 3 doses.

Em indivduos >6 anos, aplicar toxide tetnico (TT) ou dupla (dT), completando trs doses.

O intervalo entre as doses de 2 meses.

S aplicar o toxide tetnico (1 dose) se houver decorrido mais de 5 anos desde a ltima dose.

Aplicar imunoglobulina antitetnica (IGAT) 250 UI intra-muscular, dose nica

No aplicar soro antitetnico (SAT) nem imunoglobulina antitetnica (IGAT).

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So focos tetnicos em potencial: A) qualquer ferimento (superficial ou profundo) sujo com poeira, terra, fezes; B) fratura exposta, com tecidos dilacerados e corpos estranhos; C) queimadura; D) mordedura, inclusive de animal peonhento; E) aborto infectado. No h indicao de antibitico para profilaxia anti-tetnica, portanto no deve ser administrada penicilina benzatina com essa finalidade. Referncias: FUNASA Fundao Nacional de Sade Guia de Vigilncia Epidemiolgica, 2000. CDC. Centers for Disease Control and Prevention - VPD Surveillance Manual, 2002.

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DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA obrigatrio por lei comunicar s autoridades de vigilncia sanitria a ocorrncia de determinadas doenas (Lei 6.259/75 e Decreto 78.231/76). No Estado de So Paulo, as Doenas de Notificao Compulsria (DNC) so: Acidente por animal peonhento Botulismo (*) Carbnculo ou antrax (*) Clera (*) Coqueluche Dengue Difteria (*) Doena de Chagas (casos agudos) Doena de Creutzfeldt-Jacob e outras doenas prinicas Doena Meningoccica (*) Meningite por Haemophilus (*) e outras meningites Esquistossomose (**) Eventos adversos ps-vacinao Febre Amarela (*) Febre do Nilo Ocidental (*) Febre Maculosa Febre Tifide (*) Hansenase (**) Hantavirose (*) Hepatites virais Hipertemia Maligna (*) HIV infeco em gestantes, e crianas expostas ao risco de transmisso vertical Influenza Humana surto, agregado de casos ou agregado de bitos

Intoxicao por Agrotxicos Leishmaniose Tegumentar Americana Leishmaniose Visceral Leptospirose Malria Peste (*) Poliomielite/ Paralisia flcida aguda (*) Raiva Humana (*) Rubola e Sndrome da Rubola Congnita Sarampo (*) Sfilis Congnita Sfilis em gestante Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) (**) Sndrome febril ctero-hemorrgica aguda (*) Sndrome Respiratria Aguda Grave (*) Surto de qualquer agravo sade (*) Ttano Acidental Ttano Neonatal (*) Tracoma (**) Tularemia (*) Tuberculose (**) Varola (*) Agravos inusitados sade (*)

* notificao imediata ** notificar apenas casos confirmados A partir das notificaes, os rgos municipais e estaduais de vigilncia epidemiolgica acionam as medidas de interveno, cuja funo principal interromper a cadeia de transmisso (Ex: investigao de TB entre comunicantes domiciliares). No HU, os casos com suspeita ou confirmao de Doenas de Notificao Compulsria so notificados pelo mdico durante o atendimento ao paciente, pois esse o momento mais apropriado para obteno das informaes.

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As fichas de notificao so encaminhadas ao SAME, que comunica imediatamente (via fax) unidade municipal de vigilncia epidemiolgica (UVIS-Butant). A CCIH e o SAME atuam em conjunto, conferindo diariamente os casos notificados no HU. COMO NOTIFICAR ? Preencher duas fichas: 1) FICHA SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao) a ficha numerada em vermelho. A parte superior da ficha deve ser preenchida e imediatamente encaminhada ao Servio de Arquivo Mdico e Estatstico (SAME). Se for necessrio exame laboratorial realizado no Instituto Adolfo Lutz, preencher a parte inferior da ficha SINAN, destacar e encaminhar ao Laboratrio do HU junto com o material coletado. Alguns desses exames so: sorologia para Dengue, cultura para Bordetella pertussis em secreo de orofaringe, CIE(contra imunoeletroforese) no lquor. 2) FICHA DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA especfica para cada doena e contm mais dados sobre o caso. Deve ser preenchida no ato do atendimento com a maior quantidade possvel de dados, e imediatamente encaminhada ao SAME junto com a ficha SINAN. Esses impressos esto disponveis em todas as unidades de atendimento e podem ser solicitados ao auxiliar administrativo ou enfermeiro do setor. Referncias: Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo - Resoluo SS-20 de 22/02/2006.

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VACINAO DOS PROFISSIONAIS DE SADE A vacinao protege o prprio profissional e tambm previne a disseminao de doenas no ambiente hospitalar, protegendo tambm os pacientes. Todos os profissionais e estagirios do hospital devem ter sua carteira vacinal atualizada periodicamente. Vacinas indicadas para profissionais e estagirios do HU-USP. Vacina Doses Indicao Observaes SCR (Sarampo, Caxumba, Rubola)

Dose nica

Todos os profissionais que circulam pelo hospital (independente de sua funo).

Contra-indicada para gestantes e imunodeprimidos.

dT (Difteria e Ttano)

3 doses +

Reforo a cada 10 anos

Todos os profissionais que circulam pelo hospital (independente de sua funo).

No necessrio reiniciar o esquema para pessoas que comprovem 1 ou 2 doses. Deve-se apenas completar o esquema.

Varicela 2 doses Todos os profissionais que circulam pelo hospital (independente de sua funo) e que no tenham histria prvia de Varicela.

Contra-indicada para gestantes e imunodeprimidos.

Influenza 1 dose (anual)

Todos os profissionais que circulam pelo hospital (independente de sua funo).

-

Hepatite B 3 doses Todos os profissionais que tm contato direto com o paciente, ou risco de contato com sangue e secrees de pacientes.

-

Referncias: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Grupo de Controle de Infeces Hospitalares. Guia de utilizao de anti-infecciosos e recomendaes para a preveno de infeces hospitalares 2007-2008 Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Programa de vacinao contra a Hepatite B, 2004 http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/imuni/hepa_gr_risco.htm Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Informe Tcnico: Imunoprofilaxia para Varicela, 2007. ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/imuni/if_varicela04.pdf

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ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLGICO RISCO DE TRANSMISSO

Agente Material Exposio Risco estimado

HIV Sangue Percutnea 0,3%

HIV Sangue Mucosa 0,09%

HBV Sangue (fonte AgHBe +) Percutnea 37 a 62%

HBV Sangue (fonte AgHBe- e AgHBs+) Percutnea 23 a 37%

HCV Sangue Percutnea zero a 7% Fonte: Ministrio da Sade MATERIAIS CLNICOS DE RISCO Sangue ou qualquer outro fluido contendo sangue so os materiais de maior risco para transmisso de HIV, VHB e VHC em acidentes ocupacionais. Tambm so considerados potencialmente infectantes: secreo vaginal, smen, lquido peritoneal, lquido pleural, lquido pericrdico, lquido amnitico, lquor, lquido articular, leite materno, saliva (apenas para procedimentos odontolgicos). CUIDADOS IMEDIATOS COM O FERIMENTO

Lavar com gua e sabo o ferimento ou pele exposta. Lavar as mucosas com gua em abundncia. No espremer o ferimento, pois isso pode aumentar a exposio ao material

contaminante. ATENDIMENTO NO PRONTO SOCORRO 1. Caracterizar com objetividade se o tipo de acidente e o material biolgico envolvido representam risco de transmisso. Se houver risco, solicitar sorologias para o profissional acidentado e para o paciente fonte do acidente (HIV teste rpido, VHB e VHC). No campo hiptese diagnstica informar acidente de trabalho. Entregar para o paciente o Guia para o Acidentado com Prfuro-cortantes, disponvel no PS.

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2. Estabelecer a conduta profiltica para VHB conforme tabela:

Profissional exposto

Fonte AgHBs+ (ou alto risco no testado)*

Fonte AgHBs desconhecido ou no testado e baixo risco

Fonte AgHBs-

No vacinado HBIG e iniciar vacinao

Iniciar vacinao Iniciar vacinao

Com vacinao incompleta

HBIG e completar vacinao

Completar vacinao

Completar vacinao

Vacinado e

anti-HBs+

Sem terapia Sem terapia Sem terapia

Vacinado e

anti-HBs-

HBIG e reiniciar vacinao

Reiniciar vacinao Reiniciar vacinao

Vacinado e com resposta sorolgica desconhecida

Testar anti-HBs para definir conduta

Testar anti-HBs para definir conduta

Testar anti-HBs para definir conduta

*Fontes de alto-risco: pacientes politransfundidos, cirrticos, em hemodilise, HIV positivo, usurios de drogas injetveis, contatos domiciliares e sexuais de portadores do VHB, com histria de DST, provenientes de regies ou instituies de alta endemicidade. Imunoglobulina hiperimune para VHB (HBIG) Dose nica intra-muscular, administrada o mais precocemente possvel, at no mximo 7 dias aps o acidente. Encaminhar com receita para o Centro de Imunizaes do HC-FMUSP. Endereo: Av. Dr Eneas de Carvalho Aguiar, 155 - Prdio dos Ambulatrios, 4o andar, Sala 8. Fone 3069-6392 Vacinao para VHB Encaminhar UBAS com receita quando profissional USP, ou ao Centro de Imunizaes do HC-FMUSP quando aluno USP.

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3. Estabelecer a conduta profiltica para HIV conforme a categoria de exposio (CE) verificada no fluxograma e a situao da fonte (tabela):

Categoria de exposio

Fonte HIV-

Fonte HIV+ e carga viral baixa, CD4 alto

Fonte HIV+ e carga viral alta, CD4 baixo (ou CV e CD4 desconhecidos)

Fonte do acidente desconhecida ou sorologia indisponvel

CE 1 Sem profilaxia

Sem profilaxia, ou considerar AZT/3TC

AZT/3TC Sem profilaxia*

CE 2 Sem profilaxia

AZT/3TC AZT/3TC + Lopinavir/Ritonavir

Sem profilaxia*

CE 3 Sem profilaxia

AZT/3TC + Lopinavir/Ritonavir

AZT/3TC + Lopinavir/Ritonavir

Sem profilaxia*

*Nos casos em que a fonte for desconhecida porm de alto risco (ex: ferimento com prfuro-cortante jogado no lixo de quarto onde h pacientes sabidamente HIV+) deve ser considerada a realizao de profilaxia com antirretrovirais. Dosagem e tempo de uso profiltico dos antirretrovirais AZT/3TC 300/150mg 1 comprimido VO 12/12h por 4 semanas Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) 200/50mg 2 caps VO 12/12h por 4 semanas 4. Profilaxia para VHC: no h vacina ou quimioprofilaxia disponveis. A conduta diante de acidente com fonte reconhecidamente positiva para VHC o seguimento sorolgico.

Exposio de mucosa ou pele previamente

lesada

Exposio de pele ntegra

Exposio percutnea prfuro-cortante

Pequeno (poucas gotas, curta durao)

Grande (muitas gotas ou longa durao)

Mais grave (agulha oca, ferimento profundo, sangue visvel, ou proced. vascular)

Menos grave (agulha slida,

arranho)

Sem indicao de profilaxia ps

exposio

CE 1 CE 2 CE 2 CE 3

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5. Encaminhamento ambulatorial: todos os acidentados no HU-USP devero ser encaminhados para seguimento ambulatorial com Dr. Flvio Luengo Gimenez. Referncias: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Recomendaes para profilaxia de Hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico, 2008 Disponvel em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/outros/hepa08_profhepaB.pdf Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Acompanhamento sorolgico ps exposio ocupacional a material biolgico Hepatite B. Disponvel em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/outros/hepab_fluxoacom.pdf Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e Hepatites B e C, 2004.

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Procedimentos

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LAVAGEM E ANTI-SEPSIA DAS MOS PARA PROCEDIMENTO CIRRGICO

Aplicar para todos os profissionais antes da realizao de qualquer procedimento cirrgico, independente do grau de contaminao do campo operatrio. 1. Manter as unhas aparadas e sem esmalte colorido. Retirar anis, alianas,

pulseiras e relgio. 2. Utilizar escovas descartveis e com cerdas macias. 3. Utilizar antissptico degermante (povidine-iodo ou clorexidina). 4. Durante 5 minutos friccionar com a escova todas as faces das mos: espaos

interdigitais, articulaes, ponta dos dedos, unhas, leitos subungueais e antebrao. Caso a cirurgia no seja contaminada, a escovao antes da cirurgia subsequente pode durar menos tempo (2 a 5 minutos).

5. Enxaguar as mos em gua corrente (das pontas dos dedos para o antebrao) e

sec-las com compressa estril. Referncias:

Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for hand hygiene in health-care

settings. MMWR Oct 25, 2002; 51(RR16):1-44.

Rotter ML. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, Hospital epidemiology and infection

control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. P. 1727-46.

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ANTI-SEPSIA DA PELE DO PACIENTE PARA PROCEDIMENTO CIRRGICO

A maior parte das infeces do stio cirrgico devida a microrganismos provenientes do prprio paciente. A profilaxia com antibiticos no capaz de prevenir a infeco se no houver cuidados adequados para minimizar a presena de bactrias no campo operatrio. Portanto, a correta limpeza e anti-sepsia da pele so obrigatrias antes de qualquer procedimento cirrgico. O tamanho da rea da pele a ser preparada deve prever possveis extenses da inciso, novas incises e instalao de drenos. 1) Limpeza Remover a contaminao mais grosseira da pele com soluo degermante de

povidine ou clorexidina. Enxaguar a seguir com compressa embebida em gua estril ou soro fisiolgico. 2) Anti-sepsia Usar soluo anti-sptica alcolica do mesmo princpio ativo (povidine ou

clorexidina) utilizado na limpeza com degermante. Friccionar a pele com movimentos circulares, em sentido centrfugo (do centro

para a periferia). No remover o antissptico. Deixar secar espontaneamente antes de realizar a

inciso. Para anti-sepsia de mucosas, usar soluo anti-sptica aquosa, realizando duas

aplicaes. Se for usado povidine aquoso, aguardar dois minutos para secagem antes de iniciar a cirurgia.

Referncias:

Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Preveno da infeco de stio cirrgico, 2 ed. So Paulo; 2001. Wong ES. Surgical site infections. In: Mayhall CG. Hospital epidemiology and infection control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2004: 287-310.

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COLETA DE HEMOCULTURA A sensibilidade, especificidade e interpretao do resultado da hemocultura dependem da correta indicao clnica, do volume de sangue colhido e da tcnica de assepsia durante a coleta. A) NMERO DE AMOSTRAS

Recomendam-se 2 a 3 coletas de hemocultura, com as quais se detectam cerca de 95% dos episdios de bacteremia. Vrios frascos colhidos no mesmo momento e local de puno representam apenas uma coleta de hemocultura, portanto no devem ser obtidos na mesma puno mais que 2 bales de hemocultura (um aerbio e um anaerbio). O frasco de anaerbio desnecessrio quando no se suspeita de infeco por esse agente. Para recm-nascidos so recomendadas duas coletas. B) MOMENTO DA COLETA O melhor momento para coleta na ascenso da temperatura, antes de introduzir antibitico. Se no for possvel colher na ascenso, colher durante ou logo aps o pico febril. Bacteremia contnua (ex: endocardite): obter 2 ou 3 pares de frascos com

intervalos de 20 a 30 minutos. Bacteremia interminente (ex: meningite, pneumonia, osteomielite, artrite

infecciosa): mais difcil aguardar que ocorram 2 ou 3 episdios de bacteremia antes da introduo da antibioticoterapia, sendo aceitvel obter 2 ou 3 pares simultneos (ou com intervalo de 5 minutos), mas colhidos de punes diferentes.

Bacteremia de origem indeterminada: 2 ou 3 amostras, de punes venosas diferentes. Se aps 24 horas de cultivo no apresentarem crescimento bacteriano, colher mais duas amostras.

C) VOLUME DE SANGUE Deve ser colhido o maior volume possvel indicado no frasco (quanto maior o volume, maior a chance de positivao). Para crianas necessrio menor volume de sangue. Crianas De 0,5 a 3ml por frasco Adultos De 8 a 10ml por frasco

O meio de cultura deve conter 0,025% a 0,05% polianetol sulfonato de sdio (SPS). O SPS um anticoagulante que inibe a atividade bactericida do soro, inibe a fagocitose e inativa o complemento, aumentando a positividade do exame.

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D) TCNICA DE COLETA

Sempre lavar as mos antes do procedimento, e utilizar luvas no estreis. 1. Desinfetar a rolha do frasco de hemocultura com lcool 70%. 2. Garrotear o membro do paciente e localizar a veia. 3. Limpar o local com lcool 70%, com movimentos circulares de dentro para fora. 4. Ainda com movimentos concntricos a partir do local da puno, fazer a anti-

sepsia da pele com povidine alcolico a 10% e esperar secar espontaneamente (1 a 2 minutos). Em crianas at 2 anos, usar clorexidina alcolica 2%.

5. Puncionar a veia sem colocar a mo no local. Se a palpao for necessria, desinfetar antes o dedo da luva com lcool 70%.

6. Colocar o sangue coletado nos frascos indicados e identificados. No trocar a agulha para colocar o sangue nos frascos.

7. Aps a coleta, retirar o povidine da pele do paciente com lcool, para evitar irritao.

E) HEMOCULTURA COLHIDA DE CATETER CENTRAL

Pode ser realizada como alternativa quando houver dificuldade de mandar ponta do cateter suspeito para cultura (por exemplo, em recm-nascidos). Porm importante lembrar que no h consenso na literatura sobre o valor diagnstico da hemocultura de cateter para pacientes com cateter de curta permanncia. A hemocultura colhida de cateter no tem nenhum valor diagnstico se colhida isoladamente, portanto deve ser sempre pareada com hemocultura perifrica, colhida no mesmo momento. sugerido o diagnstico de infeco da corrente sangunea relacionada a cateter quando ambas as amostras positivarem para o mesmo agente, com crescimento na hemocultura de cateter pelo menos 120 minutos antes do crescimento observado na perifrica. COLETA 1. Desinfetar com lcool 70% a extremidade do cateter antes de realizar a coleta. 2. Colher no mesmo momento uma hemocultura perifrica com igual volume de

sangue, pois a interpretao depender da comparao entre o tempo de positivao das duas amostras.

3. Identificar adequadamente a amostra perifrica e a do cateter. Referncias: Isemberg HD. - Clinical microbiology procedures handbook 2nd ed, 2004. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Manual de Microbiologia Clnica aplicada ao controle de infeco hospitalar, 2 ed, 2004. Grady NPO, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR. 2002;51 (RR-10): 1-29 ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Manual de procedimentos bsicos em Microbiologia Clnica para o controle de infeco hospitalar, 2001.

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Rijnders BJ et al. Difference in time to positivity of hub-blood versus nonhub-blood cultures is not useful for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients. Crit Care Med 2001;29(7):1399-403. Blot F et al. Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 1999;354:1071-7 Blot F et al. Earlier positivity of central-venous versus peripheral-blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis. J Clin Microbiol 1998;36(1):105-9.

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CATETER VENOSO CENTRAL EM ADULTOS E CRIANAS: INSERO E CUIDADOS

No HU/USP o cateter central mais utilizado para adultos o intracath, de implante no cirrgico, e entre pacientes peditricos o cateter central de insero perifrica (PICC). As infeces hospitalares associadas a esses tipos de cateter devem-se, em sua maior parte, progresso de microrganismos da pele pelo tnel de insero, causando infeco da corrente sangnea, que ocorre freqentemente na ausncia de sinais inflamatrios na pele do paciente. A infeco da corrente sangunea relacionada a cateter tambm pode ocorrer devido a penetrao de bactrias no lmen do cateter atravs dos dispositivos de conexo, embora essa forma seja mais freqente nos cateteres de longa permanncia (implantados cirurgicamente). Seguem-se as orientaes para preveno dessas formas de contaminao. Os cuidados destinados especificamente aos cateteres de longa permanncia no so abordados neste captulo.

A) INDICAO

1. O cateter central deve ser utilizado apenas se o acesso perifrico no for possvel, ou se for insuficiente.

2. Evitar uso desnecessrio de cateteres de mltiplos lmens.

B) INSTALAO

1. Material necessrio: 2 mscaras, 2 gorros, 2 aventais estreis, 2 pares de luva estril, 4 campos

cirrgicos estreis; 1 cateter (kit); degermante antissptico (povidine iodo ou clorexidina); soluo anti-sptica: povidine-iodo alcolico 10%, ou clorexidina alcolica

0,5%, ou lcool 70%; bandeja contendo: lidocana 2%, 1 pacote com porta-agulha, 1 pacote de

curativo (contendo 1 tesoura, 1 pina dente de rato, 1 Kocher), 1 seringa 20ml, 1 seringa 5ml, 2 agulhas 30x7, 1 fio mononylon 4-0 agulhado, gaze, fita adesiva, 1 SF 250ml montado com equipo macrogotas.

2. A escolha do local segue a seguinte ordem de preferncia: subclvia ou jugular

(evitar jugular quando h traqueostomia), femoral, umbilical (para RN), flebotomia em membros superiores.

3. Limpar a sujeira mais grosseira do local de insero do cateter no paciente com degermante antissptico (clorexidina ou povidine-iodo), removendo o excesso com gaze.

4. Lavar todas as superfcies das mos com degermante antissptico (clorexidina, triclosan ou povidine-iodo). Escovao no necessria.

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5. Utilizar paramentao completa (gorro, mscara, avental longo estril e luvas estreis). Caso o procedimento seja realizado por interno, o mdico assistente que o orienta tambm deve se paramentar.

6. Fazer anti-sepsia cutnea ampla e centrfuga na regio de insero. Utilizar pina e gaze umedecida com soluo anti-sptica (povidine-iodo alcolico 10%, ou clorexidina alcolica 0,5%, ou lcool 70%). Deixar secar espontaneamente (se usar povidine-iodo, esperar no mnimo 2 minutos para secagem).

7. Realizar o procedimento sob tcnica assptica, cobrindo toda a superfcie corprea do paciente com campos estreis grandes (no usar campo fenestrado).

8. Aps o procedimento, ocluir o local de insero com curativo simples de gaze estril. Curativo transparente poroso pode ser colocado aps 24 horas da insero, se no houver extravasamento de sangue.

OBS: Para troca de cateter com fio guia, seguir as mesmas recomendaes de anti-sepsia e paramentao descritas nos itens 2 a 8 acima.

C) MANUTENO

1. No molhar o curativo no banho. 2. Troca de curativo: Trocar sempre que estiver mido, sujo ou solto. Recomendamos em nossa

instituio a troca a cada 24 horas, aps o banho, para os curativos com gaze, e a cada 7 dias para os curativos transparentes.

Para pacientes peditricos com alto risco de deslocamento do cateter, o intervalo entre curativos flexvel, sendo entretanto recomendvel trocar o curativo a cada sete dias, se possvel.

Lavar as mos antes de trocar o curativo. Em nossa instituio recomendamos utilizar pacote de curativo, com pinas,

ou ento calar luvas estreis, a fim de garantir tcnica assptica. Realizar inspeo e anti-sepsia do local de insero a cada troca. Limpar o local com antissptico (povidine-iodo aquoso ou clorexidina

alcolica) e ocluir com gaze estril. Em caso de ocluso com curativo transparente poroso evitar o povidine, pois dificulta visualizao de hiperemia.

3. Fazer antissepsia do dispositivo de conexo (torneirinha ou Polifix) com lcool 70% antes de qualquer manipulao (ex: administrar medicamento).

4. Trocar equipos conforme prazos recomendados no captulo Rotina de troca de equipamento utilizado em procedimentos invasivos.

5. Administrar NPP por cateter de lmen nico, exclusivo para esse fim. Se utilizado cateter de mltiplos lmens, reservar para NPP a via mais longa (distal).

6. Sacar o cateter se apresentar secreo ou sinais flogsticos no local de insero, e mandar ponta para cultura. Na suspeita de infeco sem sinais flogsticos, trocar cateter com fio guia e mandar a ponta para cultura. Se a cultura for positiva (>15 UFC), sacar o cateter e obter novo acesso, em outro local.

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D) COLETA DE PONTA PARA CULTURA INDICAES

1. Presena de secreo ou sinais inflamatrios no local de insero. Sacar o

cateter, encaminhar para cultura e obter acesso em outro local. 2. Instabilidade hemodinmica e suspeita de bacteremia associada a cateter. Sacar

o cateter, encaminhar para cultura e obter acesso em outro local. 3. Febre de origem indeterminada associada a quadro clnico de moderado a grave.

Considerando que em mais de 70% das suspeitas de bacteremia o cateter no o foco de infeco, recomenda-se trocar o cateter com fio guia e mandar a ponta para cultura. Colher hemocultura de veia perifrica na mesma ocasio. Se a cultura de ponta de cateter mostrar crescimento >15 UFC, deve-se remover o cateter trocado e obter acesso em outro local.

TCNICA DE COLETA

1. Antes de retirar o cateter, fazer antissepsia do local de insero com lcool 70%

para evitar a contaminao da ponta do cateter com a microbiota cutnea; 2. Realizar o procedimento sob tcnica assptica, com campo fenestrado cobrindo a

superfcie corprea ao redor do local de insero do cateter; 3. Cortar aproximadamente 5 cm da extremidade do cateter que estava inserida no

paciente, colocando em tubo estril. Se o cateter for de artria pulmonar (Swan-Ganz), obter tambm a ponta do introdutor;

4. Encaminhar imediatamente ao laboratrio de microbiologia. OBS: caso seja repassado novo cateter com fio guia, seguir as normas de antissepsia e paramentao descritas no tem B (INSTALAO).

Coleta de hemocultura atravs do cateter pode ser realizada para

pacientes com dificuldade de obter novo acesso central, porm s tem valor para diagnstico se for colhida pareada com hemocultura perifrica. Identificar nas amostras o local de coleta. A interpretao dos resultados depender do tempo de positivao de ambas as amostras (ver captulo Coleta de Hemocultura).

Somente encaminhar a ponta para cultura quando o cateter for sacado

por suspeita de infeco. No enviar ponta para cultura como rotina para qualquer cateter retirado. A especificidade do exame na ausncia de quadro clnico muito baixa, induzindo a falsas interpretaes.

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Referncias: Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Manual de Microbiologia Clnica aplicada ao controle de infeco hospitalar, 2 ed, 2004. Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for prevention of intravascular catheter-related infections. 2002. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Diagnstico e preveno de infeco hospitalar em neonatologia, 2002. Infectious Diseases Society of America, Society for Healthcare Epidemiology of America, and Society of Critical Care Medicine Guidelines for the management of intravascular catheterrelated infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:222-42. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar - APECIH. Infeco relacionada ao uso de cateteres vasculares, 1999.

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ROTINA DE TROCA DE CATETERES VASCULARES

Tipo de cateter Tempo de permanncia

Observao

Intracath Sem troca programada.

Percutneo (PICC- Cateter central de insero perifrica)

Sem troca programada.

Quando no locado em posio central, h aumento do risco de complicaes, inclusive flebite.

Intracath com acesso por flebotomia

Em adultos, 4 a 5 dias. Em crianas, na suspeita de complicao.

Apresenta freqentes complicaes, portanto esse tipo de acesso deve ser evitado.

Cateter venoso central para hemodilise

Sem troca programada.

Cateter venoso central de implante cirrgico

Sem troca programada.

Cateter de Swan Ganz

7 dias O risco de infeco aumenta a partir do 5o dia.

Cateter umbilical Arterial: 5 dias. Venoso: 14 dias.

Remover e no repor se identificada infeco, insuficincia vascular ou trombose.

Cateter arterial perifrico

5 dias Trocar tambm transdutor. No colher sangue por esse acesso. A troca desse tipo de cateter no resolvida na literatura.

Cateter venoso perifrico em adultos (jelco ou Intima)

72 a 96 horas Quando inserido em situao de emergncia, com quebra de tcnica assptica, remover em at 48 horas.

Cateter venoso perifrico em crianas

Trocar o cateter apenas se ocorrer complicao, como flebite.

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Referncias: Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for prevention of intravascular catheter-related infections, 2002. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar - APECIH. Diagnstico e preveno de infeco hospitalar em neonatologia, 2002. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Infeco relacionada ao uso de cateteres vasculares - 3 edio revisada e ampliada, 2005. Racadio JM Pediatric peripherally inserted catheters: complication rates related to tip location. Pediatrics 2001;107(2):E28. Shimandle RB Safety of peripheral intravenous catheters in children. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:736-40.

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ROTINA DE TROCA DE MATERIAIS UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS

Material Intervalo de troca Observao

EQUIPO (macrogotas, microgotas, bureta), Polifix, PVC, torneirinha

72 horas Trocar em intervalo menor se houver sujeira visvel.

EQUIPO para bomba de infuso de medicamentos no lipdicos

72 horas Trocar em intervalo menor se houver sujeira visvel.

EQUIPO para bomba de infuso de dieta enteral

72 horas

EQUIPO para administrao de solues lipdicas ou hemoderivados

Aps cada infuso Infundir emulses lipdicas em at 12h, e NPP em at 24h a partir da instalao.

EQUIPO para administrao de propofol no Centro Cirrgico

6 horas

EQUIPO para administrao intermitente de medicamentos (ex: antibiticos)

Manter rotina atual de cada unidade, sendo aceitvel trocar a cada dose, bem como a cada 72 h ou menos.

questo no resolvida na literatura.

UMIDIFICADOR + extenso umidificador + mscara Venturi

Na alta do paciente Trocar a cada 96 h o equipo e frasco de gua destilada do umidificador do ventilador mecnico.

CIRCUITO DO VENTILADOR

A cada 7 dias se estiver com copo de nebulizao. Trocar apenas entre pacientes se estiver com condensador higroscpico.

Verificar rotineiramente a presena de sujeira visvel no circuito e no copo de nebulizao, reduzindo o intervalo de troca sempre que necessrio.

CONDENSADOR

HIGROSCPICO

(narizinho)

24 horas

INALADOR/

NEBULIZADOR

(extenso, mscara)

24 horas

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Material Intervalo de troca Observao SISTEMA DE ASPIRAO (frasco de vidro + extenso plstica ou frasco descartvel + extenso plstica)

72 horas Esse intervalo pode ser estendido.

SISTEMA

TRACH CARE

24 horas

SONDA VESICAL DE DEMORA com sistema coletor fechado

30 dias Intervalo determinado pelo fabricante, devido a desgaste do material.

COLETOR DE SACOLA PLSTICA

Ao final de cada planto

SISTEMA COLETOR DE

DRENAGEM DE TRAX

Sem troca Mensurar e esvaziar o frasco quando necessrio, reutilizando para o mesmo paciente, desde que seguida tcnica assptica e utilizada gua estril ou soro fisiolgico para refazer o selo dgua.

Referncias: Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guideline for preventing health-care-associated pneumonia, 2003. Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guideline for prevention of intravascular catheter-related infections, 2002. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Preveno de infeco do trato urinrio hospitalar, 2000. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Infeco relacionada ao uso de cateteres vasculares - 3 edio revisada e ampliada, 2005. Cook D. Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia. Evidence from randomized trials. JAMA 1998;279(10):781-87.

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REPROCESSAMENTO DE ARTIGOS MDICO-HOSPITALARES

Todo material processado deve ser submetido a limpeza rigorosa antes da desinfeco ou esterilizao. O processo de desinfeco pode ocorrer na prpria unidade ou preferencialmente na Central de Material e Esterilizao. Desinfeco: eliminao de microrganismos patognicos, exceto os esporos. Esterilizao: a completa eliminao ou destruio de todas as formas de vida microbiana. Classificao de Spaulding

Artigos Definio Processo

Crticos Entram em contato com tecido estril ou sistema vascular

Esterilizao

Semi-crticos Entram em contato com membrana mucosa ou pele no ntegra

Desinfeco

No crticos Entram em contato com pele ntegra Desinfeco ou Limpeza

Recomenda-se o enxge de artigos semi-crticos com gua estril, para prevenir contaminao com microrganismos que podem estar presentes na gua comum (como a Legionella e algumas micobactrias no tuberculosas). Entretanto, para artigos com menor risco de transmitir esses agentes, como endoscpios de via digestiva, mscaras de nebulizao, inaladores, entre outros, pode-se proceder o enxge com gua da torneira (importante verificar sempre as condies de controle da gua limpeza e clorao peridica das caixas dgua). DESINFETANTES QUMICOS LCOOL 70%: fazer frico no mnimo 3 vezes, atingindo todas as superfcies.

Se for necessria a imerso, manter por 10 minutos. Tem ao sobre bactrias, vrus e fungos.

HIPOCLORITO DE SDIO 1% OU 0,5%: manter o artigo totalmente imerso na

soluo por 30 minutos, enxaguar abundantemente com gua da torneira e secar com compressa limpa ou ar comprimido. Tem ao sobre bactrias, vrus, fungos, micobactrias e esporos.

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CIDO PERACTICO 0,2%: manter o artigo totalmente imerso na soluo por

10 minutos, enxaguar abundantemente com gua da torneira e secar com compressa limpa ou ar comprimido. Tem ao sobre bactrias, vrus, fungos, micobactrias e esporos.

GLUTARALDEDO 2%: manter o artigo totalmente imerso na soluo por 30

minutos, enxaguar abundantemente e secar com compressa limpa ou ar comprimido. Tem ao sobre bactrias, vrus, fungos, micobactrias e esporos.

FLUXOGRAMA DO PROCEDIMENTO P/ DESINFECO QUMICA *Usar Equipamento de Proteo Individual (EPI)

Qualquer instrumental cirrgico que no pertena ao HU dever seguir o fluxograma de esterilizao, mesmo que j tenha sido submetido a esse processo em outra instituio, conforme estabelecido no Regimento do Centro Cirrgico.

Artigo a ser utilizado

* Limpeza

* Imerso na soluo desinfetante

* Enxge rigoroso e secagem

Acondicionamento

- desmontar - lavar com gua e sabo ou

detergente enzimtico - secar

- contar o tempo aps imerso de todos os artigos

- imergir totalmente e preencher os lumens

- embalagem limpa - anotar a data do

processamento

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FLUXOGRAMA DO PROCEDIMENTO PARA ESTERILIZAO * Usar Equipamento de Proteo Individual (EPI)

Artigo a ser utilizado

* Limpeza

Acondicionar em embalagem apropriada

Encaminhar ao CME

- desmontar - lavar com gua e sabo ou

detergente enzimtico - secar

- grau cirrgico - tecido no tecido (TNT) ou

tecido

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Recomendaes para o reprocessamento de artigos no HU-USP. Artigo Processo Mtodo

Amb Desinfeco

ou Esterilizao

Partes de borracha: hipoclorito ou termodesinfeco. Partes metlicas: glutaraldedo ou termodesinfeco. xido de etileno ou autoclave a vapor

Adaptador de fluxo de CO2

Esterilizao Autoclave

Amnioscpio Desinfeco cido peractico Broncoscpio Desinfeco Glutaraldedo Cabo de fibra ptica Esterilizao Autoclave a vapor Circuito de ventilador

Esterilizao xido de etileno ou autoclave a vapor

Cistoscpio Esterilizao Autoclave a vapor Concentrador de O2 da venturi

Esterilizao xido de etileno

Endoscpio flexvel Desinfeco Glutaraldedo Espirmetro Desinfeco Frico com lcool no uso entre os

pacientes; Glutaraldedo ao final da programao do dia

Frasco de aspirao de vias areas

Esterilizao Autoclave a vapor

Inalador Desinfeco Hipoclorito ou termodesinfeco Instrumental cirrgico

Esterilizao Autoclave a vapor ou xido de etileno

Lmina, lmpada e cabo de laringoscpio

Desinfeco Frico com lcool

Mangueira de CO2 Esterilizao xido de etileno ou autoclave a vapor

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Artigo Processo Mtodo

Mscara de nebulizao

Esterilizao xido de etileno ou autoclave a vapor

Mscara Venturi e concentrador de O2

Esterilizao xido de etileno

Nebulizador Esterilizao xido de etileno pticas Esterilizao Autoclave a vapor Pistola para bipsia Limpeza gua e sabo Retoscpio Esterilizao xido de etileno Sensor de temperatura Dixtal

Desinfeco Frico com lcool

Transdutor transesofgico

Desinfeco Glutaraldedo ou cido peractico

Transdutor transvaginal

Desinfeco Glutaraldedo ou cido peractico

Transdutor fluxo de CO2

Esterilizao xido de etileno

Traquia para espirometria

Desinfeco Termodesinfeco

Traquia (espao morto)

Desinfeco ou Esterilizao

Termodesinfeco xido de etileno

Tubetes anestsicos Desinfeco lcool: imerso por 60 minutos (recomendao do fabricante)

Vlvula exalatria Esterilizao xido de etileno Umidificador Esterilizao xido de etileno Vacumetro Desinfeco lcool: imerso por 10 minutos da

parte plstica (inferior tampa) Ventilmetro Desinfeco Frico com lcool Referncias: Basso M, Giunta APN. Limpeza e desinfeco de artigos mdico-hospitalares. In: Limpeza e desinfeco de artigos e reas hospitalares e anti-sepsia. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar, 2004. Santos AAM, Verotti MP, Sanmartin J, Mesiano ERAB. Importncia do lcool no controle de infeces em servios de sade. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/controle_alcool.pdf Pedrosa TMG, Macedo RM. Esterilizao qumica lquida e mtodos de desinfeco. In: Couto RC, Pedrosa TMG, Nogueira JM. Infeco Hospitalar Epidemiologia e controle. So Paulo: MEDSI; 1999. p.299-311. Rutala WA. APIC Guideline for selection and use of disinfectants. AJIC. 1996 aug; 24 (4): 313-42.

62

Diagnstico das Infeces e

Uso de antimicrobianos