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CONTEÚDO
PREFÁCIO
1. A ENFERMAGEM NA DERMATOLOGIA.
ÂMBITO DE ACÇÃO. CARACTERIZAÇÃO GERAL
2. CARACTERÍSTICAS DO DOENTE DERMOPÁTICO.
ATENDIMENTO: AMBULATÓRIO E INTERNAMENTO
3. A PELE COMO ÓRGÃO DE REVESTIMENTO
- Pele e aparência
- Organização estrutural do órgão e relação com as funções
- Alterações cutâneas e método de observação da pele
- Registos: observações e ocorrências
- Fotografia clínica em Dermatologia
- Exames complementares em Dermatologia
4. PADRÕES DE REACÇÃO CUTÂNEA
- Eczema
- Psoríase
- Eritrodermia
- Dermatoses bolhosas
- Conectivites
- Outros padrões de reacção cutânea
5. ACÇÕES EXÓGENAS SOBRE A PELE E MUCOSAS
- Agentes biológicos. Simbiose,. infecção e infestação
Descontaminação microbiológica
Acidentes de exposição ao sangue
Infecção hospitalar (nosocomial)
Piodermites
Viroses cutâneas
Micoses
0
Infestações por parasitas animais
Doenças por transmissão sexual (venéreas)
- Agentes físico-químicos
Queimaduras térmicas e químicas
Queimadura solar. Hipersensibilidade à luz. Fotoprotecção
6. ALTERAÇÕES CUTÂNEAS DEGENERATIVAS E NEOPLÁSICAS
- Envelhecimento e foto-envelhecimento da pele
- Dermatoses dos membros inferiores
- Doente acamado. Úlcera de decúbito
- Cancro na pele
7. TERAPÊUTICA DERMATOLÓGICA
- Médica
- Cirúrgica
- Pensos e ligaduras
8. BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA
Prefácio
A importância da Enfermagem em Dermatologia tem-se acentuado nos últimos anos de
modo progressivo, em consonância com o desenvolvimento científico da área a que respeita
e com a criação de novas técnicas de diagnóstico e de tratamento, a condicionar o
alargamento da esfera de acção dos respectivos profissionais.
Verifica-se neste, como em outros sectores médicos e cirúrgicos, rápida evolução da acção
assistencial, progressivamente complexa e exigente, em que à Enfermagem são cometidas
tarefas cada vez mais diferenciadas e de maior responsabilidade.
A importância da Enfermagem em Dermatologia tem-se acentuado nos últimos anos de
modo progressivo, em consonância com o desenvolvimento científico da área a que respeita
e com a criação de novas técnicas de diagnóstico e de tratamento, a condicionar o
alargamento da esfera de acção dos respectivos profissionais.
Verifica-se neste, como em outros sectores médicos e cirúrgicos, rápida evolução da acção
1
assistencial, progressivamente complexa e exigente, em que à Enfermagem são cometidas
tarefas cada vez mais diferenciadas e de maior responsabilidade.
Em simultâneo, os novos profissionais surgem com formação universitária mantendo, como
elemento-chave, a tradição ética que a Enfermagem preserva, de disciplina e de
cumprimento de obrigações e deveres.
No seu conjunto, os factos referidos justificam e a explicam o desenvolvimento de uma
actividade profissional que na Dermatologia e Venereologia se afirma e adquire justificada
solidez.
O fenómeno evolutivo referido origina, como contrapartida, necessidade acrescida de
aprofundamento de conhecimentos, com natural e explicável avidez pela formação
contínua, que permita perfeita compreensão dos actos praticados, único modo de se
assumir responsabilização adequada.
Impõe-se, assim, esforço pedagógico na compilação e de matérias, seja em cursos formais,
seja em forma escrita, onde se sistematize doutrina, se revejam temas, se aprofundem
tópicos e informações técnicas, muitos deles em rápida mudança e actualização.
Nesta perspectiva, constituindo a cooperação entre médicos e enfermeiros a essência do
exercício profissional harmónico e complementar, compreende-se que, nas acções
formativas de Enfermagem, a participação dos primeiros seja imprescindível.
O presente texto sobre Enfermagem Dermatológica constitui corolário do referido
anteriormente. Ele nasceu de um Curso que decorreu na Clínica Dermatológica do Hospital
de Santa Maria, leccionado por médicos e enfermeiros ao longo de algumas semanas.
A sua utilidade indiscutível determinou a elaboração do presente volume, compilado após o
referido Curso, que se espera constitua ponto de partida para novas iniciativas desta área
científica, técnica e profissional, da maior importância assistencial nos nossos dias.
A publicação agora promovida, como Suplemento, nos Trabalhos da Sociedade Portuguesa
de Dermatologia e Venereologia, órgão oficial dos dermatologistas portugueses, encerra um
duplo significado simbólico - o da importância intrínseca da matéria a que respeita, e da
comunhão de esforços e de interesses de classes profissionais que se associam e
2
completam em actividade científica e profissional com objectivo comum do benefício dos
doentes.
Impõe-se uma palavra de agradecimento a todos quanto, de um modo ou de outro, deram o
seu contributo e apoio, quer na execução do anteriormente citado "Curso de Enfermagem
Dermatológica", quer directamente na elaboração do presente volume que surge, assim,
como obra de envolvimento colectivo do pessoal médico e de enfermagem da Clínica
Dermatológica Universitária do Hospital de Santa Maria. Sem distinção de nomes, a todos
dirijo o meu reconhecimento pessoal.
Na elaboração do volume foi determinante a ajuda dos Drs. Mayer-da-Silva, Cirne de Castro
e João Pedro Freitas, pela revisão crítica e sugestões. Devo realçar o encorajamento
recebido da Enfermeira Duarte Gonçalves na planificação e execução da projecto. Nele foi
também muito importante o apoio de secretariado e elaboração gráfica da secretária da
Clínica Ana Maria Duarte Rocha e da técnica Ana Paula Franco.
Prof. F. Guerra Rodrigo
Director da Clínica Dermatológica Universitária
Hospital de Santa Maria - Lisboa
3
INDICE:
Pág.
1. - PENSAMENTOS.......................................................................................................11
2. - DEFINIÇÕES DA SOCIEDADE MACHISTA:............................................................13
3. - PRÉMIOS DARWIN 2002 – ACTOS DE ESTUPIDEZ:.............................................16
4. - O VENCEDOR DO PRÉMIO 5 ESTRELAS DA ESTUPIDEZ!..................................18
5. - COMO CONTAR A HISTÓRIA DA CINDERELA ÀS CRIANÇAS PARA QUE NÃO NOS
CHAMEM "KOTAS" ..........................................................................................................19
6. - SE VOCÊ TIVER CORAGEM DE VER A DATA DE SUA MORTE!..........................20
7. - A ONU RESOLVEU FAZER UMA GRANDE PESQUISA MUNDIAL........................21
8. - FACTOS CIENTÌFICOS............................................................................................22
9. - 10 MOTIVOS PARA SER..........................................................................................23
10. - PORQUE CHUMBAMOS NOS EXAMES?................................................................27
11. - ESTATUTO DO ESTUDANTE:.................................................................................28
12. - ORAÇÃO 1................................................................................................................29
13. - ORAÇÃO 2................................................................................................................30
14. - ORAÇÃO PARA ANTES DA "NIGHT".......................................................................31
15. - 89 BOAS IDEIAS PARA FALTAR ÁS AULAS...........................................................32
16. - OS SE'S DO EMPREGADO......................................................................................35
17. - 28 RAZÕES POR QUE É MARAVILHOSO SER HOMEM.......................................36
18. - VINTE E NOVE COISAS CRUÉIS QUE UMA MULHER PODE DIZER A UM HOMEM
NU 37
4
19. - A PACIÊNCIA QUE UM HELP DESK TEM QUE TER..............................................38
20. - A REDENÇÃO DA MULHERADA.............................................................................42
21. - PARTICIPAÇÕES DE ACIDENTES AUTOMÓVEIS.................................................44
22. - VEJA QUANTAS CALORIAS VOCÊ PODE PERDER DURANTE UMA RELAÇÃO
SEXUAL:............................................................................................................................46
23. - O POBRE E O RICO.................................................................................................48
24. - THE WORLD'S TEN GREATEST FUCKS................................................................49
25. - NO CÉU E NO INFERNO..........................................................................................50
26. - FRUSTRAÇÕES DE UM POETA:.............................................................................51
27. - POEMA SOBRE A 1ª VEZ........................................................................................52
28. - POEMA: UM DOCE... MUITO AMARGO!.................................................................53
29. - O BOATO..................................................................................................................55
30. - POLÍTICA VISTA POR UMA CRIANÇA....................................................................56
31. - MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES.................................................................................57
32. -PORQUE OS HOMENS URINAM EM PÉ?................................................................58
33. - HÁ LIMITES!..............................................................................................................59
34. - DICIONÁRIO AFRICANO..........................................................................................60
35. - O PEQUENO MANUAL DA PAQUERA E DO XAVECO PARA HOMENS (OU, COMO
NÃO SER UM PEGA-NÍNGUEM) 13/ABRIL/2004............................................................62
36. - CALINADAS DA BOLA..............................................................................................66
37. - EMBLEMAS DE AUTOMÓVEIS................................................................................69
38. - EMENTA NUM RESTAURANTE ALENTEJANO......................................................75
39. - SABIA QUE...............................................................................................................77
40. - PORQUE É QUE?.....................................................................................................81
5
41. SEXO E OS CURSOS SUPERIORES.......................................................................84
42. - MEMORANDO NUMA EMPRESA DE PRIMEIRA LINHA ACERCA DOS POS-IT:. 85
43. - TROCADILHOS COM OS NOMES...........................................................................86
44. - DOIDICES.................................................................................................................87
45. - DIFERENÇAS ENTRE RICOS E POBRES...............................................................93
46. - DOBRE A LINGUA....................................................................................................94
47. - ADIVINHA SOBRE O PRÍNCIPE..............................................................................95
48. - CÁ VAI UMA ESTORIA DE FADAS E PRINSUSAS.................................................98
49. - REGRAS DE MURPHY.............................................................................................99
50. - CONTRADIÇÕES......................................................................................................102
51. - PROVÉRBIOS...........................................................................................................103
52. - RECEITA CULINÁRIA...............................................................................................104
53. - O AFRICANO QUE GANHOU A MEDALHA...DA LENTIDÃO A 19 DE SETEMBRO -
19H56................................................................................................................................106
54. - INSTRUÇÕES PARAINSTALAR UM PROGRAMA GRÁTIS....................................107
55. - MONÓLOGOS...........................................................................................................111
56. - O SEXO DE CADA SIGNO.......................................................................................113
57. - O BEIJO DE CADA SIGNO.......................................................................................119
58. - RAINHAS MAGAS EM VEZ DE REIS MAGOS........................................................121
59. - REALIDADE EM ALGUMAS EMPRESAS................................................................122
60. - SISMOS.....................................................................................................................124
61. - TRABALHO: O PIOR VÍRUS DE TODOS OS TEMPOS..........................................125
62. - TROCADALHOS.......................................................................................................126
63. - HISTÓRIAS VERÍDICAS DE SUPORTE À INFORMÁTICA.....................................127
6
64. - RETIRADO DO ATENDIMENTO TELEFÓNICO DA TV CABO................................131
65. - BILL GATES MORREU.............................................................................................132
66. - UINDONS MILÉNIO TEM VERSÃO EM LÍNGUA ALENTEJANA.............................133
67. - ACERCA DO WAP....................................................................................................134
68. - VIRUS PORTUGUES................................................................................................136
69. - URGENTE - VÍRUS (100% NACIONAL)...................................................................137
70. - WORD BIZARRO......................................................................................................138
71. - CENAS DO BIG BROTHER 1...................................................................................139
72. - POEMA DO SIRE DO BIG BROTHER......................................................................142
73. - BENFICA...................................................................................................................144
74. - TOTOLOTO...............................................................................................................147
75. - PADRES....................................................................................................................148
76. - NEGOCIOS DO VATICANO E MACDONALDS........................................................150
77. - O FRANGO................................................................................................................151
78. - HISTORIA DA FOLHINHA VERDE...........................................................................154
79. - FREIRAS...................................................................................................................156
80. - FILMES E TÍTULOS PARA OS AMANTES DA IMFORMÁTICA..............................158
81. - INFORMÁTICA..........................................................................................................160
82. - SOBRE O WINDOWS...............................................................................................162
83. - PARA CANTAR COM A MELODIA DE ÁGUAS DE MARÇO: É O FIM DO CAMINHO.
163
84. - A MULHER E A BOLA...............................................................................................165
85. - O HOMEM A MULHER E AS INVENÇÕES..............................................................166
86. - A CERVEJA FEMINILIZA O HOMEM CUIDADO!!....................................................167
7
87. - 10 PERGUNTAS QUE VOCÊ JAMAIS DEVERÁ FAZER A UMA MULHER............168
88. - TIPOS DE ORGASMOS FEMININOS:......................................................................169
89. - MANUAL DO MACHÃO.............................................................................................170
90. - CURSO INTENSIVO DE APRIMORAÇÃO PARA INTELIGÊNCIA FEMININA........172
91. - CURSO DE REINTEGRAÇÃO CEREBRAL PARA MULHERES (2)........................174
92. - CURSO DE FUNÇÃO CEREBRAL PARA O HOMEM DE HOJE.............................176
93. - O TONA E O SEU PROBLEMA COM A FEIJOADA.................................................180
94. - CARTA AO PAI NATAL.............................................................................................182
95. - JOGO DA ALMA........................................................................................................184
96. - TESTE SEXUAL DE MATEMÁTICA PARA O ANO 2000.........................................186
97. - ALGUMAS LEIS NO MUNDO...................................................................................187
98. - LÓGICA.....................................................................................................................189
99. - LOIRA: UM TIRO NA CABEÇA.................................................................................191
100. - SIMBOLOGIA DE CÚS E MAMAS......................................................................192
101. - ANUNCIOS NUMA LOJA VIRTUAL....................................................................194
102. - DE QUEM É O BEBÉ?........................................................................................195
103. DESCULPAS INVENTADAS À PRESSÃO PARA LIVRAR JOVENS MANCEBOS DA
TROPA...............................................................................................................................196
104. DIA SEM CARROS EM LISBOA...........................................................................198
105. TIPOS DE MULHERES BASEADO NA INFORMÁTICA:......................................199
106. MULHERES E SUAS IDADES..............................................................................201
107. ALGUMAS FRASES PRA SE LIVAR DE MULHER FEIA.....................................204
108. VOCÊ SABIA QUE EXISTE A VERSÃO MASCULINA E FEMININA DO CAIXA
ELETRÔNICO?.................................................................................................................206
8
109. A MULHER VISTA POR UMA ANÁLISE QUÍMICA...............................................207
110. AS FRASES MAIS USADAS PELOS HOMENS PARA REJEITAR A UMA MULHER
208
111. 100 RAZÕES PELAS QUAIS É BEM MELHOR SER HOMEM.............................209
112. 100 RAZÕES PELAS QUAIS É BEM MELHOR SER MULHER...........................213
113. O CACHORRO E A MULHER SÃO IGUAIS PORQUE:........................................217
114. CACHORRO X MULHERES QUEM LEVA A MELHOR ? CONFIRA....................218
115. ESCOLHER A MULHER IDEAL É COMO COMPRAR UM CARRO.....................220
116. TIPOS DE MULHERES BASEADO NA FRUTAS.................................................221
117. VEJA AS FRASES DITAS PELA MULHER PERFEITA:.......................................222
118. VOCÊ CONHEÇE O CASO...................................................................................223
119. 24 BOAS RAZÕES PARA SER SOLTEIRA!!!.......................................................224
120. COMO ESCOLHER O HOMEM IDEAL.................................................................226
121. UMA PESQUISA SOBRE O COMPORTAMENTO SEXUAL MASCULINO
DESCOBRIU QUE DEPOIS DO ACTO SEXUAL:............................................................227
122. INSTRUÇÕES PARA O PRODUTO HOMEM FUNCIONAR BEM:.......................228
123. ELES TENTAM, VEJAM AS CANTADAS QUE NÃO DERAM CERTO:...............229
124. FRASES USADAS PELAS MULHERES PARA REJEITAR UM HOMEM.............230
125. O ANTES E O DEPOIS ENTRE NAMORO E CASAMENTO:...............................231
126. PORQUE É MUITO MELHOR SER MULHER, VEJA SÓ:....................................232
127. DICAS FEMININAS PARA VOCÊS HOMENS, CAUSAREM BOA IMPRESSÃO ÀS
MULHERES:......................................................................................................................233
128. PEIDO....................................................................................................................234
129. MANCHETES DE JORNAL...................................................................................238
130. LIÇÕES BÁSICAS PARA O DIA-A-DIA.................................................................239
9
131. NOMES DA NOSSA TERRA QUE URGIRIA ESQUECER...................................240
132. A IMPRENSA QUE TEMOS..................................................................................242
133. A JUSTIÇA NOS ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA...........................................244
134. TEORIA E PRATICA..............................................................................................246
135. ADVOGADOS........................................................................................................247
136. ANÚNCIOS NO DIÁRIO DE NOTÍCIAS................................................................249
137. AS MELHORES FRASES DA PERSONAGEM DE MARISA ORTH - MAGDA - EM
"SAI DE BAIXO".................................................................................................................253
138. SEXO NA FAMILIA REAL INGLESA.....................................................................269
139. QUE TEM EM COMUM AS MULHERES E OS SERVIDORES WEB?.................270
140. EXAME DE MATEMÁTICA NA ESCOLA SECUNDÁRIA DA DAMAIA.................271
141. CONTRATO LABORAL.........................................................................................273
142. UMA HISTÓRIA SOBRE UM W.C.........................................................................274
143. PAI NOSSO COMERCIAL.....................................................................................276
144. MANUAL DO BOM FUNCIONÁRIO......................................................................277
145. OS DEZ MANDAMENTOS DO CLUBE DOS PREGUIÇOSOS............................278
146. CARTA À CARA-METADE....................................................................................279
147. ASSOCIAÇÃO TÉCNICA DA COPOFONIA..........................................................280
148. NOMES DE MULHERES E PERSONALIDADE....................................................282
149. O MAR MAIS…......................................................................................................283
150. OBSERVAÇÃO PSICOLÓGICA DO INDIVIDUO QUE MIJA:...............................284
151. 12 VEZES VIÚVA E AINDA VIRGEM....................................................................285
152. REQUISITOS DE UM CHEFE...............................................................................286
153. RECEITA PARA COZINHAR A VAIDADE.............................................................287
10
154. CONSELHOS AOS QUE NADA TÊM PARA FAZER............................................288
155. PUBLICIDADE “LUX”.............................................................................................289
156. PUBLICIDADE EM TROCADILHOS......................................................................290
157. AULAS DE INTRODUÇÃO ÀS TRADIÇÕES COIMBRAS....................................291
158. OPINIÕES SOBRE O PEIDO................................................................................292
159. CONSELHOS AOS AUTOMOBILISTAS: COMO MORRER EM 10 LIÇÕES.......
293
160. COMO MATAR UMA ENGUIA NO TEXAS...........................................................294
161. DOZE BREVES CONSELHOS PARA SINDICALISTAS DE CORREDOR….......
295
162. MÉTODOS CONTRACEPTIVOS..........................................................................296
163. COMUNICAÇÕES.................................................................................................297
164. DEZ CONSELHOS PARA ELE..............................................................................298
165. DEZ CONSELHOS PARA ELA..............................................................................299
166. A NOVA COMPANHEIRA PARA A NOITE...........................................................300
167. FRASES FAMOSAS..............................................................................................301
168. PERSONALIDADES HISTÓRICAS.......................................................................304
169. PERGUNTAS TIPO “MARIA”................................................................................305
170. CARTA DE SEPARAÇÃO.....................................................................................306
171. NASA E CANETAS................................................................................................308
172. PENSAMENTOS RIDÍCULOS...............................................................................309
173. DIÁRIO DE UMA MULHER INSATISFEITA..........................................................310
174. TESTE RÁPIDO P/ DESCOBRIR SE VC É RACISTA OU NÃO...........................312
175. AMIGOS DO HOMEM E AMIGAS DA MULHER...................................................313
11
176. UM PLANO PARA SALVAR PORTUGAL DA CRISE...........................................314
177. BEBER AGUA OU VINHO????.............................................................................316
178. ODEIO O MEU TRABALHO..................................................................................317
179. FRASE DO DIA... (EM LATIM)..............................................................................318
180. CURIOSIDADES LINGUISTICAS..........................................................................319
181. CAPITALISMO.......................................................................................................320
182. COMO NASCE UM PARADIGMA.........................................................................322
183. A PROPÓSITO DE IMPOSTOS............................................................................323
184. 23 COISAS QUE NÃO SE PODE MORRER SEM SABER...................................324
185. CONCURSO DE OBRAS PUBLICAS EM PORTUGAL........................................325
186. ESTAS SÃO ALGUMAS DAS PARTICIPAÇÕES DE ACIDENTES AUTOMÓVEIS.
326
187. CARTA DE UM ALUNO DA FACULDADE AOS PAIS..........................................328
188. MATEMÁTICA UTIL...............................................................................................330
189. PREVISÕES PARA 2004......................................................................................331
190. ORAÇÕES DAS MULHERES E DOS HOMENS...................................................332
191. A VINGANÇA DAS GAJAS (2?)............................................................................333
192. POESIA DE PROPORÇÕES.................................................................................337
193. MULHERÃO SEGUNDO OS HOMENS................................................................338
194. O QUE ELAS DIZEM DEPOIS DO SEXO.............................................................340
195. AS PERGUNTAS MAIS ESCANDALOSAS QUE SE FIZERAM ATÉ HOJE NOS
OPERADORES DO CALL CENTER DE UMA REDE MÓVEL NACIONAL......................342
196. EMPRESAS EM PORTUGAL................................................................................345
197. HÁ 20 ANOS..........................................................................................................347
12
198. SERMÃO DO PAPA..............................................................................................349
199. INGLÊS EM PORTUGAL.......................................................................................350
200. SERVIÇO DE SAÚDE PORTUGUÊS....................................................................351
201. ADULTÉRIO..........................................................................................................352
202. ESCRITO POR MANOEL MARIA BARBOSA DU BOCAGE, UM CLÁSSICO DA
LITERATURA PORTUGUESA:........................................................................................353
203. JOGOS DO BENFICA E FC PORTO....................................................................354
204. APENAS A LÍNGUA PORTUGUESA NOS PERMITE ESCREVER ISTO............
355
205. O QUE MUDA NO CASAMENTO:.........................................................................357
206. DIA NACIONAL DO MACHO LATINO...................................................................358
207. PERTENCER À VELHA EUROPA........................................................................359
208. DIZEM POR AÍ…...................................................................................................361
209. OS DEZ LEMAS DO VICIADO EM TRABALHO...................................................362
210. NOMES ANGOLANOS..........................................................................................363
211. CINEMA ANGOLANO............................................................................................364
212. EÇA DE QUEIROZ................................................................................................367
213. TIPOS DE CORNO................................................................................................368
214. [FRASES RETIRADAS DE REVISTAS FEMININAS DA DÉCADA DE 50 E 60]. .
370
215. AS MÃES TAMBÉM SE ENGANAM......................................................................371
216. SABEDORIA....LABORAL.....................................................................................373
217. AMIZADE...............................................................................................................375
218. POR QUE OS TERRORISTAS ÁRABES ESTÃO SEMPRE LOUCOS PARA SE
SUICIDAR???....................................................................................................................376
13
219. A PALAVRA MAIS RICA DA LÍNGUA PORTUGUESA É A PALAVRA MERDA.. 377
220. QUESTÕES SEM RESPOSTA..............................................................................380
221. POEMA PARA ANALISAR:...................................................................................381
222. MUITA RATA, POUCA PICHA!.............................................................................382
223. ALGUMAS CENAS REAIS EM HOSPITAIS..........................................................383
224. A ARTE DE BEM FALAR.......................................................................................385
225. ANEDOTAS SEM PIADA NENHUMA...................................................................387
226. FODA-SE E OUTROS QUE TAIS.........................................................................389
227. FÁBULA DO EXECUTIVO.....................................................................................391
228. PENSAMENTOS PROFUNDOS. COISAS SEM NEXO........................................392
229. DEUS VERSUS SATANÁS...................................................................................393
230. RÁDIO FM DA VIDIGUEIRA..................................................................................394
231. DETECTOR DE GAYS..........................................................................................397
232. FUCK E PUNHETA................................................................................................400
233. TIPOLOGIA DO CAGALHÃO................................................................................401
234. O QUE NÃO SE ENSINA NAS ESCOLAS............................................................403
235. NOÇÃO DE FRAUDE............................................................................................405
14
1. A ENFERMAGEM NA DERMATOLOGIA. ÂMBITO DE ACÇÃO. CARACTERIZAÇÃO GLOBAL
A Dermatologia é a especialidade médico-cirúrgica que estuda o órgão pele e as doenças que nele
se manifestam. Importa, no entanto, acentuar que a sua designação oficial é de Dermatovenereologia, a
qual se mantém na maioria dos países, porque as doenças venéreas representam problema clínico e
sanitário relevante de que os dermatologistas se ocupam. No presente texto, por razões práticas,
adoptamos contudo a designação abreviada, de uso mais simples e corrente.
As afecções que integram a Especialidade são muito variadas quer na expressão clínica, quer na
gravidade quer, ainda, nas causas que as originam.
A visualização directa das alterações cutâneas origina que a fisionomia clínica das dermatoses seja
evidente, permitindo muitas vezes a formulação imediata do diagnóstico, a qual necessita por vezes de
confirmação por métodos complementares.
A gravidade das afecções cutâneas oscila entre a completa benignidade e a grande malignidade. O
estabelecimento do prognóstico das dermatoses constitui assim necessidade imperativa, que necessita ser
transmitida de modo adequado ao doente e familiares.
As causas das dermatoses são muitas vezes consideradas como endógenas (causa interna) e
exógenas (causa externa). Esta dicotomia não constitui regra absoluta, porque frequentemente as causas
são múltiplas e combinadas. A procura da natureza causal de determinada dermatose, representa passo
obrigatório na atitude médica para o esclarecimento e acção perante a doença.
As características gerais referidas - doenças evidentes à observação imediata, gravidade variável e
causa nem sempre imediatamente identificável, justificam o frequente estado de espírito de intranquilidade
e mesmo de ansiedade do doente perante a dermatose. Esta disposição anímica acentua-se quando a
situação clínica não é claramente interpretada pelo médico assistente, se os tratamentos instituídos não
conduzem a melhoria rapidamente objectivável ou se o prognóstico inicialmente estabelecido não se
confirma.
Provavelmente em nenhuma Especialidade como na Dermatologia se compreende a razão de ser do
aforismo clássico - "o doente desculpa um erro de diagnóstico mas não perdoa um erro de prognóstico". A
simplicidade anedótica da expressão encerra, contudo, ilação importante quanto à necessidade de sentido
crítico nas informações a transmitir ao doente, sobretudo na perspectiva do prognóstico - a que tem
inegável direito, mas devem ser correctas, adequadas á sua compreensão e cultura, filtradas pelo rigor
técnico e pautadas pelo bom senso.
15
O papel da Enfermagem é fundamental para este objectivo. O primeiro contacto do doente
estabelece-se frequentemente com o enfermeiro e esta vai constituir frequentemente a ligação privilegiada
de comunicação com o médico.
É indispensável a sua acção complementar após a informação transmitida pelo médico, esclarecendo
dúvidas e ajudando a ultrapassar dificuldades, veiculando ao médico, como retorno, não só informações
clínicas que julgue relevantes, como igualmente as reacções e estado anímico do doente ou familiares.
A Dermatovenereologia reveste-se de acentuada feição de medicina e cirurgia de ambulatório. Este
facto não exclui, contudo, a necessidade de internamento de determinados doentes, por razões de
dificuldades de diagnóstico, da extensão da doença, da sua gravidade ou de regimes terapêuticos
especiais. Nas enfermarias de Dermatologia é necessária a presença de médico especialista durante 24
horas, o qual simultaneamente fornece apoio ao serviço de urgência, como sucede no Hospital de Santa
Maria.
As enfermarias de Dermatologia são por via de regra autónomas nos hospitais centrais,
eventualmente integradas noutros serviços sobretudo por razões económicas.
A necessidade da privacidade especial dos doentes dermatológicos e a especificidade da terapêutica tópica
constituem factores limitativos importantes desta última atitude.
É considerável o número de subespecialidades e de técnicas específicas de diagnóstico e de terapêutica,
ligadas à Dermatologia.
Encontram-se individualizadas, em muitos Serviços de Dermatologia, consultas especiais dirigidas a
determinados grupos etários (Dermatologia Pediátrica e Dermatologia Geriátrica), correspondentes a certas
patologias (Doenças Transmitidas Sexualmente, Oncologia Cutânea, Conectivites, Dermatoses Bolhosas,
Úlcera de Perna), ou ligadas a procedimentos especiais de diagnóstico e terapêutica (Dermatologia de
Contacto, Cirurgia Cutânea, Fototerapia, Roentgenterapia Superficial).
Os requisitos para Enfermagem competente são assim diversos em função da especificidade das
actividades praticadas e justificam informação minuciosa dos componentes científico e técnico de cada
uma, das áreas referidas.
Nos serviços hospitalares de Dermatologia, a maior parte dos doentes que aí acorre é portadora de
afecções de diagnóstico clínico imediato, resolúveis em regime ambulatório. Entre estas destacam-se as
doenças de natureza parasitária e infecciosa. Constituem grupo importante as doenças inflamatórias da
pele (eczema, urticária, psoríase) e, muito em especial, as dermatoses iatrogénicas, causadas por
intolerância à administração ou aplicação tópica de medicamentos. Destacam-se ainda as neoplasias da
pele, cujo aumento tem sido progressivo.
16
No internamento, predominam as neoplasias cutâneas, linfomas, formas extensas de psoríase,
toxidermias, urticária e infecções.
Os objectivos principais de internamento são: esclarecimento de situações clínicas de diagnóstico
duvidoso; tratamento de casos de elevada gravidade que não têm possibilidade de serem resolvidos em
regime ambulatório; acompanhamento pós-operatório de doentes operados. Muitas vezes no primeiro caso
os internamentos são de curta duração; no segundo caso é frequente o seu prolongamento, pela dificuldade
de controlo de algumas afecções dermatológicas (pênfigos e outras dermatoses bolhosas, eritrodermias).
Os internamentos podem executar-se pela urgência central, pela consulta externa, programada por
chamada e por transferência. Nos hospitais centrais, por via de regra a modalidade mais comum é a
primeira, a menos frequente a última.
CARACTERÍSTICAS DO DOENTE DERMOPÁTICO. ATENDIMENTO: AMBULATÓRIO E
INTERNAMENTO
A Dermatologia é uma Especialidade médico-cirúrgica.
A maior parte dos doentes que necessita de cuidados dermatológicos, de âmbito médico ou cirúrgico, sofre
de problemas circunscritos de pequena gravidade, muitas vezes resolúveis pelo médico de família. Em
casos de diagnóstico mais difícil, de interpretação menos clara ou de actuação mais complexa, impõe-se a
intervenção do dermatologista.
As doenças de pele são frequentes. Cerca de 5 a 10% da totalidade dos doentes que acorrem às consultas
de Medicina geral sofrem de problemas dermatológicos.
Importante é igualmente o número muito elevado de entidades dermatológicas. Calcula-se que existam
cerca de 2.000 afecções cutâneas susceptíveis de classificação diagnóstica, desde as muito comuns até às
excepcionais.
Admite-se que cerca de 20% dos doentes com afecções cutâneas necessitam de tratamento dermatológico
orientado por dermatologista.
O dermatologista é, assim, um especialista muito procurado. No período de um ano, mais de 1% da
população em geral consulta um dermatologista. A referida procura é mais acentuada nas mulheres do que
nos homens.
A gravidade da maioria das dermatoses não é muito elevada, mas há excepções: toxidermias (síndroma de
Lyell), dermatoses bolhosas auto-imunes (pênfigos, penfigóides), neoplasias (carcinomas, melanoma
maligno, linfomas), conectivites, constituem exemplos demonstrativos.
17
O peso das dermatoses é muito elevado em Medicina do trabalho, sobretudo por intolerância adquirida no
manuseamento de produtos, instrumentos e equipamentos utilizados na actividade profissional.
As dermatoses observadas em consulta externa são por conseguinte muito variadas, mas dominam
claramente o panorama nosológico as neoplasias benignas e malignas, as parasitoses e infecções, o
eczema, as dermatoses "reaccionais" entre as quais avultam as de natureza medicamentosa (toxidermias);
certas afecções predominam em grupos etários particulares, por exemplo a acne na adolescência, as
neoplasias malignas na idade avançada.
Certo número de características nas afecções cutâneas permitem retratar genericamente o "doente
dermopático", determinar o modo como valoriza a doença e reage perante ela.
Como elemento fundamental, avulta o facto das dermatoses serem sempre "visíveis" e, embora
ocasionalmente se encontrem em área coberta pelo vestuário, o doente ou os familiares têm a noção
constante da sua presença.
Assim, no doente dermatológico tomam relevo especial as características seguintes :
Repulsa que as dermatoses muitas vezes originam - é sentida pelo doente como importante transtorno na
sua vida de relação, com consequências funestas em determinadas situações, nomeadamente nas de
índole familiar ou profissional.
O prurido que as dermatoses por vezes ocasionam - é frequentemente penoso, sobretudo se localizado em
locais onde o acto de coçar é perturbador ou vexatório, como na área ano-genital.
A descamação de algumas dermatoses - condiciona problemas desagradáveis. As escamas ao soltarem-se
sugerem menos limpeza ou desleixo.
O receio de contágio ou de malignidade - representa preocupação frequente, que o doente ou familiares
muitas vezes não conseguem eliminar, mesmo com conhecimento satisfatório da sua natureza.
A noção popular de que as afecções cutâneas são crónicas e de tratamento difícil - gera em muitos doentes
ansiedade e desânimo.
O desejo de resolução rápida da dermatose - leva muitas vezes à auto-medicação, ou aconselhada por
curiosos, o que complica, altera e agrava ocasionalmente o problema clínico.
As características mencionadas justificam muitos comportamentos do doente dermatológico quando acorre
à consulta da especialidade pela primeira vez: é frequente procurar urgência na marcação da consulta,
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revelar impaciência e ocasionalmente ansiedade perante o médico. Estudos sobre esta matéria
evidenciaram que em cerca de um terço de todos doentes presentes em consultas de Dermatologia é
valorizável a coexistência de factores emocionais.
Perante o médico, muitas vezes ignora ou omite elementos da anamnese, convicto de que são irrelevantes.
Além disso, porque considera que o diagnóstico é formulado pela simples observação, espera garantia de
evolução favorável da doença quando recebe as indicações terapêuticas. Com certa frequência, na
sequência do referido, resiste a outros exames para além da observação das lesões e revela impaciência
quando pressionado para a sua execução.
Assim, no atendimento inicial, e também nos subsequentes, o papel do enfermeiro é crucial, incutindo
confiança e tranquilidade, explicando o modo como decorrerá o atendimento e a observação médica. A
serenidade nesta circunstância é essencial.
As consultas de Dermatologia são sempre muito concorridas, sendo nelas que se resolve a maioria dos
problemas clínicos. Contudo, em certo número de casos, o internamento é necessário ou mesmo
imperativo.
Os motivos seguintes determinam a maioria dos internamentos em Enfermarias de Dermatologia:
1. Realização de procedimentos auxiliares, necessários para confirmação de um diagnóstico e / ou para
esclarecimento de interpretação patogénica.
2. Investigação clínica perante possibilidade da dermatose constituir manifestação cutânea de doença geral
(conectivites, síndromas para-neoplásicas, etc.).
3. Tratamento de doenças que afectam áreas extensas do tegumento (psoríase ou eczema extensos) ou de
prognóstico reservado (pênfigos, linfomas, toxidermias).
4 Tratamento médico específico impraticável no domicílio, intervenção cirúrgica ou situações que impõem
vigilância clínica permanente (corticoterapia elevada e prolongada, quimioterapia citostática).
5. Tratamentos que não podem ser efectuados no domicílio por razões de dificuldades sociais, pela idade,
via de administração de fármacos ou cumprimento rigoroso da terapêutica.
Existem em Portugal 6 unidades de internamento autónomo em Dermatologia: em Lisboa - Hospital do
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Desterro (43 camas), Hospital Curry Cabral (18 camas) e Hospital Santa Maria (21 camas); em Coimbra -
Hospitais da Universidade (29 camas); no Porto - Hospital de S. João (28 camas).
Outros Hospitais mantêm a possibilidade de internamento de doentes em Unidades Polivalentes de
Internamento ou em Serviços de Medicina Interna.
Esta situação constitui solução precária, de recurso, mal adaptada a doentes dermatológicos, onde a
especificidade dos actos praticados necessita conjunto de métodos, competências e atitudes que apenas se
podem conjugar em unidades de internamento especialmente dedicadas em exclusivo à especialidade.
Normas genéricas para a recepção do doente na Enfermaria
1.Conhecimento prévio, junto do médico, da situação clínica e de outros problemas eventuais do doente
2.Verificar se o boletim de internamento está correctamente preenchido
3.Esclarecer o doente sobre as normas do Serviço
4.Apresentar o doente ao pessoal e outros doentes
5.Mostrar as instalações de utilização individual e as colectivas
6.Conceder o apoio necessário, ajudar na resolução de problemas e dificuldades, sejam familiares,
profissionais ou outras
7.Adequar o local de instalação do doente às suas necessidades
8.Observar o doente no sentido de reconhecimento de outros problemas, psíquicos e físicos (próteses,
dificuldades de mobilização)
9.Registar em etiqueta própria no leito o nome do(s) médico(s) responsáveis pelo doente (por via de regra
Assistente e Interno hospitalares)
10.Organizar o processo clínico. Além dos impressos próprios, verificar se o doente traz consigo quaisquer
elementos para juntar ao processo, nomeadamente relatórios médicos, análises clínicas, resultados de
biopsias ou exames de imagem e medicamentos que toma em ambulatório.
Cap. 3. A pele como orgão de revestimento
Pele e aparência
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Organização estrutural do órgão e relação com as funções Alterações cutâneas e método e observação da
pele Registos: observações e ocorrências Fotografia clínica em Dermatologia Exames complementares em
Dermatologia O aspecto da superfície da pele caracteriza o ser humano. Contribui para definir a raça e o
sexo. O desenho da superfície define-o ser único na Natureza, de que constituem exemplo bem
demonstrativo a individualidade das impressões digitais.
Molda o corpo e evolui ao longo do tempo, modificando o aspecto individual, do nascimento à senescência.
Em razão das suas características estruturais, que lhe proporcionam resistência e flexibilidade, protege o
organismo das agressões exteriores, físicas, químicas, biológicas.
Interfere decisivamente em algumas funções gerais do organismo, contribuindo para a sua homeostasia -
situação de equilíbrio (do grego homoios = semelhante + stasis = permanência)
A pele sintetiza, por exemplo, vitamina D, indispensável ao desenvolvimento geral do indivíduo e, para
finalidade metabólica local, transforma nas glândulas sebáceas a hormona masculina testosterona no seu
composto mais activo di-hidro-testosterona.
Através de elementos celulares próprios existentes na epiderme (células de Langerhans), efectua vigilância
e reconhecimento imunitário de substâncias que franqueiam a pele e eventualmente penetram no seu
interior.
Produz pigmento (melanina) por meio de células denominadas melanócitos, protegendo assim o organismo
da acção prejudicial da luz solar.
Coopera nos mecanismos gerais de regulação circulatória (hemorregulação) e contribui para manter
constante a temperatura do organismo, como órgão efector de dissipação ou de conservação calórica.
Órgão dotado de capacidade sensorial discriminativa muito apurada, informa com precisão o indivíduo das
características do meio exterior e das suas variações.
PELE E APARÊNCIA
A aparência do indivíduo, seja a concreta, seja aquela que muitas vezes é imaginada pelo próprio,
representa reflexo, em grande parte, do aspecto da sua pele.
A preocupação em manter uma aparência esteticamente "agradável", para si próprio e para o seu
semelhante, justifica frequentemente queixas dos doentes e a sua preocupação, por vezes profunda, com
problemas dermatológicos insignificantes.
Neste âmbito de correlação entre o psiquismo dos doentes e os aspectos de modificação da pele, por
exemplo relacionados com a evolução natural do órgão, explicam-se os receios exagerados do significado
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de alterações cutâneas e, noutras circunstâncias, a fixação obsessiva em tratamentos médicos, em acções
de cirurgia correctora ou estética ou, ainda, em cuidados cosméticos.
Em certas afecções psiquiátricas, a pele constitui órgão-alvo privilegiado, como na delusão de parasitose
(em que o indivíduo "sente", "vê", "colhe" e "identifica" na pele micróbios ou outros agentes hipotéticos de
doença), na dismorfofobia (sintomas e sinais dermatológicos inexistentes) e outras fobias (venereofobia,
cancerofobia, etc.). É frequente acentuarem-se fenómenos de comportamento cancerofóbico por exemplo,
após campanhas dirigidas à detecção precoce de cancro da pele.
Outro tipo de situação de índole psicopatológica, consiste na provocação de alterações cutâneas, seja para
obter quaisquer tipo de benefícios (afectivos, profissionais, indemnizações), seja por perturbação
primariamente psicogénica, cuja interpretação e atitude são por vezes difíceis, necessitando quase sempre
de uma cooperação interdisciplinar, onde o papel do enfermeiro pode ser decisivo.
Entre estas afecções sobressaem, pelo interesse clínico prático, a dermatite artefacta, a patomímia e as
escoriações neuróticas.
A dermatite artefacta (do latim ars = arte + facio = fazer), mais frequente em adolescentes do sexo feminino,
consiste na auto-provocação de lesões, provocadas de modo mais ou menos consciente, negando
categoricamente a sua execução.
Na patomímia ( do grego pathos = doença + mimesis = imitação) há uma doença dermatológica que o
doente deliberadamente agrava, ou da qual induz recorrência.
As escoriações neuróticas consistem na produção de escoriações induzidas pelo acto de continuamente
coçar, picar ou de qualquer modo raspar a pele. Na maior parte dos casos o doente admite "necessidade"
incontrolável de executar estes actos - alegando prurido incoercível, por exemplo. Esta perturbação é mais
frequente em doentes do sexo feminino, com falta de auto-confiança, em "stress" ou depressão.
A análise do modo de provocação de lesões e as medidas para resolução do problema subjacente, em
cooperação com psiquiatra e com o dermatologista, requer muitas vezes a acção discreta e eficaz do
profissional de enfermagem, em acções estabelecidas e pautadas casa a caso.
ORGANIZAÇÃO ESTRUTURAL DO ÓRGÃO E RELAÇÃO COM AS FUNÇÕES
A pele é o maior órgão do corpo, com superfície total que ultrapassa 1,5 m2 , embora seja pouco espessa -
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entre 0,5 mm nas pálpebras e cerca de 4 a 5 mm nas palmas e plantas.
O seu peso global, incluindo a hipoderme, orça 16 a 18% do peso corporal. Assim, para um indivíduo adulto
com 75 Kg, o peso da pele ultrapassa os 12 Kg.
A resistência à rotura é muito elevada: suporta uma tracção superior a 1kg/cm2. Simultaneamente revela
capacidade considerável de distensão - cerca de 10 a 15% das suas dimensões, na pele do adulto.
Possui uma vascularização extremamente rica: em cada cm2 de superfície cutânea existem mais de 0,5 m
de vasos. O débito circulatório médio global da pele foi calculado em 500 ml/minuto.
Caracteriza-se, ainda, por elevada capacidade de eliminar suor: mediante estímulo térmico elevado, em
período curto, perde entre 2 a 3 mg/cm2/minuto; em situações extremas, a eliminação total de suor pode
atingir 10 l/dia.
É um órgão estratificado constituído por epiderme e derme e hipoderme.
A epiderme é formada pelas células epiteliais (ceratinócitos), onde reside uma das principais defesas do
órgão contra a penetração de produtos exteriores. Integradas na epiderme encontram-se ainda os
melanócitos (responsáveis pela cor da pele), as células de Langerhans (constituem a primeira linha de
"identificação" imunitária das substâncias que franqueiam a epiderme) e células sensoriais denominadas
células de Merkel.
A derme é a camada do órgão situada em ligação íntima com a epiderme, responsável pela característica
resistência da pele à rotura (fibras de colagénio) e pela sua elasticidade (fibras elásticas).
A quantidade de água existente na derme é muito elevada, preenchendo, juntamente com a denominada
substância fundamental, todos interstícios dérmicos.
Na derme encontram-se integrados os vasos (arteríolas, vénulas, capilares, linfáticos) e os nervos, que se
ramificam gradualmente da profundidade para a superfície.
Igualmente se encontram numerosas células na derme: umas são "residentes" - fibroblastos, histiócitos,
macrófagos, mastócitos; outras são migratórias e provêm do interior dos vasos - linfócitos, granulócitos
neutrófilos e eosinófilos.
A pele é ainda dotada de unidades pilossebáceas (pêlo e glândula sebácea anexa) e de glândulas
sudoríparas (écrinas e apócrinas). Denominam-se genericamente como "anexos" da epiderme, porque são
constituídas por invaginações deste componente cutâneo.
Epiderme e derme assentam sobre uma camada fibro-adiposa denominada hipoderme, constituída por
septos fibrosos que prolongam a derme e por células adiposas.
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ESQUEMA GERAL DAS ESTRUTURAS CUTÂNEAS:
-EPIDERME E ANEXOS
-- Ceratinócitos
-- Melanócitos
-- Células de Langerhans
-- Células de Merkel
- DERME
-- Fibras
--- Colagénias
--- Elásticas
-- Substância fundamental
-- Células
--- Residentes
--- Migratórias
-- Vasos
-- Nervos
- HIPODERME
-- Septos fibrosos
-- Lóbulos adiposos
Células epidérmicas (ceratinócitos) e ceratinização
Os ceratinócitos multiplicam-se na camada basal da epiderme e diferenciam-se progressivamente da
profundidade para a superfície, onde se transformam em finas lamelas achatadas (células córneas)
completamente preenchidas por proteínas genericamente denominadas ceratinas. A este fenómeno
denomina-se ceratinização. As células córneas encontram-se recobertas com a gordura e outros produtos
segregados pelas glândulas sebáceas e sudoríparas..
Se existe muito sebo, a pele é oleosa - seborreia, pele seborreica. Se existe pouco sebo, a pele tem
aspecto seco, o que se refere como xerose (pele xerótica).
A seborreia é frequente nos jovens, na puberdade e adolescência.
24
Na xerose, a pele é descamativa, por vezes com pequenas fissuras e, frequentemente, ocasiona prurido.
Observa-se frequentemente nos indivíduos idosos.
A ceratinização representa o principal meio que a epiderme possui para evitar a penetração de substâncias
sólidas ou líquidas do exterior para o interior. Esta função designa-se tradicionalmente como função-barreira
e reside na camada córnea.
Se a camada córnea não existe, por lesão da pele, as substâncias que contactam a superfície penetram
facilmente através do tegumento e, eventualmente, entram na circulação sanguínea podendo exercer
acções gerais. Importa ainda referir que algumas substâncias podem atravessar a epiderme mesmo com a
camada-barreira íntegra.
São conhecidas situações potencialmente graves pela aplicação sobre a pele de substâncias tóxicas que,
pelas suas características químicas têm a capacidade de atravessar a camada-barreira. Estão neste caso
os compostos organofosforados usados como insecticidas agrícolas. O seu contacto acidental com a pele
ou, por ignorância, com a finalidade de eliminar parasitas (piolhos, percevejos), pode originar a morte.
Noutros casos certas substâncias relativamente inócuas podem, em concentrações mais elevadas, penetrar
através da pele sobretudo quando existem alterações da superfície que originem lesão da camada-barreira.
Sucedeu há anos em França caso gravíssimo que originou a morte em algumas dezenas de bebés pela
aplicação de pó de talco contendo o anti-séptico hexaclorofeno cuja concentração, por lapso de fabrico em
determinado lote, era dez vezes superior ao valor normal.
RISCO DE ABSORÇÃO DE MEDICAMENTOS ATRAVÉS DA PELE:
No tratamento tópico das dermatoses é necessário cuidado com aplicações de determinados
medicamentos, face ao risco da absorção per-cutânea, sobretudo nas circunstâncias seguintes:
quando os produtos podem originar toxicidade ou efeitos gerais indesejáveis
áreas "desnudadas", sem epiderme.
crianças (massa corporal pequena em relação à superfície da pele);
doenças cutâneas muito extensas (maior superfície de absorção);
tratamentos prolongados (acumulação do fármaco absorvido)
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Células pigmentares (melanócitos) e melanogénese
Os melanócitos situam-se entre as células basais da epiderme. A produção do pigmento melanina
denomina-se melanogénese. A melanina é produzida segundo um ritmo próprio em cada indivíduo, o qual
determina a cor da pele individual, fenómeno correntemente designado como melanização.
A referida cor resulta assim da intensidade da síntese de melanina, por programação genética das células e
não do número de melanócitos existentes. A melanina, depois de sintetizada pelos melanócitos, é
transferida para os ceratinócitos vizinhos.
Os melanócitos sintetizam mais melanina se forem estimulados pela radiação ultravioleta - efeito de
"bronzeamento". Quanto maior a melanização, maior a protecção contra a acção da radiação sobre a pele.
Fototipos cutâneos e risco de exposição exagerada à luz
Importa assim salientar a noção que a pigmentação da pele (melanização) constitui o principal factor de
defesa contra a acção nociva da radiação solar.
Os indivíduos de tez muito branca, que sintetizam menos melanina perante a exposição à radiação
ultravioleta da luz solar, sofrem queimaduras com grande facilidade, mesmo com exposições curtas e a
horas de baixa intensidade luminosa. Também nestes indivíduos, os efeitos prejudiciais tardios de
exposições contínuas e/ou repetidas ao sol (envelhecimento, cancerização) são muito mais pronunciados
que naqueles que se bronzeiam mais facilmente.
Nos indivíduos de raça negra os melanócitos produzem grande quantidade de melanina, o que lhes confere
a cor negra e grande eficácia de protecção anti-luminosa. Nunca sofrem queimadura solar, mesmo com
exposições luminosas intensas e as acções deletérias tardias são muito menos pronunciadas.
Estes factos constituem a base que permite definir os denominados fototipos da pele humana:
fototipo 1 - indivíduos albinos, ou de raça branca com tez extremamente clara: perante uma determinada
exposição, a pele sofre sempre queimadura e nunca bronzeia;
fototipos 2, 3, 4 - indivíduos também de raça branca, com cor de pele progressivamente mais "morena";
fototipo 5 - indivíduos intensamente morenos ou mestiços;
fototipo 6 - raça negra: perante a mesma exposição a pele nunca se queima e o seu grau de pigmentação
melânica é sempre máximo.
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Vascularização
Os vasos e os nervos da pele ramificam-se progressivamente da profundidade para a superfície da derme
até chegarem à junção dermo-epidérmica.
Os vasos sanguíneos da profundidade são artérias e arteríolas, ramificam-se até se transformarem em
capilares (ansas capilares nas papilas dérmicas) e drenam depois o sangue em sentido inverso em vénulas
e veias de diâmetro progressivamente mais largo.
Entre o sistema arterial e o venoso pode haver, na profundidade, comunicações artério-venosas que
constituem trajectos de circulação preferencial quando estão abertos; estas comunicações são inervadas
pelo sistema nervoso autónomo.
A manutenção temperatura corporal resulta do equilíbrio entre a produção e a dissipação de calor.
O calor aumenta, por exemplo, durante o exercício físico, em temperatura ambiente elevada ou em
situações patológicas (febre). Nesta circunstância o sistema nervoso autónomo fecha as comunicações
artério-venosas, obrigando o sangue a preencher o território capilar periférico, expondo-se para
arrefecimento, mais próximo da superfície do tegumento.
Este fenómeno é complementado pela entrada em funções das glândulas sudoríparas écrinas. O
humedecimento da superfície, com passagem do suor do estado líquido ao gasoso acentua de modo
intenso a dissipação térmica.
Verifica-se, assim, que a integridade do sistema circulatório cutâneo é fundamental para a manutenção da
constância da temperatura corporal. Se o indivíduo sofrer de inflamação difusa da pele (eritrodermia,
psoríase, eczema extenso, por exemplo) fica em estado de grande depleção calórica se a temperatura
exterior for inferior à do seu corpo. Se, pelo contrário, a temperatura exterior for superior à do seu
organismo, tende a suceder o inverso, podendo ficar com temperatura elevada, sem que este facto
corresponda a qualquer situação patológica.
É indispensável vigiar a temperatura destes doentes, que são "friorentos", mas é também necessário
cuidado com o aquecimento excessivo, o qual pode originar hipertermia por vezes acentuada e súbita.
AQUECIMENTO DOS DOENTES COM DERMATOSES DIFUSAS
Os doentes com inflamação generalizada da pele (eritrodermia) têm muito frio, mas não podem ser
aquecidos excessivamente, por exemplo com radiadores dirigidos directamente para o leito. Como o
sistema de regulação termo-circulatória da pele é ineficaz, tendem a "adquirir" o calor externo, com aumento
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descontrolado da temperatura corporal .
Inervação
Efectua-se por meio de nervos:
sensitivos;
do sistema nervoso autónomo
Os primeiros conseguem grande apuro discriminativo na colheita periférica das sensações. A distribuição
segmentar dos nervos sensitivos na pele é muito característica. Cada área inervada por um nervo sensitivo,
de um e outro lado do tegumento, denomina-se dermátomo . Esta distribuição explica, por exemplo, a
fisionomia clínica do herpes zoster.
Os nervos do sistema nervoso autónomo conduzem estímulos que são independentes da vontade.
Destinam-se à inervação dos vasos e das glândulas sudoríparas e originam contracção ou dilatação de
vasos comunicantes entre arteríolas e vénulas permitindo, deste modo, aumentar ou reduzir o débito
sanguíneo. A estimulação das glândulas sudoríparas promove a secreção de suor.
Anexos cutâneos
São assim designados correntemente os folículos pilossebáceos (pelos e glândulas sebáceas anexas), as
glândulas sudoríparas écrinas e apócrinas e as unhas.
A sua formação constitui-se a partir das células epidérmicas, que se diferenciam para organizar as
estruturas referidas. A distribuição dos anexos e respectivas funções são muito complexas e variadas
(Quadro 3.1).
Colaboram em mecanismos de protecção da pele e do organismo em geral.
QUADRO 3.1 - Anexos da pele: distribuição e principais funções
Anexos: Pelos
Distribuição: Todo corpo, excepto palmas das mãos e plantas dos pés
Funções principais: Protecção da pele
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Anexos: Glândulas sebáceas
Distribuição: Todo corpo, excepto palmas das mãos e plantas dos pés
Funções principais: Secreção de gordura para lubrificação da superfície da pele
Anexos: Glândulas sudoríparas écrinas
Distribuição: Todo corpo
Funções principais: Produção de suor, para ajudar à dissipação calórica no controlo da regulação térmica
do indivíduo
Anexos: Glândulas sudoríparas apócrinas
Distribuição: Axilas, virilhas, região genital
Funções principais: Secreção apócrina, responsável pelo odor corporal. É possível que este contribua para
mecanismos complexos de estimulação sexual , por meio de hormonas voláteis (feromonas)
Anexos: Unhas
Distribuição: Dedos
Funções principais: Protecção e cooperação na actividade manual (preensão)
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS E MÉTODO DE OBSERVAÇÃO DA PELE
Como órgão de fronteira, situado entre o meio interior e o meio exterior, a pele "reage" em função de
estímulos internos e externos.
Este facto permite considerar grandes "padrões clínicos reaccionais" da pele (Ver, pág....), frequentemente
de causa endógena (genética, imunitária, etc.), cuja expressividade permite o seu reconhecimento com
relativa facilidade pela observação directa.
A reacção da pele traduz-se por modificações fisiológicas ou patológicas que determinam:
manifestações sentidas pelo próprio (prurido, ardor, dor, etc.) e constituem sintomas subjectivos ou
simplesmente sintomas (do grego symptoma = acontecimento);
alterações visíveis do tegumento - sintomas objectivos, mais correctamente denominados como sinais*.
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* Não confundir com a mesma palavra utilizada correntemente em linguagem popular para designar os
nevos pigmentados - pequenas manchas ou pápulas escuras, resultantes de acumulação de "células
névicas", as quais constituem tipo particular de melanócitos.
Os "sintomas objectivos" dermatológicos são referidos e sistematizam-se como lesões cutâneas
elementares. O reconhecimento destas lesões é indispensável para:
sua classificação e utilização de terminologia correcta;
interpretação das alterações da pele que conduziram às lesões;
estabelecimento do diagnóstico.
As lesões cutâneas elementares representam, assim, as manifestações da doença da pele, as quais se
denominam genericamente como dermatoses.
Na Medicina e na Enfermagem dermatológicas são fundamentais a observação e o registo objectivo,
cuidadoso e minucioso dos sintomas e sinais respeitantes à pele, mucosas e faneras (cabelos, pelos e
unhas).
A fotografia constitui método complementar indispensável, mas não substitui o registo descritivo escrito.
Qual o método geral de observação de um doente dermatológico?
É conveniente que o "acto médico" dermatológico seja efectuado sempre que possível com a assistência de
enfermeiro/a, mas sem presença próxima de outras pessoas, nomeadamente familiares ou outros doentes.
Inicia-se pelo interrogatório, que visa conhecer o modo como a doença se
iniciou e o seu perfil evolutivo, desde o início até ao momento actual, seguindo-se a colheita dos
antecedentes pessoais e familiares e, finalmente a observação.
Normalmente, em consulta de ambulatório, o interrogatório é efectuado com médico e doente sentados.
Salvo indicação em contrário, durante o exame dermatológico o doente deve estar deitado. O ambiente
deve ser confortável. O enfermeiro deve verificar condições da sala e do leito onde se realiza a observação.
Segue-se exame da pele. No desnudamento, impõe-se absoluto respeito pelo pudor do doente, o qual deve
permanecer tapado/a com lençol. Neste fase, o auxílio do enfermeiro é frequentemente indispensável.
A observação deve ser sistemática, com luz natural, abrangendo sempre a totalidade do órgão, com o
recato adequado. As áreas em observação devem manter-se destapadas apenas o tempo necessário.
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A utilização de lupa é frequentemente necessária e o recurso a irradiação artificial denominada "luz de
Wood" constitui apoio, nalgumas circunstâncias, para a formulação do diagnóstico.
No exame do doente o médico necessita de um conjunto de instrumentos que devem, em princípio, ser
colocados em tabuleiro próprio, mesmo que eventualmente a sua utilização não seja requisitada:
Material para observação dermatológica
-luvas de observação, em plástico ou latex
-algodão hidrófilo
-compressas esterilizadas
-caixa com alfinetes
-espátulas de madeira
-álcool a 95%
-parafina líquida
-termómetro
-esfigmomanómetro
-estetoscópio
-lupa
-lâminas de vidro
-lanterna eléctrica
É extremamente importante conhecer hábitos na actividade do doente, profissionais, domésticos, no lazer,
de higiene e protecção da pele, de cosmética, etc.. De igual modo é relevante o conhecimento de
tratamentos efectuados anteriormente, dermatológicos ou outros, além dos medicamentos que o doente
usa, quer receitados por médico, quer por auto-medicação. É frequente o doente não valorizar este último
elemento, por não o considerar de interesse, ou por outras razões.
E ainda fundamental o conhecimento de afecções que podem relacionar-se com os problemas
dermatológicos e que o doente omite, muitas vezes na convicção de que a situação da sua pele é
independente do restante organismo.
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A recolha deste tipo de informações, o papel do enfermeiro/a é muitas vezes determinante, no contacto com
o doente e com os familiares.
Como reconhecer as lesões cutâneas elementares?
É necessário certo treino. A classificação é fácil na maioria dos casos e é fundamental que se utilize sempre
a nomenclatura correcta na designação das lesões.
Como se classificam as lesões cutâneas elementares?
Dividem-se em: primárias e secundárias:
-PRIMÁRIAS
--mancha
--pápula
--nódulo
--tumor
--vesícula
--bolha
--pústula
-SECUNDÁRIAS
--escama
--crosta
--erosão
-- ulceração
--fenda
-- cicatriz
--atrofia
Definição das lesões cutâneas elementares:
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Cap. 4. Padrões de reacção cutânea. Eczema. Psoríase. Eritrodermia. Dermatoses bolhosas.
Conectivite
Eczema
Psoríase
Eritrodermia
Dermatoses bolhosas
Conectivites
Outros padrões de reacção cutânea
A noção de que a pele "reage" a estímulos variados, endógenos e exógenos, constitui um dos fenómenos
mais marcantes em Dermatologia.
A pele "reage" com vasodilatação perante uma situação emocional - é o fenómeno de "corar", tão
característico na face.
Reage com aumento da transpiração cutânea - na fronte e lábios, perante um estímulo gustativo enérgico;
nas palmas das mãos, perante um estímulo emocional; nas axilas, perante um estímulo térmico.
Reage com formação de pápulas eritematosas fugazes, pruriginosas, se contactar com urtigas - por isso
essa expressão reaccional se denomina urticária.
A pele da face "reage" durante a puberdade, por estimulação hormonal, com erupção característica - a bem
conhecida acne juvenil.
Outros e múltiplos tipos de reacção se poderiam assim enunciar, como exemplos. O facto justifica o título do
presente capítulo, onde se abordam alguns aspectos de afecções dermatológicas frequentes e importantes,
caracterizadas por se exprimirem clinicamente por "padrões de reacção" característicos.
ECZEMA
Ezema constitui o tipo mais comum de inflamação da pele e um dos seus "padrões de reacção" mais
característicos - clinicamente com prurido, eritema, pápulas e vesículas.
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Usa-se muitas vezes a palavra dermite (ou dermatite) como sinónimo de eczema. Na realidade, dermite
significa exclusivamente inflamação da pele, enquanto eczema corresponde a um tipo especial de dermite.
O eczema é sempre pruriginoso e surge: ou de modo agudo, podendo desaparecer; ou de modo crónico,
por vezes com evolução em crises.
O eczema agudo é por via de regra exsudativo - corresponde ao que na linguagem popular é designado
como "eczema húmido". A cronicidade do eczema decorre com secura da superfície (corresponde ao
"eczema seco", também em expressão popular) e a pele sofre progressivo espessamento, sempre com
prurido, observando-se aumento do desenho reticulado da sua superfície (liquenificação). O eczema crónico
pode eventualmente sofrer crises de agudização.
A causa do eczema é variada.
A nomenclatura dos diversos tipos clínicos de eczema encontra frequentemente justificação nas referidas
causas:
eczema de contacto: originado pelo contacto de substâncias sobre a pele.
eczema de contacto alérgico: a substância responsável origina uma reacção alérgica quando contacta com
a pele.
eczema de contacto traumático ou "irritativo": a substância responsável origina uma resposta inflamatória
apenas pelas suas propriedades "irritantes".
eczema atópico: surge originado por um mecanismo alérgico particular, denominado "atopia" (ver adiante).
eczema de estase: típico das pernas, é causado pela estase circulatória
eczema desidrótico: predominante nas mãos e nos pés, surge em indivíduos predispostos, sobretudo no
tempo quente.
Em alguns casos o eczema é designado pelo local onde se estabelece. Trata-se de localizações
especialmente frequentes - por exemplo, eczema das mãos, eczema dos pés, eczema das pernas.
É importante acentuar que, sob estas designações, o eczema pode ser originado por causas diferentes.
Assim, se a causa de um determinado eczema das mãos for de contacto alérgico, designa-se como
"eczema de contacto alérgico das mãos".
Na maior parte dos casos, combinam-se diversos factores na origem do eczema, embora um deles possa
ser o predominante.
Os eczemas de causa alérgica são muito importantes, pela frequência e pelos problemas que originam.
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O que se entende por alergia?
A palavra alergia significa "alteração na capacidade de reagir". Assim, se o organismo passa a "reagir"
especificamente perante uma substância (denominada alergeno), capacidade essa que não existia
anteriormente, - o fenómeno denomina-se de "alérgico".
Há muitos tipos de reacção alérgica. A alergia de contacto e a atopia são apenas dois tipos de alergia que
têm interesse especial em Dermatologia, não só porque originam inflamação da pele de tipo semelhante
(eczema) mas ainda porque se trata de doenças frequentes e por vezes difíceis de resolver.
A alergia de contacto é também denominada de "retardada" ou de "hipersensibilidade retardada". Esta
designação significa que no indivíduo alérgico (ou "sensibilizado") a um determinado produto, o contacto da
pele com o produto determina uma reacção que apenas surge tardiamente, cerca de 12 a 24 horas depois,
ocasionalmente mais tempo. Também é denominada de "tuberculínica" porque corresponde ao tipo de
sensibilização que se observa na reacção à tuberculina.
Por contraposição, denomina-se hipersensibilidade "imediata" aquela em que a reacção originada pela
substância em causa surge imediatamente após o contacto cutâneo (ou administração geral) do produto.
Exemplo de alergia de contacto imediata verifica-se na sensibilização ao látex, a qual tem importância nos
profissionais de saúde. Neste caso, o indivíduo sensibilizado a esta substância, quando utiliza por exemplo
luvas de protecção em látex, verifica imediatamente o aparecimento de pápulas urticariformes com prurido
nas mãos (urticária alérgica de contacto).
Quando existe hipersensibilidade imediata de grau muito intenso, pode estabelecer-se risco de
manifestações clínicas gerais (crise asmatiforme, hipotensão arterial), as quais em casos extremos e muito
raros podem culminar em quadro de choque (choque anafiláctico).
Eczema atópico
A palavra atopia deriva do grego e significa "doença estranha". Esta palavra foi usada inicialmente por se ter
verificado que, em certas famílias, existia uma frequência anormal de asma brônquica, rinite e eczema, por
vezes mais do que uma delas no mesmo indivíduo, simultaneamente ou sucedendo-se no tempo.
Sobressai assim nesta situação a noção de "herança" ou de "transmissão familiar" que condiciona a
susceptibilidade para se sofrer destas afecções. Em termos práticos, no eczema atópico o que predomina é
a extrema "sensibilidade" da pele, que se inflama com grande facilidade mediante estímulos muito variados,
na maior parte das vezes inespecíficos.
A idade de início do eczema atópico é variável, mas surge muitas vezes na primeira infância, por via de
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regra depois dos 3 meses de idade. O prurido é intenso, a inflamação da pele na maior parte dos casos
acentuada, a exsudação considerável. A evolução é caprichosa, com períodos de exacerbação intervalados
por épocas de melhoria. Com o decorrer do tempo circunscreve-se, acantona-se em algumas áreas e a pele
tende a liquenificar-se.
O tratamento do eczema atópico é difícil, especialmente na criança,. A orientação por médico
dermatologista é aconselhável. O prurido persistente gera importante sofrimento na criança e necessita ser
eliminado. A situação gera angústia nos familiares.
Não devem ser utilizados medicamentos gerais ou tópicos que não tenham sido
prescritos pelo médico. A ligadura das áreas atingidas acalma o prurido e é benéfica na evolução da
doença.
OS PAIS DA CRIANÇA COM ECZEMA ATÓPICO NECESSITAM DE ACONSELHAMENTO E
ORIENTAÇÃO
Importa esclarecer sobre o significado da doença e conveniência de evitar atitudes precipitadas, empíricas
ou de aconselhamento por leigos.
A criança com eczema atópico deve ser pouco lavada: os banhos prolongados, a fricção da pele durante a
lavagem e durante a secagem, devem ser reduzidos ao mínimo.
É indispensável grande cuidado com o vestuário: as crianças com eczema atópico toleram muito mal roupa
de lã ou com fibras sintéticas. Usar em contacto com a pele apenas vestuário de algodão, de consistência
macia e textura suave, sem constrições.
A pele da criança atópica necessita ser "lubrificada" com uma emulsão, tipo "leite corporal". A pele atópica
por vezes não tolera bem os óleos.
Cuidado com e exposição solar e, sobretudo, com o calor! Embora a exposição à radiação ultravioleta seja
útil, constituindo mesmo método de tratamento nalgumas circunstâncias, as primeiras exposições ao sol
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devem ser muito cautelosas. Se a doença se encontrar em actividade, a ida à praia é desaconselhável.
A eliminação empírica de produtos alimentares, na convicção de que possam constituir factor causal da
doença, não encontra na maior parte dos casos justificação plausível. Se houver suspeita que pareça
fundamentada, ela deve ser referida ao médico assistente.
O eczema atópico no adulto é frequentemente persistente e muito incomodativo. A orientação pelo médico
dermatologista é indispensável.
Eczema de contacto alérgico
Surge pelo contacto com substâncias (alergenos) a que a pele se tornou alérgica.
Há assim uma primeira fase - de sensibilização - de duração sempre indeterminada, em que o indivíduo
contacta contínua ou esporadicamente com o alergeno. Esta fase, contudo, não é inferior a 5 a 7 dias.
Quando o indivíduo está sensibilizado, qualquer contacto com o alergeno determina, nesse local, uma
reacção de eczema com intensidade variável, que pode evoluir de forma aguda ou crónica, eventualmente
com disseminação para além da área contactada.
Em alguns casos, só se verifica eczema de contacto se, simultaneamente, houver exposição à luz. Esta
situação denomina-se de "eczema por foto-sensibilidade alérgica".
O local de desencadeamento do eczema de contacto alérgico corresponde ao(s) ponto(s) de contacto com
o objecto ou substância a que o indivíduo se encontrava sensibilizado. O intervalo entre o início do contacto
e o desencadeamento da reacção oscila, por via de regra, entre as 12 e 24 horas, ocasionalmente mais
tempo.
Quais são os alergenos mais comuns?
São numerosos. Entre os mais frequentes citam-se:
Certos metais, de que o níquel e o crómio merecem referência especial.
No caso do níquel, a alergia surge na maior parte dos casos pelo contacto com objectos de bijuteria como
brincos, colares de fantasia e fivelas, por exemplo, fabricadas com este metal. No caso do crómio, a alergia
estabelece-se perante o contacto de materiais que contêm este metal, como os objectos de couro ou o
cimento. O eczema de contacto pelo cimento corresponde frequentemente a doença profissional.
Medicamentos de uso tópico.
Importa acentuar que os medicamentos tópicos são a segunda causa mais frequente do eczema de
contacto alérgico, quer pelo seu princípio activo, quer pelo excipiente ou pelos aditivos. Constituem
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exemplos de substâncias de uso tópico sensibilizantes como o mercúrio, anti-histamínicos, medicamentos
anti-infecciosos, anestésicos locais, conservantes dos cremes e pomadas, lanolina, etc..
Os cosméticos, como os perfumes e o verniz das unhas
Componentes das borrachas, resinas, corantes substâncias vegetais, etc.
Verifica-se, assim, que além de causas iatrogénicas (do grego iatros, relativo à medicina + genesis, também
do grego, origem), são importantes as causas relacionadas com o contacto com objectos de uso quotidiano,
como o calçado ou o vestuário, além das causas ocupacionais e/ou profissionais, por exemplo:
nos operários da construção civil - o cimento, as tintas;
nas cabeleireiras - as tintas do cabelo, os óleos de permanente;
nos padeiros - as farinhas, os conservantes;
nos profissionais de saúde - as luvas de borracha , os medicamentos;
no trabalho doméstico - as lavagens repetidas das mãos, o uso de detergentes mais ou menos agressivos,
a preparação de alimentos como o alho, a batata e a cebola.
Importa acentuar, assim, que frequentemente o eczema de contacto alérgico adquire importância como
doença profissional ou ocupacional.
Na confirmação do diagnóstico do eczema de contacto alérgico a realização de "provas epicutâneas" com
os alergenos suspeitos constitui técnica da maior importância e interesse. Estes alergenos encontram-se
comercializados nas concentrações adequadas e em "baterias" especiais, a usar conforme as situações e
as suspeitas clínicas.
O papel do profissional de Enfermagem pode ser determinante quando se encontra sob sua
responsabilidade a execução das provas epicutâneas, após as indicações recebidas do médico.
Provas epicutâneas
Consistem na aplicação, no dorso do doente em estudo, de adesivos providos de pequenos "depósitos"
onde se colocam os alergenos.
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Os adesivos que se utilizam correntemente são os seguintes:
1. Finn Chamber - câmaras de alumínio de 8mm de diâmetro colocadas em tiras de cinco ou dez ou
individuais, sobre adesivo poroso.
2. IQ Chamber - câmaras de plástico com 10mm de lado, colocadas em tiras de dez sobre adesivo poroso.
São cobertas por placas com dez alvéolos, sobre as câmaras, que permitem guardar no frigorífico séries
previamente preparadas em boas condições de conservação.
3. Leukotest - são tiras de adesivo com cinco locais de apósito, constituídos por algodão hidrófilo, rodeado
por um anel de polietileno.
No que respeita aos alergenos, utiliza-se correntemente no nosso País uma série standard adoptada pelo
Grupo Português de Estudo das Dermites de Contacto (GPEDC), que actualmente comporta trinta
alergenos preparados em vaselina branca e fornecidos em seringas, excepto o formaldeído e o kathon CG,
cujo veículo é a água e são fornecidos em frascos conta-gotas.
Além da série standard há séries complementares como dos cosméticos, das cabeleireiras, veículos e
conservantes, antibióticos, anti-inflamatórios, do calçado e do vestuário, dos dentistas etc. que se utilizam
conforme o quadro clínico e actividade do doente.
No estudo do eczema de fotossensibilidade alérgica utilizam-se a "série dos fotoalergenos" ou a "série dos
filtros solares", que são aplicadas na pele em duplicado para numa segunda fase, se efectuar irradiação de
uma das séries.
Preparam-se também os medicamentos ou os produtos trazidos pelo doente que possam ter interesse para
o esclarecimento da situação.
MATERIAL NECESSÁRIO PARA EXECUÇÃO DE PROVAS EPICUTÂNEAS
Adesivos para as provas ( indicação médica)
Série de alergenos (indicação médica)
Lápis dermográfico
Tesoura
Rolo de adesivo hipo-alergénico
Frasco com éter
Gaze hidrófila
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Execução:
Explicar ao doente como vão os adesivos ser colocados
Sentar o doente num banco
Desnudar o dorso
Os adesivos foram entretanto colocados na bancada, orientados no sentido horizontal.
As câmaras são preenchidas da esquerda para a direita pelos alergenos pela ordem previamente
estabelecida
Os adesivos são colocados no dorso, de cima para baixo e da esquerda para a direita, evitando aplicar
sobre a área da coluna vertebral, para não se descolarem facilmente com os movimentos
São delimitados com lápis dermográfico
Aplicar adesivo anti-alérgico de reforço
Deverá retirar os adesivos 48 horas mais tarde, uma a duas horas antes de se efectuar a 1ª leitura às 48h
No caso dos fotoalergenos os adesivos apenas são retirados na altura em que se irradia, às 48h
Recomendações ao doente:
Manter os adesivos colados durante 48 horas: não pode lavar o dorso durante este período
Só retirar algum dos adesivos se ocorrer reacção inflamatória particularmente intensa
Evitar exercícios físicos ou outras acções que possam descolar os adesivos
Se houver descolamento de algum dos adesivos, não os tentar recolar
PSORÍASE
A Psoríase é doença comum - está presente em cerca de 2 a 3% da população. Nas famílias em que há
indivíduos com Psoríase, a prevalência aumenta para cerca de 30%. Tal facto significa que existe
tendência, determinada geneticamente, para se sofrer de Psoríase. Contudo, a transmissão não é
"obrigatória", por exemplo de pais a filhos. A afecção muitas vezes "salta" gerações.
A causa da doença ainda se encontra mal esclarecida, mas as manifestações cutâneas resultam
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essencialmente da proliferação acentuada das células epidérmicas (ceratinócitos) que, por esta razão, se
acumulam e descamam na superfície cutânea, com aspecto classicamente comparável a fragmentos de
cera. .
Em qualquer doente, a Psoríase pode estar:
em "actividade", com expressão clínica variável, por vezes discreta, outras vezes intensa;
"latente", sem quaisquer manifestações clínicas.
Tipos clínicos e características mais importantes:
Existem diversos tipos clínicos de Psoríase, de que os mais importantes se esquematizam como segue:
VULGAR
ERITRODÉRMICA
PUSTULOSA
ARTROPÁTICA
Os tipos referidos (e ainda outros, menos comuns) podem associar-se entre si ou evoluir no tempo, de um
tipo para outro.
Psoríase vulgar
É a forma mais frequente. As lesões elementares são manchas eritematodescamativas e constituem padrão
de reacção cutâneo característico.
A cor do eritema varia entre o rosado e o vermelho vivo e a intensidade da descamação é também variável.
As escamas por via de regra soltam-se com facilidade. É corrente o compromisso das unhas, por vezes
reduzido a discreto "picotado", outras vezes muito pronunciado e atingindo todas unhas.
Inicia-se na maior parte dos casos no adulto jovem, mas nem sempre assim sucede - pode aparecer em
qualquer idade. É pouco ou nada pruriginosa, embora com excepções. As localizações predominantes são
os cotovelos e joelhos, região dorsolombar e couro cabeludo. Pode disseminar em qualquer área da pele,
mas raramente compromete a face. Evolui de modo persistente, muitas vezes por surtos, com períodos de
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agravamento e de remissão. As lesões, quando desaparecem, deixam a pele com aspecto normal.
A Psoríase vulgar não se acompanha de sintomas ou sinais gerais. Nas formas descritas como "artropática"
e "pustulosa generalizada" , pelo contrário, existem importantes manifestações gerais.
Psoríase eritrodérmica
Resulta da generalização da Psoríase, isto é, compromisso da totalidade da pele, não existindo qualquer
área poupada.
Psoríase artropática
Associa formas de expressão cutânea frequentemente grave e rebelde à terapêutica, com quadros de
reumatismo intenso, progressivo, deformante e incapacitante, conduzindo com o tempo frequentemente à
invalidez.
Psoríase pustulosa
Caracteriza-se, como o nome indica, pelo aparecimento de pústulas, muitas vezes sobre lesões
preexistentes de Psoríase. Os casos de disseminação de Psoríase pustulosa podem revestir-se de
gravidade considerável.
Há, assim, dois tipos principais de Psoríase pustulosa: uma localizada, muitas vezes nas mãos e pés; outra
disseminada, por vezes com importantes manifestações gerais associadas (febre, prostração, compromisso
ocasional de órgãos internos).
Atitude perante o doente com Psoríase
O doente com Psoríase deve ser informado com objectividade e clareza acerca da doença, orientado e
apoiado nas suas dificuldades. Verifica-se frequentemente no doente a convicção de que padecendo de
afecção "incurável", não "vale a pena" grande determinação no tratamento. Esta noção é errada e necessita
ser corrigida. De facto, a evolução da doença é ondulante, com remissões muitas vezes prolongadas, sendo
possível a sua indução com o tratamento correcto.
As dificuldades experimentadas anteriormente pelo doente na sua vida de relação, quer originadas pela
própria doença, quer pelos tratamentos tópicos pouco eficazes e incomodativos, geram muitas vezes
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desânimo.
Constituem ocasionalmente razão para que o doente se fixe na aplicação de corticosteróides de alta
potência, os quais, possuindo no início grande eficácia e rapidez na actuação, passam mais tarde a originar
reactivação rápida da doença, quando o seu uso é interrompido. O facto conduz muitas vezes e
progressivamente à utilização diária, com graves inconvenientes: progressiva ineficácia da acção com
agravamento progressivo da doença, pustulização, atrofia cutânea, telangiectasias, infecções associadas,
dispêndio muito elevado, etc.. Em situações extremas tem sido observadas situações de hipercorticismo,
por absorção percutânea dos corticóides tópicos (doença de Cushing iatrogénica).
Noção também errónea, comum, frequente em mães, é o da transmissão inevitável da doença aos
descendentes. O facto é causa de ansiedade ou mesmo angústia, com a valorização de qualquer pequena
alteração cutânea na pele das crianças como representando o início da doença.
Outra ideia errada, que é colocada ocasionalmente por indivíduos menos esclarecidos, é a possibilidade do
contágio da doença. Mesmo que esta questão tenha sido clarificada, a sensação de repulsa que o doente
sente nos conviventes e familiares constitui motivo de sofrimento.
O risco de generalização, com atingimento da face, sobretudo em mulheres jovens, representa muitas
vezes receio que gera também angústia. Igualmente hipóteses imaginadas de complicações da doença,
como a cancerização, são referidas de modo ansioso e pouco racional, por vezes apenas formuladas de
modo indirecto.
Em qualquer dos casos, estas dúvidas ou receios não devem ser minimizados ou encarados de modo
displicente e sim objecto de esclarecimento sereno e minucioso.
Métodos de tratamento
Consideram-se os tratamentos como locais ou gerais, estes últimos por administração oral ou parentérica.
Nos tratamentos locais destaca-se pela inocuidade, eficácia e simplicidade a aplicação de radiação
ultravioleta. Os medicamentos tópicos mais usados são os que se mencionam no Quadro 4.1. Contudo,
existem técnicas especiais de tratamento, que combinam os produtos referidos, das quais se mencionam a
seguir as mais usadas.
Quadro 4.1 Medicamentos tópicos mais usados na psoríase
MEDICAMENTO: ÁCIDO SALICÍLICO
EFICÁCIA: Pequena: remove sobretudo a descamação
VANTAGENS: Inócuo Simplicidade de aplicação. Formas e concentrações variadas.
DESVANTAGENS: Pouco efeito sobre a afecção
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OUTROS PADRÕES DE REACÇÃO CUTÂNEA
Seborreia e dermite seborreica
Denomina-se seborreia ao aumento de produção de sebo pelas glândulas sebáceas cutâneas. A pele
seborreica é, assim, uma pele oleosa, por via de regra espessa e de superfície brilhante.
A zona mediana cutânea possui tendência seborreica mais pronunciada que o restante tegumento,
especialmente couro cabeludo, zona médio-facial, áreas pré-esternal e inter-escapular, região genital e peri-
genital.
Estas áreas seborreicas sofrem inflamação ocasional - dermite seborreica, a qual se traduz por eritema,
descamação e prurido, na maior parte dos casos, mas nem sempre, pouco pronunciada.
No couro cabeludo este fenómeno é particularmente comum e traduz-se, em designação popular, pela bem
conhecida "caspa". Nas crianças é por vezes precoce (crosta láctea), por vezes associada a dermite em
outras localizações.
A dermite das fraldas na criança surge, igualmente e com frequência, como acentuação da dermite
seborreica, em função de conjunto de circunstâncias e de condições peculiares, características desta área
da pele, na tenra idade - pele fina, "irritação" local e maceração pela urina e fezes, oclusão com aumento de
temperatura originados por protecções de material plástico, intolerância a esta último ou mesmo ao material
das fraldas, tratamento tópico inadequado, infecção cutânea coincidente por bactérias ou leveduras.
Os resultados obtidos no tratamento da seborreia e dermite seborreica são transitórios, a recidiva é
frequente. Efectua-se no adulto com produtos ditos "anti-seborreicos" (como o coaltar saponinado e o
piridintionato de zinco), muitas vezes incorporados em loções e em champôs de venda livre. As formas
agudas intensas devem ser observadas por dermatologista.
Na criança o tratamento da dermite seborreica é muitas vezes difícil. Na remoção da crosta láctea pode
usar-se um creme lavável de ácido salicílico a 5%.
Na dermite das fraldas o arejamento e a mudança frequente da fralda são indispensáveis. O tratamento
combina a aplicação tópica de antissépticos suaves (solutos de ácido bórico a 3%, de permanganato de
potássio a 1: 5.000) com pomadas ou pastas protectoras de óxido de zinco (óleo de zinco ou pasta de
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Lassar).
Em qualquer das localizações na criança deve evitar-se a aplicação de corticosteróides.
Acne polimorfa juvenil (do grego akme = eflorescência)
Afecção dermatológica extremamente comum, que surge de modo característico na puberdade por
estimulação androgénica das glândulas sebáceas da face e do tronco, associando-se muitas vezes a
seborreia e ocasionalmente a dermite seborreica..
Outros factores que condicionam o aparecimento da acne são a maior ou menor facilidade de retenção de
sebo no interior da glândula e a colonização desta por uma bactéria denominada Propionibacterium acnes.
Entre outros factores que podem influenciar a manutenção e agravamento da acne, destacam-se problemas
gerais (disfunção ovárica, por exemplo), aplicações locais inadequadas, e acções traumáticas locais
enérgicas, nomeadamente a expressão das lesões cutâneas, acto realizado frequentemente sobre os
comedões, denominados em gíria popular como "pontos negros".
O "esvaziamento" das glândulas sebáceas, vulgarizado sob a designação de "limpeza de pele", é muito
executado nos gabinetes de estética, mas necessita de ser realizado segundo indicações precisas, com
técnica adequada e indispensáveis cuidados de assepsia.
O tratamento da acne juvenil necessita ser esquematizado por dermatologista segundo as circunstâncias
individuais, com medicamentos administrados por via geral e/ou local.
Urticária (do latim urtica = urtiga) e angio-edema
Denomina-se urticária a erupção cutânea monomorfa constituída por pápulas eritematosas, pouco elevadas
na superfície cutânea, com bordo em geral irregular e prolongamentos semelhantes a pseudópodes,
pruriginosas e fugazes (horas). A urticária pode ser originada por causas muito variadas, locais ou gerais. A
causa local mais característica é o contacto com urtigas, as quais possuem nas sua folhas pequeníssimas
espículas ocas, repletas de produto líquido que injectado na pele origina a referida reacção. A causa geral
mais frequente é a alergia medicamentosa.
O angio-edema é uma reacção urticariforme circunscrita (por exemplo, uma pálpebra, lábio), mas que
atinge profundamente a pele ou mucosas, com edema acentuado no local atingido.
Urticária e angio-edema de início súbito devem ser observados com urgência pelo dermatologista. Angio-
edema da glote constitui situação de emergência pelo risco de asfixia.
A atitude na urticária e no angio-edema visa sobretudo identificar a causa desencadeante. Os
medicamentos anti-histamínicos têm indicação especial .
45
Cap. 5. Acções Exogenas sobre a pele e mucosas
ACÇÕES EXÓGENAS SOBRE A PELE
Agentes biológicos. Simbiose, infecção e infestação
Descontaminação microbiológica
Acidentes de exposição ao sangue
Infecção hospitalar (nosocomial)
Piodermites
Viroses cutâneas
Micoses
Infestações por parasitas animais
Doenças por transmissão sexual (venéreas)
Agentes físico-químicos
Queimaduras térmicas e químicas
Queimadura solar. Hipersensibilidade à luz. Foto-protecção
A pele, na sua posição de fronteira é frequentemente sujeita a agressões externas de natureza biológica e
físico-química.
Relativamente às primeiras, é fundamental considerar que o órgão é habitado na superfície por grande
número de germens, os quais participam nos mecanismos de defesa contra agentes externos, dentro de
sistema ecológico original e muito eficaz. O conceito de simbiose aplica-se a este fenómeno de equilíbrio
microbiológico, enquanto a rotura do sistema conduz a infecções e infestações.
Nas agressões por agentes físico-químicos, a variedade de situações é grande e iremos considerar as mais
frequentes.
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2. Agentes biológicos. Simbiose, infecção e infestação; Descontaminação microbiológica;Acidentes
de exposição ao sangue; Infecção hospitalar (nosocomial). >
A pele, na sua posição de fronteira é frequentemente sujeita a agressões externas de natureza biológica e
físico-química.
Relativamente às primeiras, é fundamental considerar que o órgão é habitado na superfície por grande
número de germens, os quais participam nos mecanismos de defesa contra agentes externos, dentro de
sistema ecológico original e muito eficaz. O conceito de simbiose aplica-se a este fenómeno de equilíbrio
microbiológico, enquanto a rotura do sistema conduz a infecções e infestações.
Nas agressões por agentes físico-químicos, a variedade de situações é grande e iremos considerar as mais
frequentes.
AGENTES BIOLÓGICOS. SIMBIOSE, INFECÇÃO E INFESTAÇÃO
Denomina-se simbiose (ou comensalismo) à associação biológica de seres vivos, reciprocamente bem
tolerada e da qual resulta benefício mútuo.
Refere-se como infecção à associação de que resulta doença, a qual é originada por germens
transmissíveis, por exemplo, bactérias e vírus, que se multiplicam no interior do organismo (endo-
parsitismo).
Infestação (ou parasitose), também situação transmissível, subentende que a multiplicação do agente
causal se realiza no exterior ou sobre o organismo (ecto-parasitismo), por seres do reino animal (zoo-
parasitoses) ou vegetal (fito-parasitoses).
Simbiose, infecção e infestação não constituem ´categorias´ estanques de tipos de ´associação´. Assim, por
exemplo, um determinado simbionte pode, em circunstâncias particulares (condições do meio, virulência)
transformar-se em agente de infecção ou de infestação.
Na pele humana encontram-se correntemente os três tipos de situações referidas.
Assim, existe sempre uma população de microrganismos habitantes normais da superfície da pele e das
mucosas (flora cutânea superficial). Contudo, quando há doença cutânea ou mucosa, existe do mesmo
modo uma flora de superfície, a qual pode ser simbionte, ou contribuir, ou ainda constituir a causa da
dermatose.
Compõem a flora cutânea superficial germens variados (bactérias, fungos, vírus, parasitas), mas a
importância das bactérias sobreleva a dos outros agentes pela sua importância na génese das infecções
cutâneas e gerais.
47
Consideram-se 3 tipos de flora bacteriana cutânea superficial: residente, transitória (Quadro 5.1) e
patogénica.
A flora residente é constituída por germens não patogénicos. Está sempre presente, composta
principalmente por bactérias dos géneros Propionibacterium, Staphylococcus e Corynebacterium e exerce
aparente efeito de ´protecção´ quanto ao aparecimento de germens patogénicos, por provável mecanismo
de interferência bacteriana.
Ocasionalmente, alguns germens da flora residente podem adquirir propriedades de patogenicidade e
originar doença, sobretudo em doentes imunodeprimidos. A flora residente varia consideravelmente
conforme as áreas da pele consideradas e encontra-se não só na superfície cutânea como igualmente na
profundidade dos folículos pilossebáceos.
A flora transitória possui potencialidade patogénica, resulta da presença ocasional de germens não
presentes habitualmente na superfície cutânea e que aí se encontram por contaminação acidental, a partir
do tubo digestivo ou do ambiente.
É importante considerar que a flora transitória dos doentes internados em meio hospitalar reflecte
frequentemente o ecossistema microbiano ambiental, com germens resistentes aos antibióticos. Nesta
perspectiva, desempenha papel importante na transmissão inter-individual de germens, por exemplo
através das mãos do pessoal hospitalar).
Quadro 5.1
Flora bacteriana da pele
Flora residente #9; Flora transitória
Propionibacterium acnes Staph. aureus coagulase positivo
Propionibacterium granulosum #9; Streptococcus pyogenes
Propionibacterium avidum #9; Pseudomonas spp
Staphylococcus epidermidis Enterococos
Staphylococcus haemolyticus
Staphylococcus hominis
Corynebacterium urealyticum
Corynebacterium jeikeium
Corynebacterium pseudodiphteriticum
Corynebacterium minutissimum
A flora patogénica, não presente de modo estável na pele humana íntegra, surge facilmente se existem
alterações cutâneas prévias, é constituída pelos agentes causadores de infecção cutânea.
48
A pele humana é estéril no momento do nascimento, observando-se no entanto aparecimento da população
microbiana residente em poucos dias, enquanto o pH desce de7.0 para 5.5.
A pele normal é particularmente resistente à colonização por germens patogénicos, devido a determinadas
características:
baixo pH da superfície (cerca de 5.5) desfavorável à multiplicação da maioria dos germens patogénicos;
acção química bacteriostática / bactericida do filme lipídico superficial;
presença de imunoglobulinas no suor, com propriedades anti-bacterianas;
descamação persistente da camada córnea, a qual reduz a probabilidade de colonização significativa;
baixo conteúdo hídrico das células córneas, que dificulta a sobrevivência bacteriana;
flora comensal da superfície (interferência bacteriana)
A flora residente não é completamente eliminável, mesmo pela lavagem cuidadosa e pela aplicação de anti-
sépticos. Além disso a sua reconstituição é muito rápida, surgindo de novo cerca de 4 a 6 horas após a
remoção. Este facto é particularmente notório nas mãos, sobretudo quando se usam luvas de material
oclusivo.
Ao contrario da flora residente, a flora transitória reflectindo a o padrão de flora existente no ambiente, tem
importância fundamental na transmissão de infecções; é praticamente eliminada com os cuidados de
lavagem e de anti-sepsia.
A flora patogénica reveste-se de grande importância, não só como causa de doença dermatológica, mas
pela sua potencialidade de transmissão e/ou invasão de outros órgãos, eventualmente sepsis, com a
gravidade que estas situações condicionam.
Descontaminação microbiológica
Em Medicina, a eliminação de germens existentes na superfície da pele e em objectos de uso hospitalar
constitui preocupação constante, como método básico elementar de prevenir infecções.
Esta eliminação promove-se por três métodos: lavagem, desinfecção e esterilização. Contudo, importa
acentuar que a designação e conceito de esterilização não se aplicam à pele, mas apenas a objectos.
No que respeita ao material para uso médico, em termos gerais e em todas circunstâncias, hospitalares ou
extra-hospitalares, o risco que subsiste quando utilizado em qualquer doente, pode ser classificado como:
Material crítico ou de alto risco - material que penetra no organismo por rotura da pele / mucosas, ou
quando é introduzido em cavidades estéreis. Impõe-se sempre a esterilização.
Material semi-crítico ou de médio risco - material que entra em contacto com pele lesada ou mucosas.
Impõe-se a desinfecção.
Material não crítico ou de baixo risco - material em contacto com a pele íntegra. Impõe-se a lavagem.
49
A limpeza por lavagem efectua-se com sabão ou detergentes. A acção mecânica simultânea com escova é
muito importante.
A desinfecção consiste na eliminação, por acção directa, da maior parte dos microrganismos existentes
sobre qualquer suporte.
A desinfecção pode ser física (temperatura elevada) ou química (desinfectantes - álcool etílico, compostos
halogenados, glutaraldeido; anti-sépticos - álcool etílico, álcool propílico, clorohexidina, iodóforos).
Como referido, a noção de anti-sepsia subentende a desinfecção que pode ser executada na pele e nas
mucosas.
A anti-sepsia ganhou base científica em meados do século passado, com Lister e, durante largos decénios,
constituiu a principal base de lutas contra as infecções.
Com o advento dos antibióticos o uso das substâncias anti-sépticas decaiu consideravelmente mas, nos
últimos anos, com a importância crescente das resistências bacterianas e com o grave aumento de
infecções hospitalares, a anti-sepsia recebeu renovado interesse e ganhou nova projecção.
A anti-sepsia pode efectuar-se com substâncias químicas variadas. Com finalidade prática consideram-se
duas situações comuns:
a anti-sepsia geral da pele e das mucosas (Quadro 5.2);
a anti-sepsia utilizada na preparação do campo operatório e das mãos dos cirurgiões (Quadro 5.3).
É importante recordar que os produtos anti-sépticos são medicamentos e que devem ser utilizados como
tal, com as suas regras de uso, indicações, contra-indicações e efeitos colaterais. Nesta perspectiva, impõe-
se sempre o conhecimento detalhado dos produtos que se usam e as normas do seu emprego devem ser
seguidas com rigor.
Seleccionaram-se, nos quadros seguintes, alguns anti-sépticos de utilização mais frequente, as indicações
gerais e o método de utilização. Podem usar-se outros produtos, mas é fundamental seguir sempre
escrupulosamente as indicações do fabricante e atender a prazos de validade e circunstâncias de
utilização, nomeadamente quanto a possíveis incompatibilidades.
A leitura prévia das instruções de uso é, assim, absolutamente indispensável.
Quadro 5.2
Anti-sepsia geral da pele e das mucosas
PVP iodada 10% em água
50
Clorohexidina 0,5% em isopropanol
Hipoclorito de sódio
(soluto de Dakin)
Água oxigenada 10 volumes
Indicações de utilização
Anti-sepsia geral da pele e mucosas
Anti-sepsia da pele e do campo operatório
Anti-sepsia de feridas cutâneas
com necrose
Anti-sepsia de feridas infectadas
Método de uso e precauções
3 aplicações sucessivas
Esperar secagem antes da aplicação seguinte
3 aplicações sucessivas
Esperar secagem antes da aplicação seguinte
Utilizar diluído a 50%. Contacto
mínimo: 20 minutos
Usar pura, ou diluída a 50% no caso das mucosas
Quadro 5.3
Anti-sepsia das mãos e preparação cirúrgica
PVP iodada a 7,5% em sabão líquido
Clorohexidina 4%
Indicações de utilização
Lavagem cirúrgica das mãos e do campo operatório
Lavagem cirúrgica das mãos e do campo operatório
Método de uso e precauções
2 lavagens sucessivas de 2,5 minutos cada. No campo operatório, lavar 2-3 minutos e aplicar em seguida
PVP iodada sol.aquoso a 10%. Não misturar com outros anti-sépticos
2 lavagens sucessivas de 2,5 minutos cada. No campo operatório, lavar 2-3 minutos e aplicar em seguida
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tintura colorida de clorohexidina. Não misturar com outros anti-sépticos
A esterilização dos materiais clínicos ou cirúrgicos que se usam no hospital é efectuada por via de regra em
Serviço Central de Esterilização e apenas há que seguir escrupulosamente as normas em vigor.
Em meio extra-hospitalar colocam-se contudo problemas práticos de esterilização que importa referir.
O mais importante respeita ao uso de material cirúrgico que necessita sempre ser convenientemente
esterilizado, de preferência em autoclave. A fervura ou a introdução do material em soluções anti-sépticas
não garante a destruição de microrganismos, esporos ou formas vegetativas patogénicas.
Existem autoclaves pequenas, de bancada (Fig. 5.1), que permitem por exemplo pressões de 2 atmosferas
a 121oC, o que assegura esterilização adequada com o tempo de 15 minutos. Um ciclo de esterilização,
que necessita ainda de algum tempo para aquecimento inicial e arrefecimento final (ambos cerca de 30
minutos), permite esterilização de metais, pano, papel, instrumentos de vidro e plástico resistentes ao calor.
Na preparação do material a autoclavar é essencial uma limpeza adequada prévia para remoção de todas
partículas de material orgânico eventualmente aderentes. O material deve ser imerso numa solução anti-
séptica, como seja de glutaraldeido a 2% durante 15 minutos (elimina vírus, nomeadamente HIV) e, em
seguida, deve ser bem escovado.
Os detergentes não são misturados ou usados simultaneamente com anti-sépticos, porque há o risco de
inactivação deste últimos. Os instrumentos cirúrgicos não devem ser ´lubrificados´ ou neles aplicado
qualquer tipo de gordura, pelo risco de deterioração do autoclave.
Para desinfecção de material de endoscopia o glutaraldeido é o desinfectante adequado, após lavagem
prévia (indispensável!). O glutaraldeido usa-se em soluto a 2% e o tempo de actividade, após efectuada a
referida diluição, é de 14 dias. O glutaraldeido é irritante para as mucosas (nasal, ocular), pelo que é
necessário precaução no seu manuseamento. Além disso é um potente sensibilizante cutâneo, pelo que
não deve ser manipulado sem luvas de latex.
O esquema indicado no Quadro 5.4 é o recomendado pela Comissão de Controlo da Infecção Hospitalar do
Hospital de Santa Maria (norma 04/97).
Quadro 5.4
Desinfecção de material de endoscopia
Tipo de endoscópio
Método
Início da sessão
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Entre doentes
Fim da sessão
Artroscópios
Laparoscópios
Cistoscópios
Esterilização Se não é possível:
Glutaraldeído a 2%
20 minutos
20 minutos
1 hora
Broncoscópios
End. de CPRE
Glutaraldeído a 2%
20 minutos
20 minutos
1 hora
Gastroscópios
Glutaraldeído a 2%
20 minutos
5 minutos
20 minutos
Colonoscópios
Sigmoidoscópios
Glutaraldeído a 2%
20 minutos
5 minutos
20 minutos
Acidentes de exposição ao sangue (AES)
Os acidentes de exposição ao sangue, resultando por essa via a aquisição de doenças infecciosas, por via
de regra de natureza viral, constituem risco conhecido para profissionais de acção médica e profissionais de
53
laboratório, quer em actividades hospitalares quer na actividade privada.
Os acidente consistem no contacto percutâneo directo com o sangue do doente, havendo solução de
continuidade cutânea (picada ou ferimento) ou na projecção de sangue sobre mucosa ou sobre ferimento
cutâneo preexistente.
Em princípio não existe problema se o contacto se estabelece com pele normal.
No entanto, é fundamental ter sempre presente que o sangue constitui vector potencial de contaminação,
com o qual não deve haver contacto físico directo.
A importância desta matéria respeita sobretudo à transmissão de vírus, quer pelo elevado grau de
infecciosidade, quer pela ausência de tratamento, quer ainda pelas elevada morbilidade e mortalidade que
determinam.
Os vírus responsáveis por AES são os vírus da imunodeficiência humana (SIDA) e os da hepatite B e da
hepatite C.
Os vírus estão presentes no sangue em períodos mais ou menos longos e a contaminação efectua-se por
inoculação do sangue, incluindo evidentemente a transfusão.
A probabilidade de contágio depende, além da prevalência da infecção na população (Quadro 5.5), da
concentração do agente infeccioso no sangue dos indivíduos infectados e do volume do inóculo.
Quadro 5.5
Acidentes de exposição ao sangue
Ordem de prevalência e taxa de transmissão para hepatite C, B e SIDA
Vírus
Ordem de prevalência
Taxa aproximada de transmissão após AES
Hepatite C
1º
1 - 3 %
Hepatite B
2º
25 - 30 %
Imunodeficiência humana
3º
0.3%
Vírus da hepatite B
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O número de casos de AES por Hepatite B desceu fortemente depois da introdução da vacina.
O risco de AES depende da intensidade da virémia do doente infectante. É muito elevado em caso de
positividade de AgHBs (Ag = antigénio; HB = hepatite B; s = superfície das partículas virais) e de AgHBe ( =
antigénio ´e´ do vírus da hepatite B) , enquanto é menor se AgHBe for negativo.
A prevenção da hepatite B assenta na vacinação. Ela deveria ser obrigatória para profissionais de saúde.
Cirurgiões, dentistas, ginecologistas, enfermeiros etc. são por vezes portadores crónicos do vírus da
hepatite B e, nesta circunstância, disseminadores da doença.
Vírus da hepatite C
A seroprevalência de hepatite C é idêntica no pessoal de saúde e na população em geral. Consideram-se
como factores de risco: volume do inóculo, carga viral e provavelmente co-infecção com VIH (por aumento
da carga viral VHC).
Na prevenção da hepatite C, em caso de exposição avaliar função hepática e executar PCR para ARN do
vírus. Pode haver indicação para tratamento com interferão.
Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Até final de 1995 havia descritos na literatura mundial 140 casos de infecção e 79 seroconversões após
AES. Em estudo francês verificou-se que a maior parte das seroconversões foi observada em enfermeiros
(47%) e técnicos de laboratório (22%), por picadas.
Consideram-se como os factores condicionantes mais importantes:
profundidade da ferida ocasionada;
presença de sangue visível sobre o material contaminante;
acidente originado com agulha endovenosa ou arterial;
doente infectante em fase terminal.
Outros dois factores, provavelmente importantes, são o intervalo de tempo entre a utilização da agulha no
doente e a exposição infectante (maior intervalo, menor probabilidade) e o uso de luvas. Neste caso, a
travessia da agulha nas luvas pode limpar o sangue e reduz, assim, o volume injectado.
Risco de acidentes por exposição ao sangue:
Outro factor em linha de conta é a elevada incidência de acidentes após actos médicos ou outros, na
eliminação do material contaminado ou em atitudes completamente contra-indicadas, como a colocação da
protecção de plástico na agulha que foi utilizada.
Este acto nunca deve ser executado!
Acidentes comuns são, ainda, observados com frequência pelo arrastamento de peças cortantes sujas na
55
remoção de material, campos operatórios, etc.. Impõe-se atenção redobrada nestes actos.
Admite-se que, no pessoal de enfermagem, a incidência global de acidentes de exposição ao sangue seja
0.3 a 0.4 % por ano.
Nos cirurgiões, 5 a 30% das intervenções acompanham-se deste tipo de acidente. A incidência das picadas,
que sobrevêm principalmente no final das intervenções, é avaliada entre 0.5 e 2.7, por cem indivíduos, por
acto.
A prevenção dos AES constitui recomendação universal (OMS,CDC) não só para a actividade hospitalar
como para a extra-hospitalar e depende essencialmente de boa organização de trabalho.
Infecção hospitalar (nosocomial)
Entende-se como infecção hospitalar (ou nosocomial - do grego nosokomeion = hospital; nosos = doença +
komeo = cuidar de) aquela que é adquirida pelo doente após a admissão hospitalar, não se encontrando
presente ou em incubação nessa data.
Admite-se que cerca de 5% dos doentes internados adquirem uma infecção hospitalar.
Entre as infecções hospitalares mais frequentes contam-se as do aparelho urinário (cerca de 40 % dos
casos).São também importantes as infecções introduzidas no organismo por feridas, cirúrgicas ou outras.
Outros tipos de infecção nosocomial são a pulmonar (pneumonia) e a infecção sistémica por introdução de
germens secundária a administração endovenosa de fluidos.
Nas infecções nosocomiais, os germens provêm quer do pessoal de saúde, quer do próprio doente. Se a
intervenção incide em áreas de grande contaminação, como intestino ou vagina, a probabilidade de
infecção é muito maior.
Representam factores desfavoráveis no estabelecimento de infecções nosocomiais doenças gerais como a
diabetes, terapêutica concomitante com corticosteróides ou outros medicamentos imunossupressores e a
idade avançada do doente. Nas intervenções cirúrgicas são importantes a sua duração prolongada e a
necrose de tecidos.
Entre os germens mais comuns responsáveis por infecções hospitalares destacam-se bacilos Gram
negativos (Pseudomonas e Klebsiella) e cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus).
Nos últimos anos tem-se assistido ao aparecimento de estirpes de Staphylococcus resistentes à metilcilina,
de extrema gravidade, porque não são sensíveis à maioria dos antibióticos correntemente utilizados. Muitos
outros germens têm vindo a revelar-se também, progressivamente, sobretudo em meio hospitalar,
resistentes à antibioterapia.
A transmissão de germens responsáveis pelas infecções hospitalares verifica-se na maior parte dos casos a
partir do próprio pessoal que presta assistência aos doentes, sobretudo médicos e enfermeiros.
Prevenção da infecção hospitalar:
56
Cap. 6. Alterações Cutâneas Degenerativas e Neoplásicas
Envelhecimento e foto-envelhecimento da pele
Dermatoses dos membros inferiores
Doente acamado. Úlcera de decúbito
Cancro na pele
ENVELHECIMENTO E FOTO-ENVELHECIMENTO DA PELE
O envelhecimento cutâneo constitui fenómeno irreversível que se começa a observar normalmente pela
quarta década de vida. A pele é mais fina, perde elasticidade, enruga-se, a superfície amarelece, é mais
seca e por vezes descamativa. Estas alterações, mais ou menos intensas observam-se na pele não exposta
e correspondem ao denominado "envelhecimento inato".
A fragilidade da pele resulta da sua atrofia, a que se associa frequentemente "secura" significativa (xerose),
não por desidratação mas sobretudo pela falta de oleosidade superficial. Se a este fenómeno, por si só
causador de prurido, se associa o estado atópico (ver) a eczematização - "eczema senil", surge facilmente.
O eczema nos idosos representa assim o resultado de um conjunto de factores, elos de uma cadeia
complexa geradora do processo inflamatório crónico que necessita de tratamento médico adequado.
A este fenómeno de senescência "natural" do tegumento somam-se as alterações induzidas por acção da
luz solar, evidentes nas áreas expostas. È o denominado foto-envelhecimento, o qual se traduz por
pigmentação difusa destas áreas, com atrofia intensa e pela hiperpigmentação de tipo lenticular designada
como "lentigo senil". Em situações avançadas, a fragilidade das estruturas cutâneas é extrema e pequenos
traumatismo originam erosões fáceis ou sufusões hemorrágicas por rotura dos vasos da derme.
A pele envelhecida necessita de cuidados adequados:
A lavagem geral deve ser pouco frequente, com periodicidade de harmonia com as necessidades
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individuais e o tipo de pele. São de preferir as lavagens diárias parcelares. No banho geral o chuveiro com
baixa pressão constitui o método mais adequado. São de banir as lavagens prolongadas e os banhos de
imersão em água muito quente.
Devem ser evitadas as espumas de banho e os sabonetes com propriedades detergentes pronunciadas.
Privilegiar os produtos de lavagem genericamente classificados como syndets (do inglês synthetic
detergents), de que existem comercializadas diversas fórmulas, com pH baixo e cuja agressividade cutânea
é muito menor que os sabões tradicionais.
A fricção da pele com esponja, com luva ou com escova é interdita. A espuma deve ser passada
suavemente na pele sem esfregar. A secagem deve ser efectuada por contacto do roupão ou toalha turca,
sem fricção.
As fricções da pele com álcool ou outros produtos anti-sépticos ou irritantes são de banir totalmente.
É necessário cuidado com as massagens. A vulnerabilidade da pele tolera mal este tipo de acções físicas e,
frequentemente, verifica-se intolerância a óleos ou outros produtos correntemente utilizados. A aplicação de
rubefacientes ou de anti-inflamatórios não esteróides é particularmente mal tolerada.
A aplicação diária de leite corporal do tipo emulsão de óleo em água (O/A) é recomendável. Os pós de talco
devem ser evitados, salvo se houver perspiração intensa. De modo geral, contribuem para a secura da pele.
Cuidados cosméticos no idoso
O idoso encontra-se muitas vezes sensível e desgostoso com a mudança da sua aparência.
Muitas vezes os seus hábitos de higiene, de toilette ou de cosmética são abruptamente criticados e mesmo
impedidos, por convivente ou familiares, com argumentos desprovidos de qualquer valor ou significado,
contribuindo para desencadear ou agravar a sua tristeza ou induzir mesmo depressão.
Pelas razões expostas, os hábitos referidos devem ser mantidos e mesmo encorajados, adaptados apenas
à tolerância ou susceptibilidade peculiar da pele.
Os produtos de cosmética e de toilette não colocam por via de regra problemas especiais. Os anti-
perspirantes são em geral bem tolerados. Colónias e perfumes devem ser colocados na roupa, evitando o
contacto directo com a pele. O after-shave não deve conter álcool. O champô deve ser não-detergente e a
lavagem capilar reduzida ao mínimo, dentro da necessidade individual. As lacas capilares, em condições
normais de utilização, são inofensivas. Os vernizes para as unhas só excepcionalmente originam acções
nocivas. Os cremes cosméticos são bem tolerados. Os pigmentos cutâneos (teint de fond, blush, tintas para
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os olhos e rimmel, produtos para coloração capilar) são, por via de regra, inofensivos e igualmente bem
tolerados.
Por vezes verifica-se susceptibilidade cutânea não às aplicações cosméticas em si, mas ao modo da sua
limpeza, com fricção excessiva. Além disso, os produtos "démaquillantes" são frequentemente agressivos
para a pele.
Deve haver cuidado quanto a "tratamentos" cosméticos que possam ser agressivos, por exemplo aplicação
de produtos esfoliantes, frequentemente usados como "anti-rugas" ou substâncias despigmentantes, muitas
vezes mal toleradas.
Perante suspeita de intolerância a um cosmético consultar o dermatologista.
DERMATOSES DOS MEMBROS INFERIORES
Abaixo do joelho, a pele dos membros inferiores encontra-se muito exposta a agressões externas e não
está particularmente dotada de meios de compensação que lhe permitam corresponder, frequentemente, às
funções necessárias de protecção e defesa.
Dermite de estase
Nas pernas a pele é fina, com panículo adiposo pouco desenvolvido, sem enrugamento que lhe proporcione
distensão e está justaposta directamente em grande parte sobre superfícies ósteo-tendinosas tíbio-
peroniais ou sobre massas musculares.
No decurso da idade, fica sujeita muitas vezes à pressão interna produzida pelo edema, quer por razões
gerais (cardíacas, renais etc.), quer por alterações circulatórias locais (insuficiência venosa). Nesta
circunstância, a sua espessura reduz-se no limite da distensibilidade possível e permanece tensa, luzidia,
extremamente sensível e vulnerável.
A manutenção deste fenómeno conduz a alterações dermatológicas, de que a inflamação crónica ou
recidivante constitui a expressão mais frequente e se denomina dermite de estase. Caracteriza-se por
reacção eczematiforme, por vezes exsudativa, com prurido, frequentemente bilateral. A aplicação de tópicos
inadequados agrava muitas vezes a inflamação, que pode difundir. Surge muitas vezes associada à úlcera
de perna. Necessita observação e orientação dermatológicas. Como primeira medida, devem-se
59
interromper quaisquer aplicações que estejam a ser efectuadas, limpar suavemente com óleo de amêndoas
doces e aplicar óleo de zinco (v. Terapêutica dermatológica).
Úlcera de perna
Em situações em que o déficit circulatório venoso é muito pronunciado, como sucede quando existem
varizes, surge frequentemente a denominada úlcera de perna (ou úlcera varicosa), a qual se localiza na
maior parte dos casos na área supra-maleolar interna da perna.
As varizes surgem por defeito estrutural da parede das veias, da qual resulta a sua dilatação definitiva. Mais
frequentes no sexo feminino que no masculino (3:1), estabelecem-se insidiosamente depois da
adolescência, com aumento progressivo, atingindo o máximo de dilatação pelos 30 a 40 anos. Acentuam-se
e progridem de modo intenso se houver causas que dificultem o retorno do sangue: obesidade, trabalho
contínuo na posição de pé, gravidez, crises de tromboflebite, etc..
Importa recordar que a progressão no retorno do sangue no membro inferior só é possível graças ao
sistema de válvulas das veias, que impede o seu retrocesso. As varizes condicionam maior ou menor
incontinência valvular e a progressão sanguínea encontra-se dificultada. Do mesmo modo, a comunicação
entre o sistema de veias superficiais e profundas fica comprometida, de que resulta igualmente dificuldade
de drenagem sanguínea.
A úlcera de perna origina-se assim pelo aumento local da pressão venosa e capilar, secundária à
insuficiência de retorno venoso, o qual condiciona fragilidade cutânea no terço inferior da perna, sobretudo
na face antero-interna. Além deste importante factor de predisposição, existem outros da maior importância
(obesidade, anemia, má nutrição, diabetes, reumatismo, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial) a exigir
em todos casos uma avaliação médica minuciosa do estado geral do doente.
A úlcera de perna é frequentemente desencadeada por traumatismo local (factor de desencadeamento) e,
posteriormente, determinados factores de manutenção e/ou de agravamento (aplicação de substâncias
inadequadas, infecção local) condicionam a cronicidade e as dificuldades bem conhecidas na sua
cicatrização.
Entre os factores de manutenção referidos deve ser destacado o tratamento incorrecto, muitas vezes por
auto-medicação. A aplicação de múltiplos tópicos, ao longo do tempo, conduz ao estabelecimento fácil de
dermite de contacto alérgica (Ver) com frequente sensibilização a diversas substâncias. O fenómeno
referido gera aumento da inflamação, com prurido, e justifica muitas vezes a aplicação de novas
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substâncias, em ciclo vicioso que necessita ser interrompido. Nos produtos de aplicação local mais
frequentemente usados destacam-se os corticosteróides, cujo efeito anti-pruriginoso e anti-inflamatório leva
o doente à continuação do seu uso, mas cujos efeitos colaterais (atrofia cutânea, atraso na cicatrização,
promoção de infecções) são extremamente desfavoráveis.
O aspecto clínico da úlcera de perna é variável, em função da dimensão, profundidade, aspecto do fundo e
bordos, tempo de evolução, grau de inflamação, edema e esclerose, presença eventual de necrose ou de
hemorragia, intensidade da hiperceratose periférica, etc..
O tratamento tópico da ulcera de perna impõe bom senso e experiência.
Não devem ser aplicadas, em qualquer circunstância, substâncias irritantes ou potencialmente
sensibilizantes (por exemplo, anti-histamínicos como a prometazina, sulfamidas ou antibióticos como a
neomicina). Igualmente os corticóides tópicos são contra-indicados. Se houver persistência de inflamação, o
dermatologista deve ser contactado para eventual estudo de sensibilização alérgica por contacto.
É indispensável adquirir treino com os métodos e os produtos utilizados, evitando a multiplicação e
mudança contínua de medicamentos, bem como o emprego de produtos de fórmula desconhecida.
O atitude médica e de enfermagem na úlcera de perna visa três objectivos principais:
avaliação geral do doente de modo a corrigir os factores predisponentes e de manutenção da doença;
correcção do deficit circulatório de retorno venoso;
estabelecimento de condições locais, incluindo tratamento tópico, adequado que permitam a regeneração
cutânea.
A acção da enfermagem é particularmente importante no que respeita ao acompanhamento do doente,
cuidados locais, aplicações tópicas e execução de pensos e ligaduras.
As normas principais para atenuar o déficit circulatório venoso da úlcera de perna são:
a elevação dos "pés" do leito durante o repouso;
a manutenção de ligadura de contenção elástica durante o dia.
É aconselhável exercício físico ligeiro; o doente não deve permanecer imobilizado.
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Os medicamentos administrados por via geral para melhorar a circulação são, na maior parte dos casos, de
escassa utilidade.
As aplicações locais de medicamentos sobre a ulceração devem ser evitadas, tanto quanto possível, pelo
potencial sensibilizante e pela maceração que os cremes e pomadas podem originar.
Se não houver sinais de infecção, o penso húmido com soro fisiológico é aconselhável. A acção levemente
anti-séptica do soluto de ácido acético a 0,5%, de nitrato de prata na mesma concentração, de hipoclorito
de sódio a 2,5% (soluto de Dakin diluído a 50%), constitui muitas vezes boa opção se houver sinais de
infecção. A protecção da pele em redor da ulceração com uma fina camada de óleo de zinco é
aconselhável.
A boa limpeza da úlcera e pele em redor, com remoção cuidadosa, não traumatizante, de detritos (crostas,
fragmentos cutâneos destacados, restos de pomadas, tecidos necrosados) é fundamental.
A utilização de pensos sintéticos hidrocolóides ou outros (Ver pensos e ligaduras) tem vindo a ganhar
adeptos nos últimos anos, mas o custo limita o seu uso em muitas circunstâncias.
A aplicação de ligadura elástica desde a raiz dos dedos dos pés até aos joelhos, efectuando contenção
firme mas sem demasiado aperto, é indispensável. Deve ser retirada pelo doente á noite, ao deitar, e
colocada de novo de manhã, antes de se erguer do leito.
Durante a noite o penso pode ser mantido em posição com recurso a uma ligadura tubular. Não devem ser
colocados adesivos.
No tratamento da úlcera de perna é essencial ensinar o doente a ligar a perna e instrui-lo no sentido de
evitar a aplicação tópica de medicamentos sensibilizantes
Dermatoses do pé
Considerado como unidade de suporte electivo do corpo, o pé constitui segmento do membro inferior
constituído por um sólido núcleo ósteo-tendinoso, muscular e aponevrótico, vascularizado e inervado por
complexa rede circulatória e nervosa, globalmente revestido por um tegumento adaptado às características
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estruturais e funcionais que o conjunto desempenha.
As funções da pele do pé consistem na moldagem e na protecção deste segmento do membro, para as
quais possui características de resistência à rotura, distensibilidade e elasticidade. A sua organização
estrutural distingue-se em função de dois parâmetros principais: área topográfica e idade. No entanto,
outros factores condicionam aspectos tegumentares especiais do pé, entre os quais o sexo, raça,
determinação genética, constituição física, doenças gerais, hábitos de calçado e modalidades de vida, como
sejam o sedentarismo, a marcha ou o desporto.
A relação entre a área topográfica e as características do pele do pé é evidente. Assim, a pele plantar é
mais espessa do que a pele do dorso do pé, aumento que se constata no epitélio e no corium conjuntivo
subjacente. Derme e hipoderme são igualmente mais espessas, particularmente a segunda. Observam-se
ainda importantes diferenças quanto aos anexos epidérmicos: não há unidades pilossebáceas na pele
plantar onde, pelo contrário, a densidade de glândulas sudoríparas é maior que no dorso do pé.
Além das características tegumentares, têm importância significativa no estabelecimento das dermatoses do
pé a idade do indivíduo, o seu estado geral de saúde e doenças coincidentes.
Segundo raciocínio idêntico ao referido para a úlcera de perna, no encadeamento patogénico das
dermatoses dos pés combinam-se factores de predisposição, de desencadeamento e de manutenção,
sistematizados segundo esquema convencional e tradicional, em endógenos e exógenos. Neste conjunto,
desempenham papel significativo factores constitucionais, doenças gerais, tipo de pele individual e as
"agressões" - físicas, químicas e biológicas. A evolução da pele, em função da idade e destes factores,
condiciona assim a maior frequência de determinadas dermatoses.
Nas alterações cutâneas do pé, as suas relações com a dinâmica postural do indivíduo são muito
importantes e frequentemente recíprocas. De facto, se determinados vícios de postura podem condicionar
problemas dermatológicos (dermite, calosidades, ulcerações), de modo idêntico estas ou outras alterações
cutâneas podem ser responsabilizáveis pelas modificações posturais, por vezes dolorosas e incapacitantes,
rotuladas como "reumatismo" ou encaradas no processo inevitável e não corrigível da senescência.
No idoso, a reciprocidade da relação referida é assim particularmente importante e deve ser sempre
devidamente equacionada.
Os pés em "boas condições" são fundamentais para que o idoso possa deslocar-se sem problemas. Manter
a mobilidade contribui para a sua independência física.
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A manutenção de cuidados podiátricos (do grego podos = pé) bem executados é, assim, essencial. Entre
estes, a eliminação de calosidades deve ser efectuada regularmente, bem como o corte correcto das unhas.
As calosidades inter-digitais, dolorosas, dificultam a marcha e constituem muitas vezes problema de
resolução difícil, porque se instituem devido a exostoses subjacentes. Ensinar e recomendar a utilização de
dispositivos próprios para separação dos dedos permite muitas vezes resolver o problema.
O corte das unhas deve ser regular mas não excessivo, depois do devido "amolecimento" pela imersão em
água, com alicate corta-unhas de boa qualidade e, em principio, efectuado de modo rectilíneo e não "em
redondo", protegendo-se, deste modo, as partes laterais da pele peri-ungueal.
A aplicação de um pó de talco neutro nas pregas inter-digitais é aconselhável.
A utilização de emulsão de óleo em água (O/A) diariamente é conveniente, após lavagem suave. São de
banir completamente os populares "escalda-pés" e devem-se evitar aplicações de produtos traumatizantes
ou sensibilizantes.
No idoso, o tratamento de qualquer problema dermatológico dos pés, mesmo aparentemente banal, deve
ser orientado pelo dermatologista.
O DOENTE ACAMADO. ÚLCERA DE DECÚBITO
No doente acamado crónico, a imobilização prolongada no leito condiciona diversos problemas
dermatológicos, os quais resultam por um lado das características intrínsecas da pele e, por outro lado, das
modificações introduzidas pelo acamamento.
Agravam-se e complicam-se muitas vezes dermatoses pré-existentes. Surgem outras, condicionadas pela
imobilidade, pressão mantida na pele, alteração das condições ecológicas da superfície (calor, humidade)
de que resulta modificação da flora cutânea normal. A poli-medicação, introduzida pelos problemas gerais
de que o doente sofre, origina com frequência repercussão dermatológica, entre as quais se destacam as
toxidermias.
A úlcera de decúbito constitui situação paradigmática do referido. O acamamento origina o seu
aparecimento, para o que concorrem diversos factores, entre os quais, doenças gerais consumptivas,
dificuldades de mobilização, desnutrição, desidratação, toxémia e deterioração psíquica, inconsciência ou
coma.
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O aparecimento de úlceras de decúbito constitui sinal de mau prognóstico relativamente à evolução da(s)
doença(s) principais.
A úlcera de decúbito surge inicialmente como áreas de eritema em zona submetida a pressão prolongada,
frequentemente em relação com procidências ósseas - região sagrada, grande trocanter, isquion, calcâneo
e maléolo externo.
A evolução da úlcera de decúbito tem sido considerada em 4 estádios, como segue:
1. Eritema, dor. Nesta fase, é reversível
2. Bolha, ulceração
3. Escara negra sobre tendões, músculos, etc.
4. Fistulização, osteomielite
A pressão mantida constitui assim o facto mais importante no estabelecimento da úlcera de decúbito,
frequentemente agravada pela maceração local e infecção coincidentes. A necrose isquémica corresponde
aos estádios 3 e 4 mencionados e progride pela imobilização e não acompanhada na maior parte dos casos
por fenómenos dolorosos significativos.
A atitude fundamental perante a úlcera de decúbito é, essencialmente, a sua prevenção:
É indispensável a mentalização de todo pessoal para o conceito referido e para a necessidade imperiosa de
cumprimento dos procedimentos a adoptar.
A medida mais importante é o reposicionamento do doente, com alternância das zonas de pressão.
O uso de colchões anti-pressão é muito útil, sobretudo quando dispõem de dispositivos mecânicos que
permitem variações alternadas de posição. O uso da denominada "pele de borrego" actualmente substituída
por dispositivos sintéticos, é aconselhável mas não evita os cuidados de reposicionamento.
A inspecção contínua minuciosa de todas áreas susceptíveis é muito importante, com alívio imediato de
pressão em zonas onde surjam sinais de isquémia. Impõe-se neste caso a utilização de almofadas que
aliviem intermitentemente a pressão, medida particularmente aconselhável nos membros.
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O tratamento tópico consiste na remoção de tecidos necrosados, os quais se delimitam e podem ser
removidos com facilidade cerca de 1 a 2 semanas após o seu aparecimento. A utilização de anti-sépticos
locais deve ser criteriosa, evitando produtos sensibilizantes. Certos anti-sépticos como a cetrimida e a água
oxigenada podem ser lesivos para o tecido de granulação e devem ser usados com cautela.
O uso de pensos semi-impermeáveis e absorventes, como os de espuma de poliuretano, tem indicação
especial.
A cirurgia plástica constitui frequentemente recurso necessário.
CANCRO NA PELE
Nos últimos anos, o aumento de incidência de alguns tipos de cancro que se manifestam na pele, preocupa
as autoridades sanitárias. Os dermatologistas, confrontados directamente com o problema, têm estudado
largamente a matéria no sentido de procurar as causas deste fenómeno e de estabelecer medidas eficazes
de prevenção e tratamento.
Os progressos conseguidos são significativos, sobretudo no que respeita ao conhecimento clínico e aos
métodos de actuação, sobretudo nos cancros estabelecidos inicialmente na própria pele, para os quais se
usa correntemente a designação de cancro cutâneo.
Este distingue-se assim de cancros internos, que se propagam por contiguidade ou metastizam na pele, e
de cancros originados em sistemas celulares difusos existentes em todo organismo e que, por esta razão,
se podem manifestar simultaneamente em outros órgãos e também na pele, como os linfomas.
A classificação dos tumores da pele, empregue com finalidade de individualização do estádio evolutivo da
doença neoplásica, utiliza em muitos centros médicos a denominada "classificação TNM", a qual é seguida
internacionalmente e tem grande interesse na uniformização dos registos médicos:
Estas três letras derivam de palavras inglesas e significam T = tumor; N = "node" (gânglios linfáticos); M =
metástases.
Cancro cutâneo
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O que se entende por cancro cutâneo, dermatose pré-cancerosa e dermatose precursora de cancro?
As palavras cancro, neoplasia e tumor maligno são utilizadas correntemente no mesmo sentido e referem-
se a doença caracterizada por multiplicação celular anormal, autónoma, contínua e incontrolada, com
invasão de estruturas vizinhas e eventualmente a distância (metástases).
Distinguem-se assim as neoplasias malignas das que são benignas, estas últimas com capacidade invasiva
local limitada e sem potencialidade de metastização.
No que se refere às expressões correntemente utilizadas de dermatose pré-cancerosa (como são, por
exemplo, a ceratose actínica e a leucoplasia) e de dermatose precursora de cancro (como sucede por
exemplo com certos nevos pigmentados), em ambas encontra-se subjacente a noção de potencialidade
evolutiva no sentido do cancro e, por esta razão, estas lesões necessitam ser correctamente diagnosticadas
e, em seguida, destruídas ou excisadas cirurgicamente.
O que se entende por oncogénese? (do grego onkos = massa + genesis = origem)
As células cancerosas ou neoplásicas derivam de células normais que, em função de um estímulo especial,
designado correntemente como oncogénico, passaram a possuir um comportamento anormal, maligno.
Embora este conceito não seja rigoroso, é suficiente para dele se concluírem três factos importantes,
aplicáveis ao cancro cutâneo:
1º - Existem diversos tipos de neoplasia maligna, consoante o tipo de célula inicial que sofreu transformação
e lhe deu origem. Este facto determina que na pele se observem numerosas variedades de cancro.
Contudo, os mais frequentes e, também os clinicamente mais graves, originam-se a partir de dois tipos de
células que compõem a camada superficial do órgão (epiderme):
- ceratinócitos (carcinomas)
- melanócitos (melanomas).
2º - A malignidade de um determinado cancro depende da rapidez de multiplicação das células que a
compõem, da capacidade de metastização e localizações.
Na pele, a malignidade das neoplasias referidas é muito diferente: as neoplasias constituídas a partir dos
melanócitos (melanomas) comportam-se de modo muito mais invasivo e, por consequência, mais maligno
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Cap. 7. Terapia Dermatológica
Médica
Cirúrgica
Pensos e ligaduras
A terapêutica dermatológica divide-se convencionalmente em médica e cirúrgica. A utilização de pensos e
ligaduras constitui vertente muito importante no tratamento local, em qualquer das modalidades referidas e,
por isso, se aborda em capítulo separado.
TERAPÊUTICA MÉDICA DERMATOLÓGICA
A terapêutica médica dermatológica efectua-se por administração geral e por aplicação tópica de fármacos.
A primeira utiliza os medicamentos usados genericamente em Medicina, a que se associam alguns produtos
específicos para determinadas situações do foro dermatológico.
A segunda representa faceta característica da especialidade, possui indicações bem determinadas, segue
preceitos próprios e, pelo seu recurso, evita frequentemente a administração geral de medicamentos.
A terapêutica tópica só deve ser usada com conhecimento preciso das propriedades farmacológicas dos
medicamentos utilizados, suas indicações, contra-indicações e efeitos acessórios. Além disso é
imprescindível o conhecimento do diagnóstico, evolução natural e mecanismos causais das doenças
tratadas.
É importante recordar que variados fármacos podem penetrar através da pele, sobretudo se ela se
encontrar lesada, e actuar por via geral. Além disso, quando os medicamentos tópicos são usados de modo
inadequado ou incorrecto, existe risco de agravamento da afecção que se pretende tratar. Alguns podem
ainda condicionar intolerância local e sensibilização (alergia) de contacto. Assim, é preciso ter presente que
a absorção trans-cutânea de produtos aplicados sobre a pele pode originar acções sistémicas,
eventualmente tóxicas e que a aplicação tópica de medicamentos deve obedecer às regras estritas do
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receituário médico.
OS MEDICAMENTOS TÓPICOS NÃO DEVEM SER USADOS DE MODO EMPÍRICO,
SEM DIAGNÓSTICO DA DOENÇA E SEM CONHECIMENTO DAS SUAS ACÇÕES FARMACOLÓGICAS.
A PRESCRIÇÃO DE PRODUTOS TÓPICOS OBDECE ÀS REGRAS DE RECEITUÁRIO MÉDICO
Os medicamentos tópicos dermatológicos são compostos por: princípio(s) activo(s) (Quadro 7.1),
excipientes ou veículos e aditivos.
Quadro 7.1Princípios activos de utilização corrente em dermatologia:
Acção terapêutica principal: Anti-inflamatória
Fármacos: Coaltar; Corticosteróides; Ictiol; Óxido de zinco
Acção terapêutica principal: Antisséptica
Fármacos: Ácido bórico; Iodo; Permanganato de potássio; Viofórmio
Acção terapêutica principal: Antibiótica
Fármacos: Ácido fusídico; Bacitracina; Clindamicina; Eritromicina; Terramicina
Acção terapêutica principal: Antifúngica
Fármacos: Imidazóis, Nistatina; Piridintionato de zinco; Terbinafina; Tolciclato
Acção terapêutica principal: Antiparasitária
Fármacos: Benzoato de benzilo; Enxofre, Piretrinas, Lindano, Malatião
Acção terapêutica principal: Ceratolítica
Fármacos: Ácido glicólico; Ácido láctico, Ácido salicílico, Enxofre, Óleo de cade; Resorcina; Ureia
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Acção terapêutica principal: Cáustica
Fármacos: Ácido láctico (alta concentr.); Ácido salicílico (alta concentr.); Ácido tricloroacético; Cantaridina
(vesicante); Fenol; Nitrato de prata; Podofilino (podofilotoxina)
Acção terapêutica principal: Citotóxica
Fármacos: 5-fluoracilo; Bleomicina, Carmustina, Mecloretamina
Acção terapêutica principal: Despigmentante
Fármacos: Ácido acelaico, Hidroquinona
Acção terapêutica principal: Fotoprotectora
Fármacos: Ácido p-aminobenzóico, Benzimidazóis; Benzofenonas; Cinamatos; Óxido de titânio
Acção terapêutica principal: Anti-acneica
Fármacos: Peróxido de benzoilo; Ácido acelaico; Tretinoina; Isotretinoina;
Acção terapêutica principal: Anti-psoriásica
Fármacos: Ditranol; Alcatrão mineral (hulha); Alcatrão vegetal (óleo de cade); Calcipotriol
Os "princípios activos" são, assim, muito variados, alguns com acção farmacológica bem reconhecida (por
exemplo antibióticos ou corticosteróides) outros de utilização mais ou menos empírica, embora específica
quanto a algumas doenças, por exemplo ditranol na psoríase ou alcatrão no eczema. Deste modo, a lista de
fármacos no Quadro contempla esta dupla perspectiva (acção farmacológica ou doença electiva).
Corticosteróides tópicos
Entre os "princípios activos" mais usados em Dermatologia destacam-se de modo especial, pela sua
importância, os corticosteróides, medicamentos anti-inflamatórios que se utilizam em situações
dermatológicas muito variadas, como nas dermites eczematiformes.
Os corticosteróides têm potência anti-inflamatória variada, agrupando-se correntemente em quatro graus -
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muito elevada, elevada, média e baixa potência. Assim, não é indiferente a utilização de um, ou de outro,
derivado corticosteróide.
Usam-se em cremes, pomadas, loções e, ainda, em injecção intra-lesional.
A potência dos corticosteróides tópicos pode ser optimizada pela sua incorporação em determinados
veículos e ainda extraordinariamente reforçada pela utilização de "oclusão". Esta pode obter-se cobrindo a
área onde se aplica o corticosteróide com polietileno.
Regras gerais para corticoterapia sob oclusão:
Lavar a área a ser tratada
Com a pele húmida aplicar o corticóide, friccionando ligeiramente
Cobrir a área com folha de polietileno (ou luvas nas mãos, sacos de plástico justos nos pés, touca de banho
na cabeça)
Se possível fechar o contorno do plástico com adesivo, ou ligar
Deixar pelos menos 6 horas, se possível durante toda a noite
Vigiar diariamente aparecimento de quaisquer alterações, nomeadamente de pústulas na área tratada
Utilizam-se derivados corticosteróides de alta / média potência
- quando se pretende efeito rápido e enérgico
- genericamente em áreas de pele espessa
- em dermatoses liquenificadas e hiperceratósicas
Utilizam-se derivados de média / baixa potência
- quando se pretende um efeito anti-inflamatório ligeiro
- nas crianças
- em áreas de pele fina e nas pregas
emprego dos corticosteróides deve ser sempre muito criterioso pois existem contra-indicações bem
definidas e possuem efeitos colaterais importantes.
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NÃO UTILIZAR CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS SEM INDICAÇÃO CORRECTA E PRECISA
Entre as contra-indicações destacam-se as infecções de qualquer etiologia, sejam bacterianas (por exemplo
piodermites), fúngicas (por exemplo dermatofitias ou candidíase) ou virais (por exemplo herpes).
Entre os efeitos colaterais salienta-se especialmente a propriedade de originarem atrofia da pele, a qual
pode ser grave, porque intensa e irreversível.
Na face o abuso de aplicação de corticosteróides é particularmente temível porque se acompanha
frequentemente de rubor persistente e de telangiectasias, por vezes com pustulização persistente ou
recorrente, mais tarde com atrofia cutânea irreversível..
Nas pregas (virilhas, por exemplo) ocasiona atrofia linear do tipo das estrias gravídicas.
Outros efeitos colaterais são a hipopigmentação, hipertricose, erupção acneica, peri-oral e rosaciforme da
face.
Se utilizados em largas áreas e durante muito tempo podem ser absorvidos e originar acções sistémicas.
Em algumas afecções, a interrupção súbita da corticoterapia tópica induz efeito de reactivação, por vezes
com grande intensidade inflamatória.
Quanto mais potente o corticosteróide utilizado, mais intensos os efeitos colaterais observados.
Citostáticos tópicos
A mostarda nitrogenada, em solução aquosa para aplicação tópica, constitui método simples e muitas vezes
eficaz no tratamento de lesões cutâneas de linfomas malignos, especialmente da micose fungóide. Constitui
técnica usada muito frequentemente em Dermatologia para este fim.
Deve ser ensinado com minúcia ao doente, de preferência em regime de internamento hospitalar e só
depois poderá ser cumprido em regime ambulatório.
A solução de mostarda nitrogenada deve ser efectuada imediatamente antes da aplicação, na dose de 10
mg dissolvidos em 50 ml de água estéril.
O fármaco origina com facilidade hipersensibilidade de contacto pelo que devem ser usadas luvas de
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protecção em látex. Procede-se à aplicação com boneca de gaze, evitando áreas onde houve inflamação
cutânea resultante de aplicações anteriores. O tratamento efectua-se diariamente. Se houver inflamação
cutânea muito intensa o tratamento deve ser interrompido e o médico avisado.
Também para o tratamento tópico da micose fungóide, a carmustina (bicloro-nitrosureia - BCNU) utiliza-se
na diluição 25 a 50 mg do fármaco em 100 a 200 ml de álcool, com aplicações por via de regra em dias
alternados, de modo a atingir dose total de 400 mg. A solução mantem-se activa durante 3 meses no
frigorífico.
A pomada de 5-fluoruracilo (5-FLU) a 5% em excipiente apropriado constitui um bom método para
tratamento tópico das ceratoses actínicas. A aplicação diária origina inflamação intensa ao fim de alguns
dias electivamente nos locais onde existem estas lesões. Após a interrupção do tratamento verifica-se o
desaparecimento destas lesões.
Excipientes
Denominam-se excipientes ou veículos os produtos que incorporam as substâncias activas de um
determinado medicamento. A escolha dos veículos é importante porque estes favorecem o efeito
terapêutico e, se não forem adequados, podem ser mesmo prejudiciais.
Os veículos usados correntemente em terapêutica dermatológica classificam-se em três tipos principais:
líquidos, gorduras e pós. A combinação destes veículos origina as principais formas farmacêuticas tópicas
mais frequentemente utilizadas.
Resumem-se, em seguida algumas características e princípios gerais de utilização destas formas
farmacêuticas.
Pós
São substâncias secas, micronizadas em partículas muito finas. Usados muitas vezes nas pregas, com ou
sem produtos activos incorporados, não podem ser utilizados em lesões muito inflamatórias, sobretudo se
exsudativas. Incorporam alguns medicamentos, por exemplo, anti-fúngicos.
Líquidos
São diversos e muito usados: água, éter, álcool, etc.. A integração por solubilização de produtos activos
origina os denominados solutos, com larga aplicação em Dermatologia.
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Um dos solutos mais simples e do maior interesse é o soro fisiológico (cloreto de sódio em água destilada a
9:1.000). Constitui meio excelente de lavagem de ulcerações, ou de dermatoses muito exsudativas, usando-
se frequentemente no denominado penso húmido permanente: remove exsudados, amolece fragmentos de
tecidos necrosados e mantém humidade local indispensável ao processo de reparação / cicatrização.
Têm grande interesse os solutos anti-sépticos com ácido bórico (2 a 3 %), o de permanganato de potássio
(1:10.000), o de hipoclorito de sódio a 5% (soluto de Dakin), o de cetrimida a 1% (Cetavlon) e o de peróxido
de hidrogénio (água oxigenada).
Outro tipo de soluto anti-séptico de uso corrente em Dermatologia é o denominado "álcool iodado" e que
consiste na dissolução do iodo puro, em palhetas, em álcool etílico, na concentração de 1%. Utilizado como
anti-bacteriano e anti-fúngico é relativamente bem tolerado e o seu custo é irrisório.
Gorduras
São excipientes largamente utilizados e usam-se ainda, sem incorporação de fármacos, na composição de
cosméticos.
É tradicional a divisão das gorduras em: fluidas (ou óleos, por exemplo, óleo de amêndoas doces e parafina
líquida); semi-sólidas (lanolina, vaselina) e sólidas (parafina sólida, ceras).
As goduras não podem ser usadas em dermatoses inflamatórias e/ou exsudativas. Igualmente o seu uso
deve ser evitado nas pregas cutâneas. Em qualquer destes casos, a maceração cutânea que originam é
prejudicial. A combinação dos excipientes referidos origina as formas farmacêuticas que se usam mais
frequentemente em Dermatologia.
Suspensões
Consistem na associação de líquidos e de pós que, não sendo miscíveis, justificam o nome, uma vez que
os pós ficam na realidade em suspensão na fase líquida. Deste modo, a agitação antes do seu emprego é
necessária.
A suspensão mais usada em Dermatologia consiste na associação em partes iguais de:
- talco de Veneza
- óxido de zinco
- glicerina neutra
- água destilada
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A diminuição da quantidade de líquidos deixa a suspensão um pouco menos fluida. Quando aplicada sobre
a pele, seca em pouco tempo, permanecendo o pó aderente à superfície da pele. É usada frequentemente
na terapêutica dermatológica em pele inflamada e exsudativa. Não deve ser usada em áreas pilosas porque
empasta e a sua remoção é difícil.
Entre outros produtos, podem ser incorporados nesta suspensão substâncias terapêuticas como o coaltar
saponificado em concentração entre 5 e 10 %, com acção anti-pruriginosa, ou o enxofre precipitado, a 5%,
com acção anti-parasitária. Remove-se a suspensão da superfície cutânea por meio de uma emulsão fluida.
Emulsões
São associações de gorduras (por via de regra óleos) e de líquidos (em geral água).
São dificilmente miscíveis mas, pela introdução de determinados produtos emulsionantes, óleo e água
mantêm-se incorporados e estáveis como fases "dispersa" e "contínua". Se a fase contínua for a água, a
emulsão denomina-se "óleo em água" - O/A (ou, na notação inglesa, O/W - oil / water). Se a fase contínua
for óleo, a emulsão denomina-se "água em óleo" - A/O (W/O - water /oil).
Têm consistência mais ou menos fluida, usam-se como cosméticos e, além disso, permitem a incorporação
da maioria das substâncias usadas no tratamento tópico. Os denominados cremes e pomadas são,
respectivamente, emulsões de óleo em água e de água em óleo. As primeiras são mais evanescentes,
usados em áreas de pele mais fina e em situações de inflamação intensa, enquanto os segundos, mais
oleosos, usam-se em pele mais espessa e em lesões cutâneas descamativas e hiperceratósicas.
Pastas
São produtos correspondentes à incorporação de pós em gorduras. Têm consistência "espessa" e são
também muito usadas em terapêutica dermatológica.
É clássica a denominada pasta de Lassar, que inclui partes iguais de
- talco de Veneza
- amido
- lanolina
- vaselina
Os aditivos são substâncias que se utilizam para preservar, estabilizar ou melhorar a qualidade das
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preparações farmacêuticas. Do mesmo modo que muitos produtos activos, igualmente os aditivos originam
por vezes fenómenos de sensibilização cutânea (alergia).
Banhos em tratamento dermatológico
Utilizam-se em dermatoses difusas para limpeza, remoção de escamas e/ou crostas, para se obter efeito
terapêutico ou lubrificante da pele (Quadro 7.2).
A banheira deve ser revestida com folha de polietileno ou outro material plástico, com substituição em cada
utilização. Além da evidente vantagem higiénica, reduz a formação de manchas, uma vez que o soluto do
banho só contacta o metal na descarga final.
Verificar com cuidado C).a temperatura da água (cerca de 24-26
Quadro 7.2 - Substâncias incorporáveis em banhos e efeitos produzidos
Substâncias: Óleo em emulsão hidro-dispersivel
Utilização: Como lubrificante cutâneo, para remoção, de escamas/crostas; Anti-puriginoso
Concentração: Dependente do preparado farmacêutico
Observação: Existem comercializados vários preparados deste tipo
Substâncias: Permanganato de potássio
Utilização: Anti-séptico; Anti-puriginoso
Concentração: 1:8.000
Observação: Soluto cor de rosa; Mancha a pele
Substâncias: Tintura de coaltar saponinado
Utilização: Para aplicação prévia antes de aplicação de radiação ultra-violeta
Concentração: 60ml / 120litros de água
Observação: Mancha a pele; Origina "secura" da pele
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Durante o banho, o enfermeiro não se pode ausentar e deve estar vigilante, sobretudo se o doente for
idoso. É necessário particular cuidado para o doente não escorregar. A permanência no banho não deve
ultrapassar 10 minutos. A face deve ser tratada à parte e não com a água do banho. Secar a pele sem
ficcionar. Acompanhar o doente ao leito.
TERAPÊUTICA CIRÚRGICA DERMATOLÓGICA
Consideram-se procedimentos de cirurgia dermatológica as operações realizadas com finalidades de
diagnóstico ou de tratamento de doenças da pele.
São intervenções realizadas por via de regra com anestesia local ou loco-regional, frequentemente em
regime ambulatório ou que requerem internamento de curta duração.
Não necessitam na grande maioria dos casos de ser realizadas em bloco operatório, mas são executadas
segundo os princípios gerais da prática cirúrgica.
Preparação pré-operatória
No contacto preliminar com o doente há a considerar em primeiro lugar o seu estado de espírito - de
preocupação ou de ansiedade, de receio ou de desconfiança quanto ao acto que vai ser executado, ou
quanto às consequências, por exemplo cicatriz dele resultante.
A empatia do enfermeiro é fundamental, inquirindo receios, esclarecendo dúvidas, explicando os
procedimentos a realizar.
Neste contacto prévio é fundamental inquirir sobre:
- infecções crónicas (hepatite, HIV)
- doenças em geral: cardíacas, do sistema nervoso (epilepsia)
- alergias medicamentosas
- presença de próteses ou "pace-maker"
- fumador (deve abster-se alguns dias antes e após a intervenção)
- medicamentos anti-coagulantes (incluindo aspirina), anti-inflamatórios não esteróides, beta-bloqueantes,
anti-depressivos
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Verificar se o doente está informado quanto a exames prévios que terá que realizar. Por via de regra são
aconselháveis:
- hemograma com contagem de plaquetas
- glicemia
- provas de função hepática
- creatininemia
- ionograma
- electrocardiograma
Na sala de operações
Antes do início da utilização da sala, verificar
- limpeza geral e arrumação
- equipamento em condições de funcionamento
- material cirúrgico (conservação e esterilização)
- material de uso corrente
- agulhas
- suturas
- consumíveis (medicamentos, etc.)
- compressas, campos operatórios, etc.
Imediatamente antes da intervenção é necessário avaliar o estado de espírito do doente, sobretudo quanto
a ansiedade e grau de confiança pessoal. Deve-se conversar com serenidade, sem displicência e sem
minimizar o acto cirúrgico. Nalguns doentes mais frágeis, alguma demonstração de afecto pode ser
aconselhável.
O médico pode achar conveniente a administração de um ansiolítico ou de um analgésico de acção central.
É frequente a administração de antibiótico por via parentérica.
A remoção do vestuário não necessita, na maioria das intervenções, de ser completa. Permitir que o doente
permaneça vestido sumariamente é, para ele, mais confortável e gera confiança. O vestuário não pode,
contudo, interferir com as necessidades de assepsia com que deve decorrer o acto cirúrgico.
Nesta perspectiva, as regras de desinfecção, bem como a utilização de luvas, máscara e bata esterilizadas,
devem ser escrupulosamente cumpridas por todo o pessoal interveniente.
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Cap. 8. Bibliografia de referência
DERMATOLOGIA CLÍNICA:
Braun-Falco O e cols.: Dermatology, Spring-Verlag, Berlin, 1991
Esteves J, Baptista AP, Rodrigo FG, Gomes MAM, Dermatologia (2ª Edição), Fundação Gulbenkian (Ed),
Lisboa, 1992
Fitzpatrick TB e Cols.: Dermatology in General Medicine (4th ed.), McGraw -Hill, Inc., 1993
Rook / Wilkinson / Ebling : Textbook of Dermatology (6th ed), Blackwell Sci. Publ. 1998
ENFERMAGEM DERMATOLÓGICA:
Hill MJ: Dermatologic Nursing Essentials: A Core Curriculum, Dermatology Nurses Association, New Jersey,
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Huckbody E: Cuidados de Enfermagem nas Doenças de Pele, Longman Group Ltd., Publicações Europa-
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Larrègue M: Cahiers de l´Infirmière 4. Dermatologie Vénérologie, Masson, Paris, 1980
Nunes, F: Manual de Enfermagem Dermatológica, Lisboa, 1995
Stone LA, Lindfield EM, Robertson S: A Color Atlas of Nursing Procedures in Skin Disorders, Wolfe Med
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